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IMPACTS DES RESPONSABILITES JURIDIQUES EN SALLE DE NAISSANCE:

ETUDE AUPRES DE 150 SAGES-FEMMES EXERçANT DANS

DES HÔPITAUX PUBLICS EN FRANCE

Mémoire présenté et soutenu par Meliya ELGARNI née le 6 juillet 1989

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-femme

PROMOTION 2009-2013

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

Faculté de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud – Charles Mérieux

SITE DE FORMATION DE MAÏEUTIQUE de BOURG-EN-BRESSE

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IMPACTS DES RESPONSABILITES JURIDIQUES EN SALLE DE NAISSANCE:

ETUDE AUPRES DE 150 SAGES-FEMMES

EXERçANT DANS DES HÔPITAUX PUBLICS EN

FRANCE

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Remerciements

Je tiens vivement à remercier les personnes qui m’ont aidées à réaliser ce mémoire.

Je remercie les cadres de maternité pour m’avoir autorisée à diffuser mon

questionnaire dans leur établisement ainsi que tous les ex étudiants sages-femmes de Bourg en

Bresse qui ont vivement participé et qui m’ont permis de réunir un grand nombre de

questionnaires.

Merci à tous ceux qui ont corrigé mon travail, qui m’ont apporté un regrad critique,

ouvert et constructif. Je suis d’autre part tout particulièrement reconnaissante envers

Françoise Morel et Camille pour leur disponibilité et leurs encouragements.

Merci à mes proches qui m’ont soutenue pendant toutes mes études.

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Sommaire

1 L’environnement juridique d’ exercice de la sage-femme hospitalière. ....................................... 11

1.1 Les compétences des sages-femmes en salle de naissance, au sein d’un hôpital public en

France. 11

1.2 Les limites du droit: des champs d’intervention pluriels, source potentielle de difficultés. 13

1.3 La place du juridique dans le métier de sage-femme ........................................................... 14

1.3.1 Rappel historique des grandes lois ............................................................................... 14

1.3.2 La responsabilité, le revers de l’indépendance: typologie des responsabilités juridiques

des sages-femmes travaillant au sein d’un hôpital public en France. .......................................... 16

1.4 Valeur juridique des recommandations émises par les sociétés savantes: leur non respect

engage-t-il les responsabilités de la sage-femme? ........................................................................... 22

1.5 L’organisation judiciaire en cas de fautes, de litiges, de procès ........................................... 22

1.5.1 La commission régionale de conciliations et d’indemnisation: la CRCI ........................ 23

1.5.2 L’office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et

des infections nosocomiales: l’ONIAM.......................................................................................... 24

1.5.3 L’ordre des sages-femmes: ........................................................................................... 24

1.5.4 Les tribunaux: ................................................................................................................ 25

2 La judiciarisation du monde médical: mythe ou réalité, où en est-on? ....................................... 27

2.1 La police d’assurance professionnelle ................................................................................... 27

2.1.1 Définition, ses objectifs, son utilité ............................................................................... 27

2.1.2 Proportion de litiges, conciliation, procès de sage-femme et les principales causes. .. 29

2.2 Impact du droit médical, des responsabilités juridiques sur le soignant et la sage-femme. 30

2.2.1 Quelques définitions: .................................................................................................... 30

2.2.2 Le sentiment d’insécurité juridique: une réalité subjective palpable. .......................... 34

3 Problématique: .............................................................................................................................. 38

4 Hypothèses .................................................................................................................................... 38

5 Objectifs ........................................................................................................................................ 39

6 Methodologie: ............................................................................................................................... 39

6.1 L’outil d’enquête. .................................................................................................................. 39

6.2 Lieu et durée d’étude: ........................................................................................................... 39

6.3 Population concernée: .......................................................................................................... 40

6.4 Présentation de l’étude: ........................................................................................................ 40

7 Synthèses des résultats: ................................................................................................................ 40

7.1 Profil des sages-femmes interrogées: ................................................................................... 41

7.2 Evaluation du degré du sentiment d’insécurité juridique au sein de la population d’étude 43

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7.2.1 Le sentiment d’insécurité juridique est-il présent au sein de la population d’étude?

(question 6) ................................................................................................................................... 43

7.2.2 Analyse des raisons favorisant le sentiment d’insécurité juridique (question 6). ........ 46

7.2.3 Motifs justifiant l’absence du sentiment d’insécurité juridique (Question 6): ............. 50

7.3 Exemples de situations favorisant le sentiment d’insécurité juridique (Question 7) ........... 51

7.4 Impact du sentiment d’insécurité juridique sur les sages-femmes interrogées. .................. 53

7.4.1 Impact du sentiment sur l’état physique et /ou psychologique pendant les gardes

(Question 8). .................................................................................................................................. 53

7.4.2 Appréhension de la plainte (Question 10). ................................................................... 54

7.4.3 Appréhension de la plainte également en dehors des gardes (le sentiment persiste

dans le cadre de vie personnelle de la SF). (Question 11): ........................................................... 56

7.4.4 Appels des collègues ayant pris la relève, afin de s’assurer de la bonne prise en charge

(Question 12): ................................................................................................................................ 57

7.4.5 Insécurité juridique: source de stress majeur? (Question 13) ...................................... 59

7.5 Stress dû à l’insécurité juridique ........................................................................................... 60

7.5.1 Le stress ressenti, est-il lié au travail dans un service d’urgence? (Question 14) ......... 60

7.5.2 Les conséquences de ce stress sur les sages-femmes (Question 16). .......................... 61

7.5.3 Les moyens mis en œuvre afin de lutter contre ce stress (Question 15): .................... 65

7.6 Impacts du sentiment d’insécurité juridique sur les pratiques professionnelles des sages-

femmes interrogées. ......................................................................................................................... 67

7.6.1 Existence d’un impact du sentiment d’insécurité juridique sur votre exercice

professionnel. (Question 9) .......................................................................................................... 67

7.6.2 De quelle manière cet impact s’exprime t-il (Question 9)? .......................................... 69

7.6.3 L’existence d’un impact du sentiment d’insécurité juridique est-il néfaste pour les

patientes et peut-il être source d’une surmédicalisation? (Question 17) .................................... 72

7.6.4 Pensez-vous que votre sentiment d’insécurité juridique entraîne une vigilance

supplémentaire de votre part? (Question 18) .............................................................................. 72

7.7 Connaissances juridiques de la population étudiée: ............................................................. 73

7.7.1 La souscription, d’une police d’assurance professionnelle (question 5) ...................... 73

7.7.2 Les raisons de cette souscription (Question 5): ............................................................ 74

7.7.3 Vous sentez-vous protégé par l’utilisation des protocoles de services? (Question 19) 75

7.7.4 Pouvez-vous citer les responsabilités juridiques des sages-femmes? (question 21) .... 76

7.8 Satisfaction des sages-femmes interrogées par rapport à leur autonomie d’exercice

(question 20) ..................................................................................................................................... 78

8 Introduction .................................................................................................................................. 81

9 Limites et intérêts de l’étude. ....................................................................................................... 81

9.1 Limites de l’étude. ................................................................................................................. 81

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9.2 Intérêts du sujet .................................................................................................................... 83

10 Analyse ...................................................................................................................................... 84

10.1 L'environnement juridique et donc l'implication potentielle des responsabilités des sages-

femmes, peut entraîner un sentiment d'insécurité juridique chez ces professionnels. ................... 84

10.2 Le sentiment d'insécurité juridique est plus présent chez les professionnels travaillant dans

les maternité de niveau I, pour lesquelles, l'équipe de garde complète (gynécologue-obstétricien,

pédiatre, médecin anesthésiste réanimateur...) n'est pas en permanence sur place. ..................... 85

10.3 Les jeunes sages-femmes et donc jeunes diplômé (e) s sont plus souvent et plus

intensément confronté (e) s au sentiment d'insécurité juridique. ................................................... 86

10.4 Il existe des raisons et des situations majorant le sentiment d'insécurité juridique. ........... 87

10.5 Le poids du medico-légal impacte sur l'exercice professionnel de la sage-femme de SDN

(CAT, conditions d'exercice...). .......................................................................................................... 93

10.6 Le poids du medico-légal impacte sur la vie personnelle de la sage-femme de SDN. .......... 99

10.7 Réponses aux hypothèses émergentes au cours de l’étude ............................................... 104

11 La médecine défensive et ses conséquences. ......................................................................... 109

12 Propositions de moyens à mettre en place pour lutter contre le sentiment d’insécurité

juridique. ............................................................................................................................................. 112

12.1 Revues de dossiers de morbi-mortalité .............................................................................. 112

12.2 La relation d’équipe ............................................................................................................ 112

12.3 Groupe de parole et d’analyses de la pratique ................................................................... 113

12.4 Professionnels spécialistes du droit .................................................................................... 113

12.5 Formation continue ............................................................................................................. 114

Conclusion………………………………………………………………………………………………………………………………………114

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Liste des abréviations

AP-HP: Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

CAT: Conduite A Tenir

CDPI: Chambre Disciplinaire de Première Instance

CNGOF: Conseil National des Gynécologues-Obstétriciens de France

CRCI: Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation

CSP: Code de la Santé Publique

ESF: Etudiant (e) Sage-Femme

MAR: Médecin Anesthésiste-Réanimateur

MARC: Mode Alternatif de Réglement des Conflits

ONIAM: Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux et des affections

iatrogènes et nosocomiales

P: Proportion de répondants

PEC: Prise En Charge

RAD: Retour A Domicile

RCF: Rythme Cardiaque Foetal

RCP: Responsabilité Civile Professionnelles

SDN: Salle De Naissance

SHAM: Société Hospitalière d’Assurance Mutuelle

SF: Sage-Femme

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Introduction

Que n’a-t-on entendu parler “du risque médico-légal” ces dernières années? Ce terme, si

largement répandu dans le monde médical, est cité dès lors que nous abordons l’aspect

juridique des professions de santé. La médiatisation d’affaires emblématiques, telle que

l’affaire Perruche (1), y participe beaucoup.

Plusieurs études ont été effectuées en France et à l’étranger afin d’évaluer le ressenti des

professionnels de santé face au risque de procés et à leurs responsabilités juridiques. Celles-ci

s’intéressaient essentiellement aux médecins, internes en médecine et infirmières. Les sages

femmes sont très peu, voire quasiment jamais, citées. Le point prépondérant qui ressort de ces

différentes études est l’impact majeur du médico-légal sur les professionnels, d’un point de

vue professionnel mais aussi personnel.

Etant donné l’évolution du statut des sages-femmes mais aussi de la surmédiatisation de

certains litiges ou procès concernant les professionnels de santé, il nous semblait utile de nous

préoccuper des sages-femmes. Nous nous sommes demandés si elles éprouvaient un

sentiment d’insécurité juridique face à leurs responsabilités et quels impacts celui-ci pourrait

avoir sur les sages-femmes exerçant en salle de naissance, service d’urgence?

Pour répondre à ces interrogations, nous avons effectué un état des lieux du ressenti

des SF exerçant dans les différents niveaux de maternité de France, au sein d’établissements

publics.

Afin d’évaluer et de comprendre les sentiments et les réactions des SF qui ont

participé à notre étude, ce mémoire se décline en trois parties. La première introduit le sujet

par la présentation du cadre juridique dans lequel exerce la sage-femme hospitalière et expose

les impacts possibles du droit médical sur le soignant. La seconde présente les résultats de

notre enquête réalisée sous forme de questionnaires soumis à 150 SF (50 par niveau de

maternité). La dernière partie est destinée à l’analyse, à la discussion des résultats obtenus et

permet de répondre aux différentes questions soulevées. Nous terminerons enfin par des

propositions qui auront pour but d’améliorer le comportement des sages-femmes face au

sentiment d’insécurité juridique.

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1ere partie

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1 L’ environnement juridique d’ exercice de la sage-femme hospitalière.

Les sages-femmes exercent une compétence médicale définie par le code de la santé

publique (CSP). Afin de préciser les compétences des sages-femmes, nous nous référerons à

celui ci et plus particulièrement au code de déontologie. Celui-ci est inclus depuis le décret du

29 juillet 2004 dans le CSP (articles R.4127-301 jusqu’à l’article R.4127-367).

La Déontologie, du grec “deon-ontos” (ce qu’il faut faire) et “logos” (discours)

représente “l’ensemble des règles et des devoirs régissant une profession”. Ecrit par le conseil

national de l’ordre des sages-femmes, le code de déontologie “rassemble les droits et les

devoirs des sages-femmes. Il énonce les règles professionnelles que toute sage-femme doit

connaître et s’engager à respecter” (1). Il s’applique à “toute sage-femme inscrite au tableau

de l’ordre, aux sages-femmes exécutant un acte professionnel dans les conditions prévues par

l’article L. 4112-7 (contrat d’exercice transfrontalier), ainsi qu’aux étudiant (e) s sages-

femmes mentionnés à l’article L. 4151-6” (2)

Nous nous référerons à la dernière modification du code de déontologie datant du 19

juillet 2012 afin de préciser les compétences pour l’exercice de la profession de sage-femme

en salle de naissance. D’après l’article R4127-318 du CSP:

Pour l’exercice des compétences qui lui sont dévolues par l’article L. 4151-1, la sage-

femme est autorisée à pratiquer l’ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au

suivi et à la surveillance des situations non pathologiques et au dépistage de pathologies

concernant:

• les femmes pendant la grossesse, l’accouchement et durant la période post-natale,

• le fœtus,

• le nouveau né.

1.1 Les compétences des sages-femmes en salle de naissance, au sein d’un hôpital public en France.

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La sage-femme est notamment autorisée à pratiquer:

• l’échographie gynéco-obstétricale,

• l’anesthésie locale au cours de l’accouchement,

• l’épisiotomie, la réfection de l’épisiotomie non compliquée et la restauration

immédiate des déchirures superficielles du périnée,

• la délivrance artificielle et la révision utérine; en cas de besoin la demande

d’anesthésie auprès du médecin anesthésiste-réanimateur peut être faite par la sage-

femme,

• la réanimation du nouveau-né dans l’attente du médecin,

• le dépistage des troubles neurosensoriels du nouveau-né,

• des actes d’acupuncture, sous réserve que la sage-femme possède un diplôme

d’acupuncture.

La sage-femme est également autorisée, au cours du travail, à effectuer la demande

d’analgésie locorégionale auprès du médecin anesthésiste-réanimateur. La première

injection doit être réalisée par le MAR. La sage-femme peut, sous réserve que le médecin

puisse intervenir immédiatement, pratiquer les réinjections par la voie du dispositif mis en

place par le MAR et procéder au retrait du dispositif.

Aux actes techniques, s’ajoute le droit de prescription des sages-femmes au sens large.

Cela représente donc les prescriptions de certains examens médicaux, de matériels, de

médicaments…: “…les sages-femmes peuvent prescrire les médicaments d’une classe

thérapeutique figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé” (3). Le

code de la santé publique rappelle de plus, que la sage-femme est libre dans ses prescriptions

(4).

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Ajouté à cela, “l’exercice de la profession de sage-femme comporte normalement

l’établissement par la sage-femme, conformément aux constations qu’elle est en mesure de

faire des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes

législatifs et réglementaires” (5) (Certificat de naissance…).

A toutes ces compétences techniques, ces droits et ces devoirs, s’ajoutent des

compétences transversales telles que la communication, la collaboration, le

professionnalisme, le respect des droits, des besoins, des attentes, la gestion et l’organisation,

l’érudition, l’expertise, l’éthique médicale… lesquelles sont définies dans le référentiel métier

et compétences des sages-femmes. (6)

Les attributions et les limites de la profession de sage-femme sont encadrées par

de nombreux décrets et lois mais demeurent encore difficiles à discerner lors de certaines

situations pratiques.

Afin de répondre à une prise en charge globale des patientes, la profession de sage-

femme a vu ses compétences s’élargir. A ce jour, leurs missions se rapportent à l’obstétrique

certes, mais aussi à la néonatologie (réanimation néonatale en attente du pédiatre, examen du

nouveau-né…), l’anesthésie (anesthésie locale si indiquée pendant la suture du périnée,

réinjection de produits anesthésiques à travers le cathéter de péridurale, surveillance

immédiate post péridurale…) et la gynécologie.

1.2 Les limites du droit: des champs d’intervention pluriels, source potentielle de difficultés.

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Les compétences des sages-femmes sont certes bien définies mais peuvent s’étendre

dans certaines situations, comme lors de délégations, de prescriptions médicales (7) ou en cas

de force majeure:

“Sauf cas de force majeure, notamment en l’absence du médecin ou pour faire face à

un danger pressant, la sage-femme doit faire appel à un médecin lorsque les soins donnés

débordent ses compétences professionnelles” (8).

Il existe une dualité de la profession: profession médicale mais aussi auxiliaire

médicale lorsqu’elle effectue des actes prescrits par les médecins, dépassement de

compétences autorisé lors de certaines situations… Ici se situe alors la complexité de la

définition stricte du champ de compétences des sages-femmes, lesquelles sont limitées à

l’eutocie mais sont autorisées à pratiquer lors de situations dystociques particulières, énoncées

par la loi sans clairement être détaillées. Celles-ci sont parfois difficilement identifiables en

pratique.

1.3.1 Rappel historique des grandes lois

Le monde médical a vu un grand changement en ce qui concerne la responsabilité

médicale. Cependant, cette notion n’est pas nouvelle. En effet, elle apparaissait déjà au sein

du serment d’Hippocrate, rédigé au IV siècle avant Jésus Christ. Dans ce texte, considéré

comme le principe de base de la déontologie médicale, il était déjà question de sanction en cas

de non respect des “règles de bonnes pratiques” par les praticiens:

“Si je respecte mon serment sans jamais l’enfreindre, puissè-je jouir de la vie et de ma

profession et être honoré à jamais parmi les hommes. Mais si je viole et deviens

parjure, qu’un sort contraire m’arrive!”

1.3 La place du juridique dans le métier de sage-femme

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Les Babyloniens quant à eux, avaient le code “d’Hammourabi” qui comportait de

nombreuses dispositions. La disposition 218 énonçait que “si un médecin incisant un abcès

perd son malade ou l’œil de son malade, on lui coupera la main”.

Cependant, durant les siècles qui suivirent, une période d’immunité totale s’installa.

Gribeauval (9) fait une analyse de l’évolution de la position juridique dans le domaine de la

médecine et décrit qu’au moyen-âge, l’intervention du médecin représentait quelque chose de

divin, que la notion même de responsabilité médicale n’existait pas. D’après l’auteur, le plus

grand changement s’est fait grâce au code civil de 1804 qui énonçait le principe suivant:

“Toute personne s’estimant lésée peut demander réparation à celui qui lui a causé

préjudice” (9).

En 1874, il est déclaré que s’il n’y avait pas eu de négligence évidente, de faute

grossière de la part du médecin, celui-ci était affranchi de sa responsabilité, tandis qu’ en

1965, avec l’Arrêt Petit (10) il est question de la “perte de chance”: cette notion permet

l’indemnisation partielle du patient lorsque la relation de causalité entre la faute et le

dommage est incertaine.

La loi du 4 Mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de

santé défend le statut des patients et leurs droits (renforcements des droits à l’information,

accès au dossier médical possible…), privilégie le règlement amiable des conflits, favorise

l’indemnisation lorsqu’il y a eu préjudice suite à un aléa thérapeutique, une infection

nosocomiale ou un produit de santé défectueux…

En deux siècles, la notion de responsabilité médicale s’est transformée ainsi que

la notion de droits des patients. Le système est passé d’une impunité totale des professionnels

de santé à, d’une part, la mise en cause de certains praticiens lors de fautes médicales, de

préjudices engendrés et d’autre part, la défense des droits des malades. Au fil des années le

droit a pris place dans le paysage hospitalier.

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1.3.2 La responsabilité, le revers de l’indépendance: typologie des responsabilités juridiques des sages-femmes travaillant au sein d’un hôpital public en France.

La notion de responsabilité renvoie à “être responsable” et donc à la capacité de

répondre de ses actes et d’en supporter les conséquences. Selon Sartre, “c’est la simple

revendication logique des conséquences de notre liberté” (11). En Droit français, la

responsabilité trouve principalement son fondement dans la faute. Or, précisément, selon le

doyen Savatier “la faute apparaît comme un mauvais usage de la liberté” (9).

La sage-femme, quant à elle, est libre dans son exercice et à ce titre, ses

responsabilités peuvent être engagées lors de son exercice professionnel. En droit public (tout

comme en droit privé), la responsabilité est engagée en cas de faute.

On appelle faute:

• un acte négligent ou imprudent

La faute peut être déterminée, c'est-à-dire imputable à un agent de service, ou

indéterminée, renvoyant alors au dysfonctionnement du service.

Tandis que l’erreur représente:

• un acte prudent et diligent, mais qui se révèle inapproprié. Celle-ci

n’entraînera pas une mise en cause de la responsabilité du professionnel de

santé, tout comme lors d’un aléa thérapeutique (conséquence non maîtrisée

d’un acte irréprochable).

►Les responsabilités juridiques des sages-femmes travaillant en salle de naissance dans un

hôpital public sont au nombre de trois:

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1.3.2.1 La responsabilité civile:

La responsabilité civile vise à l’indemnisation de la victime d’un dommage, par son

auteur. Elle implique donc un usager avec un professionnel de santé. En matière médicale,

cette responsabilité est fondée sur le principe d’une faute reliée à un dommage par un lien

de causalité. Depuis l’arrêt Mercier de 1936 (12), cette responsabilité est essentiellement

contractuelle (contrat entre l’usager et le professionnel de sante).

Faute

Lien de causalité

Dommage

Lors de son exercice dans un hôpital public, la responsabilité civile de la sage-femme

ne peut être engagée que lors de situations exceptionnelles. En effet, le contrat reliant le

professionnel de santé (fonctionnaire) à son patient n’existe pas au sein d’un hôpital public,

mais est remplacé par un contrat entre l’hôpital et l’usager. Conformément aux règles

générales du droit public, c’est donc la collectivité qui répond financièrement de l’ensemble

des dommages causés par ses agents. La faute du professionnel engage la responsabilité

financière de l’établissement, qui est assuré pour répondre à ce risque (“tous les

établissements de santé doivent être assurés” (13)).

Cette faute est rattachée à une faute de service et en conséquence à la

responsabilité de l’établissement.(responsabilité administrative de l’hôpital et non celle du

praticien à titre personnel puisqu’il n’est pas une administration):

Les fonctionnaires bénéficient, à l'occasion de leurs fonctions, d'une protection

organisée par la collectivité publique dont ils dépendent, conformément aux règles

fixées par le code pénal et les lois spéciales. Lorsqu'un fonctionnaire a été poursuivi

par un tiers pour faute de service et que le conflit d'attribution n'a pas été élevé, la

collectivité publique doit, dans la mesure où une faute personnelle détachable de

l'exercice de ses fonctions n'est pas imputable à ce fonctionnaire, le couvrir des

condamnations civiles prononcées contre lui (14).

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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18

Cette règle exclue cependant la faute détachable (Annexe I). Il s’agit d’une faute, qui à

proprement parler “se détache” de la fonction, elle n’engage que la responsabilité de

l’agent. Ce comportement hors norme, le plus souvent avec l’intention de nuire, qui révèle un

manquement volontaire et inexcusable à des obligations d’ordre professionnel et

déontologique, est extrêmement rare dans la pratique.

Faute du professionnel (engageant sa responsabilité civile)

Responsabilité administrative de l’établissement mise en cause en cas de

procès (sauf si faute détachable)

De plus, les fonctionnaires ont droit à une protection générale:

“…ils (les fonctionnaires) ont droit à une protection dans certaines circonstances, en

cas de poursuites pénales et civiles, engagées par un tiers, pour faute de service”

(15).

Ils seront ainsi protégés, même en cas de faute pénale, si celle-ci est due à

une faute de service.

