développer et organiser la chirurgie ambulatoire bilan du chantier pilote

Développer et organiser la chirurgie ambulatoireBilan du chantier pilote

Dr Maxime Cauterman

Séminaire ARH Réunion / MeaH28 et 29 juin 2007

Saturday, April 22, 2023

5 Le chantier déploiement

4 Principaux enseignements

3 Les résultats obtenus

2 Les trois principales dimensions du chantier

1 Présentation du chantier

Plan

Les établissements engagés

Cabinet Établissement Statut Ouverture de l’UCA

Vector servicesMeaux CH Avril 2004

Reims CHU Octobre 2005

Groupe MontaigneSedan CH 2002

Bordeaux Nord Aquitaine Clinique 1993

Sanesco

Institut Curie PSPH 1991

Fréjus - Saint Raphaël CHI Octobre 2004

Auxerre CH Janvier 2007

Saint Antoine (AP-HP) CHU -

Phase 1Diagnostic

Avril – Novembre 2005

Phase 2Plans d’actionsDécembre 2005- Février 2006

Phase 3Mise en oeuvre

Mars – Décembre2006

Phase 4Évaluation

Janvier -Mars 2007

Les attentes des établissements engagésÉtablissement Attentes

Institut Curie

Améliorer le circuit patient sous forte contrainte architecturale « Substituer les modes de prise en charge de certaines activités (sénologie)" Développer les outils de pilotage

Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine

Améliorer la satisfaction des patients, notamment en travaillant sur le délai entre accueil et passage au bloc

« Optimiser la répartition des prises en charge par durée de séjour dans le cadre de la T2A"

Fréjus - Saint Raphaël Convaincre les opérateurs de confier leur activité à l'UCA

Meaux Convaincre les opérateurs de confier leur activité à l'UCA

Auxerre Accompagnement à la conception du projet Concertation avec opérateurs sur les actes éligibles

Sedan Développer l'activité au sein d'un établissement dont le développement de

l'activité est encouragé dans le rapport du PNIR "chirurgie ambulatoire"

Saint Antoine, AP-HP « Accompagnement à la concrétisation du projte au sein d'un établissement

présentant un fort potentiel et une réserve foncière" Saturation des services d'hospitalisation traditionnelle

Reims validation des principales orientations du projetV Accompagnement à l'ouverture de l'UCA (programmation, pilotage)

Le début du chantier…

Entre consensus…– Sur la nécessité de développer cette activité ;– Sur l’existence de potentiels de développement ;– Sur l’importance toute particulière de la maîtrise de

l’organisation…

… et interrogations– Sur la nature d’une organisation optimale ;– Sur les ressources à mobiliser ;– Sur la compréhension de l’environnement…

Un positionnement du chantier devant permettre :– La compréhension et la maîtrise d’un mode d’organisation ;– L’identification et la mobilisation de potentiels de

développement ;

Méthodologie retenue

Décrire et comprendre:– Le parcours patient: cartographie– L’information: mobilisation PMSI et recueil ad hoc– Les jeux d’acteurs: entretien et écoute

Accompagner:– Gestion de projet – Mise en œuvre du changement ;

Le rapport intermédiaire présente les données: – D’activité: volume, nature, variabilité…– Sur les ressources engagées: RH, heures de bloc et heures

d’hébergement– Sur les délais– Sur les« incidents organisationnels »...






