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Le dépistage des BMRRecommandations SF2H 2009 - 1

Dépistage des BMR :

synthèse des recommandations

SF2H de 2009 pour le microbiologiste

Bruno GrandbastienService de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et d’Infectiologie

CHRU de Lille

Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille Nord de France


www.sf2h.net

Prévention de la transmission croisée :

-stratégie

-précautions standard

-dépistage et précautions

complémentaires de type « contact »

www.sf2h.net

www.hcsp.fr


Démarche : 3 grandes questions

• Politique générale de maîtrise de la transmission croisée

• Définition et place des précautions standard : comment éviter

– la transmission à un patient ?

– la transmission soigné-soignant ?

• Politique spécifique de maîtrise de la transmission croisée de certains micro-organismes

– modalités de dépistage en fonction du micro-organisme, de sa transmissibilité et du secteur de prise en charge

– mesures à mettre en complément des précautions standard ; micro-organismes (y compris les BMR) et circonstances Limitation aux précautions « contact »

– quand peut-on lever ces mesures de précautions complémentaires ?


Un repère méthodologique :

la construction des recommandations• Analyse critique de la littérature

• Rédaction– argumentaire scientifique– propositions de recommandations

• Cotation des recommandations par le groupe des experts (2 tours min)

• Notions d’accord– Accord fort « il est fortement recommandé … »

= tous les experts sauf 1 ou 2 (selon nb de notes) cotent• 7 à 9 : « Accord Fort positif » (Fort +)• 1 à 3 : « Accord Fort négatif » (Fort -)

– Accord modéré « il est recommandé … »= la médiane de cotation• ≥ 7 : « Accord Modéré positif » (Mod +)• ≤ 3 : « Accord Modéré négatif » (Mod -)

– Absence de consensus

1 2 3 4 5 6 7 8 9

à écarter absolument à garder absolument


Cibles de ces recommandations

Surveiller et Prévenir les IAS, 2010


Cibles microbiologiques (1)

• Il est fortement recommandé de privilégier le

dépistage des agents infectieux « à haut potentiel de

transmission croisée », dont les BMR, pour lesquels la

transmission croisée joue un rôle essentiel (exemple :

SARM)

• …

(R42)


Cibles microbiologiques (2)

• …

• A l’inverse, il est fortement recommandé de ne pas

privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance

principale de la pression de sélection

(entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases EBCASE …)

(R42)


Pourquoi dépister à la recherche de

BMR ?

• Prise en charge individuelle :

– mesures d’hygiène

– adaptation d’une antibiothérapie probabiliste

– décontaminer (?)

• Prise en charge collective

– mesures d’hygiène : maîtrise du réservoir

Rôle de conseil du microbiologiste :

microbiologie clinique

microbiologie et hygiène


Impact d’une politique « search and isolate »

• Politique BMR :

– dépistage systématique à l’admission et toutes les semaines

– précautions d’hygiènes ++ en cas de positivité

55,1%

20,0%

55,1

50,548,8

45,343,7

38,8

33,9

40,5

33,6

28,730,4

24,922,8

2020

40

60

199319941995

1996199719981999

200020012002

2003200420052006

% M

RS

A/S

. a

ure

us

V. Jarlier V, AP-HP (http://www.invs.sante.fr/beh)


Impact d’une politique de maîtrise des

BMR

• Réduction de la morbidité associée aux BMR chez les patients de réanimation par les mesures de contrôle de l'infection

– étude rétrospective comparative avant (P1)/après (P2)– absence de mesures vs mise en place de mesures de contrôle

• Résultats

patients infectés/colonisés P1 P2 p

SARM 18 (7.7%) 9 (2.6%) 0.004

K pneumoniae (BLSE) 4 (1.7%) 0 (0%) 0.025

Souweine B. JHI 2000


Impact d’une politique de maîtrise des

BMR

• Mesures de contrôle de l'infection ?

– dépistage systématique à l'admission et durant

l'hospitalisation

– « isolement septique » :

– identification

– antisepsie des mains

– port de gants, de surblouse

– toilette à la chlorhexidine de tous les patients

– Mupirocine chez les patients porteurs de SARM

Souweine B. JHI 2000


Le dépistage pour évaluer le risque

infectieux

SourceType de

services

Incidence

(dépistage +)

Restés ignorés

(%)*

Girou E Réa 7,5 50

Lucet JC Réa 6,9 55

Talon D SSR 11,6 70

Sax HLong

séjour (LS)7,3 91

Gaspard PLS

gériatrique17,9 96


Politique de dépistage

• Il est fortement recommandé que le CLIN *, dans le

cadre d’une politique générale d’établissement

(définie en R3) :– …

– définisse la politique de dépistage de ces micro-organismes,

dont les BMR en accord avec les recommandations

nationales,

– actualise régulièrement la politique locale de dépistage.

