De la crise au

Syndrome

Dr Dorothée Ville, Service

Neuropédiatrie, HFME Lyon

INTRODUCTION Pathologie fréquente:

- environ 0,5% de la population,

- 1 nouveau cas/40 000 dans la 1ere année.

- Bien équilibrée dans 70% des cas

particularités de l’enfant:

- sa présentation et ses syndromes particuliers

- leur potentiel retentissement neurologique plus sévère que chez les adultes

- L’évolution ave l’âge (maturation cérébrale)

- leur spécificité par rapport au traitement

Démarche syndromique

crise Electroencéphalogramme

Diagnostic positif

Classification internationale et description de syndromes

Étiologie Pronostic Traitement

Séméiologie électroclinique

•âge début des crises

•état neurologique intercritique

•antécédents personnels et

familiaux

•réponse au traitement

•Examens complémentaires

Classification Internationale des

épilepsies

Définie en 1981, revue en 1989, en cours de

révision

Repose à la fois sur:

- Le caractère généralisé ou partiel

- La notion d’épilepsie symptomatique,

idiopathique, cryptogénique (introduit un

aspect étiologique, et physiopathologique)

classification internationale de l’épilepsie (d’après la Ligue Internationale Contre l’Epilepsie

1989)

- Epilepsies et syndromes épileptiques focaux

- Epilepsies et syndromes épileptiques

généralisés

- Epilepsies dont le caractère focal ou généralisé

n’est pas déterminé

- Syndrome spéciaux

Cette classification est importante,

car a des implications sur le pronostic, et le

traitement.

Classifications Internationales

Crises Généralisées Absences typiques et atypiques

Crises myocloniques

Crises cloniques

Crises toniques

Crises atonique

Crises tonico-clonique

1 Des crises d’épilepsie (1981) 2 Des syndromes épileptiques (1989)

Crises Partielles Crises partielles simples

(moteurs,sensitifs ou sensorielles, signes végétatifs, signes psychiques)

Crises partielles complexes

Crises partielles secondairement généralisées

Crises Non classées

Épilepsies et Syndromes Epileptiques Généralisées:

- Idiopathiques CNBF, CNB, EMBN, EAE, EAA, EMJ,

Epilepsie Crises Gd mal du réveil, autres EGI

- cryptogéniques (Sd West, Épilepsie myoclonique sévère

du nourrisson, Sd de Doose, Sd de Lennox-

Gastaut, … )

- symptomatiques (idem avec lésion ou anomalie

préexistante)

Épilepsies et Syndromes Epileptiques Focaux:

-idiopathiques (Épilepsie à Paroxysme Rolandique)

- cryptogéniques (Épilepsie temporale, frontale,…

bifocales,..)

- symptomatiques (idem avec lésion ou anomalie

préexistante)

Épilepsies dont le caractère focal ou généralisée n’est

pas déterminé

exemple: Syndromes des Pointes Ondes Continues du

Sommeil

Syndromes spéciaux

1. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for

revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizure. Epilepsia 1981, 22: 489-501

2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for

revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989, 30: 389-399

Les épilepsies symptomatiques

- congénitales: malformations cérébrales,

anoxie et accident vasculaire anténatal,

anomalies chromosomiques, maladies

métaboliques.

- acquises: séquelles de souffrance

néonatale, d’accident vasculaire cérébral,

de traumatisme crânien, d’infection du

système nerveux central, d’hémorragie

cérébro-méningée.

Les épilepsies idiopathiques

liées à l’âge et à la maturation cérébrale,

généralement bénignes, sans maladie

neurologique sous-jacente;

parfois familiales

Définies par un syndrome électroclinique

précis

dans certains cas, des mutations sur un

canal ionique ont été trouvées.

