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POURCHET (CC BY-NC-ND 2.0)

ANNÉE 2017 N° 34

Elaboration de l’échelle EVAN, une échelle

d’évaluation de l’anxiété avant les soins aux urgences

pédiatriques chez les enfants de 3 à 16 ans.

THESE D’EXERCICE EN MEDECINE

Présentée

A l’Université Claude Bernard Lyon 1

Et soutenue publiquement le 09 mars 2017

En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine

Par

POURCHET Marie

Née le 05 juillet 1987

A Besançon (25)

Sous la direction du Dr CORREARD DARNE Anne-Karine


1

PRESIDENT ET MEMBRES DU JURY

Président :

Pr Yves GILLET Faculté Lyon EST

Membres assesseurs :

Pr Yves ZERBIB Faculté Lyon EST

Pr Pierre FOURNERET Faculté Lyon EST

Dr Anne-Karine CORREARD DARNE P.H. Urgences pédiatriques

HFME


2


3

Faculté de Médecine Lyon Est

Liste des enseignants 2016/2017

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers

Classe exceptionnelle Echelon 2

Blay Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie Cochat Pierre Pédiatrie Cordier Jean-François Pneumologie ; addictologie Etienne Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gouillat Christian Chirurgie digestive Guérin Jean-François Biologie et médecine du développement et de

la reproduction ; gynécologie médicale Mornex Jean-François Pneumologie ; addictologie Ninet Jacques Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Philip Thierry Cancérologie ; radiothérapie Ponchon Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Revel Didier Radiologie et imagerie médicale Rivoire Michel Cancérologie ; radiothérapie Rudigoz René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Thivolet-Bejui Françoise Anatomie et cytologie pathologiques Vandenesch François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière


Classe exceptionnelle Echelon 1

Borson-Chazot Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale

Chassard Dominique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Claris Olivier Pédiatrie D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie

Delahaye François Cardiologie Denis Philippe Ophtalmologie Disant François Oto-rhino-laryngologie Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale


4

Ducerf Christian Chirurgie digestive Finet Gérard Cardiologie Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Guérin Claude Réanimation ; médecine d’urgence Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique Honnorat Jérôme Neurologie Lachaux Alain Pédiatrie Lehot Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Lermusiaux Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Martin Xavier Urologie Mellier Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Mertens Patrick Anatomie Michallet Mauricette Hématologie ; transfusion Miossec Pierre Immunologie Morel Yves Biochimie et biologie moléculaire Moulin Philippe Nutrition Négrier Sylvie Cancérologie ; radiothérapie Neyret Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique Nighoghossian Norbert Neurologie Ninet Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Ovize Michel Physiologie Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation Terra Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie


Première classe

André-Fouet Xavier Cardiologie Argaud Laurent Réanimation ; médecine d’urgence Badet Lionel Urologie Barth Xavier Chirurgie générale Bessereau Jean-Louis Biologie cellulaire Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale Bertrand Yves Pédiatrie Boillot Olivier Chirurgie digestive Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chevalier Philippe Cardiologie Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention Colombel Marc Urologie Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie Devouassoux Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques Di Fillipo Sylvie Cardiologie Dumontet Charles Hématologie ; transfusion


5

Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Edery Charles Patrick Génétique Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Guenot Marc Neurochirurgie Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale Javouhey Etienne Pédiatrie Juillard Laurent Néphrologie Jullien Denis Dermato-vénéréologie Kodjikian Laurent Ophtalmologie Krolak Salmon Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Lejeune Hervé Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale Merle Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Mion François Physiologie Morelon Emmanuel Néphrologie Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile Négrier Claude Hématologie ; transfusion Nicolino Marc Pédiatrie Picot Stéphane Parasitologie et mycologie Rouvière Olivier Radiologie et imagerie médicale Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Ryvlin Philippe Neurologie Saoud Mohamed Psychiatrie d’adultes Schaeffer Laurent Biologie cellulaire Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire Schott-Pethelaz Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Tilikete Caroline Physiologie Truy Eric Oto-rhino-laryngologie Turjman Francis Radiologie et imagerie médicale Vallée Bernard Anatomie Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention Vukusic Sandra Neurologie


Seconde Classe

Ader Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales Aubrun Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Boussel Loïc Radiologie et imagerie médicale Calender Alain Génétique Chapurlat Roland Rhumatologie Charbotel Barbara Médecine et santé au travail


6

Chêne Gautier Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Cotton François Radiologie et imagerie médicale Crouzet Sébastien Urologie Dargaud Yesim Hématologie ; transfusion David Jean-Stéphane Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Di Rocco Federico Neurochirurgie Dubernard Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Ducray François Neurologie Dumortier Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Fanton Laurent Médecine légale Fellahi Jean-Luc Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Ferry Tristan Maladie infectieuses ; maladies tropicales Fourneret Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie Gillet Yves Pédiatrie Girard Nicolas Pneumologie Gleizal Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Henaine Roland Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Hot Arnaud Médecine interne Huissoud Cyril Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Jacquin-Courtois Sophie Médecine physique et de réadaptation Janier Marc Biophysique et médecine nucléaire Lesurtel Mickaël Chirurgie générale Michel Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention Million Antoine Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Monneuse Olivier Chirurgie générale Nataf Serge Cytologie et histologie Peretti Noël Nutrition Pignat Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie Poncet Gilles Chirurgie générale Raverot Gérald Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Ray-Coquard Isabelle Cancérologie ; radiothérapie Rheims Sylvain Neurologie Richard Jean-Christophe Réanimation ; médecine d’urgence Robert Maud Chirurgie digestive Rossetti Yves Physiologie Souquet Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Thaunat Olivier Néphrologie Thibault Hélène Physiologie Wattel Eric Hématologie ; transfusion

Professeur des Universités - Médecine Générale

Flori Marie Letrilliart Laurent Moreau Alain Zerbib Yves


7

Professeurs associés de Médecine Générale

Lainé Xavier Professeurs émérites

Baulieux Jacques Cardiologie Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chayvialle Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Daligand Liliane Médecine légale et droit de la santé Droz Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie Floret Daniel Pédiatrie Gharib Claude Physiologie Mauguière François Neurologie Neidhardt Jean-Pierre Anatomie Petit Paul Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Sindou Marc Neurochirurgie Touraine Jean-Louis Néphrologie Trepo Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Trouillas Jacqueline Cytologie et histologie Viale Jean-Paul Réanimation ; médecine d’urgence

Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers

Hors classe

Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Bringuier Pierre-Paul Cytologie et histologie Dubourg Laurence Physiologie Germain Michèle Physiologie Jarraud Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Le Bars Didier Biophysique et médecine nucléaire Normand Jean-Claude Médecine et santé au travail Persat Florence Parasitologie et mycologie Piaton Eric Cytologie et histologie Sappey-Marinier Dominique Biophysique et médecine nucléaire Streichenberger Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques Timour-Chah Quadiri Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Voiglio Eric Anatomie


8

Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers

Première classe

Barnoud Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques Bontemps Laurence Biophysique et médecine nucléaire Chalabreysse Lara Anatomie et cytologie pathologiques Charrière Sybil Nutrition Collardeau Frachon Sophie Anatomie et cytologie pathologiques Confavreux Cyrille Rhumatologie Cozon Grégoire Immunologie Escuret Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Hervieu Valérie Anatomie et cytologie pathologiques Kolopp-Sarda Marie Nathalie Immunologie Lesca Gaëtan Génétique Lukaszewicz Anne-Claire Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Maucort Boulch Delphine Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Meyronet David Anatomie et cytologie pathologiques Pina-Jomir Géraldine Biophysique et médecine nucléaire Plotton Ingrid Biochimie et biologie moléculaire Rabilloud Muriel Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Rimmele Thomas Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Ritter Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention Roman Sabine Physiologie Tardy Guidollet Véronique Biochimie et biologie moléculaire Tristan Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Venet Fabienne Immunologie Vlaeminck-Guillem Virginie Biochimie et biologie moléculaire

Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers

Seconde classe

Casalegno Jean-Sébastien Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Curie Aurore Pédiatrie Duclos Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention Lemoine Sandrine Physiologie Marignier Romain Neurologie Phan Alice Dermato-vénéréologie Schluth-Bolard Caroline Génétique Simonet Thomas Biologie cellulaire Vasiljevic Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques


9

Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale

Farge Thierry

Pigache Christophe


10


11

Le Serment d'Hippocrate

Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la

Médecine.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.

J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur

dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de

l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne

tromperai jamais leur confiance.

Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne

servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne

provoquerai délibérément la mort.

Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je

perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert

d'opprobre et méprisé si j'y manque.


12


13

REMERCIEMENTS

A mon Président de thèse, Monsieur le Professeur Yves GILLET :

Merci de m’avoir fait l’honneur de présider ce jury. Merci de m’avoir fait découvrir au cours de mon stage d’internat l’univers des urgences pédiatriques avec toute sa richesse. Merci pour le temps accordé à mon travail et d’y avoir apporté vos connaissances et votre expérience. Permettez-moi de vous exprimer mon admiration et mon profond respect. A ma directrice de thèse, Madame le Docteur Anne-Karine CORREARD-DARNE :

Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse. Je te remercie d’avoir été si présente pendant toute la durée de ce travail, d’être resté motivée malgré les différents aléas qui se sont présenté à nous. Merci d’avoir pris le temps pour toutes nos rencontres, pour tes relectures et pour ton soutien qui m’a été d’une aide précieuse. Cela a vraiment été un plaisir et un honneur de travailler avec toi ! A Monsieur le Professeur Yves ZERBIB

Je vous remercie d’avoir accepté de participer à ce jury de thèse. Je vous remercie de représenter ce jour la discipline que j’ai choisie, la médecine générale. Permettez-moi de vous exprimer ma reconnaissance et mon profond respect. A Monsieur le Professeur Pierre FOURNERET

Je vous remercie d’avoir accepté de participer à mon jury. Merci de m’avoir rencontré pour apporter votre regard et votre expérience à mon travail. Soyez assuré de ma reconnaissance pour vos compétences et de mes sincères remerciements. A Toute l’équipe des urgences pédiatriques de l’Hôpital Femme-Mère-Enfants Merci d’avoir participé à cette étude et de m’avoir accueilli pendant les soins. Merci aux parents et aux enfants qui ont accepté de participer.

A Sylvain,

Merci pour ton soutien infaillible depuis toutes ces années. Merci d’avoir été présent pour les moments de bonheur comme dans les moments les plus difficiles. Nous avons construit notre petite famille et tu es le papa formidable que j’espérais pour mes enfants ! Je sais que nous avons encore beaucoup de choses à vivre ensemble et j’ai hâte de découvrir la suite de nos aventures !!!

A Robin,

Notre petit rayon de soleil, tu nous émerveille un peu plus chaque jour !!


14

Au deuxième chouchou qui a décidé de pointer le bout de son nez !!

A ma famille,

A mes parents, Merci d’avoir été présents depuis le début de toute cette aventure qu’est la médecine ! De m’avoir nourrit et soutenue pendant toutes les épreuves ! Sans vous je n’aurais pas pu y arriver.

A ma sœur, Sophie, tu as eu la mission de t’occuper de moi petite, et tu as dû me trimballer comme un petit boulet… mais toujours avec le sourire et la bonne humeur !!

A mon frère, Julien, qui a su me taquiner pour que je puisse devenir quelqu’un de plus fort !!

A leurs conjoints, Céline et Tonio, les valeurs ajoutées de la famille !!

A mes petits chats que j’aime fort Maxime, Arthur, Zoé et Noah, vous grandissez trop vite !! Je vous aime fort

A mes proches et amis,

Les vrais amis sont rares, j’ai la chance de ne pas avoir assez de doigts pour compter les miens, (je vais essayer de n’oublier personne !!) Cilou, Aurél, Clémence, Geoffrey, Tinou, Stéph, Coco, Guigui, Maude, Roger, Anais, Mat, Phil, Estelle, Fabien, Claire, Damien, Anne-So, Nico, Charlotte, Hugo, Yohann, Manue !! Malheureusement beaucoup ne pourrons pas être la aujourd’hui !! (C’est ça de faire tout le temps des gosses !!!)

A leurs petits loulous venus agrandir la bande : Aude, Marius, Elias, Maxence, Louise, Mathis, Lola, Côme, Antoine, Gatien, Marceau, et aux futurs arrivants !!

A ma belle-famille qui a su m’accueillir !!

A toutes les autres personnes que j’aime et avec qui je partage tant de beaux souvenirs !!

A toutes les belles rencontres de l’internat,

Christelle, Maud, Dr Guillot en particulier qui ont su me transmettre leurs connaissances !!

A toute l’équipe de neurologie de Villefranche, un stage inoubliable !!

A Pauline, Matthieu, Léonie, Audrey, Barbara, Gabrielle, Caroline, Thomas et Mathilde pour les bons moments passés ensemble !!


