Diagnosticd’uneintoxicationetprincipauxtoxidromes

DrTournoud ChristineCAPTVStrasbourg

DESCRéajanvier2018

Strasbourg( 03 88 37 37 37

Al’admission1)Admissionpatientavecnotiond’intoxication

– Circonstancesconnues– Produitplusoumoinsconnu(Mproduitsdéconditionnés,

professionnels..)– Symptômesenrelation?– Attention:sipaslecasrechercherautreétiologietoxiqueou

organique

2)Patientsymptômatique notiond’intoxicationinconnue

- Interrogatoireimportant++++- Diagnosticprincipaloudifférentiel- Importanceconnaissancetoxidromes,sipatientoufamillenoninterrogeable- Permetévocationd’unouplusieurstoxiques?dosagestoxicologiques?

• Anamnèse• Leoulestoxiques• Lepatient• Symptômes• Examenclinique:systématiqueetcomplet(etrépété)• Investigationsparacliniques

– biologique– électrocardiographique– radiologique– électroencephalographique– endoscopique

• Analysestoxicologiques

Anamnèse• Fondamentale pourtouteslesintoxications:accidentellesdomestiques,professionnelles,erreursthérapeutiques,toxicomanie,suicide…

• Apprendreàposerlesbonnesquestions• Élémentsfondamentauxdel’anamnèse:– nomexactdu(oudes)produit(s)encause:emballage,étiquette,FDS,médicamentsavecdosagesprécis…

– Quantitémaximalesusceptibled’avoirétéingérée(ouutilisée)– Délaientreexpositionetpriseenchargemédicale– Délaientreexpositionetapparitiondespremierssymptômes– Descriptionprécisedescirconstances,protectionséventuelles

Lepatient• Enfant: âge,poids,pathologiesantérieures

pasunadulteenréductionnotammentnouveauné

ex:nitratescheznouveaunéex:pronosticintoxphalloidienne,dosetoxiqueparacétamol

• Adulte:- ex:hépatopathiepréexistante- insuffisancerénale,asthme- âge- dénutrition,alcoolisme…..

Leoulestoxiques(1):quellessontmesconnaissances?

• Médicaments- ex:boitesretrouvéesàcôtédupatient,- connaissanceduttdupatient,desméd delapharmaciefamiliale- 1ouplusieursmédicaments,associationprincipesactifs?- DSI?toujoursDSImaximaleàenvisager- pharmacocinétique?- toxicocinétique?- dosestoxiques?….ex:dosetoxiqueenfant?- mécanismed’action,effetssurdifférentsorganes

Leoulestoxiques(2) ?• Milieudomestique:- quelproduit?Composition?Concentrationoudilution?quantité?….- circonstances?Toxicité?

• Milieuprofessionnel– Précisionssurproduit– Précisionssurcirconstances+++– Précisionssurprotectionsindividuelles/autres

• Co-ingestions• Déconditionnements

Leoulestoxiques(3)• Lavoied’exposition:unique,multiple(ex:dosetteslessive)

• Lacinétiqueduproduitselonlavoied’exposition• Latoxicitéduproduitselonlavoied’exposition?

• Ex:mercuremétal:inhalation?Ingestion?Différentesformesdemercure:pasmêmetoxicité

inhalation

ex:huileessentielleeucalyptus ingestion

Existe-t-ildesfacteursdegravité?

• Intrinsèquesautoxique:cardiotropes,stabilisantsdemembrane,glycols,colchicine…

• Doseetformegalénique• Délaidepriseencharge• Hemodynamique• Neurologique….

CfcoursP.Sauder

Intérêt?

• Evaluationdurisque,dupronostic?• Guidelapriseencharge– Samu?– Réanimationd’emblée?– (voiresisymptômescorrélés:Servicepermettantassistancecirculatoire)

Diagnosticselonsymptômes

• Troublesneurologiques :fréquents– Somnolence,coma,sanssignedelocalisation:benzo?Barbituriques?