Les épilepsies cryptogéniques

aucune cause n’a pu être mise en évidence,

mais dont l’évolution, et le retentissement

sur le développement font suspecter une

étiologie sous-jacente

Population en voie de régression en raison

de l’augmentation des étiologies retrouvées

Concept remis en cause (« épilepsie

probablement symptomatique »)

Les différents syndromes en fonction de l’âge

âge idiopathique Non idiopathique

Nouveau né C néonatales bénignes Ohtahara

Encéphalopathie

myoclonique précoce

nourrisson C bénignes du nourrisson

É myoclonique bénigne

Syndrome de WEST

Syndrome de Dravet

Enfant

E absence infantile,

juvénile

Epilepsie à pointe centro-

temporales

Epilepsie myoclonique

É Grand mal du réveil

Syndrome lennox Gastaut

Pointe ondes Continues du

Sommeil

E myoclono-astatique

Les épilepsies par tranche d’âge

Les différents

syndromes

Le nouveau né

Le nourrisson

L’enfant

Les étiologies

Séméiologie des

crises

Modes de présentation particuliers

chez l’enfant

Mon enfant a fait un malaise

Mon enfant tombe (chute tonique, chute atonique, spasme, myoclonie)

Mon enfant a des secousses

Mon enfant a les yeux qui tournent (déviation de l’œil, secousses oculaires, secousses des paupières)

Mon enfant fait une « absence »

traduction en termes médicaux

I- CRISES GENERALISEES

1. Crises toniques

2. Myoclonies

3. Crises Tonico-cloniques généralisées

4. Absences typiques et atypiques

5. Crises atoniques

II-CRISES PARTIELLES (1)

- manifestations motrices: cloniques (cr bravais-

jacksonnienne), toniques, versives, posturales, +/-

phonatoires,

- crises avec manifestations neurovégétatives: (vomissements, pâleur, rubéfaction, sueur, mydriase,

sensation épigastrique),

crises avec signes somesthésiques, sensoriels (paresthesies, troubles proprioceptifs, signes visuels, auditifs,

gustatives, vertiges)

Crises somato-psychiques (dream state, illusions,

hallucinations…)

Ces crises peuvent être avec ou sans rupture de contact

II-CRISES PARTIELLES (2)

Attention aux crises faussement

généralisées (notamment nouveau-né,

nourrisson)

Attention au début et à la fin des crises:

éléments importants pour la localisation

Propagation, généralisation des crises

II-CRISES PARTIELLES (3)

Localisation temporale: rupture de contact,

manifestations neurovégétatives, automatismes, Cr

versives, confusion post-critique

Localisation frontale: hypertonie, agitation, crises

posturales, souvent nocturnes

Localisation occipitale: signes visuels, déviation

des yeux,secousses oculaires…

Localisation pariétale: paresthésies, sensation

vertigineuse, rotation lente.

Localisation centrale: secousses cloniques,

crises Bravais-jacksonniennes

Exemples de

syndrome

Syndromes particuliers

du nouveau né

Ex convulsions du 5eme jour

Familiales ou non

Orage de crises partielles; bilan négatif

Examen neurologique et EEG intercritique

normal

Evolution favorable sur le plan épilepto et

neuro (TRT par VPA)

Gènes codant pour des canaux potassiques

Les convulsions néonatales bénignes

Epilepsies avec tracé suppression-burst

S d’Ohtahara Encéphalopathie

Myoclonique précoce

-Cr partielles souvent toniques,

Spasmes précoces; pas de myoclonie

-Tracé suppression Burst

- Epilepsie rebelle

- Evolution défavorable:

encéphalopathie sévère, S pyramidal

et extrapyramidal

-Parfois malformations corticales

étendues

-Crises diverses (partielles,

myoclonies, Spasmes…)

-Tracé suppression-burst

- Evolution défavorable sur le plan de

l’épilepsie et sur le plan neurologique

- maladies métaboliques++

(hyperglycinémie sans cétose)

Syndromes particuliers

du nouveau né

LE NOURRISSON

Le syndrome de West

Le syndrome de Dravet

Les convulsions infantiles bénignes

LES ETIOLOGIES

- Crises occasionnelles en particulier les crises en contexte fébrile; âge du syndrome H.H, de l’encéphalite herpétique, post traumatiques (HSD)

- malformations cérébrales, maladies métaboliques, anomalies chromosomiques

- syndromes neurocutanés: Bourneville, Sturge-Weber...

