Savoir détecterles fêlureset les fracturesverticales

Les premiers signes

La démarche diagnostique

Les différents typesde fêlures verticales

L’entretien clinique - Le test du mordu - Latransillumination - Les tests de sensibilitépulpaire - Les tests parodontaux - L’examenradiologique - Dépose de la restaurationcoronaire - L’exploration chirurgicale

La fêlure de l’émail - La fêlure d’unecuspide - La fêlure coronaire - La fêlureradiculaire - La fracture verticale

SOCIÉTÉODONTOLOGIQUE

DE PARIS

Document réalisé avec le concours de Labocast

Document réalisépour la journéedu jeudi 16octobre 2008 DOMINIQUE MARTIN

Les fêlures et fractures dentaires verticales ne sont pas

des pathologies anecdotiques, elles peuvent être à l’origine

de sympômes très variés allant de la simple douleur

à la mastication jusqu’à des douleurs orofaciales.

Ce guide a pour objet de vous aider à les identifier précocément.

La prévalence des fêlures semble être en constante augmentation.

Plusieurs raisons peuvent être évoquées :

• Les changements de conditions de vie et les progrès

de la médecine ont permis, au cours du siècle écoulé,

d’augmenter la durée de la vie mais aussi la persistance

des dents sur l’arcade. Il en résulte une fatigue mécanique

plus grande des organes dentaires.

• Les conditions de vie occidentale font apparaître des troubles

fonctionnels se traduisant par des attitudes parafonctionnelles

comme le bruxisme qui provoque une sollicitation mécanique

suppléméntaire sur les organes dentaires.

• La prise de conscience des praticiens qui, de plus en plus informés,

les diagnostiquent plus précocément : « on ne trouve

que ce que l’on cherche et on ne cherche que ce que l’on connaît ».

Le premier signe rapporté par lespatients est généralement unedouleur vive à la mastication sur-venant de façon intermittente. Par-fois la douleur survient auxdifférences de température, parti-culièrement au froid. Il s’agit là des« signes classiques » de fêlures.Cependant, selon l'endroit, la di-rection et l’ancienneté de la fêlure,le patient peut présenter un outous ces symptômes ou une variétéd'autres. Cette combinaison varia-ble de symptômes rend le diagnos-tic difficile. Parfois, les fêlures nesont pas identifiées jusqu'à ce queplusieurs symptômes ne soientprésents, une restauration enlevée,ou un défaut parodontal identifié.Cependant, comme les fentes dans

un pare-brise, les fêlures coro-naires progressent lentement. Sielles sont diagnostiquées très tôtet traitées convenablement, beau-coup de fêlures peuvent être stop-pées, évitant la perte de la dent.

Un grand nombre dedents présentant des fê-lures verticales peuventêtre conservées sur l’ar-cade : à condition deconnaître les symptômeset les signes caractéris-tiques et de diagnosti-quer la fêlure le plus tôtpossible.

Les premiers signes

Les fêlures décrites ici concer-

nent les dents postérieures :

sont exclues les fractures provo-

quées par un traumatisme d’im-

pact qui provoque plutôt des

fractures horizontales et qui

concerne plus spécifiquement

les dents antérieures.

Pour plus de clarté, nous utilise-

rons le terme de « fêlures » pour

désigner une fracture incomplète

sans mobilité visible des frag-

ments (le terme « fissures » est

également trouvé dans la littéra-

ture). Le terme « fracture » sera

utilisé lorsque les deux frag-

ments sont totalement séparés

et mobiles entre eux.

La réaction classique estune absence de douleur àla mise en pression etune douleur vive au relâ-chement.

La démarche diagnostique

1•L’entretien cliniqueLe premier élément diagnostic estl’écoute du patient : on demandeau patient de décrire avec précisionla douleur ressentie en insistantpour qu’il retrace son historiquedepuis l’apparition des premierssymptômes. Au cours de l’entre-tien, on recherchera les premierssignes classiques d’apparition desfêlures décrits précédemment. Ondemandera au patient s’il se rap-pelle avoir mordu accidentelle-ment sur un objet dur et si cetévénement ne correspond pas audébut soudain des douleurs. On es-saiera de rechercher quels typesd’aliments provoquent la douleurlors de la mastication : il s’agit leplus souvent d’aliments de consis-tance élastique ou fibreuse (viande,mie de pain…). Le patient a souvent des difficultésà localiser précisément l’emplace-ment de la douleur, il faut alorsavoir recours aux tests cliniquespour localiser la dent causale. Leprincipe est de reproduire la dou-leur décrite par le patient.