(R40)

* CLIN ou toute autre organisation choisie par l’établissement


Politique de dépistage adaptée

• Il est fortement recommandé d’avoir une stratégie de

dépistage adaptée à chaque secteur de soins

• La situation épidémiologique d’un service ou d’un

secteur peut justifier une stratégie spécifique de

dépistage.

(R41)


Dépistage SARM à l’admission

Réa court séjour SSR SLD

A l’admission :

dépistage des

patients à haut

risque d’infection

ou

systématiquement

si épidémie récente

ou installée

(R45, 48-49, 52-54 et 56-57)

Pas de dépistage

si faible incidence

de portage

hors épidémie

récente

ou installée

Légende :

Il est fortement

recommandé

Il est recommandé


Patient à haut risque de portage SARM

• ancien porteur de SARM

• provenant de services en situation épidémique

(SSR et SLD notamment)

• fréquemment hospitalisé

• âge élevé

• prise d’antibiotiques

• présence de lésions cutanées


Patients à haut risque de portage de

SARM en réanimation

Arch Intern Med 2003




Pas de dépistage

si faible incidence

de portage et

absence

d’épidémie récente

A l’admission :

dépistage des

patients à haut


ou

systématiquement


ou installée

(R45, 48-49, 52-54 et 56-57)

Pas de dépistage

si faible incidence

de portage

hors épidémie

récente

ou installée

A l’admission :

dépistage des

patients à haut

risque de portage


ou installée

Légende :

Il est fortement

recommandé

Il est recommandé




Pas de dépistage

si faible incidence

de portage et

absence


A l’admission :

dépistage des

patients à haut


ou

systématiquement


ou installée

A l’admission :

dépistage

chez les patients

à risque en cas

d’épidémie

récente

A

l’admission :

pas de

dépistage

(R45, 48-49, 52-54 et 56-57)

Pas de dépistage

si faible incidence

de portage

hors épidémie

récente

ou installée

A l’admission :

dépistage des

patients à haut

risque de portage


ou installée

Dépistage

limité aux patients

à risque de portage

Pas de dépistage

si portage faible

ou absence

d’épidémie

récente

Légende :

Il est fortement

recommandé

Il est recommandé




Pas de dépistage

si faible incidence

de portage et

absence


A l’admission :

dépistage des

patients à haut


ou

systématiquement


ou installée

A l’admission :

dépistage

chez les patients

à risque en cas

d’épidémie

récente

A

l’admission :

pas de

dépistage

(R45, 48-49, 52-54 et 56-57)

Pas de dépistage

si faible incidence

de portage

hors épidémie

récente

ou installée

A l’admission :

dépistage des

patients à haut

risque de portage


ou installée

Dépistage

limité aux patients


Pas de dépistage

si portage faible

ou absence

d’épidémie

récente

Prélèvement nasal et prélèvement de plaie chronique

Légende :

Il est fortement

recommandé

Il est recommandé


Dépistage SARM en cours de séjour

Juste avant

la sortie :

pas de dépistage


En cours de

séjour ou

avant

transfert

en MCO :

pas de

dépistage

En cours de séjour :

dépistage

régulier

si dépistage

réalisé à

l’admission

Juste avant

la sortie :

pas de dépistage

En cours de séjour :

pas de dépistage

régulier

(R46-47, 50-51 et 55-57)

Juste avant

la sortie :

pas de dépistage

En cours de

séjour :

pas de dépistage

régulier

Légende :

Il est fortement

recommandé

Il est recommandé


Dépistage des EBLSE

Légende :

Il est fortement

recommandé

Il est recommandé

Pas de dépistage

juste avant la sortie


Pas de dépistage

si faible incidence

de portage et

absence


ou installée

A l’admission :

dépistage


ou installée

Dépistage

à l’admission

en cas

d’épidémie

récente

ou installée

impliquant une

souche

épidémique

(R58 à 65)

Pas de dépistage

si faible incidence

de portage

hors épidémie

récente

ou installée

A l’admission :

dépistage


ou installéeAd

mis

sio

nE

n c

ou

rs d

e s

éjo

ur

Pas de dépistage


Pas de dépistage

régulier

Prélèvement par écouvillon rectal

sinon, pas

de dépistage :

- à l’admission

- en cours de

séjour

- avant la sortie

Pas de

dépistage :

- à l’admission

- en cours de

séjour

- avant

transfert

en MCO


Dépistage de Pseudomonas aeruginosa

Pas de dépistage



Pas de dépistage

sauf épidémie

caractérisée

A l’admission :

dépistage

si épidémie clonale

récente

ou installée

(R66 à 71)