LES SPASMES INFANTILES (0,3 à 0,5/1000)

Concept d’encéphalopathie

épileptique

Urgence diagnostique et thérapeutique+++

Triade classique Spasmes infantiles

Hypsarythmie

Régression psycho-motrice

Association Spasmes- retard mental

Rôle des spasmes et de l’hypsarythmie

Rôle de l’étiologie sous-jacente

75 à 90% de RM

50 à 60% font encore des

crises à long terme

Spasme infantile

Sal… Thibault NEM

EEG-Vidéo avec enregistrement de muscle;

garder 10 à 15 mn après réveil

Hypsarythmie et

spasme enregistré

LES DIFFERENTES ETIOLOGIES

Spasmes symptomatiques: (60% Dg sur IRM)

malformations cérébrales

Séquelles d’anoxo-ischémie, d’AVC anté ou périnatal,

foetopathie CMV, méningite, post traumatique

•Maladies chromosomiques (T21, mais aussi 1P3-6, gARX)

•Maladies métaboliques (toutes les causes d’épilepsie

précoce, Attention à la mitochondrie)

Les Spasmes idiopatiques: (10% cas): Tracé

hypsarythmique, et spasmes typiques, développement

normal avant sp, peu de régression, bonne évolution

Spasmes cryptogéniques

Panorama des étiologies de spasmes Étude de Osborne

N=207 prospective

Étude de A.L Poulat

N=80 rétrospective

% d’étiologie

identifiées

127/207 (61%)

Cause prénatale: 63

Cause périnatale: 38

Cause post-natale: 8

Début non datable: 18

38/80 (47.5%)

Causes acquises: 17/80(21.5%)

A congénitales: 21/80 (26.5%)

% causes péri+post

natales= pathologies

acquises

46/207=22%

- AVC: 16/207 (8%)

- EAI: 21/207 (10%)

17/80= 21.5%

AVC: 7/80 (8.75%)

EAI: 6/80 (7.5%)

% causes

prénatales=

pathologies

congénitales

63/207=30%

- STB:15/207 (7%)

- A chr: 16/207 (8%)

[11 T21, 1 1p36]

- Malf: 16/207 (8%)

21/80= 26.5%

- STB: 7/80 (8.75%)

- A chr: 8/80 (10%)

[1 1p36, 1 CDKL5, 1 ARX, 1

inv-dup15, 2 T21]

Malf: 6/80 (7.5%)

J0 : VGB à 100 mg/kg/j

J8 : efficace non efficace

0 spasme spasmes

0 pointe et/ou pointes

même TRT VGB à 150 mg/kg/j

J15 non efficace efficace

HC à 15 mg/kg/j même TRT

J30 non efficace efficace

ACTH à 0.025 mg/kg/j arrêt sur 1 mois

J45 efficace non efficace

HC à 10 mg/kg HC pour arrêt progressif

TRT de longue durée Autres TRT ?

Sur environ 6 mois

Remarques :

>1 an:

VGB: 100 mg/kg/j max

HC: 10 mg/kg/j

ACTH: 0,025 mg/kg/j

TRT aggravants :

CBZ, PB, OCBZ ?

Traitement du

Syndrome de

West<1 an

Béatrice

Tess1

Tess 2

Théo

Gabriel

Syndrome de Dravet

Diagnostic sur l’histoire clinique: - Crises fébriles particulières: précoces, longues,

parfois avec un caractère partiel

- développement initial normal (jusqu’à 18, 24 mois)

- EEG et imageries normaux; photosensibilité précoce

Evolution: - Épilepsie sévère: avec apparition de crises

fréquentes, plus courtes toujours favorisée par la fièvre (abs, myoclonies, TCG, cr toniques, cr part)

- Stagnation des acquisitions, peu de langage, pas acquisition scolaire, ataxie

Le syndrome de Dravet

Étiologie:

mutation du gène SCNA1 dans 60 à 80% des cas

Le plus souvent sporadique

Causes du retard mental dans le syndrome de

dravet

Rôle des états de mal sur le développement

psychomoteur

Autres explications??

Enjeu d’1 diagnostic précoce et du

traitement dans le syndrome de Dravet

Stratégie thérapeutique: association VPA,CLB,STP

Étude de Chiron and al: essai contrôle versus placebo en association avec Urbanyl et Valproate :

à 2 mois:

- 71% une diminution de plus de 50% du nombre de crises sous Stiripentol contre 5% sous placebo

- 9/21 étaient sans crises sous Stiripentol contre 0/20 sous placebo.

Effet du Topiramate; rôle du Keppra?

TRT à éviter: CBZ, LTG, VGB, PB

Convulsions infantile bénignes S de Watanabe

Formes familiales(AD) ou non

Tableau d’orage de crises partielles (temporales)

souvent stéréotypées, chez un enfant normal

auparavant, sans cause évidente.

Ex neuro et EEG intercritique normaux.

Evolution favorable

Liaison avec le chromosome 9, 16.