1.3.2.2 La responsabilité pénale:

En matière pénale, l’objectif n’est pas l’indemnisation du préjudice, mais de faire

respecter la loi et si besoin de sanctionner une infraction: le procès ne représente donc pas le

règlement d’un litige entre le professionnel et l’usager. Il est déclenché au vu du non respect

par le praticien de la loi et l’éventuelle condamnation ne sera pas faite au bénéfice de la

victime mais plutôt de la société au sein de laquelle la sage-femme aurait commis un délit,

une contravention, un crime.

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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19

Pour que la responsabilité pénale soit mise en cause, il y a nécessité de réunir trois

éléments:

• un légal: une infraction prévue par un texte, en principe la loi, mais cela peut

être un décret…,

• un élément matériel qui réside dans une action ou une omission,

• un élément moral: une faute volontaire, ou involontaire (l’imprudence,

l’inattention), la négligence, ou une faute de mise en délibérée d’autrui.

►Le professionnel devra alors supporter seul la condamnation pénale.

Non respect de la loi

Faute pénale

1.3.2.3 La responsabilité disciplinaire ordinale

Comme énoncé plus haut, le code de déontologie réglemente la vie professionnelle des

sages-femmes et les ordres professionnels ont pour mission “de veiller au maintien des

principes de moralité, probité, de compétences et de dévouement, indispensables à l’exercice

de la profession” (16). La responsabilité disciplinaire sera donc engagée en cas de violation

d’obligations déontologiques: de principes éthiques, de la réglementation de la vie

professionnelle (rapports avec les patients, les confrères, le secret professionnel (17))... C’est

le comportement professionnel qui est en cause et rien d’autre. Citons pour exemple l’article

R.4127-325 du code de déontologie:

«Sauf cas de force majeure, notamment en l’absence du médecin ou pour faire face à

un danger pressent, la sage-femme doit faire appel à un médecin lorsque les soins à

donner dépassent sa compétence professionnelle ou lorsque la famille l’exige.»

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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20

Non respect du code de déontologie

Faute disciplinaire ordinale

1.3.2.4 La responsabilité disciplinaire vis-à-vis du supérieur hiérarchique

“Une faute commise par un fonctionnaire dans l’exercice ou à l’occasion de ses

fonctions, l’expose à une sanction disciplinaire sans préjudice des peines prévues par

la loi” (18)

S’ajoute aux peines définies ci dessus, la responsabilité vis-à-vis du supérieur

hiérarchique. La faute donnant lieu à cette sanction peut consister “à un manque aux

obligations légales…”.(18)

Exemple: le non respect du secret professionnel :>

►Faute disciplinaire ordinale,

► pénale

►mais aussi disciplinaire hiérarchique.

Cependant, le droit disciplinaire est autonome par rapport au doit pénal.

“D’une manière générale, il y a une faute disciplinaire chaque fois que le

comportement d’un fonctionnaire entrave le bon fonctionnement du service ou porte atteinte à

la considération du service public” (18). Il s’en suit alors un conseil de discipline tenu par la

commission administrative paritaire, qui examine le dossier, entend les témoins et soumet son

jugement au supérieur hiérarchique. Cependant, la décision finale revient à celui-ci (la

commission donne seulement son avis sur la sanction qu’elle pense être adéquate).

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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21

Non respect du fonctionnement du service, du supèrieur hiérachique…

Faute disciplianaire hierachique

En résumé, il existe deux grands types de responsabilités juridiques:

1. les responsabilités sources de sanction lorsque la sage-femme a un comportement

que la société réprouve (responsabilité pénale, déontologique et disciplinaire).

2. les responsabilités sources d’indemnisation. Elles permettent l’indemnisation de la

victime lors d’un dommage causé par un tiers (responsabilité civile de la sage-femme

engagée dans de rares circonstances mais plutôt responsabilité administrative de

l’hôpital).

Cependant, nous pouvons élargir le terme de responsabilité. En effet, outre celle à

caractère juridique, nous retrouvons celle relevant de la morale qui correspond à la nécessité

pour une personne de répondre de ses actes ou intentions pour sa propre conscience. Imagine-

t-on la pratique de la médecine qui n’aurait pour référence que la crainte des recours en

justice? Ainsi, elle représente plutôt les valeurs éthiques et morales de l’individu lors de

situations entraînant un choix, une prise en charge de ses patients: ce qui définit la

responsabilité morale siège dans le remords ou le contentement des actions auprès des

patients.

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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22

D’après le code de déontologie “ la sage-femme doit toujours élaborer son diagnostic

avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la

mesure du possible des méthodes les plus appropriées…” (19)

Les sociétés savantes actuelles favorisent la diffusion des connaissances scientifiques,

rassemblent les avis, les conclusions de la recherche… Elles constituent une référence

scientifique du moment auprès desquelles il faut logiquement se référer. Pour autant, elles

n’ont pas de valeur à proprement parler “légale” (tout comme la Haute Autorité de Santé).

Même si elles guident l’exercice professionnel des sages-femmes, mais aussi dans

certains cas, l’avis des experts et des juges lors de litiges, elles ne représentent pas une valeur

contraignante comme l’est une loi, un décret.

En cas de fautes, de litiges, de procès la sage-femme hospitalière peut être poursuivie

devant plusieurs juridictions.

• certaines sont des juridictions de conciliation (commission de conciliation),

• d’autres ont pour but d’indemniser les victimes (commission de conciliation,

office d’indemnisation, tribunaux administratifs),

• tandis que certaines ont pour objectif de sanctionner la sage-femme (les

tribunaux associés au domaine pénal, l’ordre des sages-femmes).

Nous nous intéresserons alors, aux instances pouvant être saisies à l’encontre des

sages-femmes.

1.4 Valeur juridique des recommandations émises par les sociétés savantes: leur non respect engage-t-il les responsabilités de la sage-femme?

1.5 L’organisation judiciaire en cas de fautes, de litiges, de procès

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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1.5.1 La commission régionale de conciliations et d’indemnisation: la CRCI

Les conflits peuvent apparaître à la suite d’une simple incompréhension ou une

absence de dialogue. Lors de ces situations, le règlement du litige ne passera pas forcément

par une action judiciaire: en effet il est possible de régler des différents par les Modes

Alternatifs de Règlement des Conflits. Cette option est l’une des idées clef de la loi du 4 Mars

2002 (loi Kouchner): malgré le fait que ceci soit facultatif, la loi prévoit la mise en place

d’une conciliation avant de recourir à la procédure judiciaire (20)

Ces MARC se font par l’intermédiaire de la CRCI. Créées par le décret du 3 Mai

2002, elles ont pour missions de favoriser la résolution des conflits par la conciliation

(tentent de réunir les positions des différentes parties) et de permettre l’indemnisation des

victimes d’accidents médicaux. Les CRCI sont composées de vingt membres (représentants

des usagers, des professionnels de santé, des établissements, des assureurs…). Ces

commissions sont compétentes pour traiter les accidents médicaux, les infections iatrogènes et

les infections nosocomiales.

Il est possible de saisir la CRCI lorsqu’un usager

• n’est pas satisfait des soins qui lui ont été dispensés,

• lorsqu’il est en désaccord avec un professionnel de santé ou un établissement

de soins,

• lorsqu’il a subi un préjudice atteignant un certain seuil de gravité définit par la

loi (incapacité physique permanente supérieure à 24%, une durée d’incapacité

temporaire totale d’au moins six mois ou six mois s’étalant sur douze mois, et

à titre exceptionnel si la personne est inapte à exercer son activité

professionnelle ou si elle subit des troubles particulièrement graves dans ses

conditions d’existences).

Cependant, la CRCI ne peut être saisie que si les faits sont postérieurs au 5 septembre

2001.

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1.5.2 L’office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales: l’ONIAM

L’ONIAM a été créé par la loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades. C’est un

établissement public administratif de l’Etat, placé sous tutelle du ministre chargé de la santé.

Il a pour mission de mettre en place le dispositif permettant:

• le règlement amiable des accidents médicaux (assure l’articulation entre les demandes

et les CRCI)

• l’indemnisation au titre de la solidarité nationale en absence de faute et pour des

préjudices atteignant les niveaux de gravité requis (dommages imputables à une

vaccination obligatoire, un accident médical, une affection iatrogène…)

• l’indemnisation en cas de faute reconnue, lorsque l’assureur de l’auteur des faits ne

peut assumer sa fonction

1.5.3 L’ordre des sages-femmes:

L’ordre des sages-femmes, créé en 1945, est saisi lorsque la responsabilité

disciplinaire ordinale des sages-femmes est engagée. L’autorité compétente est la chambre

disciplinaire de première instance du secteur dont dépend la sage-femme mise en cause.

Les sages-femmes exerçant à l’hôpital public ne peuvent être traduites que pour des

actes relevant de leurs fonctions publiques. Cette saisie peut se faire par le conseil national, le

conseil départemental, le ministre chargé de la santé, le représentant de l’état dans le

département, le directeur général de l’agence régionale de santé ou le procureur de la

République.

La CDPI pourra alors, soit sur demande des parties, soit d’office demander une

enquête sur des faits qui lui paraissent utiles pour l’affaire. Elle devra de plus appeler la sage-

femme à comparaître (aucune peine disciplinaire ne peut être prononcée sans que la sage-

femme mise en cause ait été entendue ou appelée à le faire). La sage-femme pourra alors se

faire assister ou représenter par un défenseur sage-femme ou un avocat. La CDPI devra

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statuer dans les six mois à compter du dépôt de plainte. A défaut, le président de la chambre

disciplinaire nationale peut transmettre la plainte à une autre CDPI.

Les peines disciplinaires susceptibles d’être prononcées contre la sage-femme

travaillant dans l’hôpital public sont:

• des sanctions morales (l’avertissement, le blâme),

• l’interdiction temporaire avec ou sans sursis d’exercer (ne peut dépasser 3 ans)

• l’interdiction permanente d’exercer une ou plusieurs ou la totalité des

fonctions de sage-femme conférées ou rétribuées par l’état, les départements,

les communes, les établissements publics, les établissements reconnus d’utilité

publique,

• la radiation du tableau de l’ordre des sages-femmes

Il faut aussi noter que l’action disciplinaire ne met pas d’obstacle aux poursuites que

les particuliers peuvent intenter devant les juridictions pénales ni aux actions administratives.

1.5.4 Les tribunaux:

La règle est que toute personne cherchant à établir la responsabilité d’une collectivité

publique doit, avant de saisir la juridiction, susciter une décision de l’administration en

formant un recours préalable. Elle conduit l’administration à un examen du dossier avant

d’établir tout contentieux. Par ce biais, les fautes les plus évidentes font l’objet d’une

reconnaissance de responsabilité et ne se trouvent pas soumises à l’examen des tribunaux.

Pour les autres fautes, l’ordre judiciaire qui concerne les juridictions civiles et pénales

est organisé de tel sorte qu’à chaque responsabilité juridique qui peut être engagée contre la

sage-femme, sont compétents des tribunaux différents.

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Responsabilités

Des sages-

femmes

Civile

(exceptionnellement

engagée)

Pénale

Déontologique

(ordinale)

Disciplinaire

(hierarchique)

Fautes -Faute délictuelle (volontaire) Ex: administration volontaire d’un médicament hors compétences. -Faute quasi délictuelle (involontaire) Ex : erreur d’administration d’un médicament. -Faute contractuelle Ex : non respect du contrat

Décès de la parturiente, du nouveau-né (homicide involontaire), violation secret professionnel, non assistance à personne en danger.

Violation d’une obligation du code de déontologie des sages-femmes

Faute dans le cadre du travail exagression de son supérieur hiérarchique ; non respect des horaires ; gardes non effectuées sans motif légitime ; absences nombreuses et injustifiéesharcèlement moral sur ses collègues

Organes compétents pour sanctionner

-juge de proximité -tribunal d’instance -tribunal de grande instance

-juge de proximité -tribunal de police -tribunal correctionnel -cour d’assises

-chambre disciplinaire de première instance

Supérieur hiérarchique après avis du conseil de discipline

Voies de recours

-cour d’appel -Cour de cassation

-cour d’appel -Cour de cassation -cour d’assises

-chambre disciplinaire nationale -Conseil d’Etat

- la commission de recours du Conseil supérieur dans la fonction publique de l’Etat et hospitalière - le conseil de discipline de recourspour les fonctionnaires territoriaux

Sanctions réparation en nature Ou Versements de dommage et intérêts

amendes Et/ou emprisonnement

-avertissement -blâme -interdiction temporaire avec ou sans sursis (ne peut dépasser 3 ans) -interdiction permanente d’exercer une ou plusieurs fonctions de sage femme -radiation du tableau de l’ordre des sages-femmes

l’avertissement le blâme l’exclusion temporaire de fonctions pour une durée maximale de 3 jours, abaissement d’echelon, rétrogradation…

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2 La judiciarisation du monde médical: mythe ou réalité, où en est-on?

2.1.1 Définition, ses objectifs, son utilité

La loi du 4 Mars 2002 (loi Kouchner n°202-203) a révolutionné les liens entre les

professionnels médicaux et les assureurs de responsabilités médicales. Selon l’article L.1142-

2 du CSP:

Les professionnels de santé exerçant à titre libéral, les établissements de santé, les

services de santé et les organismes mentionnés à l’article L.1142-1 et toute autre

personne morale autre que l’état, exerçant des activité de prévention, de diagnostics et

de soins ainsi que les producteurs, exploitants et fournisseurs de produits de santé , à

l’état de produits finis(…), sont tenus de souscrire à une assurance destinée à les

garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée

en raison de dommages subis par un tiers résultant d’atteinte à la personne, survenant

dans le cadre de cette activité de prévention, de diagnostic ou de soins.

La loi Kouchner a donc fixé obligatoire la souscription à une police d’assurance de

responsabilité civile pour les professionnels de soins exerçant à titre libéral. L’objectif de

la loi et de l’obligation est de satisfaire à la demande d’indemnisation des victimes en cas de

faute médicale.

Dans le cadre de son exercice en établissement public de santé, la responsabilité civile

de la sage-femme est exceptionnellement engagée (responsabilité administrative de l’hôpital

engagée sauf cas extrêmement graves, faute détachable du service). Dans ce cas, la sage-

femme hospitalière n’est, en aucun cas, dans l’obligation de souscrire une police d’assurance

responsabilité professionnelle. En effet, en cas de réclamation financière du patient ou de sa

famille à la suite d’une faute commise par la sage-femme, c’est à l’hôpital que revient, dans la

majorité des situations (responsabilité administrative essentiellement engagée),

l’indemnisation de la victime et/ou de ses proches. Cette règle se justifie par le fait qu'il est

considéré que le professionnel de santé, même jouissant d'une indépendance professionnelle,

2.1 La police d’assurance professionnelle

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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a trouvé les moyens de son acte (et de sa faute éventuelle) dans la mission d'exécution qui lui

a été confiée par l'hôpital.

Nous pourrions donc nous interroger sur l’utilité de contracter une police d’assurance

responsabilité civile professionnelle lorsque les sages-femmes exercent dans un hôpital

public:

La RCP intervient:

• lorsque le professionnel commet une faute détachable du service:

La responsabilité engagée n’est plus celle de l’établissement de santé mais celle du soignant et

si celui-ci ne dispose pas d’une RCP il devra supporter sur ses deniers personnels les

conséquences de cette faute. Il faut cependant nuancer ces propos: en effet, si la faute

commise est une faute volontaire, aucune assurance ne prendra en charge celle-ci et le

professionnel assumera seul la procédure judiciaire.

• lors de la mise en cause de la responsabilité disciplinaire de la sage-femme:

Si celle-ci agit de façon contraire au code de déontologie, elle aura à répondre de ses actes

devant une juridiction disciplinaire: le contrat de responsabilité civile couvrira alors

l’ensemble des frais engendrés pour sa défense. Néanmoins, pour une grande partie de ces

situations, la procédure disciplinaire est gratuite.

• dans le cadre pénal:

Un professionnel de santé reste par principe responsable de ses propres actes notamment en

cas d’homicide ou de blessure involontaire, de mise en danger de la vie d’autrui ou de non-

assistance à personne en danger:

“Seul un contrat de RCP, au titre de personne en danger, pourrait intervenir, et

seulement dans le cadre de la limite des frais de dépense et de procédure (la loi

interdit à l’assureur de prendre en charge le montant de l’amende)” (20).

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2.1.2 Proportion de litiges, conciliation, procès de sage-femme et les principales causes.

Afin d’évaluer le nombre de litiges ou de procédures judiciaires contre les sages-

femmes hospitalières, nous nous référerons au rapport d’activité de grands groupes assurant

les professionnels de santé.

D’après le rapport d’activité de 2010 de la MACSF-Le Sou Médical, sur les 14 383

sages-femmes sociétaires du Sou médical, 11 professionnels ont fait une déclaration à leur

assurance. Sur ces 11 déclarations: 7 plaintes sont pénales, 3 sont des procédures civiles, 1

correspond à une saisine d’une CRCI, et la dernière à une réclamation. Il faut cependant noter

le fait que 10 sont en rapport avec un exercice salarié et 1 en rapport avec un exercice libéral:

aucune ne concerne donc de sages-femmes hospitalières.

Le rapport 2010 de l’observatoire des risques médicaux a été rendu public par le

journal le Figaro (en 2011). Cet observatoire a pour objet d’analyser les données relatives aux

accidents médicaux, aux affections iatrogènes et infections nosocomiales, et à leurs

indemnisations. Ces données se rapportent à plus de 4 000 dossiers d’accidents médicaux

entre 2006 et 2009, dont le montant global du préjudice a été estimé à plus de 15 000 euros.

Les dossiers mettant en cause les sages-femmes sont au nombre de 7 (pas de distinction

suivant le secteur d’activité) avec un montant record d’indemnisation de 1,8 millions d’euros

(le montant record d’indemnisation des obstétriciens était de 97 000euros).

Il existe cependant un certain fantasme de la judiciarisation, c'est-à-dire une explosion

du contentieux qui rendrait l’exercice des professions de santé hautement périlleux.

Pourtant cette perception des recours en justice ne se retrouve pas dans la réalité. Les

grands centres hospitaliers, tels que l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, qui est son

propre assureur, communiquent officiellement sur le fait que le contentieux reste globalement

stable sur ces dix dernières années. La société hospitalière d’assurance mutuelle, décrit dans

son rapport d’activité de 2011, qu’en 2010 le nombre de décisions rendues par les juridictions

civiles (128) concernant les établissements sociétaires, est quasi identique à celui de 2009

(123). De plus, le plan pénal, tant redouté par les professionnels de santé, représente quelques

dizaines de condamnations par an, à comparer des millions d’actes médicaux pratiqués.

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Les affaires étalées par les médias, la volonté de faire croire à un péril pour les

professions de santé, les campagnes faites par certains assureurs, la confusion entre doléances

des patients et les recours en justice, a entrainé une incompréhension et a conduit à des visons

fantasmatiques du droit et des condamnations.Alors que parallèlement, le juge administratif a

considérablement élargi la notion de faute de service (la faute détachable devient

progressivement une hypothèse d’école) et le législateur a accordé une plus grande protection

aux fonctionnaires.

Les professionnels de santé doivent distinguer leur réelle vulnérabilité quant aux

recours, quel qu’ils soient, qui peuvent être formés à leur encontre et l’effectivité des

sanctions.

2.2.1 Quelques définitions:

• Le stress

Le stress, du vieux français estrece (étroitesse, oppression) dont l’origine est latine

stringere et stressus (serrer), a été étudié pour la première fois par Hans Seyle, au 20ème siècle.

Ce chercheur hongrois, définit dans son livre “The stress of life” l’origine du stress. Selon lui,

il représente une réponse défensive contre un agent agresseur:

“un changement brutal survenant dans les habitudes d’une personne jusque là bien

équilibrée, est susceptible de déclencher un bouleversement dans sa structure psychique

et somatique.”

Il est donc question d’un agent extérieur qui joue le rôle d’agresseur. Mais selon H.Seyle

(21), ce n’est pas cet agent qui est pathogène mais la réaction de l’organisme face à cet agent:

le stress est donc selon lui “un syndrome général d’adaptation”.

2.2 Impact du droit médical, des responsabilités juridiques sur le soignant et la sage-femme.

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Selon l’étude Comment évaluer le stress? Conception d’un questionnaire par analyse

lexicométrique destiné à évaluer le stress chez les sages-femmes, “le stress est inhérent à

toute activité professionnelle” et se manifeste de trois manières qui représentent les séquences

d’adaptation à l’agent agresseur:

• La phase d’alarme: le professionnel sollicite ses ressources pour lutter contre l’agent

agresseur. Les manifestations sont alors diverses: tachycardie, chute de la tension

artérielle, troubles digestifs, maux de tête, difficultés à la récupération pendant le

sommeil. Cependant, l’individu fait face à la situation.

• La phase de résistance: le professionnel s’adapte tous les jours, résiste en continuant

d’utiliser ses réserves qui s’épuisent petit à petit. Il cherche un nouvel équilibre mais le

corps ne parvient plus à récupérer.

• La phase d’épuisement: la capacité de résistance du professionnel a atteint son

maximum, il s’épuise chaque jour un peu plus et il n’arrive plus à s’adapter. Le stress

est installé de manière permanente, devient chronique et entraîne des pathologies

(usure prématurée du système cardio-vasculaire…), des modifications dans la vie

privée de l’individu (baisse de la libido, consommation d’alcool, de tabac, de

somnifères, burn out…)

Il est donc indispensable que chacun puisse, selon ses capacités, faire face à ce stress qui

peut cependant, pour certain, être un élément moteur. Dans ce cas, le stress est vu comme un

mécanisme positif, un stimuli permettant de se “dépasser”, d’augmenter ses performances

(exemple: lors de finales sportives).

“Aujourd’hui, on est stressé comme on a faim, comme on a soif, comme on a sommeil; le

stress est devenu une banale composante de la vie quotidienne” (22).

Pourtant, lorsqu’il se chronicise, que les défenses de l’individu sont débordées, le stress

devient néfaste et ses répercussions négatives sur le plan psychosomatique se manifestent…

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• La peur

La peur est “ un sentiment d’angoisse éprouvé en présence ou à la pensée d’un danger,

réel ou supposé, d’une menace. Nous avons peur (à tord ou à raison) de ce qui est susceptible

de nous faire du mal ou de créer du mal”. (23)

• L’angoisse

L’angoisse est “une grande inquiétude, une anxiété profonde, un sentiment pénible

d’alerte psychique et de mobilisation somatique devant une menace ou un danger et se

manifestant par des symptômes neurovégétatifs (spasmes, sudations, dyspnées,

tachycardie…)” (23).

• Le burn out

Le burn out ou l’épuisement du professionnel de santé qui en devient dysfonctionnel, est

un symptôme de l’état de la société actuelle.

To burn out signifie échouer, s’user, devenir épuisé devant une demande trop importante

d’énergie, de force, de ressources Le Dr Eric Galam (9) explique que le burn out comporte

trois dimensions, qui ne sont, cependant, pas toujours présentes:

• L’épuisement émotionnel (stress, perte de la motivation).

• La dépersonnalisation: ne plus voir ses patients comme des êtres humains mais

comme des maladies, des objets voire des problèmes.

• “Le fait de ne plus prendre plaisir à son métier” et croire qu’on n’ y arrivera plus.

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Cet état émotionnel se traduit par des symptômes. Il existe de nombreuses descriptions de

ces symptômes dont celles d’Edelwich et Brodsky. Selon eux, le professionnel passe par

quatre stades successifs:

• L’enthousiasme: le professionnel se dépense sans compter pour les patients et s’en

trouve profondément gratifié.

• La stagnation: quelques obstacles commencent à freiner cet enthousiasme. Le

soignant est déçu par certains patients et est fatigué de devoir se battre face à

l’administration. Il compense ce déficit de plaisir par un surinvestissement qui s’avère

contre productif: sa santé s’altère, il dort mal, crée des tensions au sein de sa famille,

néglige sa vie intime.