Plan


Organisation Développement Pilotage


PilotageDéveloppementOrganisation

Les plans d’actions: basés sur la phase 1

Étapes préhospitalières :– Mise à disposition des critères d’éligibilité– Définir une liste d’actes partagée– Mettre en place un contact téléphonique à J-1 ciblé…

A l’UCA :– Organiser l’arrivée échelonnée des patients– Protocoliser l’organisation de la sortie (scoring, signature…)– Exploiter les différentes capacités d’accueil …

Au bloc :– Définir et faire respecter des modalités de programmation compatibles avec

l’ambulatoire– Permettre la reconnaissance des patients ambulatoires en SSPI…

En post-hospitalier :– Faciliter l’accès à un lit d’HC, au cas où…– Formaliser la permanence des soins– Développer les partenariats pour les suites de soins– Mettre en place un contact téléphonique à J+1…

Autres :– Cartographier le chemin clinique pour les gros volumes ;– Limiter le nombre de passages du patient au bureau des consultations externes…




Les gisements de développement existent en interne :– Substitution: + 51 % à + 196 % d’activité ambulatoire…– Regroupement : 15 % à 43 % de l’activité ambulatoire totale est foraine…

Les opérateurs doivent définir eux-mêmes ce qu’il vont « faire passer en ambulatoire » sur la base :

– De leur expérience et de leurs compétences ;– De données transmises (traduites ?) par le DIM ;

Comment emporter la conviction des chir et des anesthésistes ?– Communiquer et former, faire rencontrer des équipes de références – Fournir des données d’activité pour aider la réflexion– Faciliter l’obtention d’un lit d’HC « au cas où »– Développer des partenariats pour les suites de soins ;– Comprendre les contraintes (matériels, déplacements, risques infectieux…)

Il s’agit d’un vrai changement pour les opérateurs : ne pas l’oublier– En pratique ce sont eux qui subissent de nouvelles contraintes et doivent se remettre

en cause

Le premier « client » de l’UCA est le chirurgien ! – L’UCA doit offrir un « service en plus » pour contrebalancer les nouvelles contraintes




Pilotage opérationnel:– Produire et exploiter l’information pour piloter son unité et son

process :• Quelle activité• Passée et à venir?• Par spécialité…• Quelle qualité ?• Déprogrammation et transformation en HC ;• Symptômes à J+1 et satisfaction…

Pilotage stratégique:– Exploiter les données du PMSI pour rendre compte– À la direction, au corps médical et à la tutelle (CPOM) ;– Connaître les tendance de l’activité :– Part d’ambulatoire– Part de « c » dans l’activité ambulatoire– Part de forain…

Des outils: suivi de l’activité

Tableau de bord: suivi de la qualité

Des outils: analyse de l’activité


Pilotage au niveau de l’établissement

Suivi de l'activité chirurgicale ambulatoire

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

T22004 T32004 T42004 T12005 T22005 T32005 T42005 T12006 T22006

Trimestres

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 % de l'activité "chirurgicale" réalisée en moins de 24h

% de l'activité chirurgicale ambulatoire cible mobilisée

% de "C" au sein de l'activité "chirurgicale" de moins de24h

% de l'activité "chirurgicale" de moins de 24h réalisée àl'UCA

Activité quotidienne moyenne à l'UCA






Plan


Les résultats obtenus par les établissements engagés

Déprogrammations à J0 Transformation

en hospitalisation complète

Avant après Avant après

H2 6,6% 4,0% 0,8% 0,5%H3 10,6% 14,0% 4,5% 0,9%H4 6,0% 2,1% 3,0% 4,6%H5 18,0% 10,0% 4,2% 2.3%H6 4% <2% <1% 3,0%H7 1,6% 0,2% 2,8% <1 %

5 UCA sur 6 ont diminué leur taux de déprogrammation à J0

4 UCA sur 6 ont diminué leur taux de transformation en HC


Une évolution de l’activité

4 ont augmenté leur part de chirurgie ambulatoire

4 ont diminué leur part d’ambulatoire forain

Part de la chirurgie ambulatoire Dont ambulatoire forain

Avant Après Avant Après

H2 n.d. n.d. n.d. n.d.