15

Liste des Abréviations

ALR :anesthésie loco-régionale

ES : évaluation subjective

EVA : échelle visuelle analogique

EVAN : EValuation ANxiété

FLACC : Face Legs Activity Cry Consolabiity

HFME : Hôpital Femme Mère Enfants

IDE : Infirmier Diplômé d’Etat

m-YPAS : modified modified ale Preoperative Anxiety Scale

PV : Prélèvements veineux

STAI-C : State-Trait Aniety Inventory for Children

UP : Urgences pédiatriques

VPT :Venham Picture Test


16


17

Sommaire PRESIDENT ET MEMBRES DU JURY ............................................................................................ 1

INTRODUCTION ................................................................................................................................. 19

PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature ...................................................................................... 21

I. L’Anxiété ........................................................................................................................................ 21

1. Définition 2, 3, 4 ................................................................................................................................ 21

2. L’anxiété préopératoire 3, 5, 6, 7, 8, 9 .................................................................................................. 22

II. Les échelles d’évaluation de l’anxiété et de la douleur liée aux soins .......................................... 24

1. Le score modified Yale Preoperative Anxiety Scale (m-YPAS) 1, 16, 17 ............................................. 26

2. L’Echelle Visuelle Analogique (EVA) anxiété 3 ............................................................................... 27

3. Venham Picture test (VPT) 3 .......................................................................................................... 28

4. State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAI-C) 3 .................................................................... 29

5. L’échelle FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability) 18 ............................................................... 30

III. Le contexte des urgences pédiatriques ..................................................................................... 31

IV. Les soins ..................................................................................................................................... 32

DEUXIEME PARTIE : Travaux personnels, l’échelle EVAN ............................................................. 35

I. Justification de l’étude .................................................................................................................. 35

1. Le Contexte .................................................................................................................................... 35

2. La Problématique .......................................................................................................................... 35

II. Matériels et Méthodes .................................................................................................................. 36

1. Elaboration de l’échelle EVAN version 1 ....................................................................................... 36

2. Pré-étude sur 37 enfants ............................................................................................................... 37

3. Elaboration de l’échelle EVAN version 2 ....................................................................................... 37

4. Etude de validation de l’échelle EVAN .......................................................................................... 38

III. Résultats .................................................................................................................................... 42

1. Pré-étude ....................................................................................................................................... 42

2. Population de l’étude .................................................................................................................... 42

3. Analyse univariée .......................................................................................................................... 46

4. Analyses multivariées .................................................................................................................... 47

DISCUSSION ....................................................................................................................................... 55

I. Forces et limites de l’étude ........................................................................................................... 55

1. Force .............................................................................................................................................. 55

2. Limites ........................................................................................................................................... 56

II. Résultats principaux et comparaison avec les données de la littérature ...................................... 57

III. Perspectives ............................................................................................................................... 68


18

CONCLUSION ..................................................................................................................................... 69

REFERENCES ...................................................................................................................................... 73

ANNEXES ............................................................................................................................................ 77

Annexe 1 : ECHELLE m-YPAS .................................................................................................................. 77

Annexe 2 : EVALUATION SUBJECTIVE .................................................................................................... 78

Annexe 3 : Venham Picture Test ........................................................................................................... 78

Annexe 4 : STAI-C .................................................................................................................................. 79

Annexe 5 : FLACC ................................................................................................................................... 81

Annexe 6 : EVAN .................................................................................................................................... 82

Annexe 7 : échelle de SMITH ................................................................................................................. 83


19

INTRODUCTION

L’anxiété est présente quotidiennement aux urgences pédiatriques (UP). Il s’agit d’un univers

étranger où les enfants, accompagnés de leurs parents, viennent consulter pour une pathologie

médicale ou chirurgicale. Des soins sont pratiqués régulièrement et sont susceptibles d’induire de la

douleur et de l’anxiété chez les enfants. Les prélèvements veineux et les prises en charge des plaies

font partie des soins les plus fréquemment pratiqués. Lorsqu’ils sont réalisés, il est courant d’évaluer

la douleur liée aux soins par une auto ou une hétéro-évaluation adaptée à l’âge du patient.

Ces soins sont source d’anxiété pour les jeunes patients même lorsque l’enfant ne présente

pas ou peu de douleur. Plusieurs échelles d’évaluation de la douleur en pédiatrie ont été validées

(FLACC, EVENDOL, EVA…) et sont utilisées par le personnel des services hospitaliers avant la

réalisation d’un soin qu’il soit invasif ou non (points de suture, réalisation de pansement…). En plus

de la douleur physique liée aux soins, l’anxiété est un facteur important à prendre en compte

pendant la prise en charge des patients, en effet l’anxiété potentialise la douleur ressentie. Aux

urgences actuellement, la prise en charge thérapeutique médicamenteuse ou non de l’anxiété liée

aux soins dépend de l’analyse subjective des soignants ; il n’existe pas d’échelle validée dans le

contexte des UP pour évaluer cette anxiété à l’heure actuelle.

Il semble nécessaire d’évaluer l’anxiété aux urgences pédiatriques car elle a un impact sur la

prise en charge des patients, et qu’il s’agit d’une souffrance pour laquelle le personnel de service est

peu sensibilisé. Lorsqu’un geste potentiellement invasif a été préconisé, l’anxiété peut influencer le

déroulement du soin pour le patient, sa famille et également pour le soignant réalisant le soin. Dans

le contexte péri-opératoire, l’anxiété et ses conséquences ont été étudiées par l’équipe de Kain et al,

ils ont validé une échelle m-YPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale) 1 pour évaluer l’anxiété

pédiatrique avant une chirurgie. Kain a démontré que l’anxiété préopératoire a des conséquences

psychologiques négatives en post-opératoire qui nécessite que cette anxiété soit repérée et prise en

charge de manière adaptée pour contrer les effets néfastes. Cette échelle m-YPAS n’est pas

applicable en l’état aux UP car elle ne présente pas tous les critères nécessaires au contexte

d’urgence. En effet l’évaluation de l’anxiété aux urgences doit être rapide, fiable, simple et

reproductible.


20

La réalisation d’une échelle d’évaluation de l’anxiété aux UP permettrait de détecter la

présence d’une anxiété et d’adapter au mieux la prise en charge de l’enfant au cours du soin. En effet

l’anxiété serait source de difficultés pour le soignant pour la réalisation des soins dans des conditions

optimales, en plus de l’impact délétère sur le vécu de l’enfant vis-à-vis du soin. Le critère du temps

est important aux UP. Le taux de fréquentation quotidien étant en augmentation constante, la

réalisation d’une échelle d’évaluation de l’anxiété par les soignants doit être rapide à appliquer à leur

pratique clinique car elle ne doit pas augmenter le temps de prise en charge accordée à chaque

patient.

Le but de notre étude préliminaire était d’élaborer, en nous inspirant de l’échelle m-YPAS et de

nos expériences professionnelles, une échelle comprenant des items correspondants aux critères

d’urgence, puis de la tester d’une part en comparaison avec une hétéro-évaluation préopératoire

validée m-YPAS et d’autre part avec une évaluation subjective chez les enfants de 3 à 16 ans se

présentant aux UP de l’HFME devant bénéficier d’un soin.

Les objectifs secondaires étaient d’étudier la corrélation entre les évaluations réalisées par différents

professionnels soignants (psychologue, médecin généraliste, pédiatre, puéricultrice), et d’évaluer

l’anxiété en l’absence d’une douleur majeure.


21

PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature

I. L’Anxiété

1. Définition 2, 3, 4

L’anxiété « est un état émotionnel qui est lié à l’appréhension d’un danger potentiel plus ou

moins subjectif. ». L’anxiété possède un rôle adaptatif face à une situation que nous évaluons comme

potentiellement dangereuse (comme une intervention chirurgicale ou un examen). C’est un vécu

pénible indiquant une insécurité liée à des événements provenant de l’environnement et qui

s’exprime en trois composantes : physiologique, comportementale et somatique. Il s’agit d’une

dimension normale de la personnalité, un signal d’alarme qui nous prévient des dangers et qui nous

permet d’accroître notre vigilance. Chez l’enfant l’anxiété « normale » est dite développementale.

Lorsqu’elle est d’intensité faible à modérée, c’est une réponse adaptée à une situation

potentiellement anxiogène, elle devient pathologique lorsqu’elle devient trop intense, inadaptée. La

population pédiatrique est particulièrement vulnérable au stress parce que les enfants ont un

développement cognitif limité, une mauvaise compréhension de leur maladie et des stratégies

d’adaptation limitées. L’anxiété varie en fonction de l’âge de l’enfant. Entre un et trois ans, les liens

entre l’enfant et ses parents sont au premier plan, il existe un risque important de développer une

anxiété de séparation. A cet âge, les enfants ne sont pas à la recherche d’explications, par contre ils

répondent bien à la distraction et à la réassurance. Entre quatre et six ans, les enfants sont en

attente de plus d’explications. A partir de 7 ans il est préférable de les faire participer aux soins et il

convient de les informer avant une situation potentiellement anxiogène. Les adolescents quant à eux

tiennent particulièrement à leur autonomie, qui doit être respecté lors de toute procédure médicale.

Il est important que la prise en charge de chaque enfant soit adaptée aux capacités de

communication de l’enfant.

Pour finir il a été prouvé que les conséquences de l’anxiété peuvent être néfastes pour

l’enfant. L’anxiété est un facteur de résultat négatif, de mauvais déroulement du soin voire d’une

impossibilité à réaliser le soin, elle majore le vécu douloureux ainsi que la demande d’antalgiques. La

mémorisation de l’anxiété liée au soin sera un facteur d’une anticipation anxieuse d’une future

procédure médicale.


22

2. L’anxiété préopératoire 3, 5, 6, 7, 8, 9

L’anxiété préopératoire est un malaise physique et psychologique dont l’apparition est spécifique

au milieu hospitalier et à l’expérience chirurgicale caractérisée par des sentiments subjectifs de

tension, d’appréhension, de nervosité et d’inquiétude. Les manifestations et l’intensité de l’anxiété

sont variables, et peuvent avoir un impact important sur les suites médicales et psychologiques de

l’intervention. L’éventualité d’une intervention chirurgicale suscite différentes réactions qui

dépendent notamment de la nature des motifs médicaux, de l’âge et de l’expérience chirurgicale et

anesthésique préalable.

Cette anxiété peut avoir des conséquences, en effet une expérience chirurgicale précoce

négative peut aussi favoriser le développement d’une angoisse de séparation chez l’enfant. A

l’extrême, cela peut mener à l’installation d’une phobie spécifique comme la phobie des soins.

L’enfant, lorsqu’il est confronté à l’expérience de l’hospitalisation dans le cadre d’une intervention

chirurgicale, est brusquement plongé dans un monde qu’il ne connaît pas et dont il ne maîtrise pas

les règles ce qui induit un état d’angoisse. Il ne s’agit donc pas nécessairement de peurs précises ou

spécifiques, mais plutôt d’une sensation de malaise, une réaction de stress, qui peut rester confuse

ou porter sur différents aspects de l’hospitalisation. Dans cette perspective, l’anxiété préopératoire

pourrait être la conséquence d’une difficulté d’adaptation au stress généré par une intervention

chirurgicale.

En pédiatrie, la prévalence de l’anxiété préopératoire varierait entre 40 % et 60 % selon les

études. Lors d’une hospitalisation, l’enfant est subitement confronté à une situation extraordinaire

et inquiétante où la plupart de ses repères sont bousculés. Chez l’enfant, le comportement en cas

d’anxiété préopératoire va dépendre en partie de son environnement avec un impact important de

l’attitude du parent. Le cadre hospitalier et la chirurgie comportent beaucoup de mauvaises surprises

potentielles : l’enfant peut être séparé de ses proches, il va devoir se déshabiller pour l’examen

clinique, il appréhende la douleur, et il gardera souvent des cicatrices morales ou physiques. Après

une chirurgie l’enfant sort de l’hôpital dans un état qui peut lui sembler bien pire que celui dans

lequel il était à son arrivée. On peut comprendre qu’il se méfiera lors d’une prochaine rencontre avec

des blouses blanches qui souhaitent le « soigner ». Chez le jeune enfant l’imaginaire occupe une

place prépondérante dans les souvenirs qu’il gardera de son séjour. Les maladies peuvent être

interprétées comme des punitions qui viennent sanctionner un « mauvais » comportement.


23

L’équipe de Zeev N. Kain de Yale a effectué de nombreux travaux qui ont permis de mieux

préciser les conséquences négatives liées à l’anxiété préopératoire chez l’enfant. Un des principaux

facteurs de risque de l’anxiété est l’âge des enfants devant bénéficié d’un soin. Il a démontré qu’un

niveau important d’anxiété préopératoire était corrélé à des scores de douleur plus élevés, à une

consommation d’antalgiques plus importante, et à plus de risque de présenter des troubles

comportementaux postopératoires. D’autres études ont été menées sur les facteurs de risque de

développer une anxiété préopératoire : le sexe de l’enfant ne semblait pas jouer de rôle dans le

développement de l’anxiété préopératoire. En effet, il a été montré que les enfants d’âge préscolaire

sont plus vulnérables à cause des limitations cognitives liées à l’âge, ils sont plus à risque de

développer une anxiété préopératoire notamment entre un et cinq ans. L’antécédent d’expériences

hospitalières négatives joue un rôle défavorable sur le soin, majore l’anxiété ressentie et favorise la

présentation de troubles anxieux lors d’une prochaine consultation à l’hôpital.

La personnalité de l’enfant a également un rôle sur le comportement qu’il va présenter en cas

d’anxiété. Si l’enfant a un tempérament anxieux, une personnalité plutôt introvertie, il sera plus

anxieux dans le contexte préopératoire et moins coopérant lors d’un soin. L’attitude des parents

influence la réaction de l’enfant face à l’hospitalisation et à la chirurgie, certains parents calmes vont

avoir un impact positif sur le comportement de leur enfant. À l’inverse, la présence d’un parent

anxieux à l’induction n’a pas d’impact positif sur l’anxiété de son enfant


24

II. Les échelles d’évaluation de l’anxiété et de la

douleur liée aux soins

« Avant un soin, en préopératoire ou au cours d’une hospitalisation, les échelles d’évaluation

de l’anxiété ont pour objectif d’évaluer un niveau d’anxiété, d’étayer ou de confirmer les impressions

cliniques du personnel de soin. » Face à une situation potentiellement anxiogène, l’échelle nous

informe sur les symptômes anxieux réactionnels. Dans les échelles existantes mesurant la peur et

l’anxiété liée à l’hospitalisation et les procédures médicales, aucune n’a montré sa supériorité2.

En ce qui concerne la douleur liée aux soins, il est d’usage courant d’évaluer la douleur par

une auto ou une hétéro-évaluation adaptée à l’âge du patient. Si les soignants ont mis en évidence

avec ces échelles la présence d’une douleur, ils vont adapter leur prise en charge thérapeutique en

adéquation avec le niveau de douleur retenu. Pour l’enfant de moins de 4 ans (et généralement

entre 4 et 6 ans) l’observateur va favoriser l’hétéro-évaluation c’est-à-dire que l’évaluation va être

réalisée par un examinateur et non par le patient lui-même. A partir de 6 ans, si cela est possible une

auto-évaluation sera établie, le patient exprimera alors lui-même l’intensité de ses douleurs avec une

échelle proposée par le soignant 10, 11.

