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PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON 1
U.F.R. D'ODONTOLOGIE
Année 2013 THESE N° 2013 LYO 1D 075
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le 12 Décembre 2013
par
PRUDHOMME Romain
Né le 13 Août 1989 à Saint-Étienne (42)
__________
Implantologie Assistée par Ordinateur et Système SMOP :
Présentation, intérêts et limites au travers de cas cliniques.
__________
JURY
M. le Professeur Pierre FARGE Président
Mme le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD Assesseur
M. le Docteur Renaud NOHARET Assesseur
M. le Docteur Bernard VINCENT Assesseur
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON 1
U.F.R. D'ODONTOLOGIE
Année 2013 THESE N° 2013 LYO 1D 075
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le 12 Décembre 2013
par
PRUDHOMME Romain
Né le 13 Août 1989 à Saint-Étienne (42)
__________
Implantologie Assistée par Ordinateur et Système SMOP :
Présentation, intérêts et limites au travers de cas cliniques.
__________
JURY
M. le Professeur Pierre FARGE Président
Mme le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD Assesseur
M. le Docteur Renaud NOHARET Assesseur
M. le Docteur Bernard VINCENT Assesseur
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I
Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY
Vice-Président du Conseil Scientifique M. le Professeur P-G. GILLET
Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire
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SECTEUR SANTE
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Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques
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Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine
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SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES
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PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON
Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités
Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités
SOUS-SECTION 56-01 : PÉDODONTIE
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Maître de Conférences : M. Jean-Pierre DUPREZ
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SOUS-SECTION 56-03 : PRÉVENTION - EPIDÉMIOLOGIEECONOMIE DE LA SANTÉ - ODONTOLOGIE LÉGALE
Professeur des Universités : M. Denis BOURGEOIS
Professeur des Universités Associé :
M. Juan Carlos LLODRA CALVO
Maître de Conférences : M. Bruno COMTE
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SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUEANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION
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SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES
Professeur des Universités : M. J. Christophe FARGES
Maîtres de Conférences : Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD
SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE
Professeurs des Universités : M. Pierre FARGE, M. Jean-Christophe MAURIN, Mme Dominique SEUX
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
Maîtres de Conférences : Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT
SOUS-SECTION 58-02 : PROTHÈSE
Professeurs des Universités : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET
Maîtres de Conférences : M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stephane VIENNOT, M. Bernard VINCENT
SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUESOCCLUSODONTIQUES, BIOMATÉRIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE
Professeurs des Universités : Mme Brigitte GROSGOGEAT, M. Olivier ROBIN
Maîtres de Conférences : M. Patrick EXBRAYAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET
Maître de Conférences Associé : Mme Doris MOURA CAMPOS
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
A notre Président de Jury,
Monsieur le Professeur Pierre FARGE
Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Docteur de l'Université Lyon I
Docteur en Sciences Cliniques (Ph.D) de l'Université de Montréal
Habilité à Diriger des Recherches
Directeur Adjoint du Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie
Humaine
Vous nous faites l'honneur d'accepter de présider ce jury.
Nous avons pu apprécier votre enseignement en clinique ces deux
dernières années durant lesquelles nous avons appris à vous
connaître et à vous apprécier.
Vous nous avez souvent encouragé dans notre travail, nous
poussant, ainsi, à faire toujours plus pour nos patients.
Nous retiendrons particulièrement tous les conseils pratiques et
anecdotes qui ont su apporter une dimension agréable, humaine
mais également didactique à notre travail.
Nous tenons ici à vous exprimer notre vive reconnaissance et
notre grande déférence.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
A notre juge,
Madame le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD
Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Ancien Interne en Odontologie
Docteur de l'Université Grenoble 1
Nous sommes très fiers de vous compter parmi les membres de ce
jury que vous venez remarquablement féminiser.
Bien que nous n'ayons que peu travaillé ensemble durant notre
cursus, cela fut toujours une expérience agréable et enrichissante.
Vous resterez pour nous un modèle de sympathie, de gentillesse, et
d'amour de l'enseignement.
Vous trouverez ici l'expression de nos sincères remerciements et de
toute notre estime.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
A notre directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Renaud NOHARET
Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Ancien Interne en Odontologie
Nous vous sommes infiniment reconnaissant d'avoir accepté de
diriger ce travail qui fut d'ailleurs plus une collaboration qu'un
encadrement tant votre implication fut importante à nos côtés.
Vous avez toujours su vous rendre disponible, pour nous guider et
nous aider dans notre travail. Vous avez su faire preuve de
patience car nous nous sommes montrés pressant et envahissant.
Que cela soit dans le cadre de la clinique ou bien lors de
l'enseignement théorique, vous avez éveillé en nous la curiosité et
l'envie d'apprendre.
Vous resterez pour nous un exemple et un grand professeur dont
nous espérons continuer à tirer les enseignements, et ce, malgré
votre penchant pour l'humour de répétition.
Nous espérons que ce travail sera à la hauteur de vos attentes et
de tout ce que vous nous avez apporté durant notre cursus.
Vous trouverez ici l'expression de notre admiration et de notre
profond respect.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
A notre juge,
Monsieur le Docteur Bernard VINCENT
Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Habilité à Diriger des Recherches
Nous vous remercions d'avoir si spontanément accepté de siéger
dans ce jury.
Vous avez su capter notre attention et éveiller notre curiosité sur
l'ensemble de la chaîne prothétique, et ce depuis la P2 durant
laquelle nous avons eu la chance de participer à l'enseignement
complémentaire que vous dirigiez.
Nous avons apprécié, durant tout notre cursus, vos qualités
d'enseignant, votre accessibilité, votre franc-parlé et votre bonne
humeur comme vous nous l'avez encore démontré lors de nos
derniers examens.
Vous trouverez ici l'expression de notre sincère respect.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
Table des matières
Introduction............................................................................................................................1
I.Rappel des bases en Implantologie Orale........................................................................2
I.A.Enjeux d'une bonne thérapeutique implantaire.......................................................2
I.A.1.Ostéo-intégration ............................................................................................2
I.A.1.a.Généralités...............................................................................................2
I.A.1.b.Mécanismes de l'ostéo-intégration..........................................................3
I.A.1.c.Facteurs influençant l'ostéo-intégration...................................................4
I.A.1.d.Vérification de l'ostéo-intégration...........................................................5
I.A.2.Obstacles à l'implantologie.............................................................................6
I.A.3.Implantologie et prothèse................................................................................7
I.B.Méthodologie – Démarche clinique de l'implantologie orale.................................8
I.B.1.Pose de l'indication implantaire......................................................................8
I.B.2.Planification implantaire - Méthode de base.................................................11
II.Implantologie Assistée par Ordinateur.........................................................................13
II.A.Planification assistée par ordinateur....................................................................13
II.A.1.Apport de l'informatique à la planification implantaire...............................13
II.A.2.Guide radiologique - Apport lors de la planification...................................14
II.A.2.a.Préalable : Projet prothétique...............................................................14
II.A.2.b.Guide radiologique : Visualisation du projet prothétique....................15
II.A.2.c.Caractéristiques d'un guide radiologique.............................................16
II.A.2.d.Guide radiologique – Que faire sans ?.................................................19
II.B.Chirurgie guidée..................................................................................................20
II.B.1.Principe........................................................................................................20
II.B.2.Chirurgie guidée statique ............................................................................21
II.B.2.a.Généralités............................................................................................21
II.B.2.b.Différents types de guide......................................................................22
II.B.2.c.Procédés de fabrication des guides chirurgicaux..................................23
II.B.2.d.Avantages et inconvénients de la chirurgie guidée statique.................29
II.B.3.Chirurgie guidée dynamique........................................................................31
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
III.Etude du système SMOP............................................................................................33
III.A.Généralités.........................................................................................................33
III.A.1.Protocoles...................................................................................................33
III.A.2.Comparaison avec les systèmes classiques / Enjeux du système SMOP...34
III.B.Présentation du logiciel......................................................................................35
III.B.1.Récupération des données..........................................................................35
III.B.2.Préparation de la planification....................................................................36
III.B.3.Planification implantaire.............................................................................42
III.B.3.a.Positionnement du plan de référence et de la forme d'arcade ............43
III.B.3.b.Import et positionnement des données STL sans wax-up / situation
buccale actuelle ................................................................................................45
III.B.3.c.Import et positionnement des données STL avec wax-up ..................48
III.B.3.d.Mise en évidence du canal mandibulaire ...........................................48
III.B.3.e.Sélection et mise en place du/des implant(s) .....................................50
III.C.Cas cliniques......................................................................................................53
III.C.1.Cas clinique 1 – Incisives centrale et latérale maxillaires gauche..............53
III.C.2.Cas clinique 2 – Première molaire mandibulaire droite.............................54
III.C.3.Cas clinique 3 – Incisive mandibulaire avec artefacts importants..............54
III.D.Discussions sur le système SMOP.....................................................................61
III.D.1.Intérêts du système SMOP.........................................................................62
III.D.2.Limites du système SMOP.........................................................................64
Conclusion............................................................................................................................65
Bibliographie........................................................................................................................67
Illustrations...........................................................................................................................69
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
1
Introduction
Comme une part très importante de la société, l'implantologie orale profite d'un nombre
important d'apports de l'informatique et de son évolution. Cela génère une pratique plus
sûre (sous réserve que les outils informatiques utilisés le soient), réfléchie et ouvre le
champ à de nouvelles possibilités thérapeutiques. L'ensemble de cette pratique est désignée
par le terme d'Implantologie Assistée par Ordinateur (IAO).
Les logiciels utilisés en implantologie orale sont nombreux et ont chacun leurs
caractéristiques propres bien que le protocole d'utilisation soit semblable pour un bon
nombre d'entre eux.
Le but de ce document est de présenter un nouveau logiciel (SMOP) qui, de part son
protocole particulier, se démarque au sein de cette multitude de solutions informatiques
liées à l'implantologie. Mais c'est également l'opportunité de vérifier la facilité de mise en
œuvre de ce protocole ainsi que la qualité de ses résultats.
Dans un premier temps, nous ferons un bref rappel pour présenter l'implantologie orale, ses
indications, les obstacles à sa pratique et la planification de l'acte.
Dans une seconde partie nous aborderons l'Implantologie Assistée par Ordinateur au détour
de deux de ses applications : dans un premier mouvement, nous détaillerons la
planification assistée par ordinateur, son intérêt par rapport à la planification de base,
l'apport des guides radiologiques à cette planification ; puis, dans un second mouvement,
nous nous intéresserons à l'une des finalités de l'Implantologie Assistée par Ordinateur à
savoir la chirurgie guidée. Nous détaillerons plus particulièrement la chirurgie guidée
statique qui est le type de chirurgie intéressant le système SMOP.
Pour finir, nous nous intéresserons au système SMOP dans son ensemble. Une présentation
du logiciel et du protocole de planification sera faite au travers de cas cliniques. Les
intérêts et limites de ce nouveau système seront alors abordés.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
2
I. Rappel des bases en Implantologie Orale [1]
L'implantologie orale consiste en l'utilisation d'un matériel médical inerte, l'implant
dentaire, afin d'assurer la base d'une reconstitution prothétique fixe, unitaire ou plurale,
adéquate, tant sur le plan fonctionnel qu'esthétique.
L'implantologie sera utilisée quand la dent, et en particulier la racine de la dent, ne permet
plus l'utilisation des moyens conventionnels de prothèse fixée (couronne, inlay-core, ...).
Cela sera le cas quand la dent est absente (agénésie), ou quand elle n'est plus suffisamment
solide pour jouer ce rôle (délabrement important, rapport couronne/racine clinique
défavorable, fracture radiculaire, problèmes parodontaux) et qu'elle doit donc être extraite.
I.A. Enjeux d'une bonne thérapeutique implantaire
Pour être considérée comme une réussite, une thérapeutique implantaire doit respecter
plusieurs critères :
– l'implant mis en place doit être stable dans le temps, non mobile (ostéo-intégration)
– les structure anatomiques nobles ne doivent pas être lésées (obstacles à
l'implantologie)
– l'implant doit permettre, de par ses caractéristiques, son placement et son
angulation, la mise en place d'une solution prothétique stable, fonctionnelle et
esthétique (implantologie et prothèse).
Ces divers critères vont être détaillés dans cette partie.
I.A.1. Ostéo-intégration
I.A.1.a. Généralités
Dans le cadre d'une prothèse fixe sur dent naturelle, le support de l'élément prothétique est
la dent et, par extension, les éléments de soutien de la dent, à savoir, le complexe
parodontal (os, ligament alvéolaire, gencive). Ces éléments vont, s'ils sont préservés,
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
3
assurer un ancrage naturel à la reconstitution prothétique nous permettant de travailler dans
des conditions optimales pour atteindre nos objectifs de mimétisme esthétique et
fonctionnel par rapport aux dents adjacentes.
Dans le cadre de la prothèse implantaire, la racine dentaire n'est plus présente et avec elle
un élément fondamental du complexe parodontal : le ligament. L'absence de ce ligament
parodontal correspond à la perte de l'élément de liaison entre l'os alvéolaire et l'élément de
support de notre reconstitution prothétique (l'implant). C'est à ce niveau que rentre en jeu le
principe d'ostéo-intégration.
L'ostéo-intégration a été définie comme étant "une jonction anatomique et fonctionnelle
directe entre l'os vivant remanié et la surface de l'implant mis en charge", en 1977 par
Branemark et al.[2] à la suite de leurs travaux. Ce principe découle de l'idée selon laquelle
la pérennité d'un implant passe par un contact direct, sans interposition fibreuse, entre l'os
et l'implant. C'est ce contact intime entre l'os remanié et l'implant qui est désigné par le
terme d'ostéo-intégration.
I.A.1.b. Mécanismes de l'ostéo-intégration [3][4]
L'ostéo-intégration découle de la cicatrisation et du remaniement osseux qui se font à la
suite du forage de l'os et de la mise en place de l'implant. C'est pourquoi cette phase de
cicatrisation est la préoccupation première de l'implantologiste.
Le forage et la mise en place d'un implant peuvent être considérés comme des
traumatismes pour le tissu osseux, celui-ci va donc mettre en place une réponse similaire à
celle mise en place pour tout type de traumatisme (fracture, greffe osseuse, extraction
dentaire, …).
Cette réponse va se faire en deux temps :
– à la fin de l'intervention implantaire, l'espace compris entre l'os et l'implant, aussi
minime soit-il, se remplit de sang. De plus, l'os péri-implantaire est nécrosé sur une
fine couche en regard de l'implant à la suite du forage (et en particulier de
l'élévation locale de la température). Dans un premier temps, la cicatrisation va
consister au remplacement de ce tissu nécrosé et du caillot sanguin par
néoformation osseuse. Cette étape fera intervenir les cellules ostéoblastiques et
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
4
ostéoclastiques qui sont les cellules intervenant dans le processus de remaniement
osseux (qui est physiologique). L'os néoformé est immature et de type trabéculaire,
il sera ainsi très sensible aux forces de mastication qui pourront s'appliquer sur lui
par l'intermédiaire de l'implant.
– la seconde étape consiste au remodelage de l'os immature en un os mature
lamellaire compact. Cette étape fait intervenir les acteurs du remaniement osseux et
se fait sur une durée assez longue (plusieurs mois). L'os compact résultant de ce
remodelage est suffisamment dense pour résister aux forces de mastication.
I.A.1.c. Facteurs influençant l'ostéo-intégration [3][5][6]
L'ostéo-intégration est influencée par de très nombreux facteurs. Certains facteurs peuvent
être contrôlés par le praticien, pour minimiser les risques d'échec de l'ostéo-intégration.
