Insuffisance surrénale aiguë

Laurence Guignat

Centre des Maladies Rares de la Surrénale

Service des maladies endocriniennes et métaboliques, Pr Xavier Bertagna

Hôpital Cochin, Paris

Histoire vraie

Femme 42 ans

Médecin traitant :

1 mois : céphalées TDM cérébral Normal

1 semaine : vomissements, douleurs abdominales, myalgies

24 h : épuisement, fièvre 39°

Au domicile : PAS 80 mmHg

SAMU : échec remplissage

USI :

PA S/D/M : 64 / 34 /48 mmHg, FC 130/min,

FR 15/min, SpO2 100%, Glasgow 15, 38°

raideur méningée

Mesures immédiates :

Poursuite remplissage, NA 3 à 6 mg/h

IVA

Hydrocortisone IV 50 mg x 4 / 24h

Choc septique ?

Mesures immédiates :

Poursuite remplissage, NA 3 à 6 mg/h

IVA

Hydrocortisone IV 50 mg x 4 / 24h

Examens : Na 133 mmol/l, K 3.9 mmol/l, Prot 48 g/l, créat 269 µmol/l, Gly 5 mmol/l,

GB 12.3 G/l, Hb 7.6 g/dl, Ht 22%, Plaq 112 G/l, CRP 30 mg/l

ASAT 74, ALAT 26UI/l, BilT 15 µmol/l, gGT 5 UI/l, TP 42%, f V 43%, fibrinogène 4g/l, CPK 1423 UI/l, lactatémie 1,8 mmol/l

ECG : tachycardie sinusale ED cardiaque : N

BdU - , Rx Thx : sd alvéolaire bilatéral, ex direct asp bronchique -, PL N

TDM : épaississement appendiculaire

ATB : Claforan, Vancomycine, Rovamycine, Gentamicine + coelioscopie

Choc septique ?

Evolution : rapidement favorable

Sevrage NA 24 h

Extubation 48 h

ATB Rovamycine

Hydrocortisone IV 50 mg x4 /24h

Choc septique ?

Evolution : rapidement favorable

Sevrage NA 24 h

Extubation 48 h

ATB Rovamycine

Hydrocortisone IV 50 mg x4 /24h

Examens : Recherche infections -

Cortisolémie 50 ng/ml

ACTH 4970 pg/ml (N<60), Rénine élevée, ACa21OHase 333 UI/l (<10)

ISA révélatrice maladie d’Addison autoimmune

thyroïdite de Hashimoto

atrophie surrénalienne mélanodermie

ISA révélatrice maladie d’Addison autoimmune

Complication rare d’une maladie rare

Prévalence de l’insuffisance surrénale : ~ 5 / 10 000 (Arlte JCEM 2009, Charmandari Lancet 2014)

Incidence de l’insuffisance surrénale aiguë (ISA) : ~ 6 / 100 patient-années (3,8 à 7,5) (White EJE 2010, Hahner EJE 2010, Reisch EJE 2012)

Estimation ~ 2000 ISA/an en France 1 /10 000 consultations aux urgences (réseau OSCOUR/InVS)

8 /10 000 appels à SOS médecins (réseau SOS médecins/InVS)

Clinique et biologie non spécifiques

- Douleurs abdominales

- Nausées, vomissements, diarrhée

- Fièvre +/- infection

- Hypotension, collapsus

- Adynamie, voire coma, confusion, agitation

- Convulsion (hypoglycémie enfant)

- Crampes, pseudoparalysie

- hypoNa +/- hyperK

- Hémoconcentration

- Insuffisance rénale fonctionnelle

- (tendance) hypoglycémie

- Hb , Ly , PNE

- acidose métabolique

- rarement Ca, hyperglycémie

(Arlt, JCEM 2009)

Clinique et biologie non spécifiques

…et peu sensibles !

(adapté de Reisch EJE 2012)

Analyse dossiers médicaux 106 ISA chez 67 patients avec

déficit en 21hydroxylase

Diagnostic IS aiguë

Aucun examen hormonal ne doit retarder le traitement

1 tube sec 5 ml (F) + 1 tube plastique EDTA 5 ml (ACTH) en position verticale au réfrigérateur en dehors des heures ouvrables

Confirmation a posteriori du diagnostic

Une cortisolémie < 150 ng/ml (~400 mmol/l) en situation « réanimatoire » doit faire poursuivre l’Hydrocortisone au décours de l’épisode aigu