– Agitation:alcool– Syndromepyramidal:CO,ADT– Syndromeextrapyramidal(neuroleptiques)– Convulsions(ADT,lithium,théophylline,isoniazide,carbamazépine…maisaussicannabis)

– Myoclonies(chloralose,crimidine,lithium..)– Myosis(opiacés,organophosphorés)– Mydriase(ATD,cocaïne,antiparkinsonien,champignons)– Hallucinations(belladone,datura,champignons,antiparkinsonien..

Troublesrespiratoires

• Hypoventilationcentrale(opiacés)• Pneumopathied’inhalation:dyspnée,tachypnée,cyanose,fièvre,hypoxémie..

• Bronchospasme:irritant(javel+acide),OP• Œdèmepulmonaire:irritant• Odeurdel’haleine?(solvantsmaisaussi:à

noter:bonmarqueurd’expositionnotammentchezl’enfant)

Troublesdigestifs

• Vomissements:irritants,moussants,« parfumés »,solvants…

• Diarrhées:champignons,colchicine..

Troublescardio-circulatoires

• Hypotension :vasoplégie(carbamates)–hypovolémie(pertesdigestives,hémorragies…)– choccardiogénique(inhibiteurcalcique..)–

• Troublesdurythme (théophylline..)• Troublesdelaconduction (ADT,chloroquine,digitaliques,antiarythmiques..)

Atteintescutanées

• Phlyctènes:décubitusprolongé• Lésionscaustiques:bases,acides(HF)• Colorationdestéguments(methémoglobinémie,phénolsnitrés..)

Principauxsyndromestoxicologiques

• Toxidromes: ensembledesymptômescliniquesd’originetoxiqueévocateurd’uneactiontoxicodynamique,orientantversuneclasseparticulièredetoxiques

• Permetd’évaluerlepotentielévolutifd’uneintoxication• Permetdeconforterlaprisedutoxique(siconnu)ou

d’évoqueruntoxique(siinconnue)• Dediminuerl’éventaildestoxiquesàrechercheret/ou

analyser• D’envisageruntraitementantidotique

=aideaudiagnosticetlathérapeutiquedanssituationsdifficilesmaislimites++

• Syndromecholinergique:stimulationRécepteursAcetylcholine

è Sd muscarinique:Myosis,bradycardie,sueurs,hypersécrétionsalivaireetbronchique,bronchospasme,vomissements,diarrhées….è Sd nicotinique:fasciculationsmusculaires,paralysiemusclesstriés,paralysierespiratoire,tachycardie,HTAèSd central:stimulationpuisdépressionduSNC,agitation,tremblements,confusion,convulsions,comaèToxiquesencause:insecticidesorganophosphorés,carbamates

anticholinestérasiques,gazdecombat(sarin,tabun,soman…)(champignons:sd muscarinique)

èAntidote:atropine,réactivateur cholinestérases(pralidoxime)

• Syndromeanticholinergiqueouatropinique:blocageRAch

ÜSd central:confusion,hallucinations,délire,dysarthrie,tremblements,sd pyramidal,convulsions

ÜSd neurovégétatif:mydriase,tachycardie,sécheressedesmuqueuses,rétentionurines

ÜToxiquesencause:ADT3c,phenothiazine,atropine,antiparkinsoniens,collyresatropiniques ingérés

belladone,daturaAntidote:benzo,physostigmine(formesgraves)

Syndromehyperadrénergique (sympathomimétique)

ÜSignesneurologiques:agitation,tremblements,convulsions,mydriase

ÜSignescardiovx:tachycardie,hypoouhypertension,troublesdurythme

ÜTroublesmétaboliques:,hyperglycémie,hypokaliémie,hyperleucocytose,acidoselactique

ÜToxiquesencause:xanthines(theophylline,caféine)salbutamol,éphédrine,phenylpropanolamine

Cocaine,crack,ecstasy;amphétamines,LSDÜTraitement:symptomatique

Syndromesérotoninergique(enl’absencedeprisedeneuroleptiques)