En cas de cas sporadique, diagnostic de présomption et

d’élimination, confirmé par l’évolution

LES EPILEPSIES CHEZ

L’ENFANT ET

L’ADOLESCENT

toutes les causes déjà citées chez le nouveau-né et le nourrisson (malformations, métaboliques, chromosomiques)

Les causes occasionnelles existent mais sont plus rares

Il existe également des syndromes propres à l’enfant et l’adolescent

LES EPILEPSIES IDIOPATHIQUES

Les épilepsies absences: brefs épisodes de rupture de contact pluriquotidiens, Abs typique avec P.O à 3 Hz

Les épilepsies à paroxysme rolandique: crises nocturnes avec clonies hémiface, ou généralisées; EEG: pointes amples centro-temporales, activé ds le sommeil

Les épilepsies Grand Mal du réveil de l’adolescent: début à l’adolescence, crises TCG après dette de sommeil, stress, alcool.

Les épilepsies myocloniques juvéniles: à l’adolescence; myoclonies matinales (lâchage d’objets), +/- TCG; EEG: bien organisé, bouffées généralisées

L’épilepsie

Absence de

l’enfance

L’épilepsie absence de l’enfance Fréquence: environ 12% des épilepsies de l’enfant (chiffres variables)

avec 60 à 70% de filles

Âge de début 4 à 10 ans (pic 5-7 ans)

Étiologie: facteurs génétiques?, facteurs acquis? Microdysgénésies?

Sémiologie: Durée 4 à 20 sec

Début et fin brusque

Symptomatologie: altération marquée de la conscience, arrêt de l’activité en cours, automatismes (persévérations), quelques manifestations toniques, cloniques

Répétition: de 10 à > 100/j

Facteurs favorisants: HPN, +/- SLI, stress, émotion, relâchement

Formes cliniques: EA infantile/juvénile, EA myoclonique, EA avec myoclonies palpébrales, épilepsie myoclonique juvénile, épilepsie absencess précoces…

EEG: tracé correctement organisé, bouffées de PO intercritiques, absences typiques enregistrées, sensibilité à l’HPN

Traitement: Dépakine, Zarontin, Lamotrigine en 1ère intention

Évolution: - Disparition des absences dans 90% des cas (délai moyen de 6.6

ans)

- Crises TCG dans 36 à 60% des cas (facteurs prédictifs de TCG: début tardif, états de mal absence, traitement tardif

- Rémission complète: chiffres variables (70% en cas de traitement adapté, 18% en cas de traitement incorrect

- Neuropsychologique: favorable; place de troubles attentionnels et exécutifs? 1/3 auraient des difficultés d’insertion socioprofessionnelle à l’âge adulte (surtout formes atypiques)

L’épilepsie absence de l’enfance

Marie Brune I… née le 02/07/2000

Ou la moitié d’absence

•Développement psychomoteur normal

•Épilepsie partielle débutant en 2005, suivie

d‘une épilepsie partielle continue

•IRM: hypersignal centropariétal gauche puis

apparition d’une atrophie hémisphérique

diagnostic d’encéphalite de Rasmussen

Échec du traitement par corticoide

Décision chirurgicale

WISC IV

Quotient Intellectuel Global Non calculé

• Indice de Compréhension Verbale 120

• Indice de Raisonnement Perceptif 109

• Indice de Mémoire de Travail 85

• Indice de Vitesse de Traitement 81

IRM fonctionnelle du langage

Dominance hémishérique droite

Hémisphérotomie le 18 juin 2007

• Pas de complication post-opératoire immédiate

• Anatomopathologie compatible

• Récupération rapide de la marche; persistance d’une hémiparésie, prédominante au membre sup; pas de difficulté de langage

• Évaluation neuropsy à 6 mois post-op:

ICV à 138(120),

IRP à 102 (109)

avec qq difficultés en mémoire de travail

• Pas de crise post-opératoire permettant un arrêt progressif du TRT AE

• Hyperphagie et prise de poids conduisant à poser le diagnostic de syndrome hypothalamique

Évolution en juillet 2010

• Neuropsycho: scolarité normale sans

aménagement; persistance d’une petite plainte en

mémoire de travail

• Stabilisation du poids (mesures diététiques, TRT

par hormone de croissance)

• Apparition depuis Mai 2010 d’épisodes brefs de

rupture de contact, avec secousses des paupières

Enregistrement EEG de 24 heures

vidéo/Isaia, Marie Brune; absence.mov.MPG

Évolution entre 2010 et 2012

• Discussion syndromique? Épilepsie Absence idiopathique?

