1-3 Avec mélanonychie1-4 Avec paronychie

2 Les formes sous-unguéales proximales (PWSO)2-1 Avec paronychie2-1-1 Pseudo candidosique2-1-2 Candidosique2-1-3 Moisissures2-2 Sans paronychie2-2-1 Forme classique, à type de tache apparaissant

sous le repli proximal.2-2-2 Forme atypique avec leuconychie transversale2-2-3 Forme aiguë polydactylique

3 Les formes superficielles (SO)3-1 Forme classique apparue sur la face dorsale de la

tablette (face dorsale visible de l’ongle)3- 2 Formes atypiques3-2-1 Avec émergence sous le repli proximal3-2-2 Avec leuconychie transversale3-2-3 Avec invasion profonde3-3 Formes mixtes

4 La forme endonyx (EO)

5 L’onychomycodystrophie totale5-1 Forme secondaire terminale des variétés précédentes5-2 Forme primitive (CMCC)

Pour en savoir plusTosti A, Baran R, Piraccini BM, Fanti PA. ‘‘Endonyx’’ onychomycosis anewmodality of nail invasion by dermatophytes. Acta Derm Venereol1999;79:52—3.Hay RJ, Baran R. Deep dermatophytosis: rare infections or common,but unrecognised complications of lymphatic spread? Curr Opin InfectDis 2004; 17:77—9.Baran R, Hay RJ, Perrin C. Superficial white onychomycosis revisited.J Eur Acad Dermatol Venereol 2004,18:569—71Baran R, Faergemann J, Hay RJ. Superficial white onychomycosis. Asyndrome with different fungal causes and paths of infection. J AmAcad Dermatol 2007; 57:87—2.Hay RJ, Baran R. Onychomycosis: a proposed revision of clinicalclassification .J Am Acad Dermatol 2011; 65:1219—27.

http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.021

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Les onychomycoses dues auxmoisissuresD. ChabasseParasitologie—mycologie, Institut de biologie en sante, CHUd’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 09, France

Objet.— On considère que les onychomycoses ne représentent pasplus de 50 % de la pathologie unguéale, c’est-à-dire que touteonychopathie n’est pas une mycose, mais en pratique la causefongique doit être recherchée en priorité.Les dermatophytes (Trichophyton rubrum et T. mentagrophytesinterdigitale) sont les principaux agents fongiques rencontrées auniveau des pieds, tandis que les levures du genre Trichosporon etsurtout Candida (Candida albicans, C. parapsilosis) prédominent auxmains associant le plus souvent une atteinte unguéale avec un périonyxis. D’autres champignons que les classiques dermatophytes etles levures peuvent être isolés d’ongles pathologiques. L’exposéportera sur ces « champignons filamenteux » incriminées dans lesonychomycoses.Methode.— Nous proposons de faire le point sur cette question en yapportant une démarche pratique Quels sont les espèces

incriminées ? Quand y penser ? Comment faire la preuve de leurpathogénicité, quelle molécule antifongique proposer ?Resultats.— On trouve en pratique 2 catégories de champignonsfilamenteux autres que les dermatophytes classiques :— surtout des espèces des saprophytes cosmopolites appeléescommunément « moisissures ». On n’en dénombre près d’une cin-quantaine, mais les plus incriminées appartiennent surtout auxgenres Scopulariopsis, Aspergillus et Fusarium. La plupart de cesespèces, qui ne touchent pas habituellement la peau ou les plisparasitent volontiers un ongle altéré, parfois déjà envahit par undermatophyte. Leur implication dans la genèse d’une éventuelleonychopathie fongique est donc difficile ;— d’autres espèces, en revanche, méritent d’être individualisées.Elles présentent en effet une affinité toute particulière pour lakératine, pour cela il convient de les appeler« pseudodermatophtes ». Elles sont toutes issues des régions tropi-cales et subtropicales (Neoscytalidium) et sont considérées commede « vrais » pathogènes à l’origine d’authentiques onychopathies,pouvant être aussi à l’origine de lésions cutanées adjacentes. Il enest de même pour Onychocola canadensis, issu à l’inverse de paystempérés, impliqué surtout dans des onychomycoses des pieds desujets âgés.Le diagnostic biologique est essentiel, il repose tout d’abord sur unprélèvement de qualité, l’examen direct et (ou) l’histologie del’ongle enfin sur la culture afin d’identifier l’espèce responsable.Les méthodes d’identifications rapides de ces moisissures à partirdes fragments d’ongle basée sur les techniques de biologie molécu-laire, à l’inverse des dermatophytes, sont encore peu développées.Dans tous les cas le Biologiste devra poser les critères de pathogé-nicité d’une moisissure environnementale.Le traitement des onyxis à moisissures est difficile. On privilégierasurtout le traitement local notamment mécanique (enlever le max-imum de kératine parasitée) et ou chimique (bifonazole—urée). Desantifongiques comme l’amorolfine ou le cyclopiroxolamine pourrontêtre utilisés localement selon l’espèce en cause.Conclusion.— Le rôle du Biologiste est essentiel dans le diagnosticd’une onychomycose, il devra identifier l’espèce en cause etdémontrer que le champignon isolé des prélèvements d’un onglepathologique est bien le pathogène incriminé. L’espèce identifiée,surtout dans le cadre d’une onychopathie à moisissure permettra unemeilleure orientation thérapeutique.