H3 36,5 % 37,0 % 43,0 % 39,0 %

H4 27,0 % 32,0 % 45,0 % 35,0 %

H5 21,0 % 27,0 % 29,0 % 15,0 %

H6 22,0% 25,0 % 44,0 % 32,0 %

H7 33,0 % 39,0 % 15,0 % 15,0 %






Plan



Qu’a-t-on appris? A comprendre

Se concentrer sur le métier et afficher des objectifs concrets :

– Maîtriser un processus et développer l’activité à l’UCA ;– Ne pas être « diverti » par la complexité de l’environnement ;– Ne pas être « paralysé » par l’importance des enjeux ;

Des ressources qui ne semblent pas limitantes aujourd’hui

Comprendre le rôle de chacun des acteurs:– Un tandem aux rênes de l’UCA :

• Au cadre soignant, la maîtrise du processus;• Au responsable médical, le développement

– Une responsabilité des Directions :• Un investissement financier raisonnable• Un soutien institutionnel important


Qu’a-t-on appris? A faire

Un développement interne en premier lieu:– Des gisements à identifier (information difficile à mobiliser)…– … et à mobiliser:

• Rôle propre du responsable médical, soutenu par l’institution • Une démarche qui doit être outillée• Un besoin fort d’accompagnement et de conviction des équipes

médicochirurgicales

Un processus que l’on doit maîtriser :– Rôle du responsable soignant aidé du responsable médical ;– Des étapes « à risque » sur le processus– Quelques informations utiles à produire


Qu’a-t-on appris ?

Au final :

Le développement de l’ambulatoire, plus qu’un exercice institutionnel, est une démarche entrepreunariale !

Car il faut :– comprendre un environnement complexe ;– identifier et suivre des gisements de développement ;– maîtriser un véritable « processus de production » ;– offrir un service de qualité pour convaincre le « client » qu’est le

chirurgien ;– rendre des comptes ;






Plan


Les trois grands principes du chantier

Maîtriser la production: l’enjeu majeur– Changement culturel, mode d’organisation, place dans les pôles,

incitativité de la tarification, rentabilité: oui, mais…– Auparavant, il faut maîtriser les basiques : circuit patient,

programmation…

L’activité est à rechercher en interne en premier lieu– Il existe des parts de marché à l’extérieur à conquérir : oui, mais…– « First things first », mobilisons d’abord ce qui est à portée :– Substitution– Regroupement…

Mobiliser les acteurs– Les patients bénéficient de la prise en charge ambulatoire: oui, mais…– Le premier client de l’UCA est le chirurgien– La responsable médical doit aller le convaincre et, avec le cadre de

santé, ils doivent lui garantir un service organisationnel de qualité

Form

atio

nA

ppui

con

seil

Sept Oct Nov Déc Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept

Déploiement chirurgie ambulatoire: Vague 1

2008La

ncem

ent

Réunion Lancement

national

Réunion Présentation

plans d’actions

Diagnostic Plans d’actions

ÉvaluationCapitalisationMise en œuvre des plans d’action

Réunion fin de chantier

2007

Module 2: 2 joursMétier

Module 1: 2 joursGestion de projet,

conduite du changement

Pour bénéficier du dispositif

Un courrier de candidature adressé à la MeaH avant le 16 juillet (pour la vague 1)

Les éléments importants du courrier:– Une candidature partagée et soutenue par la communauté médicale et

la direction– Faire le point sur la situation de l’ambulatoire (UCA? Projet UCA?)– Préciser les problématiques locales identifiées et les attentes de

l’établissement– Donner les coordonnées et qualité des personnes qui composent

l’équipe projet– Préciser les dates de lancement souhaitées

40 établissements seront retenus

Quel que soit le sort de votre candidature, vous en serez prévenus avant la fin juillet

Vos interlocuteurs

Ayden TAJAHMADY– [email protected]– 01 53 33 80 28

David LE SPEGAGNE– [email protected]– 01 53 33 32 62

Dominique TALANDIER– [email protected]– 01 53 33 86 85

mailto:[email protected]



Merci de votre attention

www.meah.sante.gouv.fr

ContactsRapports intermédiaire et final

Outils (à venir)Retour d’expériences (à venir)

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