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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits

Démyélinisation aiguësecondaire à laradiothérapie chez unpatient atteint d’un

tre

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ct

d’intérêts en relation avec cet article.

Références[1] Chester W. Über Lipogranulomatose. Virchows Arch Path Anat

1930;279:561-602.[2] Veyssier-Belot C, Cacoub P, Caparros-Lefebvre D, Wechsler J et al.

Erdheim-Chester disease. Clinical and radiologic characteristics of

rcq N, Bensalah K. et

59 cases. Medicine (Baltimore) 1996;75:157-69.

[3] Prunel P, Verhoest G, Besnard S, Rohou T, Rioux-Lecle

L

Maladie d’Erdheim-Chester : à propos d’un cas et revue de la littérature.Prog Urol 2012;22:310-2.

[4] Kovacs K, Bilbao JM, Fornasier VL, Horvath E. Pituitary pathology in

Erdheim-Chester disease. Endocr Pathol 2004;15:159-66.

[5] Khamseh ME, Mollanai S, Hashemi F, Rezaizadeh A, Azizi F. Erdheim-Chester syndrome, presenting as hypogonadotropic hypogonadism anddiabetes insipidus. J Endocrinol Invest 2002;25:727-9.

[6] Al-Quran S, Reith J, Bradley J, Rimsza L. Erdheim-Chester disease: casereport, PCR-based analysis of clonality, and review of literature. ModPathol 2002;15:666-72.

[7] Mossetti G, Rendina D, Numis FG, Somma P, Postiglione L, Nunziata V.Biochemical markers of bone turnover, serum levels of interleukin-6/interleukin-6 soluble receptor and bisphosphonate treatment inErdheim-Chester disease. Clin Exp Rheumatol 2003;21:232-6.

[8] Gotthardt M, Welcke U, Brandt D, Tontsch D, Barth PJ, Schaefer J et al.The role of bone scintigraphy in patients with Erdheim-Chester disease.Clin Nucl Med 2000;25:414-20.

[9] Nunez R, Tronco GG, Rini JN, Hofman J, Amoashiy M, Bhuiya T et al.Radionuclide bone imaging in Erdheim-Chester disease. Clin Nucl Med2005;30:32-4.

[10] Le Goff L, Berros P, Denis D, Ridings R. Exophtalmie bilateral – Diabèteinsipide : la maladie d’Erdheim-Chester, caractéristiques cliniques etradiologiques. J Fr Ophtalmol 2002;25:57-61.

[11] Braiteh F, Boxrud C, Esmaeli B, Kurzrock R. Successful treatment ofErdheim-Chester disease, a non-Langerhans-cell histiocytosis, withinterferon-alpha. Blood 2005;106:2992-4.

[12] Courcoul A, Vignot E, Chapurlat R. Successful treatment of Erdheim-Chester disease by interleukin-1 receptor antagonist protein. Joint BoneSpine 2014 (doi:10.1016/j.jbspin.2013.06.013 [Epub ahead of print]).

Hassan Ouleghzal1, Ilyass Anouar2, Fatima Boufares1

1Hôpital militaire d’instruction Mohamed V, serviced’endocrinologie et maladies métaboliques,

10000 Rabat, Maroc2Hôpital militaire d’instruction Mohamed V, service des

urgences, 10000 Rabat, Maroc

Correspondance : Hassan Ouleghzal, Hôpital militaired’instruction Mohamed V, service d’endocrinologie et maladies

métaboliques, 10000 Rabat, Maroc.hassan.ouleghzal@gmail.com

Reçu le 6 septembre 2013Accepté le 17 décembre 2013

Disponible sur internet le 16 avril 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.12.015� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

tome 43 > n810 > octobre 2014

gliomeAcute demyelination secondary to radiationtherapy in a patient with glioma

Les complications cérébrales encéphaliques de la radiothérapiesont multiples et classées selon leur délai de survenue parrapport à l’irradiation initiale. Parmi elles, les complicationssemi-retardées, généralement peu sévères, réversibles, sur-viennent deux semaines à six mois après la fin de la radio-thérapie avec un pic de fréquence au cours du deuxième mois.Un processus de démyélinisation est incriminé [1]. Elles sontréputées pour être parfois associées à des anomalies IRM dontles exemples dans la littérature sont très rares.