Ü 3ouplusdessignessuivants:confusion,agitation,myoclonies,hyperréflexie,tremblements,diarrhées,sueurs,fièvre,incoordinationmotrice,coma,convulsions,tachycardie

ÜSignesbiologiques:hyperglycémie,hyperleucocytose,hypokaliémie,rhabdomyolyse

ÜToxiquesencause:IsRS,IMAO,AD3C,ecstasy,ÜTraitement:symptomatique,refroidissement,sédation,cyproheptadine

Autressyndromestoxicologiques• Syndromesmycotoxiques:résinoïdien,panthérinien,sudorien….• Ergotisme• Syndromeparkinsonien/extrapyramidal• Syndromepyramidal• Syndromeopioïde• Syndromedesevrage• Syndromededépendance• Soumissionchimique• Syndromemalindesneuroleptiques• Syndromed’intoléranceauxodeurs/d’intolérancechimique

multiple• Syndromed’hystériecollective

Syndromeopioïde

• Signescentraux:coma,myosis,dépressionrespiratoire

• Signespériphériques:bradycardie,hypotension,diminutionbruitsintestinaux

• Toxiques:morphiniquesnaturels,ousynthétiques,methadone,tramadol,

• Traitement: symptomatique,naloxone

Syndromedesstabilisantsdemembrane

• Signesneurologiquescentraux:coma,convulsions,dépréssionrespiratoiremodérée

• Signescardiovasculaires:hypotension,troublesdeconduction,etatdechoc

• Toxiques:ADT3cet4c,Bbloquants,chloroquine,antiarythmiquesdeclasse1,cocaine,carbamazépine,phénothiazines

• Traitement:vasopresseurs,insuline-glucose,intralipides,glucagon,assistancecirculatoire

Syndromesudorienoumuscarinien

(oucholinergique)

´ espècesencause :Clitocybe dealbata,rivulosa,cerussata -Inocybes patouillardi,fastigiata,geophylla

´ toxine :muscarine(actionparasympathomimétique )´ symptômes :délaid ’apparitionbref - Troublesdigestifs,

sueurs,hypersialorrhée,bradycardie,hypotension,myosis.´ traitement :symptomatique– atropine0,5mg/15mn

Syndromemycoatropinien

• espècesencause :amanitamuscaria,amanitapantherinaamanitetue-mouche,amanitepanthère

• toxines :isoxazoles(acideiboténique,muscimol,muscazone..)• symptômes :délaid’apparitionbref- troublesdigestifs,

hallucinations,agitation,troublesdelacoordination,tachycardie,mydriase,puissomnolencevoirecoma.

• traitement :symptomatique

Syndromephalloidien´ amatoxines :alpha etbeta- octapeptides chimiquementetthermiquement

stablesabsorbéesauniveaudigestif,phallotoxines,virotoxines

Phase gastro-intestinale: vomissements et diarrhées survenant après un délai long (6-24 h) Phase d’atteinte hépatique : début de la cytolyse vers la 36è heure - insuffisance hépatocellulaire (max 3è – 5è jour)Facteurs péjoratifs : jeune âge, IR, encéphalopathie, facteur V et PTB <10%.Recherche amatoxines possible dans urines et sang

´Compensation des pertes hydroélectrolytiquesRespect des diarrhées car riches en toxinesCharbon activéantidotes »: rôle: limiter le transport intrahépatocytaire d’amatoxines N-

acétylcysteine, silimarine (Legalonâ)Epuration extra-rénaleMARS (Molecular Absorbent Regenerating System)Transplantation hépatique.