• La désillusion, la frustration: le soignant commence à douter du sens de son travail,

de ses jugements, de ses compétences. Les patients lui paraissent ingrats et pénibles,

les collègues irrespectueux ou indifférents. Il se sent déconsidéré et devient irritable

pour ses proches. Sa santé se dégrade, il a recours à des médicaments qu’il s’auto-

administre, et/ou se met à abuser de l’alcool.

• L’apathie, la démoralisation: le soignant est dans l’impasse, il n’a plus aucune

considération ni pour lui-même, ni pour les patients qui l’indiffèrent ou qu’il méprise.

Il se soumet à son travail avec cynisme, il songe à tout arrêter. La dépression est grave

et l’issue passe par des soins adaptés.

L’origine de ses symptômes peut trouver sa source dans l’évolution des pratiques

médicales et du rapport soignant/soigné. Pour P.Canoui et A.Mauranges (24), le burn out est

“ d’abord une pathologie de la relation”. Ce qui pose le problème éthique de la relation

d’aide: quelle distance établir pour apporter de l’aide sans se consumer soi-même?

De plus, le regard du patient pour le professionnel de santé a changé: les progrès

médicaux et la sur médiatisation entraînent chez certains usagers une tolérance décroissante,

et l’exigence d’efficacité paraît naturelle (souvent observée dans les services d’urgences). Le

droit aux soins devient pour certains patients, une obligation de résultats.

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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34

Une enquête réalisée en 2007 (25), par l’URLM d’île de France, sur un panel de 10 000

médecins libéraux révèle les chiffres suivants en ce qui concerne les causes d’épuisement

professionnel:

• l’excès de “paperasse” (96%)

• la non reconnaissance de l’action du médecin (90,1%)

• la charge de travail (89,1%)

• l’exigence des patients (84,1%)

Pour lutter contre ce syndrome, des actions se mettent en place afin d’aider les

professionnels de santé. Par exemple, le groupe Pasteur Mutualité a crée un réseau national de

médecins référents chargés d’assurer des consultations de prévention auprès de ses adhérents

en difficultés. Tandis que l’AAPML, l’association d’aide professionnelle aux médecins

libéraux, met à disposition un numéro spécial afin d’aider les professionnels en difficultés.

Sur certains sites internet, la grille Maslach Bourn out inventory (MBI) (Annexe II) qui

permet de quantifier les différents aspects du burn out est en ligne. Ceci afin que les

professionnels évaluent leur degré de burn out, dans le but de se faire aider.

2.2.2 Le sentiment d’insécurité juridique: une réalité subjective palpable.

Le monde médical a changé ces dernières décennies du fait de l’augmentation des

connaissances médicales et chirurgicales d’une part mais aussi par l’ultra médiatisation des

progrès médicaux et des procédures à l’encontre des professionnels de santé.

Certaines études se sont intéressées au ressenti des soignants et plus particulièrement à

leurs peurs face au procès, au burn out...

En 2005, une enquête a été menée par Plu et al (26) en Côte d’or auprès de 250

généralistes libéraux tirés au sort. 139 réponses ont été obtenues. Parmi les répondants, 23%

ont déclaré avoir déjà été confrontés à une procédure judiciaire.L’idée d’une augmentation

importante des procès semblait vraie pour 75% d’entres eux et exagérés pour 22%. 65% des

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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35

répondants craignaient le juge, 40% la sanction pénale ou la plainte. Près de la moitié (48%)

avaient peur, d’une remise en question professionnelle et personnelle, des répercussions sur

leur vie de famille (44%). Leurs sources d’informations étaient essentiellement les

compagnies d’assurances (73%), la littérature médicale (52%), le conseil de l’ordre des

médecins (45%), les médias grands publics (40%).

Les items qui inquiétaient le plus les médecins étaient:

- la mise en examen par un juge (65%),

-la sanction pénale (40%),

-la plainte déposée en justice (39%),

- la crainte d’un procès (34%).

Cependant, les moins inquiétants étaient l’indemnisation au civil (57%) et la sanction

disciplinaire (35%).

Selon les praticiens interrogés, le facteur qui influençait le plus l’augmentation des procès

était la plus grande exigence des patients (64%) et l’existence de lois en matière de santé

(32.5%).

Plus récemment, une enquête du journal, le Généraliste, publiée le 23 septembre 2011,

montre que la peur d’être traduit devant les tribunaux est citée au premier rang des craintes

professionnelles par 27% des 957 médecins répondant, suivie par la crainte d’être malade, du

burn out (26%), ou d’un arrêt de travail prolongé (20%).

D’autres études ont été menées afin d’évaluer le ressenti des praticiens face à la plainte

comme celle de Waterman et al (27) faite auprès de 3 171 médecins aux Etats-Unis et au

Canada. Parmi les médecins interrogés et impliqués dans un événement indésirable, une

anxiété accrue par rapport à d’éventuelles futures erreurs (61%), un manque de confiance

(44%), des difficultés de sommeil (42%), une diminution de l’accomplissement professionnel

(42%), ou une crainte pour la réputation (13%), ont été retrouvés.

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36

La profession de sage-femme a vu un grand essor ces dernières années qui se

traduit par une augmentation de leur champ de compétences et donc de leur prise en charge du

couple mère/fœtus puis parents/bébé. Comme nous l’avons vu avec l’étude du code de

déontologie, la pratique en salle de naissance touche les domaines de la néonatologie et de

l’anesthésie (en plus de l’obstétrique). Ces pratiques, font partie de leur champ de

compétences mais ce champ s’élargit lors de situation d’urgence ou par délégation d’actes par

les médecins de garde.

Selon Françoise Nguyen, sage-femme expert à la Cour d’appel de Versailles:

La place et la responsabilité de la sage-femme au sein de l’équipe obstétricale sont

définies par les textes qui régissent la profession, c’est parfois la compréhension non

juridique de ces mêmes textes qui peut poser problème. C’est la raison pour laquelle il

est essentiel que les sages-femmes aient une connaissance approfondie et actualisée

de leurs prérogatives.

En effet, ceci est important à connaître afin de délimiter le domaine de responsabilité

juridique de la sage-femme. Mais les sages-femmes hospitalières sont-elles sensibles à cela?

Les sages-femmes, comme d’autres professionnels de santé, sont confrontées au stress

lors de leur pratique professionnelle en salle de naissance: urgence vitale, “coup de speed”,

responsabilité du couple mère/enfant, mais aussi prise de décisions difficiles… Les

responsabilités juridiques des sages-femmes ainsi que leurs implications morales, affectives et

relationnelles sont-elles, elles aussi, source de stress?

De nombreuses études ont été faites afin de déterminer si ce stress était présent chez

les professionnels de santé (surtout médecins), de quelle manière s’exprimait-il, quels étaient

ses retentissements sur le praticien, sa manière de travailler, son état physique et

psychologique au travail, dans sa vie personnelle… Il serait donc intéressant d’évaluer ces

critères auprès des sages-femmes exerçant en salle de naissance, dans les différents niveaux

de maternités en France.

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2ème partie

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38

3 Problématique:

Le métier de sage-femme en salle de naissance consiste, entre autre, en la prise en charge

médico/psychologique du couple mère/foetus et à la surveillance de leur bien être; bien être

qui peut cependant être perturbé à tout moment. Le quotidien des sages-femmes en salle de

naissance est ainsi rythmé par une charge de travail fluctuante, quelquefois dans l’urgence,

l’imprévu, le poids des prises de decision, le dépistage et diagnostic de dystocie, la

surveillance du rythme cardiaque foetal...

Par leurs actes, leurs conduites à tenir et donc leurs conséquences sur la parturiente, le

fœtus, le nouveau-né, les sages-femmes engagent leurs responsabilités. C'est pourquoi nous

avons voulu savoir si l’aspect juridique avait un impact sur les sages-femmes, travaillant en

salle de naissance en milieu hospitalier.

4 Hypothèses

Plusieurs hypothèses ont été formulées lors de l'élaboration de ce mémoire:

• l'environnement juridique et donc l'implication potentielle des responsabilités des

sages-femmes peut entraîner un sentiment d'insécurité juridique chez ces

professionnels.

• le sentiment d'insécurité juridique est plus présent chez les professionnels travaillant

dans les maternités de niveau I, pour lesquelles, l'équipe de garde complète n'est pas

en permanence sur place.

• les jeunes sages-femmes et jeunes diplômé (e) s sont plus souvent et plus intensément

confronté (e) s au sentiment d'insécurité juridique.

• il existe des raisons et des situations majorant le sentiment d'insécurité juridique.

• le poids du medico-légal impacte sur l'exercice professionnel de la sage-femme de

SDN (CAT, conditions d'exercice...).

• le poids du medico-légal impacte sur la vie personnelle de la sage-femme de SDN

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5 Objectifs

Afin de valider les hypothèses exposées, plusieurs objectifs ont été fixés:

• évaluer le sentiment de sécurité ou d'insécurité juridique des sages-femmes de SDN, et

ceci en fonction des niveaux de maternités et de l’ancienneté d’exercice.

• déterminer les facteurs de risques qui générent le sentiment d'insécurité juridique.

• étudier le retentissement global du sentiment d'insécurité juridique sur la sage-femme.

• rechercher s'il existe des différences de ressenti, selon les niveaux de maternité mais

aussi en fonction de l’ancienneté d’exercice et du degré d'insécurité.

6 Methodologie:

Cette étude s’est traduite par l’élaboration d’un questionnaire, comportant 21 questions,

construit à partir des hypothèses et objectifs cités précédemment. (Annexe III)

Les questionnaires ont été distribués aux sages-femmes de salle d’accouchement de

plusieurs hôpitaux (au sein de l’Hôpital Femme Mère Enfant (Bron), des centres hospitaliers

de Bourg en Bresse, de Mâcon, d’Oyonnax, de Givors). Pour permettre d’atteindre les

objectifs fixés, c’est-à-dire de disposer au minimum de 50 questionnaires par niveau de

maternité, les questionnaires ont également été envoyés, par mail, aux anciens étudiant (e) s

sages-femmes de l’école de Bourg en Bresse, des cinq dernières années. Ce mail était

accompagné d’une notice explicative précisant quels étaient les professionnels concernés par

l’étude et encourageait la diffusion du questionnaire.

Le nombre de questionnaires souhaité a été atteint (85 questionnaires via messagerie

informatique et 65 questionnaires papier).

6.1 L’ outil d’enquête.

6.2 Lieu et durée d’étude:

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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40

Le recueil de données s’est déroulé sur quatre mois (d’ Août à Novembre 2012).

Les questionnaires s’adressent aux sages-femmes exerçant en salle d’accouchement

dans les hôpitaux publics, en France. La plupart des réponses obtenues proviennent de

professionnels pratiquant en region Rhône-Alpes.

Les trois niveaux de maternité sont concernés:

• Niveau I: maternité sans unité de néonatologie

• Niveau IIa: maternité avec unité de néonatologie

• Niveau IIb: maternité avec unité de soins intensifs

• Niveau III: maternité avec unité de réanimation néonatale.

Dans un premier temps, nous dresserons le profil des sages-femmes interrogées, puis

nous mesurerons leur sentiment, ou non, d’insécurité juridique ainsi que les situations le

majorant. Dans un second temps, nous étudierons les impacts de ce sentiment sur les sages-

femmes et sur leurs pratiques professionnelles. Nous terminerons en évaluant les

connaissances juridiques de la population étudiée.

7 Synthèses des résultats:

La présentation, des résultats qui suivent, se fera pour chaque partie, de la même façon:

d’une part en fonction de la population totale étudiée, puis en fonction des niveaux de

maternité, des tranches d’ancienneté d’exercice et enfin selon le degrè de sentiment

d’insécurité juridique.

6.3 Population concernée:

6.4 Présentation de l’étude:

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41

La valeur “P” (participation) reprèsente le nombre de personne répondant à la question.

La valeur “n”, la proportion de SF ayant coché un certain item parmi l’ensemble proposé (en

fonction de ce que nous étudierons).

Le nombre de sages-femmes interrogées est de 150, réparties de façon équitable dans

chaque niveaux de maternité (50 sages-femmes par niveau, sans distinction entre les niveaux

IIa et IIb).

Parmi les professionnels interrogés, nous comptons 8 hommes (3 en niveau I, 4 en

niveau II et I en niveau 3) et 142 femmes.

La moyenne d’âge de la population d’étude est de 32 ans (31,6) et celle du nombre

d’année d’exercice est de 8ans (7,9). Il existe une concordance entre les âges et l’ancienneté

d’exercice.

Nous avons décidé, à partir de ces données, de répartir les sages-femmes

(SF) en 3 groupes (figure 1). Celles exerçant depuis:

• moins de 4ans : tranche 1, n= 59 SF

• entre 4 et 9 ans : tranche 2, n= 45SF

• 10ans et plus : tranche 3, n= 46 SF

7.1 Profil des sages-femmes interrogées:

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Figure 1: Répartition des SF interrogées en fonction de leur ancienneté d’exercice, au sein des 3 niveaux de

maternités.

►Il existe une majorité de SF exerçant depuis “moins de 4ans”, au sein de chaque niveau de

maternité. Toutefois, au sein de la population totale, l’écart entre les tranches d’années

d’exercice est faible (39% / 30% / 31%). (Figure 1)

A partir de ces données, nous avons choisi d’effectuer l’étude de nos résultats

en constituant des groupes d’analyse:

• en fonction du niveau de maternité

• en fonction de l’ancienneté d’exercice

38%

42%

38%39%

32%30%

28%30%30%

28%

34%

31%

niveau 1 niveau2 niveau3 total

moins de 4 ans entre 4 et 9 ans plus de 10ans

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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7.2.1 Le sentiment d’insécurité juridique est-il présent au sein de la population d’étude? (question 6)

Figure 2: Evaluation du sentiment d’insécurité juridique au sein de la population étudiée .(P=150)

►Sur les 150 SF interrogées, 93% d’entre elles soit 139 SF, ressentent un sentiment

d’insécurité juridique: il s’exprime en majorité “rarement” (41%) et “souvent” (43%). Nous

observons la même répartition pour ces 2 items. (Figure 2).

non

7%

oui, toujours

9%

oui, souvent

43%

oui, rarement

41%

7.2 Evaluation du degré du sentiment d’insécurité juridique au sein de la population d’étude

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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Figure 3: Evaluation du sentiment d’insécurité juridique en fonction des niveaux de maternité.

►Le sentiment d’insécurité juridique est présent au sein de tous les niveaux de maternité de façon

importante (plus de 80% des SF de chaque niveau décrivent ce sentiment). Il est majoritairement

ressenti en niveau I (100%)

Il existe une différence, en ce qui concerne la fréquence d’expression du sentiment d’insécurité

juridique, au sein des niveaux de maternité:

• essentiellement “souvent” en niveau I (58%)

• “rarement” en niveau II (40%) et III (52%). (Figure 3).

100%

12%

58%

30%

0%

82%

10%

32%

40%

18%

96%

6%

38%

52%

4%

sentiment

d'insécurité resenti

toujours souvent rarement non

% d

e r

ép

on

ses

Présence du sentiment d'insécurité juridique

niveau de maternité 1 niveau de maternité 2 niveau de maternité 3

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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Figure 4: Evaluation du sentiment d’insécurité juridique en fonction de l’ancienneté d’exercice.

►Au total, ce sont les SF ayant plus d’expérience professionnelle (“4 à plus de 10 ans d’exercice”),

qui ressentent un sentiment d’insécurité juridique de façon plus fréquente, c’est à dire “souvent” et

“toujours”: 55% contre 47% parmi les SF ayant“moins de 4 ans” d’exercice. (Figure 4).

A partir de ces données et afin de répondre à nos hypothèses, nous avons choisi de créer

un troisième groupe d’étude qui répartit les SF interrogées selon le degré d’insécurité ressenti.

Sentiment d’insécurité ressenti :

• “ rarement”: n=61 SF soit 41%

• “souvent”: n=64 SF soit 43%

• “toujours”: n=14 SF soit 9%

• “jamais”: n=11SF soit 7%

7%

93%

8%

39%46%

4%

96%

11%

44%40%

11%

89%

9%

46%

35%

non total d'insecurité toujours souvent rarement

% d

e r

ép

on

ses

présence du sentiment d'insécurité juridique

< 4 ans de 4 à 9 ans > 10 ans

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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7.2.2 Analyse des raisons favorisant le sentiment d’insécurité juridique (question 6).

Plusieurs réponses pouvaient être cochées par les SF.

Figure 5: Causes du sentiment d’insécurité juridique au sein de l’ensemble de la population d’étude (P=139).

►Parmi les 139 SF ressentant un sentiment d’insécurité juridique, 88% le justifie par le fait que, leur

activité se judiciarise et peut être source de litige à tout moment tandis que 42% mettent en cause le

fait qu’elles prennent en charge des dossiers complexes et 35% le fait qu’un (e) de leur collègue a

déjà été poursuivi. (Figure 5)

88%

42%

35%

32%

30%

24%

19%

17%

11%

4%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

judiciarisation de l' activité

PEC dossiers complexes

collègues ont déjà été poursuivis

responsable des ESF

prise de décisions seul( e )

PEC situations hors compétences

nature stressé ( e )

manque de connaissances juridiques

manque de pratique professionnelle

a déjà été poursuivi

% de réponses

rép

on

ses

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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Figure 6: Causes du sentiment d’insécurité juridique en fonction des niveaux de maternité

►Les causes du sentiment d’insécurité juridique, sont parfois citées selon les mêmes proportions au

sein des 3 niveaux de maternité:

• judiciarisation de l’activité

• collègues ayant déjà été poursuivis devant une instance de juridiction

Mais peuvent aussi différer:

• la prise en charge de dossiers complexes retrouvée de façon plus importante en niveau III

• la prise en charge de situations hors compétences de SF: retrouvée essentiellement en

niveaux I et II.

• la prise de decision seul (e): pourcentage de réponses bien plus faible en niveau III qu’en

niveau I et II. (Figure 6).

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

judiciarisation de l'activité

manque d'expèriences

manque connaissances juridiques

a déjà été poursuivi

collègues ont déjà été poursuivis

prise de décision seul ( e )

PEC situations hors compétences

PEC dossiers complexes

nature stressée

responsable des ESF

% de réponses

rép

on

ses

niveau de maternité 3, P=48 niveau de maternité 2, P=41 niveau de maternité 1, P=50

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Figure 7: Raisons, du sentiment d’insécurité juridique, en fonction de l’ancienneté d’exercice (Tranche 1 < 4ans / Tranche

2, de 4 à 9ans d’exercice / Tranche 3, > 10ans d’exercice).

►La réponse majoritaire expliquant le sentiment d’insécurité juridique est la même quelque soit

l’ancienneté d’exercice (judiciarisation de l’activité).

Certaines raisons sont similaires quelque soit la tranche d’ancienneté d’exercice

• prise de decision seul (e),

• prise en charge de dossiers complexes).

D’ autres sont différentes:

• le manque de connaissances juridiques et le fait que des collègues aient déjà été poursuivis

sont des raisons retrouvées essentiellement au sein des SF de “plus de 10ans” d’exercice

• Le manque de pratiques professionnelles, quant à lui, est citée en majorité par la tranche 1

• l’ encadrement d’ESF par la tranche 2 (Figure 7)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

judiciarisation de l'activité

manque de pratiques professionnelles

manque de connaissances juridiques

a déjà été poursuivi

collègues ont déjà été poursuivis

prise de décision seul ( e )

PEC situations hors compétences

PEC dossiers complexes

nature stressée

responsables des ESF

% de réponses

rép

on

ses

tranche 3, P=41 tranche 2, P=43 tranche 1, P=55

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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Figure 8: Raison du sentiment d’insécurité juridique en fonction du degré d’insécurité.

►Indépendamment du degré d’insécurité juridique, la première raison expliquant ce sentiment est la

judiciarisation de l’activité.

Les raisons suscitant le sentiment d’insécurité juridique, sont toutes citées par les SF qui

ressentent“toujours” un sentiment d’insécurité, et ceci de façon toujours supèrieure aux autres SF.

Notons une prépondérance pour les items 1, 5, 7 et 8.

Nous constatons que plus le sentiment d’insécurité est ressenti “fréquemment”,

plus les sages-femmes se sont senties concernées par les différents items. (Figure 8).

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

judiciarisation de l'activité

manque d'expèriences

manque connaissances juridiques

a déjà été poursuivi

collègues ont déjà été poursuivis

prise de décision seul ( e )

PEC situations hors compétences

PEC dossiers complexes

nature stressée

responsables des ESF

réponses

rép

on

ses

sentiment d'insécurité juridique "toujours", P=14

sentiment d'insécurité juridique "souvent", P=64

sentiment d'insécurité juridique "rarement", P=61

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7.2.3 Motifs justifiant l’absence du sentiment d’insécurité juridique (Question 6):

Plusieurs réponses pouvaient être cochées.

►Les 11SF ne ressentant pas d’insécurité juridique répondent:

• en première position, ne pas ressentir ce sentiment puisqu’elles ne sont pas de nature stressée

(7 SF dont 6 en niveau II et une en niveau III),

• puis parce que, selon elles, leur responsabilité ne peut être engagée, car c’est le

gynécologue-obstétricien qui est responsable de la salle de naissance, après l’avoir informé

de la présence d’un élément dépassant leurs compétences (2 SF exerçant en niveau II).

• en dernier lieu, elles ne pensent pas que leurs décisions ou gestes puissent être remis en cause

(2 SF: une en niveau II et une en niveau III).

►Il n’existe pas de différence selon l’ancienneté d’exercice.

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7.3 Exemples de situations favorisant le sentiment d’insécurité juridique (Question 7)

Plusieurs réponses pouvaient être cochées

Figure 9: Situations professionnelles favorisants le sentiment d’insécurité juridique. (P=147)

►Parmi les SF interrogées, 147 ont répondu à cette question. Parmis elles, 8 avaient déclaré ne pas

ressentir d’insécurité juridique.

Sur l’ensemble des réponses obtenues:

• 63% déclarent ressentir un sentiment d’insécurité juridique lorsque leur garde est chargée

mais aussi, dans la même proportion, face à une situation d’urgence au cours de laquelle le

bien être maternel et/ou fœtal est en jeu.

• L’encadrement des ESF est la situation qui favorise le moins l’apparition d’un sentiment

d’insécurité juridique. (Figure 9)

63%

63%

46%

41%

33%

32%

31%

27%

22%

11%

garde chargée

situations d'urgence

PEC patientes avec risques

travail avec un certain praticien

analyse dossier au staff

gestes hors compétences

différend avec patiente

RCF intermédiaire

décision RAD

encardement ESF

% de réponses

rép

on

ses

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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52

Figure 10: Situations professionnelles favorisants le sentiment d’insécurité juridique, en fonction du niveau de maternité.

►7 SF de niveau II, qui ne ressentaient pas d’insécurité juridique ont tout de même répondu à cette

question, et 1 en niveau III.

Il existe certaines situations qui provoquent, à proportion égale, chez les SF des 3 niveaux de

maternité, un sentiment d’insécurité juridique:

• la decision d’un retour à domicile après un examen complet (environ 20%),

• les situation d’urgence (environ 60%))

Tandis que d’autres entraînent des ressentis considérablement différents selon les niveaux:

• pourcentages de réponse plus importants pour le SF de niveau I en ce qui concernent la prise

en charge de patientes avec des risques obstétricaux et/ou médicaux, le fait de travailler avec

un praticien en particulier.

• les gardes chargées sont citées majoritairement dans les niveaux II et III.

• L’encadrement des ESF est surtout retrouvé dans les maternité de niveau II. (Figure 10)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

travail avec un certain praticien

PEC patientes avec risques

décision RAD

gestes hors compétences

RCF intermédiaire

garde chargée

différend avec patiente

encardement ESF

situations d'urgence

analyse dossier au staff

% de réponses

rép

on

ses

niveau 3, P=49 niveau 2, P=48 niveau 1, P=50

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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►L’analyse des réponses suivant les tranches d’années d’exercice

l’ancienneté d’exercice, toutes les situations professionnelles

un sentiment d’insécurité juridique

tranches.

