Depuis le travail fondamental de Th. Addison, en 1855, - son the constitutiona1 and local effects of disease of the suprarenal capsules)) - on a publid d’innombrables travaux siir le syndrome qiii, en l’honneur de son inventeur, a repu le nom de maladie d’Addison. Dans la question du rBle des capsules surr6nales1 question que les decouvertes cl’dddison tout d’abord, puis de Brown-SBquard, Oliver, Schafer et bien d’autres avaient jetbe clans l ’a rhe des discussions scientifiques, on s’est tout spbciale- ment interesse aux problBmes anatomo-physiologiques, sBmiolo- giques ou experimentaux qui se trouvaient poses. On s’est beau- coup moins preoccupe des questions se rapportant ii la pathogenie cles formes variees d’insuffisance surrknale. C’est ce dernier aspect cle la pathologie des capsules que le present travail voudrait contribuer 8. Blucider; mais, pour debuter, quelques observations gBn6rales et quelques donnt5es historiques, destides ii nous orienter, ne seront pas hors de propos.

Du point cle vue biologique il est Bvident que tout processus pathologique progressif - qu’il soit dBgBn&atif, inflammatoire 0x1 neoplasique - tendant 8. detruire le parenchyme surrenal peut donner lieu 8. une insuffisance surrenale chronique, autrement dit, A line maladie d’Addison. Par consequent, ainsi que A. Striimpell(1) fut le premier A la signaler, le syndrome est occasionne soit par line affection idiopathique, partant des capsules e t frappant isolement ces orgaues (insuffisance surrhnale primitive chronique), soit par un processus pathologique qui attaque secondairement les capsules, mais aussi d’autres organes: telles la syphilis et la tuber- culose (insuffisance secondaire).

8-2503QI. A d a met]. Scandmau. 1-01 L S I I .

102 K ICE I: i ltli \ I .\ s.

De ces fornies d’insuffisance surrBnale chronique c’est, B n’en pas douter, celle qui derive de la tuberculose qui est incomparable- ment la plus frkquente. Aux autopsies 0 1 1 dBcouvre alors un foyer tuberculeux primitif existant quelque part clans l’organisme, le plus souvent dans les poumons (dans 43 yo des cas, d’apr6s Elsasser (2)) ou les ganglions bronchiques, foyer clont la tuberculose surrBnale n’est qu’un produit secondaire. Etant clonnBes ces conclitions le tableau anatomo-pathologique - et dans les autopsies que j’ai pratiquees il avait en quelque sorte l’uniformite c1’un ciBcalque - est gBnBralenient le suivaiit: clans l’appareil respiratoire - le plus souvent les poumons, mais assez souvent aussi les gang- lions bronchiques - on trouve gknhlenient cles foyers tuber- culeux anciens, form& cl’une masse caseeuse, enti6rement ou partiellenient calcifihe, e t entourks sur une grande partie cle leur Btendue par line Bpaisse capsule conjonctive cle r6action; tine clBpression cicatricielle leur corresponcl B la surface de la p1Bvre. I1 est B noter qne ces foyers, q u a d ils occupent les poumons, n’ont souvent qu’une t r 6s faible Btendue. Les capsules surrBnales sont cl’ordinaire le sihge d’une caseification tuberculeuse totale avec ou sans clBp6ts calcaires; mais il se pent aussi qu’elles soient, en m6me temps ou uniquement, criblees cle tubercules jeunes de diffhrentes dimensions. Ces alterations et le fait g6nBralement admis que la porte d’entrBe habituelle cle la tnbercnlose humaine est au niveau des organes respiratoires permettent de conclurc avec certitude que, dans les capsules surrenales, la tuberculose est secondaire aux foyers clu poumon. Autrement clit, en cas cl’insuffisance surrBnale chronique d’origine tuberculeuse, ce sont les capsules qui sont infeetees par voie h6matog6ne, le point cte depart ktant u n foyer primitif clans les poumons. L1 n’est pas sans int6rBt cle noter que souvent il n’existe pas cl’autre foyer tnberculeux clans l’organisme en clehors cles capsules et, pa,r memple, des poumons. Si le problhie pathologique que soul6vent ces constatations, et qui est d’apparence si simple, a B t B si longue- ment Btudi6, c’est que cles auteurs fort en vue, en fait cle pathologic surrBnale, IT. 31. Neusser et Wiesel (2), sontiennent line opinion cliam6tralement opposhe, A savoir que la tuberculose surrbnale est le preniier plihoni6ne en elate, les autres foyers tuberculeus cle l’organismc lui 6tant seconclaires.

11 est alors aisB de pressentir le probl6me que noiis allons cliscu- ter dam ce travail: comment se fait-il qne, cliez certains sujets, porteurs cl’un vieus foyer tuberculeus en 1111 point quelconqne

c l u corps - par esemple, au niveau des poumons - ce soieiit uniquement les cleus capsules surr6nales qui deviennent le siBge cl’iine infection secondaire Btenclue?