http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.022

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Diagnostic moléculaire desonychomycosesM. Machouart *, D. Petitnataud, A. Debourgogne,N. Contet-AudonneauLaboratoire de parasitologie—mycologie, CHU Brabois, 54511Vandœuvre-les-Nancy, France*Auteur correspondant.Adresse e-mail : m.machouart@chu-nancy.fr.

L’onychomycose est une atteinte fréquente de l’appareil unguéalliée à la présence de dermatophytes, de levures ou de moisissures.En effet, ces infections représentent approximativement 50 % desonychopathies. Une identification correcte de l’agent étiologiqueest nécessaire pour mettre en place un traitement approprié. Néan-moins, il apparaît, dans un grand nombre de cas qu’un traitementinitial est prescrit sans procéder à l’examen mycologique de lalésion. Celui-ci repose sur un examen microscopique direct suivid’une culture du prélèvement biologique, seule étape permettantl’identification précise du genre et de l’espèce de champignon.Toutefois, quand la recherche mycologique est réalisée, un examendirect positif est parfois associé à une absence de culture — rendantl’identification du pathogène incertaine — ou à la présence de

Résumés des communications orales 63

moisissures. Dans ces cas, le prélèvement doit être à nouveaueffectué.Les outils moléculaires, alliant rapidité, sensibilité et spécificité ontété développés en microbiologie ces dernières années et plus récem-ment adaptés au diagnostic des onychomycoses.Dans cette présentation, il sera fait état d’une revue de la littératureconcernant les différentes méthodes moléculaires mises au pointpour optimiser la stratégie diagnostique des onychomycoses. Cer-taines de ces méthodes ne permettent pas d’aller jusqu’à l’identifi-cation des espèces alors que d’autres, plus spécifiques, détectentmême des mutations épidémiologiques dans des variants d’unemême espèce de dermatophyte.Récemment, des kits commerciaux ont été proposés par plusieurssociétés industrielles pour réaliser ce diagnostic moléculaire. En sebasant sur l’expérience nancéienne, une synthèse est proposée de cequi est aujourd’hui disponible sur le marché. Enfin, une réflexion seraouverte sur l’enjeu de ces méthodes modernes, et encore coûteuses,pour des pathologies certes handicapantes, mais toutefois bénignes,dans le but de définir la place la plus juste de ces outils moléculaires.

http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.023

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Traitement des onychomycosesM. Feuilhade de ChauvinHopital Saint-Louis, Paris, FranceAdresse e-mail : martinefeuilhade@yahoo.fr.

Avant même de discuter du traitement d’une onychomycose, il estnécessaire que son diagnostic soit confirmé par un examen mycolo-gique. Dans la prise en charge thérapeutique d’une onychomycose, ilfaut distinguer les onychomycoses à dermatophytes les plusfréquentes relevant d’une contagion, compliquant une dermatophy-tose cutanée du pied ou de la main, les onychomycoses à Candida,plus rares, pathologie opportuniste, favorisée par l’humidité et différ-ents facteurs souvent professionnels et les onychomycoses à moisis-sures « un accident de parcours » à l’exception des néoscytalidiosessimilaires aux dermatophytoses. Le traitement d’une onychomycose àdermatophyte prend en compte les différentes parties infectées del’appareil unguéal. Un traitement topique en monothérapie solutionfilmogène ou vernis, est réservé aux atteintes mineures ou modérées.Pour les atteintes sévères, un antifongique systémique (terbinafine,itraconazole, fluconazole) doit être associé. Dans tous les cas, il estutile de diminuer la zone infectée mécaniquement ou par un kérato-lytique et de découper la tablette en cas d’onycholyse pour faciliter lapénétration des antifongiques. Il ne faut pas oublier de traiter lessources de recontamination et de prévenir les récidives. Dans lescandidoses unguéales, il est indispensable de distinguer les onycho-mycoses primaires dues presque toujours à C. albicans et la surinfec-tion d’une paronychie chronique traumatique ou allergique. Dans lacandidose primaire, un traitement antifongique topique (imidazolé,ciclopiroxolamine) est parfois suffisant mais en cas d’échec un traite-ment systémique (fluconazole, itraconazole) est associé. La correc-tion des facteurs favorisants est toujours nécessaire. Le traitementd’une onychomycose à moisissure demeure un vrai challenge. Mis àpart les Neoscytalidium, il est déjà souvent difficile d’affirmer qu’unemoisissure est le pathogène primaire de l’onyxis ou un simple agent decolonisation d’une onychomycose à dermatophyte ou d’une onycho-pathie traumatique ou psoriasique. Les traitements antifongiquesdisponibles, topiques ou systémiques, sont pratiquement toujoursinefficaces en dehors de l’amphotéricine B qui n’existe plus en Franceque sous forme de suspension buvable. Néanmoins pour une onycho-mycose à Aspergillus sp, l’itraconazole a une bonne efficacité. Lesnouvelles propositions thérapeutiques modernes comme la photo-thérapie dynamique et le Nd Yag laser sont abordées mais à prioridécevantes.