Syndromeorellanien

• espècesencause :Cortinariusorellanus,C.speciosissimus,C.orellanoides

• toxine :orellanine(thermostable- productiond’anionssuperoxydes- diminutiondelasynthèseprotéiquedanslacellulerénale)

• symptômes :latencelongue(H12- J14)troublesdigestifs,soif,myalgies,crampes,néphrite tubulointerstitielle (J4-J15)- ¾vontnécessiterunedialyseet50%vontévoluerversuneinsuffisancerénaleterminale

• traitement :symptomatique- hémodialysetransplantationrénale

Biologie

• Kaliémie:➶ digitaliques– antiarythmiques➷ chloroquine– syndromed’hyperadrenergie

• Transaminases:➶ paracétamol– syndromephalloïdien• Equilibreacidobasique:acidoseavectrouanionique➶ :

méthanol,éthyleneglycol,lactates,salicylés• Osmolarité:➶ alcools,glycols,acetone• Dosagespécifiques:méthémoglobinémie,HbCO,

cholinesterasesplasmatiques• Autres:glycémie,chlorémie,TP,CPK,uréecréat..• Cristauxd’oxalateurinaires….

Radiographies

• Thorax:pneumopathie- atélectasie• Abdomen:opacités:métaux,permanganatedepotassium,pile

Trouanionique/Trouosmolaire

• Trouanionique :N=8-16mmol/l[Na+ +K+]– [Cl- +HCO3-]

• Trouosmolaire =différenceentreosmolaritémesuréeetosmolaritécalculée2xNa(mmol/l)+urée+glycémie+10(ex:trouosmde21mosm/lcorrespondàethanolémiede1g/l)

ECG

• BIV:antiarythmiquesI,antidépresseurstricycliques,chloroquine,betabloquants

• BAV:digitaliques,inhibiteurscalciques

EEG

• Comad’étiologieinconnue• Convulsions,• Comapostanoxique

Endoscopiedigestive

Ingestiondeproduitscorrosifs

Analysestoxicologiques• Doiventêtrecibléesparleclinicien• Indiquéeenurgencesiconditionnelastratégiethérapeutique:paracétamol,acideacétylsalicylique,valproatedesodium,lithium,fer,digitaliques,théophylline,méthanol,éthyleneglycol,HbCO,methémoglobinémie

• Permetd’établirlapreuved’uneexpositionàunxénobiotiqueainsiquedelaconcordanceentreletableaucliniqueetle(s)toxiquessuspecté(s)

• Surquellematrice?Urines(drogues),sang(médicaments…),quellefenêtrededosage?Quellabo?

• Importancedesprelèvementsconservatoires

Quelquesquestionsessentielles• Est-cequej’aiconnaissanceduoudestoxiquesauxquelslepatientaétéexposé?Est-cequemaconnaissanceestsuffisante?�Recherched’informations� sinondévelopperunehypothèseétiologiqueàpartirdessymptomes/toxidrome:dosages?

• Yat-ilconcordanceentreletableaucliniqueetle(s)toxique(s)supposé(s)ingéré(s)?Sinon:rechercherautrestoxiques

Questionsessentielles(2)• Sipatientasymptomatiqueàl’admission:existe-ildesfacteursdemauvaispronosticfonctionnelouvital(toxique,dose,délai,patient)?

• Puisjefairedesanalysesbiol/toxicologiquesquipermettradeconforterlediagnosticetdeguiderlathérapeutique?

• Puis-jeinstaureruntraitementquimodifieral’histoirenaturelledel’intoxication?

• Cetraitementestildisponible?Délai?Efficacité?Risques?Modifiet-illepronostic?

• H53ansallemand,neparlantpasfrançais• Admispourconfusion• D’aprèscompagne;ingestionde4baiesd’if,enévitantdemangerles

graines• 2haprès:mydriasebilatérale• 5haprès:confusion,rétentionurinaire• Aadmission:agitationpsychomotrice,sueurs,confusion,tachycardie

sinusale122b/mn,sondage1800ccurines

• Monsieurnaturopathe,végétarien,voulantconnaîtreleslimitesdesoncorps!

• Votreavis?

Bibliographie

• Intoxicationsaigües• F.Baud,P.Hantson,H.Thabet.EditionsSpringer,2013

Centre Antipoison Tél 03 88 37 37 37

grave évitable

inhabituel nouveau