Indépendamment de la douleur, ces soins sont source d’anxiété pour les jeunes patients. De

plus l’anxiété potentialise la douleur ressentie et majore la demande d’antalgiques. Aux urgences

pédiatriques, la prise en charge thérapeutique médicamenteuse ou non de l’anxiété liée aux soins

dépend de l’analyse subjective des soignants ; en effet il n’existe à l’heure actuelle pas d’échelle

validée pour évaluer cette anxiété. L’évaluation de l’anxiété permettrait de détecter une anxiété

majeure, qui si elle est présente entrainerait un mauvais déroulement du soin, pour l’enfant, pour les

parents et une difficulté pour le soignant de réaliser un soin dans des conditions optimales.

Aucun test psychologique n’est spécifique de l’évaluation de l’anxiété préopératoire. De

nombreuses études utilisent un test « généraliste » de l’anxiété : le State and Trait Anxiety Index for

Children (STAIC) chez l’enfant dérivé d’un score adapté à l’adulte le STAI, considéré dans les pays

anglo-saxons comme le gold standard pour l’évaluation de l’anxiété. Par ailleurs il existe plusieurs

échelles d’hétéro-évaluation de l’anxiété préopératoire. La plus connue et la plus utilisée chez


25

l’enfant est la modified Yale Preoperative Anxiety Scale (m-YPAS), qui est une version révisée et

étendue de la Yale Preoperative Anxiety Scale (YPAS). On dispose aussi d’échelles d’autoévaluation

de l’anxiété préopératoire. L’Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) est un

outil réservé à l’adulte, qui combine l’évaluation de l’anxiété à l’évaluation des attentes concernant

l’information sur l’intervention. Enfin, une échelle d’évaluation de la douleur, la Visual Analogic Scale

(VAS), ou Échelle visuelle analogique (EVA), peut parfois être utilisée chez l’enfant et chez l’adulte

pour évaluer l’anxiété préopératoire. On a montré que le score Eva de l’anxiété était corrélé avec le

STAI.

L’absence d’échelles d’évaluations validées sur une population française rend difficile la prise

en compte de ce trouble par les professionnels de santé. Il existe pourtant des moyens

pharmacologiques et psychologiques qui permettent de diminuer l’anxiété préopératoire de manière

significative. En préalable à toute intervention, il est cependant indispensable de disposer de moyens

fiables d’identification des patients à risque. Les professionnels impliqués dans le champ péri-

opératoire, et notamment les psychologues cliniciens, ont un important rôle à jouer du fait de leurs

compétences en matière d’évaluation, de prévention et de prise en charge psychothérapeutique des

conséquences liées à l’anxiété préopératoire.

Dans d’autres domaines également l’anxiété a été évaluée avec notamment dans le cadre

des soins dentaires l’utilisation du Venham Picture Test 12,13, l’échelle des visages14 ; ainsi que

l’échelle m-YPAS 15 qui sont les échelles les plus couramment rencontrées. Les études sur l’anxiété en

pédiatrie concernent des soins variés (les vaccinations, la cystographie, les ponctions lombaires, les

prélèvements veineux, les myélogrammes, etc…).

Les différentes échelles suivantes étaient trouvées fréquemment dans la littérature et se

rapprochaient au mieux des critères recherchés dans notre étude pour l’évaluation de l’anxiété avant

les soins aux urgences pédiatriques.


26

1. Le score modified Yale Preoperative Anxiety Scale (m-YPAS) 1,

16, 17

L’anxiété pédiatrique liée à la période péri-opératoire a été étudiée. Une échelle d’hétéro-

évaluation a notamment été validée par l’équipe de Zeev N. Kain en 1997 (annexe 1). C’est l’échelle

d’hétéro-évaluation de l’anxiété préopératoire la plus connue et la plus utilisée. Le score est rempli

au bloc opératoire par un opérateur indépendant en salle d’attente, au moment de l’installation de

l’enfant sur la table d’opération puis au début de l’anesthésie au masque.

Cette échelle m-YPAS comprend 22 items répartis en 5 catégories : l’activité, le

comportement verbal, l’expression, l’éveil, l’attitude avec les parents. Pour chaque catégorie, l’item

correspondant au niveau de l’anxiété de l’enfant est noté. Le résultat maximal allant de 4 à 6, des

quotients sont calculés puis additionnés afin d’obtenir un score allant de 23 à 100 chez l’enfant. Un

score strictement supérieur à 24 correspond à la présence d’une anxiété chez l’enfant.

La prise en charge de l’anxiété préopératoire est nécessaire car une anxiété significative est

responsable d’effets indésirables tels que des douleurs post-opératoire plus élevées et davantage de

complications post-opératoires. L’équipe de KAIN et al. a réalisée l’étude validant le score m-YPAS en

1997 en partant de l’observation que l’absence d’échelle de mesure statistiquement validé de

l’anxiété préopératoire des enfants entravait l’évaluation de cette anxiété et donc l’évaluation de

l’efficacité des interventions dirigées vers la prise en charge de cette anxiété.

Il a été démontré que l’anxiété est associée à des résultats comportementaux, une

récupération retardée, une majoration des douleurs post-opératoire, une majoration des besoins en

antidouleur. Ce qui justifie la validation d’un outil standardisé, validé et sensible par une échelle

spécifique de l’anxiété à travers des groupes d’âges différents. La validation de l’échelle m-YPAS a été

réalisée en comparant cette échelle avec un gold standard de l’évaluation de l’anxiété pédiatrique

l’échelle STAI-C (State-Trait Anxiety Inventory Children) pour les enfants de 5 à 12 ans. Cette échelle

a été cotée par un psychologue et un anesthésiste. Les jeunes enfants ne peuvent communiquer

verbalement du fait de leur développement encore insuffisant au vue de l’âge, l’autoévaluation n’est

pas adapté à une échelle d’anxiété incluant différentes classes d’âge.


27

L’échelle m-YPAS présente une excellente fiabilité entre les observateurs, une bonne validité

pour l’évaluation de l’anxiété des enfants durant la période péri-opératoire. Mais c’est un instrument

complexe, peu utilisé en pratique courante. C’est pourquoi en 2014, une version plus concise de

l’échelle a été étudiée pour favoriser son utilisation en salle d’opération. L’échelle m-YPAS n’était pas

applicable en l’état aux urgences pédiatriques à cause de la durée nécessaire de la cotation mais

également de la spécificité de certains items pour l’anesthésie et la chirurgie. En effet l’évaluation

aux urgences doit être rapide, fiable, simple et reproductible. De plus l’échelle m-YPAS a été validée

par un psychologue et un anesthésiste, pour être utilisée aux urgences pédiatriques elle devait

pouvoir être côté par les différents professionnels de service amenés à l’utiliser.

2. L’Echelle Visuelle Analogique (EVA) anxiété 3

L’EVA est une échelle facile, pratique et rapide à réaliser pour mesurer de façon subjective

l’anxiété. Elle peut être utilisée en auto-évaluation ou par une mesure observationnelle d’un

examinateur. Elle correspond en une ligne verticale ou horizontale possédant un adjectif de chaque

côté indiquant les deux niveaux d’anxiété extrêmes opposés. Habituellement elle consiste en une

ligne graduée de 100 mm, qui a démontré peu d’erreur de mesure. Les enfants sont questionnés sur

le point de la ligne qui correspond à la perception de leur anxiété.

Beaucoup de type différent d’EVA ont été trouvé dans la littérature en pédiatrie. L’EVA a été

utilisée dans des situations médicales variées pour mesurer l’anxiété des enfants comme les

vaccinations, les ponctions lombaires, les soins dentaires, les poses de voies veineuses périphériques,

la chirurgie et l’hospitalisation.

Les différentes études ont montré une bonne corrélation test-retest avec 2 heures

d’intervalle et une semaine. Cette échelle présente une bonne validité pour discriminer la mesure de

l’anxiété de celle de la douleur. Ce qui suggère que les enfants sont en capacité de différencier

l’anxiété de la douleur lorsqu’ils utilisent l’EVA. Il a été trouvé une bonne corrélation entre l’EVA

anxiété et les autres échelles d’évaluation de l’anxiété (r= 0.61-0.65) avec notamment la STAIC. L’EVA

est également un instrument adapté pour évaluer le niveau d’anxiété avant une chirurgie. Une

différence statistiquement significative a été montrée lors de l’utilisation de l’EVA pour discriminer

l’anxiété de la dépression. L’EVA a une bonne validité, c’est un instrument de mesure, court, facile, et

sensible pour évaluer des niveaux d’anxiété faible et suivre leur évolution dans le temps.


28

Cependant le fait que l’EVA soit composée d’un item unique peut présenter un inconvénient

car la mesure de la fiabilité interne ne peut pas être réalisée. La présence d’un seul item ne donne

pas une information claire sur l’aspect de l’anxiété qui va être mesuré. De plus les enfants en bas

âges ont des difficultés de compréhension de l’EVA, pour qu’elle soit réalisée par l’enfant il doit être

capable de comprendre la notion d’espace, des nombres et de la distance représenté sur une ligne.

Les termes utilisés aux deux extrêmes de la ligne de l’EVA sont difficiles à interpréter pour les enfants

de moins de 6 ans.

Actuellement l’anxiété des enfants était déterminée par l’évaluation subjective des

soignants, il était alors important qu’ils puissent se baser sur leur système d’évaluation « habituel »

qui serait matérialisé par une échelle qui s’apparente à l’échelle EVA anxiété mais sans norme

prédéfinie (Annexe 2).

3. Venham Picture test (VPT) 3

Le VPT (Annexe3) a été développé pour les enfants de 2 à 5 ans, il consiste à l’utilisation de

huit paires d’images (Venham et al, 1977). C’est une autoévaluation réalisée par l’enfant lors de

situation anxiogène. Les enfants vont devoir à partir de cartes contenant des images d’expression

faciale et corporelle opposées exprimer leur état d’anxiété actuel. Pour une paire d’images, l’une

d’elle va représenter l’anxiété (et sera notée avec un score à 1) et l’autre image l’absence d’anxiété

(score à 0). Les huit paires d’images vont être présentées à l’enfant qui devra choisie l’image qui

reflète au mieux son état émotionnel. L’échelle est notée de 0 à 8. Plus le score sera élevé plus il

correspondra à un niveau d’anxiété élevé.

Cette échelle a été développée pour mesurer l’anxiété liée aux soins dentaires des jeunes

enfants. Elle a également été utilisée en période péri-opératoire. Les recherches ont montré une

bonne fiabilité test-retest entre deux visites chez le dentiste (r=0.7) et une bonne validité interne

(0.70-0.84). Il existe une bonne corrélation du VPT avec d’autres échelles mesurant l’anxiété et la

détresse. Lorsque les enfants ont montré des images exprimant plutôt un comportement anxieux,

c’est un bon facteur prédictif d’un niveau d’anxiété important en péri-opératoire. Le score VPT est

simple, rapide à utiliser et adapté aux enfants de 2 à 8 ans même si le langage verbal est pauvre.

Il a été souligné dans certaines études que les images d’expressions faciales et corporelles ne

représentaient pas toutes clairement l’anxiété, mais qu’elles pouvaient exprimer d’autres sentiments

comme la tristesse et la colère. Toutes les images représentent des garçons, suggérant que les filles


29

peuvent ne pas se reconnaitre dans les différents affects. L’échelle a été validée sur une petite taille

d’échantillons et manque donc de données pour confirmer sa validité et sa reproductibilité. Le score

VPT ne contient pas de niveau discriminant une anxiété importante. La majorité des enfants évalués

avec cette échelle ont présenté un score proche de 0, il n’y avait donc pas une bonne distribution des

données.

4. State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAI-C) 3

L’échelle STAI-C (Annexe 4) est composée de 2 séries de 20 items, une première série

nommée anxiété-état et une deuxième nommée anxiété-trait. L’échelle d’anxiété-état représente

l’état d’anxiété à un moment donné, alors que l’échelle d’anxiété-trait décrit comment l’enfant se

sent de manière générale. Pour chaque item un score de 1 à 3 est côté. Le score total de chaque

échelle peut être noté de 20 à 60. Les niveaux les plus élevés d’anxiété sont représentés par les

scores les plus hauts. Le seuil de 34 défini une anxiété pathologique.

L’échelle d’anxiété de Spielberger peut être utilisée à la fois comme instrument de dépistage

(à l’école) pour détecter précocement des enfants présentant des troubles anxieux mais également

comme instrument de recherche clinique. L’échelle anxiété trait est utilisée dans un but de

quantification de l’anxiété. Elle donne un score de sévérité d’anxiété, mais ne permet pas de

déterminer le type de troubles anxieux. Elle présente une bonne fiabilité interne (avec un Cronbach α

entre 0.82 et 0.91). L’échelle STAI-C a montré une bonne corrélation avec d’autres échelles de

mesure de l’anxiété, comme l’EVA (r=0.38), et YPAS (r=0.79). L’échelle STAI-C est discriminante entre

une situation stressante et une situation non stressante, entre une hospitalisation et le

comportement dans une situation normale comme lorsque l’enfant est à l’école, ou entre l’anxiété

avant puis après les procédures médicales. La STAI-C évalue significativement la réduction de

l’anxiété de l’enfant au cours de la période d’hospitalisation. C’est un instrument qui peut être utilisé

pour mesurer l’anxiété que ce soit dans une situation médicale ou non. Elle a été développée

initialement pour des enfants de 9 à 12 ans, mais elle a largement été testée pour des enfants ayant

entre 5 et 18 ans.

Les limites de ce score sont que certains items ne sont pas compréhensible par les enfants,

notamment ceux de moins de 11 ans pour lesquels les items ne sont pas tous clairs. Le contexte de


30

l’hospitalisation et de la maladie fait également que l’enfant manque d’attention pour compléter

correctement l’échelle. Cette épreuve psychométrique, dont l’usage est pertinent dans le cadre de la

recherche, n’est pas toujours adaptée à une utilisation clinique.