Cc problBme a d6jB 6t6 pos6 par plusieurs auteurs. On a pens6 le rBsonclre en incriminant, par exemple, le traumatisme comnie facteur cle l’invasion tuberculeuse des capsules (d’apr8s Lewin (3)’ dans 3.5 cles cas). Mais comme Bittorf (3) l’observe B bon clroit, il faudrait Btablir de manihre irr6futable que le traumatisme portn exactement siir la r6gioxi capsulaire, qu’il prksenta line impor- tance notable, car les capsules soxit extrQmement bien prot6gBes, e t enfin que les sympt6mes spkcifiques de la maladie d’Addison npparurent iinm6cliatement apr8s le trauma. Rien que ces ob- servations montrent combien le r61e du traumatisme cloit Qtre insignifiant comme agent de localisation du processus tuber- cideux ail niveau cles capsules. Toutefois je n’entends nullemen t exclure pareille possibilit6. On s’en est pris ensuite au refroidis- sement, & 1’6thylisme, B la malaria, B l’influenza et cl’autres infec- tions encore. En aucun cas cependant les facteurs o6tiologiques)) quc noiis venons cl’bnumerer ne peuvent Qtre considBr6s comnie cle v6ritables causes dkterminantes; ils ne font gu8re que rBfl6ter les conceptions aprioristiques de leurs auteurs. Les &motions psycliiques - spBcia1ement la col$re, dans laquelle, ainsi qu’on le sait, le visage peut prendre line teinte gris sombre - ont 6gs- lement pass6 pour Qtre capables de jouer un r61e d’une certaine importance. En rhgle gbn6rale cependant on constate que, dans les cas oh 1’011 signale pareille cause, les conditions ktiologiques sont d’un autre orclre; il est clonc B pr6sumer que, dam leurs rapports avec la maladie d’iicldison, les Bmotions jouent iin r61e encore discutable. On ne poss8de non plus aucune certitude que l’hbr6ciit6 joue un r6le quelconque dans l’origine cle cette malaclie. I1 y a peut-Stre beaucoup cle bonnes raisons en favenr de la tltQorie qn’invoquent en l’espBce Wiesel et Neusser, A savoir qa’un orgme congknitalenient inf6rieur (hypoplastique) est plus expose qu’un organe normalement d6velopp6 aux nialadies en these g6n6- rale - et par suite B la tuberculose. Dans la malacbe d’Acldison on a 6galenient signal6 cle temps A autre l’hypoplasie clu systBnie chromaffine (y compris la substance m6dullaire cles capsules snrr6nales). C’est ainsi que, clans 5 cas de maladie d’dclclison cliniquement certains, Wiesel a trouv6 une aplasie compl8te c l n s y s t h e chromaffine; en nidme temps la substance m6dullaire cles capsules, dans toute leur Btendue, etait’ envahie par le pro-

104 AKE Br\ltlil\IAS.

cessiis tuberculeus. A la suite cle ces constatations Wiesel ex- prima l’opinion que la malaclie d’liddison est une affection primi- tive des cellules chromaffines e t que la substance corticale des capsules Btait seconclairenient envahie par le processus patholo- gique - en general la tuberculose. Comme preuve nouvelle dc cette IiypothBse Wiesel fait ressortir ce fait que la malaclie d’Addi- son est souvent associQe an synclrome anatomo-pathologique connu sous le noni cle status thymico-lymphaticus, Btat dans lequel un ph6nomBne principal est justement l’hypoplasie du systeme chromaffine. Avec quelle frkquence ce syndrome ou tout simplement l’hypoplasie (Sventuellement l’aplasie) du systeme chromaffine se rencontre aux autopsies cle maladie d’dddison, c’est ce qu’on tie saurait dire esactement. Dans la littkrature m6dicale on n’a pas gBn6ralement clonn6 une attention snffisante aiix recherches de Wiesel et Neusser.

En tout cas, l’explieation sus-mentionn6e de M‘iesel e t Neusser, concernant la localisation de la tuberculose aux capsules surr6- nales, ne merite pas qu’on lui accorde ane valeur sp6ciale pour lc probl8me que j’ai soulcv6; elle n’est qu’iin chainon clans la sCrie des conceptions biologiques gh@ralement admises et cl’apr8s lesquelles un organe frappe d’infBriorit6 cong6nitale doit dtre plus expos6 que l’organe normalenient constitub aux maladies 011 infections de toutes sortes. Mdme en supposant que les con- ceptions precedentes soient applicables ii notre p rob lhe , nous n’y gagnons pas une pathogenie beaucoup plus limpicle. L’aplasie est en effet d’origine congknitale et les foyers tuberculeux primaires - qui en regle g6n6rale occupent les pounions ou les ganglions bronchiques - sont cle date ancienne. Pour emprunter le langage cle la mtkaniqne, a m facteurs 011 aforceso connus il faut donc que s’ajoute line oforce nouvelleo - un x - destine justement S faci- liter l’infection h6matogBne cles capsules.