Observation

Un homme de 52 ans était suivi depuis 1992 pour un gliome debas grade pariétal gauche. Il avait été traité par témozolomide(12 cures) de décembre 2001 à novembre 2002, puis en raisond’un passage en anaplasie, par radiothérapie focale (54 Gray en30 séances du 26 juin 2006 au 2 août 2006).À partir du 13 octobre 2006, s’installait sur dix jours unsyndrome confusionnel avec somnolence associé à des clonieshémi-corporelles droites faisant retenir le diagnostic d’état demal partiel. Le bilan réalisé en urgence comprenant un scannercérébral sans injection, une ponction lombaire, un bilan infec-tieux (sérologie VIH, VHC, VHB, antigénémie aspergillaire, PCRCMV) était négatif. Un traitement associant clonazépam etdiphénylhydantoïne en IV était mis en place. Du fait de l’aggra-vation progressive, une IRM cérébrale (figure 1) était réalisée etmontrait, en plus de la lésion gliale initiale, de multipleshypersignaux Flair siégeant dans les régions sous-corticales,sans prise contraste après injection de gadolinium, sans effet demasse, avec baisse du coefficient apparent de diffusion (CAD)et une forte résonance de lipide avec une diminution du NAA enspectroscopie.Le patient était transféré en réanimation et intubé le 25 octobre2006 en raison d’une altération de la conscience avec encom-brement bronchique et septicémie à staphylocoque doré. Dansl’hypothèse d’une encéphalite pré-suppurative, le patient étaittraité par antibiothérapie à large spectre associant imipénème,métronidazole, aminoside, vancomycine et enfin voriconazoleà visée anti-aspergillaire. L’absence d’amélioration cliniqueconduisait à la réalisation d’une biopsie cérébrale le 28 novem-bre 2006 dont les résultats étaient en faveur d’une démyéli-

1139

naila d

1140

par

Lettres a la redaction

nisation aiguë et permettaient d’écarter une vascularitecérébrale dans sa forme démyélinisante [2] (figure 2).Une nouvelle IRM encéphalique, réalisée le 24 novembre 2006,montrait une majoration des hypersignaux T2 Flair sans autresigne radiologique (figure 3). Le patient était alors traité par desbolus de solumédrol à la dose de 1 g par jour pendant 10 jours,relayés par 100 mg de cortancyl à dose dégressive sur troismois. L’évolution était marquée par une amélioration modéréequi permettait l’extubation du patient, puis la reprise de ladéambulation et le retour à domicile.

Discussion

Nous rapportons le cas d’un patient de 52 ans porteur d’ungliome de bas grade pariétal gauche évolutif, traité par unechimiothérapie de type témozolomide 200 mg/m2 par jourpendant 5 jours tous les 28 jours pendant 11 mois, puis irradiépar un protocole d’irradiation encéphalique focale classique, dufait d’une transformation anaplasique, et qui a eu une démyé-linisation aiguë, confirmée histologiquement, deux mois aprèsla fin de l’irradiation, responsable d’un trouble de la vigilancesévère d’installation subaiguë.Chez ce patient, les lésions étaient majoritairement corticosous-corticales avec une atteinte des structures profondes

Figure 1

IRM cérébrale du 25 octobre 2006A. Coupes axiales en séquences T2 Flair : hypersignaux T2 Flair sous-corticale de ré

B. Coupes axiales en séquences T1 injectée : absence de prise de contraste.

C. Coupes axiales en séquences diffusion : hypersignal hétérogène en diffusion.

D et E. Spectroscopie (IRM multi-modalités) : pic de lipides et diminution du NAA.

cérébrales comme cela se voit souvent dans l’encéphalo-myélopathie aiguë démyélinisante (ADEM), où les localisa-tions évocatrices demeurent l’atteinte des ganglions de labase, du thalamus et plus rarement du tronc cérébral [3]. Iln’y avait pas de prise de contraste des lésions, ce qui est raredans l’ADEM et dépendrait du stade de l’inflammation [4]. Demême, le CAD bas chez notre patient, peu décrit dans l’ADEM,l’absence de données de la perfusion à l’imagerie cérébralepourraient correspondre à une phase aiguë de l’inflammation[5].Le profil spectroscopique montrait typiquement une baisse duNAA associée à une élévation des niveaux de lactate sansaugmentation de la choline, comme classiquement dans ladémyélinisation aiguë [6] confirmée histologiquement dansnotre cas. La ponction lombaire était normale, et il n’y avait pasde synthèse intrathécale d’immunoglobuline. La présenced’une synthèse intrathécale reste un argument de poidsdans le diagnostic d’ADEM [7] même si, pour certains auteurs,il n’existe pas toujours de synthèse intrathécale d’Ig, et souventlorsqu’ elle existe elle demeure transitoire [2].Dans le cas présenté, les lésions de démyélinisation prédomi-

tition asymétrique.

ent en pariétal gauche, c’est-à-dire dans la zone ayant reçuose la plus élevée, ce qui plaide en faveur d’un lien de cause