D'autres facteurs (telles que les caractéristiques du site implantaire) sont, quant à eux,
indépendants de la volonté du praticien et devront être pris en compte pour le choix de la
technique, de l'implant mis en place, etc...
Les principaux facteurs influençant l'ostéo-intégration sont :
– la technique chirurgicale : pour que l'ostéo-intégration se fasse correctement il est
important de minimiser les traumatismes subis par l'os lors de la chirurgie. Ainsi, le
praticien doit adapter son geste et sa séquence pour tenir compte de cet impératif :
passage de forets de diamètre croissant, sortir régulièrement l'instrument lors du
forage pour permettre l'élimination des débris osseux et le refroidissement du foret,
utiliser des instruments en bon état pour avoir une coupe efficace, …
Il est également important d'avoir une irrigation abondante pour éviter tout
échauffement au niveau de l'os, celui-ci ne supportant pas les élévations de
température. Ce paramètre sera à prendre en compte différemment selon la
technique utilisée (avec ou sans guide chirurgical).
La technique devra également être adaptée au site implantaire avec sous
préparation, taraudage, … du site implantaire.
– l'implant : de par sa forme et son état de surface, l'implant va avoir un rôle dans
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5
l'obtention de l'ostéo-intégration. Ainsi, de nombreuses évolutions sont faites quant
à la morphologie implantaire mais surtout quant à son état de surface (lisse,
rugueux, traité ou non) qui sera un des critères de choix du type d'implant à poser
pour le praticien.
– le temps de cicatrisation : l'ostéo-intégration est le résultat souhaité d'un processus
de cicatrisation. Or la cicatrisation n'est pas instantanée. Le temps joue donc un rôle
important dans ce processus et il faudra le respecter pour espérer obtenir une bonne
ostéo-intégration de l'implant.
– le site implantaire : l'os présent au niveau du site implantaire est directement
responsable de l'ostéo-intégration. Il sera important de déterminer au mieux son
type selon la classification de Lekholm et Zarb[7] pour adapter son geste chirurgical
mais également évaluer le pronostic de la thérapeutique envisagée, adapter le temps
de cicatrisation ou encore le type de mise en fonction de l'implant. En effet, tous les
types d'os ne possèdent pas la même densité ni la même vascularisation et par voie
de conséquence ne seront pas égaux quant au processus d'ostéo-intégration. De
plus, les types osseux sont retrouvés préférentiellement dans certaines zones des
maxillaires[8]. L'ensemble des massifs maxillaires n'est pas constitué d'un seul et
même type d'os avec la même vascularisation. Tous les sites implantaires n'auront
donc pas les mêmes caractéristiques et certains sites seront plus propices à une
réussite de la thérapeutique implantaire[9].
I.A.1.d. Vérification de l'ostéo-intégration
Cette ostéo-intégration devra être vérifiée de manière clinique et radiologique avant la mise
en fonction de l'implant, ou, lors d'une visite de contrôle si une mise en charge immédiate a
été réalisée.
Si l'ostéo-intégration a bien eu lieu, l'implant doit être parfaitement immobile. Un porte-
implant est mis en place dans la tête de vis implantaire et permet de tenter de mobiliser
l'implant en réalisant un mouvement de rotation : l'implant doit alors rester parfaitement
immobile et ce geste doit être indolore pour le patient.
Un autre signe de l'ostéo-intégration est vérifié en effectuant une percussion sur la partie
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
6
coronaire du système implantaire (le plus souvent la vis/pilier de cicatrisation) à l'aide de
l'extrémité d'un manche d'instrument. Le son produit doit être clair et est très
caractéristique dans le cas d'une ostéo-intégration réussie.
Enfin, cette vérification se fera de manière radiographique au moyen d'un examen rétro-
alvéolaire en regard de la zone d'implantation au troisième (à la mandibule) ou au sixième
(au maxillaire) mois suivant l'enfouissement de l'implant. L'os autour de l'implant doit être
parfaitement homogène et aucune zone radio-claire ne doit exister autour de l'implant. En
effet, la présence d'une zone radio-claire signifierait la fibro-intégration de l'implant et non
son ostéo-intégration.
Tout implant non ostéo-intégré ou mobile constitue un échec et doit être déposé au plus
vite pour préserver au maximum le capital osseux résiduel.
I.A.2. Obstacles à l'implantologie [10][11][6][12][13]
L'implantologie dentaire est basée sur la mise en place d'un matériel (implant) au sein du
massif osseux, maxillaire ou mandibulaire, dans l'optique d'apporter un support à une
reconstitution prothétique.
Comme cela a été évoqué dans la partie précédente, l'os est l'élément principal en
implantologie. Son volume tridimensionnel doit être suffisant pour permettre la mise en
place d'un implant et sa tenue dans le temps. Or, avec la perte des dents et l'âge, le volume
osseux a tendance à diminuer. Cela peut être un obstacle pour la thérapeutique implantaire.
Il existe bien des possibilités pour modeler et reconstruire l'os (expansion, greffes
sinusiennes, …). Toutefois ces techniques ont des limites et imposent des interventions
chirurgicales supplémentaires.
De plus, cet implant se doit de ne pas léser les structures présentes au sein des maxillaires.
En effet, la région est très vascularisée et innervée et présente des cavités aériennes qui ne
devront pas être lésées.
Les éléments à éviter lors de la chirurgie sont assez nombreux :
– Au maxillaire :
– le foramen incisif avec l'émergence du pédicule incisif,
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
7
– les cavités nasales,
– le sinus maxillaire,
– l'artère alvéolaire postéro-supérieure,
– l'artère palatine descendante,
– l'artère infra-orbitaire,
– l'artère sphéno-palatine.
– A la mandibule :
– le nerf alvéolaire inférieur et ses branches terminales (nerf incisif, nerf
mentonnier),
– le nerf lingual,
– l'artère sous-mentale,
– l'artère sublinguale,
– l'artère alvéolaire inférieure.
La lésion d'un de ces éléments peut avoir des conséquences plus ou moins graves en per-
opératoire (saignement abondant, œdème, détresse respiratoire, ...) ou post-opératoire
(insensibilité d'un territoire nerveux, inflammation chronique sinusienne, douleurs, …).
Cela montre bien qu'une connaissance poussée de l'anatomie de la région à traiter est
indispensable avant de réaliser une chirurgie. La planification devra prendre en compte une
distance de sécurité entre l'implant et chacun de ces éléments.
I.A.3. Implantologie et prothèse
L'implant dentaire n'est utile que s'il permet la mise en place d'une prothèse fonctionnelle
et répondant aux critères esthétiques du patient. De nombreux facteurs rentrent en compte
dans la notion d'esthétisme d'une restauration prothétique (tissus mous, forme de la dent,
contour gingival, teinte de la dent, …). L'implant ne peut donc pas être mis en place sans
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
8
tenir compte de tous ces paramètres. Ainsi, l'emplacement, l'angulation et le choix de
l'implant ne doivent pas être décidés en se basant uniquement sur les possibilités osseuses
du patient mais bien par rapport à la future restauration prothétique.
C'est à partir de ce constat que la notion de « prothèse guidant la chirurgie » est apparue.
Le placement implantaire est donc un moyen et non une finalité en soi.
L'implant est donc réfléchi en fonction d'un projet de future prothèse qui doit être réalisé en
amont de la chirurgie. Ce projet est ensuite mis en relation avec les possibilités
anatomiques du patient et, dans la majorité des cas, des compromis sont à réaliser pour
mettre en place une thérapeutique implant/anatomie/prothèse cohérente.
I.B. Méthodologie – Démarche clinique de l'implantologie orale
Maintenant que nous avons vu les nécessités et les obstacles à éviter dans le cadre de la
pratique implantaire, nous allons nous intéresser à la méthodologie à mettre en place pour
préparer une chirurgie implantaire en adéquation avec les impératifs sus-cités.
Nous commencerons par voir les indications des implants puis nous détaillerons les
différentes techniques utilisées pour la planification implantaire ainsi que l'apport de
l'informatique et de la fabrication de guides à celle-ci.
I.B.1. Pose de l'indication implantaire [14][15]
La première étape dans notre démarche clinique est de poser l'indication implantaire.
Dans un premier temps, il faut vérifier que la situation clinique correspond bien à une
situation dans laquelle nous pouvons indiquer la mise en place d'un ou plusieurs implants.
Pour cela, il est indispensable de discuter avec le patient de ses attentes quant au traitement
pour bien les prendre en compte dans l'évaluation de la situation. En effet, la thérapeutique
ne sera pas la même si le but est de stabiliser une prothèse amovible complète,
préexistante ou non, à l'aide d'implants ou si le patient est demandeur d'une prothèse fixée.
Cela sera particulièrement vrai dans le cadre des édentements de grande étendue /
édentements totaux.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
9
Indications :
Le traitement implantaire est actuellement la meilleure solution (sous réserve que le patient
ne présente pas de pathologie contre-indiquant l'implantologie) dans un grand nombre de
cas. La pratique dentaire actuelle est à visée conservatrice : avec le recours à
l'implantologie il est possible de proposer une thérapeutique fixe sans mutilation des dents
adjacentes.
Ainsi, l'indication des implants dentaires répond à diverses situations cliniques :
– édentement unitaire délimité par des dents adjacentes saines
– demande d'une thérapeutique conservatrice (refus de mutilation des dents saines)
– agénésies dentaires
– absence de piliers dentaires pour réaliser une prothèse fixée
– localisation et nombre inadéquat de piliers résiduels
– manque de rétention d'une prothèse adjointe
– instabilité d'une prothèse adjointe
– inconfort fonctionnel avec les prothèses adjointes
– refus psychologique d'une prothèse adjointe
– habitudes para-fonctionnelles qui compromettent la stabilité d'une prothèse adjointe
Contre-indications :
Même si le patient présente une situation mettant en évidence une indication implantaire il
est toutefois important de s'assurer qu'il ne présente pas de contre-indication à
l'implantologie avant d'envisager cette solution.
Les contre-indications des implants dentaires sont absolues ou relatives.
Contre-indications absolues :
– les cardiopathies à haut risque
– les pathologies systémiques non contrôlées
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
10
– l'âge du patient (patient jeune encore en période de croissance)
Contre-indications relatives :
– les troubles psychiatriques (schizophrénie, paranoïa, hystérie...)
– la dépendance alcoolique ou médicamenteuse
– le patient à risque (patient irradié, bruxomane, parodontite non contrôlée, tabagisme
excessif)
– un volume et/ou une qualité osseuse insuffisants
– une distance inter-occlusale insuffisante
– patient peu motivé
La vérification des ces éventuelles contre-indications se fera lors de la consultation par la
mise en place d'un questionnaire médical systématique et poussé. De plus, il peut être
intéressant de se mettre en relation avec le médecin traitant du patient et/ou médecins
spécialisés en cas de pathologie(s) pour vérifier les informations données par le patient ou
tout au moins préciser les problèmes et leurs étendues. Ainsi, il sera éventuellement bon de
discuter de l'option thérapeutique choisie pour le patient et de sa faisabilité. En effet, il est
assez fréquent de rencontrer des patients minimisant ou méconnaissant leurs problèmes de
santé.
Un inconvénient relatif de cette thérapeutique est, pour le patient, son non-remboursement
par la Sécurité Sociale. Il est donc important d'avoir un discours clair auprès du patient
pour lui faire comprendre les avantages de cette thérapeutique.
Dans tous les cas il convient d'appliquer un des principes fondamentaux du serment
d'Hippocrate à savoir « Primum Non Nocere » (en premier/au moins ne pas nuire). Pour
cela il est important d'évaluer le bénéfice et le risque de la thérapeutique envisagée et ainsi
de s'assurer que le rapport bénéfice/risque est favorable au patient sans quoi l'option
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
11
thérapeutique doit être écartée.
Cette appréciation sera particulièrement importante dans les cas des patients à contre-
indications relatives, en particulier pour les patients dits « à risque ».
I.B.2. Planification implantaire - Méthode de base [16]
La planification implantaire consiste à sélectionner l'implant à utiliser (type, longueur et
diamètre) ainsi que de prévoir son placement. Pour cela, il faut vérifier que les conditions
anatomiques permettent la mise en place d'un implant cohérent par rapport à sa fonction
(des implants de tailles différentes seront utilisés pour remplacer une incisive latérale ou
une première molaire), mais également que cela soit possible selon un axe et un
emplacement corrects vis à vis de la future prothèse.
Classiquement, cette planification se fait à la suite d'un examen radiologique
tridimensionnel (de type scanner-X) avec coupes axiales tous les millimètres et
reconstitutions coronales également tous les millimètres. Ces images sont recueillies sur
support argentique.
Figure 2: Exemple de coupe axiale de référence. Les numéros correspondent aux
reconstitutions coronales.Dans l'encart rouge : la zone intéressée par
la planification (reconstitutions 53 à 63)
Figure 1: Visualisation en rouge d'une coupe axiale permettant d'obtenir la coupe
axiale de référence (voir figure 2).
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Une coupe axiale sert de référence et sur celle-ci sont notés les numéros de reconstitutions
coronales. Le praticien peut alors repérer les numéros de coupes correspondant à la zone à
implanter et peut ainsi se reporter aux reconstitutions coronales correspondantes.
C'est sur ces reconstitutions coronales que va se faire la planification. Les systèmes
implantaires mettent à disposition des praticiens des calques transparents avec
représentation de la gamme d'implants en rapport un pour un. Ces calques sont alors placés
sur les coupes et permettent ainsi de déterminer les dimensions de l'implant idéal (longueur
et diamètre) ainsi que son placement. Cela doit être fait sur la coupe correspondant
idéalement au centre de l'implant (et plus largement de la prothèse) mais également sur les
coupes adjacentes concernées par l'implant (en fonction du diamètre de l'implant et de
l'épaisseur des coupes).
Enfin, des mesures sont prises pour situer le centre idéal implantaire vis à vis des faces
proximales des dents adjacentes à l'édentement (visibles sur les reconstitutions coronales).
Ces mesures pourront alors être reportées en bouche lors de la chirurgie.
Figure 4: Exemple de reconstitutions coronales.
Dans l'encart rouge : le numéro de la reconstitution
Dans l'encart vert : le massif osseux à visualiser.
Dans l'encart orange : visualisation du canal mandibulaire.
Figure 3: Visualisation en bleu d'une coupe coronale qu'il est possible d'obtenir après
reconstitution (voir figure 4).
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13
II. Implantologie Assistée par Ordinateur
II.A. Planification assistée par ordinateur
II.A.1. Apport de l'informatique à la planification implantaire [17][18]
L'avènement de l'informatique dans tous les domaines de notre société est incontestable, et
l'exercice de l'art dentaire ne fait pas exception à cette règle, en particulier l'implantologie
avec l'IAO (Implantologie Assistée par Ordinateur).
Plusieurs logiciels existent pour assister le praticien dans sa planification implantaire.
Les plus simples étant les « viewers » qui permettent uniquement de visionner les images
acquises lors de l'examen radiologique qui sont transmises au praticien au format DICOM
(Digital Imaging and COmmunications in Medicine, qui est le standard actuel). Ces
« viewers » ne sont d'aucun intérêt pour la planification implantaire.
Il existe ensuite les logiciels de planification à proprement parler qui proposent de
nombreuses fonctionnalités très intéressantes pour la planification. Ces fonctionnalités
diffèrent d'un logiciel à un autre mais les principales sont communes à tous.
Visualisation tridimensionnelle :
Le logiciel de planification va, à partir des données acquises lors de l'examen radiologique,
recréer un volume tridimensionnel. L'utilisateur a alors la possibilité de sélectionner des
coupes dans ce volume à loisir selon les besoins du cas. Cela va permettre de visualiser les
coupes dont le praticien a réellement besoin sans être tributaire de l'axe d'acquisition
radiologique.