►Les réponses données, en fonction du sentiment d’insécurité

degré de sentiment d’insécurité augmente, plus les SF sont concernées par les situations

professionnelles proposées

7.4 Impact du sentiment interrogées.

7.4.1 Impact du sentiment sur l’état physique et /ou psychologique pendant les gardes

Figure 11: Impact du sentiment d’insécurité

d’étude. (P=146)

►Sur les 150 SF, 146 ont répondu à cette question, dont 7

juridique. La majorité des répondants

voir “ jamais” (21%) sur leur

réponses suivant les tranches d’années d’exercice

l’ancienneté d’exercice, toutes les situations professionnelles citées dans le questionnaires, favorisent

entiment d’insécurité juridique. Il n’existe pas de différence significative

s données, en fonction du sentiment d’insécurité, sont

degré de sentiment d’insécurité augmente, plus les SF sont concernées par les situations

professionnelles proposées.

Impact du sentiment d’insécurité juridiqueinterrogées.

Impact du sentiment sur l’état physique et /ou psychologique pendant les gardes (Question 8).

mpact du sentiment d’insécurité juridique sur l’état physique et /ou psychologique

Sur les 150 SF, 146 ont répondu à cette question, dont 7, disant ne

La majorité des répondants, soit 68%, déclare que, l’insécurité impacte

sur leur état physique et/ou psychologique pendant leurs gardes

non

21%

oui, rarement

47%

oui, souvent

27%

oui, toujours

5%

53

réponses suivant les tranches d’années d’exercice, montre que quelque soit

citées dans le questionnaires, favorisent

pas de différence significative selon les différentes

identiques. Cependant, plus le

degré de sentiment d’insécurité augmente, plus les SF sont concernées par les situations

d’insécurité juridique sur les sages-femmes

Impact du sentiment sur l’état physique et /ou psychologique

juridique sur l’état physique et /ou psychologique, de l’ensemble la population

disant ne pas ressentir d’insécurité

l’insécurité impacte “ rarement” (47%),

pendant leurs gardes. (Figure 11)

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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54

►Dans les 3 niveaux de maternité, le sentiment d’insécurité impacte“rarement” sur les SF, durant

leurs gardes (plus de 45%).

Cependant, au sein des SF de niveau I, 44% ressentent “souvent” un impact sur leur état physique

et/ou psychologique pendant les gardes.

►Nous pouvons noter qu’il n’y a pas de différence de ressenti selon les années d’ancienneté (impact

“ rare” estimé à 45%).

►Lorsque les SF ressentent “rarement” et “souvent” un sentiment d’insécurité juridique, les impacts

sont “rares” en majorité: 54% (n=33) et 47% (n=30) respectivement.

Lorsque le sentiment d’insécurité est “toujours” ressenti, les impacts durant les gardes apparaissent

“souvent” (64%, n=9).

Plus le sentiment d’insécurité juridique est ressenti par les SF, plus il existe un

impact physique et /ou psychologique de ce sentiment sur les SF, durant leurs gardes.

7.4.2 Appréhension de la plainte (Question 10).

►Sur les 150 SF interrogées, 66% (n=99) d’entre elles appréhendent qu’une patiente ou que sa

famille porte plainte contre elles.

►Cette part représente 70 % en niveau I et 64% en niveaux II et III.

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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55

Figure 12: Présence de l’ appréhension d’un dépôt de plainte, en fonction de l’ancienneté d’exercice.

► L’appréhension d’un dépôt de plainte diminue avec l’ancienneté d’exercice. (Figure 12).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1, P=59 2 , P=45 3, P=46

tranche d'année d'exercice

appréhension d'un dépôt de plainte

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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56

Figure 13: Pourcentage de SF ressentant la crainte d’un dépôt de plainte, en fonction du degré du sentiment d’insécurité

juridique

► L’appréhension d’un dépôt de plainte est fortement corrélé au degrè de sentiment d’insécurité

juridique et existe tout de même lorsque les SF ne ressentent pas ce sentiment. (Figure 13)

7.4.3 Appréhension de la plainte également en dehors des gardes (le sentiment persiste dans le cadre de vie personnelle de la SF). (Question 11):

►99 SF, sur les 150, ont déclaré ressentir la peur d’une plainte. Cette peur est ressentie par la moitié

de celles-ci également en dehors du cadre professionnel (49%)

Figure 14: Pourcentage de SF ressentant la crainte d’un dépôt de plainte, en fonction duniveau de maternité

Niveau I Niveau II Niveau III

Crainte d’un dépôt de

plainte en dehors du

cadre professionnel

67%

(n=21)

47%

(n=15)

41%

(n=13)

►La crainte de la plainte (en dehors du cadre professionnel) est plus importante en niveaux I, parmis

lesquels les SF interrogées ressentent toutes un sentiment d’insécurité juridique.

► La crainte d’une plainte (en dehors du cadre professionnel) est identique quelque soit les tranches

18%

n=2

57%

n=35

77%

n=49

93%

n=13

absent rare souvent toujours

sentiment d'insécurité juridique

% de sage-femme

avec crainte d'une

plainte.

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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d’anciennetés d’exercice: environ 50% des SF craignent un dépôt de plainte.

Figure 15: proportion de SF ressentant la peur d’un dépôt de plainte, en dehors du cadre professionnel, en fonction du

degré de sentiment d’insécurité juridique

►Plus le sentiment d’insécurité juridique est présent, plus cette peur d’un dépôt de plainte perdure

hors du cadre professionnel. (Figure 15)

7.4.4 Appels des collègues ayant pris la relève, afin de s’assurer de la bonne prise en charge (Question 12):

►Sur les 150 SF, 61% contactent “rarement” leurs collègues, après avoir terminé leur garde, afin de

se rassurer (sur la bonne prise en charge de leurs patientes).

►Il n’existe pas de différence significative suivant les niveaux de maternité et les tranches d’âge

(environ 60% répondent “rarement”).

n= 11

n=29

n=36

0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

"rare" "souvent" "toujours" "jamais"

sentiment d'insécurité juridique

% d

e r

ép

on

ses

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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Figure 16: Proportion de sages-femmes “appelant leurs collègues afin de s’assurer de leurs bonnes prises en charge”, en

fonction du degré d’insécurité

►La majorité des SF contactent “ rarement” leurs collègues. Plus le sentiment d’insécurité juridique

est présent, plus les SF ont besoin de se rassurer en téléphonant depuis chez elles, à leurs collègues

qui ont pris la relève de leur garde. (Figure 16).

n=5

n=6

n=1

n=6

n=38

n=16

n=1

n=12

n=41

n=10

n=5

n=7

n=2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

toujours souvent rarement jamais

sentiment d'insecurité absent sentiment d'insecurité rare

sentiment d'insecurité souvent sentiment d'insecurité toujours

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7.4.5 Insécurité juridique: source de stress majeur? (Question 13)

►66 % de la population totale interrogée soit 2/3, ne ressentent pas l’insécurité juridique comme une

source de stress majeur. (P =145)

►Au sein des maternités de niveau I, 58% rattachent l’ insécurité juridique à une source de stress

majeur. Tandis qu’en niveaux II et III ce lien n’est pas fait: plus de 75% des SF n’ont pas la sensation

que l’insécurité juridique est une source de stress majeure.

►Les réponses sont semblables selon l’ancienneté d’exercice: entre 60 et 70% des SF ayant un

sentiment d’insécurité juridique, n’éprouvent pas de stress majeur (face à cette insécurité).

Figure 17: % de SF ressentant un stress majeur dû à l’insécurité juridique, en fonction du sentiment d’insécurité

►Plus le sentiment d’insécurité juridique est fortement ressenti, plus il génère un stress. (Figure 17).

n=0

n=8

n=29

n=13

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

absent rare souvent toujours

sentiment d'insécurité

% de SF ressentant

un stress dû à

l'insécurité

réponses

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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7.5 Stress dû à l’insécurité juridique

7.5.1 Le stress ressenti, est-il lié au travail dans un service d’urgence? (Question 14)

►Sur les 50 SF ayant déclaré que l’insécurité entrainait un stress majeur, 72% (soit 36 SF) relient ce

stress au fait que “la salle d’accouchement soit un service d’urgence”.

►Ce motif de stress se retrouve dans les 3 niveaux de maternité:

• 69% en niveau I (n=20),

• 83% en niveau II (n=10),

• 67% en niveau III (n=6))

►Le fait que la SDN soit considérée comme un service d’urgence, se trouve également être un

générateur de stress, au sein des différents groupes d’années d’exercice :

• 71% pour les SF exerçant depuis “moins de 4ans” (n=12),

• 68% pour la tranche “entre 4 et 9 ans” d’exercice (n=13),

• 79% pour les SF ayant “plus de 10 ans” d’exercice (n=11)).

►Ce stress ressenti, est également lié au travail dans un service d’urgence, pour plus de 75% des SF,

quelque soit le degrè d’insécurité juridique ressenti.

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7.5.2 Les conséquences de

Plusieurs réponses pouvaient être cochées

Figue 18: Conséquences du stress sur

►89 sages-femmes ont répondu, alors que seulement

Les manifestations les plus citées

proportions (51%), puis “l’épuisement moral

troubles du

sommeil

manifestations

somatiques

51%

n=45

n=21

Les conséquences de ce stress sur les sages

réponses pouvaient être cochées

onséquences du stress sur la population d’étude (P=89)

femmes ont répondu, alors que seulement 50 avaient déclaré re

les plus citées sont: “les troubles du sommeil” et “l’irritabilité”

l’épuisement moral” (48%). (Figure 18)

manifestations

somatiques

prise/perte de

poids

épuisement

moral

irritabilité

24%

n=21

11%

n=10

48%

n=43

51%

n=45

61

ce stress sur les sages-femmes (Question 16).

50 avaient déclaré ressentir un stress majeur.

“l’irritabilité” dans les mêmes

irritabilité

51%

n=45

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Figure 19: Conséquences du stress sur les SF interrogées en fonction du niveau de maternité

►Dans les niveaux I, 40 sages-femmes ont répondu (29 seulement avaient dit éprouver un stress

majeur: question 13). Dans les maternités de niveau II, nous obtenons 22 réponses (12 SF seulement

éprouvaient un stress majeur) et en niveau III, 27 réponses (9 SF seulementavaient dit ressentir un

stress majeurs).

Les conséquences sont essentiellement, pour tous les niveaux de maternité: “l’épuisement moral”,

“ les troubles du sommeil”, “l’irritabilité”.

“L’épuisement moral” est surtout retrouvé dans les maternités de niveaux I (60%). (Figure 19)

.

53%, n=21

23%, n=9

5%, n=2

60%, n=24

48%, n=19

50%, n=11

23%, n=5

, n=7

41%, n=9

64%, n=14

48%, n=13

26%, n=7

4%, n=1

37%, n=10

44%, n=12

troubles du sommeil

manifestations somatiques

prise/perte de poids

épuisement moral

irritabilité

niveau 3 niveau 2 niveau 1

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Figure 20: Conséquences du stress liè au sentiment d’insécurité juridique, en fonction de l’ancienneté d’exercice.

►Selon l’ancienneté d’exercice, les conséquences prépondérantes du stress, sont quasi identiques.

Nous pouvons noter que:

• “ les troubles du sommeil” sont légèrement plus présents chez les SF exerçant depuis “moins

de 4ans” (tranche 1, 56%)

• “Les manifestations somatiques et la prise ou perte de poids” sont essentiellement présentes

au sein de la tranche 2 (entre 4 et 9ans d’exercice)

• “ l’épuisement moral” au sein des tranches 2 et 3 (plus de 50%) (Figure 20)

n=19

n=7

n=2

n=14

n=17n=15

n=10

n=7

n=17

n=15n=11

n=4

n=1

n=12

n=13

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

troubles du

sommeil

manifestations

somatiques

prise/perte de

poids

épuisement moral irritabilité

tranche 1 tranche 2 tranche 3

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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Figure 21: Conséquences du stress, lié au sentiment d’insécurité juridique, en fonction du degré d’insécurité.

►Les SF ne ressentant pas d’insécurité juridique n’éprouvent aucun stress et ne manifestent donc

aucune conséquence face à celui ci.

Plus le sentiment d’insécurité juridique est présent, plus il est source de stress et plus les SF sont

sujettes à de diverses manifestations. (Figure 21).

n=12

n=7

n=10

n=10

n=9

n=26

n=8

n=4

n=22

n=29n=7

n=6

n=1

n=11

n=7

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

troubles du

sommeil

manifestations

somatiques

prise/perte de

poids

épuisement moral irritabilité

sentiment d'insécurité "absent", P=11 sentiment d'insécurité "rare", P=61

sentiment d'insécurité "souvent", P=64 sentiment d'insécurité "toujours", P=14

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7.5.3 Les moyens mis en œuvre afin de lutter contre ce stress (Question 15):

Figure 22: Moyens utilisés par l’ensemble des SF interrogées, afin de lutter contre le stress (dû à l’insécurité

juridique), P=131.

►131 SF ont répondu à cette question (rappelons que nous en avions eu 89 déclarant que

l’insécurité juridique était une source de stress majeur)

Malgré la présence d’un stress, la majorité des SF interrogées n’ont aucune consommation

particulière et préfèrent discuter avec leur entourage personnel ou professionnel afin de lutter

contre ce stress (Figure 22)

73%, n=95

53%, n=70

50%, n=65

18%, n=24

7%, n=9

1% , n=1

rien

écoute des collègues

écoute d'un proche

tabac / café

homéopathie

médicaments/tranquilisants

%

moyens utilisés afin

de lutter contre le

stress

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Figure 23: Moyens utilisés par les SF interrogées afin de lutter contre le stress (dû à l’insécurité juridique), en

fonction des 3 niveaux de maternité

►Selon les niveaux de maternité, la répartition des moyens de lutte contre le stress est quasi

identique, avec cependant une légère diminution de leur recours selon l’ordre croissant des

niveaux.

Quelque soient les niveaux, la majorité des SF ne consomment “rien” afin de lutter contre le

stress.

La recherche d’une écoute auprès “d’un proche” est majoritaire en niveau I (plus de 60%).

(Figure 23):

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

médicaments / tranquilisants

homéopathie

tabac / café

rien

écoute d'un proche

écoute collègues

réponses

mo

ye

ns

uti

lisé

s a

fin

de

lu

tte

r co

ntr

e l

e s

tre

ss

niveau 3, P=48 niveau 2, P=35 niveau 1, P=48

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►Ce sont essentiellement les SF exerçant depuis “moins de 4 ans” qui ont recours à “aucune

consommation”: 81% (n=42) contre 65% (n=26) pour la tranche 2 et 69% (n=27) pour la

tranche 3. Les autres recours sont similaires quelque soit l’ancienneté d’exercice.

►Les sages-femmes ressentant un fort sentiment d’insécurité (“toujours “), recherchent

essentiellement “une écoute auprès d’un proche” (79% soit n=11) afin de lutter contre le

stress.

Les SF ressentant un sentiment plus modéré (“rarement” et “souvent”) “ une écoute auprès de

l’équipe obstétricale” (46% soit n=28 / 52% soit n=33). La plupart de ces dernières n’ont

“aucune consommation” (64% soit n=39 / 72% soit n=46).

7.6.1 Existence d’un impact du sentiment d’insécurité juridique sur votre exercice professionnel. (Question 9)

►Sur les 147 SF répondant à cette question, 86% pensent que le sentiment d’insécurité

impacte sur leur exercice professionnel (dont 5 SF qui ne ressentaient pas d’insécurité

juridique).

►92% des sages-femmes en niveau I déclarent que le sentiment d’insécurité impacte sur leur

exercice, tout comme 77% en niveau II (dont 4 SF ne ressentant pas d’insécurité juridique),

88% en niveau III (dont 1 SF ne ressentant pas d’insécurité juridique).

►90% des sages-femmes de la tranche 1 (“moins de 4 ans” d’execrice) répondent qu’ il

existe un impact de leur sentiment d’insécurité juridique sur leur exercice professionnel. 89%

de SF de la tranche 2 et 78% de la tranche 3 ont ce même ressenti.

7.6 Impacts du sentiment d’insécurité juridique sur les pratiques professionnelles des sages-femmes interrogées.

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68

Plus les SF ont de l’ancienneté, moins le sentiment d’insécurité jurique

impacte sur leur exercice professionnel. Mais c’est aussi au sein de ce même groupe de

SF, que le sentiment d’insécurité est le moins présent (89% ressentent ce sentiment).

Figure 24: Impact du sentiment d’insécurité sur l’exercice professionnel, en fonction du degré de ce sentiment.

P=participation totale de chaque groupe.

►Plus le sentiment d’insécurité juridique est présent, plus il existe un impact de ce sentiment

sur l’exercice professionnel des SF. Notons que 36% des SF ayant déclaré “ne pas ressentir

d’insécurité” considérent qu’il existe tout de même un impact, du sentiment d’insécurité

juridique, sur leurs pratiques. (Figure 24)

n=4

36%

n=48

75%

n=60

98%

n=14

100%

absent rare souvent toujours

sentiment d'insécurité

% d

e S

F,

do

nt

l'in

secu

rité

ju

rid

iqu

e,

imp

act

su

r le

ur

ex

erc

ie

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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69

7.6.2 De quelle manière cet impact s’exprime t-il (Question 9)?

Plusieurs réponses pouvaient être cochées.

Figure 25: traduction de l’impact du sentiment d’insécurité juridique, sur la pratique professionnelle de

l’ensemble des SF interrogées. P=126

►Les SF ayant répondu à cette question énoncent que, l’impact sur leur exercice

professionnel, retentit essentiellement sur leur façon de remplir le dossier médical ainsi que

sur leur prise en charge des patientes (51% ont l’impression que l’on prescrit de plus en plus

d’examens complémentaires dans le but de se proteger). (Figure 25)

77%

76%

66%

58%

51%

50%

41%

29%

24%

22%

10%

10%

heure d'appel du médecin notée

tous actes inscrits sur dossier

dossier rempli++ car preuve médico-légal

heure d'arrivée du médecin notée

examens complémentaires++

tous actes inscrits sur monitoring

demande d'avis+++

patiente gardée par crainte

prescripteur écrit sa prescription

ne rempli pas dossier pour un autre

demande d'interprétation du RCF

appel++ pour se couvrir

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70

Figure 26: Traduction de l’impact, du sentiment d’insécurité juridique, sur l’exercice professionnel, en fonction

des niveaux de maternité. (niveau I: P=46 / niveau II: P=37 / niveau III: P =43)

►Quelque soit le niveau de maternité, les impacts sur l’exercice professionnel les plus cités

sont, le fait:

• “de noter l’heure de l’appel du médecin sur le dossier” (plus de 70%)

• “d’inscrire chaque acte ou médicament administré sur le dossier médical, afin de se

protéger sur le plan médico-légal” (plus de 75%).

• “de remplir scrupuleusement le dossier médical, car il représente uniquement une

preuve médico-légale” (plus de 65%)

• “d’avoir l’impression que les praticiens prescrivent de plus en plus d’examens

complémentaires dans le but de se proteger” ( entre 45 et 60%).

Un faible nombre de SF appelle “plusieurs fois le médecin pour un avis sur un RCF, afin de

se couvrir” (Figure 26)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

dossier rempli++ car preuve médico-légal

tous actes inscrits sur dossier

tous actes inscrits sur monitoring

patiente gardée par crainte

heure d' appel du médecin notée

heure d'arrivée du médein notée

demande d'interprétation du RCF

appel++ pour se couvrir

ne rempli pas dossier pour un autre

prescripteur écrit sa prescription

demande d'avis

examens complémentaires++

% de réponses

rép

on

ses

3

2

1

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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71

Figure 27: Exemples d’impacts, du sentiment d’insécurité juridique, sur l’exercice professionnel, en fonction des

tranches d’ancienneté d’exercice.

Tranche 1, P=52 Tranche 2, P=39 Tranche 3, P=35

Dossiers remplis+++ 65% 59% 74%

Tous les actes sont

inscrits sur le dossier

81% 79% 66%

Heure d’appel du

médecin notée

77% 82% 71%

Prescriptions dexamens

complémentaires +++

46% 56% 60%

►Les mêmes conséquences de l’insécurité juridique, sur l’exercice professionnel, sont

retrouvées au sein des différentes tranches d’ancienneté d’exercice (Figure 27).

La tranche 1 (“moins de 4ans” d’exercice) diffèrent des autres pour un item: 62% déclarent

“demander fréquemment l’avis à un médecin ou un (e) collègue afin de se couvrir”

(pourcentage bien plus faible pour les autres tranches d’ancienneté).

►Les résultats des sages-femmes ressentant “ rarement” et”souvent” une insécurité juridique

sont similaires. Lorsque le sentiment d’insécurité juridique est “toujours” présent, il impacte

fortement sur l’exercice professionnel des SF, ce qui se traduit par un fort pourcentage de

réponses pour tous les items proposés (pour la plupart entre 60 et 95%).

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7.6.3 L’existence d’un impact du sentiment d’insécurité juridique est-il néfaste pour les patientes et peut-il être source d’une surmédicalisation? (Question 17)

►Sur les 144 SF ayant répondu à cette question, 51% trouvent que leur sentiment d’insécurité

juridique est néfaste pour leurs patientes et peut être source d’une surmédicalisation (dont 5

SF ayant répondu ne pas ressentir de sentiment d’insécurité juridique).

►60% en niveau I (n=30), 51% en niveau II (n=23) et 41% en niveau III (n=20) ont ce même

ressenti.

►Ces sentiments de surmédicalisation et de conséquences néfastes de l’insécurité, sont

présents au sein de 39% pour la tranche d’ancienneté 1 (“moins de 4ans” d’exercice, n=22),

68% pour la tranche 2 (n=30) et 48% pour la tranche 3 (n=21).

►33% des sages-femmes ressentant “r arement” un sentiment d’insécurité (n=20) exprime

l’existence d’un impact néfaste, de leur sentiment d’insécurité, sur leurs patientes. Tandis que

nous en notons le double (64%) pour les sages-femmes ressentant “toujours” et “souvent” un

sentiment d’ insécurité juridique (respectivement n=9 / n=41).

7.6.4 Pensez-vous que votre sentiment d’insécurité juridique entraîne une vigilance supplémentaire de votre part? (Question 18)

►79% des sages-femmes répondant, trouvent que le sentiment d’insécurité juridique entraîne

une vigilance supplémentaire de leur part (P=146, dont 4 SF sans sentiment d’insécurité

juridique qui répondent positivement à cette question).

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►88% en niveau I, 74% en niveau II (dont 3 SF sans sentiment d’insécurité juridique) et 76%

en niveau III (dont 1 SF ne rssentant pas d’insécurité juridique) renforcent leur vigilance.

►84% pour la tranche d’ancienneté d’exercice 1 (“moins de 4ans”), 73% pour la tranche 2 et

80% pour la tranche 3) ont l’impression qu’une vigilance supplémentaire de leur part existe

du fait de leur insécurité juridique.

►Une vigilance supplémentaire est retrouvée chez environ 80% de toutes les SF constituant

les groupes de chaque niveau d’insécurité et chez 36% de celles ne ressentant pas d’insécurité.

7.7.1 La souscription, d’une police d’assurance professionnelle (question 5)

►Sur les 150 SF de l’étude, exerçant au sein des hôpitaux publics de France, 90% soit 135

SF, ont contracté une police d’assurance professionnelle dont 94% en niveau I, 88% en niveau

II et III.

►Elles sont 85% à avoir une assurance professionnelle, au sein des SF exerçant depuis

“moins de 4ans” et 93% pour la tranche 2 et 3.

►Les SF sont en majorité assurées, quelque soit leur degré de sentiment d’insécurité

juridique (plus de 85%).

7.7 Connaissances juridiques de la population étudiée:

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7.7.2 Les raisons de cette souscription (Question 5):

Figure 28: Raisons de la souscription d’une police d’assurance professionnelle par la population d’étude. N=135

►75% des SF ayant une police d’assurance déclarent que cette souscription est liée au fait

qu’elle soit facultative mais vivement recommandée. (Figure 28). Ceci quelque soit le niveau

de maternité ou l’ancienneté d’xercice.