Dans ce qui suit nous pr6sentons une nonvelle theorie concer- nant les causes de l’infection tuberculcuse des capsules surr6nales. Comme point de &part cle l’expos6 et cle la discussion du problcmc qui vont suivre, nous presenterons tout cl’abord line observation aussi rare que curieuse.

Obs. 1. (A. A . , 4743/1DE‘l.) Ii’emvw, 43 (ins. Adi~risc & l’l6ppital de Earlstad, le 15 juin I D d l .

AnamnCsc. Dcpuis fort lotigtcmps - en g6nbrsl pendant I’6t6 - In patiente est pbriodiqucmcot sujettc B des renvois icrcs. Cette in- cornmodit6 vient dc rcparnitrc c t n persist6 tout Ic printemps dernier.

l,.i P4TIIOGlhIB DIS L’ISSUI’IQSAXCE SUltLtlhALE 105

Durant ccs p6riodes de malaise ellc a fr6quemment dcs romissc- mcuts; nu cours dc ces dcrniers mois elle en a eu chaquc jour. Lcs scllcs ont Bt6 alternativement dures e t fluides. Elle a toujours 6th maigrc, mais pendant les derniers mois elle a maigri encorc davmitage. L’appbtit a 6galemcnt diminu6. NBnopause depuis trois mois. En ces derniers temps fortes c6phal6es sous formc d c violente tcnsion nu niveau du front. E n ces derniers temps 6galement il lui scmblc avoir bruni; elle 6tait tle plus incommodbc par tine sensation croissante dc lassitude accompagn6e d’une pcrte progressive des forces.

Etat actuel (15 juin 1921). La pcau de la face et du dos dcs mains prbsente line fortc pigmcntation brune. S u r la jambe gauche existent clc rnSnie line s6ric d c taches pigmcntaires brunes, dispos6es par groupes; on n’obscrve pas ailleurs de pigmentation de la peau 011 cles muqueuses. C a w : les limites dc la matit6 cardiaquc soiit Ic bord sternal clroit c t la ligne mamillairc gauche. Rien B noter clii cbt6 (In pouls. Pression sanguine: 170 m m . (Ilira-Rocci). Poumons: auciinc zone d c matiti?; pas de rales. Du cbt6 de l’abdo- men rien de pathologiquc, au moins en apparence. Rien d’anormal du cbtb dn systcme ncrreus. Urine: la quaiitit6 quotidicnne oscil- lait, pendant la durde clc l’obscrration, cntrc 0.3 et 0.8 littc; densit6: 1.010. La teneur en albuminc variait de 0.3 ii 1 760. Le sbdimcnt contenait des globules rouges c t blancs; pas de cylindres. libaction tic \\Tassermann n6gative pour lc sang.

$7 juin. Prcssion sanguine: 110 mm. dc mercure. Lcs taches pigmentaircs sc sont fonc6cs ct ont augmeirt6 cI’6tenduc. On voit m6me actuellement des taches brui~i t res sup la muqueuse d c la bouchc.

Poumons: B la facc postbrieurc du lobe sup6- ricur droit, il environ 5 cent. au dessous d u sommet, 011 sent unc induration cle la dimension dc 3-4 centimctres; B son niveau esiste line d6pression de la p l b r e . Sur unc coupe de ce noyau indur6 on voit tine sbrie dc tubcrcules gros comme une t t t e d’hpingle, mais cl6pourvus dc capsule conjonctivc. Dans le reste des poumons on n c tl6couvre aucun iiidicc dc ldsion tubcrculeusc.

Reins et capsules surrinales: le rein gauche f a i t ddfaut; en sa place on trouve m e capsule surrinale de volume nornial et dont le parenchyme contient une sdr ie de tubercules cnsdeun: de la dinnension d’unc t i te tl’ipingle. A droite, tn capsule surrdnale fa i t d i f a u t , mais i l eriste pin rein d u volume dun poing de petit en fan t ; iant ci l’mil nu qu’nu microscope, ce rein prdsentc I’aspect typique d7~ petit rein contracti.

1‘’’ juillet. Autopsie (r6sumbe).

Mort aprcs affaiblissement progressif.

Malgrd l’extrhme brieveti: cle ce compte-renclu il c s t ais6 clc concevoir l’int6rht du fait pr6c6dent. En somme, il s’agit cl’une femme cle quaraiite trois ails qui, clepuis sa jeunesse, Btait in- commod6e par uiie sBrie cle symptSmes vagues d’apparence gastrique et qui, trois mois avant sa mort, fut prise cl’une affec- tion A marclie progressive se trnduisant par de l’inapphtence, cles

106 i I < E IIA H E I \ I I t K .

romissements, cles selles irr6guliAres, un fort amaigrissement, de la perte cles forces et des cephalkes. A l’examen clinique on con- statait chez elle line forte Qmaciation, e t line serie de taches pigmentaires bruues qui, bien que clepourvues cle topographie speciale, firent ii6annioins penser it la maladie cl’Addison. Contre ce diagnostic plaidait pourtant une pression sanguine de 170 mm. cle mercure, pression dont 1’616vation pouvait &tre attribube it une nephrite chronique. A dater de ce moment la maladie ach8ve son evolution en deux semaines; de ce temps la pression sanguine baisse, mais les symptdmes caracteristiques cle la maladie d’Addi- son s’accentuent. L’autopsie est marquee par une d6couverte aussi surprenante qu’exceptionnelle. A droite, la capsule surrb- nale faisait d6fant e t le rein presentait l’aspect macroscopique et microscopique du petit rein contracte; it gauche Ie rein Qtait absent et l’on trouvait en sa place line capsule surr6nale farcie cle tuber- cules.