Visualisations multiples :
Il est possible de « diviser » la zone de travail de l'écran pour afficher simultanément
plusieurs vues (par exemple afficher dans un même temps une vue panoramique
(reconstituée), axiale, ou encore sagittale et la reconstitution tridimensionnelle). Les
modifications effectuées étant mises à jour en temps réel, cela permet de visualiser toute
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
14
modification selon tous les angles souhaités en direct d'où un gain indéniable de temps.
Repérage du canal mandibulaire :
Les logiciels de planification vont permettre de repérer facilement les éléments à éviter lors
de la chirurgie implantaire et ce en trois dimensions mais aussi sur toutes les coupes
possibles.
L'élément le plus important à ce niveau est le canal mandibulaire contenant l'ensemble du
pédicule mandibulaire constitué du nerf alvéolaire inférieur et des vaisseaux
correspondants (artère et veine alvéolaire inférieure). Ce canal pourra être repéré
manuellement sur une image « panoramique » (reconstitution d'une image semblable à un
orthopantomogramme au moyen de la reconstitution tri-dimensionnelle) puis sur des
coupes bi-dimensionnelles proposées par le logiciel. Cela étant fait de proche en proche,
sur toute la longueur du canal, le logiciel est alors capable de reconstituer l'ensemble du
trajet du canal et donc du nerf.
Ce trajet sera alors mis en évidence, de manière colorée, dans le logiciel, sur toutes les
vues (coupes bi-dimensionnelles, reconstitutions tri-dimensionnelles) ce qui permettra, à
tout moment, de situer cet élément par rapport à la planification en cours.
Le logiciel peut également permettre de définir une distance de sécurité entre l'implant et le
canal (en général deux millimètres). L'implant en cours de planification verra sa couleur
changer dès lors que la distance de sécurité n'est pas respectée.
Cela représente donc un gage de sécurité et de tranquillité pour le praticien. En revanche, il
est important de préciser que cette fonctionnalité n'est qu'une aide pour la planification et
qu'elle n'exempte pas le praticien d'une connaissance poussée de l'anatomie.
II.A.2. Guide radiologique - Apport lors de la planification
II.A.2.a. Préalable : Projet prothétique
L'implantologie moderne se veut au service de la prothèse (« la prothèse pilote la
chirurgie »). Cela implique donc de penser la chirurgie implantaire en fonction des
impératifs dictés par la prothèse et non l'inverse comme cela a pu être le cas lors des
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
15
prémices de l'implantologie.
Aujourd’hui, le traitement implantaire se construit à partir d'un projet prothétique pensé en
amont en fonction des données recueillies durant l'examen du patient à savoir :
− emplacement et importance du ou des édentement(s)
− volume (intra-arcade et inter-arcades) et importance masticatoire des dents à
remplacer (mesure sur un modèle d'étude)
− origine de l'édentement pouvant renseigner sur le niveau osseux sous-jacent
(différentiel entre la perte de l'organe dentaire pour des raisons parodontales ou
suite à une atteinte carieuse)
− radiographies rétro-alvéolaire et/ou panoramique nous donnant une première idée
du volume osseux résiduel et de l'emplacement des structures anatomiques nobles à
éviter.
Ce projet prothétique, une fois validé par le patient, est le point de départ du traitement
implantaire mais également son point d'arrivée idéal. L'examen pré-implantaire va avoir
pour but de vérifier si les structures anatomiques du patient permettent la réalisation de ce
projet, si des compromis doivent être faits, si des interventions pré-implantaires doivent
être envisagées pour modeler les structures anatomiques existantes ou encore, en dernier
recours, s'il faut décider d'abandonner ce projet et revoir le plan de traitement.
Pour ce faire il faut donc confronter le projet prothétique aux données anatomiques du
patient : c'est le guide radiologique qui va remplir ce rôle.
II.A.2.b. Guide radiologique : Visualisation du projet prothétique
Un guide radiologique est un appareillage réalisé à des fins diagnostiques. Il se présente
sous la forme d'une prothèse amovible relativement classique qui sera portée lors de la
réalisation de l'examen radiologique. Cette prothèse doit préfigurer la position des éléments
prothétiques telle qu'elle est souhaitée en fin de traitement. Certains éléments de ce guide
(base, dents, …) sont radio-opaques pour permettre leur visualisation sur les données
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
16
radiologiques.
Le guide radiologique va avoir pour rôle de permettre au praticien de déterminer quatre
points essentiels du traitement implantaire ; et ce, en relation avec le projet prothétique
préalablement validé. Ces quatre points sont :
− le nombre d'implants nécessaires / nombre d'implants possibles,
− l'axe idéal des implants,
− la position idéale des implants,
− l'épaisseur de la muqueuse.
Lors de l'étude d'un examen radiologique tridimensionnel, seules les structures radio-
opaques apparaissent sur les images. Or la muqueuse ne fait pas partie de ces structures. Il
n'est donc pas possible d'apprécier son épaisseur qui sera pourtant une donnée importante
du traitement, en particulier pour le choix du profil d'émergence et donc du profil
implantaire ou encore du pilier de cicatrisation.
Le guide radiologique ne va pas permettre de rendre la muqueuse radio-opaque. En
revanche, s'il est conçu selon les règles qui seront vues ci-après, il permet de déterminer le
volume de la muqueuse puisqu'elle est délimitée d'un côté par l'os radio-opaque et de
l'autre par le guide radiologique qui s'appuie sur elle, également radio-opaque.
Le guide radiologique va permettre de mettre en relation le projet prothétique et la réalité
anatomique en les rendant tous deux accessibles sur les données radiologiques recueillies.
Ce guide peut être utilisé avec la méthode de base de planification (I.B.2) mais prend tout
son sens lors de l'utilisation de la planification assistée par ordinateur.
II.A.2.c. Caractéristiques d'un guide radiologique [19]
Pour permettre d'atteindre ces objectifs, le guide radiologique doit être conçu de manière à
respecter certains critères.
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17
Le guide radiologique se doit :
− d'être suffisamment radio-opaque pour apparaître sur nos clichés radiographiques
− de ne pas émettre de signaux parasites (bruits)
− de déterminer l'enveloppe de la restauration prothétique
− d'être stable et rétentif.
Être suffisamment radio-opaque :
Pour être visible sur les images radiographiques, les éléments composant le guide
radiologique doivent être chargés en une matière dense opposant une résistance aux
radiations utilisées lors de la radiographie. Dans la majorité des cas, cela est fait par
l'utilisation de matériaux chargés en sulfate de baryum. Il existe notamment des dents
prothétiques radio-opaques chargées en sulfate de baryum qui permettent de créer
directement le guide radiologique comme une prothèse amovible classique.
Dans certains cas, le matériau radio-opaque utilisé est la gutta-percha. Ce sera le cas pour
donner une information sur l'emplacement et l'axe idéaux du centre de la dent quand le
guide radiologique n'est pas radio-opaque lui-même. Dans ce cas un puits est créé en
regard du centre de la dent et selon son axe. Ce puits est ensuite rempli de gutta percha. Sur
l'image radiologique le praticien pourra donc observer un petit cylindre radio-opaque qui
pourra l'aider dans sa planification.
Dans la majorité des cas, avec le sulfate de baryum, la situation est inverse : un cylindre est
creusé au sein des dents radio-opaques toujours selon le même principe (axe et centre de la
dent). C'est alors l'absence d'information sur l'image radiologique (partie radio-claire) qui
va indiquer au praticien le centre et l'axe de la dent (projet prothétique) lui permettant alors
de planifier son implant en fonction.
Ne pas émettre de signaux parasites :
Tous les éléments radio-opaques peuvent être à l'origine de radiations parasites lors de
l'examen radiologique. Ces radiations parasites vont engendrer un « bruit » au niveau de
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18
l'image, celle-ci devra être « nettoyée » pour rétablir une lisibilité correcte. Cette étape de
nettoyage est chronophage et, de par la nécessité d'une correction manuelle, peut être à
l'origine d'imprécisions sur l'image finale.
Pour ce qui est des éléments présents initialement en bouche (inlay-core, couronnes,
restaurations métalliques,...) il n'est pas possible d'annihiler cet effet. En revanche il est
impératif de tout mettre en œuvre pour que le guide radiologique ne crée par de nouveaux
signaux parasites. Pour cela, il faut respecter la concentration en sulfate de baryum
préconisée (20 à 30%)[20] permettant d'obtenir une radio-opacité du guide avec un contraste
suffisant pour une bonne lisibilité des images mais sans pour autant engendrer des signaux
parasites.
Déterminer l'enveloppe de la restauration prothétique :
Comme dit précédemment, la fonction première du guide radiologique est de confronter un
projet prothétique idéal avec la réalité anatomique des bases osseuses du patient. Pour ce
faire, les puits radio-clairs créés au niveau des dents du guide radiologique permettent,
comme nous l'avons vu, de confronter l'axe et le centre de la dent prothétique avec la
réalité des bases osseuses. Dans certains cas ce projet idéal est réalisable, dans la majorité
des cas des compromis doivent être faits au niveau de l'axe et/ou de l'émergence des
implants. C'est à ce moment-là que la détermination de l'enveloppe de la restauration
prothétique devient importante.
En effet, le guide radiologique a été validé en bouche et correspond à la situation souhaitée
en terme de contour prothétique. Les dents utilisées pour la réalisation du guide
radiologique étant radio-opaques, le contour souhaité des éléments prothétiques est visible
sur les images radiologiques. C'est ce contour qui limite notre marge de manœuvre lors de
recherche de compromis au niveau de l'axe ou de l'émergence implantaire. Ainsi, le
praticien peut placer son implant dans les meilleures conditions permises par l'anatomie
tout en évitant les situations délicates, telles qu'une émergence de vis sur une partie
esthétique d'une restauration trans-vissée.
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19
Être stable et rétentif :
Lors de la réalisation de l'examen radiologique, le guide doit être exactement dans la même
position que celle utilisée pour sa confection et sa validation en bouche. Si ce n'est pas le
cas, les informations obtenues de l'interprétation des images radiologiques seront erronées
mettant en péril tout le traitement.
Pour éviter cet écueil, il est important que le guide soit parfaitement stable en bouche et
rétentif.
Pour cela, le guide devra être conçu pour tirer profit des contre-dépouilles disponibles au
niveau du massif osseux ou des dents restantes. Un mordu inter-arcades pourra être réalisé
pour s'assurer du bon positionnement du guide ce qui sera particulièrement indiqué dans le
cadre d'un édentement total.
Enfin, pour être parfaitement stable et rétentif, le guide doit être réalisé dans des conditions
identiques à celles utilisées pour la réalisation d'un appareil définitif (d'autant plus vrai que
ce guide préfigure la prothèse définitive). Cela représente donc un véritable travail, la
confection du guide radiologique conditionnant une bonne partie de la réussite du plan de
traitement de par les informations qu'il permet d'obtenir.
II.A.2.d. Guide radiologique – Que faire sans ?
Le guide radiologique était donc, de par ses nombreuses fonctions, un élément
incontournable de la planification implantaire lors de cas complexes. Il peut aussi être utile
et rassurant dans les cas simples bien qu'il ne soit, alors, pas forcément indispensable.
Un problème se pose alors quand ce guide radiologique n'est pas réalisé. En effet, les
praticiens peuvent se faire adresser des patients qui ont déjà réalisé, dans certains cas, un
examen radiologique tridimensionnel. Celui-ci ne comporte donc pas de données
correspondant au projet prothétique. Comment transférer ces informations sur l'examen
radiologique sans devoir refaire faire une examen radiologique au patient (solution peu
envisageable d'un point de vue radioprotection et du coût) ?
C'est à cette question que tentent de répondre plusieurs sociétés telles que Materialise
Dental (SimPlant) ou encore SwissMeda (SMOP) en proposant l'import de modèles
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20
scannés lors de la planification. Comme cela sera expliqué dans le chapitre III.A.1 (page
33) le système SMOP base un de ses protocoles de planification entièrement sur ce
procédé. De plus, l'investissement financier demandé au praticien pour disposer de cette
technique est bien moindre dans le cas de SMOP (moins de mille euros contre plusieurs
milliers pour d'autres logiciels).
Nous venons de voir le concept de planification implantaire et son importance. Celle-ci est
amenée à évoluer au fil du temps avec les progrès des solutions de radiologie (scanner-X,
cone-beam) mais aussi des solutions informatiques permettant de traiter ces données en
aval. Comme nous l'avons vu, l'informatique a apporté un certains nombre d'avantages par
rapport à la planification de base sur support argentique (I.B.2). Nous allons maintenant
nous intéresser à une des finalités de l'Informatique Assistée par Ordinateur : la chirurgie
guidée.
II.B. Chirurgie guidée [21][22][23]
II.B.1. Principe
Le concept de la chirurgie guidée en implantologie est de poursuivre le processus mis en
place au moyen de la planification assistée par ordinateur et l'utilisation du guide
radiologique.
La planification implantaire ayant été réalisée en corrélation avec le projet prothétique, se
pose alors la question de la transposition de cette planification dans la réalité clinique. C'est
le but de la chirurgie guidée. Le principe de la chirurgie guidée étant de guider les gestes
du praticien, lors de la chirurgie, pour obtenir une situation clinique post-chirurgicale
identique ou très proche de la situation planifiée. Ce processus correspond donc à la liaison
entre l'informatique et la clinique.
Pour que la chirurgie guidée mérite pleinement son appellation il faut que la chirurgie se
déroule précisément et conformément à la planification et à la simulation implantaire
réalisée auparavant grâce à l'informatique.
Dans cette optique il existe deux grandes catégories de chirurgies guidées : la chirurgie
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
21
guidée statique et la chirurgie guidée dynamique. Nous allons détailler la chirurgie guidée
dynamique car c'est celle utilisée par le protocole SMOP.
II.B.2. Chirurgie guidée statique
II.B.2.a. Généralités
La chirurgie guidée statique consiste en l'utilisation d'un guide, dit chirurgical,
confectionné à partir de notre projet implantaire réalisé par informatique. Ce guide va avoir
pour rôle de contraindre les instruments successifs, de la technique de forage et de mise en
place implantaire, dans le but d'obtenir un positionnement implantaire identique au projet.
Il est alors possible de poser des implants dans des situations plus limites, où les marges
d'erreurs possibles sont peu importantes, sans prendre trop de risques.
Pour guider efficacement les différents forets de la séquence (de diamètre croissant) le
guide chirurgical doit être muni de cylindres au diamètre exact des forets, à l'aplomb de la
position souhaitée de l'implant et selon l'axe déterminé durant la planification.
Deux techniques sont possibles pour ces cylindres de forage :
− la réalisation d'un guide pour chaque diamètre de foret qui compose la séquence
instrumentale (historique mais plus utilisé),
− la réalisation d'un seul guide avec un cylindre de diamètre important dans lequel
seront placées des « cuillères » de diamètre croissant pour recréer la séquence de
forage. (voir figure 7 page 26)
Il semble assez logique que la seconde solution soit la meilleure. En effet, d'un point de
vue économique, seul un guide devra être conçu alors que dans le premier cas il faudra
autant de guides qu'il y a de forets dans la séquence instrumentale. De plus, dans la
seconde solution, une fois le guide mis en place en bouche, si celui-ci est bien conçu et
stable, minimisant les risques d'un mauvais positionnement du guide et donc d'un mauvais
positionnement implantaire. En effet, lors de l'utilisation de plusieurs guides, leur mise en
place successive augmente d'autant les risques de mauvais placements et donc
d’imprécisions entre la réalité clinique post-opératoire et la planification faite auparavant
par informatique.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
22
II.B.2.b. Différents types de guide [24]
Dans le cas de la chirurgie guidée statique, la précision va être principalement influencée
par la possibilité d'un placement correct et stable du guide chirurgical. Ce guide chirurgical
pourra être de trois types en fonction du type d'appuis utilisés. En effet, c'est la base avec
laquelle le guide rentre en contact qui détermine son type :
− guide chirurgical à appuis osseux :
Ce type de guide est le premier à avoir été mis en place. Il était particulièrement indiqué
lors des prises en charge de patients édentés complets, ce qui fut la première indication
implantaire, dans le but d'augmenter la précision d'une chirurgie complexe car mettant en
jeu un nombre important d'implants.