Tandis que toutes les SF n’ayant pas d’assurance expliquent qu’elles considèrent qu’elle est

inutile comme ils sont couverts par l’assurance de l’établissement.

►La raison principale, de la souscription d’une police d’assurance est identique (“facultative

mais recommandée”) quelque soit le degrè d’insécurité. Cependant, 43% des SF (n=6) pour

lesquelles le sentiment d’insécurité est “constant” pensent que “l’assurance est obligatoire”.

police

d'assurance

obligatoire

24%souscription liée à

une première

procédure

judiciaire

1%souscription

facultative mais

recommandée

75%

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7.7.3 Vous sentez-vous protégé par l’utilisation des protocoles de services? (Question 19)

►Parmis les 150 SF interrogées, 68% (plus des 2/3), se sentent protégées par l’utilisation des

protocoles de service.

►Nous en décomptons, 68% en niveau I, 70 % en niveau II et 66% en niveau III.

►La répartition, des SF se sentant protégées par l’utilisation des protocoles de service, est

similiaire, en fonction de l’ancienneté d’exercice (plus de 65%).

►Les SF ressentant un faible sentiment d’insécurité (“r arement”) ou lorsque celui ci est

absent, se sentent protégées à plus de 90%. Lorsque le sentiment d’insécurité est plus présent,

nous décomptons un plus faible pourcentage:

• 69% lorsque l’insécurité juridique apparait“souvent”

• 50% lorsque le sentiment d’insécurité juridique est constant.

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7.7.4 Pouvez-vous citer les responsabilités juridiques des sages-femmes? (question 21)

Figure 29: Responsabilités des sages-femmes citées, par l’ensemble de la population d’étude. P=150

►Sur les 150 SF interrogées, à la question “pouvez-vous citer les responsabilités juridiques

des SF”, les réponses citées majoritairement sont les responsabiltés “pénale” (58%) et “civile”

(55%) et sont donc celles les mieux connues. Aucune différence n’a été faite en ce qui

concerne les responsabilités disciplinaires “ordinale” et “hierarchique”. Un faible nombre

(8% des 32%, ayant nommé la responsabilité disciplinaire) ont répondu “responsabilité

ordinale”.

20% des SF de la population d’étude considèrent que la “responsabilité administrative”est

l’une des responsabilités des SF

Sur les 150 SF:

• 27 SF ont cité les responsabilités: “civile, pénale et disciplinaire”.

• 26 SF: > les“responsabilités civile et pénale”.

• 17 SF:> les “reponsabilités civile, pénale, disciplinaire et administrative”.

• 57 SF n’ont cité aucune responsabilité. (Figure 29)

58%, n=87

55%, n=82

38%, n=57

32%, n=48

20%, n=30

5%, n=7

Responsabilité PENALE

Responsabilité CIVILE

aucune responsabilité citée

Responsabilité DISCIPLINAIRE

Responsabilité ADMINISTRATIVE

question non comprise

rep

on

ses

cité

es

% de réponses

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Figure 30: Responsabilités des sages-femmes citées, en fonction des niveaux de maternité. (P= participation

totale des niveaux de maternité).

►Les sages-femmes exerçant en maternité de niveau I sont celles ayant les meilleures

connaissances de leurs différentes responsabilité juridiques: elles obtiennent les plus

importants pourcentages de réponses pour les responsabilités “civile”, “pénale” et

“disciplinaire”.

26% des SF des maternité de niveau I n’ont cité aucune reponses tandis qu’elles sont 42% en

maternité de niveau II et 46% en maternité de niveau III. Cependant, les SF de niveau I sont

celles ayant citée en plus grand nombre, la responsabilité “administrative”. (Figure 30).

►Il n’existe pas de différence significative, quant aux reponses citées concernant les

différentes responsabilités juridiques des SF, suivant les tranches d’ancienneté d’exercice 1 et

2. Cependant, 50% des SF exerçant depuis “plus de 10 ans” n’ont énuméré aucune

responsabilité juridique.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

responsabilité CIVILE

responsabilité PENALE

responsabilité DISCIPLINAIRE

responsabilité ADMINISTRATIVE

aucune responsabilité citée

question non comprise

% de réponses

rep

on

ses

cité

es

niveau 3

niveau 2

niveau 1

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►Nous ne retouvons pas d’écart, quant aux reponses concernant la connaissance des SF de

leurs responsabilités juridiques, en fonction des différents degrés du sentiment d’insécurité

juridique (“rarement /souvent / toujours”). Cependant, les SF ne ressentant pas d’insécurité

juridique, ont les plus mauvaises connaissances (réponses obtenues: entre 8 et 30% pour

chaque responsabilité).

►91% de l’ensemble des SF sont satisfaites de leur degré d’autonomie en salle de naissance

(P=150).

►En maternité de niveau I, 86% des sages-femmes ressentent ce même sentiment de

satisfaction, 90% en niveau II et 98% en niveau III. Notons, que ce sont au sein des SF de

maternité de niveau I que l’on retrouve la majorité de sentiment d’insécurité juridique

(100%).

►Plus de 85% des SF sont satisfaites de leur degré d’autonomie quelque soit les tranches

d’ancienneté d’exercice.

7.8 Satisfaction des sages-femmes interrogées par rapport à leur autonomie d’exercice (question 20)

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Figure 31: Sentiment de satisfaction du degré d’autonomie d’exercice, en fonction du sentiment d’insécurité

juridique.

►Plus le sentiment d’insécurité est faiblement ressenti, plus les SF sont satisfaites de leur

autonomie d’exercice, malgré le poids juridique qui leur incombe en SDN. Les SF n’étant pas

satisfaites éprouvent ce sentiment vis à vis de “leur trop grande autonomie d’exercice”.

n=14 n=59n=57

n=10

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

jamais rarement souvent toujours

sentiment d'insécurité juridique ressenti

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3ème partie

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81

8 Introduction

Cette troisième partie est consacrée à l’analyse des résultats précédemment exposés ainsi

qu’à l’ébauche d’une réponse à notre problématique de départ: “l’aspect juridique, à savoir

l’implication potentielle des responsabilités juridiques, a t-il un impact sur les sages-femmes

de la salle de naissance exerçant dans les hôpitaux publics, en France? Quels sont-ils?”

Dans un premier temps, nous étudierons les limites de l’étude, puis nous nous

consacrerons à la discussion des hypothéses émises initialement et à celles émergentes, au vu

des résultats. Nous étudierons ensuite ce qu’est la médecine défensive et nous terminerons

notre travail en présentant des moyens afin de pallier au sentiment d’insécurité juridique.

9 Li mites et intérêts de l’étude.

Les limites se rapportent d’une part à la population d’étude.

En effet, nous nous sommes limités à 150 questionnaires, soit 50 par niveau de

maternité compte tenu du temps imparti. Comme nous avons pu le voir lors de l’exposé de

nos résultats, d’autres groupes se sont ensuite formés (exemple: en fonction du degré

d’insécurité juridique). La répartition a donc été telle que, dans certains cas, la population

étudiée était faible (moins de 20 SF). Cela constitue donc un biais puisque nous ne pouvons

conclure sur la significativité de nos résultats.

D’autre part, même au sein des groupes formés de 50 SF, il a été impossible de réaliser

les tests de Khi 2 (test statistique d’indépendancce permettant d’établir une relation

significative entre deux variables) ou de Fisher. En effet, pour certains items, un faible

nombre de SF avait répondu (obtention de “valeurs attendues” nécessaires au test de Khi 2,

inférieures à 5: test non réalisable) et il existait de nombreuses variables (supérieures à 2: tests

de Fisher non réalisable). La carence d’effectif a donc été une des limites de notre étude.

9.1 Li mites de l’étude.

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Une étude à échelle régionale voire même à échelle nationale aurait permis une

meilleure pertinence dans l’évaluation des résultats obtenus. Ainsi nous aurions pu obtenir des

effectifs bien plus importants permettant l’obtention de résultats significatifs. Cependant, dans

le cadre d’un mémoire de SF, ce genre d’étude ne pouvait pas être réalisable (en terme de

coût, temps et disponibilité).

En second plan, notre mode de recrutement a été un biais dans notre étude. En effet,

voyant qu’un faible nombre de questionnaires avaient été rendus au bout d’un mois et demi

d’enquête, nous avons décidé de solliciter les SF par mail. Pour ceci, nous avons adressé le

questionnaire aux anciens étudiants SF de l’école de Bourg en Bresse. Par l’intermédiaire de

ce mail, nous avons certes, encouragé la diffusion du questionnaire aux collègues, ami (e) s

SF mais l’essentiel des réponses obtenues, ont été de la part des ex ESF. La population

d’étude comprend alors beaucoup de jeunes SF avec un faible nombre d’année d’exercice: au

sein des 150 SF, 59 exercent depuis “moins de 4 ans” et la moyenne d’âge de la population

d’étude est de 32ans.

Notre étude est basée sur les résultats obtenus par notre questionnaire. Celui-ci a été

diffusé au sein de divers centres hospitaliers et nous espérions obtenir une population plus

importante. Cependant, au vu du faible nombre de questionnaires récupérés nous nous

interrogeons sur les motifs de non participation. Certaines SF ont décidé de ne pas répondre:

peut être parce qu’elles ne se sentaient pas concernées par le sujet ou parce qu’elles n’ont pas

la connaissance de leurs responsabilités, ou que ces responsabilités juridiques existent, certes,

mais qu’elles sont sans influence sur leur travail quotidien. Nous pouvons aussi suggérer que

ce sujet est sensible et peut “faire peur”…En basant notre étude sur un questionnaire, nous

avons, en quelque sorte, séléctionner un certain “type de population”portant un intérêt pour le

sujet.

Après étude des résultats, nous nous sommes aperçus que certaines questions auraient

du être exposées différemment du fait de leur difficulté d’interprétation, comme la question

13 (“l’insécurité juridique est-elle une source de stress majeur?”). 50 SF ont répondu

positivement à cette question. Pourtant, nous obtenons un nombre de réponses nettement

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supérieur aux questions 15 (moyens utilisés pour lutter contre le stress) et 16 (les

conséquences du stress). Nous pouvons donc en déduire qu’il n’a pas été judicieux de parler

de stress majeur (question 13) mais qu’il aurait été préférable de parler seulement de stress.

D’autre part, dans la question 17, nous demandions si l’insécurité juridique était néfaste

pour les patientes et pouvait être source d’une surmédicalisation. Il aurait été préférable de

séparer cette question en deux: étudier le côté néfaste d’une part, et ensuite la

surmédicalisation.

Enfin, la question 21 pour laquelle nous demandions de citer les différentes

responsabilités juridiques des SF, a été mal comprise par un certain nombre (7 SF ont déclaré

ne pas comprendre la question). Au vu du nombre important de non réponses (57 SF n’ont

cité aucune responsabilité), nous pouvons nous demander, si ce taux est dû à la non

comprehension de la question, au fait que cet item demandait plus de temps et de réflexion car

il fait appel à des connaissances théoriques précises.

L’intéret de ce sujet résulte de plusieurs critères.

La profession de SF est réglementée par des textes de loi (cf 1ère partie). La

connaissance de ces textes ainsi que les conséquences de leurs non respect, doivent être

connues des SF. Pour cela, l’enseignement théorique de droit et législation apporté au cours

des études de sage-femme, prévoit au minimum 55 heures (au cours de la 2e phase). A titre de

comparaison, pour la gynécologie, discipline pratique quotidienne des SF, les textes de lois

prévoient 78 heures de cours théoriques. La connaissance du droit est donc une base

essentielle afin que le professionnel soit averti, agisse en connaissant ses droits et ses devoirs

légaux mais aussi pour la sécurité des patientes qu’il prend en charge (exemple lors de

dépassement de compétences).

De plus, les études menées par certains auteurs tels que Plu et al, Waterman et al (cf

1ère partie) ont décrit des conséquences néfastes voir dramatiques sur le soignant, de son

sentiment juridique.

Tout comme les études citées précédemment, nous avons souhaité étudier, les impacts

possibles, du cadre juridique d’exercice (les responsabilités), sur les SF pratiquant dans les

9.2 Intérêts du sujet

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hôpitaux publics, en salle de naissance (secteur d’urgence). Nous avons aussi voulu évaluer

les disparités pouvant exister entre SF travaillant dans les différents niveaux de maternité ou

selon leur ancienneté d’exercice. Ce travail ayant pour but de chercher des solutions ou des

apports. Cette recherche permettant aussi de dédramatiser la situation du médico-légale

exacerbée par certains et de réexpliquer aux professionnels dans quels cas leurs différentes

responsabilités peuvent être engagées ainsi que les points importants (tel que la tenue du

dossier médical, qui est un document essentiel et qui doit donc être rempli soigneusement).

10 Analyse

Par rapport aux hypothèses émises, nous pouvons faire le constat suivant, tout en

rapelant encore, que ces résultats ne peuvent être généralisés compte tenu de notre effectif

étudié quantitativement faible. Nous ne soulignerons que des tendances sur certains critères

qui pourront être dicutées.

►Le taux de professionnels ressentant un sentiment d’insécurité juridique est

alarmant. En effet, nous dénombrons 139 SF, soit 93% de la population d’étude, avec un

sentiment d’insécurité juridique. Cependant, ce sentiment s’exprime à des degrés variables et

apparaît essentiellement “rarement” (41%) et “souvent” (43%). (Figure 2)

10.1 L'environnement juridique et donc l'implication potentielle des responsabilités des sages-femmes, peut entraîner un sentiment d'insécurité juridique chez ces professionnels.

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►Les SF exerçant en maternité de niveau I, ressentent de façon plus importante un

sentiment d’insécurité juridique, par rapport aux SF exerçant en maternité de niveau II et III.

En effet, la totalité des SF de niveau I interrogées expriment ce sentiment d’insécurité

juridique.

Cependant, l’élaboration de cette hypothèse suggérait un sentiment juridique présent

de façon inversement proportionnel selon le niveau de maternité. Dans les niveaux III, nous

supposions que le fait que les dossiers soient plus complexes, était compensé par le fait que

les médecins et internes soient constamment sur place et qu’ils disposent de structures et de

matériel les plus performants. Or, 96% des SF interrogées exerçant en niveau III (soit 48 SF)

ont exprimé ce sentiment d’insécurité juridique.

Il serait intéressant d’évaluer si cette différence persiste sur un plus grand échantillon.

Nous pourrions conclure, que certes l’absence de gynécologue-obtétricien, de pédiatre,

d’anesthésistes… est source d’insécurité (sentiment majoritaire en niveau I) mais que leurs

présences ne fait pas disparaître totalement ce sentiment. Il aurait alors une composante

multifactorielle constituée par la triade“mère-père-enfant”, la complexité des dossiers, la

charge d’activité de la garde, le nombre de professionnels sur place, la configuration des

locaux… (Figure 3)

►En majorité, les SF de maternité de niveau I ressentent “souvent” (58% soit 29 SF)

un sentiment d’insécurité tandis qu’en maternité de niveau II et III ce sentiment apparaît

plutôt “rarement” (40%, soit 20 SF en niveau II / 52%, soit 26 SF en niveau III).

Dans les maternités de niveau I, le sentiment d’insécurité juridique est

majoritairement présent et plus fortement ressenti. (Figure 3)

10.2 Le sentiment d'insécurité juridique est plus présent chez les professionnels travaillant dans les maternité de niveau I, pour lesquelles, l'équipe de garde complète (gynécologue-obstétricien, pédiatre, médecin anesthésiste réanimateur...) n'est pas en permanence sur place.

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►Notre hypothèse de départ n’a pas été confirmée de façon franche. En effet les SF

exerçant depuis “10 ans et plus” ressentent légèrement moins d’insécurité juridique en

comparaison des autres SF (89% soit 41 SF, contre 93% soit 54 SF parmis celles exerçant

depuis “moins de 4 ans” et 96% soit 43 SF parmis celles exerçant “entre 4 et 9ans”).

Cependant, c’est au sein des SF ayant le plus d’expérience, que le sentiment

d’insécurité juridique est le plus fréquemment (“toujours ou souvent”) ressenti: 55% des SF

pratiquant depuis “4 ans et plus” contre 47% des SF pratiquant depuis “moins de 4ans”.

(Figure 4).

Etant donné le peu d’écart dans le ressenti d’insécurité juridique, en fonction de

l’expérience professionnelle, nous ne pouvons conclure que les jeunes diplômées sont plus ou

moins sujettes à ce sentiment. De plus, si le fait que les SF ayant plus d’expériences,

ressentent “plus fréquemment” une insécurité juridique était confirmé par une étude de plus

grande ampleur, il serait intéressant d’en connaître les causes.

Nous pouvons émettre des hypothèses explicatives telles que: les SF ayant plus

d’expériences ont connu un plus grand nombre de situations difficiles et de plaintes

potentielles ou ont moins de connaissances juridiques (l’enseignement du droit et de la

legislation étaient moindres dans les anciens programmes), ou alors du fait de leur ancienneté,

elles connaissent des collègues ayant fait l’objet de dépôts de plainte, de litiges. Elles peuvent

aussi avoir vu un changement dans la relation avec le patient (face aux fautes ou erreurs

médicales) et également dans la médiatisation des affaires médicales.

10.3 Les jeunes sages-femmes et donc jeunes diplômé (e) s sont plus souvent et plus intensément confronté (e) s au sentiment d'insécurité juridique.

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1. ●Raisons expliquant le sentiment d’insécurité juridique ressenti:

►Au sein de la population totale, certaines raisons ont été citées en majorité, comme

source de sentiment d’insécurité juridique.

▪La raison principale citée par les SF est “ le sentiment de judiciarisation de l’activité

qui est donc source de litige “(88%). Comme nous l’avons étudié en 1ère partie, il n’existe

pas d’augmentation du nombre de litiges ou de procès, ces dernières années. De plus,

l’analyse de la réalité du droit est sensiblement plus optimiste que les présentations qui en

sont faites: sur le plan pénal, tout professionnel de santé confondu, il n’existe qu’une dizaine

de condamnations par an, et nous n’avons retrouvé aucune condamnation de SF hospitalière

sur le plan pénal ou civil, sur ces 10 dernières années.

Nous pouvons donc nous demander, d’ou vient ce sentiment de judiciarisation de

l’activité professionnelle: des médias avec une sur-publication lors de litiges? De la confusion

entre doléances des patients et recours en justice? Des méconnaissances des professionnels de

santé de la réalité de la situation? Des assureurs lors de conférences, entretiens… incitant à la

souscription d’une police d’assurance professionnelle?

▪30% des SF (soit 42), ressentent un sentiment d’insécurité juridique liée au fait que

“parfois elles doivent prendre des décisions, affronter une situation seul (e), le médecin

n’étant pas disponible” tout comme 24% (soit 33) puisqu’ “il leur arrive de prendre en

charge seul (e) des situations dépassant leurs compétences de SF”.

Ces chiffres peuvent nous interpeler et il aurait été intéressant d’avoir des exemples de

telles situations. Toutefois il demeure, au vu de ces résultats, que malgré les textes de loi qui

régissent la profession, il semble difficile de les appliquer dans certaines circonstances.

Celles-ci sont, de façon compréhensible, source d’insécurité juridique, puisqu’elles entraînent

une pratique “hors norme” et pourraient être matière à mettre la SF en difficulté face à la

justice, en cas de litige ou de procés. (Figure5)

10.4 I l existe des raisons et des situations majorant le sentiment d'insécurité juridique.

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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►Toutes les raisons proposées dans le questionnaires ont été citées. On a cependant distingué

des proportions inégales de raisons choisies, en fonction du niveau de la maternité.

Dans les maternités de niveau III, “la prise en charge de dossiers complexes” est plus

fortement retrouvée par rapport aux autres niveaux de maternité. C’est l’une des hypothèses

que nous avions formulée plus haut, pour expliquer le fait que le sentiment d’insécurité

juridique est fortement ressenti par les SF des maternités de niveau III (malgré la présence de

l’équipe de garde complète sur place). Ainsi, il est logique de trouver que ceci pèse plus sur

les SF de niveaux III que sur celles de niveau I qui prennent en charge des grossesses à bas

risques médicaux et/ou obstétricaux.

“La prise en charge de situations hors compétences de SF” et “la prise de décision

seul(e)” suscitent plus de sentiment d’insécurité dans les maternités de niveau I (32% et 44%

respectivement) que dans celles de niveau III (10% et 6% respectivement). ). Nous rattachons

ceci à la non présence constante de l’équipe complète sur place.

L’insécurité juridique et ses raisons de survenue, sont en majorité les mêmes

dans tous les niveaux de maternité. Mais il existe aussi un impact du lieu d’exercice de la

profession sur le fait de ressentir ou pas, ou plus ou moins, un sentiment d’insécurité. Tout

comme sur les raisons suscitant ce sentiment. (Figure 6)

►Les raisons principalement citées pour expliquer le sentiment d’insécurité juridique

sont les mêmes que citées plus haut, quelque soit l’ancienneté d’exercice (“la judiciarisation

de l’activité professionnelle” en majorité). Nous étudierons alors les disparités existant entre

les sous-groupes d’ancienneté d’exercice.

Au sein des SF ayant “plus de 10 ans” d’exercice professionnel, le fait que “des

collègues aient déjà été poursuivis” ainsi que “le manque de connaissances juridiques”, sont

plus fortement retrouvés, par rapport aux autres tranches d’ancienneté. Ces items viennent

conforter nos hypothèses émises quant aux raisons de la présence du sentiment d’insécurité

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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juridique, “plus fréquemment” parmi ces SF (par rapport à celles exercant depuis “moins de

4ans”).

En ce qui concerne les SF exerçant depuis“moins de 4 ans, “le manque de pratique

professionnelle” est logiquement plus retrouvé par rapport aux autres tranches d’ancienneté

d’exercice.

“L’ encadrement des ESF” est majoritairement retrouvé au sein des SF ayant une expérience

professionnelle supérieure à 4ans. (Figure7) Ce résultat peut être biaisé par le fait que dans

certaines structures les nouvelles diplomées ne peuvent encadrer des ESF avant une durée

déterminée.

De plus, par cet item, nous observons que les SF se sentent responsables des personnes

qu’elles forment et ceci même en cas de faute commise par l’ étudiant. Les professionnels de

santé ne se trompent pas à ce sujet. “La responsabilité du fait d’autrui” permet à la victime

d'engager la responsabilité d'une personne qui avait sous son autorité, l'auteur direct du

dommage.

►Les raisons suscitant un sentiment d’insécurité juridique ne diffèrent pas selon le

degré de celui-ci. Toutefois, nous avons observé que tous les items sont cités par les SF

ressentant “toujours” un sentiment d’insécurité juridique et ceci dans de plus fortes

proportions par rapport aux autres SF.

Les SF ayant le plus fort sentiment d’insécurité, déclarent de façon importante, que

celui ci est dû à la prise en charge de dossiers complexes (11 SF sur 14), ainsi que de

situations dépassant les compétences de SF (8 SF sur 14). Le premier item pouvant entraîner

le deuxième, il est clair que les SF ne se sentent plus en insécurité dans leur pratique, lorsque

celle-ci n’est plus limitée à l’eutocie.

De manière logique, plus le sentiment d’insécurité juridique est ressenti, plus il

existe de raisons l’expliquant d’une part, et d’autre part, plus l’item énonçant que la SF est de

“nature stressée” est cité (6 SF sur 14). La question se pose alors de savoir si la nature

stressée de la SF entraîne un sentiment d’insécurité juridique ou si le sentiment d’insécurité

juridique majore le stress de la SF. (Figure 8)

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2. ●Situations identifiées comme facteurs de risque à la survenue d’un

sentiment d’insécurité juridique

►Au sein de la population totale, certaines situations ont été citées en majorité,

comme source d’insécurité juridique.