5. L’échelle FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability) 18

L’échelle FLACC (Annexe 5) qui est une échelle d’hétéro-évaluation de la douleur aiguë d’un

soin. Elle est validée chez les enfants de 2 mois à 7 ans, mais utilisée dans les études de la naissance à

18 ans. Elle est composée de 5 items comportementaux qui sont l’évaluation du visage, des jambes,

de l’activité, des cris et de la consolabilité. Chaque item est coté entre 0 et 2 pour un score final

maximum de 10. Il s’agit d’une échelle comportementale simple et rapide d’emploi, un seuil à 3/10

entrainant une prescription d’antalgiques.


31

III. Le contexte des urgences pédiatriques

L’hospitalisation ou la consultation à l’hôpital sont une expérience courante, la majorité de la

population y sera confronté. Le milieu hospitalier entraine des réactions différentes. Dans le contexte

des urgences pédiatriques, l’anxiété chez les enfants est importante (« l’émotion prépondérante

dans le contexte de l’urgence est l’angoisse » DESOMBRE et al. 2004)19, et principalement lorsqu’un

soin a été recommandé, il est crucial que les soignants soient capables de détecter et d’évaluer cette

anxiété avec un instrument de mesure. Les services d’urgences sont confrontés à de nombreux défis :

ils sont devenus des lieux d’intervention de crise à part entière. Le recours à l’urgence est de plus en

plus fréquent pour les soins médicaux, chirurgicaux et psychiatriques 20.

L’anxiété est souvent forte chez les parents qui demandent un avis en urgence pour leur

enfant. Elle l’est également pour l’enfant qui arrive dans un lieu inconnu. A l’hôpital il est également

subitement confronté à une situation extraordinaire et inquiétante où la plupart de ses repères sont

bousculés 5. La spécificité de l’expérience hospitalière de l’enfant tiendrait au fait que sa maturité

étant incomplète, et qu’il va être confronté à une situation étrangère dont il ne comprend pas les

règles de fonctionnement. Aussi, les urgences sont un lieu souvent bruyant, où l’enfant est en

présence de personnes qui sont étrangères à son environnement habituel. Le contexte des UP est un

facteur de stress indéniable. A l’hôpital de nombreux facteurs de stress potentiel sont présents, la

séparation possible de ses proches, l’appréhension de la douleur, la peur de garder des cicatrices

morales ou physiques. Le temps est également à prendre en compte, au moment où le soin va

débuter, les enfants et leurs familles peuvent être en attente depuis plusieurs heures, ce qui peut

majorer leur état émotionnel d’anxiété. Pour finir, les familles rencontrent de nombreux soignants

(infirmières d’accueil, personnel administratif, étudiant en médecine, médecine, infirmière,

auxiliaires de puériculture…) au cours de leur passage aux urgences pédiatriques ; l’absence d’un

visage « repère » peut être déstabilisant.


32

IV. Les soins

La réalisation de soins potentiellement douloureux et anxiogènes est fréquente et quotidienne

aux urgences pédiatriques 21. Pour illustration, une étude réalisée aux UP de l’Hôpital de la TIMONE à

Marseille pendant 4 semaines trouvait sur 1973 enfants ayant consulté, que 213 d’entre eux ont

bénéficié d’une prise de sang (10.8%) 22. On estime en moyenne que 9 et 10 sutures sont réalisées

chaque jour aux UP de l’Hôpital Femme Mère Enfant (HFME) de Bron en 2015.

Les procédures médicales impliquant l’utilisation des aiguilles sont bien connues pour être

source d’anxiété et de détresse chez les enfants 21. L’importance pour les soignants d’identifier des

stratégies d’interventions positives pour favoriser le bon déroulement du soin est démontrée. Dans

les études l’évaluation des interventions pour diminuer l’anxiété est souvent au premier plan,

l’évolution de l’anxiété au cours du soin est alors réalisée généralement avec une échelle validée

pour un autre type de soin (l’échelle m-PAS par exemple). Cela peut être le cas pour les prises en

charge des plaies 23, 24.

L’anxiété est omniprésente chez l’enfant dans le cadre d’un soin médical qu’il soit

potentiellement douloureux comme la vaccination 25 ou qu’il semble peu invasif 9. Les principaux

gestes pouvant être étudiés sont la vaccination, ainsi que les prises de sang et la pose de voie

veineuse périphérique car ils sont plus fréquemment réalisés.

• La vaccination 25

L’anxiété liée aux soins est également présente au cabinet de médecine générale, elle est liée

à la réalisation de l’examen médical mais également lorsqu’une vaccination est réalisée.

Dans ce contexte le médecin généraliste doit adapter son approche pendant le soin à l’anxiété

observée chez l’enfant et ses parents, pour éviter que le soin ne soit refusé et pour diminuer la

douleur que l’enfant va ressentir pendant la vaccination. La détresse exprimée par l’enfant pendant

la procédure médicale peut être vécue comme une expérience traumatique, ainsi la réduction de

l’anxiété pourrait permettre une réduction des réactions négatives de l’enfant et des parents suite au

soin effectué, voire diminuer les comportements de résistance vis-à-vis de la vaccination. Dans le

cadre de la vaccination, des facteurs prédisposant à l’anxiété ont été mis en évidence, il s’agit d’un

facteur individuel qui est représenté par la « personnalité » de l’enfant, et d’un facteur relationnel lié

à l’environnement de l’enfant et principalement pour l’enfant d’âge préscolaire la relation avec ses


33

parents. Le comportement du parent pourrait avoir un impact positif sur le déroulement du soin s’il

s’agit d’un comportement de « promotion de l’ajustement », à l’inverse il pourrait être délétère si le

parent présente un comportement de « promotion de la détresse ». En parallèle il semblerait que les

enfants ayant reçu par un parent l’information qu’un soin allait se dérouler lors de la consultation

seraient plus apte à ajuster leur anxiété lors du soin.

• Les procédures médicales nécessitant une aiguille 21

Les enfants lorsqu’ils sont atteints de maladies chroniques ont régulièrement des procédures

potentiellement douloureuses nécessitant une aiguille pour le diagnostic, le traitement ou la

surveillance de leur maladie comme les prises de sang et les poses de cathéter veineux périphériques

notamment. A l’hôpital, les enfants doivent souvent subir des procédures invasives, ce sont des

expériences qui peuvent être associées à des émotions négatives et avoir une implication

psychologique. Les expériences précoces des soins sont vitales pour les enfants car elles influencent

le déroulement des futures procédures médicales impliquant une aiguille.

Les procédures médicales en particulier avec l’utilisation d’une aiguille sont des expériences

effrayantes et un véritable facteur de détresse pour les jeunes patients. La composante anxieuse du

soin invasif est bien illustrée par la prise en charge lors des procédures invasives par l’utilisation

d’interventions psychologiques pour réduire la douleur ressentie liée en partie à l’anxiété liée au

soin. Les études principalement retrouvées dans la littérature concernent ces interventions

psychologiques pour les soins pratiqués chez les enfants de 2 à 19 ans. Les enfants craignent les

aiguilles, cela est en partie la conséquence lorsqu’ils sont jeunes qu’ils n’ont pas tout à fait

conscience de l’intégrité de leur corps. Ils peuvent percevoir les aiguilles comme une punition pour

avoir fait une mauvaise action. Il faut prendre en compte chez l’enfant d’âge préscolaire l’importance

de la pensée imaginaire, qui va percevoir le soin comme une menace, ce qui peut augmenter le

niveau de douleur ressentie. Il est donc important de comprendre et d’évaluer au mieux par le

personnel soignant le déroulement des soins qui va être source de peur et d’anxiété pour l’enfant.


34


35

DEUXIEME PARTIE : Travaux personnels, l’échelle EVAN

I. Justification de l’étude

1. Le Contexte

L’hôpital Femme Mère Enfant (HFME) est situé à Bron, premier centre de la région Rhône-Alpes.

L’accueil des urgences médicales et chirurgicales reçoit toutes les pathologies, y compris les urgences

vitales. Avec plus de 80 000 passages par an, il draine la majeure partie des urgences de la région. De

nombreux soins invasifs y sont réalisés quotidiennement, tels que des prises de sang, des poses de

voies veineuses périphériques, des sutures, des pose de sondes urinaires, des ponctions lombaires…

Selon les études entre 10 et 20% des enfants consultant aux urgences subissent des soins invasifs.

Ces soins sont source de douleur et d’anxiété notamment chez les jeunes patients.

2. La Problématique

Il n’existe pas d’échelle validée permettant une évaluation de l’anxiété des enfants dans le

contexte des UP. Pour étudier l’anxiété aux urgences nous avons observé les patients qui devaient

subir des procédures médicales peu ou pas douloureuses. Nous avons effectué l’évaluation sur deux

types de soins : les prélèvements veineux avec ou sans pose de voie veineuse périphérique et les

soins de plaies. Ces soins présentent deux avantages pour l’évaluation de l’anxiété, ils sont

fréquemment pratiqués ce qui nous permettait de recruter un nombre de patient suffisant pour

cette étude, et ils peuvent être réalisés sur des enfants initialement peu ou pas douloureux. La

douleur étant un facteur de confusion, l’objectif était d’évaluer l’anxiété en dehors de la douleur.

L’évaluation de l’anxiété ne bénéficiait d’aucun protocole de prise en charge systématisé à

l’ensemble du personnel soignant. Actuellement le soignant qui était amené à pratiquer un soin, ne

pouvait se baser que sur son appréciation subjective du comportement anxieux de l’enfant.

L’utilisation en pratique clinique des échelles d’évaluation de la douleur permet d’objectiver la

présence d’une douleur, de quantifier le niveau de cette douleur et d’effectuer une prise en charge


36

thérapeutique adaptée à ce niveau de douleur. La validation d’une évaluation de l’anxiété pourrait

permettre d’aboutir à la réalisation d’un protocole thérapeutique.

II. Matériels et Méthodes

1. Elaboration de l’échelle EVAN version 1

Nous avons effectué un travail d’élaboration d’une échelle d’évaluation de l’anxiété dans le

contexte d’urgences. Nous avons effectué un travail de recherche bibliographique des différentes

échelles existantes pour évaluer l’anxiété dans un contexte de soins ou de période péri-opératoire.

L’objectif de cette étude étant d’élaborer une échelle unique pour les patients plus jeunes ainsi que

pour les adolescents, notre choix s’est porté sur une échelle d’hétéro-évaluation de l’anxiété. En

effet de nombreux soins tels que les sutures sont réalisés sur des enfants d’âge préscolaire. Ces

jeunes enfants ayant un développement verbal insuffisant, l’auto-évaluation n’était pas adaptée. En

ce qui concerne les échelles d’hétéro-évaluation utilisant des images décrivant les réactions

comportementales telles que le VPT, il nous paraissait être moins concordant avec les sentiments

ressentis par les collégiens consultant aux UP.

Nous nous sommes appuyés sur les items contenus dans des échelles évaluant l’anxiété et

principalement ceux de l’échelle préopératoire m-YPAS. Cette échelle d’évaluation de l’anxiété était

une échelle validée, utilisée à l’hôpital, dans un contexte de soins invasifs. Elle a été testée dans de

nombreux domaines médicaux et chirurgicaux similaires aux procédures médicales pratiquées aux

UP (les soins dentaires par exemple). L’échelle m-YPAS est une échelle d’hétéro-évaluation adaptée

pour différentes classes d’âge dont les catégories d’expression verbale et corporelle semblaient

coïncider le plus aux comportements des enfants observés en pratique courante aux UP. Nous nous

sommes inspirés d’expériences professionnelles sur les réactions anxieuses des enfants observées

aux UP pour adapter les items, afin qu’ils soient rapides à comprendre et à coter, reproductibles,

adaptés à chaque groupe d’âge. L’échelle EVAN (EValuation de l’ANxiété) a été établie grâce à

l’apport des connaissances d’une psychologue clinicienne exerçant en pédiatrie, en collaboration

avec un médecin pédiatre sénior expérimenté travaillant en service d’urgences pédiatriques et


37

complété par les observations d’un médecin en formation ayant effectué un stage de plusieurs mois

en pédiatrie.

L’échelle EVAN (Annexe 6) comprenait cinq catégories contenant chacune trois items. Les

catégories étaient les suivantes : l’activité, l’expression du visage, l’attitude envers les parents, le

comportement verbal et la coopération vis-à-vis du soin. Parallèlement, une évaluation de l’anxiété

parentale était réalisée. Chaque catégorie de l’échelle pédiatrique ainsi que l’échelle parentale

étaient cotée entre 0 (non anxieux) et 2 (très anxieux). Dans chaque item, une caractéristique était

adaptée à la classe d’âge de l’enfant. Celle-ci correspondait globalement aux âges scolaires, les

enfants d’âge préscolaire de 3 à 5 ans inclus, puis les enfants d’âge scolaire entre 6 et 10 ans, et enfin

les collégiens de 11 à 16 ans. Le score total de l’échelle EVAN pouvait être noté entre 0 et 10 (0 pour

l’absence d’anxiété et 10 pour une anxiété maximale). L’objectif de cette échelle était de réaliser une

quantification de l’anxiété.

2. Pré-étude sur 37 enfants

Après avoir élaboré une première version de l’échelle EVAN, elle a été testée lors d’une pré-

étude du mois de septembre au mois de décembre 2015 sur un échantillon de 37 enfants. Cette

phase de pré-étude nous a permis de vérifier la compréhension de chaque item, son application en

pratique clinique, et la facilité de cotation de chaque catégorie par les différents examinateurs. Nous

avons testé l’applicabilité de l’échelle EVAN versus l’échelle m-YPAS qui était l’échelle que nous

avions choisie comme référence.

3. Elaboration de l’échelle EVAN version 2

Après analyse des données de la pré-étude, les items de l’échelle EVAN version 1 ont été

modifiée pour être plus réalistes, plus adaptés aux comportements observés chez les enfants, plus

compréhensibles par les examinateurs et mieux adaptés aux différentes classes d’âge. Pour effectuer

ces modifications nous nous sommes appuyés sur les difficultés rencontrées pour coter les items de

la version 1 de l’échelle.