− guide chirurgical à appuis muqueux :
Ce type de guide sera utilisé plus tard. C'est l'utilisation de guides radiologiques avec base
radio-opaque qui a permis sa mise en place (voir page 16). En effet, cette technique utilisée
pour l'examen radiologique permet de délimiter précisément la muqueuse et son épaisseur
et ainsi pouvoir adapter les informations de la planification pour ce type de guide. En
utilisant un guide chirurgical à appuis muqueux il est possible de réaliser une chirurgie
sans lambeau.
- guide chirurgical à appuis dentaires :
Le guide à appuis dentaires apparaît encore plus tard. Ce type de guide voit le jour pour
répondre à la demande d'IAO dans le cadre d'édentements partiels. Le guide va prendre
appui sur les dents adjacentes à l'édentement lui conférant ainsi une bonne stabilité et une
position reproductible, sous réserve d'avoir des dents stables permettant une bonne
rétention du guide. En effet, la présence de dents ne signifie pas systématiquement qu'il est
possible d'utiliser un guide à appuis dentaires, encore faut-il que ces dents puissent le
supporter convenablement. Tout comme pour le guide chirurgical à appui muqueux il est
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
23
possible de réaliser une chirurgie sans lambeau.
II.B.2.c. Procédés de fabrication des guides chirurgicaux [25][26][27][28][16]
Méthodes additives – Impression en trois dimensions
L'impression tridimensionnelle est le nom que l'on donne à la fabrication tridimensionnelle
additive. Ce mode de fabrication est basé sur une technique par ajout progressif de matière,
et non par soustraction comme c'est le cas pour la plupart des techniques de fabrication
traditionnelles (fraisage, découpe, …). Le principe même de l'impression tridimensionnelle
est basé sur l'ajout de matière par couche, selon des données reçues par un ordinateur. Ainsi
il est possible de faire le rapprochement entre une impression bidimensionnelle (feuille de
papier par exemple) et tridimensionnelle. Dans le cas de l'impression d'une feuille de
papier, l'imprimante marque le papier par lignes successives. Le principe sera le même
dans l'impression tridimensionnelle, sauf que, chaque ajout de matière correspond à une
couche en trois dimensions du produit final.
Bien que le principe reste le même, il existe de nombreux procédés d'impression tri-
Figure 5: Guides chirurgicaux selon le type d’appui. a : guide à appui osseux ; b : guide à appui muqueux ; c : guide à appui dentaire.
(Manuel d'implantologie clinique. 3ème édition. Page 196)
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
24
dimensionnelle. Ces procédés peuvent être classés en trois catégories :
– les techniques basées sur la photo-polymérisation
– les techniques basées sur le liage de poudre
– les techniques basées sur un dépôt progressif de matière
Bien que toutes les techniques de fabrication additive aient le même concept (créer un
objet par ajout de matière et non pas soustraction d'un bloc de matière) les matériaux
utilisés varient d'une technique à l'autre. De nombreux matériaux existent (plastiques,
métaux, céramiques, tissus organiques, …) mais tous ne sont pas disponibles selon la
technique utilisée. Dans le cas de la confection de guides chirurgicaux il est fréquent
d'utiliser des plastiques transparents (permettant ainsi un petit accès visuel au site
opératoire). Pour pouvoir être utilisés en bouche, ces matériaux se doivent de ne pas
engendrer de réponse biologique. Pour cela, il existe un indice à vérifier lors de la sélection
du matériau de production : l'indice USP (United States Pharmacopeia). Cet indice est mis
en place par l'organisation non gouvernementale américaine du même nom. Pour les
matériaux nous concernant, la Classe VI (six) de l'indice USP est indispensable. Cette
classe correspond au plus haut niveau de test des produits.
Le but de ce document n'est pas de faire un exposé exhaustif sur le sujet. Ainsi, seuls les
systèmes courants en dentaire seront rapidement évoqués avec leurs principes généraux de
fonctionnement.
Deux grandes catégories de techniques sont utilisées couramment en dentaire : la photo-
polymérisation (techniques SLA, DLP et PolyJet) et le liage de poudre par frittage laser
(SLS et DMLS).
Fabrication par stéréolithographie :
La stéréolithographie est un procédé utilisé dans l'industrie pour le prototypage d'objets
tridimensionnels modélisés par informatique, dans un laps de temps réduit et à un coût plus
faible qu'une mise en production de l'objet. C'est la première technique à voir le jour : cette
technique est breveté en 1984 par Chuck Hull qui parlera alors de StereoLithography
Appartus (SLA). La première imprimante tridimensionnelle apparaît en 1988 (SLA-250) et
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25
est commercialisée par la société 3D Systems fondées par Chuck Hull en 1986.
Ce procédé repose sur la polymérisation par couches d'une résine photosensible au moyen
d'un faisceau laser ultraviolet.
Pour ce faire, le système se compose d'un bain comportant la résine liquide photo-
polymérisable ainsi qu'une plate-forme qui va servir de support à l'objet créé, ici, notre
guide. Au-dessus de ce bain un faisceau laser est monté sur bras articulé contrôlé par
informatique.
Pour chaque « couche » à polymériser le système informatique déplace le faisceau laser
selon les coordonnées du contour de l'objet au niveau de cette « couche ». Le contact du
faisceau va entraîner la polymérisation de la résine en surface celle-ci devenant donc dure.
Une fois la totalité de la couche polymérisée, la plate-forme descend de la hauteur d’une
couche dans le bain de résine. Ce faisant, l'objet polymérisé possède alors sa face
supérieure contre l'épaisseur de résine liquide qui va être polymérisée lors du prochain
passage du faisceau laser.
Ces étapes étant reproduites autant de fois que nécessaire pour polymériser la totalité de
l'objet, il est alors possible de le sortir, sous forme solide, du bain de résine liquide.
Figure 6: Principe de la stéréolithographie – Polymérisation par couches de 1 à 4 avec descente progressive de la plate-forme sur laquelle repose l’objet polymérisé.(Rulliere J. Intérêts des logiciels de planification et de la chirurgie guidée (Thèse :
Chir. Dent. Lyon; 2013, 004))
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
26
Une fois cette étape terminée la base du guide chirurgical permettant sa mise en place en
bouche est obtenue. Mais cette pièce ne possède pas encore sa fonction de guide des
instruments de forage. Pour cela il faut mettre en place les « canons » dans les espaces
prévus à cet effet.
Ces canons sont des cylindres en titane qui vont permettre de guider le forage, soit
directement dans le cas d'une technique avec un guide pour chaque diamètre de foret, soit
indirectement en permettant la mise en place de cuillères successives de diamètre croissant
qui vont, elles, guider les forets. Ces canons font, en général, cinq millimètres de long.
Cette taille peut varier mais il est important de comprendre que plus le cylindre est long
plus il guide les instruments et à l'inverse plus il est petit plus il sera permissif quant à l'axe
des forets. Bien entendu les espaces qui vont recueillir ces canons ont été prévus par le
logiciel et sont donc exempts de toute résine lors du processus de stéréolithographie.
Figure 7: Guide chirurgical.À droite : canon vide.
À gauche : canon avec mise en place d'une cuillère permettant le guidage du foret.
(Three-Dimensional Accuracy of Guided Implant Placement : Indirect Assessment of Clinical Outcomes. Platzer S., Bertha G., Heschl A.,
Wegscheider W.A., Lorenzoni M.)
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
27
Bien qu'encore utilisée, cette technique est actuellement assez chère et longue à mettre en
œuvre. Elle a néanmoins permis la mise en place de nouvelles techniques basées sur le
même principe de photo-polymérisation.
Digital Light Procession (DLP) :
Cette technique est basée sur le même principe de photo-polymérisation d'un bain de résine
par lumière ultraviolet. En revanche, ici la lumière ultraviolet est émise par un petit
projecteur DLP (utilisé par exemple dans la confection de vidéo-projecteurs). Les couches
sont ainsi projetées dans leur ensemble sur la surface de résine contrairement à la SLA qui
met en œuvre un bras articulé permettant le déplacement du laser pour dessiner la forme de
la couche à polymériser.
Grâce à ce type de fonctionnement, ce type d'impression est deux à cinq fois plus rapide
que la SLA. De plus, son coût est réduit d'un tiers.
Procédé PolyJet :
Ce procédé est basé lui aussi sur la photo-polymérisation ultraviolet d'un matériau mais
dans ce cas celui-ci est projeté à la surface de l'objet et non présent tout autour (bain
comme SLA et DLP). Ce procédé se rapproche donc plus d'une imprimante jet d'encre
classique.
Ce procédé est commercialisé, entre autres, par Stratasys et est le procédé utilisé par
SwissMeda pour la conception des guides (imprimante Eden 260V et le matériau Objet
Med610).
Liage de poudre par frittage laser :
Ce procédé correspond à l'utilisation de fines particules de matériau qui seront fusionnées
sous l'effet d'un laser pour se lier et former l'objet souhaité par couches.
Pour faire le lien avec la SLA, le principe de plateau descendant est le même. En revanche,
la matière n'est pas présente à l'origine (bain) mais est étalée par la machine au dessus des
précédentes. Ainsi une couche se construit de la manière suivante : mise en place d'une
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
28
couche de poudre, polymérisation laser des zones concernées par l'objet, descente du
plateau. Cette série d'actions étant réalisée autant de fois que nécessaire pour la réalisation
de l'objet.
Ce système porte le nom de Selective Laser Sintering (SLS). L'avantage ici étant de
permettre un frittage d'un grand nombre de matériaux différents, en particulier du métal.
Lors de frittage de métal, ce procédé porte le nom de Direct Metal Laser Sintering (DMLS)
et il sera utilisé en dentaire pour la réalisation d'armatures métalliques par exemple.
Ce procédé est commercialisé par la société EOS avec utilisation de matériaux comme le
PA2201 (Polyamide Natural).
Méthode soustractive - Transformation du guide radiologique en guide chirurgical :
Dans cette technique, le principe est de transformer le guide utilisé lors de l'examen
radiologique en guide chirurgical. En travaillant ainsi, il est possible de supprimer toute
ambiguïté quand à la possibilité de positionner précisément le guide lors de la chirurgie. En
effet, s'agissant de la même base, si le guide radiologique était stable en bouche sa
transformation en guide chirurgical ne va pas modifier ce paramètre. Cependant, ce type de
fabrication du guide chirurgical ne peut s'appliquer que dans le cadre d'un guide à appui
dentaire et/ou muqueux et non dans le cadre d'un guide à appui osseux car il n'est pas
possible de réaliser l'examen radiologique avec un guide radiologique à appui osseux.
Cette technique correspond au procédé utilisé par la société Keystone Dental avec son
produit EasyGuide.
Pour permettre cette transformation, le guide radiologique est réalisé avec un système de
repérage spatial radio-opaque (billes, X,...). Ce système de repérage va permettre au
logiciel de planification de calculer les coordonnées tridimensionnelles des cylindres qui
recevront les canons, dans leur position prévue lors de la planification implantaire, par
rapport à ce système de repérage.
Une fois fait, le système de repérage va être utilisé pour placer précisément le guide
radiologique dans un système d'usinage dont il sera le repère tridimensionnel.
L'usinage de l'emplacement des canons peut alors être fait précisément en fonction des
données informatiques transmises au système d'usinage pour transformer le guide
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
29
radiologique en guide chirurgical.
L'utilisation est ensuite la même que pour le guide chirurgical réalisé par technique
additive, à savoir la mise en place de cuillères de diamètre croissant à l'intérieur des canons
pour guider la séquence instrumentale.
II.B.2.d. Avantages et inconvénients de la chirurgie guidée statique [29][30][31]
Avantages :
− Sécurité : cette technique, de par la contrainte imprimée sur les instruments, apporte
un confort en terme de sécurité lors de la chirurgie. En effet, l'axe et la profondeur
de forage sont limités par le guide chirurgical. Néanmoins, cela est valable
uniquement si le guide chirurgical est bien positionné en bouche et stable, sans
déformation. (voir inconvénients)
− Prédictibilité : la mise en place des implants se faisant selon la planification
implantaire réalisée au préalable il est possible de confectionner à l'avance une
prothèse de temporisation en fonction de la position des implants prévue lors de la
Figure 8: Guide radiologique muni du système de repérage en X du système
EasyGuide.(Keystone Dental -
http://www.keystonedental.com)
Figure 9: Guide radiologique placé dans le système d'usinage en fonction du système de repérage en X qui sert de point de référence
pour l'usinage.(Keystone Dental -
http://www.keystonedental.com)
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
30
planification.
− Anticipation : la séquence instrumentale est déterminée lors de la fabrication du
guide.
− Ergonomie : dans le cas du nouveau système de guide avec mise en place de
cuillères. En effet, cela permet l'utilisation d'un seul guide chirurgical alors qu'il en
fallait un par diamètre de foret auparavant (cette donnée est énoncée d'un point de
vue historique car cette technique n'est plus réalisée).
− Possibilité de réaliser une chirurgie moins invasive : les forets étant guidés, tant en
localisation spatiale qu'en axe ou encore en profondeur, il est possible de réaliser
des chirurgies sans lambeau où les instruments sont passés à travers le guide après
le passage d'un bistouri circulaire permettant de libérer juste l'accès nécessaire au
niveau de la gencive.
Inconvénients :
− Impossibilité de modification le jour de la chirurgie : lors de la chirurgie, si le guide
chirurgical est en place, aucune modification du forage n'est possible du fait de la
contrainte des instruments hormis en déposant le guide chirurgical pour revenir à
une procédure implantaire classique auquel cas le praticien perd toutes les
informations de planification longuement acquises. Cela a une importance relative
dans le sens où, si la planification a été faite de manière rigoureuse lors de chacune
de ses étapes (wax-up, acquisition radiologique, planification, réalisation du guide
chirurgical) alors la nécessité d'une modification en per-opératoire ne devrait pas se
présenter.
− Visibilité du site opératoire : lorsque le guide chirurgical est en place, il masque le
site opératoire pour le chirurgien. Ce dernier se trouve donc dans une situation de
travail à « l'aveugle » devant faire entièrement confiance à son guide chirurgical.
Cela ne pose pas de problème en règle générale si le guide a été bien conçu mais il
faut que le chirurgien soit sûr de sa position et de sa stabilité avant de commencer
l'acte car sinon il ne se rendra compte de son erreur qu'à la fin de la chirurgie, lors
de la dépose du guide, sans possibilité d'apporter des modifications le jour même.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
31
− Irrigation du site opératoire : les forets étant contraints à l'intérieur des cuillères,
elles-mêmes à l’intérieur des canons, lors de la chirurgie l'irrigation et donc le
refroidissement sont grandement diminués. La moindre élévation trop importante
de la température au niveau osseux ayant des effets délétères au niveau de celui-ci,
il sera donc important que le chirurgien pense à adapter son geste afin de minimiser
l'échauffement des forets.
− Délais augmentés : l'utilisation de la chirurgie guidée statique nécessite des étapes
supplémentaires en amont. Outre les étapes classiques liées à la consultation pré-
implantaire, la réalisation du guide radiologique et la planification implantaire, se
rajoutent les étapes liées à la fabrication et à la validation du guide chirurgical. De
fait, le délai entre la consultation pré-implantaire et la chirurgie est nécessairement
augmenté. Le patient doit en être conscient dès de début et si la rapidité du
traitement est un critère de choix, il faudra lui expliquer les avantages de la
chirurgie guidée ou, dans les cas simples, se passer de cet atout.