http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.024

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L’Histopathologie dans le diagnosticd’une onychomycoseL. LachaudFaculte de medecine de Montpellier, universite Montpellier 1,Nımes, France

L’examen mycologique d’une lésion unguéale est prescrit pourconfirmer l’origine fongique de la pathologie et identifier le (oules) champignon(s) impliqué(s), mais également, très souvent pouréliminer une mycose avant d’envisager un autre diagnostic. En fait,même si de nouvelles approches diagnostiques sont actuellement encours de développement, le diagnostic d’une onychomycose reposeaujourd’hui encore essentiellement sur des arguments biologiques,voir histopathologiques. Un examen direct correctement effectué àpartir de prélèvements adaptés autorise à affirmer la présence d’unchampignon à l’état parasitaire et son implication dans la pathologieconstatée. Dès cet examen direct, l’observation attentive des dif-férentes structures fongiques permet de détecter l’éventuelle asso-ciation de plusieurs champignons dans un même ongle et de prévoir le(ou les) type(s) de champignon(s) attendu(s) en culture. Employéeavec succès en mycologie médicale, puis systématiquement associéeaux colorations standard des coupes fines effectuées après inclusionen paraffine, la coloration PAS est devenue une technique incontourn-able du diagnostic histopathologique des mycoses [5,12]. Rapidementremarqué par de grands noms de la dermatologie [8,13], largementinspiré de la méthode très efficace d’Achten [2,3], bien plus sensibleque l’examen direct par éclaircissement par l’hydroxyde de potassiumet que la culture [2,1,9], l’examen histopathologique de l’ongle aprèscoloration selon Hotchkiss et MacManus, méthode diagnostique ayantpar ailleurs la valeur prédictive négative la plus élevée, apparaît êtrele moyen le plus fidèle pour détecter une mycose unguéale [2,4,6,7].De surcroît, il permetdedétecter l’éventuelleprésence simultanée deplusieurs types de champignons. Inspirée des diverses techniques decoloration de squames ou fragments d’ongle collés directement surune lame par la gélatine ou l’albumine (notamment de la technique deMuskatblit, Tasdjian et Franks [10]), la technique simplifiée de colora-tion PAS selon Hotchkiss et MacManus des échantillons cutanéo-phanériens est applicable simplement et avec succès dans tous leslaboratoires de biologie médicale [11]. Elle s’adresse directement auxéchantillons biologiques sur lesquels ne sont effectuées ni inclusion nicoupe préalables.

References[1] Abdelrahman T, Letscher-Bru V, Waller J, Noacco G, Candolfi E. JMycol Med 2006;16:87—91.[2] Achten G. Dermatologica 1963;126:229—45.[3] Badillet G, Sené S. Bull Soc Fr Mycol Med 1989;18:237—44.[4] Baran R, Chabasse D, Feuilhade de Chauvin M. J Mycol Med2001;11:5—13.[5] Beneke ES, Rogers AL. Medical mycology and humanmycoses.239 p. Belmont: Star Publishing Company; 1996.[6] Chabasse D, Pihet M. Rev Fr Lab 2008;406:29—38.[7] Contet-Audonneau N, Straus M, Percebois G. J Mycol Med1995;5:262.[8] Gadrat J, Bazex A, Dupré A. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr1952;59:375—7.[9] Kligman AM, Mescon H, Delamater ED. Am J Clin Pathol1951;21:86—91.[10] Muskatblit E, Taschdjian CL, Franks AG. Arch Derm Syphilol1953;67:507—9.[11] Rispail P, Bourgeois N, Lachaud L. Rev Fr Lab 2011;432:51—60.[12] Segrétain G, Drouhet E, Mariat F. Diagnostic de laboratoire enmycologie médicale.150p Paris: Maloine; 1987.[13] Sharvill D. Br J Dermatol 1952;64:329—33.

http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2014.01.025

64 Résumés des communications orales