Alexandra BenachiHôpital Antoine Béclère. Clamart‐France

DPNI en pratique

42ème Colloque National des Biologistes des HôpitauxStrasbourg, 1‐4 octobre 2013

ACNBH

ODPC N°1495

DECLARATION D’INTERETDANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION 

REALISEES POUR L’ACNBH

42ème Colloque National des Biologistes des HôpitauxStrasbourg, 1‐4 octobre 2013

Pr Alexandra BenachiExerçant au  CHU Antoine Béclère,  Université Paris Sud déclare sur l’honneur 

ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le DMDIV et/ou le sujet présenté.

Diagnostic prénatal

• Quels prélèvements?– Biopsie de trophoblaste (11SA)– Amniocentèse (15SA)– Sang fœtal

• Quels risques?– Fausse‐couche– Prématurité– Hémorragie– Infection

1% Fausse‐couche

ADN fœtal circulant et grossesse

Etat des lieux

• Dépistage de la T21– Information des patientes sur la pathologie et leur risque individuel de T21

– Offrir un test de dépistage avec une bonne sensibilité afin de sélectionner un groupe à risque

– Offrir à ce groupe un test invasif avec caryotype qui, avec une précision (proche) de 100%, détecte ou exclu une T21

– Dans certains pays qPCR ou FISH seuls

Verweij EJ, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012

Dépistage de la trisomie 21• Depuis 1997• Juillet 2009

– Mesure de la CN entre 11+0 et 13+6 SA– Marqueurs sériques du 1er T 

entre 11+0 et 13+6 SA• ß‐hCG libre• PAPP‐A

Dépistage combinéSeuil 1/250Détection environ 86% de diagnostic de T 21 pour un taux de faux positif de 5%Moins de fausse‐couche IMG plus précoce

Anomalies découvertes sur marqueurs avec risque >1/250

Anomalies chromosomiques détectéesMarqueurs sériques avec risque >=1/250

1er trimestre Séquentiels intégrés

2ème trimestre Test inconnu Total

Trisomie 21 532 54 185 29 800

Trisomie 18 34 3 3 2 42

Trisomie 13 18 0 6 2 26

Syndrome de Turner et syndromes associés 34 5 10 3 52

Syndrome de Klinefelter et syndromes associés 12 3 10 1 26

Trisomie X 17 0 6 0 23

47 XYY et Autres dysgonosomies 10 2 4 1 17

Triploïdies 16 0 3 0 19

Autres anomalies déséquilibrées 64 4 25 3 96

Total anomalies déséquilibrées 737 71 252 41 1101

Anomalies a priori équilibrées 57 15 70 12 154

Nombre total de caryotypes effectués 8912 2063 9928 1272 22175

3,6%

4,9%

Rapport ABM, 2012

Nombre total de marqueurs sériques: 679491Taux >1/250: 4,5% (mais environ 25% de ces patientes décline le 

prélèvement)

Prélèvements effectués: 22175 3,1 % de faux positifs

Fausse‐couche théoriques: 110‐220VPP du dépistage 1/20

Trisomie 21: 800 (3,6%)Autres anomalies que T 21, 13 et 18: 208 (0,2%)

Dépistage de la T21

Rapport ABM, 2012

Etat des lieux Auteurs Type d’études N T21 Se/SP  Pas de 

résultatTechnique

Palomaki 2011 Multicentrique 1971 212 98,6/99,8 0,8% MPS

Ehrich 2011 Prospective 480 39 100/99,7 6,4% MPS

Chiu 2011 Evaluation 753 86 100/97,9 ? MPS

Bianchi 2012 Prospective 532 89 100/100 5,8% MPS

Ashoor 2012 Cas/Témoins 400 50 100/100 1% Targeted MPS

Norton 2012 Prospective 3228 81 100/99,97 4,6% Targeted MPS

Dan 2012 Prospective 11105 143 100/99,96% 1,5%  MPS

Nicolaides 2012 Prospective 2049 8 100/99,9% 4,9% Targeted MPS

Fairbrother 2013 Prospective 289 0 100/? 1,4% MPS

Population à risque Mixte Population générale

Laboratoire Type de test Terme mini

Résultat Chromosomes étudiés

Sequenom (USA) Whole genome (MaterniT21 Plus) 12SA POS/NEG 13.18.21.X.Y

Verinata (USA) Whole genome (Verifi) 12SA POS/NEG 13.18.21.X.Y

Lifecodexx (Allemagne) Whole genome (Praenatest) 12SA POS/NEG 13.18.21

Natera (USA) Targeted (Panorama) 11SA Risque 13.18.21.X.Y

Arioso (USA) Targeted (Harmony) 12SA Risque 13.18.21.X.Y

Diagnostic non invasif des aneuploïdies par MPS: quels laboratoires ?

