Définitions des états infectieux

1. Infection

• L'infection est le résultat de l'agression d'un organisme par une bactérie, un virus, un parasite ou un champignon.

• La bactériémie traduit la présence de bactéries viables dans le sang.

2. Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)

• C'est la réponse inflammatoire systémique à certaines agressions cliniques graves : pancréatite aiguë, ischémie, polytraumatisme, choc hémorragique, maladie de système.

• Ce syndrome est caractérisé par la présence d'au moins deux des signes suivants :• -température corporelle > 38° C ou < 36° C,

• -rythme cardiaque > 90 battements/min,• -rythme respiratoire > 20/min ou hyperventilation se traduisant par une PaCO2 < 32 mm Hg

(< 4,3 kPa) en air ambiant,• -leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de cellules immatures (en l'absence

d'autres causes connues).

3. Sepsis• Il caractérise la réponse inflammatoire systémique à une infection. Elle se définit de la même

façon que le syndrome de réponse inflammatoire systémique mais s’y ajoute un processus infectieux en évolution confirmé au moins cliniquement.

Définitions des états infectieux

4. Sepsis grave

• C'est un sepsis associé à une dysfonction d'organe• une hypotension ,qui se définit comme une TA systolique < 90 mm Hg ou une

réduction d'au moins 40 mm Hg des chiffres tensionnels habituels, en l'absence d'autre cause connue d'hypotension (médicaments hypotenseurs, choc cardiogénique).

• Une hypoperfusion, qui se traduit habituellement, mais non exclusivement, par une acidose lactique, une oligurie, une encéphalopathie aiguë, une hypoxémie inexpliquée, une coagulopathie.

5. Choc septique• C'est un sepsis associé à une hypotension persistante, malgré un remplissage vasculaire

adapté qualitativement et quantitativement, accompagnée ou non de signes d'hypoperfusion.

Groupe Transversal Sepsis

« Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte»

Tab leau 1 – Estimation de la prévalence des états septiques graves (SSG) dans diverses études, en réanimation et à l’hôpital. Etude (référence)

Prévalence en réanimation

Estimation rapportée à la population†

Prévalence

Hôpital

p. 100 admis IC 95% p. 100.000 (IC 95%)

p. 1000 admis

Europe, 2001 [2] 15.5

(10.1*)‡

(14.9-16.0) - -

France, 1995 [11] 11,9 10,6– 13,3 - 2,9

France, 2004 [7] 14,6 (11,6*) - - -

Pays-Bas, 1993 [12] - - 4,6

Nelle-Zélande, 2004 [10] 11,8 * 10,9– 12,6 68 (66 - 69)* -

Royaume-Uni, 2003 [9] 27,1 * - 51 (46 - 58)* -

* à l’admission en réanimation seulement. † Estimation d'incidence limitée aux malades hospitalisés en réanimation seulement. ‡ Prévalence de 25.4% chez les malades ayant une durée de séjour >24h.

Groupe Transversal Sepsis

« Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte»

Critères de SRIS et sepsis

Critères diagnostiques Valeur seuil

Bactériémie Présence de germe(s) viable(s) dans le sang

Hémoculture positive

Tab leau d’inflammation

systémique aiguë (« SRIS :

Syndrome de Réponse

Inflammatoire Systémique »)

Réponse inflammatoire systémique à une variété d’agressions cliniques 2 des signes suivants* - Température - Fréquence cardiaque - Fréquence respiratoire ou

PaCO2 - Leucocytose

> 38,3°C ou < 36°C > 90/m in > 20/m in ou PaCO2< 32

mm Hg > 12000 ou < 4000/mm 3

ou > 10% de formes immatures

Infection Systémique

(Sepsis)

Réponse inflammatoire systémique (SRIS) + Infection définie

“Cliniquement ou microbiologiquement documentée”

*Deux signes au moins sont nécessaires pour parler de SRIS ou de sepsis.