2•Le test du morduLorsque le patient décrit une dou-leur à la mastication, l’objectif estde reproduire la douleur en le fai-sant mordre sur une lentille decaoutchouc, un bâtonnet de boisou un outil spécifique de façon àlocaliser la dent responsable.Onconsidère la douleur au test dumordu comme un signe caractéris-tique, elle peut être la seulepreuve formelle au premier stadede développement de la fêlure.L'absence de douleur à ce testn'exclut cependant pas la possibi-lité d'une fêlure.

3•La transillumination Une fois la dent localisée, la fêlurepeut être mise en évidence partransillumination : une source lu-mière focalisée par une fibre op-tique est appliquée sur la surfacevestibulaire ou linguale de la cou-ronne. Le faisceau lumineux estplacé perpendiculaire au plan de lafêlure supposée. La solution decontinuité créée par la fêlure em-pêchera la diffusion de la lumière àtravers la couronne.

4•Les tests de sensibilitépulpaireSi la fêlure n’a pas pu être diagnos-tiquée au stade initial, sa progres-sion en direction de la pulpe vaprovoquer l’apparition de symp-tômes liés à l’inflammation pulpaire.Cette inflammation pulpaire estdue à la colonisation bactériennedes tubules ouverts dans le milieubuccal. Les symptômes sont alorsceux d’une pulpite sub-aigue ouaigue : sensibilité thermique, dou-leurs spontanées et irradiées.La pénétration bactérienne étantbeaucoup plus lente que dans lecas d’une cavité de carie, ces symp-tômes peuvent persister plusieursmois et évoquer une douleur oro-faciale d’origine générale. Lesmoyens diagnostiques sont lestests de sensibilité pulpaire ther-mique et électrique.Le but est d’utiliser le test appropriéaux symptômes décrits par le pa-tient (pour une douleur provoquéepar le froid, on utilisera le test aufroid) pour tester les secteurs incri-minés et détecter la dent responsa-ble. Les tests seront comparatifs encommençant par une dent saine (ladent contra-latérale par exemple).

7•Dépose de la restaurationcoronaireL’examen visuel du plancher de lacavité après dépose de l’éventuellerestauration coronaire est le moyenle plus sûr de mettre en évidenceune fêlure. La fêlure peut être révé-lée par un colorant (bleu de méthy-lène) qui sera déposé sur le plan cherde la cavité puis rincé. L’utilisationd’une aide visuelle (loupe, micro-scope opératoire) peut être utilepour visualiser la fêlure.

5•Les tests parodontauxEn l’absence de traitement, l’évo-lution se fait vers la nécrose pul-paire et les symptômes deviennentassociés à l’inflammation parodon-tale : parodontite apicale aigue liéeà l’envahissement bactérien del’espace endodontique ou inflam-mation parodontale liée à la pé né- tration bactérienne le long de la fê-lure qui évolue en direction apicaleou les deux associées.Les tests sont alors ceux utiliséspour évaluer l’inflammation paro-dontale : test de percussion, testde palpation et sondage parodon-tal. Un sondage méthodique de l’at-tache épithéliale sur tout lepérimètre de la dent permet de dé-tecter une perte d’attache ponc-tuelle en regard du trait de fêlure.Ce sondage ponctuel devra êtredifférencié d’un sondage étenducaractéristique d’une maladie paro-dontale. L'absence d'un défaut n'ex -clut cependant pas la présenced'une fêlure.

Lorsque la fêlure est pré-sente sur une dent pul-pée, les douleurs sontassociées à l’inflammationpulpaire et le patientconsulte généralementavant que la fêlure n’at-teigne la racine. Lorsque ladent est nécrosée (ou dé-pulpée) les douleurs sontassociées à l’inflammationparodontale et la fêluredoit être recherchée au ni-veau radiculaire.

Les fêlures sont une des causespossibles d’une maladie pulpaire etdoivent toujours être soigneuse-ment recherchées lors du diagnos-tic endodontique, particulièrementdans les situations où l’étiologien’est pas évidente.

6•L’examen radiologiqueLes fêlures sont rarement visiblessur les clichés radiographiquesrétro-alvéolaires, les seules pou-vant apparaître sont celles dontl’orientation est rigoureusementdans l’axe des rayons X. Une modi-fication du volume pulpaire (oblité-ration) peut, cependant suggérer laprésence d'une fêlure coronaire. Lessignes radiographiques deviennentplus évidents lorsque la fêlure pro-gresse au niveau radiculaire etqu’un défaut osseux apparaît. Laprise d’un cliché retro-coronairepeut augmenter les chances de vi-sualiser un défaut osseux induit parune fêlure radiculaire au niveau cres-tal. Un espace desmodontal épaissiou une radioclarté latéro-radiculaire

diffuse, en forme de chaus sette en-veloppant la racine peut indiquerune fêlure ou une fracture radicu-laire. Les radiographies peuvent aussiaider à exclure d'autres diagnosticspossibles com me une carie proxi-male, une perforation, une résorp-tion interne ou externe, ou unelésion d’origine endodontique.