Dépistage ou Diagnostic Non Invasif ?

DépistageTest offert à une population sans risque connu

DiagnosticTest offert à une population avec des symptômes ou à risque

Ce n’est pas la précision (sensibilité et spécificité) du test qui en fait un test de dépistage ou de diagnostic

En dépistage on privilégie la sensibilité (identifier correctement ceux qui ont la maladie)  et en diagnostic la spécificité  (identifier ceux qui n’ont pas la maladie)

Dépistage ou Diagnostic?

Tout dépend‐Du risque accepté ‐De la prévalence de l’anomalie dans la population étudiée ‐De la nécessité d’un test de contrôle

Une spécificité à 99% = 1 faux positif /100

Prévalence de la T21 dans les populations 

générales=1/400 et à risque 1/40

Actuellement une amniocentèse est indispensable

DPNI et T21– Test supplémentaire améliorant l’évaluation du risque– En remplacement de l’actuel test de dépistage– En remplacement de l’actuel test diagnostic– En remplacement des deux– Test intermédiaire entre évaluation du risque et diagnostic invasif pour les patientes à haut risque

Avec une sensibilité de 100%, spécificité à 99,7%, et une prévalence à 1/500, la VPP d’un test sera environ de 40%

Echographie ou DPNI?

Echographie + DPNI

L’échographie T1 est indispensable

Echographie ‐ Datation‐Multiples‐Morphologie ‐ Col

‐ Placenta‐ Doppler

Répartition des caryotypes et des anomalies déséquilibrées selon l’indication du 

prélèvement

Indications de prélèvement

2008 2009 2010 2011

Caryotypes fœtauxAnomalies

déséquilibréesCaryotypes

fœtauxAnomalies

déséquilibréesCaryotypes

fœtauxAnomalies

déséquilibréesCaryotypes

fœtauxAnomalies

déséquilibrées

N % N % N % N % N % N % N % N %Anomalies chromosomiques parentales 745 0,9% 43 1,1% 788 1,0% 79 2,0% 793 1,4% 55 1,4% 826 1,8% 89 2,2%

Antécédent pour le couple de grossesse avec caryotype anormal

1886 2,3% 28 0,7% 1640 2,1% 38 0,9% 1654 3,0% 39 1,0% 1623 3,6% 31 0,8%

Signes d'appel échographiques avec clarté nucale augmentée de façon isolée avant 13Sa+6j

4951 5,9% 853 21,6% 5359 6,8% 937 23,3% 4307 7,8% 1147 29,0% 3628 8,1% 1119 28,2%

Autres signes d'appel échographiques 12117 14,5% 1659 42,0% 12140 15,3% 1647 41,0% 12017 21,6% 1516 38,3% 11404 25,3% 1508 38,0%

Signes d'appel biologiques total : risque >=1/250 34513 41,3% 621 15,7% 33135 41,9% 616 15,3% 28199 50,7% 989 25,0% 22175 49,2% 1101 27,7%

Autre 1482 1,8% 37 0,9% 1665 2,1% 44 1,1% 1983 3,6% 52 1,3% 2002 4,4% 57 1,4%

Age maternel isolé ou sans motif médical 27884 33,4% 707 17,9% 24378 30,8% 655 16,3% 6615 11,9% 159 4,0% 3385 7,5% 66 1,7%

Total 83596 3948 79105 4016 55568 3957 45043 3971

Rapport ABM, 2012

Ne seront pas détectés

• Les anomalies chromosomiques sans manifestation échographiques– 0,2 % d’anomalies autres 

que T21,18,13

• Les triploïdies• Certaines mosaïques• Microdélétions et 

duplications

Seront détectés

• Les anomalies confinées au placenta

• Les mosaïques maternelles

• Les tumeurs maternelles• Les vanishing twins

Risque > 1/250 et CN< 95eP  

BT ou Amnio

Résultat

Suivi

DPNI

Pas de résultat

Négatif

Suivi

Résultatpositif

Anomalies échographiques

Population des 2‐4 %: quel risque?

2‐4%

As a result of the initial experience with NIPT, Obstetrics and Gynecology of Atlanta now offers NIPT as a first‐line screening test to patients with singleton pregnancies of at least 10weeks gestational age. Patients are scheduled for a follow‐up visit 2weeks after their NIPT to review their results and receive counseling. If at the 2‐week follow‐up visit an NIPT result is not available, patients are advised to undergo conventional FTS.

Prenat Diagn 2013

As a result of the initial experience with NIPT, Obstetrics and Gynecology of Atlanta now offers NIPT as a first‐line screening test to patients with singleton pregnancies of at least 10weeks gestational age. Patients are scheduled for a follow‐up visit 2weeks after their NIPT to review their results and receive counseling. If at the 2‐week follow‐up visit an NIPT result is not available, patients are advised to undergo conventional FTS.