Revenons it la question qui forme le sujet cle ce travail. Mais, au prkalable, commenpons par presenter quelques consid6rations 6picritiques. Le foyer tuberculeux pririiitif occupait bien 1)un cles poumons (cicatrice ancienne). De ce point les produits infec- tieux s’Btaient repandus soit dans le parenchyme pulmonaire (tubercules caseeux), soit dans le sang. Comment se fait-il alors que, chez cette patiente, les produits infectieux se soient unique- ment port& s u p les capsules surr6nales ou, plus esactement, sur I’unique existante, celle de gauche? Pour tenter d’expliquer ce ph&nom$ne, nous pouvons tout d’abord reprendre et verifier sur notre propre fait les theories pathogeniques precitees. Or le traumatisme, en tant que cause determinante, peut Stre Qlimine, car, en l’esp$ce, il ne s’en produisit aiicun avant 1’6closion de la maladie. On ne peut davantage s’adresser a u s autres theories Btiologiques pour expliquer la ucolonisationo de la capsule cle ma malade par la tuberculose - B l’exception pourtant de celle dc Neusser e t Wiesel, et d’apr$s laquelle un systBme chromaffine congenitalement inferieure (hypoplastique) est plus vulnerable A la tuberculose qu’un systhme normal. Au premier abord il semblerait qne cette theorie fC t applicable ici, btant donne que, la capsule droite faisant dQiaut, il existiit line malformation de l‘appareil surrenal (y compris la substance medullaire de la cap- sule: systeme chromaffine). Mais, ainsi que nous en avons longue- merit donne les raisons au debut dn present travail, cette thkorie est insuffisante, quand il s’agit cle repondre B cette autre question:

1.A J’ATIIOaI?Sll.: l)B I,’IKSUPFISAFCIS SUHI~l$KALE. 1 O i

pourquoi le syndrome d’Addison - qui, chez ma patiente, au point de vile de l’anatomie pathologique, a le droit cle passer pour la cons6quence d’une greffe tuberculeuse cle la capsule gauche - Qclata-t-il justement A une Qpoque aussi tarclive? TAa malade, en somme, &slit n6e avec une capsule surr6nale unique et sa tuber- culose pulmonaire 6tait de vieille date. DBs lors pourquoi la tuber- culose n’a-t-elle pas attaqu6 plus tBt ce systBme surr@nal de qualit6 infbieure? Tel est le fait dont il nous faut chercher l’ex- plication.

Mais une autre question surgit alors. Dans l’organisme de cette femme quelle circonstance a modifi6 la r6ceptivit6 de la capsule surr6nale ii 1’6gard des bacilles tuberculeux, entraines par le courant sanguin ii partir du foyer pulmonaire primitif? A vrai dire, nous ne savons de maniBre certaine qu’une seule chose, mais elle est peut-8tre d’importance. Durant la phiode qui pr6c6da l’inoculation de la capsule surr6nale - Bpoque qn’on ne saurait pr6ciser avec exactitude - la patiente se trouva justement aux prises avec une grave affection r6nale: un petit rein contract6 typique. Ce nouveau fait engendre une nouvelle question: le petit rein contracte peut-il modifier la fonction et le chimisme surr6naux (ceux du systBme chromaffine)? Et si la r6ponse est affirmative, il faut se demander alors: peut-it modifier les cellules surr6nales de telle sorte qu’elles deviennent plus vuln6rables ii l’action des bacilles tuberculeux circulant dans le sang? A en juger par la litthrature medicale se rapportant au sujet, la premiBre question reyoit une r6ponse des plus affirmatives. Dans les n6phrites experimentales aigues ou chroniques, Dam6 (cit6 par Beaujard (4)) a constat6 line suractivitQ fonctionnelle des capsules surr6nales. En pathologie liumaine Pilliet (d’aprh le m8me auteur) aurait le premier attire l’attention sur la presence commune d’une liyperplasie et d’ad6nomes suprar6naux dans la n6phrite chro- nique interstitielle. Dans un cas de nephrite chronique Vaquez (5) trouva un adhome surr6na1, lequel, d’aprBs cet auteur, avait cause m e 616vation de la pression sanguine. Aubertin (6) a examine 8 cas de petits reins contract6s s’accompagnant d’616vation de la, pression sanguine; dans 3 d’entre eux il a trouv6 des adhomes occupant les capsules surr6nales et, dans les 5 restant, une hyper- plasie surr6nale qui, pour tous les cinq, avait envahi la couche corticale. A titre de contrBle cet auteur a 6tudi6 7 cas de nephrite e t 12 autres cas - cenx-ci ne presentant pas d‘6lQvation de la pression sanguine -; il n’a rencontr6 qu’une seule fois cle l’hyper-