Pathologies non-infectieuses potentiellement associées à un SRIS

Syndrome Pathologies associées Agression tissulaire Pancréatite

I nfarctus tissulaire (myocarde, pulmonaire) Maladie thrombo-embolique Erythrodermie Hémorragie méningée Rejet de greffe Chirurgie majeure – traumatisme – hématomes

Métabolique Crise hyperthyroidienne I nsuffisance surrénale aigue

Pathologie inflammatoire Malad ie de S till de l’adulte, LED en poussée Syndrome catastrophique des APL, PTT DRESS syndrome

Effet indésirable d’un traitement

Réaction à un produit dérivé du sang Administration de cytokines (G-CSF, I L2,..) Syndrome malin des neuroleptiques et syndromes de sevrage Hyperthermie maligne associée à l ’anesthésie (produits halogénés, succinylcholine,..)

Pathologie tumorale Cancers solides (du rein,..) , lymphomes Syndrome de lyse tumorale

Démarche clinique pour le diagnostic d’infection

La démarche diagnostique devant un malade infecté ou « d’allure septique » est sensiblement la même : r echerche des antécédents et contacts plus ou moins récents avec le milieu de soins, de manoeuvres invasives ou présence de matériel étranger, des pathologies sous-jacentes et facteurs de risque d’infection ou immunodépression, symptômes récents et prise éventuelle de traitement en particulier anti- infectieux, et recherche de signes en foyer, cliniques et par l’imagerie: - Symptômes respiratoires et syndrome alvéolaire ou de condensation pulmonaire - Symptômes digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales, troubles du

transit) et signes de défense localisés ou diffus - Symptômes urinaires de cystite et aspect des urines (la bandelette urinaire et

recherche de leucocytes et nitrites chez un malade non sondé est utile), douleurs du flanc spontanées ou provoquées

- Inspection de la peau et des articulations : recherche de lésions cutanées purpuriques, bulleuses ou nécrotiques, ou plaies (porte d’entrée éventuelle ou lésions suggérant une CIVD ou une fasciite), douleurs articulaires/ rachidiennes, signes d’arthrite

- Signes locaux associés à d'éventuels corps étrangers (prothèses articulaires ou vasculaires, cathéters implantés ou non,.. )

- Examen neurologique et recherche de signes méningés

Recommandation de pratique : Détection des malades à risque élevé de SSG

Un malade adulte suspect d’infection et présentant au moins deux des symptômes suivants (inexpliqués par ailleurs): - Température >38,2 °C (ou hypothermie <36 °C) - Tachypnée 30 /min - Tachycardie >120 /min - Pression artérielle systolique <110 mm H g

Doit être considéré à risque d’évolution rapide vers un sepsis grave, ce d’autant que l’infection est d’origine : - pulmonaire - ou intra-abdominale, - ou, a fortiori, lorsqu’il existe des signes directs d’infection grave (purpura,

lésions nécrotico-bulleuses de fasciite nécrosante,..) L’association aux signes précédents, ou l'apparition secondaire de : - Thrombopénie <150.000, - Et/o u Natrémie >145 mmol/L , - Et/o u Bilirubine >30 µmol/L, Renforce l’estimation du risque d’aggravation.

En pratique, l’association d’au moins 3 des 10 signes précédents place le malade à un risque relativement élevé d’aggravation dans les heures ou jours suivants (15% -20%) ; la présence de 4 signes fait passer ce risque à 20-30%, et de 5 signes ou plus à >30% .

Recommandation de pratique : Conduite à tenir devant un patient présentant un SSG

La notion de risque élevé de sepsis grave doit conduire à : - Demander un avis spécialisé de réanimation si le malade est hospitalisé en

dehors d’une structure d’urgence ou de soins intensifs/ réanimation ; - Obtenir sans délai un dosage de lactatémie artérielle; - Prélever sans délai des hémocultures (2 rapidement espacées) et des

prélèvements locaux accessibles en fonction du (des) site(s) infectieux suspecté(s)

- Compléter et répéter le bilan biologique à la recherche de signes biologiques évolutifs témoins de l'apparition de dysfonction d’organe (TP, plaquettes, créatinine, bilirubine)

- Demander les examens complémentaires d’imagerie utiles à la recherche de la source du foyer infectieux ;

- Instaurer une surveillance rapprochée à la recherche de l’apparition de signes de dysfonction d’organe (pression artérielle, diurèse horaire);

- Et, en fonction des premiers résultats et de l’évolution des 3 à 6 premières heures, décider de l’orientation et de la suite de la prise en charge en concertation avec le réanimateur.