8•L’exploration chirurgicaleL'exploration chirurgicale permetl'examen visuel de la surface radi-culaire, elle n’est indiquée que si laprésence d’une fêlure radiculaire estfortement soupçonnée et ne peutêtre confirmée par les autres moyensdiagnostiques. Une chirurgie diag-nostique peut aider à la détectionprécoce de situations où la dentn’est pas conservable : elle éviterad’entreprendre des soins inutiles etpréservera le capital osseux.

Cas clinique : Dr B. Schweitz.

LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

DOIT ÊTRE FAIT AVEC :• une fêlure coronaire :

sensibilité au testdu mordu, test de tran-sillumination positif).

PRONOSTIC : excellent,aucune interventionest nécessaire.

Les différents types de fêlures verticales

L’emplacement, l’orientation et la profondeur de la fêlure

ont une influence sur les symptômes et la démarche diagnostique.

On distingue cinq types de fêlures verticales :

• Fêlure de l’émail

• Fêlure d’une cuspide

• Fêlure coronaire

• Fêlure radiculaire

• Fracture verticale

La fêlure cuspidienne, la fêlure coronaire et la fracture commencent

sur la surface occlusale et s’étendent en direction apicale, affectant l'émail,

la dentine et la pulpe. La fêlure radiculaire se situe uniquement dans la racine.

2•La fêlure d’une cuspideDe toutes les fêlures affectant ladentine, les fêlures de cuspidesont les plus faciles à identifier. Lacuspide fêlée résulte générale-ment d'un affaiblissement structu-rel de la couronne dû à la perted’une crête marginale. En vue oc-clusale, elle a une composantemésio-distale et une composantevestibulo-linguale. La fêlure tra-verse la crête marginale et évolueen direction apicale en suivant unsillon vestibulaire ou lingual jus -qu’à la région cervicale. Elle se ter-mine au niveau gingival ou lé gè-

rement sous-gingival. Il peut êtrenécessaire de déposer la restaura-tion, colorer la dent, et/ou transil-luminer pour localiser la fêlure.Une aide visuelle peut être utilepour la localiser. La douleur est lé-gère et se produit seulement austimulus. Généralement, le test dumordu provoque une douleur viveet brève particulièrement au relâ-chement. La pulpe est en généralvivante. Les radiographies sontpeu concluan tes. La cuspide affec-tée peut se briser pendant la dé-pose de restauration.

1•La fêlure de l’émailChez un adulte, la plupart des dentsprésentent des fêlures de l’émail. Surdes dents postérieures, les fêlures del’émail croisent en général les crêtesmarginales et s’étendent le long dessurfaces vestibulaires et linguales.Les fêlures de l’émail verticales ap-paraissent également sur des dentsantérieures. Etant situées unique-ment dans l'émail, elles ne provo-quent aucune douleur.Une dent quiprésente une fêlure de l’émail ne ré-pondra pas au test du mordu.La fêlure de l’émail peut être miseen évidence par transilluminationmais la diffusion de la lumière nesera pas interrompue.

LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

DOIT ÊTRE FAIT AVEC :• une fêlure de l’émail :

absence de symptômes,réponse négative au testdu mordu, réponse normaleaux tests de sensibilitépulpaire, test de transillumi-nation négatif

• une fêlure coronaire :visualisation de l’orientationdu trait de fêlure aprèsdépose de la restaurationcoronaire, atteinte pulpaireplus fréquente.

• une fracture verticale :mobilité des fragments.

• une carie proximale : visiblesur un cliché rétro-coronaire

• une perte d’étanchéité d’unerestauration coronaire : ab-sence de trait de fêlure aprèsretrait de la restauration

PRONOSTIC : Bon pour peuque la partie cervicalede la fêlure ne soit pastrop sous-gingivale.

LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DOIT ÊTRE FAIT AVEC :• une fêlure de l’émail : absence de symptômes, réponse

négative au test du mordu, réponse normale aux testsde sensibilité pulpaire, test de transillumination négatif

• une fêlure de cuspide : visualisation de l’orientationdu trait de fêlure après dépose de la restaurationcoronaire.