Nous retrouvons “les gardes chargées” (63%). Celles-ci peuvent être source d’une

modification des pratiques et d’une prise en charge différente des patientes, mais aussi de

pratique dans l’urgence, d’un temps minime accordé au remplissage du dossier…Tout ceci

peut expliquer la survenue d’ un sentiment d’insécurité juridique.

“Les situations d’urgence au cours desquelles le bien être maternel et/ou foetal est en

jeu” (63%) sont aussi sources d’insécurité juridique, tout comme “la prise en charge d’une

patiente avec des risques obstétricaux et/ou médicaux” (46%). Ainsi, lors de situations “à

risque”, la SF est plus confrontée à ce sentiment d’insécurité. Celui-ci est-il justifié même si

tout a été fait suivant les recommandations en vigeur? Est-il présent du fait que les SF

perçoivent de façon importante un sentiment de judiciarisation de leur activité? Et de ce fait,

pensent que lors de situations délicates, les familles se retourneront contre elles pour

demander réparations et/ou condamnations? (Figure 9)

►Il existe certaines situations qui provoquent, selon la même proportion, chez les SF

des 3 niveaux de maternité, un sentiment d’insécurité juridique telle que“la décision d’un

retour à domicile après un examen complet”. Cet item a été nommé à 22% soit par 33 SF. Les

SF se sentent donc en insécurité même lorsque tout à été fait de manière à exclure un risque

materno/foetal et qu’il n’y a rien en faveur d’une prise de décision “risquée”. Nous pouvons

nous demander si cette situation, suscitant chez certaines SF un sentiment d’insécurité

juridique, ne pourrait pas favoriser la prescription d’examens complémentaires,

d’hospitalisation, de surveillance rapprochée abusive… Et donc entraîner un stress chez la

patiente, une dépense importante, une surmédicalisation afin de se couvrir et d’être rassurée.

Certaines situations diffèrent considérablement selon les niveaux de maternité:

▪“La prise en charge des patientes avec des risques obstétricaux” est majoritairement

ressentie comme une situation favorisant un sentiment d’insécurité juridique, en niveau I.

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Cela peut nous apparaître contraire à la réalité puisque ces maternités prennent en

charge des grossesses non pathologiques. Ceci pourrait alors s’expliquer par les habitudes de

pratiques liées à la prise en charge des grossesses, essentiellement à bas risques, dans ces

structures. Le sentiment d’insécurité serait donc présent lorsque la situation “diffère du

quotidien”. Le fait que l’équipe de garde ne soit pas constamment sur place et l’absence de

certains matériels et/ou structures (dispositif d’embolisation en cas d’hémorragie de la

délivrance, service de réanimation néonatale…) contribuent aussi à la survenue de ce

sentiment.

▪“Le fait de travailler avec un praticien ou une équipe en particulier” est plus

fortement énoncé dans les maternités de niveau I: la relation d’équipe est certes importante

dans tous les niveaux de maternité, mais il nous semble qu’elle intervient encore plus en

niveau I. En effet, si celle-ci est défectueuse, nous pouvons imaginer qu’il sera difficile à la

SF de faire déplacer le gynécologue-obsétricien de garde, chez lui, en pleine nuit et de le

convaincre que la situation dépasse les compétences de SF.

▪“Les gardes chargées” , comme source de sentiment d’insécurité juridique, sont plus

fortement citées dans les maternités de niveaux II et III en comparaison à celles de niveaux I.

Il semble plus fréquent que la charge de travail par SF soit plus importante en niveaux II et

III. (Figure 10).

” ▪Le fait d’effectuer des gestes et/ou d’administrer des médicaments hors compétences

de SF, par déléguation du gynécologue-obstétricien, du pédiatre, de l’anesthésiste” est une

situation favorisant de façon importante un sentiment d’insécurité juridique en niveau I (52%)

et plus faiblement en niveau II (34%) et III (10%). Nous pouvons penser que cette situation se

présente plus fréquemment en niveau I ce qui pourrait expliquer cette différence.

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Mais les SF sont-elles responsables en cas de dommage, suite à l’exécution d’une prescription

faite par un tiers?

• En cas d’administration d’un médicament, dont la SF n’a pas le droit de

prescription: la SF doit exécuter la prescription du médecin. Cependant, elle

devra le recontacter si la posologie lui paraît inadaptée, si l’état de la patiente

se modifie:.. Ce sera la responsabilité du médecin qui sera engagée en cas de

dommage dans cette situation. Ceci excluant certaines situations telles que: si

la SF a mal effectué l’administration, la surveillance de la patiente, a appelé

tardivement le médecin en cas de complications…

• Lorsque le médicament appartient à la liste de ceux pouvant être prescrit

par la SF: elle sera tout autant responsable que le médecin prescripteur. Il

revient à la SF de ne pas effectuer le soin si celui-ci lui semble inadapté.

►Il n’existe pas de différence quant aux situations nommées, en fonction du degré de

sentiment d’insécurité juridique. Cependant, les réponses sont plus fréquemment citées par les

SF avec un fort sentiment d’insécurité (“toujours”), qui se sont donc senties plus concernées

par les différents items.

Le degré de sentiment d’insécurité juridique tout comme l’ancienneté

d’exercice, ne favorisent pas l’apparition d’insécurité lors de telle ou telle situation.

Nous notons cependant, l’existence d’une influence du niveau de la maternité d’exercice,

sur le ressenti par les SF d’une insécurité juridique.

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1) ●Impact sur l’exercice professionnel.

►86% des SF (n=126), ont répondu que “leur sentiment d’insécurité juridique

impactait sur leur exercice professionnel”. Nous pouvons noter que 4 SF ayant déclaré ne pas

ressentir d’insécurité juridique, font partie de ce pourcentage et ont déclaré ressentir un

impact sur leur pratique professionnelle. Nous nous interrogeons alors sur la bonne

compréhension de la question posée. Cependant, au vu des nombreux items cités par ces SF,

qui énumèrent la manière dont cet impact s’exprime, il semble que la question ait été bien

interprétée. Nous pouvons donc suggérer que cette insécurité juridique est tout de même

présente chez ces SF, de façon plus ou moins consciente et entraine alors une modification

des pratiques professionnelles. Le risque potentiel serait dans l’esprit de ces SF lors de leur

exercice.

►L’ancienneté d’exercice a une influence directe sur les modifications des pratiques,

liées à l’insécurité juridique. En effet, plus les SF ont de l’expérience professionnelle, moins

le sentiment d’insécurité impacte sur leur exercice professionnel (78% des SF exerçant depuis

“plus de 10 ans” répondent qu’il existe un impact sur leurs pratiques contre 90% au sein des

SF exerçant depuis “moins de 4 ans”). Il est possible de suggérer, que les SF ayant le plus

d’ancienneté ont certes un sentiment d’insécurité bien présent, mais qu’au vu de leur

expérience professionnelle, de leur “plus grande maturité dans le domaine”, elles ont la

capacité de mettre leur inquiétude de côté, ne la laissant donc pas dicter leurs pratiques.

►Dans tous les niveaux de maternité, la majorité des SF ressentant un sentiment

d’insécurité juridique, déclare que celui ci impacte sur leur exercice professionnel. Plus le

sentiment d’insécurité est présent dans les maternités, plus ce retentissement sur les pratiques

est retrouvé (92% en niveau I / 77% en niveau II / 88% en niveau III).

Au sein de notre population d’étude, l’ensemble des SF ressentant “toujours” un

sentiment d’insécurité juridique, déclare qu’il impacte sur leurs pratiques professionnelles

10.5 Le poids du medico-légal impacte sur l'exercice professionnel de la sage-femme de SDN (CAT, conditions d'exercice...).

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(tandis qu’elles sont 98% lorsqu’il apparaît “souvent” et 75% lorsqu’il est ressenti

“rarement”). Plus les SF ressentent un fort sentiment d’insécurité juridique moins elles

parviennent à le “mettre de côté” lors de leur exercice. Ceci se traduit par une modification

des pratiques professionelles. Il reste à savoir si celles ci sont néfastes (pour les patientes,

pour le professionnel lui même, les collègues, la société…). (Figure 23)

2) ●Exemples d’impact sur les pratiques professionnelles:

►La majorité des SF ressentant un sentiment d’insécurité juridique, ont la sensation

que celui ci impacte sur leur exercice professionnel. C’est à dire que, si ce sentiment était

absent, les SF ne réaliseraient pas certains actes.

▪Par exemple, nous retrouvons, que 77% des SF notent “l ’ heure de l’appel du

médecin sur le dossier”. Par contre, elles ne sont que 58% à noter “l’heure de son arrivée”,

alors que d’un point de vue médico-légal il est important d’inscrire ces deux horaires: des

complications pourraient survenir avant l’arrivée du médecin, celui-ci pourrait être retardé….

▪76% des SF notent “chaque médicament administré, chaque acte effectué sur le

dossier médical, afin de se protéger sur le plan médico-légal” et 66% déclarent “remplir

scrupuleusement le dossier obstétrical, car elles considèrent qu’il représente uniquement une

preuve médico-légal”.

La fonction du dossier est définie par ces items comme n’étant qu’une preuve en cas

de litiges, de procès. Pourtant, il est aussi et essentiellement, un outil crucial dans le parcours

de soins. Il permet la réalisation d’un suivi rigoureux des patientes (examens cliniques,

paracliniques effectués, résultats…) et fait le lien entre les différents professionnels de santé

intervenant auprès des parturientes. Nous pouvons suggérer, que la représentation et la

fonction du dossier médical est faussée, par ce sentiment d’insécurité juridique. Cependant

nous notons un remplissage des dossiers de façon soigneuse et rigoureuse, conformément aux

recommandantions de bonnes pratiques, ce qui permet un meilleur suivi des patientes et

constitue une conséquence positive.

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▪50% des SF répondant, “inscrivent chaque acte effectué, chaque médicament

administré sur le monitoring pour éviter tout contentieux” et parmis celles ci, 47% disent

également tout inscrire sur le dossier médical.

Nous voyons, par ces items, que le poids du médico-légal est important chez ces SF. Même si

en pratique, nombre de SF écrivent leurs gestes sur le monitoring afin de ne rien oublier

lorsqu’elles rempliront le dossier (outil essentiel, surtout lorsque la garde est chargée), cette

insécurité juridique implique la réalisation “en double”, de leurs transmissions (“inscription

pour éviter tout contentieux / inscription afin de se proteger sur le plan médico-légal”) , à

risque également d’erreur de discordance lorsque les données sont recopiées.

▪Enfin 51% des SF ont l’impression que “les soignants prescrivent de plus en plus

d’examens complémentaires, dans le but de se protéger” et 21% ont l’impression que “l’on

garde facilement une patiente qui consulte, par crainte de l’équipe du système juridique”.

Ces deux items sont en faveur d’une surmédicalisation et par conséquent d’une dépense non

justifiée dans le système de soins. L’insécurité juridique des professionnels de santé apparaît,

à travers ce point, comme un problème de santé publique, puisque ces examens et/ou

hospitalisations sont financés par la sécurité sociale. (Figure 25)

► Le niveau de maternité n’est pas un facteur influençant la modification des

pratiques professionnelles, malgré l’expression diverse du sentiment d’insécurité juridique en

leur sein. (Figure 26)

►Les SF ayant plus d’expériences professionnelles sont celles parmis lequelles nous

retrouvons le moins de SF exprimant un impact, sur leurs pratiques, de leur sentiment

d’insécurité juridique.

Nous retrouvons une différence entre les tranche d’ancienneté d’exercice pour l’item

“vous demandez frequemment l’avis d’un médecin ou d’un (e) collègue ayant plus

d’expèrience que vous, uniquement pour vous rassurez, alors que vous pensez avoir pris la

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bonne decision”. Celui-ci est cité de façon logique, en majorité par les SF exerçant depuis

“moins de 4 ans”. (Figure 27)

►Lorsque le sentiment d’insécurité juridique est “ toujours” présent, il impacte

fortement sur l’exercice professionnel des SF, ce qui se traduit par un fort pourcentage de

réponses pour les items proposés (pour la plupart entre 60 et 95%).

La modification des pratiques résulte donc du seul fait du sentiment

d’insécurité et est indépendante des autres critères (âge, niveau de maternité).

3) ●Le sentiment d’insécurité juridique impacte sur l’état physique

et/ou psychologique des SF durant leurs gardes.

►La majorité des répondants, soit 68%, déclare que le sentiment d’insécurité

juridique impacte “rarement” (47%), voire “jamais” (21%), sur leur état physique et/ou

psychologique pendant leurs gardes. (Figure 11). Ainsi, le sentiment d’insécurité juridique

existe certes, mais les SF parviennent à la maîtriser de telle sorte qu’elles peuvent exercer,

sans qu’il ne pèse sur leur état, pendant leur exercice.

86% des SF interrogées avaient déclaré que ce sentiment d’insécurité modifiait leurs

pratiques professionnelles. Les professionnels sont donc particulièrement vigilants lors de leur

exercice et effectuent certains actes dans le seul but de se protéger. Mais ces actes ne reflètent

pas necessairement un mal être physique et/ou psychologique.

►Parmis les SF ayant répondu, la réponse prépondérante des 3 niveaux de maternité,

quant à l’impact du sentiment d’insécurité sur l’état physique et/ou psychogique des SF

durant leurs gardes, est également “rarement”.

Parmi les SF de niveau I, 44%, ressentent “souvent” un impact sur leur état physique et/ou

psychologique pendant les gardes (soit une proportion égale à la survenue d’un impact

“ rarement”).

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Il existe un lien entre le niveau de maternité, le degré de sentiment

d’insécurité ressenti par les SF et les conséquences que celui-ci entraine, sur l’état des

professionnels durant leurs gardes.

►Nous pouvons noter qu’il n’y a pas de différence de ressenti selon l’ancienneté

d’exercice et que les plus jeunes SF, malgré leur peu d’expérience professionnelle,

parviennent tout aussi bien à maîtriser le sentiment d’insécurité, afin qu’il n’influe pas sur leur

état en garde.

►Lorsque les SF ressentent “rarement” et “souvent” un sentiment d’insécurité

juridique, les impacts sont “rares” en majorité (54 et 47% respectivement). Par contre,

lorsque le sentiment d’insécurité est “toujours” ressenti, les impacts durant les gardes

apparaissent “souvent” (64%).

Plus le sentiment d’insécurité juridique est ressenti par les SF, plus il existe un

impact physique et /ou psychologique sur ces mêmes SF. Les conséquences citées par les SF

sont: “le stress, l’anxiété, le doute, la fatigue psychologique, l’énervement, la difficulté de

concentration, l’irritabilité, la frustration, l’appréhension, un mal être, la boule au ventre,

la survenue de crise d’hypoglycémie”.

Il existe donc des retentissements sévères, du sentiment d’insécurité juridique, sur un

certain nombre de SF. Il pèse et est source de maux, qui apparaissent en plus grand nombre

sur le plan psychique par rapport aux conséquences physiques. Et qui, pour le bien être des

professionnels de santé, mais aussi des patientes, devraient être pris en compte et traités tout

comme leur cause de survenue (l’insécurité juridique). C’est un point essentiel à mettre en

oeuvre afin de préserver la bonne santé des professionnels et d’éviter la survenue de situations

de détresse tel que le burn out (référence aux études menées par Waterman et al citées en 1ère

partie).

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4) ●L’existence d’un impact du sentiment d’ insécurité juridique est-il

néfaste pour les patientes et peut-il être source d’une

surmédicalisation?

►Sur les 144 SF répondant à cette question, 51% trouve que leur sentiment

d’insécurité juridique est “néfaste pour leurs patientes et peut être source d’une

surmédicalisation”. Parmi celles-ci, nous obtenons la réponse de SF ayant dit ne pas ressentir

d’ insécurité juridique. La question a t’elle mal été comprise? Ou le sentiment d’insécurité

juridique ou plutôt, peut on parler de nouveau de risque potentiel, est-il présent et se révèle

donc grâce aux réponses à ces questions?

En plus de modifier la pratique professionnelle des SF, cette insécurité impacte aussi

sur les patientes et ceci de façon négative. Elle entraîne une surmédicalisation, qui se révèle

être un problème de santé publique en creusant le déficité de la sécurité sociale (cf

précédemment).

►En maternité de niveau I, dans lesquelles le sentiment d’insécurité juridique est le

plus présent, “l’impact néfaste sur les patientes ainsi que la surmédicalisation” est le plus

fortement retrouvé (60% contre environ 40% en niveau II et III).

Plus le sentiment d’insécurité juridique est présent, plus il a un impact qui peut

être à la fois néfaste pour les patientes et source d’une surmédicalisation. Ceci est retrouvé

dans l’analyse des résultats en fonction du degré d’insécurité juridique.

►Ces sentiments de “surmédicalisation et de conséquences néfastes de l’insécurité”,

sont présents essentiellement parmi les SF exerçant depuis “plus de 4 ans”. Ces SF ayant une

plus grande expérience professionnelle ont un plus grand recul vis à vis de la modification des

pratiques des professionnels de santé. C’est aussi chez ces SF que le sentiment d’insécurité

juridique est ressenti le plus fréquemment. Ces deux points pourraient expliquer ce résultat.

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•Le sentiment d’insécurité juridique entraine t-il une vigilance

supplémentaire de la part des SF?

►La majorité des SF (79%), trouve que le sentiment d’insécurité juridique entraîne

une vigilance supplémentaire de leur part. Cela est identique quelque soit le niveau de

maternité, la tranche d’ancienneté, le degré d’insécurité juridique.

Par ce résultat, nous constatons que ce sentiment d’insécurité juridique suscite certes

des réactions néfastes (stress, conséquences diverses du stress, modifications des pratiques…),

mais il a également une influence positive. En effet, il demande aux SF une vigilance accrue

et permet une prise en charge plus rigoureuse des patientes. Cependant, ceci, ne pourrait-il pas

être néfaste au long terme et entrainer un épuisement professionnel (burn out)?

1. ●La peur du dépôt de plainte

►Sur l’ensemble de la population d’étude, 66% des SF appréhendent qu’une patiente

ou que sa famille porte plainte contre elle. Comparons cette donnée au pourcentage de SF

éprouvant un sentiment d’insécurité juridique: 93%. Ainsi, même si le sentiment d’insécurité

est présent, la peur du dépôt de plainte n’est pas dans l’esprit de toutes les SF le ressentant

(même si, c’est tout de même une forte composante, qui l‘appréhende).

Cette peur persiste pour la moitié, également en dehors du cadre professionnel. En

plus de présenter un impact sur les pratiques professionnelles, sur l’état physique et/ou

psychologique de certaines SF, le sentiment d’insécurité entraîne un retentissement sur la vie

personnelle de la SF. C’est à dire que cette peur n’est pas uniquement presente au moment de

la prise de decision médicale, en l’influençant, mais poursuit également la SF, une fois la

garde terminée. Au vu de ces résultats, il nous semble important de venir en aide à ces

professionnels afin que leur profession ne soit pas source de peur, de mal être quotidien.

10.6 Le poids du medico-légal impacte sur la vie personnelle de la sage-femme de SDN.

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►Les résultats, suivant les niveaux de maternité, sont similaires (entre 65 et 70%): les

SF ne se sentent donc pas plus en sécurité, face à une plainte potentielle, quelque soit le

niveau de maternité.

Cependant, la proportion de SF ressentant la peur, d’un dépôt de plainte, en dehors des

gardes, est plus importante en niveau I (67%), qu’en niveau II (47%) ou III (41%).

Plus le sentiment d’insécurité juridique est ressenti et survient fréquemment, plus

les SF sont confrontées à la peur du dépôt de plainte, également au sein de leur cadre

personnel. Il nous paraît donc opportun que les actions à organiser auprès des professionnels,

concernent particulièrement les SF pratiquant en maternité de niveau I.

►L’appréhension d’un dépôt de plainte est fortement corrélé au degré de sentiment

d’insécurité juridique: 13 SF (sur un total de 14) ressentant “toujours” une insécurité

appréhende une plainte contre 35 SF (soit 57%) lorsque l’insécurité est “rarement” pésente.

Toutefois, cette peur existe tout de même parmi les SF ne ressentant pas d’insécurité

juridique (2 SF sur 11). Ce résultat peut être discuté: comment ne pas ressentir d’insécurité

juridique tout en ayant peur qu’une patiente ou que sa famille porte plainte contre soi? (Figure

13).

►L’appréhension du dépôt de plainte diminue avec l’ancienneté d’exercice (59%

lorsque les SF exercent depuis “10 ans et plus” / 73% lorsqu’elles exercent depuis “moins de

4ans”) (Figure 12). D’après les résultats exposés plus haut, les SF ayant plus d’expérience,

ressentent légèrement moins d’insécurité juridique que les autres SF. Malgré cela, la

différence de proportion face à la peur de la plainte est plus importante.

Les SF bénéficiant d’une plus grande expérience sont donc plus confiantes par

rapport au risque de plainte et certes éprouvent de l’insécurité, mais ne craignent pas pour

autant la survenue d’une plainte à leur encontre.

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2. ●Appels des collègues ayant pris la relève, afin de s’assurer de la

bonne prise en charge

►61% de la population d’étude contactent “r arement” leurs collègues, après avoir

terminé leur garde, afin de se rassurer (sur leurs bonnes prises en charge des patientes). Nous

décomptions 93% de SF qui avaient un sentiment d’insécurité juridique. Nous observons que

même si ce sentiment est présent, il n’entraîne pas un besoin impérieux de se rassurer à tout

moment, ni une remise en cause constante des décisions prises ou des gestes, actes effectués.

Il existe néanmoins un besoin, qui apparaît certes “rarement” mais qui est présent, de

“s’entendre dire que tout va bien”, alors que les SF sont rentrées chez elles.

►Le sentiment d’insécurité juridique influe fortement. Plus il est présent, plus les SF

ont besoin de se rassurer: lorsque le sentiment d’insécurité est “absent” nous obtenons

seulement 6 SF (sur un total de 11) n’appelant “jamais” leurs collègues afin de se rassurer

alors qu’elles sont 2 SF (sur un total de 14) lorsqu’il est “toujours” présent (Figure 14).

Le fait d’appeler les collègues peut être vu comme un moyen de lutte contre le

sentiment de pe ur qui persiste lorsque les SF sont chez elles.

Notons, que même si le sentiment d’insécurité juridique est absent, certaines SF

contactent (“rarement”) tout de même leurs collègues afin de se rassurer. Le risque potentiel,

évoqué précédemment, exercerait une action même hors du cadre professionnel.

3. ●Insécurité juridique: source de stress majeur?

►2/3 de la population interrogée ne ressent pas l’insécurité jurdique comme une

source de stress majeur. Ceci est rassurant.

Pourtant, dans les maternités de niveau I, 58% de SF lient le sentiment d’insécurité à

une source de stress majeur.

Ainsi, même si la proportion de SF ressentant un sentiment d’insécurité est proche au

sein des trois niveaux, il demeure que l’impact sur les SF, à savoir un stress important, est

majoré en niveau I.

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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►Les réponses sont semblables selon l’ancienneté d’exercice. Le manque

d’expérience professionnelle, n’est donc pas un facteur majorant le sentiment de stress, face à

l’insécurité juridique.

►Le degré de sentiment d’insécurité juridique est, quant à lui, un facteur de risque de

stress: plus il est fortement ressenti, plus il génère un stress. (Figure 17).

►Sur la totalité des sages-femmes ayant déclaré que l’ insécurité entrainait un “stress

majeur”, 72% (soit 36 SF sur un total de 50) relient ce stress au fait que “la salle

d’accouchement soit un service d’urgence”.

Pour les SF interrogées, le fait de travailler dans l’urgence est un facteur

générant une insécurité juridique et favorise donc l’apparition d’un stress. Ce point est

retrouvé quelque soit le niveau de maternité, les tranches d’ancienneté ou le degré d’insécurité

juridique.

Ceci pourrait expliquer le fort taux de réponses aux situations proposées comme

source de sentiment d’insécurité juridique: “les situations d’urgence pour lesquelles le bien

être maternel et /ou foetal est en jeu, les gardes chargées”.