Prenat Diagn 2013

Paris, le 29 janvier 2013

Evaluation des coûts

Song K, J Mater Fetal Neonat Med, 2013

‐99%

‐95%

Répartition des caryotypes et des anomalies déséquilibrées selon l’indication du 

prélèvement

Indications de prélèvement

2008 2009 2010 2011

Caryotypes fœtauxAnomalies

déséquilibréesCaryotypes

fœtauxAnomalies

déséquilibréesCaryotypes

fœtauxAnomalies

déséquilibréesCaryotypes

fœtauxAnomalies

déséquilibrées

N % N % N % N % N % N % N % N %Anomalies chromosomiques parentales 745 0,9% 43 1,1% 788 1,0% 79 2,0% 793 1,4% 55 1,4% 826 1,8% 89 2,2%

Antécédent pour le couple de grossesse avec caryotype anormal

1886 2,3% 28 0,7% 1640 2,1% 38 0,9% 1654 3,0% 39 1,0% 1623 3,6% 31 0,8%

Signes d'appel échographiques avec clarté nucale augmentée de façon isolée avant 13Sa+6j

4951 5,9% 853 21,6% 5359 6,8% 937 23,3% 4307 7,8% 1147 29,0% 3628 8,1% 1119 28,2%

Autres signes d'appel échographiques 12117 14,5% 1659 42,0% 12140 15,3% 1647 41,0% 12017 21,6% 1516 38,3% 11404 25,3% 1508 38,0%

Signes d'appel biologiques total : risque >=1/250 34513 41,3% 621 15,7% 33135 41,9% 616 15,3% 28199 50,7% 989 25,0% 22175 49,2% 1101 27,7%

Autre 1482 1,8% 37 0,9% 1665 2,1% 44 1,1% 1983 3,6% 52 1,3% 2002 4,4% 57 1,4%

Age maternel isolé ou sans motif médical 27884 33,4% 707 17,9% 24378 30,8% 655 16,3% 6615 11,9% 159 4,0% 3385 7,5% 66 1,7%

Total 83596 3948 79105 4016 55568 3957 45043 3971

Rapport ABM, 2012

9259489739

8359679105

55568

45043

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

2006 2007 2008 2009 2010 2011

N

Nombre de femmes ayant fait un prélèvement pour caryotype fœtal

Rapport ABM, 2012

2014

Mise au pointEvaluation technique et économique

PHRCSTIC

CNAMHAS3 ans 2 ans

Diagnostic de Rh D

STIC 2007 2011

2013?

Impact of non‐invasive fetalRhD genotyping on management costs of rhesus‐D negative patients: results of a French pilot study

Benachi A, Costa JM. Eur J Obstet Gynecol, 2012

Saisine Février   2007

2013 2016 2018

Etude SEHDA*

*SEquençage à Haut Débit et Aneuploïdies (projet SEHDA)

Titre long : Diagnostic non invasif des aneuploïdies fœtales chez les patientes à haut risque par analyse de l’ADN fœtal circulant dans le plasma maternel au cours de la grossesse

26 CPDPN+ Belgiqueet Monaco

907 patientes

Partenariat

CERBA•Transfert technologique•Acquisition compétence en bioinformatique•Mise au point technologique permanente•Tests faits en France•Accessibilité territoriale•Evaluation sur 850 patientes à risque•Suivi des issues

Protocole de recherche

SAFE 21•Technique mise au point sur faible effectif (PHRC SEQ 21)•Transfert d’une technologie réalisée dans un labo non agréé DPN•Essai randomisé•Possibilité test à grande échelle?

Prestataire de Service

Hôpital Américain de Paris

•Conseil génétique à Paris•Envoi tubes aux USA•Résultats 10j

Hopital Américain

NeckerSAFE 21

Si bras prélèvement

CERBANov 2013

Patiente françaiseOctobre 2013

Belgique

LondresAriosa

Suisse

Allemagne

EspagneRep. Tchèque

• Dépistage de la T21 en France depuis 1997• Politiques de dépistage mises en œuvre au nom du bien être des individus

• Prise en charge collectivement par l’assurance maladie

• Le DPNI améliore la qualité du dépistage en diminuant le nombre de gestes invasifs et le nombre de pertes fœtales d’enfants sains

• Tant qu’un prélèvement de contrôle est nécessaire ne sera pas un test diagnostic

• Non Invasive Prenatal Testing (NIPT)• Pourrait remplacer les marqueurs sériques

– En détectant plus de T21– Si possible avant 13SA– En générant 90% en moins de prélèvements inutiles car moins de 

faux positif– Mais au prix d’une perte d’information et d’un coût élevé– Facile à expliquer (pas certain…) 

Nécessité de mettre en place ce test en France afin d’éviter une inégalité d’accès aux soins

Nature Reviews Genetics, 2009