108 8KlS I$ARKMAN

plasie surr6nale. Chez 3 arthriosclereux BI . Josue (7) trouva cle mkme de l’hyperplasie surrenale ou des adhomes corticanx. 11 rlit: ((Hyperplasie de la couche glomerulaire avec hyperplasie nodulaire . . . Ces alterations histologiques relBvent manifestement d’une suractivith des glandes surrenales ou d’une hyperepinkphrie; elles confirment donc les faits experimentaux . . . et demontrent l’origine surrenale de l’athkrome arteriel, au nioins clans un cer- tain nombre de caso. Widal(8) a present6 un cas de ce genre: cliez une femme de trente six am, fortement arterioscl6reuse, il trouva une hyperplasie aclenomateuse des capsules surrenales. E n 1907, Wiesel (9) a publie le resultat de ses recherches sur Cette question; il arrive B. des conclusions toutes diff6rentes. Sur 22 cas - la plupart atteints de nephrite chronique et quelques-uns de n6phrite aigue - il trouva dans tous les cas s’accompagnant d’une hyper- trophie cardiaque de longue durhe une liyperplasie marquee de tout le systBme chromaffine (la substance medullaire des capsules, le plexus solaire et la region des arteres coronaires avaient B t B examines). Par contre, chez les patients qui n’avaient pas Bt@ admis avec m e hypertrophie cardiaque, l’hyperplasie c l u syst ;me chromaffine faisait d6faut: Citons au passage quelques lignes de ce travail: oAber ich habe nicht den Eindruck, class die Hyper- trophie des chromaffinen Systems zeitlich friiher anftritt als die Herzhypertrophie)). Dans une serie de cas il put suivre histolo- giquement le cleveloppement de l’hyperplasie du syst erne chro- maffine. Bittorf est arrive ti une conception opposee B celle de Wiesel, conception qui se relie plut8t & celle cles auteurs fran- gais precites.

Pour donner une conclusion & cette revue cle la litterature medicale, on peut dire que, dans la nephrite chronique s’acconi- pagnant d’616vation de la pression sanguine, la plupart des auteurs ont trouve des signes d’hypertrophie ou m2me d’adenome de la couche corticale surrenale; par contre, Wiesel met l’hyper- trophie du systBme chromaffine (y compris la substance m6dul- laire des capsules) en rapport avec la nephrite chronique et l’hypertrophie clu cwur. Du reste, pour le plus grand bodieur des intermediaires cle bonne volont6, l’union n’a jam& exist6 pas plus clans les milieux scientifiques que clans les societes hu- maines. l l n’en va pas autreinent ici. Dam une longue revue Beaujarcl s’est efforce de concilier les differentes opinions des auteurs; donnant raison aux uns et aux autres, il pense que l’liyper- plasie corticale (dans la capsule snrrenale) clepend du surnienagc

r,.l i>it*ri[oc>&iviE DE L’ISSUFFISASCE S U I ~ I L G ~ S A L E . 109

qu’iniposent certaines maladies de rein a u s capacites ))d&sintosi- cantes)) des capsules surrknales et que l’hyperplasie du systenie chromaffine depend de l’hypertrophie clu cceur. Dans un travail ulterieur Neusser e t Wiesel (3) ont soumis cette question i une analyse critique approfondie. 11s concluent que dans la nephrite chronique l’hyperplasie de la substance corticaie des capsules surr6nales n’est pas demontree. Les images que les auteurs pr6- ddents, surtout franpais, consid6rent comme des adhomes des capsules ne seraient, d’apres Wiesel et Neusser, rien autre chose qne des corpuscules surrenaux sccessoires, formation qu’on trouve incluse avec une frequence extraorciinaire clans le paren- chyme capsulaire de presque tout inclividu. En aucun cas cle n6phrose) quelle qu’en soit la forme, lion plus qu’en aucun cas cI’art6rioscl6rose avec ou sans elevation de la pression sanguine ils n’ont pu reconnaitre line liyperplasie veritable des capsules surr6nales dans le sens admis par les auteurs frangais. A l’encontre cle ceux-ci Wiesel et Neusser estiment que l’hyperplasie du systenie chromaffine survenant dans la nephrite chronique (avec hyper- trophie du cceur gauche) doit toujours Btre consicleree comme nn trouble pathologique, hyperplasie qui est souvent facile A recon- naitre non seulement i l’ceil nu, mais surtout au microscope. Est-ce maintenant l’hyperplasie dn systeme chromaffine ou bien les althations renales qui sont primitives? Wiesel et Neusser posent Bgalement cette question, mais ils la iaisse pour l’instant sans reponse. Pour eux l’hypertrophie clu systeme chromaffine serait ind6pendante d’une pression sanguine 61evBe) car ils ont rencontre pareille hypertrophie dam des nephroses sans elevation marquee cle la pression sanguine. A ceci l’on peut objecter, il est vrai, que si line n6phrose est susceptible d’evoluer pendant un certain temps avec une pression sanguine Blevke, il n’est pas force que dam un cas particulier on tombe justement sup une condition de ce genre. D’ordinaire, clisent les auteurs, l’hypertrophie du systhme chromaffine se rencontre avec le petit rein contract6 chronique s’accompagnant d‘une forte neoformation de tissu conjonctif, affection qmi est habituellement suivie d’hypertrophie cardiaque et - peut-on ajouter - tl’une elevation de la pression sanguine. Dans lenr travail, apres une serie ct’objections qui ne sont pourtant pas d6monstratives, les auteurs arrivent & cette conclusion - qu’ils pr6sentent sous forme negative: c<Es sol1 damit nicht gesagt werden, class jede chronische Nierenentziindung suprarenden Urspriinges ist)). C’est le moment, semble-t-il, cle