− Coût supplémentaire : la réalisation d'un guide chirurgical représente un coût non
négligeable qui se répercute sur le coût global du traitement. Il faut donc se
demander si l'utilisation d'un guide est indiquée dans la situation clinique à traiter
(comme par exemple dans le cadre d'un implant unitaire postérieur encastré avec
une crête osseuse importante).
II.B.3. Chirurgie guidée dynamique [32][33][34][35]
La chirurgie guidée dynamique, aussi appelée navigation chirurgicale ou CAS (Computer
Assisted System) représente une approche totalement différente du guidage instrumental
pendant l’acte chirurgical.
Le but reste le même que la chirurgie guidée statique, à savoir placer les implants selon la
position définie durant la planification en guidant les gestes du chirurgien pour obtenir un
résultat fiable et reproductible. Néanmoins, dans le cas de la chirurgie guidée dynamique,
les instruments ne sont pas contraints par un guide chirurgical.
C'est le type de chirurgie guidée proposé par Robodent.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
32
Ce type de chirurgie guidée concerne une part faible des praticiens réalisant de la chirurgie
guidée. De plus, le système SMOP se base sur une chirurgie guidée statique. Aussi, ce type
de chirurgie guidée ne sera pas détaillé dans cet ouvrage.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
33
III. Etude du système SMOP [36]
III.A. Généralités
SMOP (Swiss Meda Online Planning) est une solution implantaire développée par la
société SwissMeda. Cette solution se veut être un système complet de planification
implantaire avec pour but la réalisation de chirurgies guidées tout en garantissant un faible
investissement financier pour le praticien mais également un apprentissage rapide et
simplifié.
III.A.1. Protocoles
Deux cas de figure sont présentés avec chacun un protocole bien défini : en présence d'un
édentement total ou en présence d'un édentement partiel :
− édentement total :
Dans le cadre d'un édentement total, le protocole SMOP prévoit la réalisation d'un guide
radiologique en fonction d'un projet prothétique établi à partir de modèles d'étude et validé
par le praticien et le patient. Ce guide radiologique est classiquement validé en bouche et il
est important de vérifier la capacité du patient à le mettre en place correctement.
Une acquisition radiologique tridimensionnelle est ensuite réalisée (scanner-X ou cone
beam) avec le guide radiologique porté durant l'examen.
Les données sont recueillies par le praticien et examinées à l'aide du logiciel de
planification dédié à la méthode SMOP. La planification implantaire sera alors réalisée en
tenant compte des données anatomiques et des données concernant le projet prothétique
matérialisées par le guide radiologique.
Une fois la planification réalisée celle-ci est transmise, tout comme le guide radiologique,
dans un centre d'usinage dans le but de transformer le guide radiologique en guide
chirurgical (comme dans le cas de la technique EasyGuide (page 28)).
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
34
Le guide transformé sera renvoyé au praticien pour servir de guide chirurgical lors de la
séance de chirurgie implantaire guidée statique.
− édentement partiel :
Le protocole pour un édentement partiel est la réalisation d'un examen radiologique
tridimensionnel du patient sans confection préalable d'un guide radiologique.
Le patient se présente au cabinet avec des données radiologiques vierges de toutes
informations prothétiques. Celles-ci devront donc être ajoutées ultérieurement. Les
informations prothétiques correspondent à un wax-up ou set-up réalisé sur un modèle
correspondant à la situation initiale du patient. Ce modèle est scanné par un procédé
infrarouge et les données acquises permettent de reconstituer le volume du modèle.
Les données acquises du projet prothétique sont alors renvoyées au praticien qui, au moyen
du logiciel de planification SMOP, peut les faire correspondre avec les données de
l'acquisition radiologique du patient.
Le praticien se trouve donc en présence du projet prothétique mis en relation avec les bases
osseuses du patient comme cela aurait pu être le cas avec l'utilisation d'un guide
radiologique. La planification implantaire peut alors se faire classiquement en alliant
positionnement implantaire et projet prothétique.
Cette planification implantaire est ensuite transmise au centre d'usinage où un technicien
réalise la maquette informatique du guide chirurgical. Cette maquette sera ensuite validée
par le praticien, toujours informatiquement, avant d'être envoyée en production.
Le guide chirurgical sera ensuite essayé en bouche et la chirurgie pourra avoir lieu selon le
protocole d'une chirurgie implantaire guidée statique classique.
III.A.2. Comparaison avec les systèmes classiques / Enjeux du système SMOP
Le protocole utilisé par SMOP lors d'un édentement total est tout à fait classique pour un
protocole de chirurgie guidée statique il revêt donc tous les avantages et inconvénients de
ce type de chirurgie. La seule petite distinction étant l'utilisation du guide radiologique
comme guide chirurgical par transformation par usinage comme cela peut être le cas dans
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
35
le cadre de la technique EasyGuide.
En revanche, le protocole utilisé par SMOP lors d'un édentement partiel est, quant à lui,
tout à fait singulier. En effet, la réalisation de l'examen radiologique sans guide
radiologique ne permet pas normalement une planification en rapport avec un quelconque
projet prothétique. Le protocole SMOP permet au praticien de gérer les cas des patients se
présentant au cabinet avec un examen tridimensionnel déjà existant. Le praticien peut alors
mettre en place le projet prothétique lui paraissant le plus cohérent et le confronter avec les
données anatomiques.
De plus, cela pourrait permettre, dans certains cas complexes, de visualiser plusieurs
projets prothétiques possibles ou d'actualiser le projet prothétique en cours de planification
si cela est nécessaire.
Enfin, ce système se veut simple d'accès, avec une courbe d'apprentissage rapide et pour un
coût très compétitif.
III.B. Présentation du logiciel
III.B.1. Récupération des données
Pour commencer, le patient se présente au cabinet avec les résultats de son examen
tridimensionnel (Scanner-X ou Cone Beam). Cet examen a été réalisé sans guide
radiologique. Cela peut être le premier contact avec le patient si celui-ci est adressé par un
confrère qui lui a prescrit l'examen tridimensionnel.
A ce moment là, aucun projet prothétique n'a été conçu et validé par le praticien et le
patient. Pour cela, une empreinte est réalisée et envoyée au laboratoire de prothèse pour
réalisation d'un wax-up préfigurant le projet prothétique discuté avec le patient.
Au laboratoire, l'empreinte est coulée pour former un modèle de travail en plâtre. Celui-ci
est scanné au moyen d'un système infrarouge pour une acquisition de la situation initiale du
patient. Cette situation initiale est la même que lors de l'examen tri-dimensionnel.
Le wax-up est ensuite réalisé et doit être validé par le praticien et le patient. Une fois validé
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
36
le modèle peut être scanné une seconde fois.
Une fois que le praticien possède toutes les données nécessaires (données radiographiques
au format DICOM, données des scans de modèles avec et sans projet prothétique au format
STL (STereoLithography)) il peut passer à la planification de son traitement. Pour ce faire,
celui-ci va utiliser le logiciel SMOP de SwissMeda.
III.B.2. Préparation de la planification
La première étape, lors du lancement du logiciel, est l'identification du praticien pour
pouvoir accéder à la suite du logiciel. Celle-ci se fait classiquement au moyen d'une
adresse mail en tant qu'identifiant et d'un mot de passe fourni par SwissMeda lors de l'achat
de la licence.
Une fois l'identification faite, l'utilisateur accède à la fenêtre principale du logiciel.
L'interface est épurée et seules les informations importantes sont disponibles :
– Tout en haut de la fenêtre, un message de bienvenue avec le nom du praticien
enregistré ce qui permet de vérifier que l'utilisateur est le bon
– En dessous, une ligne de boutons permettant de choisir l'action à réaliser :
Figure 10: Fenêtre principale du logiciel SMOP
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
37
– Cas : permet l'affichage de la fenêtre courante (figure 10) avec la liste des cas
– Social Network : cela permet d'ouvrir une nouvelle fenêtre permettant de
sélectionner les contacts qui pourront voir les cas que le praticien souhaite
partager
– Paramètres : affiche une nouvelle fenêtre avec possibilité de modification des
paramètres généraux de l'application (comme la langue)
– Aide
– Changer d'utilisateur
– Un champ de recherche pour chercher parmi les cas
– Vient ensuite le cadre principal de la fenêtre. Celui-ci affiche les informations
concernant les cas disponibles pour la planification. Ces cas sont rangés en deux
catégories : « Mes fichiers » correspondant aux cas du praticien et « Cas partagés »
faisant le listing des cas que les autres utilisateurs partagent avec le praticien.
Chaque cas est identifié par les informations (NOM/Prénom) du patient ainsi que
deux lettres majuscules : UJ ou LJ décrivant le maxillaire intéressé par la
planification (Upper Jaw pour le maxillaire et Lower Jaw pour la mandibule). Le
praticien sait alors exactement de quelle planification il s'agit. D'autres informations
apparaissent sur la ligne dont le ou les emplacement(s) de stockage du cas qui peut
se faire en local et/ou en distant sur un serveur de la société. De plus il est possible
de voir si ce cas est partagé ou dans le cas de « centre assistance » de voir si le cas
est partagé avec l'entreprise qui peut être en charge de la conception du guide
(comme par exemple le Swissmeda Service Center qui est le centre par défaut). Des
informations sont dispensées par une icône qui est verte si cela est vrai ou rouge
dans le cas contraire. Enfin, il est possible d'afficher plus de détails sur le cas ou
encore de le supprimer. Il suffit de cliquer sur le nom du patient pour sélectionner
ce cas et passer à la planification.
– En dessous de ce cadre principal deux boutons sont présents : « NOUV. CAS
PLANIF. » permettant de débuter une nouvelle planification, ce qui est le but ici et
« ANNULER TOUS LES TRANSFERTS » permettant d'annuler l'action en cours
en cas d'erreur (les temps de chargement des données des cas étant longs cette
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
38
option permet d'éviter de perdre du temps).
– Tout en bas de la fenêtre bouton Force Offline/Online Mode
Pour lancer une nouvelle planification, le praticien doit alors cliquer sur le bouton
« NOUV. CAS PLANIF. ». Une fois fait, une boite de dialogue s'ouvre en demandant au
praticien de spécifier le dossier contenant les données DICOM de l'examen
tridimensionnel. Le logiciel cherche alors toutes les données DICOM qu'il peut trouver
dans le dossier renseigné puis présente une liste de tous les examens trouvés dans une
nouvelle boite de dialogue. Le praticien doit alors choisir le choix correspondant à
l'examen tridimensionnel réalisé puis clique sur le bouton « Load Data » pour charger les
données DICOM dans le logiciel.
Le logiciel charge alors les données sélectionnées puis les affiche dans une nouvelle
fenêtre divisée en quatre parties. Chaque partie correspond à une vue :
– vue tridimensionnelle
– vue de coupe axiale
– vue de coupe coronale
– vue de coupe transversale
Le logiciel demande alors au praticien de vérifier que la qualité des données sélectionnées
est suffisante pour la planification. Cela est fait au moyen d'une info-bulle. Ce système est
utilisé tout au long de la planification pour guider le praticien et expliquer brièvement
l'étape en cours et ce qui est attendu. Pour vérifier la qualité, le praticien peut « naviguer »
dans les trois plans de l'espace au niveau de toutes les coupes disponibles. Si la qualité est
suffisante un clic sur un bouton de sauvegarde permet de passer à l'étape suivante.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
39
Une fois la qualité des données radiologiques validée, une nouvelle boite de dialogue
apparaît. Celle-ci permet de renseigner et vérifier les informations concernant la
planification.
Figure 11: Interface du logiciel SMOP lors de la vérification de la qualité des données radiologiques.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
40
Cette boite de dialogue est divisée en quatre sous parties :
– « 1. What do you want to do ? » : ici le praticien doit renseigner le type de
planification qu'il souhaite réaliser. Trois options lui sont proposées et il doit en
Figure 12: Boite de dialogue permettant de renseigner les informations concernant la planification à effectuer.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
41
choisir une au moyen d'une liste à puces.
– « Implant Planning – Prepare data for 3D printed/milled template » : cette
option est celle qui est traitée dans ce texte. Elle correspond à la planification
avec un examen radiologique tridimensionnel réalisé sans guide radiologique et
le projet prothétique récupéré sous forme de données STL. Il est précisé que
cela est réalisable s'il reste des dents en bouche et si les artefacts sont peu
importants sur les données tridimensionnelles. (« This process is suitable if
there are some teeth left and with only little artefacts. »). C'est ce type de
planification qui sera détaillé et utilisé lors des différents cas cliniques.
– « Implant Planning – Prepare data for manufacturing the template using the X1
drilling device » : cette solution correspond à la planification avec examen
radiographique réalisé avec guide radiologique (ayant pour vocation a être
modifié en guide chirurgical). Il faut utiliser ce type de planification dans le cas
d'un édentement total ou en cas de présence de nombreux éléments pouvant
créer des artefacts sur la radio.
– « Surface Extraction – Extract surface data for further CAD/CAM processes » :
DICOM data can be loaded and a surface for further processing and
manufacturing can be generated : cette solution permet d'extraire des données
au format STL à partir des données DICOM chargées. Cela n'est pas une option
de planification et ne sera donc pas détaillé.
Un dernier élément constitue cette partie : une case à cocher permettant de
transférer directement le cas sur les serveurs distants pour être partagé.
– « 2. Select Jaw Type » : cette partie se compose d'une liste à puce de deux
éléments : « Upper jaw » et « Lower jaw ». Le praticien doit alors choisir de quel
type de planification il s'agit : maxillaire ou mandibulaire.
– « 3. Identify the Case » : à ce niveau il faut renseigner les informations identifiant
la planification. Nous retrouvons le nom et prénom du patient, sa date de
naissance ; ces trois points étant normalement remplis automatiquement à partir des
données DICOM. Il est alors nécessaire de les vérifier et les modifier au besoin. Il
est aussi possible de renseigner une date pour la chirurgie. Le cas est également
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
42
identifié selon un ID (« System ID ») non modifiable et donné par le logiciel ou
encore un ID (« Patient ID ») que le praticien peut remplir à loisir selon son mode
d'identification personnel. Enfin le dernier champ correspond au nom de la
planification tel qu'il apparaîtra auprès des personnes avec qui il est possible de
partager cette planification. Ce nom est généré automatiquement à partir des
données saisies plus haut mais peut être modifié manuellement au besoin.
– « 4. Option : Message to Service Center » : ces informations optionnelles
permettent de partager automatiquement le cas avec le centre d'assistance (voir
page 37) en cochant la case. De plus, le champ de saisie en dessous permet de
renseigner les actions que le praticien souhaite voir réaliser par le centre
d'assistance.
Une fois cela réalisé, la préparation de la planification est terminée et le praticien peut
passer à la planification de son intervention implantaire à proprement parler.
III.B.3. Planification implantaire
La fenêtre principale de la planification s'affiche. Celle-ci possède une interface similaire à
celle permettant de vérifier la qualité des données radiologiques (figure 11). En haut de la
fenêtre nous retrouvons une barre d’icônes représentant les différentes étapes de la
planification.
Figure 13: Icônes des différentes étapes de la planification.En haut : lors d'une planification maxillaire.
En bas : lors d'une planification mandibulaire.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
43
Toutes ces étapes peuvent être réalisées dans l'ordre souhaité par le praticien même si
certains ordres semblent plus logiques. Une fois chaque étape terminée le logiciel demande
au praticien (au moyen d'une boite de dialogue) s'il souhaite confirmer les actions
effectuées dans l'étape. Si c'est le cas, l'étape est validée et l’icône se dote alors d'un signe
vert.