38

4. Etude de validation de l’échelle EVAN

a. Plan de l’étude

Il s’agissait d’une étude préliminaire de non-infériorité mono centrique prospective réalisée

aux urgences pédiatriques du mois d’avril au mois de septembre 2016. Les enfants entre 3 et 16 ans

consultant aux urgences pédiatriques pour des plaies ou nécessitant un prélèvement veineux (avec

ou sans pose de voie veineuse périphérique) étaient inclus.

Les critères d’exclusion étaient les suivants : les enfants nécessitant une prise en charge

rapide avec pronostic vital engagé ; les patients présentant des troubles psychiatriques, sous

l’emprise d’alcool ou de drogue, avec altération des fonctions cognitives ou toutes autres raisons ne

permettant pas l’évaluation de l’anxiété; un refus spontané du consentement par l’enfant ou les

parents ; et les enfants présentant une douleur majeure.

L’objectif principal de cette étude était de tester l’échelle d’évaluation de l’anxiété EVAN en

comparaison à une échelle d’anxiété préopératoire m-YPAS et une échelle d’évaluation subjective.

Les objectifs secondaires étaient de comparer les échelles d’évaluation de l’anxiété à l’échelle FLACC,

d’évaluer la corrélation de la cotation de l’anxiété entre différents examinateurs de professions

différentes, de comparer l’anxiété présentée par les enfants et l’anxiété parentale, d’évaluer

l’anxiété en fonction de différentes classe d’âge et de comparer l’anxiété avant et après les soins.


39

b. Schéma de l’étude :

Arrivée des enfants aux urgences pédiatriques

pour une plaie ou un prélèvement veineux

Installation dans un box de consultation

et examen par un médecin ou un étudiant en médecine des urgences

Décision de réaliser

un soin de plaie

ou un prélèvement veineux

périphérique

Evaluation avant le soin avec les échelles d’anxiété et de douleur

par les examinateurs participant à l’étude

Réalisation du soin par un soignant des UP

Evaluation après le soin avec les échelles d’anxiété et de douleur

Notification de la durée du soin,

De la difficulté de réalisation du soin,

et de la thérapeutique réalisée par le soignant


40

c. Organisation générale de l’étude

Lorsque l’enfant devait bénéficier d’un soin potentiellement anxiogène, il était installé dans

un box de consultant par un personnel soignant des urgences (infirmière, externe ou interne en

médecine, médecin). A ce moment nous nous présentions et entrions dans le box pour débuter

l’évaluation. Le consentement des parents était recueilli de façon orale avant l’hétéro-évaluation des

enfants. Nous nous installions de façon à ne pas interférer avec les soins.

Pour les plaies, la personne qui prenait en charge l’enfant n’intervenait pas dans l’étude, les

différents examinateurs amenés à coter les échelles étaient alors une psychologue clinicienne, un

médecin pédiatre et un médecin en formation. Après un examen clinique complet, le soignant qui

avait examiné le patient prenait la décision de pratiquer un soin adapté au type de plaie que

présentait l’enfant.

Pour les ponctions veineuses (PV), la décision était prise avant la réalisation du soin par un

médecin, et dans ce cas l’infirmier effectuant le soin installait l’enfant dans un box adapté à ce type

de soin et participait à l’évaluation de l’anxiété de l’enfant en cotant simultanément les échelles

d’évaluation avec une psychologue et un médecin.

Aucune randomisation n’a été effectuée, les enfants se présentant aux urgences ayant les

critères d’inclusions étaient évalués.

L’évaluation de l’anxiété était réalisée avant que tout soin ait été débuté, au moment où un

soin était décidé et expliqué au patient et sa famille. Nous avons procédé à l’évaluation de quatre

échelles différentes, les trois premières étaient l’échelle m-YPAS (Annexe1), une évaluation

subjective (Annexe 2) (qui s’apparente à une EVA anxiété mais sans norme prédéfinie) et l’échelle

EVAN (Annexe 6). Ces échelles évaluaient uniquement l’anxiété. Les 5 items (activité, comportement

verbal, expression, éveil et attitude avec les parents) étaient notés dans la grille de l’échelle m-YPAS.

Les résultats étaient transcrits dans un fichier excel pour le calcul du score global selon la formule de

l’échelle m-YPAS (exemple pour un score de 1 à chaque item : [¼+1/6+1/4+1/4+1/4]*100/5).

L’évaluation subjective sans norme préétablie et l’échelle EVAN étaient notifiées entre 0 et 10 (dont

le chiffre 0 correspondait à l’absence d’anxiété et le chiffre 10 l’anxiété maximale). Enfin l’évaluation

de l’anxiété parentale était notée entre 0 et 2. Pour évaluer la douleur nous avons réalisé l’échelle


41

FLACC (Face Legs Activity Cry Consobatility) 18 qui est une échelle d’hétéro-évaluation de la

douleur aiguë d’un soin. L’évaluateur devait indiquer sa qualification, (puéricultrice, médecin,…)

l’âge, le sexe de l’enfant et la pathologie ou le soin pour lequel nous avons effectué l’évaluation.

En plus de ces quatre échelles, ont été notifiées la durée du soin, la thérapeutique entreprise

par le soignant, et la difficulté du soin (très facile, assez facile, facile, moyennement difficile, difficile).

d. Analyses statistiques :

Le test de Wilcoxon a été appliqué pour les analyses univariées concernant les échelles

d’anxiété et de la douleur. Pour les analyses multivariées ont été utilisés le coefficient de corrélation

de Spearman, le non parametric rank signed test et le Kruskal-Wallis test.

Les analyses statistiques ont été réalisées par un professionnel chargé d’études de l’unité

d’appui méthodologique GHE, groupe EPICIME Cellule Innovation – DRCi.


42

III. Résultats

1. Pré-étude

Au cours de la pré-étude, 37 enfants ont été inclus d’âge moyen de 6 ans et 11 mois. Le score

moyen d’anxiété avec l’échelle EVAN était de 3/10 et le score moyen avec l’échelle m-YPAS à

43,4/100. Au total, 31 enfants (83.8%) étaient anxieux avant les soins.

2. Population de l’étude

Durant la période d’étude d’avril à septembre 2016, 68 patients ont bénéficié de soins de

plaie ou un prélèvement veineux périphérique avec ou sans pose de voie veineuse périphérique

ayant pu être évalué aux urgences pédiatriques. Parmi les 68 patients observés, 5 dossiers ont dû

être exclus de l’étude car les évaluations étaient incomplètes. Pour 2 patients il manquait

l’évaluation complète de la part d’un intervenant, et pour les 3 autres les évaluations étaient

incomplètes ne permettant pas d’exploiter les données.

68 enfants qui ont bénéficié de soins

aux UP ont été évalués

5 enfants exclus

63 enfants répondaient aux critères

d’inclusion

26 enfants ont été

inclus dans le groupe PV

37 enfants ont été

inclus dans le groupe PLAIES

19 poses de

voies veineuses

périphériques

7 prises de sang 6 colles

biologiques

12 désinfections 19 sutures


43

Au total 63 patients pédiatriques ont été inclus dans l’étude et leurs caractéristiques sont

exprimées dans le tableau 1. Pour 26 patients (41,3%), les soins réalisés concernaient un

prélèvement veineux accompagné ou non d’une pose de cathéter veineux périphérique. Les 37

autres enfants (58,7%) inclus ont bénéficié de la prise en charge de plaie. Les caractéristiques des

patients au début de l’étude étaient les suivants, l’échantillon était composé de 23 patients (36,5%)

de sexe féminin et de 40 de sexe masculin (63,5%). L’âge moyen était de 8.1 (± 4,4) ans.

L’anxiété était présente avant les soins chez 54 patients (85,7%) avec un score moyen m-

YPAS à 43/100 (± 17,9), une évaluation subjective en moyenne à 3,33/10 (±2,5) et une échelle EVAN

en moyenne à 3,0/10 (±2,6). Le score moyen de l’échelle FLACC était faible à 0,65 (±1,2).

N (%)

Sexe

Fille 23 (36,5%)

Garçon 40 (63,5%)

Type de soin

Plaie 37 (58,7%)

PV 26 (41,3%)

Total échantillons 63

Tableau 1 Population de l’étude


44

Moyenne (et)

Age 8,1 (±4,4)

Score moyen avant le soin

EVAN 3,0 (±2,6)

m-YPAS 43,0 (±17,9)

ES 3,33 (±2,5)

FLACC 0,65 (± 1,2)

Tableau 1 bis population de l’étude

Figure 1 : caractéristiques des soins réalisés

Parmi le groupe des plaies, on notait 6 patients qui ont bénéficié d’une prise en charge par

colle biologique, 12 d’entre eux n’ont nécessité que d’une désinfection, et 19 patients ont eu des

sutures. Dans le groupe prélèvements veineux, 7 patients ont eus une prise de sang et 19 patients

une pose d’une voie veineuse périphérique.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

COLLE DESINFECTION SUTURE PRISE DE SANG VVP

3-5 ans 6-10 ans 11-16 ans Total


45

Figure 2 : Répartition par classe d’âge en fonction du sexe

0

5

10

15

20

25

30

35

Fille Garçon Total

3-5 ans 6-10 ans 11-16 ans


46

3. Analyse univariée

Une analyse univariée a tout d’abord été réalisée afin de comparer les critères du groupe

plaie et du groupe prélèvement veineux (PV). Comme nous le montre les résultats du tableau 2 il n’a

pas été retrouvé de différence significative entre les caractéristiques d’âge et de sexe des deux

groupes de soins.

PV (N=26)

Plaie (N=37)

p

Age (années) 8,8 (± 4,3) 7,7 (±4,5) 0,20

Sexe

Fille 12 (46,1%) 11 (29,7%)

0,18 Garçon 14 (53,8%) 26 (70,3%)

Score moyen avant le soin

EVAN 3,30 (±2,7) 2,7 (±2,5) 0,27

m-YPAS 45,10 (±17,3) 41,5 (±18,3) 0,24

ES 3,69 (±2,3) 3,08 (± 2,6) 0,24

FLACC 0,81 (± 1,6) 0,54 (±1,0) 0,92

Difficulté du soin

Très facile 6 (25,0%) 13 (39,4%)

0,14

Facile 14 (58,3%) 10 (30,3%)

assez facile 3 (12,5%) 9 (27,3%)

Difficile 1 (4,2%) 1 (3,0%)

Durée du soin (min) 6,0 (± 3,1) 12,1 (±10,0) 0,04

Prise en charge thérapeutique

Non 4 (15,4%) 15 (44,1%)

0,04 Oui 22 (84,6%) 19 (55,9%)

Tableau 2 : comparaison des critères en fonction du type de soin


47

En ce qui concerne les échelles d’évaluation de l’anxiété il n’a pas été retrouvé de différence

statistiquement significative entre les score moyen d’anxiété dans les groupes plaies et prélèvements

veineux, qu’il s’agisse de l’échelle EVAN [groupe PV score moyen 3,30/10 (±2,7) ; groupe plaie 2,7/10

(± 2,5) ; p= 0,27], de l’échelle m-YPAS [ groupe PV score moyen 45,10/100 (±17,3) ; groupe plaie

41,5/100 (± 18,3) ; p = 0,24] ou de l’évaluation subjective [groupe PV score moyen 3,69/10 (± 2,3) ;

groupe plaie 3,08/10 (± 2,6) ; p= 0,24].

4. Analyses multivariées

a. Corrélation entre les échelles d’évaluation –

FLACC (n=63) ES (n=63) EVAN (n=63)

m-YPAS (n=63) 0,34 ; (p=0,006) 0,94 ; (p<0,0001) 0,93 ; (p<0,0001)

FLACC (n=63) / 0,28 ; (p=0,03) 0,31 ; (p=0,01)

Evaluation Subjective (=ES) (n=63) / / 0,94 ; (p<0,0001)

Tableau 3 : Corrélations entre les échelles d’évaluation

Il n’existait pas de corrélation entre l’échelle d’hétéro-évaluation de la douleur FLACC et les 3

échelles d’évaluation de l’anxiété.

Une forte corrélation était présente entre les différentes échelles d’évaluation de

l’anxiété notamment entre l’échelle EVAN et l’échelle m-YPAS avec un coefficient était de 0.93 de

façon statistiquement significatif (p<0.001). Mais également l’analyse multivariée entre l’échelle

EVAN et l’évaluation subjective montre une bonne corrélation (0,94 ; p<0,001) ainsi qu’entre

l’échelle m-YPAS et l’évaluation subjective (0,94 ; p<0,001).


48

b. Comparaison inter-opérateur

Médecin Psychologue p*

score moyen m-YPAS (n= 62) 42,6 (±17,7) 40,2 (±13,4) 0,65

score moyen évaluation subjective (n=63) 3,3 (±2,5) 2,73 (±2,1) 0,004

score moyen EVAN (n=63) 3,0 (±2,6) 2,9 (±2,1) 0,75

Médecin Infirmier (=IDE) p*




Psychologue IDE p*




Médecin Médecin pédiatre p*


49




Psychologue Médecin pédiatre p*




Tableau 4 Corrélation des évaluations entre les différents examinateurs

Il n’a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative entre les échelles

d’évaluation EVAN et m-YPAS entre les différents examinateurs.

A l’inverse l’évaluation de l’anxiété entre plusieurs examinateurs a mis en évidence une différence

statistiquement significative entre l’échelle d’évaluation subjective et les deux autres échelles

d’évaluation de l’anxiété.


50

c. Comparaison des scores par classe d’âge avant les soins

3-5 ans (N=26)

6-10 ans (N= 14)

11-16 ans (N=23)

p

Score moyen

EVAN 4,4 (±2,6) 2,1 (±1,6) 1,8 (±2,3) <0,001

m-YPAS 51,9 (±20,8) 36,9 (±9,6) 36,6 (±13,9) <0,001

ES 4,46 (±2,6) 2,71 (±1,4) 2,43 (±2,4) 0,007

FLACC 0,92 (±1,4) 0,71 (±1,6) 0,30 (±0,6) 0,32

Tableau 5 : Comparaison des scores par classe d’âge avant les soins

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

EVAN (p<0,001)

3-5 ans(N=26)

6-10 ans(N= 14)

11-16 ans(N=23)


51

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

m-YPAS (p<0,001)

3-5 ans(N=26)

6-10 ans(N= 14)

11-16 ans(N=23)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ES (p=0,007)

3-5 ans(N=26)

6-10 ans(N= 14)

11-16 ans(N=23)


52

Figures 3 : scores moyens en fonction de la classe d’âge

En moyenne l’anxiété semblait diminuer avec l’âge. Avec un score moyen d’anxiété pour

l’échelle m-YPAS qui passait de 51,9 (±20,8) pour les enfants d’âge préscolaire, à 36,6 (±13,9) pour les

collégiens de façon statistiquement significative (p= 0.08).