11C) i l i E I:ARlihIA K.

revenir ii la question et de presenter les considhtlons suivautes. Le ph6nomBne priniitif est l’affection du rein (ou des vaisseaux), laquelle engendre une pression sanguine Blev@e et par suite un travail exagere du cceur (hypertrophie cardiaque). D’aprBs la plupart des auteiirs, l’adrenaline est la substance - pent-btre la meilleure - qui ait pour r81e d’dever ou de maintenir la pression sanguine. En l’esp8ce il faut donc qu’elle soit s6crkt6e en plus graiicle abondance et, comme cons6quence, il doit se produire une hypertrophie clu systeme chromaffine. Cette explication des relations entre la nephrite avec hypertrophie cardiaque et pression sanguine 61evBe, d’une part, et l’hypertrophie du systBme chromaffine, d’autre part, concorde en tout cas fort bien avec les doctrines nouvelles (celles cle Volhard et autres) sur les nephrites. Autrement l’hypertrophie du systBme chromaffine devrait en- gendrer dans tous les cas une nephrite chronique avec hyper- trophie du cceur 011, d’une maniBre g6n6rale, produire les autres Btats qui vont dc pair avec une pression sanguine ElevBe, ce qui, d’apr$s Neusser et Wiesel, n’est assur6ment pas le cas. Notons pourtant expressgment que la propriete sus-mentionnee de l’adr6- naline, celle de servir specialement comme substance rkgulatrice de la pression sanguine, n’est pas @tablie d’une maniBre scientifi- que; elle est m6me ni6e bar beaucoup d’auteurs. Dans le present travail nous ne parlons nous m6me de cette propriete de l’adr6- d i n e et nous ne l’acceptons que comme hypothBse de depart.

En tout cas il est Btabli que, dans la nephrite chronique avec klevation de la pression sanguine (et hypertrophie du cceur) on a souvent trouv6 une hyperplasie du syst erne chromaffine (y compris la substance medullaire surr6nale), par cons6quent des signes d’un trouble fonctionnel des capsules. Comme contribution k 1’Btude de cette question qu’il me soit permis de presenter, sous line forme rksum6e, les deux observations suivantes:

ODs. 11. !B U , GIdh/l923.) Femme, 4.4 uns. Bntrde & l’h6pital d e Karlstud le 1‘’’ sept. 1928.

Dcpuis avril 1993 citphal6cs presquc jouriialiPrcs si6geant au nivenu tin sinciput. E n ces derniers tcmps dyspndc ct gonflcmcnt des jambes vers lc soir c t bronillard dcvnnt lcs J’CLIS.

i\u point dc w e objcctif cllc pr6sentc lcs ph6nomGncs suivaiits: C’aur: choc cnrdiaquc fortemcnt frappb B trois trnvcrs d c doigt ell

dchors de la lignc mamillairc gauche. L e second bruit aortique cst sonore. Rythme r6gulier Prcssion sanguine prcsque constante: 270-5?90/1G0-200. La quantit6 d’urinc oscillc cntrc 0.3 e t 1.1 litrc. La quantitG d‘albumine raric de 0 i it 2 ?Lo . S6diment uri-

w i r e : gloliules rougcs et blancs, cylindres granuleus. Azote rcstant Ic 1”‘ sept.: 2D.r mg. $; le 25 sept.: 7 1 ~ nig. ?I et le 30 nov . : (i0 nig. 7.. Papillite c t rbtinitc binoculaircs. Mort le 10 d6c. 1923.

t\ l’autopsie on put recueillir les reins c t Ics capsules surrbnales. L’exarnen tle ccs organes par Ic Dr. Forzelius, dc Gotcborg, donna les rbsultats suirants: les capsules pascnt respectivcnient 9 c t 7 gr. (d‘apr5s Aschoff, le poids normal des deus capsules cst chez la femme c le 10.c; fir.). Cirrhose de la couchc corticxlc surr6nale Les reins prbseutent, xu nivcau d c la substance corticalc, iiuc trBs forte sclb- rose des vaisseaus, ayec dhgbn6rescence liyalinc correspondantc des glombrules, d‘abondants prolongcrnents dc tissu conjonctif allant dc In capsule a u parencbymc. Sur nombrc de tubes l’bpithblium esi, compl8tement dbtachc; d’nutrcs contienncnt dc fortes hbmorrhagies. I-Iypertropli i e d ii yen tricu I e gauchc d u cwur.