Avant de détailler les étapes voici leur disposition (de gauche à droite) :
– Positionnement du plan de référence et de la forme d'arcade
– Import et positionnement des données STL avec wax-up
– Import et positionnement des données STL sans wax-up / situation buccale actuelle
– Sélection et mise en place du/des implant(s)
– Mise en évidence du canal mandibulaire
– Export de la planification
– Validation du design du guide chirurgical
Ces étapes vont être présentées dans l’ordre le plus cohérent pour la planification.
III.B.3.a. Positionnement du plan de référence et de la forme d'arcade
Cette étape consiste à placer un plan de référence au niveau des images radiologiques mais
également à définir une position approximative pour les dents.
Figure 14: Icônes des différentes étapes de la planification avec les étapes validées.
En haut : lors d'une planification maxillaire.En bas : lors d'une planification mandibulaire.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
44
La première étape consiste à placer le plan correctement dans la hauteur du massif osseux
pour ensuite permettre de modifier la courbe et le placement des dents. La hauteur
souhaitée du plan, pour la réalisation de cette étape, correspond à la jonction corono-
radiculaire des dents présentes. Le plan est déplacé au moyen de la souris en laissant le clic
gauche enfoncé. Il est alors possible de visualiser les modifications sur les quatre sous-
parties de l'écran donc selon toutes les coupes possibles.
Une fois le placement du plan correct, il faut maintenant modifier la courbe pour que celle-
ci corresponde à la forme de l'arcade et que la position des dents soit cohérente.
Les éléments à positionner sont les éléments roses : l’ellipse correspond à la forme d'arcade
et les cercles correspondent aux dents.
Le principe est ici de positionner au mieux ces éléments pour qu'ils correspondent le plus
possible à la réalité radiographique. A l'heure actuelle, la courbe est forcément symétrique
et ne peut donc pas s'adapter parfaitement à toutes les situations. Néanmoins il est possible
de faire un placement approximatif correct.
Pour ce faire, les éléments en jaune permettent d'agir sur la courbe et son placement :
– la courbe en elle même, lorsque la souris passe dessus, prend la couleur jaune. En
Figure 15: Interface lors du positionnement de la courbe avant positionnement du plan dans la hauteur du massif osseux.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
45
cliquant dessus, il est alors possible de déplacer la totalité de la courbe.
– les trois points jaunes présents sur la courbe (un au milieu du segment et un à
chaque extrémité) permettent de modifier la forme de la courbe (modifier la
longueur, modifier l'écartement,...)
– le grand cercle jaune permet de modifier l'orientation de la courbe
– le point jaune en haut à droite sert quant à lui à modifier la « tension » de la courbe
Tous ces éléments sont à utiliser pour modifier manuellement la courbe et donc les
emplacements des dents qui lui sont liés. A savoir que les cercles correspondant aux dents
ne peuvent être modifiés un par un. Ils sont placés sur la courbe et leur position varie en
fonction de la forme de la courbe, d'où le placement approximatif des ces éléments.
III.B.3.b. Import et positionnement des données STL sans wax-up / situation buccale actuelle
Lorsque le praticien clique sur l'icône correspondant à cette étape, une petite barre
comprenant trois icônes apparaît en dessous.
Ces trois icônes correspondent aux différentes étapes de cette partie de la planification. De
gauche à droite :
– Import des données du scan au format STL
– Placement grossier du modèle importé en définissant des points de correspondance
– Optimisation du placement
Import des données du scanner au format STL :
Cette étape est simple. Une fenêtre d'explorateur de fichier s'ouvre et il suffit alors de se
Figure 16: Icônes des différentes sous-étapes de l'import et du positionnement des données STL.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
46
rendre dans le dossier contenant le fichier STL en question, de le sélectionner et de valider
son choix. Les données STL sont alors chargées dans le logiciel et le modèle apparaît sur
toutes les coupes disponibles à l'écran. Néanmoins, le placement du modèle se fait de façon
incohérente.
Placement grossier du modèle importé en définissant des points de correspondance
Lors de l'activation de cette étape, l'interface de l'application change. La fenêtre de
visualisation tridimensionnelle occupe la totalité de l'écran, le modèle importé étant caché
sur cette vue. En haut à gauche une petite fenêtre permet quant à elle de visualiser
uniquement le modèle importé.
Le placement du modèle par rapport aux données radiologiques va se faire en sélectionnant
des points identiques (ou du moins très proches) sur les deux supports. Sur la figure 17
l'encadré rouge correspond à une liste à puces permettant de choisir entre les deux actions
possibles : placer un point ou tourner le modèle. Cela peut engendrer quelques difficultés.
En effet, la même action (clic gauche de la souris) est utilisé dans les deux cas ; il est alors
fréquent de placer un point alors que le souhait initial était de tourner le modèle. Le point
n'est alors pas du tout dans une position adéquate, mais il n'est pas possible de le supprimer
Figure 17: Interface de sélection des points pour le positionnement grossier du modèle.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
47
seul. La seule option étant de supprimer tous les points (« Clear Points » - le bouton de
gauche en dessous de l'encadré rouge) et ainsi reprendre de zéro. Il faut donc être attentif et
minimiser les besoins de passer d'une fonction à une autre pour éviter de perdre un temps
précieux.
Il est nécessaire de placer de trois à six points par modèle pour lancer le repositionnement.
Il est conseillé de placer trois points d'un côté de l'arcade et deux de l'autre, créant ainsi une
assymétrie et évitant les ambiguïtés quant au repositionnement. De plus, ces points
doivent, si possible, être le plus éloignés possible. Ainsi il est intéressant de placer (si cela
est possible) un point postérieur (molaire) et un point médian (prémolaire) de chaque côté
ainsi qu'un point antérieur (incisivo-canin) d'un côté. Nous avons choisi de placer ces
points au niveau des pointes cuspidiennes car ce sont les zones les plus facilement
repérables et reproductibles.
Le logiciel va repositionner le modèle dès qu'il possède trois points sur chaque modèle. Il
est donc indispensable de positionner tous les points sur le modèle STL puis tous les points
sur les données radiologiques (ou inversement) ce qui entraîne nécessairement un
gymnastique entre les deux fonctions sus mentionnées avec le risque d'erreurs évoqué.
Une fois les points définis, le modèle est replacé dans une position plus cohérente que celle
utilisée lors du chargement des données. Il convient maintenant de vérifier ce placement et
d'effectuer des modifications si nécessaire.
Optimisation du placement
L'interface revient à la normale (avec les quatre sous-parties affichant les coupes). Le
modèle est visible sur la vue tridimensionnelle et il est possible de voir son contour sur
toutes les autres vues (la couleur du modèle et des contours peut être modifiée pour plus de
lisibilité de l'interface).
Il faut vérifier que le contour du modèle correspond au contour des dents sur les coupes. Il
est normal d'observer un espace entre le contour du modèle et le contour osseux car au
niveau du modèle la limite se situe au contour muqueux.
Le modèle peut être déplacé en cliquant (clic gauche) sur la ligne définissant son contour et
en maintenant enfoncé jusqu'à la fin du déplacement. De plus, sur les coupes, deux parties
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
48
d'un cercle jaune (semblable à ce qui a été vu pour le placement de la courbe (partie
III.B.3.a)) permettent de faire effectuer une rotation au modèle.
En faisant les modifications de proche en proche sur les coupes il est possible d'obtenir un
très bon positionnement du guide. Ces modifications manuelles restent minimes après le
positionnement grossier celui-ci produisant un résultat très satisfaisant (dans les cas où les
éléments anatomiques sont facilement visualisables donc sans trop d’artefacts).
Il est à présent temps de passer à l'étape suivante, le logiciel demande alors de valider la
positionnement du modèle.
III.B.3.c. Import et positionnement des données STL avec wax-up
Cette étape est identique à la précédente avec les trois icônes et le déroulement.
Néanmoins, si un modèle sans wax-up a déjà été importé et positionné, le modèle avec
wax-up qui va être chargé se place automatiquement pour correspondre le plus possible au
placement du modèle précédent. Le praticien doit, alors, uniquement vérifier le placement
de ce modèle par rapport au modèle sans wax-up et faire des ajustements manuels si
besoin. Cette étape est donc relativement rapide mais il est important de prendre un
moment pour bien faire le travail de vérification de la position du modèle pour ne pas
engendrer des erreurs de planification par la suite.
A présent le projet prothétique qui a été conçu est complètement importé dans le logiciel et
mis en relation avec les données radiologiques. Il est temps de réaliser la planification
implantaire à proprement parler.
III.B.3.d. Mise en évidence du canal mandibulaire
Cette étape n'est à réaliser que dans les cas de planification mandibulaire. Elle consiste à
mettre en évidence le canal mandibulaire (qui contient le nerf alvéolaire inférieur). Cette
étape se divise en deux sous-étapes correspondant respectivement au repérage du canal
mandibulaire droit et du canal mandibulaire gauche. Il est toutefois possible de réaliser le
repérage sur un seul côté si la planification n’intéresse pas les deux cadrans ; le logiciel
n'exigeant pas le repérage des deux côtés pour passer aux étapes suivantes.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
49
La figure 18 correspond aux icônes s'affichant lors de cette étape et permettant de planifier
un côté puis l'autre ainsi que de valider chaque étape séparément.
L'interface durant cette étape est tout à fait classique avec affichage de quatre zones
correspondant chacune à une vue ; similaire donc à l'interface visible sur la figure 11.
Le repérage se fait en plaçant des points (repérés alors par des sphères jaunes sur la vue
tridimensionnelle – voir figure 19) à l'emplacement du canal mandibulaire. Le logiciel
extrapole ensuite le trajet du canal entre les points placés.
Le protocole SMOP prévoit le placement de deux points extrêmes (un antérieur et un
postérieur), le logiciel propose alors un trajet du canal (qui se trouve être assez satisfaisant
malgré l'absence de points entre les deux). Le praticien doit alors vérifier le placement du
canal entre ces deux points sur les différentes coupes. Si besoin, il peut ajouter d'autres
points pour affiner le trajet du canal.
La figure 19 montre le trajet alors obtenu avec l'os et seul. Seuls huit points ont été
nécessaires pour obtenir un trajet correct : les deux points extrêmes, cinq points
intermédiaires et enfin un point supplémentaire en antérieur pour affiner la boucle du
canal.
Cela représente un nombre de points assez limité, cette étape étant principalement basée
sur une vérification du trajet proposé par le logiciel et un affinage de celui-ci. Comme
évoqué plus haut, le logiciel propose une extrapolation du trajet du canal mandibulaire
cohérente et très satisfaisante faisant de cette étape une tâche simple et rapide.
Figure 18 : Icônes permettant de sélectionner le côté (droit ou gauche) intéressé par le placement du canal mandibulaire.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
50
III.B.3.e. Sélection et mise en place du/des implant(s)
Lors de cette étape, le logiciel ré-affiche la courbe placée au début de la planification. Le
praticien doit alors sélectionner les cercles correspondant aux dents au niveau desquelles
un implant sera placé. Puis, le praticien clique sur la seule icône apparue pour cette partie à
savoir :
Figure 20: Icône permettant l'ajout d'un implant à la planification.
Figure 19: Visualisation du trajet du canal mandibulaire (en rouge) une fois son placement terminé au moyen de points (en jaune) avec visibilité des données radiologiques (en haut)
et sans (en bas).
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
51
Un clic sur l’icône permet d'ouvrir une nouvelle fenêtre : la fenêtre de sélection du/des
implant(s).
Dans un ordre logique, de gauche à droite, il faut choisir la marque d'implant à poser, le
type d'implant et enfin les caractéristiques de l'implant (diamètre et longueur) puis valider.
Le design des implants n'est pas aussi précis que dans d'autres logiciels (la forme est
grossière et les spires ne sont pas visibles, car ces données concernant la topographie fine
des implants sont soumises à brevets) mais la bibliothèque d'implants est assez
conséquente. Ainsi, ce système n'est pas fermé sur une seule marque.
L'implant se place automatiquement en regard du cercle sélectionné sur la courbe. Il est
alors nécessaire de le placer plus précisément dans le massif osseux. Il pourra être déplacé
avec la souris directement en cliquant dessus et un positionnement plus fin pourra être fait
à l'aide d'éléments déjà utilisés auparavant : des points et cercles jaunes similaires à ceux
utilisés pour le placement de la courbe (III.B.3.a).
Figure 21: Fenêtre de sélection de l'implant à poser.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
52
Lors du placement des implants, en dessous de la vue tridimensionnelle, des informations
concernant l'implant et le système du guide chirurgical sont visibles (figure 22). Ces
informations concernent le dernier implant sélectionné (au moyen de la souris) si la
planification concerne plusieurs implants.
On trouve ainsi des informations concernant :
– l'implant : son emplacement (numéro de dent), le type d'implant sélectionné, son
diamètre et sa longueur. Ces données peuvent être modifiées en cours de
planification pour être adaptées aux besoins cliniques sans avoir à repositionner un
nouvel implant de zéro
– le canon du système de guidage (voir page 26) : le logiciel affiche le diamètre
interne du canon (Ø), sa longueur (Length), la distance par rapport à la partie
coronaire de l'implant (Distance) et en déduit la longueur nécessaire des
instruments de forage (Drilling).
Pour le cas clinique présenté en figure 22 l'implant fait 8,5 millimètres de longueur.
A cela il faut ajouter 6 millimètres de distance implant-canon et 5 millimètres de
longueur de canon d'où les 19,5 millimètres annoncés en « Drilling ». Cette valeur
correspond à la taille minimale des instruments de forages pour que ceux-ci
Figure 22: Interface partielle lors du placement implantaire.Dans l'encart rouge : les données concernant l'implant sélectionné.
Dans l'encart vert : les données concernant le canon de guidage et les instruments chirurgicaux.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
53
puissent travailler jusqu'à la profondeur de la partie apicale implantaire. Ces valeurs
pourront, comme pour l'implant, être modifiées en cours de planification.
Toutes ces informations permettent donc de s'assurer que la planification, en plus d'être
cohérente pour l'implant, est en accord avec les impératifs du système chirurgical utilisé.
De plus, le fait de voir les canons permet de vérifier que ceux-ci sont dans une position
possible par rapport aux obstacles que l'on peut trouver en bouche (comme les dents
adjacentes à l'édentement).
III.C. Cas cliniques
III.C.1. Cas clinique 1 – Incisives centrale et latérale maxillaires gauche
Ce cas clinique correspond au besoin de remplacement des dents 21 et 22. Les données
radiologiques présentent très peu d’artefacts et surtout nous retrouvons toutes les autres
dents (hormis la 28 non présente). Ce cas était donc parfait pour tester le protocole de
planification du système SMOP avec import des modèles.
Seule la planification a été réalisée pour ce cas. C'est ce cas qui est utilisé pour illustrer
l'ensemble de la présentation du logiciel (à l'exception de la partie concernant le repérage
du canal mandibulaire).
Le replacement des modèles a été simple pour ce cas car nous disposions de toutes les
autres dents présentent sur l'arcade et de très peu d’artefacts.
Figure 24: Modèle avec wax-up.Figure 23: Modèle sans wax-up.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
54
III.C.2. Cas clinique 2 – Première molaire mandibulaire droite
Dans ce cas clinique, le remplacement de la première molaire mandibulaire droite (46) est
demandé. Comme pour le cas clinique 1, la majorité des dents sont présentent sur l'arcade.
De plus, seuls quelques petits artefacts sont présents au niveau de la dent contro-latérale
(36), qui est couronnée, sur la radiographie.