4. ●Conséquences du stress

►89 sages-femmes ont répondu, alors que seulement 50 avaient déclaré ressentir “un

stress majeur”. Les SF ressentent donc un stress mais celui-ci n’apparaît pas comme étant

“majeur”.

Les manifestations de ce stress les plus citées sont:

• “ les troubles du sommeil” et “l’irritabilité” dans les mêmes proportions

(51%):)

• “ l’épuisement moral” (48%). (Figure 18)

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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103

Ces manifestations prouvent que le sentiment d’insécurité juridique atteint le bien être

du soignant, son état de fatigue (manque de sommeil), sa relation avec autrui… Il nous semble

necessaire de palier à ceci en accompagnant le professionnel (Cf chapitre 12)

►Il n’existe pas de différence importante selon les niveaux de maternité, ce qui

s’explique par le fait que les manifestations du stress ne sont pas liées au lieu d’exercice mais

aux personnes et à leurs ressentis. (Figure 19). Cependant “l’épuisement moral” est

essentiellement cité par les SF exerçant en niveau I.

►Le facteur qui influe, sur les manifestations du stress, est le degré d’insécurité

juridique ressenti: plus le sentiment d’insécurité est présent et est source de stress, plus les SF

sont sujettes à ses divers troubles.

Il semble important de noter que, 57% des SF ressentant “ rarement” un sentiment

d’insécurité juridique ne présentent aucune conséquence de ce sentiment, tout comme 22%

lorsqu’il apparaît “souvent” et seulement 7% lorsqu’il est “toujours” présent. (Figure 21).

1) ●Moyens utilisés pour lutter contre le stress

►Malgré la présence d’un stress, les SF interrogées n’ont en majorité aucune

consommation particulière et préfèrent discuter avec “leur entourage et/ou l’équipe

obstétricale” de ce qui les préoccupent. Seulement 1% a recours “aux

médicaments/tranquillisants” (n=1) ce qui est rassurant

Le soutien de l’équipe obstétricale et la possibilité de partager ses appréhensions sont

des aspects très positifs à noter, pouvant même mener à l’amélioration de pratiques

professionnelles par la discussion des prises en charge. Malgré cela, une partie des SF

trouvent écoute auprès de leurs proches et amènent donc, dans leur cercle familial, amical, ce

stress. (Figure 22)

►Selon les niveaux de maternité, la répartition des moyens de lutte contre le stress est

identique, avec cependant une utilisation légèrement inversement proportionnelle au niveau

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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de maternité. Ceci peut s’expliquer part le fait que les SF de niveau I sont plus sujettes à

l’insécurité juridique et au stress qui en découle. (Figure 23).

►Les recours sont similaires quelque soit l’ancienneté d’exercice. Ainsi, ce critère n’a

pas d’influence, sur les moyens mis en oeuvre pour lutter contre le stress dû à l’insécurité

juridique.

►Malgré le fait que le degré de sentiment d’insécurité juridique varie, nous ne

retrouvons pas d’écart quant aux moyens utilisés afin de lutter contre le stress. C’est un point

important à noter, puisque incontestablement, certaines SF éprouvent un fort sentiment

d’insécurité mais ce n’est pas pour autant que celui-ci entraîne la consommation de substances

telles que “le tabac, des tranquillisants”. Ces SF sont donc capables de maîtriser cette peur et

prèfèrent assurèment “une écoute” afin de la “combattre”.

1) Les SF ont souscrit, en majorité, une police d’assurance responsabilité civile professionnelle.

►Sur l’ensemble de la population d’étude (150 SF exerçant au sein des hôpitaux

publics en France), 90% d’entre elles, soit 135, ont contracté une police d’assurance

professionnelle. La plus grande majorité des SF est donc assurée alors que cela n’est pas

nécessaire dans l’exercice public.

2) De multiples facteurs favorisent la souscription d’une RCP

►Il n’existe pas de différence importante, quant au taux de SF assurées, en fonction du

niveau de maternité (proportion légèrement plus élevée en maternité de niveau I (94%), qu’en

niveau II et III (88%)).

10.7 Réponses aux hypothèses émergentes au cours de l’étude

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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Il est difficile de déterminer si seul le niveau de maternité dans lequel exerce la SF, est

lié ou non à la souscription d’une police d’assurance. Au vu des résultats, il serait peut être

plus judicieux, de suggérer que le niveau de maternité entraîne un sentiment d’insécurité

juridique (plus ou moins fort) et que c’est cet ensemble qui influe sur la prise d’une RCP.

►85% des plus jeunes SF ont contracté une RCP, tandis qu’elles sont 93% à l’avoir fait

parmi les SF exerçant depuis “4ans et plus”.

Il aurait été intéressant d’étudier le facteur de l’ancienneté d’exercice sur une population

plus grande. Ainsi, si l’écart entre les différentes tranches d’ancienneté d’exercice se

maintenait ou même se creusait, nous pourrions supposer que plusieurs raisons en sont la

source. Ces causes pourraient être, d’une part, le fait que les plus jeunes SF sont sorties de

l’école il y a peu de temps et connaissent mieux les responsabilités qui peuvent être engagées

contre elles mais aussi la protection non négligeable, que l’hôpital leur offre: la responsabilité

administrative et donc de l’établissement étant engagée dans la plupart des situations (Cf 1ère

partie). D’autre part, c’est parmi les plus jeunes diplômées (“moins de 4 ans” d’exercice), que

le sentiment d’insécurité juridique est le moins fréquemment ressenti (figure 4).

►Quelque soit le degré d’insécurité juridique, et même lorsque celui-ci est absent, les

SF sont en majorité assurées. Toutefois, plus le sentiment d’insécurité juridique est présent,

plus le taux d’assurés augmente. Il nous paraît alors légitime de dire que le sentiment

d’insécurité juridique entraîne une crainte, une peur et que les SF essayent de trouver un

moyen de le limiter, de se sentir protégé. Ceci pourrait être par l’intermédiaire d’un contrat de

RCP.

3) Les SF ont un manque de connaissances juridiques.

► Quelque soit le niveau de maternité ou l’ancienneté d’exercice, la majorité des SF

(plus de 65%), ayant souscrit une RCP déclarent qu’elle est facultative mais vivement

recommandée comme le suggèrent les assureurs, ce qui est vrai.

La souscription n’est obligatoire, que pour les SF libérales. Une grande proportion de

SF a donc une bonne perception du caractère facultatif de la RCP.

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Cependant, 24% des SF ayant contracté une RCP pensent qu’elle est obligatoire. Cette

part est plus importante (43% soit 6 SF sur 14) parmi les SF avec un sentiment d’insécurité

constant (“toujours”). Au vu de l’importance de ce sentiment et de son impact sur ces

professionnels de santé, nous aurions pu penser que ces SF auraient les meilleures

connaissances.

Nous pouvons donc imaginer que l’importance du sentiment d’insécurité ressenti peut

trouver son origine dans cette erreur. En effet, si les SF pensent que la souscription d’une

RCP est obligatoire, peut être pensent-elles, que seules leurs responsabilités peuvent être

engagées en cas de litige, de procés et qu’elles sont donc seules face à ces situations. Elles

n’auraient pas la notion de ce qu’est la responsabilité administrative et implicitement de la

protection qu’elle procure au personnel de la fonction publique hospitalière, à savoir son

implication dans une grande part de litiges, se substituant à leur responsabilité individuelle.

► Les responsabilités “ civile” et “pénale” sont celles les mieux connues des SF

interrogées (55% de réponses). Seulement 32% ont cité la responsabilité disciplinaire. (Figure

28). Pourtant la responsabilité “civile” est exceptionnellement engagée contre une SF

fonctionnaire (Cf 1ère partie) alors que la responsabilité disciplinaire est une responsabilité

qui peut l’être beaucoup plus fréquemment, lors de l’exercice professionnel (rapport

hierarchique, secret professionnel, dépassement de compétences…). Ce résultat est peut-être

dû au mode d’apprentissage, par les SF interrogées, de leurs responsabilités, qui passe peut

être plus par la télévision, les médias, les journaux… faisant état de “gros” cas de

jurisprudence concernant ainsi la mise en cause des responsabilités civile et pénale.

Notons de plus, que 20% des SF de la population d’étude, considèrent que la

“responsabilité administrative” est l’une de leur responsabilité juridique. Ceci peut être du à

un abus de langage. La responsabilité administrative serait perçue comme étant en fait la

responsabilité disciplinaire hierarchique. En effet, dans le langage courant, nous pouvons

entendre qu’un professionnel de santé a reçu une peine administrative (qui correspond en fait

à une peine disciplinaire hiérarchique).

Seulement 27 SF (sur 150) ont cité les trois responsabilités qui peuvent être engagées

contre elles, lors de leur exercice profesionnel: “civile, pénale et disciplinaire” (sans

distinction entre les deux responsabilités disciplinaire: hierarchique et déontologique).

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Enfin, 57 SF n’ont cité aucune responsabilité.

Il semble clair que les SF disposent de connaissances limitées et que certaines

sont erronées. Ceci pourrait expliquer une part du sentiment d’insécurité juridique ressenti par

ces SF hospitalières.

►Il n’existe pas de différence significative, dans les reponses citées concernant les

différentes responsabilités juridiques, suivant les tranches d’ancienneté d’exercice.

Cependant, 50% des SF exerçant depuis “plus de 10 ans” n’ont énuméré aucune

repsonsabilité juridique. Il existe donc un manque de connaissances important qui peut-être lié

à un apprentissage plus ancien ou à des modifications du programme d’enseignement.

Toutefois, il nous semble important de connaître ces notions afin d’exercer en sécurité,

d’engager ses responsabilités de façon consciente, de travailler sereinement puisque l’inconnu

est source de peur, d’appréhension, de fausses conceptions. Nous pouvons pondérer ce dernier

critère puisque les SF ayant de meilleures connaissances ne ressentent pas pour autant moins

d’insécurité juridique.

►Nous ne retouvons pas d’écart dans les réponses, en fonction des degrés de sentiment

d’insécurité juridique (“rarement /souvent / toujours”). Cependant, les SF ne ressentant pas

de sentiment d’insécurité, ont les plus mauvaises connaissances (réponses obtenues: entre 8 et

30% pour chaque responsabilité). Nous pouvons donc nous demander si elles ne ressentent

pas d’insécurité parce qu’elles ne connaissent pas les responsabilités qu’elles engagent? Ou ne

se sentaient-elles pas concernées par la question, celle ci demandait un temps supplémentaire

pour la remplir avec un effort de réflexion?

4) Les SF sont satisfaites de leur degré d’autonomie.

►Presque la totalité des SF interrogées, 91%, sont satisfaites de leur degré d’autonomie

en salle de naissance.

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►En maternité de niveau I, nous recensons moins de SF ayant ce sentiment de

satisfaction (86%) qu’en maternité de niveau II et III (plus de 90%). Peut etre regrettent-elles

parfois davoir trop d’autonomie dans ces structures où souvent, l’équipe sur place est

restreinte à elles memes et les auxiliaires de puériculture?

►D’après nos résultats, plus le sentiment d’insécurité juridique est ressenti, moins les

SF se disent satisfaites de leur autonomie professionnelle.

Il semble que le sentiment d’insécurité juridique, impacte aussi sur la vision qu’a

la SF de ses domaines d’action. Lorsque nous avons rédigé la question, nous voulions évoquer

l’augmentation du degré d’autonomie des SF (“…votre degré d’autonomie de plus en plus

important…”) Nous pouvons suggérer que pour un certain nombre, ce champs de compétence

qui s’élargit, améne de nouvelles responsabilités. Ce qui expliquerait la non satisfaction des

SF, de leur autonomie de plus en plus croissante.

5) Les protocoles de service entraînent un sentiment de protection.

►Parmis les 150 SF interrogées, 68% (plus des 2/3), se sentent protégées par

l’application des protocoles de service. Il n’existe pas de différence selon les niveaux de

maternité ou l’ancienneté d’exercice. Néanmoins, ce sentiment de protection est moins

présent lorsque le degré d’insécurité juridique augmente.

Les protocoles de service, créés afin d’homogénéiser les pratiques, de prendre en charge

de façon optimale les patientes, les nouveaux-nés…sont des textes consensuels, rédigés lors

de reunions collégiales, par des professionnels qualifiés et sont une base de conduite à tenir.

Cependant, lors d’expertise de dossiers médicaux, même si les experts et juges se

réfèrent le plus souvent à ces protocoles, ceux ci ne constituent pas des textes de lois et leurs

applications peuvent être discutées. En pratique, le jugement sera basé sur l’exécution du

protocole en vigeur, en admettant bien sûr, qu’il soit écrit de façon rigoureuse, dans le respect

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des données scientifiques du moment. Toutefois, plus le protcole émane d’un groupe élargit

de professionnels référents, plus il a de valeur. Un protocole local est moins reconnu qu’un

protocole provenant du reseau Aurore par exemple, lui même basé sur les recommandations

nationales du CNGOF.

Outre le bénéfice apporté d’ un point de vue médical, les protocoles peuvent aider les

SF à se sentir protégées et confortées dans leurs pratiques.

11 La médecine défensive et ses conséquences.

Esculape (dieu de la médecine) craint-il Thémis (déesse de la loi)? C’est ce que nous

laisse penser les résultats de notre étude et de celle présentée dans la Revue générale de droit

médical, n° 28. Dans cette dernière, 100% des médecins généralistes d’Auvergne interrogés,

modifient leurs pratiques professionnelles à cause de la judiciarisation de la médecine et par

crainte de poursuites.

Gérard Mémeteau parle de “médecine effrayée” c’est à dire d’une médecine pratiquée

par des professionnels de santé, emplis d’une peur de la justice. Cet auteur souligne:

“… qu’enfin la Cour de cassation énonce de nouveaux principes civils et les praticiens

hospitaliers publics s’émeuvent et se croient menacés” (28).

La peur reste constante et tout est considéré comme une source potentielle de litiges.

Cependant, comme nous avons pu le voir, le phénomène de judiciarisation doit être relativisé.

Toutefois il n’en reste pas moins qu’il marque profondément l’esprit des professionnels

(résultats des études présentées) et qu’il entraine une modification des pratiques.

Le sentiment de judiciarisation entraîne donc un effet pervers et cela se traduit par la

médecine défensive que nous pourrions definir comme un ensemble de pratiques adoptées

par le corps médical afin de se mettre à couvert des poursuites. Cette médecine défensive

retentit sur divers aspects:

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A. Aspects négatifs de la médecine défensive:

• Les dépenses de santé:

51% des SF de notre étude, pensent que “l’ on prescrit de plus en plus d’examens

complémentaires dans le but de se protéger”. Hors l’article R4127-312, stipule que:

“la SF est libre dans ses prescriptions…Elle doit dans ses actes et ses prescriptions

observer la plus stricte économie compatible avec l’efficacité des soins et l’intérêt des

patientes”.

Ainsi, le code de déontologie médical comporte des dispositions visant à la maîtrise des

dépenses de santé comme le souligne Marc Lhéritier:

“ legislation sociale et code de déontologie entretiennent des rapports étroits” (29).

De plus, depuis le debut des années 1990, il existe une volonté certaine de lutte contre les

dépenses abusives, en contrôlant mieux les dépenses de santé d’ou la mise en place de la T2A,

du programme médicalisé du système d’information dans les hôpitaux, de l’objectif national

d’évolution des dépenses de santé…). Le non respect de ces objectifs est condamnable (30).

Les professionnels de santé peuvent donc être sanctionnés pour avoir prescrit des examens,

des traitements injustifiés. Cependant, beaucoup d’examens complémentaires restent

effectués, sans raison médicale jusitifiée, mais au juste fin de “se couvrir”. Cela entraîne donc

une dépense importante, une part non négligeable dans le budjet de soins.

• Les patients:

“Primum non nocere” est l’un des principes fondamentaux de la médecine hippocratique.

Celui-ci peut ne pas être respecté lors de prescriptions d’examens complémentaires abusifs

(d’avantage motivés par la peur du médico-légal): prescription d’examens radiologiques

(faible irradiation), scanner (irradiation importante), d’analyses sanguines à répétition,

antibiotiques,… Jacques Lansac et Michel Sabouraud notaient que:

“la peur de la plainte modifie les pratiques et l’explosion de la demande d’examens

complémentaires, le plus souvent inutiles, en est l’expression” (31).

Dans les commentaires de l’article 69 du Code de déontologie médicale, le conseil de

l’ordre des médecins précise qu’il faut que le médecin:

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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“ne pense pas trop à sa responsabilité juridique, qui pourrait le paralyser. Il pèse le pour

et le contre et agit de la façon qui lui parait la meilleure. Son souci n’est pas de “se

mettre à couvert” (peur des responsabilités), mais de bien faire (sens des

responsabilités)”.

Cela peut tout aussi bien s’appliquer aux SF. Cependant, au vue des textes de loi exposés

et des résultats de notre étude, qui sont semblables à ceux exposée par la Revue générale de

droit médical (préscription d’examens complémentaires en plus part plus de 55% des

médecins interrogés), la peur d’une mise en cause par manquement à l’obligation de moyens

l’emporte sur le souci de bien faire. Trop n’étant pas synonyme de mieux.

B. Aspect positif de la médecine défensive:

• Amélioration de la qualité de soins:

La médecine défensive entraîne certes des aspects négatifs mais est source également

d’une amélioration des soins dispensés aux patients.

D’une part, la prise en charge globale est meilleure: interrogatoire et examen clinique bien

menés, explications données aux patients… Mais ceci se retrouve aussi dans la tenue des

dossiers médicaux qui est un élément majeur dans la continuité des soins et presente donc un

intéret pour les patients (Figure 24).

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12 Propositions de moyens à mettre en place pour lutter contre le sentiment d’insécurité juridique.

Il nous apparaît essentiel d’encourager les SF exerçant en SDN, à participer aux

révues de dossiers de morbi-mortalité. Ceci afin d’étudier des situations difficiles lors de

réunions multidisciplinaires: il sera alors possible de partager son savoir, d’avoir des

réponses, des conseils de prise en charge si de telles pathologies devaient se reproduire. Ces

réunions ont pour but d’analyser à posteriori les situations qui ont été problématiques afin

d’améliorer les pratiques de l’équipe, de diminuer le nombre d’évènements indésirables.

Ceux-ci sont le plus souvent dûs à un enchainement défectueux dans la prise en charge

collective d’une patiente. Travailler ensemble à l’amélioration des pratiques peut être un

moyens de rassurer chacun sur son rôle, ses compétences et ses limites.

Les maternités de niveaux I sont celles qui suscitent en plus grand nombre, un

sentiment d’insécurité juridique auprès des SF. C’est parmi les SF de ce niveau de maternité

que l’on dénombre la plus forte proportion de SF citant le fait de travailler avec un praticien

ou une équipe en particulier comme situation favorisant le sentiment d’insécurité juridique.

Nous ne pouvons pas changer l’organisation des niveaux de maternité. Pourtant, il

nous semble important de proposer des actions afin que les SF exercent dans de meilleurs

conditions. Améliorer la relation d’équipe peut être un exemple. Ceci afin de favoriser

l’échange, le sentiment d’entraide et de soutien. La SF se sentira moins seule face à certaines

situation: facteur permettant une diminution du sentiment d’insécurité juridique. Des groupes

de paroles pourraient être formés.

12.1 Revues de dossiers de morbi-mortalité

12.2 La relation d’équipe

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Nous pensons qu’il est important que les SF parlent de leur ressenti.

Dans l’étude que nous avons effectuée, de nombreuses conséquences, du sentiment

d’insécurité juridique, appraissaient (troubles du sommeil, irritabilité, épuisement moral,

stress, angoisse, “boule au ventre”) lors de l’exercice professionnel mais aussi dans le cadre

personnel. Afin de lutter contre le stress engendré, les SF interrogées parlent de situations

vécues à leur entourage (professionnel et personnel).

Des réunions pourraient aussi être organisées au sein de l’equipe obstétricale, animés

par un psychologue du travail, afin d’extérioser ces sentiments et apprendre à les maîtriser.

Ceci ayant pour but, de traiter ces maux pour qu’ils ne prennent pas de place trop importante

et qu’ils ne soient pas source de pathologies chez le professionnel de santé (burn out).

Ces groupes de parole permettraient aussi d’améliorer la relation d’équipe. La SF

pourrait exposer à ses collègues des exemples de situations l’ayant mises en difficultés par

manque de soutient. Cela permettrait d’éviter que que de telles situations se reproduisent.

Nous avons pu voir qu’un certain nombre de SF avaient peur d’un dépôt de plainte

contre elles et ceci même en dehors du cadre professionnel.

Nous pouvons conseiller à ces SF, afin que cette peur ne perdure pas après certaines

situations, de se référer à des professionnels du droit. Si elles ont contracté une RCP, ces

professionnels peuvent être les juristes exerçant au sein de l’organisme de leur assurance. En

autre cas, ils peuvent être ceux travaillant pour l’hôpital dans lequel elles exercent. Elles

pourraient ainsi détailler la situation professionnelle qui suscite une peur chez elle, savoir si

oui ou non celle ci peut entrainer une mise en cause de leurs responsabilités et les modalités si

tel est le cas. Le fait d’en parler, d’avoir des réponses à des questions, de se voir rassurer

permettra à la SF de se sentir mieux que ça soit dans sa vie personnelle mais aussi

professionnelle. Et donc d’exercer dans de meilleures conditions.

12.3 Groupe de parole et d’analyses de la pratique

12.4 Professionnels spécialistes du droit

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114

Les professionnels spécialisés en droit pourraient aussi conseiller les SF afin qu’elles

ne se mettent pas dans des situations à risque.

La formation continue est une obligation pour tous professionnels de santé:

“la SF a l’obligation d’entretenir et de perfectionner ses connaissances

professionnelles, dans le respect de l’obligation de développement professionnel

continu” (32).

Les formations auxquelles participent les SF sont essentiellement celles se rapportant aux

domaines de l’obstrétique, la néonatologie et la gynécologie. En sachant que ces séances sont

payantes et que l’hôpital, qui finance la participation des ses fonctionnaires, a un budget

limité. Il semble donc difficile de faire participer les SF à des formations de droit et législation

se rapportant à leur exercice professionnel, au détriment d’autres formations, qui semblent

plus légitimes pour leurs pratiques quotidiennes. Il est cependant toujours possible de faire

des demandes individuelles mais ceci est un coût pour le professionnel.

Pourtant, étant donné le manque de connaissances juridiques des SF et la peur suscitée

par une vision faussée de la judiciarisation de l’activité, il nous paraît indispensable de

combler ce manque de connaissances. De plus, au vu du grand nombre de SF présentant un

sentiment d’insécurité juridique et des conséquences néfastes que celui-ci entraîne sur le

quotidien professionnel mais aussi personnel des SF, il nous semble important de proposer

des améliorations.

La bonne connaissance des responsabilités que les SF engagent lors de leurs

pratiques est importante.

• d’une part, pour être conscient (e) de la responsabilité que chaque acte entraîne.

• d’autre part, dans le but d’exercer de façon plus sereine, puisque l’inconnu est souvent

source de peur.

• enfin, pour connaître ses limites et savoir refuser ce qui est hors champs de

compétences (F. Nguyen, cf 1ère partie, p 29)

12.5 Formation continue

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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Nous encourageons donc les SF à participer aux formations que peuvent organiser certains

établissement pour leurs personnels. Tel est le cas au sein de la maternité de Mâcon. La

formation a pour but de former les professionnels de santé à l’annonce du dommage lié aux

soins

Nous proposons aussi la réalisation d’un document adressé aux SF exerçant au sein des

hôpitaux publics. Celui-ci aura pour but de présenter de façon claire les responsabilités de SF

ainsi que les cas dans lesquelles celles-ci peuvent être engagées.

ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)

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116

Quelles sont mes

responsabilités

juridiques?

CIVILE

PENALE

DISCIPLINAIRE

ORDINALE

DISCIPLINAIRE

HIERARCHIQUE

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A quel moment est engagée…

Ma responsabilité

civile?