• une fracture verticale : mobilité des fragments.• une carie proximale : visible sur un cliché rétrocoronaire• une perte d’étanchéité d’une restauration coronaire :

absence de trait de fêlure après retrait de la restaurationPRONOSTIC : assez bon si le trait de fêlure reste limité à la par-tie coronaire, mauvais s’il s’étend à la partie radiculaire.Cerclage impératif.

3•La fêlure coronaireLa fêlure s'étend de la surface oc-clusale de la dent en direction api-cale sans séparation des deuxfragments. En vue occlusale, lafracture est plus centrée qu’unefracture de cuspide et atteindra àcoup sûr la pulpe en progressanten direction apicale. Elle a le plussouvent une orientation mésio-dis-tale et peut traverser une ou deuxcrêtes marginales. Les dents lesplus touchées par les fêlures coro-naires sont les molaires mandibu-laires, suivie par les prémolairesmaxillaires.Dans les premières étapes de sondéveloppement, la dent fracturéeprovoque une douleur aiguë à lamastication et/ou une douleurvive et brève au froid. A ce stade,la fêlure est invisible à l'oeil nu et

difficile à révéler par coloration. Lediagnostic se fait en reproduisantla douleur décrite par le patientpar le test du mordu afin de loca-liser la dent responsable. La visua-lisation de la fêlure se fait partransillumination : la diffusion dela lumière est arrêtée par le traitde fêlure. Les éventuelles restau-rations coronaires seront déposéesafin de pouvoir visualiser la fêluresur le plancher de la cavité. Lestests de sensibilité pulpaire serontsystématiquement pratiqués afind’évaluer le degré d’at teinte pul-paire. La recherche d’une exten-sion radiculaire se fera par l’exa -men parodontal et la recherched’une atteinte des crêtes osseusesmarginales sur un cliché radiogra-phique rétro-coronaire.

LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DOIT ÊTRE FAIT AVEC :• une fracture verticale : mobilité des fragments• un abcès parodontal : sondage étendu• un abcès apical aigu : exploration par voie

endodontique et/ou par voie chirurgicalePRONOSTIC : Très réservé. Extraction dans presquetous les cas. Si la fêlure est très limitée, l’obturationpeut être tentée au cours du lambeau d’exploration.

4•La fêlure radiculaireLa fêlure commence dans la racine,souvent dans le plan vestibulo-lin-gual. Elle peut s’étendre tout aulong de la racine ou rester limitéeà n'importe quel niveau. Elle peutrester limitée à une face ou s'éten-dre de part en part de la racine.Elle apparaît le plus souvent surdes dents dépulpées. Les symp-tômes restent frustres, la dent peutêtre mobile et présenter une sensi-bilité à mastication. Le patientconsulte généralement avec l’ap-parition d’un abcès parodontal.Le diagnostic se fait par sondage del’attache épithéliale afin de recher-cher une poche localisée. Cepen-dant si la fêlure n’est pas présenteau niveau cervical, le sondage peutêtre négatif. En cas de doute, lesondage peut être étendu à la crêteosseuse (sous anesthésie). Les testsde percussion et de palpation s’avè-rent généralement peu concluants.Les signes radiographiques sont va-riables. La fêlure est rarement visi-ble sur un cliché rétroalvéolaire. Laprésence d’une zone radioclaire la-

téro-radiculaire peut être en rap-port avec une fêlure radiculaire.Une exploration chirurgicale estsouvent nécessaire pour confirmerle diagnostic. Après retrait du tissude granulation, la présence d’undéfaut osseux étroit le long de laracine est caractéristique. Même sila fêlure n'est pas facilement visi-ble, ce type de défaut osseux carac-téristique est considéré comme uneévidence formelle. Chaque foisqu’un lambeau d’exploration seraréalisé, le patient devra être in-formé de la possibilité d’avulsion dela dent au cours de l’intervention.

LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DOIT

ÊTRE FAIT AVEC :• une fêlure coronaire :

absence de mobilitédes fragments

• un abcès parodontal :sondage étendu, absencede trait de fracture

Pronostic : Très mauvais.Extraction dans tous les cas.

5•La fracture verticaleLes fractures verticales sont souventmésio-distales, traversent les deuxcrêtes marginales et divisent la dentcomplètement en deux fragments.Le plus souvent, la fracture verticaleest le résultat de la progressiond’une fêlure coronaire. Le patient seplaint de douleur à la mastication etd’une douleur sourde permanentedans la région concernée. Le diag-nostic se fait aisément à l’examenclinique par la mobilité de frag-ments lorsqu’une sonde est placéedans le trait de fracture.

Les différents types de fêlures verticales (suite)