L'intérêt de ce cas clinique réside dans le fait de pouvoir tester l'étape de repérage du canal
mandibulaire (qu'il illustre), tout en ayant à faire à une planification simple, avec des
artefacts peu importants. De plus, nous avions déjà réalisé la planification de ce cas
clinique à la main sur support argentique (voir I.B.2 qui est illustré avec ce cas) et au
moyen d'un autre logiciel de planification implantaire. Nous avons donc pu apprécier les
différences entre ces différentes techniques de manière objective.
III.C.3. Cas clinique 3 – Incisive mandibulaire avec artefacts importants
Ce cas clinique correspond à la nécessité de remplacement d'une incisive centrale
mandibulaire. La seconde incisive centrale est absente et l'espace est limité avec possibilité
de remplacement pour une seule dent. La crête alvéolaire au niveau de l'édentement est
fine et déportée en lingual.
L'intérêt, dans ce cas, d'une chirurgie implantaire guidée est d'assurer un placement correct
de l'implant dans une situation qui n'est pas des plus favorables. En effet, le secteur
Figure 25: Modèle sans wax-up. Figure 26: Modèle avec wax-up.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
55
antérieur mandibulaire présente régulièrement une crête alvéolaire fine et une concavité en
vestibulaire. Cette situation oblige le praticien à prévoir des implants de petit diamètre et
malgré cela la marge de manœuvre dans le placement de l'implant n'est pas très importante.
De plus, cette zone est importante pour l'esthétique car visible lorsque le patient parle, il est
donc important d'éviter d'engendrer des pertes osseuses, entraînant alors des récessions
gingivales, en particulier en vestibulaire. La chirurgie guidée permet donc de s'assurer que
le placement de l'implant se fera selon la planification réalisée en amont, celle-ci ayant pris
en compte les distances de sécurité (un millimètre d'os autour de l'implant minimum) pour
éviter les écueils sus-cités.
Comme nous pouvons le voir sur les figures 29 et 30, et comme nous l'avons évoqué plus
haut, ce cas clinique nécessite le remplacement des deux incisives centrales mandibulaires.
Néanmoins, l'espace disponible, selon l'axe mésio-distal, est insuffisant dans l'optique de la
Figure 27: Modèle sans wax-up – Situation initiale.
Figure 28: Modèle avec wax-up.
Figure 29: Situation initiale, vue de face.(Dr Noharet R.)
Figure 30: Situation initiale, vue occlusale.(Dr Noharet R.)
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
56
mise en place de deux couronnes prothétiques, mais trop important par rapport à la taille
d'une seule incisive centrale. Cette situation pose alors un problème d'ordre esthétique
puisqu'une seule couronne prothétique peut être réalisée, créant ainsi une asymétrie et une
discordance de largeur entre cette prothèse et les incisives latérales. Cela serait alors
préjudiciable esthétiquement. Lors de la réalisation du projet prothétique, il a été prévu
d'augmenter le diamètre mésio-distal des incisives latérales dans le but d'harmoniser la
taille des trois insicives. Cette augmentation sera réalisée par des techniques de collage
(composite) sans nécessité de délabrement de ces dents.
Cette différence de taille peut être aisément visualisée sur les figures 27 et 28, en
particulier au niveau de la face mésiale de la dent 41. Ces modifications sont facilement
visibles en comparant les photos en figures 29/33 (pour la vue de face) et 30/34 (pour la
vue occlusale).
Pour la partie implantaire, la planification est réalisée avec le protocole standard SMOP
pour les édentements partiels. Or, dans ce cas, de très importants artefacts étaient présents.
(voir figures 31 et 32). Ce cas se trouve donc à la limite de l'indication de l'utilisation de la
technique sans guide radiologique puisque celle-ci est prévue pour des édentements
partiels avec peu d'artefacts (voir page 41). Le placement des modèles est ainsi plus
complexe et moins sûr.
Le jour de la chirurgie, pour commencer, les composites sont réalisés pour traiter les
réinfiltrations, gérer leur aspect disgracieux et réaliser les modifications de volume prévues
lors de la réalisation du projet prothétique.
Figure 32: Planification terminée avec structure du guide chirurgical. En vert :le modèle sans wax-up.En bleu : le modèle avec wax-up.
Figure 31: Planification terminée avec structure du guide chirurgical (en jaune) et
implant (en orange).
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
57
Sur les vues occlusales (figures 30 et 34) nous pouvons aisément observer la concavité
vestibulaire importante et le déport du centre de la crête en lingual. Cette situation indique
l'utilisation d'un guide chirurgical pour obtenir un placement implantaire adéquat avec une
marge de manœuvre limitée.
Avant de commencer la chirurgie, le guide chirurgical (figure 35) est essayé en bouche
pour vérifier son adaptation correcte (figure 36), sa stabilité et la cohérence de l'axe du
canon de guidage vis à vis du massif alvéolaire (le replacement des modèles lors de la
planification n'étant pas sûr).
L'adaptation du guide et sa stabilité étant correctes, il est possible de s'assurer de la
cohérence de l'axe du canon. Celui-ci semble déporté en lingual, mais, comme nous l'avons
évoqué, le centre de la crête l'est également et il existe une forte concavité en vestibulaire.
Figure 33: Situation après réalisation des composites, vue de face.
(Dr Clément M.)
Figure 34: Situation après réalisation des composites, vue occlusale.
(Dr Clément M.)
Figure 35: Guide chirurgical, vue occlusale.
(Dr Noharet R.)
Figure 36: Guide chirurgical en place, vue occlusale.
(Dr Noharet R.)
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
58
L'axe est donc jugé correct à ce qui fut planifié, la chirurgie peut alors être réalisée.
Après anesthésie locale, un accès à la crête alvéolaire est réalisé (incision, décollement de
pleine épaisseur). Le guide est ensuite remis en place et la séquence de forets est passée au
travers du guide à l'aide de cuillères (figures 37 et 38).
Une fois le forage terminé (figure 39), l'implant est mis en place dans le logement effectué
(figure 40). Sur les figures 39 et 40 nous observons bien l'importante concavité vestibulaire
et le déport lingual du centre de la crête alvéolaire.
Une mise en esthétique immédiate est prévue, une empreinte est ainsi réalisée selon une
technique « à ciel ouvert » (ou technique pick-up). La figure 41 montre le transfert utilisé
Figure 37: Foret passé au travers du guide chirurgical, vue de face.
(Dr Noharet R.)Figure 38: Foret passé au travers du guide
chirurgical, vue occlusale.(Dr Noharet R.)
Figure 39: Situation après forage, vue occlusale.
(Dr Noharet R.)
Figure 40: Implant en place, vue occlusale.(Dr Noharet R.)
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
59
pour l'empreinte en place et la figure 42 l'empreinte en court de réalisation avec la partie la
plus coronaire du transfert visible après avoir traversé l'espace aménagé au niveau du
porte-empreinte. L'intervention chirurgicale ayant été réalisée le matin, cette empreinte est
transmise au prothésiste qui réalise une couronne provisoire pour la pose prévue le soir.
Cette dent provisoire est réalisée selon le projet prothétique confectionné au préalable
puisque l'implant est dans la position planifiée en fonction de ce projet prothétique.
Pour gérer la concavité antérieure, tant d'un point de vue biologique qu'esthétique,
plusieurs actes sont prévus : la réalisation d'une greffe conjonctive enfouie avec
prélèvement tubérositaire maxillaire (figure 43) mais également un comblement avec mise
en place de bio-os et d'une membrane résorbable (figure 44). L'ensemble de ces actes ayant
pour but d'initier une néoformation osseuse et de gonfler le profil gingival pour obtenir un
environnement adéquat à l'ostéo-intégration de l'implant mais également esthétique.
Figure 41: Transfert en place pour la réalisation de l'empreinte, vue de face.
(Dr Noharet R.)
Figure 42: Porte empreinte en bouche, vue occlusale.
(Dr Noharet R.)
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
60
Les sutures sont ensuite réalisées, la chirurgie est alors terminée.
Comme évoqué, le soir de l'intervention, une dent provisoire est mise en place pour obtenir
une situation esthétique (la dent provisoire n'entre pas en compte dans l'occlusion, son
intérêt est purement esthétique).
Figure 43: Greffon conjonctif en place, vue occlusale.
(Dr Noharet R.)
Figure 44: Comblement osseux et membrane en place, vue occlusale.
(Dr Noharet R.)
Figure 45: Situation post-opératoire, vue de face.
(Dr Noharet R.)
Figure 46: Situation post-opératoire, vue occlusale.
(Dr Noharet R.)
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
61
La réalisation du guide chirurgical a permis, dans ce cas clinique, de poser l'implant dans
une position adéquate sans échouer sur l’écueil de la concavité vestibulaire importante. Il
était néanmoins important de vérifier la cohérence de l'axe du canon du guide car, comme
nous l'avons évoqué, la présence d’artéfacts importants sur les images radiologiques
rendait le replacement des modèles moins sûr.
III.D. Discussions sur le système SMOP
Après avoir testé la solution de planification implantaire SMOP, au travers de plusieurs cas
cliniques, il est possible de dresser un bilan des avantages et inconvénients immédiats de
cette technique. Il faut bien garder à l'esprit que ce bilan s’appuie sur la réalisation d'un
nombre limité de planifications mais aussi que cela s'applique à la version actuelle du
logiciel (version n° 2.4). En effet, il est probable qu'avec le développement du système
SMOP, le logiciel gagne en fonctionnalités. Enfin, ce bilan n'a pas pour vocation d'être
Figure 47: Dent provisoire en place, vue de face.
(Dr Noharet R.)
Figure 48: Dent provisoire en place, vue occlusale.
(Dr Noharet R.)
Figure 49: Situation à huit jours, vue de face.
(Dr Noharet R.)
Figure 50: Situation à huit jours, vue occlusale.
(Dr Noharet R.)
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
62
purement objectif puisque certains points abordés pourront être vécus différemment en
fonction du praticien utilisant le logiciel, de son expérience dans le milieu implantaire, de
sa capacité à s'adapter à un nouveau logiciel, etc...
III.D.1. Intérêts du système SMOP
Les intérêts du système SMOP sont nombreux et regroupent en premier lieu les
caractéristiques de la planification implantaire assistée par ordinateur et de la chirurgie
implantaire guidée statique (avantages et inconvénients) (voir les chapitres II.A.1 et
II.B.2.d). De plus, de nombreux avantages sont retrouvés dans la plupart des solutions de
planification et ne seront donc pas abordés ici.
A côté de ces intérêts classiques, liés à la planification implantaire assistée par ordinateur
et du type de chirurgie guidée choisi, il existe des intérêts plus spécifiques à ce système.
Système fonctionnel :
Ce système de planification est très fonctionnel. En effet, deux protocoles ont été mis en
place permettant de gérer la majorité des situations cliniques : un protocole en cas
d'édentements importants ou avec beaucoup d’artefacts et un protocole lors d'édentements
moins importants et avec des artefacts réduits. Cette séparation des protocoles permet de
gérer les cas cliniques si la planification est pensée correctement par le praticien et que
celui-ci suit les indications du système pour le choix du protocole à utiliser lors de chacun
de ces cas.
Dans le cas du protocole avec import des données prothétiques, cette fonctionnalité marche
correctement et permet de gérer les patients ayant déjà un examen radiologique
tridimensionnel sans informations concernant un quelconque projet prothétique. Mais cela
peut également être utilisé de manière systématique avec ce système. Cette fonctionnalité
permet également de tester plusieurs solutions de projet prothétique avec réalisation d'un
seul examen radiologique.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
63
Système accessible :
Le système SMOP se veut être un système accessible financièrement, moins de mille
euros, ce qui le rend moins onéreux par rapport aux autres systèmes sur le marché. De plus,
la prise en main du logiciel est relativement aisée (même si cela demande quand même un
petit apprentissage qui pourra être plus ou moins long selon les praticiens). L'interface est
claire, sobre et soignée. Des info-bulles permettent de rappeler au praticien ce que le
logiciel attend de lui lors de chaque étape de la planification. Malgré la présence de
quelques choix ergonomiques peu logiques (ordre des icônes des différentes étapes de la
planification (III.B.3) avec l'import du STL avec wax-up avant l'import sans wax-up par
exemple, ou encore lors du positionnement grossier du modèle STL (III.B.3.b) la nécessité
de changer de fonction grâce à une liste à puces alors que ces deux actions auraient pu être
affectées aux deux boutons de la souris) il est probable que l'évolution du logiciel apportera
des corrections à ce niveau.
Système « non fermé » :
Ici, la notion de fermeture ne s'applique pas au domaine informatique puisque,
actuellement, le système SMOP est disponible uniquement sous les systèmes d'exploitation
Windows (et non sous Unix (MacOSX, GNU/Linux, BSD, …)) ce qui en fait un système
fermé à ce niveau.
De la même manière, nous préférons parler ici de système « non fermé » plutôt que de
système ouvert.
Ce point se rapporte au système implantaire et à la planification générale. En effet, comme
cela a été présenté (III.B.3.e), le système SMOP n'est pas fermé à un seul type/système
implantaire. Ainsi, lors de la planification, de nombreuses marques d'implants sont
disponibles. Bien que le design implantaire soit assez grossier, les caractéristiques
principales et importantes, pour la planification, des implants sont disponibles (diamètre,
longueur, forme, conicité par exemple).
Le même concept s'applique à la conception et la fabrication des guides chirurgicaux. La
conception peut ainsi être réalisée par le praticien lui même après un apprentissage du
logiciel et quelques cas réalisés avec SMOP pour bien comprendre les mécanismes de
conception. De plus, SwissMeda met actuellement un « Service Center » à disposition pour
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
64
réaliser ces étapes mais il sera normalement possible d'ouvrir des services semblables
parallèles donc le praticien pourra choisir celui qu'il souhaite. Il en va de même pour la
fabrication du guide qui peut être effectuée directement par SwissMeda mais qui peut
également être réalisée par toute entreprise en étant capable, sans restrictions.
III.D.2. Limites du système SMOP
Malgré de nombreux intérêts du système SMOP, celui-ci possède des limites.
Le logiciel est relativement simple d'utilisation, il présente les fonctions de base d'un
logiciel de planification implantaire. En revanche, certains praticiens, habitués à d'autres
logiciels plus poussés, pourraient ressentir un manque quant à l'absence de certaines
fonctionnalités (extraction virtuelle, planification du pilier implantaire, prévision des
résultats d'une greffe sinusienne, …). Ces fonctionnalités seront peut être ajoutées un jour
mais actuellement ce logiciel pourrait ne pas suffire à un praticien habitué à utiliser
couramment ces fonctions.
Une autre limite découle du cloisonnement en deux protocoles des planifications en
fonction des cas. Ainsi pour la planification d'implants chez une personne avec des
édentements partiels deux solutions existent : soit l'examen radiologique présente peu
d’artefacts permettant ainsi l'utilisation du protocole classique, soit les artefacts sont
nombreux et importants et cela nécessite l'utilisation du second protocole, avec guide
radiologique. Le problème ici vient du fait que la vérification des artefacts se fait après
l'examen radiologique. Or dans le second protocole, la confection d'un guide est nécessaire
avant cet examen. Comme il n'est pas concevable de multiplier les examens radiologiques
pour les patients, dans ce cas, le praticien doit évaluer les risques d'artefacts avant l'examen
radiologique pour choisir quel protocole utiliser. Cette méthode n'est pas parfaite et il est
possible de mal évaluer ce risque. Cela engendre la possibilité de se retrouver dans une
situation similaire au cas clinique développé en III.C.3. Ainsi le protocole est utilisé aux
limites de ses indications et donc cela représente un risque sur la précision du résultat.