Ma responsabilité disciplinaire

ordinale?

Ma responsabilité disciplinaire hierarchique?

Ma responsabité

pénale?

Faute déléctuelle = Faute volontaire (administration d’un médicament hors compétence de SF sans autorisation)

Faute Quasi délectuelle = Faute involontaire (erreur d’administration)

Faute contractuelle = non respect du contract fait avec la patiente. Contrat le plus souvent tacite

Infractions = non respect de la loi :> non assistance à personne en danger, violation du secret professionnel, violence volontaire, homicide involontaire (décès du nouveau-né), exercice illegal de la profession…

Violation d’une obligation du code de déontologie: ne pas appeler le médecin lors d’un accouchement dystocique, acceptation d’une ristourne, non respect du secret professionnel, non respect des règles relatives aux ordonnances…

Faute dans le cadre du travail hospitalier: agression du supèrieur hiérarchique, non respect des horaires, gardes non effectuées sans motifs légitimes, harcèlement moral, non respect du contrat de travail…

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Quelles sont les sanctions

encourues?

Responsabilité civile

Réparation en nature

Ou

Versement de dommages et intérêts

Ma responsabité

pénale?

Emprisonnement

Amende

Ma responsabilité disciplinaire

ordinale?

Avertissement / Blâme/ Interdiction temporaire d’exercer une ou plusieurs ou la totalité des

pratiques de SF/ Interdiction permanene d’exercer, ne pouvant excéder 3ans/ Radiation

Ma responsabilité disciplinaire hierarchique?

Avertissement/ Blâme / Exclusion temporaire des fonctions pour une durée maximale de 15jours

/Abaissement d’échelon / rétrogradation / Exclusion temporaire des fonctions (pour une durée de 3 mois

à 2 ans)…

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.

Qu’est ce que la

responsabilité

administrative?

La responsabilité administrative est la responsabilité de l’administration et donc de l’hôpital. Elle protège le fonctionnaire, lors de la majorité des fautes civiles (hors cas de faute détachable du service). “Lorsqu'un fonctionnaire a été poursuivi par un tiers pour faute de service et que le conflit d'attribution n'a pas été élevé, la collectivité publique doit, dans la mesure où une faute personnelle détachable de l'exercice de ses fonctions n'est pas imputable à ce fonctionnaire, le couvrir des condamnations civiles prononcées contre lui”.

Qu’est ce que la faute

détachable?

Il s’agit d’une faute, qui à proprement parler, « se détache » de la fonction, elle n’engage que la responsabilité de l’agent. Ce comportement hors norme, le plus souvent avec l’intention de nuire, qui révèle un manquement volontaire et inexcusable à des obligations d’ordre professionnel et déontologique, est extrêmement rare dans la pratique.

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Conclusion

Notre étude a mis en valeur la place que détient l’aspect juridique dans la pratique

professionnelle des sages-femmes. Un grand nombre de celles-ci ressentent un sentiment

d’insécurité juridique. Il survient cependant à des degrés variables, lors de certaines situations

obstétricales et pour des raisons qui, au vu de la litterature, ne semblent pas toujours être

justifiées (telle que “le sentiment de judiciarisation de la pratique”).

Le sentiment d’insécurité juridique semble tout particulièrement lié à l’exercice dans

les maternités de niveau I. L’ancienneté d’exercice et par lien direct, l’âge du professionnel de

santé, ne peuvent être retenus comme des critères majorant cette insécurité juridique.

Des conséquences néfastes, tant sur le plan personnel (stress, angoisse, épuisement

moral…), que professionnel (surmédicalisation…) ont pu être identifiées et se majorent

lorsque le sentiment d’insécurité juridique est fortement ressenti. Nombre de sages-femmes

ont cité en commentaires “le risque médico-légal” comme étant le résultat de leurs

responsabilités juridiques. Celui-ci a été défini par ces mêmes SF comme un “élément qui

conduira à la perte de la pratique”.

Des aspects positifs du sentiment d’insécurité juridique sont néanmoins apparus lors

de l’analyse de nos résultats tels que la tenue plus rigoureuse du dossier médical par les

professionnels de santé.

Les impacts du sentiment d’insécurité juridique se sont révélés comme importants, ce

qui nous a encouragé à proposer des solutions aux SF. “Drive out of fear” (“chasser la peur”)

conseillait Edwards Deming: notre hypothèse afin de palier cette peur serait d’apporter à ces

sages-femmes de meilleures connaissances juridiques. Une aide mémoire a été conçu à

l’intention de ces professionnels afin de repréciser les différents types de responsabilités.

Ce travail ne tient pas compte du retentissement que peut avoir le sentiment

d’insécurité juridique d’une sage-femme (et ses conséquences) sur ses collègues qui

n’éprouvent pas ce sentiment. Est-il perçu? Si tel est le cas, est-il ressenti comme un facteur

générant un cadre d’exercice nocif? Est-il préjudiciable à la relation d’équipe? La sage-femme

ressentant un sentiment d’insécurité juridique, le transmet-elle à ses collègues?

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Il serait également opportun d’étudier les conséquences chez la sage-femme ayant fait

l’objet d’une plainte, d’un litige devant la CRCI, d’une sanction administrative… Les

réponses au questionnaire seraient-elles les mêmes? La pratique professionnelle serait-elle

fortement modifiée? Le bien-être du professionnel de santé serait-il atteint?

Nous avons étudié le ressenti des sages-femmes exerçant en salle d’accouchement dans

les hôpitaux publics. Il pourrait aussi être intéressant de faire une étude auprès de sages-

femmes exerçant en libéral; exercice au cours duquel la sage-femme est seule à engager sa

responsabilité. Les fautes commises par la sage-femme ne pourront pas être couvertes par une

administration (responsabilité admnistrative de l’hôpital).

Le point de vue de sages-femmes exerçant dans le secteur privé pourrait aussi faire

l’objet d’une étude et être comparé à celui des celles pratiquant dans le secteur public. Nous

trouverons peut-être que le sentiment de protection des sages-femmes fonctionnaires est

supérieur à celui des professionnels du secteur privé. De ce fait, le sentiment d’insécurité

juridique serait peut être exacerbé dans le secteur privé.

Pour un certain nombre de sages-femmes de notre étude, l’aspect négatif du médico-

légal trouve, en partie, sa source dans la détérioration de la relation patient/soignant. Il serait

souhaitable de parvenir à une amélioration de ce rapport. Un professionnel interrogé souligne

ceci:

“Revenons à plus d’humilité de la part de tous et apprenons à établir un contrat de

confiance…”

Il serait peut être utopiste d’imaginer une pratique de la médecine qui voit en l’aspect

juridique de sa réglementation une protection envers les patients mais aussi les praticiens.

Pourtant, c’est ce dont il est question.

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REFERENCES

(1) Arrêt Perruche, arrêt de la Cour de Cassation, 17 novembre 2000, relative à

l’indémnisation “du préjudice d’être né”.

(2) Conseil national de l’ordre des sages-femmes:

www.ordre-sage-femme.fr

(3) Code de déontologie, Article R.4127-301, modifié par le décret 2012-881 du 17

juillet 2012.

(4) Code de la santé publique, Article L.4151-4 modifié par la loi 2011-2012 du 29

décembre 2011.

(5) Code de déontologie des sages-femmes, Article R.4127-312

(6) Code de déontologie des sages-femmes, Article R.4127-333

(7) Référentiel métier et compétences des sages-femmes 2010

www.ordre-sages-femmes.fr

(8) Code de déontologie des sages-femmes, Article R.4127-318 modifié par le

décret du 17 juillet 2012.

(9) Code de déontologie des sages-femmes, Article R.4127-325

(10) GALAM E, L’erreur médicale, le burn out et le soignant. De la seconde

victime au premier acteur, février 2012

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(11) Arrêt de la Cour de Cassation

(12) J.P Sartre, L’être et le néant, 1943, chapitre 1, 4ème partie, paragraphe 3.

(13) Arrêt de la Cour de Cassation du 20 mai 1936

(14) Code de la santé publique, Article L.1142-2

(15) Loi du 13 juillet 1983, Article 11

(16) Loi 83 634 du 13/07/1983, Article 11

(17) Code de la santé publique, Article L.4121-2

(18) Code de la santé publique, Article R .4127-303

(19) Loi 83 634 du 13/07/1983 article 23, Loi 8416 du 11/01/1984, Décret 84 961

du 25/10/1984

(20) Article L.1142-22 du Code de la santé publique

(21) Code de la santé publique, Article R.4127-326.

(22) Margaux Dima, juriste de la MACSF.

(23) SEYLE H, The Stress of life, 1956.

(24) S.Gauthier, M.Ducher, J.P Fauvel. Département de néphrologie et

hypertension, Hôpital Edouard Herriot, Comment évaluer le stress? Conception d’un

questionnaire par analyse lexicométrique déstiné à évaluer le stress chez les sages-

femmes

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(25) Dictionnaire Larousse

(26) Canoui P, Mauranges A, Le burn out. Le syndrome d’épuisement professionnel

des soignants, troisième édition, juillet 2004.

(27) Galam E, Comission prévention et santé publique. L’épuisement professionnel

des médecins libéraux franciliens : témoignage, analyse et perspective.

http://www.urml-idf.org.

(28) I.Plu, P.Dodet, S.Bertaux et al, Le medecin et la peur du procés. Revue

Prat.Medecine Générale 21 :295-7, 2007.

(29) AD. Waterman. JT Comm, J Qual patient, The emotional impact of medical

errors or praticing physicians in the United State and Canada. 33(8): 467-76

(30) Mémeteau G, L’action de vie dommageable, décembre 2000, note 1, p 3

(31) Lhéritier M, Les litiges opposant les caisses primaires aux praticiens libéraux,

thèse pour le doctorat en droit, soutenue à l’Université de Poitier le 19/01/2000

(32) Article L. 162-2-1

(33) Lansac J, Sabouraud M, Les conséquences de la judiciarisation de la médecine

sur la pratique médicale, Séve, 2005, n°5, p47-56.

(34) Code de déontologie des sages-femmes, Article R 4127-304

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BIBLIOGRAPHIE

Ouvrages:

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Revues:

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-BRONKHORST A, Responsabilité pénale de l’interne, Droit, Déontologie et Soins, 2008, p

88 à 91.

-DAOU M, Le droit de la responsabilité, allié ou ennemi des hospitaliers. Droit, déontologie

et Soins, septembre 2001, volume 1, n°1, p 133 à 142

-DECROIX G, Risque et Prévention des professionnels de santé, numéro spécial sages-

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-DEVERS G, L’avocat et la responsabilité médicale, Droit, Déontologie et Soins, décembre

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-DEVERS G, Faute détachable, une jurisprudence très restrictive, Droit Déontologie et Soins,

2008, p 490 à 493

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Historique: comment en est-on arrive à la situation actuelle? Revue générale de droit medical,

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-SAUVAGE N, L’employeur doit assumer la responsabilité des professionnels de santé qu’il

salarie, Droit, Déontologie et Soins, décembre 2005, volume 5, n°4, p 535 à 539

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-SAUVAN F, Le contentieux hospitalier, Revue générale de droit medical, juin 2005, p 234 à

249

-TRUCHET D, Que dit la loi, Revue générale de droit medical, n°20, 2006, p 67 à 75

Articles:

-CANDINGUY S, DELAMAIRE ML, MIDY F, Question d’économie de la santé, décembre 2005, n°102

-DIDIE-KRAJCMAN D, Accouchement dystocique et responsabilités, chronique juridique,

août 2011

Sites internet:

-www.em-consulte.com

-www.macsf.fr

-www.ordre-sage-femme.fr

Autres:

-Cours de droit de 4ème et 5ème années de sage-femme, Mme Pellicari

-Rapport d’activité MACSF-Le sou medical, Les risques des professionnels de santé en 2010

-Rapport d’activité SHAM, Panorama du risqué medical des établissements de santé, bilan

des risqué médicaux de l’année 2010.

-Vulnérabilité et souffrance du soignant, Colloque groupe Pasteur Mutualité, decembre 2008

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ANNEXES

Annexe I : La faute détachable

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Annexe II: Echelle MBI

Les 22 phrases ci-dessous représentent des sentiments (ou des idées, des impressions)

que l’on peut éprouver à propos de son travail. Pour chaque sentiment (ou idée ou impression)

merci d’indiquer selon quelle fréquence vous l’avez ressenti au cours des derniers mois. Pour

répondre, merci d’adopter le système suivant

Fréquence:

• jamais

• quelque fois par an

• une fois par mois

• plusieurs fois par mois

• une fois par semaine

• plusieurs fois par semaine

• tous les jours

MBI

Je me sens émotionnellement vidé(e) par mon travail

Je me sens à bout à la fin de ma journée de travail

Je me sens fatigué(e) lorsque je me lève le matin et que j’ai à affronter une nouvelle journée de travail

Je peux comprendre facilement ce que mes malades ressentent

Je sens que je m’occupe de certains malades de façon impersonnelle comme s’ils étaient des objets

Travailler avec des gens tout au long de la journée me demande beaucoup d’efforts

Je m’occupe très efficacement des problèmes de mes malades

Je sens que je craque à cause de mon travail

J’ai l’impression à travers mon travail d’avoir une influence positive sur les gens

Je suis devenu(e) plus insensible aux gens depuis que j’ai ce travail

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Je crains que ce travail ne m’endurcisse émotionnellement

Je me sens plein(e) d’énergie

Je me sens frustré(e) par mon travail

Je sens que je travaille « trop dur » dans mon travail

Je ne me soucie pas vraiment de ce qui arrive à certains de mes malades

Travailler en contact direct avec les gens me stresse trop

J’arrive facilement à créer une atmosphère détendue avec mes malades

Je me sens ragaillardi(e) lorsque dans mon travail, j’ai été proche de mes malades

J’ai accompli beaucoup de choses qui en valent la peine dans ce travail

Je me sens au bout du rouleau

Dans mon travail, je traite les problèmes émotionnels très calmement

J’ai l’impression que mes malades me rendent responsable de certains de leurs problèmes

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Annexe III : Questionnaire diffusé

Bonjour, afin d'élaborer mon mémoire de fin d'étude portant sur les impacts, sur les SF de la

salle de naissance, de leurs responsabilités juridiques, je sollicite votre participation par l'intermédiaire de cette enquête. Ce questionnaire, dont vous devez cocher les cases qui

correspondent à une réponse affirmative de votre part, est anonyme et les données obtenues ne serviront que pour mon étude.

Merci par avance du temps que vous pourrez m'accorder. 1. Sexe : 2. Age : 3. Nombre d’années d’exercice : 4. Niveau de la maternité : 5. Avez-vous souscrit une police d’assurance ? □oui □non Si oui, pourquoi ? □ Obligatoire du fait de votre statut professionnel. □ Souscription liée à une première procédure à votre encontre. □ Facultative mais vivement recommandée.

Si non, pourquoi ? □ Trop coûteuse □ Inutile car vous êtes couvert(e) par l'assurance de votre établissement.

6. Ressentez-vous un sentiment d'insécurité juridique lors de votre exercice professionnel ? (1 seule réponse possible)

Oui : □ toujours □souvent □ rarement Non □ Si oui, pourquoi ? (Plusieurs réponses possible) □ Vous avez le sentiment que votre activité se judiciarise et peut être source de litiges. □ Vous pensez que vous avez un manque de pratique professionnelle en salle de naissance. □ Vous trouvez que vous avez un manque de connaissances juridiques : vous ne distinguez pas quelles responsabilités peuvent être engagées et à quel moment. □ Vous avez déjà été poursuivi(e) devant une instance de conciliation ou de juridiction. □ Un(e) de vos collègues a déjà été poursuivi(e) devant l'une des instances évoquées plus haut. □ Parfois, vous devez prendre des décisions, affronter une situation seul (e) (médecin non disponible). □ Il arrive que vous deviez prendre en charge seul(e), des situations dépassant vos compétences de sage-femme.

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□ Vous prenez en charge des dossiers complexes. □ Vous êtes de nature stressée. □ Vous encadrez des étudiants durant vos gardes et vous vous sentez responsable des personnes que vous formez. □ Autres (Précisez) : ……………………………………………………………………………………………… Si non, pourquoi ? (Plusieurs réponses possible) □ Selon vous, votre responsabilité ne peut être engagée du fait que vous travaillez à l'hôpital. □ Votre responsabilité ne peut être engagée car, selon vous, le gynécologue-obstétricien de garde est le responsable de la salle de naissance (après que vous l'ayez informé de la présence d'un élément dépassant vos propres compétences). □ Vous ne pensez pas que vos décisions, vos gestes effectués auprès d'une patiente, d'un nouveau né, puissent être remis en cause. □ Selon vous, la judiciarisation du monde médical ne concerne pas la profession de sage-femme. □ Vous n'êtes pas de nature stressée. □ Autre (Précisez) : …………………………………………………………………………………………….... 7. Quelles sont les situations favorisant ce sentiment d'insécurité juridique? (Plusieurs réponses possible). □ Le fait de travailler avec un praticien ou une équipe en particulier. □ La prise en charge d'une patiente avec des risques obstétricaux et médicaux □ Lorsque vous prenez la décision, après un examen complet, d'un retour à domicile d'une patiente. □Lorsque vous effectuez des gestes ou que vous administrez des médicaments, hors de vos compétences, par délégation du gynécologue-obstétricien, de l'anesthésiste, du pédiatre. □ Lorsque vous prenez en charge, à la relève, une parturiente pour laquelle le rythme cardiaque fœtal est classé comme étant intermédiaire. □ Lorsque votre garde est chargée (la charge de travail est définie selon vos critères : le niveau de votre maternité, le nombre de sages-femmes et d'auxiliaires de puéricultrice présentes, de patientes en charge...). □ Lorsque vous avez un différent avec la patiente, son mari ou son entourage. □ Lorsque vous encadrez un (e) étudiant (e) sage-femme. □ Lors d'une situation d'urgence au cours de laquelle le bien être maternel et/ou fœtal est en jeu. □ Lorsqu’un dossier dont vous étiez en charge et ayant entrainé une situation d’urgence, est analysé lors du staff. □ Autre (Précisez) : ………………………………………………………………………………………………

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8. Pensez-vous que le sentiment d'insécurité juridique impacte sur votre état physique et/ou psychologique pendant vos gardes ? □ Non □ rarement □ souvent □ toujours Si tel est le cas, de quelle façon? ....…………………………………………………………………………………………… 9. Aujourd'hui, pensez-vous que le sentiment d'insécurité juridique impacte sur votre exercice professionnel ? □ Non □ Oui Si oui, de quelle manière pensez vous que cela s'exprime ? (Plusieurs réponses possible) : □ Vous remplissez scrupuleusement le dossier obstétrical, car vous considérez qu’il représente uniquement une preuve médico-légale. □ Vous inscrivez chaque acte effectué, chaque médicament administré sur le dossier médical, afin de vous protéger sur le plan médico-légal. □ Vous inscrivez chaque acte effectué, chaque médicament administré sur le monitoring, pour éviter tout contentieux. □ Vous avez l'impression que l'on garde facilement une patiente qui consulte, par crainte de l'équipe du système juridique. □ Lorsque vous appelez un médecin, vous notez l'heure de l'appel. □ Lorsque vous appelez un médecin, vous notez l'heure de son arrivée sur le dossier. □ Lorsque vous appelez le médecin de garde/l'IDG pour un avis sur un rythme cardiaque fœtal intermédiaire, vous lui décrivez le rythme par téléphone mais vous lui dites que vous souhaitez qu'il vienne l'interpréter par lui-même. □ Si le RCF ne se perturbe pas, vous le rappelez tout de même plusieurs fois s'il ne vient pas, afin de vous couvrir. □ Vous ne remplissez jamais une partie du dossier médical à la place du médecin, d'un interne, d'un(e) de vos collègues. □ Vous exigez que le prescripteur écrive lui-même sur le dossier sa prescription. □ Vous demandez fréquemment l'avis d'un médecin ou d'un(e) de vos collègues ayant plus d’expérience que vous, uniquement pour vous rassurer alors que vous pensez avoir pris la bonne décision. □ Vous avez l'impression que l'on prescrit de plus en plus d'examens complémentaires dans le but de se protéger. □Autre (Précisez) : ……………………………………………………………………………………………… 10. Appréhendez-vous qu'une patiente ou que sa famille porte plainte contre vous ? □ Oui □ Non

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11. Si oui, y pensez-vous en dehors du cadre de votre travail ? □ Oui □ Non 12. A la suite de votre garde, contactez-vous les collègues ayant pris votre relève, pour connaître l'état des patientes dont vous vous êtes occupées, lorsque vous les avez laissé alors que la situation obstétricale se perturbait. Uniquement pour savoir si votre prise en charge était adéquate, dans le but de vous rassurer et non pour prendre seulement des nouvelles de la patiente? □ toujours □ souvent □ rarement □ jamais 13 .Est-ce que l'insécurité juridique apparaît chez vous comme une source de stress majeur ? □ Oui □ Non 14. Si oui, est-ce lié au travail dans un service d'urgence ? □ Oui □ Non 15. Pour lutter contre ce stress : (Plusieurs réponses possibles) Consommez-vous : □ des médicaments psychotropes ou tranquillisants □ de l’homéopathie □ tabac, café …. □ rien Recherchez-vous une écoute auprès : □ d’un proche □ de l’équipe obstétricale au sein de laquelle vous travaillez □ autre (Précisez) : 16. Quelles conséquences ce stress entraîne-t-il chez vous? (Plusieurs réponses possibles) □ des troubles du sommeil (difficulté à l’endormissement, cauchemars, réveils nocturnes) □ des manifestations somatiques (boule au ventre, nausées, hyperactivité….) □ une prise ou perte de poids □ un épuisement moral □ une irritabilité □ Autre (Précisez) : ……………………………………………………………………………………………… 17. Selon vous l'existence d'un impact, de votre sentiment d'insécurité juridique, est néfaste pour vos patientes, et peut être source d'une surmédicalisation ? □ Oui □ Non

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18. Pensez-vous qu'il entraîne une vigilance supplémentaire de votre part ? □ Oui □ Non 19. Vous sentez-vous protégé(e), par l'utilisation des protocoles de service ?

□ Oui □ Non 20. Malgré le poids juridique qui vous incombe en salle de naissance, êtes vous cependant satisfait(e) de votre degré d'autonomie de plus en plus important dans l'exercice de votre profession (gestes techniques nombreux, prise en charge globale du couple, large étendue de prescriptions...) ? □ Oui □ Non 21. Pouvez-vous citer les 4 responsabilités juridiques liées à votre exercice professionnel en tant que sage-femme ? Avez vous des commentaires en ce qui concerne le médico-légal dans votre exercice professionnel?

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Résumé:

Ces dernières années nous entendons fréquemment parler de risque médico-légal, de judiciarisation de la pratique professionnelle des acteurs du soin.

Les responsabilités juridiques des professionnels de santé sont une partie inhérente à la pratique de la médecine. Pourtant, pour un certain nombre ce sujet est tabou voire fait peur. C’est pourquoi nous nous sommes intéressés aux sentiments des sages-femmes de salle de naissance, exerçant dans un hôpital public en France. Nous nous sommes demandés quels étaient les impacts sur la SF, de l’implication de ses responsabilités juridiques?

Pour tenter d’y répondre, nous avons réalisé un état des lieux du ressenti des sages-femmes, évalué par l’intermédiaire d’un questionnaire.

L’analyse et l’interprétation de nos résultats, nous ont permis de dégager des solutions qui pourront être proposées aux sages-femmes afin de lutter contre le sentiment d’insécurité juridique.

TITRE : Impacts des responsabilités juridiques en salle de naissance: enquête auprès de 150 sages-femmes.

MOTS-CLEFS: sages-femmes, responsabilités juridiques, insécurité juridique, impacts personnels et professionnels, stress.

Adresse de l’auteur:

ELGARNI Meliya, promotion 2009-2013

22 rue Albert premier

01000 Bourg en Bresse

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ELGARNI (CC BY-NC-ND 2.0)