Obs. I I I . (15. o., 6 3 J d / l O S O . ) Femme, 21 ans. h t r b e 2 1‘h6pitcrl d e Karlstad le 13 octobre 1025.

Angiuc en autonino 1922. Ilepuis la Nod 1022 cbphalbes presquc quotidicnncs shgeant au-dessus des yeus Depuis avril 1023 affaiblis- scnient de la riic des d c u s c6t@s. Etltnt ache1 (23 octobre 1923)): pdlcur c t maigrcur; poids: 40.5 kg Coeur: 1e choc cardinquc cst dur. Le second bruit aortique est sonorc. Limites: un travcrs dc doigt. ;i droite tlu bord droit du sternum, d’unc part, e t la ligne mamillairc gauchc, d’autre part. Pression sanguine: 21 O h 4 5 Urine: la quantit6 oscillc entre 0.8 e t 1 n litre. L’albuminc varie dc 3 ii 7 %. Sbdi- meiit: globules rouges et blancs ct d e cglindrcs. Papillite e t rbtinitc hinoculaires Mort lc 5 novenibre 1023.

Autopsie: Hypertrophie et dilatation du cucur c t larges trainbes dc t i s s u conjonctif daus la musculature Le rein droit pBsc 81 gr ct prbsciitc. ii I’ccil nu comnle au microscope (Ur. Forzclius). I’aspcct typiquc du petit rein contract& Lc rein gauchc p6se 13 gr. ct n’est, constitub que par m e capsule RVCC 1111 strorna dc tissu conjonctif rbpandu entrc de nombreux kystes clout lc volume w r i e de celui d’unc tdtc d‘bpingle ii celui d’un pois. Les dcux capsules surr6nalcs pcseut respcctirement 7 ct 4 gr ; on n‘y constate aucunc altbration microscopiquc ccrtaine.

Dam ces cleux faits de petit rein contract6 avec hypertrophic du cceur et pression sanguine klev6e on troiiva clonc, lors de l’autopsie, des capsules surrknales pesant ensemble respectivc- ment 16 et 11 gr. Pour le premier (obs. 11) le pods peut 6tre i bon droit consici6r6 comme snp6rieur au poicis normal chez lar femme (10.6 gr.). Que cette cdiypertrophie)) ait sp6cialement frappe la coiiche m6dullaire des capsules surrBnales, l’examen microscopique en donna la preuve en montrant que la couche cor- ticale prksentait des alt6rations cirrhotiqnes. Dans l’obs. I1 I le poids cles capsules ne d6passe qne cl’une fapon insignifiantc le poids moyen observe chez la femme, mais il faut tenir compte

112 dKE 13Altl<llIAK.

tle ce que la patiente ne pesait elle-ni6nie que $ 0 kilograninies. Pour l’appr6ciation de ces deus faits, clu point tle vile auquel je me suis place, j e me rends parfaitement conipte cles lacunes dc: I’exarnen nkcroptique, ktant donne que, du systerne chromaffine, ce fut seulement la couche medullaire des capsules qui fnt exa- minke. A tout prendre cependant mes observations ne sont pas tiepourvues cle valeur en raison cle l’hypertrophie que ])rBsentaientP les capsules et que la balance revelait d’une mani &re frappante.

On peut clonc consiclerer comme Btablit que nombre d’auteurs ont trouve des altkrations indiquant une hyperfonction clu systBnie chromaffine (y compris la couche m6ciuUairc cles capsules surrk- nales) dans certaines nkphrites - notamment dans celles qui s’accompagnent d’une pression sanguine Blevke et cle l’hyper- trophie du ceur . Par conskquent nous pouvons repondre affir- mativement iL la question poske et dire que le petit rein contract6 peut modifier le fonctionnement des capsules surrhnales (conche medullaire). Quant iL la seconde question - clans quelle mesure cette alteration fonctionnelle cles cellules cle la couche mkdullaire cles capsules surrBnales (et cle leur chimisme) entraine une aptitude plus grande iL la contamination par les bacilles tuberculeux circu- lant dans le sang - on ne peut guBre y rBponclre que par la voie clu raisonnement. C’est une opinion couramment admise, en medecine que, si un organe est sournis B un travail exag6rB (hyper- fonction, hypertrophie), il est rle ce chef beaucoup plus expos6 :tux lesions de toutes sortes et, en premier lieu, aux infections; en d’autres termes, il clevient un locus niinoris resistentiae. QU’UII