• Échec VPA mais arrêt des absences sous Zarontin

Dernière consultation le 28 mars 2012:

aucune récidive de crise malgré un traitement par

Zarontin à petites doses (6 ml/jour)

la 6ème se passe bien, même si elle nécessite plus

d’efforts de travail. pas d’AVS, ni d’autre rééducation que

les 3 séances de kinésithérapie motrice/semaine.

Hémiparésie persistante

EEG 28 Mars 2012

EEG 28 Mars 2012

épilepsies généralisées non idiopathiques

Lennox-Gastaut -Crises: abs atypiques, crises

toniques, TCG; début 3-5 ans

-EEG: P.O.L bifrontales 2,5 Hz

polypointes, rythmes rapides

Dans le sommeil.

-Causes diverses, parfois

symptomatique, peut succéder

aux spasmes.

-Epi rebelle, retard psycho

-Moteur, S frontal

-TRT: VPA+LTG, PTH, Taloxa

E myoclono-astatique

ou S de Doose -Crises: myoclono-astatiques,

toniques, TCG, status

Myoclonique; début 2-4 ans.

-EEG: lent, bouffées diffuses

- Pas d’étiologie mais ATCD

de CF , EGI ds la famille

-Pronostic variable ( Doose

Bénin, Doose sévère)

-TRT: VPA+ LTG, ESM, TPM,

Keppra

Mohamed né le 20 05 2008

Qui devient muet après une agression…

Veille agitée

Veille calme

somnolence

sommeil

sommeil

syndrome de Landau-Kleffner

Pointes Ondes Continues du Sommeil

Crises: pas toujours au premiers plan: chutes, absences atypiques, crises partielles…. Début vers 3-4 ans

Régression psycho-motrice (tableau dissocié)

EEG: Pointes-ondes continues dans le sommeil

Faire un EEG + sieste devant une régression des acquisitions

Etiologie: cryptogénique ou symptomatique (anoxo-ischémie anté ou périnatale)

TRT:Benzo, ESM, Hydrocortisone (corticodépendance), et prise en charge éducative, suivi neuropsy, penser à l’hémisphérotomie

KEPPRA SABRIL

REGIME CETOGENE EPITOMAX

CALLOSOTOMIE

CHIRURGIE DE L’EPILEPSIE

???

inovelon

lyrica

vimpat

dépakine

dihydan

gardénal

généralisé partiel inclassable Syndromes

particuliers

Idiopathique

EMBN

EAE

EMJ

Gd M du R

Non

Idiopathique

EMA

Lennox Gastaut

autres

Idiopathique

EPCT

autres

Non

Idiopathique

Symptomatique

cryptogénique

Spasmes

infantiles POCS Dravet

VPA

ESM (EAE)

LTG

LEV

CLB

TPM

VPA

VPA+LTG

CLB

ESM (EMA)

LEV

TPM

RUF (Lennox)

FBM (lennox)

PTH (lennox)

Pas de TRT ou

VPA

CLB

ESM

LEV

Sulthiam(ATU)

VPA

CBZ

OCBZ

LEV

TPM

LTG

VGB

CLB

PTH

GBT

VGB

HC*

ACTH

CLB

ESM

HC*

Sulthiam(ATU)

VPA+ STP+CLB

TPM

VPA

CLB

LEV

TPM

EAE : Epilepsie Absencede l’enfant EMA : Epilepsie Myoclono-astatique

EMBN : Epilepsie Myoclonique Bénigne du Nourrisson EPCT : Epilepsie à pointes centro-temporales

EMJ Epilepsie Myoclonique Juvénile POCS : Pointes Ondes Continues du Sommeil

Gd M R : Epilepsie Grand Mal du Réveil EMSN : Epilepsie Myoclonique Sévère du Nourrisson (S de Dravet)

l’utilisation de l’HC dans l’épilepsie rentre dans le cadre de « bonnes pratiques médicales » mais n’a pas d’AMM sur le Vidal.

Récapitulatif des AMM des nouvelles molécules chez l’enfant

2010: AMM en association

dans les épilepsies focales > 1 mois

A: 3g/j

E: 40 mg/kg/J