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l’irradiation. Cependant, cette démyélinisationet dépassait largement la zone ayant reçu lesiation tout en restant limitée à des zones ayantie de l’irradiation, même faible (inférieure à 20 Gyérébral), suggérant que le mécanisme patholo-re déclenché par des doses faibles ou comprendue pouvant diffuser de proche en proche dans

i-retardés de l’irradiation encéphalique sont de

mieux en mieux décrits. Il peut s’agir du syndrome de somno-lence. Celui-ci se rencontre surtout chez les jeunes enfantsrecevant une radiothérapie cérébrale prophylactique [8] mais

lus de cas sont décrits chez l’adulte [9]. Dans

ctobre 2014

certains cas exceptionnels, l’IRM cérébrale montre des lésionsde la substance blanche compatibles avec un processus dedémyélinisation. La survenue de lésions de démyélinisationaprès radiothérapie cérébrale a été rapportée pour la premièrefois en 1959 (Lampert et al.) mais aucune observation n’amontré une démyélinisation majeure faisant évoquer uneADEM. À notre connaissance, il n’a jamais été rapportéd’ADEM après une irradiation focale ou corporelle totaleisolée. Delios et al. ont rapporté trois cas d’ADEM après allo-greffe qui avait été précédée d’une irradiation corporelle totale[10] mais, il est difficile d’attribuer cette ADEM à l’irradiation,les auteurs ayant éliminé une infection virale, retiennent unphénomène immuno-allergique lié au greffon dans la mesure

Figure 2

Biopsie cérébraleA. Coloration par le bodian luxol :

image en damiers, existence

d’images de dissociation myélo-

axonale et de résidus myéliniques

intra-macrophagiques, assez peu

abondants par rapport au nombre de

macrophages.

B. Le test anti-MBP confirme la

présence de myéline dans les

macrophages.

C et D. Les tests anti-CD3 et anti-

CD20 montrent qu’il existe des

lymphocytes des deux lignées

essentiellement en périvasculaire,

plus rarement en îlots interstitiels,

ainsi qu’au niveau du leptoméninge.

Au niveau des vaisseaux, les

histiocytes macrophages se

disposent concentriquement aux

lymphocytes qui sont eux, situés à

proximité immédiate du vaisseau.

1141

celles du patient de notre observation qui prédominent àdistance de la tumeur initiale.Enfin, des troubles cognitifs transitoires sont observés dansles 6 premiers mois après la radiothérapie, parfois associés ausyndrome de somnolence [12]. Leur fréquence est estimée à30 % [13]. Ils sont modérés et portent principalement surla mémoire récente et l’attention. L’évolution est favorableet les troubles régressent au bout d’un an. Ces manifestationsne présageraient pas de la survenue ultérieure d’unedémence post-radique [14] et ne sont pas rattachées à desanomalies IRM, en particulier faisant évoquer un mécanismede démyélinisation.La démyélinisation aiguë induite par les rayons qui reste leseul diagnostic dans notre cas a été précédemment décritesur des modèles animaux, telle que l’encéphalite allergiqueexpérimentale démontrée chez les rats irradiés [15]. Une desapproches du mécanisme exact de cette neurotoxicité estbasée sur l’altération des cellules progénitrices neurales eten particulier celles impliquées dans la voie de différencia-tion oligodendrocytaire (Olig2 positives) [16].Ainsi, une aggravation clinique et/ou radiologique d’un patient

1142

Figure 3

IRM cérébrale du 24 novembre 2006Coupes axiales en séquences T2 Flair : majoration des hypersignaux en sus- et sous-tentorielle.

Lettres a la redaction

où les traitements immunomodulateurs semblent avoir eu uneffet sur les atteintes du système nerveux central.L’évolution est habituellement monophasique, même si Faith-full et al. ont rapporté, dans une étude prospective chez19 patients adultes traités pour des tumeurs primitives duSNC avec une radiothérapie encéphalique (45 à 55 Gy), deuxpériodes critiques entre le 11e et le 21e jour et entre le 31e et le35e jour après la radiothérapie. L’issue est favorable en 3 à6 semaines et pourrait être accélérée par une corticothérapiemême si aucune étude prospective n’a pu le confirmer. Certainsauteurs conseillent une corticothérapie préventive pendant laradiothérapie pour en réduire la fréquence [11].Chez les patients traités pour une tumeur cérébrale, la radio-thérapie peut, de plus, provoquer une aggravation semi-retardée des déficits focaux préexistants s’accompagnantsouvent de céphalées et d’un ralentissement psychomoteur,simulant alors une progression ou une récidive tumorale. Cestroubles surviennent environ 2 mois après la radiothérapie etrégressent dans un délai variant de quelques semaines à6 mois. Cette récupération est accélérée par une corticothéra-pie. Le scanner cérébral et l’IRM peuvent ne pas être modifiésou montrer des images de prise de contraste dans la régiontumorale accompagnées d’un oedème péri-lésionnel, mimantune authentique progression tumorale. Ces images qui peuventêtre découvertes chez des patients asymptomatiques lors d’unexamen de contrôle systématique ne correspondent pas à

dans les 2 mois qui suivent la radiothérapie doit être inter-prétée avec prudence et ne pas être obligatoirement consi-dérée comme un échappement thérapeutique. Ces patientsdoivent être traités par corticoïdes et surveillés de manièrerapprochée, cliniquement et radiologiquement. Des épisodes