fonctionnement intense Bchoie maintenant h un organe antd A r 1 ’ eur e- inent de qualit6 inf6rieure (par exemple, le systhme chromaffine clans le status thymico-lymphaticus), et nous n’en aurons que de meilleures raisons d’appliquer I’hypoth Bse prbc6dente. Vienne encore une affection chronique cles vaisseaus (ou du rein) avec, pour consBquence, une hyperfonction cle la substance m6clullaire suprarknale - un facteur pathogbnique important pour le d6ve- ioppement d’une malaclie cl’iicldison sur une base tuberculeuse - on pourrait bien rencontrer clc tenips en temps chez le nialadc des s y m p t h e s cl’une nialadie de reins (011 des vaisseaux) acconi- pagnee d’nne hypertrophie c l u cmur et d’une pression sanguine BlevBe. Si nous Btudions la litteratnre mBdicale iL ce point dc vue nous voyons que, pour Bittorf, l’art6riosclBrose e t les alterations des vaisseaux sont relativement rares dans la maladie d’Addison. Get auteur relate n6anmoins 1111 cas clans lequel i i ttouva unc

L A lJATIIOGl?SIE I)E L‘IKFLJl’lGSANCE E U H B ~ S A L E . 113

art6rioscl6rose cle l’aorte s’accompagnant de petites dilatations nuevrysmatiques chez un homme de cinquante e t un ans qui mourut de maladie d’Addison. D’autre part, Neusser signale, avec line fr6quence bien digne de now frapper, l’art6rioscl6rose chez de jeunes sujets atteints de malaclie d’Addison. Par contre, Wiesel dit que dam cette maladie les reins sont rarement atteints d’inflamma- tion chronique. Voici donc quelques donnees extrGmement con- tradictoires. Aussi n’est-il pas & nier que des recherches ex6cut6es stir une grande Bchelle seraient en ce domaine des plus pr6cieuses.

Qu’il me soit permis de clonner sous une forme schematique les autres observations de maladie d’Addison qui, clurant les ann6es 1921-19‘23 furent trait6es dans le service de mkdecine de l’h6pitaI de Karlstad. Si je peux disposer de ces materiaus cliniques et de c e u qui pr6cGdent, je le dois & la bont6 du Dr Gottbard Soderbergh et je lui en suis profond6ment reconnaissant.

4136/192

4711/192

i617/192.

$005/192:

89 ans Tiib

j

$5 ans Tiib

16 :in$ Ttili

7 1 ;ins Tub

j !

I

i I I

Signes cli- niques de nephrite

Ancull. Pression saiiguine:

86 nini. Hg. Aucuu. Pr. sg.:

75 nun. Hg. Aucun. Pr. sg.:

80 nini. Hg.

bucun. L’r. sg.:

130 I I I I I I . Hg.

Ex:iincn inicroscopiqiie des reins

Dans lc: rein quelques rares foyers avcc tendance ii la sclerose.

Dans le reiii un pen de sclerose dcs vaisscaux.

Dans Ic rein quelques rares foyers de tissns scleroses avec ddgenerescence hyaline des glomernles. Cii et lit on rencontrc meme du sang dam lcs tubnli.

Sous la capsnle abondants agglonidrats sclereus se pro- lonpeant sons fornie de ban- des cicatricielles & travcrs la couche corticale. Uans les iiiwses sclerenses les glonib- rulea o n t en grnnde partie subi la ddgenercsccnce hyi- line et sont transfornies en cicatrices fibreuses. Dnns ces zones selerosees les contours sont en partie efftices. (:5 et 15 sous I:i caysnle et indme plns profondement existe line i.ntiltration de cellules rondes. L’aspect dcs coupes cst donc celni d u n melange de nephrite chronique et de nephrosclerose.

114 A i a i : ~ i t i<hr,t s.

Dans tous ces cas, B l’autopsie, on reticontra des alt6rations niaiiifestes cles vaisseaux clu rein; dans l’obs. 1V elles furent mbme tr$s proiionc6es. 11 n‘est pas impossible que ces alt6ratioiis aient St6 d’uiie nature et cl’une Btenduc telles qu’mie Bl6vation cle la, pression sanguine en soit r6sult6. Pour l’obs. 11’ ce r6sultat est extr8mement probable. Que si 1’Blbvation cle la pression sanguine ne f u t pas cliniquement &montr&e, i l faut vraisemblablemeiit l’attribuer B ce fait que les malacles se trouvaient B 1111 stade troy avaiic6 de leur insuffisance r6nale. La clurBe cle I’observation i ~ e fut en effet respectivemelit que tle 3, 5, 2 e t 1 joiirs.

Si ce mocleste travail - foncl6 stir 1111 petit nonibre cle cloniiCes cliniques et anatomiques - ne petit fournir line r6poiise cl6cisive B la question cle la pathogbnie clans la forme tuherculeuse de la. malaclie tl’iicldison, i l peut tout au mojiis servir de base h des btocles ult6rieures clans le sens qiie iiotis rzvons incliqu6.

RBsu mb.

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