demande acces teleprocedure_declaration_acm
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PRÉFET DE LA COTE D'OR
� Bénéficier d’un accès interne. � Posséder une adresse électronique. � Avoir déposé la présente demande auprès de la DDCS. � Remplir toutes les rubriques
Type :
Personne morale
� Association � Comité d'entreprise � Autre (préciser)
� Société commerciale � Collectivité territoriale
Dénomination sociale:
Adresse du siège :
Téléphone : Portable :
Adresse électronique :
Représentant légal
NOM de naissance : Prénom :
Fonction:
Lieu de naissance : Date de naissance
Ou Personne physique (par exemple un particulier) Nom de naissance : Prénom :
NOM d'usage :
Date de naissance : Lieu de Naissance :
Adresse : Code postal/Commune: Adresse électronique Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Déclarant
Nom de naissance : Prénom :
NOM d'usage (marital):
Date de naissance : Lieu de Naissance :
Adresse : Code postal/Commune:
Adresse électronique Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Assurance
Compagnie d'assurance : N° de contrat : � Je m’engage à utiliser la téléprocédure pour les déclarations et fiches complémentaires de l’ensemble de mes accueils
collectifs de mineurs.
Date et Signature :
Cachet de l’organisme (pour les personnes morales)
Pour tout problème merci de contacter : M. JG. AURENCHE : Tél : 03 80 68 30 87 ; Email : [email protected] Mme C. THIOU : Tél. : 03 80 68 30 37 ; Email : [email protected] DDCS /Cité Dampierre – 6 rue Chancelier de l'Hospital – C.S. 15381 – 21053 Dijon cedex
Les Conditions