Cette tendance est identique pour les différentes échelles d’évaluation d’anxiété, que ce soit

pour l’échelle EVAN avec un score moyen qui était de 4,4 (±2,6) pour les enfants d’âge préscolaire à

1,8 (±2,3) pour les collégiens (p<0.001) ; ou pour l’évaluation subjective qui passait successivement

par ordre croissant d’âge de 4.46 (±2,6) à 2.43 (±2,4) de façon statistiquement significative (p=0,007).

Il en était de même pour la douleur, plus l’enfant était jeune, plus le score moyen était élevé.

Classe d'âge Absence d'anxiété Anxiété Total en %

3-5 ans 0,0% 100,0% 100,0%

6-10 ans 40,0% 60,0% 100,0%

11-16 ans 22,7% 77,3% 100,0%

Total 14,3% 85,7% 100,0%

Tableau 6 Fréquence de l’anxiété (%) en fonction de l’âge

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

FLACC (p=0,32)

3-5 ans(N=26)

6-10 ans(N= 14)

11-16 ans(N=23)


53

Les enfants d’âge préscolaire étaient plus fréquemment anxieux (100%) que les enfants d’âge

scolaire (60%) et les collégiens (77.3%).

d. Comparaison de l’anxiété des parents et des enfants

Figure 4 Moyenne de l’anxiété parentale par classe d’âge

En moyenne les parents étaient peu anxieux : 0.357 (pour un score possible entre

0 et 2) ; les parents des enfants d’âge préscolaire étaient plus anxieux.

Le coefficient de corrélation entre l’échelle EVAN et l’anxiété parentale était de 0.27 (p=0.03). Donc

il n’existait pas de corrélation entre l’anxiété parentale et l’anxiété des enfants avec l’échelle EVAN.

0,31

0,32

0,33

0,34

0,35

0,36

0,37

0,38

3-5 ans 6-10 ans 11-16 ans


54

e. Comparaison des scores moyens avant et après les soins

Avant les soins Après les soins p

Score moyen

EVAN (N=57) 2,93 (±2,6) 0,77 (± 1,3) <0,001

m-YPAS (N=54) 44,4 (±17,8) 27,8 (±8,2) <0,001

ES (N=53) 3,11 (±2,4) 0,87 (±1,4) <0,001

FLACC (N=50) 0,56 (±1,0) 0,26 (±0,8) <0,001

Tableau 7 Scores moyens d’évaluation avant et après les soins

L’anxiété diminuait après les soins et ceci était retrouvé avec les 3 échelles d’évaluation de

l’anxiété. Après les soins 24 enfants sur 58 (41.4%) présentaient une anxiété sur au moins 2 échelles

contre 85,7% d’enfants anxieux avant les soins.


55

DISCUSSION

I. Forces et limites de l’étude

1. Force

Pendant cette étude, une psychologue clinicienne a été présente pour l’évaluation de

l’ensemble des patients inclus. De la même manière, l’échelle m-YPAS avait été validée par la

cotation de l’échelle d’un psychologue et d’un médecin anesthésiste. L’expertise d’une psychologue

pour coter l’échelle m-YPAS et l’échelle EVAN apporte une valeur ajoutée à cette étude, ainsi qu’aux

résultats de corrélation d’évaluation entre les différents examinateurs.

L’échelle EVAN a été élaborée pour s’adapter au contexte des urgences pédiatriques,

l’ensemble des enfants ont été évalués dans les circonstances réelles de soins aux urgences. Le cadre

de validation de l’échelle est conforme à celui pour lequel nous souhaitons utiliser l’échelle en

pratique clinique. La cotation de l’échelle EVAN nous a semblé de réalisation rapide, et les items ont

été compréhensibles pour les différents soignants les ayant testés. La cotation semblait adaptée aux

différents groupe d’âge et reproductibles entre les examinateurs de profession différentes. De plus le

calcul du score est facile à réaliser, aucune pondération n’est nécessaire comme c’est le cas pour le

score m-YPAS. Ces critères suggèrent une utilisation adaptée au contexte des urgences pédiatriques.

De plus l’inclusion des enfants a été réalisée de manière prospective, ce qui lui confère une validité

méthodologique supérieure à une étude rétrospective.

De nombreuses études évaluent l’anxiété préopératoire, l’anxiété liée aux soins dentaires et

l’anxiété liée aux soins subits par les enfants atteints de maladies chroniques. Il existe également des

travaux ayant pour objectif d’évaluer l’efficacité des interventions réalisées lors de soins chez les

enfants afin de diminuer l’anxiété entourant ces soins. Les études sont peu nombreuses dans la

littérature pour évaluer l’anxiété dans le contexte des UP. L’originalité de notre travail consiste en

l’élaboration d’une évaluation quantitative de l’anxiété dans le contexte bien particulier des urgences

pédiatriques et notamment lors d’un soin chez un enfant présentant une pathologie aiguë.


56

2. Limites

Pour confirmer la validité de l’échelle EVAN, les résultats devront être confirmés par une étude

comportant un échantillon de plus grande taille. Notre étude suggère une non infériorité de l’échelle

EVAN par rapport à l’échelle de référence m-YPAS qui encourage à poursuivre l’évaluation de

l’anxiété dans le contexte des urgences pédiatriques. Une étude multicentrique apparait nécessaire

pour augmenter le nombre d’individus évalués et ainsi la taille de l’échantillon. De plus les données

socio-culturelles des enfants et de leurs familles n’ont pas été étudiées dans cette étude. L’impact de

ces facteurs n’a donc pas pu être observé. Une étude multicentrique permettrait d’extrapoler les

résultats aux différentes populations consultant aux urgences pédiatriques.

Pour valider notre échelle, il serait nécessaire d’évaluer l’anxiété d’un groupe contrôle d’âges

similaires aux enfants ayant été inclus dans notre étude, en dehors du contexte des UP et en

l’absence de soin. L’évaluation par l’échelle EVAN d’un groupe d’enfant a priori non anxieux

permettrait de confirmer que cette échelle est fiable pour distinguer chez l’enfant la présence ou au

contraire l’absence d’anxiété.

Pour l’adaptation de l’échelle EVAN aux critères d’urgence et notamment la nécessité que

l’échelle soit rapide à réaliser, nous avons dû diminuer la précision de celle-ci en supprimant des

items comportementaux « intermédiaires ». Les soignants ayant testé la cotation de l’échelle nous

ont rapporté que certains comportements observés lors de l’évaluation des enfants n’étaient pas

présents dans l’échelle EVAN. L’échelle m-YPAS est apparue plus précise et adaptée à chaque

comportement anxieux de l’enfant.

Notre travail a été centré sur la composante comportementale de l’anxiété, nous avons choisi

de ne pas prendre en compte de critères somatiques de l’anxiété (comme l’augmentation de la

fréquence cardiaque, la tension artérielle…) comme cela a pu déjà être réalisé pour établir des

valeurs hémodynamiques de l’anxiété.

Enfin il existe un biais d’influence de l’étude sur les pratiques des soignants ayant coté

l’anxiété des enfants. En effet la réalisation d’une évaluation de l’anxiété a modifié leur perception et


57

leur sensibilité vis-à-vis des comportements anxieux des enfants. De plus notre présence a majoré le

nombre de personnes présentes pendant le soin, ce qui a pu majorer l’anxiété ressentie par l’enfant.

La réalisation d’une hétéro-évaluation de l’anxiété des enfants à la place d’une auto-évaluation

a pu sous-estimer le niveau d’anxiété ressenti par les patients. La comparaison à une auto-évaluation

de l’anxiété par les enfants de plus de 6 ans aurait permis de tester la corrélation entre l’évaluation

par un soignant et par le patient lui-même.

II. Résultats principaux et comparaison avec les

données de la littérature

• Présence d’une anxiété aux urgences pédiatriques

L’anxiété est présente aux urgences pédiatriques, notamment pendant la réalisation de soins

tels que les prélèvements veineux avec ou sans pose de voie veineuse périphériques et les soins de

plaies cutanéomuqueuses avec 85,7% des enfants inclus dans l’étude qui ont présenté une anxiété

avec l’évaluation d’au moins deux échelles d’anxiété utilisées. L’élaboration d’une échelle

permettant de quantifier cette anxiété est justifiée. Pour tester l’anxiété aux urgences pédiatriques

nous avons comparé l’échelle EVAN à une échelle d’évaluation de l’anxiété péri-opératoire de

référence m-YPAS utilisée fréquemment lors de recherche clinique.

Les scores moyens d’anxiété avec l’échelle m-YPAS aux urgences retrouvés avant les soins sont

de 43,0/100 (±17,9) ; avec spécifiquement pour le groupe des prélèvements veineux un score moyen

de 45,1/100 (±17,3) et pour le groupe plaie de 41,5/100 (±18,3) ; (p=0,24). Ces scores permettent de

confirmer la présence d’une anxiété chez les enfants consultant aux UP.

Dans les études évaluant l’anxiété préopératoire, les scores d’anxiété retrouvés avec l’échelle

m-YPAS sont légèrement supérieurs. Une étude évaluant l’anxiété avant la prise en charge des plaies

et traumatismes de la main, montre que 97.5% des enfants présentaient une anxiété en

préopératoire avec un score moyen m-YPAS à 54,7/100 (± 16,89) 24. Dans une seconde étude

évaluant l’efficacité de deux médicaments administrés en préopératoire le score moyen m-YPAS était

de 59,7 (± 3,9) pour le traitement 1 et de 49,4 (± 3,3) pour le traitement 2 (p=0,04) 26.


58

Une étude a été réalisé pour évaluer l’anxiété uniquement liée au contexte des urgences

pédiatriques en dehors de tous soins et lors de prise en charge non urgente 27, a révélé un score

d’anxiété avec l’échelle m-YPAS supérieur ou égal à 28 chez 56 patients (49.6%) sur les 113 enfants

inclus. En effet même en dehors de la réalisation de procédures médicales la consultation aux

urgences pédiatriques peut être une expérience induisant de l’anxiété chez les enfants. En prenant

en compte le fait que l’anxiété peut être développée uniquement par la consultation aux UP et que

cette anxiété à court et long terme peut avoir des conséquences, il est nécessaire d’évaluer au mieux

et d’adapter la prise en charge afin de réduire cette anxiété. Les scores d’anxiété étaient néanmoins

plus bas que dans notre étude (le score moyen m-YPAS retrouvé était pour le groupe contrôle de

31.4 (± 4,2) vs le groupe avec clowns était de 31,0 (± 3,4)). Cette différence peut être liée au fait que

le contexte des urgences provoque une anxiété chez les enfants mais que le contexte du soin est un

facteur supplémentaire d’anxiété.

Il est cependant difficile de comparer les niveaux d’anxiété retrouvés avec le score m-YPAS

dans les différentes études, car même si ces études mettent en évidence la présence d’une anxiété

chez les enfants avant la chirurgie ou avant les procédures médicales qu’elles soient invasives ou

non, pour le score m-YPAS il n’a pas été validé de niveau différent d’anxiété en fonction du résultat.

Le résultat nous permet uniquement de conclure à la présence d’une anxiété si le score est

strictement supérieur à 24 ou à l’absence d’anxiété dans le cas contraire.

• L’anxiété est présente même si l’enfant est peu ou pas douloureux

Une évaluation de la douleur a été réalisée conjointement aux échelles d’évaluation de

l’anxiété, afin de distinguer les comportements qui se rapporte à la douleur de ceux qui sont

uniquement liés à une réaction anxiogène. En effectuant les deux cotations et en excluant les

patients présentant de fortes douleurs nous avons pu limiter le facteur de confusion qui est la

douleur de l’enfant qui présente une pathologie médicale ou chirurgicale. Nous avons choisi de

réaliser une échelle d’hétéro-évaluation de la douleur qui était cotée au même instant que l’anxiété.

Le score moyen FLACC était de 0,65 (±1,2) avant les soins. Il n’a pas été retrouvé de corrélation entre

la douleur et l’anxiété par exemple avec l’échelle m-YPAS (0,34 ; p=0,006). Cette distinction entre la

douleur et l’anxiété appuyait notre hypothèse que les soins tels que les sutures et les prélèvements

veineux chez les enfants en dehors de la présence de douleur, étaient anxiogènes et nécessitaient

une prise en charge à part entière. Et qu’une évaluation spécifique de l’anxiété serait nécessaire à


59

toute prise en charge de soins réalisés aux UP. Cela n’exclus cependant pas l’anticipation anxieuse de

la douleur.

Les notions d’anxiété et douleur sont souvent intriquées dans le cadre des procédures

médicales 21. Les études retrouvées dans la littérature sur l’anxiété liée aux procédures médicales

invasives ou non sont généralement réalisées sur des enfants atteints de pathologies nécessitant des

soins à répétition ou pourvoyeuses de douleurs.

Dans une étude évaluant l’impact de l’anxiété sur la cotation de la douleur par les soignants et

l’autoévaluation par des adolescents drépanocytaires 28 il est souligné que les enfants qui expriment

une douleur majeure par une autoévaluation, sont souvent évalués avec un niveau plus faible de

douleur lors de l’évaluation par les soignants. L’explication possible est que les enfants cotent avec la

douleur l’anxiété ressentie lors de l’autoévaluation alors que les soignants ne prennent pas en

compte l’anxiété de l’enfant. De plus, les enfants ont souvent une expérience limitée de la douleur,

ils auront tendance à coter un niveau plus élevé de douleurs car leur niveau de référence n’est pas le

même que celui des soignants. Il est donc important d’attirer l’attention du personnel soignant des

UP sur l’anxiété que peuvent présenter les patients (à l’hôpital, aux UP ou lors d’un soin), car si

l’évaluation de l’enfant se limite uniquement à sa douleur, la prise en charge thérapeutique peut

s’avérer insuffisante vis-à-vis de la détresse ressentie par le patient. La mise en place d’une

évaluation de l’anxiété à part entière pourrait répondre davantage à l’attente du patient.