Une urgence vitale

L’ISA explique en partie l’excès de mortalité observé

Cause de décès dans des registres de patients Addisoniens

- 7% (36/507) en Suède 1987-2001

(Bergthorsdottir JCEM 2006)

- 15% (147/811) en Norvège 1943-2005

(Erichsen EJE 2009)

56% (59/106) des morts brutales dans une cohorte américaine de patients avec hypopituitarisme traités par GH, (Mills J Pediatr 2004)

Sites Web, forums de discussion

(Addison’s Disease Self Help Group)

• Décompensation aiguë d’une IS connue

Hydrocortisone systématique

Une « gastroentérite »chez un IS est une ISA

• ISA inaugurale d’une IS chronique méconnue

ou d’instauration aiguë

Anamnèse

Hydrocortisone = Test thérapeutique

2 situations

Périphérique • Auto-immune

• Tuberculose

• Nécrose hémorragique

• Infections

• Maladies infiltratives

• Médicaments

• Surrénalectomie bilatérale

• Génétiques (HCS,…)

Centrale • Corticothérapie

• Tumeurs hypoth-hypo

• Syndrome de Sheehan

• Hypophysite

• Traumatisme

• Maladies infiltratives

• Radiothérapie

• Génétiques

Causes IS anamnèse

Canalejo, CMAJ 2012 Samaras, JCEM 2006

faibles doses CS + ritonavir

Insuffisance corticotrope post-corticoïdes

Hypothalamus

Hypophyse

Surrénales

Corticoïdes +/- ritonavir et autres inhibiteurs CYP3A4

Opioïdes

Progestatifs fortes doses

Tests dynamiques

Anticorps monoclonaux “mab”

Anti-fonction tyrosine kinase “ib”

Anticoagulants

Etomidate

Kétoconazole, Métopirone

Mitotane

Mifépristone

Ritonavir

Inducteurs enzymatiques CYP3A4

Laxatifs

Borstein N Engl J Med 2009

Torino EJE 2013

Baudry NEJM 2013

Simon JAMA 2011

Hypophysite sous ipilimumab, tremelimumab, nivolumab

Torino et al, EJE 2013

Min et al, Endocrine Practice 2012

Blansfield et al, Journal of Immunotherapy 2005

Anticorps anti-CTLA-4 cytotoxic T-lymphocyte antigen-4 / anti-PD1

Tolérance immunitaire

Incidence ~5%

Thrombopénie induite par l’héparine

Rosenberger et al, Crit Care Med 2011

Findling et al, Wis Med J 1987

Complication hémorragique

F 56 ans, surdosage AVK :

douleurs abdominales,

vomissements, hypotension

H 68 ans, sous AVK :

céphalées, diplopie, hypoNa

hypotension

Nécrose hémorragique bilatérale des surrénales

SAPL + LED avec PTI

Tumeurs hypothalamo-hypophysaires

Adénome hypophysaire non secrétant

Tumeurs hypothalamo-hypophysaires

Métastases

Ratti et al, Springerplus. eCollection 2013

Traitement

• Voie veineuse • Corriger l’hémodynamique : remplissage par NaCl 0.9% 500 ml en 15 minutes, à renouveler si besoin

(objectif PAM > 65 mmHg) en l’absence de signe d’œdème pulmonaire

+/- drogues vaso-pressives

Corriger l’hypoglycémie : G30% 2 ampoules en IV bolus, à renouveler si besoin 5 à 10 minutes après

• Hémisuccinate d’hydrocortisone Hydrocortisone® 100 mg IV bolus puis 50mg x 4 /24h IV ou bien 120-240 mg/24h IV

• Corriger les troubles hydroélectrolytiques : NaCl 0.9% ou G5% + NaCl 8g/l si hypoglycémie et/ou intolérance alimentaire,

20ml/kg/4-6 heures initialement, puis adapter en fct état hydratation, glycémie et reprise ou non des apports oraux

• Débuter le traitement du facteur intercurrent

Recommandations

Outils de sécurité

Reconnaître les facteurs « déclanchants »

Jeu de cartes

Message éducatif ambigu:

« Doublez or triplez votre dose »

Message éducatif ambigu:

« Doublez or triplez votre dose »

7h 13h 20h 0h 7h 13h 20h

7h 13h 20h 0h 7h 13h 20h

consigne dirigiste personnalisée

7h 13h 20h 0h 7h 13h 20h

7h 13h 20h 0h 7h 13h 20h

15 ou 112

Auto-injection d’hydrocortisone

Entraînement à la préparation

Entraînement à l’auto-injection dans la cuisse

Auto-injection d’hydrocortisone