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démyélinisants parfois bruyants et aux conséquences cliniquessévères peuvent survenir. Savoir les rechercher permet deproposer au patient une thérapeutique adaptée qui permetd’attendre et/ou d’accélérer la régression des troubles enévitant des actes invasifs, tels qu’une nouvelle biopsiecérébrale.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

Références[1] Delattre JY, Poisson M. Complications neurologiques de la radiothérapie

cérébrale : apport des études expérimentales. Bull Cancer 1990;77:715-24.

[2] Menge T, Hemmer B, Nessler S, Wiendl H, Neuhaus O, Hartung HP et al.Acute disseminated encephalomyelitis: an update. Arch Neurol 2005;62:1673-80.

[3] Murthy JM, Yangala R, Meena AK, Reddy JJ. Clinical, electrophysiologicaland magnetic resonance imaging study of acute disseminatedencephalomyelitis. J Assoc Physicians India 1999;47:280-3.

[4] Singh S, Alexander M, Korah IP. Acute disseminated encephalomyelitis:MR imaging features. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1101-7.

[5] Bernarding J, Braun J, Koennecke HC. Diffusion and perfusion-weightedMR imaging in a patient with acute demyelinating encephalomyelitis(ADEM). J Magn Reson Imaging 2002;15:96-100.

[6] Mader I, Wolff M, Nägele T, Niemann G, Grodd W, Küker W. MRI andproton MR spectroscopy in acute disseminated encephalomyelitis. ChildNerv Syst 2005;21:566-72.

[7] Stricker RB, Miller RG, Kiprov DD. Role of plasmapheresis in acutedisseminated (postinfectious) encephalomyelitis. J Clin Apher 1992;7: 173-9.

[8] Freeman JE, Johnston PGB, Voke JM. Somnolence after prophylacticcranial irradiation in children with ALL. Br Med J 1973;4:523-5.

[9] Faithfull S, Brada M. Somnolence syndrome in adults following cranialirradiation for primary brain tumors. Clin Oncol 1998;10:250-4.

[10] Delios AM, Rosenblum M, Jakubowski AA, DeAngelis LM. Central andperipheral nervous system immune mediated demyelinating diseaseafter allogeneic hemopoietic stem cell transplantation for hematologicdisease. J Neurooncol 2012;110:251-6.

[11] Ryan J. Radiation somnolence syndrome. J Pediatr Oncol Nurs 2000;17: 50-3.[12] Sichez N, Chatellier G, Poisson M, Delattre JY. Gliomes sus-tentoriels :

étude neuropsychologique des survivants à long terme. Rev Neurol1996;152:261-6.

[13] Vigliani MC, Sichez N, Poisson M, Delattre JY. A prospective study ofcognitive functions following conventional radiotherapy for supratentorialgliomas in young adults: 4-year results. Int J Radiat Oncol Biol Phys1995;35:527-33.

[14] Klein M, Heimans JJ, Aaronson NK, van der Ploeg HM, Grit J, Muller Met al. Effect of radiotherapy and other treatment-related factors on mid-term and long-term cognitive sequelae in low-grade glioma: acomparative study. Lancet 2002;360:1361-8.

[15] Young DF, Posner JB, Chu F, Nisce L. Rapid course radiation therapyof cerebral metastases: results and complications. Cancer 1974;34:1069-76.

[16] Belka C, Budach W, Kortmann RD, Bamberg M. Radiation inducedCNS toxicity: molecular and cellular mechanism. Br J Cancer 2001;85:1233-9.

Ouologuem Madani1, Flavie Bompaire1, Karima Mokhtari3,Marc Sanson2, Damien Ricard1

1Hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce,service de neurologie, 75230 Paris cedex, France

2Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, service de neurologie Mazarin,75013 Paris, France

3Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, service de neuropathologie,75013 Paris, France

Correspondance : Ouologuem Madani,HIA du Val-de-Grâce, service de neurologie, 74, boulevard Port-

Royal, 75230 Paris cedex, France.Ouolmad@yahoo.fr

Reçu le 14 octobre 2013Accepté le 17 février 2014

Disponible sur internet le 1er juillet 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.022� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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