L’étude évaluant le rôle des parents lors de ponctions veineuses 29 retrouvait une forte

corrélation entre les scores d’anxiété et de douleur (τ=.59 ; p<0.001). Il est possible que l’absence de

réalisation d’auto-évaluation dans notre étude explique que nous ne mettions pas en évidence ce

lien. Les soins sont similaires dans les deux études, cependant l’auto-évaluation de la douleur par les

enfants peut être surestimée car elle peut refléter une expérience d’inconfort et une cotation élevée

de la douleur peut être la démonstration de leur anxiété30.


60

• L’échelle EVAN montre une bonne corrélation avec m-YPAS

L’objectif principal de cette étude était de tester la corrélation de l’échelle EVAN en

comparaison à une échelle de référence m-YPAS et une échelle subjective de type EVA dans le but

d’essayer de valider l’échelle EVAN.

L’échelle visuelle analogique (EVA) ou l’évaluation subjective peut être utilisée pour évaluer

l’anxiété comme c’est le cas dans une étude qui évalue la prise en charge de plaies de la main de

l’enfant 31. Les normes ont été établies par les auteurs : un score à 0 pour l’absence d’anxiété ; 2 pour

une anxiété faible et un score supérieur ou égal à 4 pour les enfants anxieux.

Les résultats montre une bonne corrélation entre les échelles EVAN et le score m-YPAS avec

un coefficient de corrélation à 0.93 de manière statistiquement significatif (p<0,001). Il en est de

même entre l’échelle EVAN et l’évaluation subjective avec un coefficient de corrélation de 0.94

(p<0,001). Les deux résultats sont statistiquement significatifs.

Pour valider l’échelle m-YPAS dans le contexte chirurgical, l’équipe de Kain et al. a comparé

l’échelle m-YPAS élaborée à une échelle validée STAI-C qui évalue l’anxiété de l’enfant en général.

Deux anesthésistes et deux psychologues ont effectué l’évaluation de l’anxiété en péri-opératoire

lors d’enregistrement vidéo puis ont modifiés les items avec les nouveaux comportements observés.

Une forte corrélation entre l’échelle m-YPAS et l’échelle STAI-C (r=0.79 ; p = 0.01) a permis de valider

cette échelle d’évaluation de l’anxiété péri-opératoire 1. Egalement pour l’utilisation dans le contexte

de chirurgie pédiatrique, une étude a été réalisée pour valider l’échelle de SMITH modifiée 32 versus

une échelle semi-quantitative cotée entre 0 (absence d’anxiété) et 3 (anxiété extrême). Une très

bonne corrélation a été observée entre les 2 échelles avec k= 0.87.

Il semble en effet exister une forte corrélation entre des échelles déjà testées et utilisées

dans le cadre de la recherche médicale avec l’échelle d’anxiété adaptée aux soins réalisés aux

urgences pédiatriques. On peut supposer que l’échelle EVAN est donc significative et non inférieure à

l’échelle de référence m-YPAS. Pour vérifier l’applicabilité de notre échelle, nous devions la comparer

à un instrument psychométrique mesurant le même phénomène (dans ce cas, l’anxiété). C’est ainsi

qu’en nous basant sur une échelle d’évaluation de l’anxiété préopératoire validée, l’échelle m-YPAS,

nous avons testé la corrélation avec notre échelle d’anxiété adaptée au contexte des urgences

pédiatriques.

Dans une étude évaluant l’efficacité de dessins animés en anesthésie 33, la corrélation entre

l’échelle m-YPAS et une EVA d’anxiété retrouvait une bonne corrélation (r= 0.789 ; p<0,001).


61

Cependant les 2 échelles n’ont pas été réalisées par le même observateur, l’EVA a été cotée par les

parents des patients.

La méthodologie que nous avons utilisée s’apparente à celle utilisée pour valider l’échelle

EVENDOL. C’est une échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez l’enfant de moins de 7

ans aux urgences. Le travail d’élaboration de l’échelle a été effectué en collaboration entre 5 experts

de la douleur, des médecins et des infirmières travaillants aux urgences pédiatriques. Puis l’échelle a

été testée en comparaison avec plusieurs échelles d’évaluation de la douleur validée, comme par

exemple avec l’EVA retrouvant des scores de corrélation entre 0,5 et 0,93 34. Il est certain que cette

étude réalisée dans plusieurs centres d’urgences pédiatriques et sur un échantillon plus conséquent

de 294 enfants a une validité plus importante que notre étude.

L’étude réalisée sur la pratique de tests sanguins chez les enfants 28 démontre que

l’évaluation subjective d’un point de vue des enfants est critiquable car elle ne reflète pas aussi bien

l’anxiété qu’une échelle comportementale de l’anxiété. Les enfants auraient plutôt tendance à

refléter leur anxiété par leur comportement physique et verbal.

Notre étude tend à l’utilisation d’une échelle d’hétéro-évaluation comportementale de l’anxiété telle

que l’échelle EVAN ou m-YPAS plutôt qu’une échelle d’évaluation subjective de l’anxiété.

• Bonne corrélation entre l’évaluation des différents examinateurs

Comme cela a été démontré dans l’étude EVENDOL le score d’évaluation de l’anxiété doit

pouvoir être coté par différents professionnels de santé (médecin, psychologue, infirmière) 34. Il a été

choisi pour cette étude comme observateurs des soignants habitués à travailler en service de

pédiatrie pour évaluer au mieux les comportements des enfants.

Les scores moyens d’anxiété sont concordants pour l’échelle m-YPAS et l’échelle EVAN entre

les médecins, la psychologue et les infirmiers ayant participé à l’étude. La comparaison des résultats

observés par les différents examinateurs ayant coté l’échelle EVAN et l’échelle m-YPAS ne montrait

pas de différence statistiquement significative. Les scores étaient par exemple avec l’échelle m-YPAS

entre un médecin (42,6/100 ±17,7) et une psychologue clinicienne (40,2/100 ±13,4) en l’absence de

différence statistiquement significative (p=0,65). Ce qui était comparable avec les résultats de

l’échelle EVAN entre les mêmes examinateurs (pour le médecin score moyen = 3,0/10 (± 2,6) ; et


62

pour la psychologue 2,9/10 (±2,1) ; p=0.75). En revanche il a été observé une différence

statistiquement significative pour l’évaluation subjective ce qui suggérerait alors que l’évaluation

subjective serait non reproductible entre les différents soignants. (Pour le médecin score moyen ES =

3,3 (± 2,5) ; pour la psychologue = 2,73 (± 2,1) ; avec une différence statistiquement significative

p=0,004). Cela pourrait suggérer l’absence de différence entre l’évaluation de différents

professionnels de service avec l’échelle d’évaluation de l’anxiété EVAN mais également avec l’échelle

m-YPAS. L’échelle d’évaluation subjective pourrait ne pas être reproductible en fonction des

différents examinateurs en fonction de leur profession.

Pour tester l’utilisation d’une hétéro-évaluation de l’anxiété par différents professionnels de

service, nous retrouvons dans l’étude sur des prélèvements veineux 30 une phase de test avant

l’inclusion des patients afin de déterminer le niveau de corrélation entre les examinateurs qui vont

participer à l’étude. Le coefficient de corrélation entre les différents soignants amenés à évaluer les

patients était de 0.84 avant de débuter l’étude.

Notre étude ne s’est basée que sur des échelles d’hétéro-évaluation de l’anxiété. Une bonne

corrélation a été décrite dans cette même étude entre l’auto-évaluation par les enfants de leur

anxiété et l’hétéro-évaluation des soignants spécialisés en pédiatrie de l’anxiété des enfants (τ= 0.49

; p < 0,001). En effet, même en l’absence d’auto-évaluation réalisée dans notre étude, les

examinateurs ayant participé à notre étude sont des soignants expérimentés en pédiatrie, ce qui

confère une certaine validité des résultats trouvés par l’hétéro-évaluation.

Pour la validation de l’échelle EVENDOL 34 la corrélation entre les observateurs a été estimé

bonne avec un coefficient de corrélation entre 0,78 et 0,92. Nous n’avons cependant pas réalisé de

coefficient de corrélation inter-examinateur permettant de comparer la validité de notre étude entre

les différents observateurs.

On peut conclure de l’absence de différence entre l’évaluation des différents examinateurs

ayant participé à notre étude avec l’échelle d’hétéro-évaluation EVAN. L’hétéro-évaluation a été

uniquement réalisée par des soignants habitués à travailler en pédiatrie.

Dans notre étude, l’hétéro-évaluation n’a pas été réalisée par les parents des patients, dans le

cadre des soins dentaires il a pu être démontré que les enfants expriment plus de douleur et

d’anxiété à leurs parents. On peut envisager que les patients se sentent plus libres de révéler leur


63

comportement anxieux, ou qu’ils espèrent plus d’attention de la part de leurs parents en majorant

leur comportement anxieux.

• Les enfants les jeunes sont les plus anxieux

Les enfants les plus jeunes (particulièrement s’ils ont moins de 7 ans) ont des scores d’anxiété

plus élevés lors des soins nécessitants une piqûre que les enfants plus âgés 35. La fréquence de

l’anxiété avant un soin avec aiguille chez les enfants de 3 à 6 ans avec une évaluation subjective des

parents retrouve 44% d’anxiété faible, 24% d’anxiété modérée et 31% d’anxiété majeure. Pour cette

même évaluation réalisée par des infirmiers, les résultats étaient de 36% d’anxiété faible, 31%

d’anxiété modérée et 33% d’anxiété majeure. En comparaison à la fréquence de l’anxiété auto-

évaluée chez les 7-17 ans, les résultats indiqués 65% d’anxiété faible, 20% d’anxiété modérée et 15%

d’anxiété majeure. Pour le même groupe d’âge lors de l’évaluation par les parents, 46% des enfants

avaient une anxiété faible, 39% une anxiété modérée et 16% une anxiété majeure, et par l’évaluation

des infirmiers : 65% d’anxiété faible, 22% d’anxiété modérée et 13% d’anxiété majeure 28.

Il n’a pas été retrouvé dans cette étude d’impact liée au genre de l’enfant, mais l’âge

influence significativement la réponse anxieuse pendant les prises de sang.

L’âge est un facteur prédictif de l’anxiété liée aux soins dans notre étude, les enfants d’âge

préscolaire semblent plus anxieux, de manière reproductible avec les trois échelles, que les enfants

plus âgés.

Avec une décroissance notifié du score moyen m-YPAS qui passe de 51.9/100 (± 20.8) pour les

enfants d’âge préscolaire à 36.6/100 (±13.9) pour les collégiens (p<0,001) et des scores moyens

concordants avec l’échelle EVAN, le score moyen des 3-5 ans est de 4.4/10 (±2.6), de 2.1/10 (± 1.6) et

pour les 11-16 ans de 1.8/10 (±2.3) ; de façon statistiquement significatif (p<0,001). La diminution

des scores d’anxiété et de douleur avec la croissance de l’âge ont été retrouvés également avec

l’évaluation subjective de l‘anxiété et l’échelle FLACC.

Pour les soins dentaires, cette notion d’anxiété majorée chez les patients les plus jeunes est

reconnue. « Plus l’enfant est jeune, plus il est anxieux et plus la présence du parent est un réconfort.

» 36

Dans l’étude de Kain et al sur les facteurs prédictifs d’anxiété enfants lors présence parentale

37, il a été démontré l’âge comme facteur important, les enfants les plus calmes étaient

significativement plus âgés que les enfants plus anxieux (6,9 ±2,8 ans vs 2,6 ± 2,0 p= 0,001). Sur un


64

échantillon de 426 patients, ils ont déterminé 100 enfants calmes (24,5%) contre 107 enfants anxieux

(25.1%).

Dans cette étude sur les tests sanguins, une évaluation de l’anxiété réaliser par des infirmiers

montrait que les enfants entre 3 et 6 ans étaient plus anxieux avant le prélèvement (31% des enfants

présentaient une anxiété modérée et 33% une anxiété élevée) que les enfants de 7 à 17 ans (22% des

enfants avaient une anxiété modérée et 13% une anxiété élevée) 28.

• Absence de corrélation entre l’anxiété des parents et celle des enfants

Il n’a pas été trouvé de corrélation entre l’anxiété parentale et l’anxiété des enfants (échelle

EVAN). Il est donc intéressant d’évaluer d’une part les enfants qui peuvent être anxieux alors que

leurs parents ne le sont pas. La présence du ou des parents peut être alors bénéfique pour le

déroulement du soin et sa participation un atout pour distraire l’enfant. A l’inverse on pourra

proposer à un parent très anxieux, qui a un enfant plutôt rassuré de ne pas intervenir dans le soin, ou

même si besoin de s’absenter pour assurer les meilleures conditions possibles pour le soin.

La présence des parents peut être un atout, comme un facteur majorant l’anxiété des

enfants. Si le parent est calme et détendu, il peut être un vrai soutien pour le soin afin de diminuer

l’anxiété de l’enfant, le parent sera alors promoteur de l’ajustement au stress de l’enfant 37. A

l’inverse le parent peut être promoteur de stress s’il présente un comportement anxieux. Le rôle du

soignant peut être également d’aider le parent à devenir partenaire du soignant et coach de leur

enfant. (Participer à la distraction par exemple). Les personnes qui vont prendre en charge les

enfants pendant les soins pourront en fonction du comportement anxieux du parent l’aider à se

positionner face au soin que subit son enfant, en encourageant une participation active des parents

peu ou pas anxieux, et en permettant au parent présentant une anxiété de se mettre en retrait.