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
65
Conclusion
L'implantologie orale est une discipline en constante évolution. Malgré des bases assez
anciennes, les avancées techniques au niveau de la radiologie, de l'informatique, des
matériaux, …, permettent à l'implantologie d'augmenter son champ d'indication, d'être
pratiquée de manière plus sûre mais également de faire face à de nouvelles problématiques.
L'une des problématiques actuelles est la gestion des patients ayant déjà réalisé un examen
radiologique avant conception d'un projet prothétique et éventuellement d'un guide
radiologique. C'est à cette problématique que les avancées de l'informatique permettent de
répondre au travers de solutions telles que le système SMOP de SwissMeda dont la
particularité est l'utilisation d'un protocole de planification ne nécessitant pas de guide
radiologique pour mettre en relation le projet prothétique et les données radiologiques.
Cette solution apporte des résultats probants.
Le logiciel SMOP de SwissMeda possède quatre principaux avantages :
– un protocole de planification peu commun (utilisation des données radiologiques
sans données prothétiques) et répondant à un besoin auprès des praticiens,
– un coût financier abordable (moins de mille euros) permettant de considérer
éventuellement ce logiciel comme un complément pour le praticien,
– une certaine facilité d'utilisation,
– une compatibilité avec un grand nombre de systèmes implantaires.
Cependant, certaines fonctionnalités, complémentaires (telles que l'extraction virtuelle, la
simulation de greffe sinusienne, la simulation de pilier implantaire, ...), sont manquantes.
De plus, bien que ce logiciel permette l'utilisation des données radiologiques obtenues sans
utilisation de guide radiologique, il ne dispense pas le praticien d'une réflexion préalable
pour juger des risques d'artefacts en amont de l'acquisition radiologique.
SwissMeda propose donc aux praticiens, désireux de pratiquer l'implantologie de manière
PRUDHOMME (CC BY-NC-ND 2.0)
66
raisonnée, un logiciel de planification fonctionnel et répondant à une certaine demande
quant à l'utilisation du protocole sans guide radiologique. Cette solution n'est certes pas
miraculeuse mais représente une option supplémentaire, abordable, au sein des possibilités
de planification implantaire proposées aux praticiens. De fait, ce logiciel mérite l'intérêt
des praticiens et son évolution sera à suivre.
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Bibliographie1: Missika P., Bert M., Tarragano H., Tavernier B., Fromentin O. 30 questions en implantologie. ed. Espace ID, 20112: Brånemark PI., Hansson BO., Adell R., Breine U., Linström J., Hallen O. et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. 1977;16:1-1323: Davarpanah M., Jakubowicz-Kohen B., Caraman M., Kebir-Quelin M. Physiologie de l'ostéointégration. In : Les implants en odontologie. Rueil-Malmaison : ed. CdP ; 20054: Martinez H., Renault P. Chronologie du traitement implantaire : évolution des concepts. In : Martinez H., Renault P., Georges-Renault G., Pierrisnard L., Rouach T. Les implants : chirurgie et prothèse Rueil-Malmaison : ed. CdP; 20085: Szmukler S., Davarpanah M., Bernard J.P., Jakubowicz-Kohen B., Khoury P.M. Physiologie des tissus durs et mous. In : Manuel d'implantologie clinique. Rueil-Malmaison : 3; 20126: Noharet R., Gorce T., Cannas B., Gillot L. Risque anatomique en implantologie orale au maxillaire. Implant. 2008;2:105-1177: Lekholm U., Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Branemark PI., Zarb GA. Albrektsson T., eds. Tissue integrated prostheses : osseointegration in clinical dentistry. . 1985;:199-2098: Norton MR., Gamble C. Bone classification : an objective scale of bone density using the computerized tomography scan. 2001:79-849: Geckili O., Bilhan H., Geckili E., Cilingir A., Mumcu E., Bural C. Evaluation of Possible Prognostic Factors for the Success, Survival, and Failure of Dental Implants. . 201310: Perrin G. Les obstacles anatomiques mandibulaires en chirurgie buccale : anatomie, risques et précautions. Thèse d'exercice : Odontologie : Odontologie; 200911: Fournet A. Obstacles anatomiques du maxillaire en chirurgie buccale Thèse d'exercice : Odontologie : Odontologie; 200912: Stephan G., Noharet R., Berteretche M.V., Mariani P. Risques anatomiques à la mandibule en chirurgie implantaire. Implant. 2006;1:45-6013: Al-Faraje L., Rutkowski J.L., Church C. Risques et complications en chirurgie implantaire. Quintessence International, 201214: Bert M., Missika P. Connaitre et informer le patient. In : Les clés du succès en implantologie. Rueil-Malmaison : ed. CdP; 200915: Sater S., Davarpanah M., Szmukler-Moncler S. et al. Eléments du diagnostic pré-implantaire In : Davarpanah M., Szmukler-Moncler S., Khoury P.M., Jakubowicz-Kohen B., Martinez H. Manuel d'implantologie clinique. Rueil-Malmaison : 3; 201216: Rulliere J. Intérêts des logiciels de planification et de la chirurgie guidée Thèse d'exercice : Odontologie : Odontologie; 201317: Degorce T. L'étude pré-implantaire dans le traitement de l'édentement partiel. Approche chronologique. Synergie prothétique.. 2001;3:167-18218: Davarpanah K., Demurashvilli G., Davarpanah M., Rajzbaum P., Capelle-Ouadah N., Szmukler-Moncler S. et al. Implantologie assistée par ordinateur. In : Davarpanah M., Szmukler-Moncler S., Khoury P.M., Jakubowicz-Kohen B., Martinez H. Manuel d'implantologie clinique. Rueil-Malmaison : 3; 2012
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19: Szmukler-Moncler S., Davarpanah M., Davarpanah K. et al. Le guide radiologique : indications et élaboration. In : Implantologie assistée par ordinateur. Rueil-Malmaison : ed. CdP; 201120: Davarpanah K., Demurashvili G., Daas M., Rajzbaum P., Capelle-Ouadah N., Szmukler-Moncler S., Davarpanah M. Implantologie assistée par ordinateur Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012;:259-27521: Pilon N. Apport de l'informatique en implantologie buccale : - phase pré-chirurgicale - phase chirurgicale Thèse d'exercice : Odontologie : Odontologie; 200822: Georgel S. La chirurgie implantaire guidée assistée par ordinateur. Thèse d'exercice : Odontologie : Odontologie; 201223: Ella B., Moreau E., Bayle E., Fortin T., Rouas P., Hauret L., et al. Chirurgie numérique guidée en implantologieorale. Une alternative pour les écueils anatomiques et chirurgicaux. In : Encyclo Méd Chir, Médecine buccale[28-820-N-10],2013 24: Szmukler-Moncler S.,Rajzbaum P. et al. Le logiciel IAO et ses différentes fonctions. In : Implantologie assistée par ordinateur. Rueil-Malmaison : ed. CdP; 201125: 3D Systems, Inc. 3D Printers, 3D Printing, 3D Parts and Rapid Prototyping | www.3dsystems.com http://www.3dsystems.com (consulté le 02 Novembre 2013)26: Stratasys Ltd. Professional 3D Printing http://www.stratasys.com (consulté le 02 Novembre 2013)27: EOS. EOS - e-Manufacturing Solutions http://www.eos.info (consulté le 02 Novembre 2013)28: Berchon M., Luyt B. L'impression 3D. Eyrolles, 2013. SerialMakers29: Harari C., Cannas B., Gillot L. Anticipation des protocoles de forage grâce à l'imagerie. Information Dentaire. 2012;:20-2430: Hultin M, Svensson KG, Trulsson M. Clinical advantages ofcomputer-guided implant placement: A systematic review. Clin. Oral Implants Res. 2012;6:124-13531: Van Assche N, Vercruyssen M, Coucke W, Teughels W,Jacobs R, Quirynen M. Accuracy of computer-aided implantplacement. Clin. Oral Implants Res.. 2012;6:112-12332: Armand S., Legac O., Mir J., Allard Y. Chirurgie implantaire sans lambeau intérêts de la robotique passive système Robodent® Réalités Cliniques. 2009;4:277-29033: Robodent Robodent http://www.robolab.fr/navigation/ (consulté le 30 mai 2013)34: Robodent France Robodent http://www.blog66.com/Robodent/ (consulté le 30 mai 2013)35: Roche JL. Robotique en implantologie: la navigation “Robodent”. TAP Alpha Omega News. 200636: Swissmeda AG. Smop http://swissmeda.com/smop/en/ (consulté le 30 mai 2013)
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IllustrationsFigure 1: Visualisation en rouge d'une coupe axiale permettant d'obtenir la coupe axiale de référence (voir figure 2)........................................................................................................11Figure 2: Exemple de coupe axiale de référence. Les numéros correspondent aux reconstitutions coronales.Dans l'encart rouge : la zone intéressée par la planification (reconstitutions 53 à 63) ........11Figure 3: Visualisation en bleu d'une coupe coronale qu'il est possible d'obtenir après reconstitution (voir figure 4). ..............................................................................................12Figure 4: Exemple de reconstitutions coronales.Dans l'encart rouge : le numéro de la reconstitutionDans l'encart vert : le massif osseux à visualiser.Dans l'encart orange : visualisation du canal mandibulaire.................................................12Figure 5: Guides chirurgicaux selon le type d’appui. a : guide à appui osseux ; b : guide à appui muqueux ; c : guide à appui dentaire.(Manuel d'implantologie clinique. 3ème édition. Page 196)................................................23Figure 6: Principe de la stéréolithographie – Polymérisation par couches de 1 à 4 avec descente progressive de la plate-forme sur laquelle repose l’objet polymérisé.(Rulliere J. Intérêts des logiciels de planification et de la chirurgie guidée (Thèse : Chir. Dent. Lyon; 2013, 004)).......................................................................................................26Figure 7: Guide chirurgical.À droite : canon vide. À gauche : canon avec mise en place d'une cuillère permettant le guidage du foret.(Three-Dimensional Accuracy of Guided Implant Placement : Indirect Assessment of Clinical Outcomes. Platzer S., Bertha G., Heschl A., Wegscheider W.A., Lorenzoni M.). .27Figure 8: Guide radiologique muni du système de repérage en X du système EasyGuide.(Keystone Dental - http://www.keystonedental.com)..........................................................29Figure 9: Guide radiologique placé dans le système d'usinage en fonction du système de repérage en X qui sert de point de référence pour l'usinage.(Keystone Dental - http://www.keystonedental.com)..........................................................29Figure 10: Fenêtre principale du logiciel SMOP................................................................36Figure 11: Interface du logiciel SMOP lors de la vérification de la qualité des données radiologiques........................................................................................................................39Figure 12: Boite de dialogue permettant de renseigner les informations concernant la planification à effectuer........................................................................................................40Figure 13: Icônes des différentes étapes de la planification.En haut : lors d'une planification maxillaire.En bas : lors d'une planification mandibulaire.....................................................................42Figure 14: Icônes des différentes étapes de la planification avec les étapes validées.En haut : lors d'une planification maxillaire.En bas : lors d'une planification mandibulaire.....................................................................43Figure 15: Interface lors du positionnement de la courbe avant positionnement du plan dans la hauteur du massif osseux.........................................................................................44Figure 16: Icônes des différentes sous-étapes de l'import et du positionnement des données STL.......................................................................................................................................45Figure 17: Interface de sélection des points pour le positionnement grossier du modèle...46Figure 18 : Icônes permettant de sélectionner le côté (droit ou gauche) intéressé par le placement du canal mandibulaire. .......................................................................................49
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Figure 19: Visualisation du trajet du canal mandibulaire (en rouge) une fois son placement terminé au moyen de points (en jaune) avec visibilité des données radiologiques (en haut) et sans (en bas). ...................................................................................................................50Figure 20: Icône permettant l'ajout d'un implant à la planification.....................................50Figure 21: Fenêtre de sélection de l'implant à poser...........................................................51Figure 22: Interface partielle lors du placement implantaire.Dans l'encart rouge : les données concernant l'implant sélectionné.Dans l'encart vert : les données concernant le canon de guidage et les instruments chirurgicaux..........................................................................................................................52Figure 23: Modèle sans wax-up..........................................................................................53Figure 24: Modèle avec wax-up..........................................................................................53Figure 25: Modèle sans wax-up..........................................................................................54Figure 26: Modèle avec wax-up..........................................................................................54Figure 27: Modèle sans wax-up – Situation initiale............................................................55Figure 28: Modèle avec wax-up..........................................................................................55Figure 29: Situation initiale, vue de face.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................55Figure 30: Situation initiale, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................55Figure 31: Planification terminée avec structure du guide chirurgical (en jaune) et implant (en orange)............................................................................................................................56Figure 32: Planification terminée avec structure du guide chirurgical. En vert :le modèle sans wax-up.En bleu : le modèle avec wax-up..........................................................................................56Figure 33: Situation après réalisation des composites, vue de face.(Dr Clément M.)...................................................................................................................57Figure 34: Situation après réalisation des composites, vue occlusale.(Dr Clément M.)...................................................................................................................57Figure 35: Guide chirurgical, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................57Figure 36: Guide chirurgical en place, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................57Figure 37: Foret passé au travers du guide chirurgical, vue de face.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................58Figure 38: Foret passé au travers du guide chirurgical, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................58Figure 39: Situation après forage, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................58Figure 40: Implant en place, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................58Figure 41: Transfert en place pour la réalisation de l'empreinte, vue de face.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................59Figure 42: Porte empreinte en bouche, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................59Figure 43: Greffon conjonctif en place, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................60Figure 44: Comblement osseux et membrane en place, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................60
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Figure 45: Situation post-opératoire, vue de face.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................60Figure 46: Situation post-opératoire, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................60Figure 47: Dent provisoire en place, vue de face.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................61Figure 48: Dent provisoire en place, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................61Figure 49: Situation à huit jours, vue de face.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................61Figure 50: Situation à huit jours, vue occlusale.(Dr Noharet R.).....................................................................................................................61
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N° 2013 LYO 1D 075
PRUDHOMME (Romain) - Implantologie Assistée par Ordinateur et Système SMOP : Présentation, intérêts et limites au travers de cas cliniques.
(Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2013 : 075)N° 2013 LYO 1D 075
Les logiciels utilisés en implantologie orale sont nombreux et ont chacun leurs caractéristiques propres. Le but de ce document est de présenter un nouveau logiciel (SMOP) qui, de part son protocole particulier, se démarque au sein de cette multitude de solutions informatiques. Mais c'est également l'opportunité de vérifier la facilité de mise en œuvre de ce protocole ainsi que la qualité de ses résultats.
La particularité du système SMOP est la réalisation d'une planification implantaire sans guide radiologique. Ce guide est réalisé, habituellement, pour permettre au praticien d'obtenir les informations relatives au projet prothétique sur l'examen radiologique du patient et ainsi de les utiliser lors de la planification. Dans le cas du système SMOP cette étape est réalisée différemment : le projet prothétique est scanné séparément, au laboratoire, puis les données recueillies sont importées dans le logiciel au même titre que les données radiologiques brutes et vierges de toute information complémentaire.
Dans ce document, nous présentons, au travers de cas cliniques, le logiciel de planification du système SMOP et nous abordons ses intérêts et limites. Nous verrons, ainsi, que ce système est une solution de planification implantaire intéressante et qu'elle répond à une véritable demande clinique.
Rubrique de classement : Implantologie
Mots Clés : Implants dentairesLogiciels de planification implantaireChirurgie guidée
Mots Clés Anglais : Dental implantsImplant planing softwareGuided-surgery
Jury : Président :Assesseurs :
Monsieur le Professeur Pierre FARGEMadame le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARDMonsieur le Docteur Renaud NOHARETMonsieur le Docteur Bernard VINCENT
Adresse de l'auteur : PRUDHOMME Romain7 rue prof. René Guillet69003 LYON
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℡ 06 01 99 75 70
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