Pas de dépistage

si faible incidence

de portage

Ad

mis

sio

nE

n c

ou

rs d

e s

éjo

ur

Gorge, aspiration trachéale et écouvillon rectal

Dépistage

régulierLégende :

Il est fortement

recommandé

Il est recommandé


Dépistage de Acinetobacter baumannii

Pas de dépistage



Pas de dépistage

sauf épidémie

récente

ou

pour patients

à risque de

portage

A l’admission :

dépistage


ou installée

avec souche

épidémique

(R72 à 78)

Pas de dépistage

si faible incidence

de portage

Ad

mis

sio

nE

n c

ou

rs d

e s

éjo

ur

Ecouvillon rectal et gorge

Dépistage

régulier si dépistage

à l’admission Pas de dépistage

en cours de séjour

Légende :

Il est fortement

recommandé

Il est recommandé


Timing d’un éventuel dépistage

• Dépistage à l’admission …

• En dehors d’une situation d’épidémie et pour tout

secteur (en réanimation, SSR-SLD ou MCO), un

dépistage hebdomadaire ne sera envisagé que si un

dépistage a été réalisé à l’admission.

(R44)


Technique de dépistage

• SARM : (R57)

– écouvillon nasal

– plaie cutanée chronique

• EBLSE : (R65)

– écouvillon rectal

mais pas sur plaie cutanée chronique

• Pseudomonas aeruginosa : (R71)

– gorge ou aspiration trachéale


• Acinetobacter baumannii : (R78)


– gorge


Dépistage :

points non consensuels

� place des méthodes rapides de dépistage :

– données insuffisantes dans l’état actuel des connaissances pour conclure à

leur utilité


Délais de réponse

Chapman

Milieux

chromogènesMilieux

avec AB

PCR

Dépistage

24 h. 48 h. 72 h.

Diapo empruntée à JC Lucet


Dépistage :


� place des méthodes rapides de dépistage :

– données insuffisantes dans l’état actuel des connaissances pour conclure à

leur utilité

� indications spécifiques de dépistage de SARM :

– limiter le dépistage à l’admission en réanimation aux seuls patients à risque

de portage

– dépister à l’admission en MCO hors réanimation en dehors des situations

d’épidémie récente ou installée

� indications spécifiques de dépistage d’EBLSE

– réaliser un dépistage à l’admission en réanimation limité aux seuls patients


– réaliser un dépistage régulier d’un patient au cours de son séjour en

réanimation


Dépistage :


� technique de dépistage de SARM

– réaliser un dépistage par écouvillon rectal, de gorge, d’aisselle ou du

périnée

� technique de dépistage d’EBLSE

– réaliser un dépistage par échantillon de selles ou d’urine

� technique de dépistage de Pseudomonas aeruginosa

– rechercher spécifiquement sur plaie chronique ;

� technique de dépistage d’Acinetobacter baumannii

– rechercher spécifiquement sur un écouvillonnage d’aisselle et de périnée


Le dépistage : pour quoi faire ?

• Le dépistage des bactéries multi résistantes aux

antibiotiques (BMR) est utile à la mise en œuvre

des précautions complémentaires …

(R43)


Politique de précautions complémentaires

• Il est fortement recommandé que le CLIN, dans le cadre

d’une politique générale d’établissement (définie en R3):

– définisse les micro-organismes justifiant de précautions

complémentaires de type contact (en fonction de la

prévalence de ces micro-organismes, de l'observance de

l'hygiène des mains, et selon le type d'activité ...),

– …

(R40)


ouiStaphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

ouiA. baumannii sensible uniquementà l’imipénème

ouiEntérobactérie productrice de bétalactamase à spectre étendu

ouiP. aeruginosa résistant à l’imipénèmeet à d’autres antibiotiques

Cibles des précautions complémentaires

• Il est recommandé de considérer les bactéries suivantes

comme nécessitant des précautions complémentaires de type

contact : (R2 et R84)

ouiClostridium difficile *

* Recommandations nationales


nonAcinetobacter baumanniiphénotype sauvage

nonAcinetobacter baumannii résistantà la ticarcilline

non sauf en NN*Entérobactérie hyperproductrice de Céphalosporinase dériprimée

Cibles des précautions complémentaires

Il est recommandé de considérer les bactéries suivantes

comme ne nécessitant pas des précautions

complémentaires de type contact (R84)

*néonatologie


PC

BMR

1999Isolt

1998

Conclusions

Précautions standard 1998

Précautions standard 2009

• une volonté d’affichage pour le socle des

« précautions standard »

• une place précise pour le dépistage

Mesures spécifiques (C. difficile, ERG, EPC, BHR …)

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