Dans l’étude de Kain et al sur les facteurs prédictifs d’anxiété chez les enfants préopératoire

37 les parents d’enfants calmes étaient également moins anxieux en salle d’attente préopératoire. Ils

ont démontré un lien significatif entre l’anxiété des parents et celle des enfants. Les parents des

enfants calmes avec un score de STAI à 39,5±10,2 (contre 45,4±10,1 pour les enfants anxieux p =

0,001) et un tempérament plus calme de manière générale avec un score TRAIT à 38,4 +/6,0 (contre

40,5 ±6,2 pour les enfants anxieux p = 0,014). Ils ont trouvé que les enfants des parents moins

anxieux acceptaient plus facilement l’anesthésie. Dans cette étude la présence des parents était

bénéfique pour les enfants plus âgés (plus de 4 ans), avec un tempérament moins impulsif et lorsque


65

les parents sont plus calmes. Les parents anxieux étaient moins en capacité de répondre aux besoins

de leurs enfants et à leur détresse.

Même si notre étude n’a pas retrouvé ce lien entre l’anxiété parentale et l’anxiété des

enfants, nous pouvons apprécier l’importance d’évaluer l’anxiété parentale à part entière car un

parent anxieux ne sera pas apte de façon équivalente à répondre à l’anxiété de son enfant lors d’un

soin.

L’absence de lien entre la présence d’anxiété chez les parents et chez leurs enfants dans

notre étude en comparaison au lien retrouvé en préopératoire peut suggérer que la chirurgie comme

elle est programmée à l’avance, engendre un stress qui est présent plusieurs jours voire semaines à

l’avance, donc influence l’état d’anxiété des enfants. Alors que lorsque le soin est décidé aux

urgences pédiatriques, les enfants sont en contact avec leur parent anxieux sur une durée plus

courte.

Cependant le lien entre l’anxiété des parents et celle de leur enfant a été démontré lors de

procédures médicales telles que la vaccination 25 ou dans le cadre des soins dentaires 36. D’où

l’intérêt d’évaluer l’anxiété des parents et d’essayer de les rendre moins anxieux, plus compétent au

cours du soin. La présence du parent même s’il est anxieux peut rassurer l’enfant car un des facteurs

d’anxiété lors de la consultation aux UP est la peur de la séparation du parent. La présence du parent

pendant le soin s’avère indispensable, en évaluant l’anxiété à part entière des parents, les soignants

pourront guider les parents anxieux en les faisant participer si possible à la distraction, ou à se

positionner durant le soin s’ils ne sont pas en capacité de participer de manière active.

• Diminution de l’anxiété après la réalisation des soins

Il a été remarqué également que cette anxiété diminuait après la réalisation du soin, mais un

seul examinateur avait réalisé cette cotation. (Le score m-YPAS diminue de 44.4 (17.8) à 27.8 (8.2) ;

ES = de 3.11 (2.4) à 0.87 (1.4) et l’échelle EVAN de 2.93 (2.6) à 0.77 (1.3)).

Dans une étude réalisée pour l’évaluation du traitement des plaies et traumatismes de la

main de l’enfant, l’anxiété a également diminué au cours de la prise en charge, 97.5% des enfants

étaient anxieux en préopératoire (avec un score m-YPAS 54,7 ± 16,89) et le pourcentage d’enfants

anxieux diminuait à 77,5% avant la réalisation d’une anesthésie locorégionale (ALR) au bloc

opératoire (score m-YPAS = 36,82 ±11,73) 24. Cette diminution de l’anxiété peut être expliquée par la

distraction réalisée par un film d’animation adapté à l’âge.


66

Une deuxième étude également sur la prise en charge de plaies et traumatismes de la main

chez l’enfant, a été réalisée avec la cotation d’une EVA anxiété (échelle visuelle analogique faciale)

composée de 3 niveaux d’anxiété (0= pas d’anxiété, 2 peu anxiété sup ou égal à 4 = anxieux),

premièrement lors de l’installation au box des urgences (EVA1), puis à la fin du traitement (EVA2)

après ALR, inhalation de protoxyde d’azote et visionnage d’un dessin animé. Le score d’anxiété avec

l’EVA1 moyenne était à 5.62/10 et avec l’EVA2 à 2.97/10. L’anxiété était plus importante avant les

soins que dans notre étude mais les plaies et traumatismes évalués dans cette étude étaient plus

importants que ceux que nous avons pu observer (fracture ouverte de phalange, amputation

pulpaire, plaie digitale car sélection des plaies nécessitant une prise en charge par un chirurgien

orthopédique). Dans cette étude la réalisation d’une prise en charge thérapeutique a favorisé

également la diminution de l’anxiété 31.

Dans notre étude de façon spontanée dans une majorité des soignants ont entrepris une prise

en charge thérapeutique par distraction ou protoxyde d’azote principalement ce qui a pu favoriser le

fait que l’anxiété a diminué après le soin. (22 enfants (84,6%) pour les PV et 19 enfants (55,9%) pour

les plaies).

Dans l’étude 27, l’anxiété a peu diminuée après l’intervention (clowns hospitaliers ou prise en

charge par le personnel soignant spécialisé) et il n’y a pas eu de différence entre la diminution de

l’anxiété dans le groupe contrôle ou dans le groupe intervention. L’anxiété initiale était faible chez les

enfants. A l’inverse lors de procédures médicales comme dans notre étude, nous retrouvons une

diminution de l’anxiété après le soin, probablement car les scores d’anxiété étaient plus élevés au

début de la prise en charge. La diminution de l’anxiété pourrait être moins significative pour des

niveaux initialement plus bas d’anxiété.

Après les soins nous avons pu observer également une diminution des scores de douleur. Les soins

prodigués ne permettent pas à eux-mêmes d’expliquer la diminution de la douleur (contrairement

par exemple à l’immobilisation plâtrée d’une fracture qui peut diminuer la douleur ressentie). Notre

hypothèse est que la diminution de la douleur est liée principalement à la diminution de l’anxiété

(qui potentialise la douleur ressentie pour les patients) après les soins. Nous pouvons également

noter que la majorité des soins réalisés ont été apprécié comme facile ou très facile à réaliser par

68,3% des soignants. Une difficulté de réalisation du soin aurait pu éventuellement augmenter ou


67

maintenir la douleur ressentie par les patients mais cela n’a pas été le cas dans notre étude. En

comparaison une étude réalisée sur les prélèvements veineux 30 a montré que 74% des ponctions

veineuses étaient notées par les infirmiers de réalisation très facile ou facile. Le niveau de difficulté

de réalisation des soins de notre étude semble donc être comparable à cette étude.


68

III. Perspectives

L’échelle EVAN, avec cette étude s’avérait être un outil prometteur pour l’évaluation de

l’anxiété aux urgences et notamment dans un contexte de soins. Les résultats avaient mis en

évidence une bonne corrélation de l’échelle EVAN avec l’échelle péri-opératoire m-YPAS, ainsi qu’une

corrélation entre l’évaluation de différents examinateurs indépendamment de la profession

soignante.

Pour vérifier l’applicabilité de l’échelle EVAN en pratique clinique, une phase de test en

condition réelle aux UP pourrait être nécessaire. Pour valider son utilisation quotidienne lors des

soins, l’échelle devra être utilisée sur une période plus longue par le personnel soignant des UP. Ce

qui permettra d’établir sa validité interne.

Si son utilisation s’avère pertinente pour la pratique dans notre service d’urgence, une étude

réalisée en multicentrique incluant un échantillon plus large de patients avec la réalisation de sous-

groupes en fonction des niveaux d’anxiété apparait indispensable pour valider l’efficacité de cette

échelle.

L’implication pour la pratique clinique de la réalisation de cette échelle est tout d’abord

d’inclure une évaluation de l’anxiété aux urgences pédiatriques afin de sensibiliser le personnel

soignant à cette anxiété. La validation de cette échelle permettrait d’établir un protocole

thérapeutique de service qui s’adapterait aux niveaux d’anxiété des enfants. Pour finir, l’échelle

EVAN pourrait être utilisée afin de tester l’efficacité des interventions thérapeutiques entreprises par

le personnel soignant pour diminuer l’anxiété des patients.


72


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77

ANNEXES

Annexe 1 : ECHELLE m-YPAS


78

Annexe 2 : EVALUATION SUBJECTIVE

aucune anxiété anxiété majeure

Annexe 3 : Venham Picture Test


79

Annexe 4 : STAI-C


80


81

Annexe 5 : FLACC

ÉCHELLE FLACC : Face Legs Activity Cry Consolability Élaborée pour évaluer la douleur postopératoire chez l’enfant de 2 mois à 7 ans

Validée pour mesurer la douleur des soins de 5 à 16 ans – Utilisable pour mesurer la douleur des soins de la naissance à 18 ans Chaque item est coté de 0 à 2 – Score de 0 à 10

Date

Heure

Avant le soin

Pendant le soin

VISAGE 0 Pas d’expression particulière ou sourire 1 Grimace ou froncement occasionnel des sourcils, retrait, désintéressé 2 Froncements fréquents à permanents des sourcils, mâchoires serrées, tremblement du menton

JAMBES 0 Position habituelle ou détendue 1 Gêné, agité, tendu 2 Coups de pieds ou jambes recroquevillées

ACTIVITÉ 0 Allongé calmement, en position habituelle, bouge facilement

1 Se tortille, se balance d’avant en arrière, est tendu

2 Arc‐bouté, figé, ou sursaute

CRIS 0 Pas de cris (éveillé ou endormi) 1 Gémissements ou pleurs, plainte occasionnelle 2 Pleurs ou cris constants, hurlements ou sanglots, plaintes fréquentes

CONSOLABILITÉ 0 Content, détendu 1 Rassuré occasionnellement par le toucher, l’étreinte ou la parole. Peut être distrait 2 Difficile à consoler ou à réconforter

SCORE TOTAL

OBSERVATIONS


82

Annexe 6 : EVAN

ECHELLE D’ANXIETE DURANT UN SOIN ECHELLE D’ANXIETE DURANT UN SOIN ECHELLE D’ANXIETE DURANT UN SOIN ECHELLE D’ANXIETE DURANT UN SOIN

AUX URGENCES PEDIATRIQUESAUX URGENCES PEDIATRIQUESAUX URGENCES PEDIATRIQUESAUX URGENCES PEDIATRIQUES

DateDateDateDate : : : :

Nom de l’évaluateurNom de l’évaluateurNom de l’évaluateurNom de l’évaluateur : : : :

ActivitéActivitéActivitéActivité

Joue, curieux, calme 0

Suce son pouce, ne joue pas, remue nerveusement les mains 1

Fuit ou prostré 2

Expression visageExpression visageExpression visageExpression visage

Détendu, visage souriant 0

Aux aguets, sourcils froncés, visage figé 1

Larmes, yeux apeurés, tremblements du visage 2

Attitude avec les parentsAttitude avec les parentsAttitude avec les parentsAttitude avec les parents

N’a pas besoin d’eux 0

Recherche le contact, la sécurité 1

Rejet des parents ou accroché à eux 2

ComporteComporteComporteComportement verbalment verbalment verbalment verbal

Rit ou babille, fait des commentaires adaptés, questionne calmement 0

Signe de tête, réponse minimale 1

Pleurs, cris, refuse de répondre 2

Coopération visCoopération visCoopération visCoopération vis----àààà----vis du soinvis du soinvis du soinvis du soin

Accepte le soin sans difficulté 0

Soin possible mais doit être aidé, encouragé 1

Refuse le soin, repousse le personnel 2

TOTALTOTALTOTALTOTAL


83

Anxiété parentaleAnxiété parentaleAnxiété parentaleAnxiété parentale

Détendu, questionne calmement,

fait des commentaires adaptés

0

Tendu, inquiet 1

Pleurs, paniqué, agressif 2

Annexe 7 : échelle de SMITH

Score de Smith, pour évaluer le niveau d’anxiété d’un enfant

A remplir dans le service d’hospitalisation par une infirmière ou une auxiliaire de puériculture

Entourer le niveau qui correspond le mieux au comportement de l’enfant.

ITEMS NOTE

NIVEAU 0

• Dort profondément.

• Quand il est éveillé : comportement calme et ouvert.

• S'occupe avec des jouets, est actif.

• Prend plaisir à jouer avec les autres.

• Mange bien.

• Accepte les traitements

0

NIVEAU 1

• Se réveille facilement, un peu inquiet.

• Pleurniche quand il est seul, a besoin d'être aidé, mais satisfait si on s'occupe de lui.

• Pleure quand les parents s'en vont.

• Mange lentement.

1


84

• Communique, répond.

• S'applique si on l'encourage à dessiner, etc...

NIVEAU 2

• Dort par à-coups, très agité.

• Mécontent, pleurnicheur ou désagréable.

• Evite les soignants, résiste aux examens et traitements.

• Difficile à apaiser, mais finit néanmoins par se calmer.

• Grand enfant : renfermé sur lui-même, ou au contraire hyperactif.

• A de multiples appréhensions, aversions et exigences.

• Peut avoir eu une expérience malheureuse de l'anesthésie.

2

NIVEAU 3

• Crie et pleure la plupart du temps.

• Se sent malade ou a envie de vomir; comportement incontrôlable; états de terreur inaccessibles.

• Aucune coopération : replié ou hostile.

• Communication verbale impossible (ne parle pas français, ne peut se faire comprendre, etc...).

• Lutte à la moindre approche.

• Peur intense de malheurs réels ou imaginaires.

3

TOTAL

/3


85


86

Marie POURCHET

Elaboration de l’échelle EVAN, une échelle d’évaluation de l’anxiété avant les soins aux urgences pédiatriques

chez les enfants de 3 à 16 ans.

Th.Méd.Lyon 2017 N°34

RESUME

Introduction : L’anxiété est présente quotidiennement aux urgences pédiatriques (UP). Elle est notamment

exprimée par les enfants lors de la réalisation de soins potentiellement invasifs. L’anxiété est délétère pour les

enfants et le soignant car elle induit une souffrance, augmente la douleur et rend l'acte plus difficile à réaliser.

Elle nécessite une évaluation fiable afin d’adapter la prise en charge thérapeutique. L‘objectif de cette étude

était d’élaborer une échelle d’évaluation de l’anxiété adaptée aux urgences pédiatriques puis de la valider.

Méthodes : Nous avons élaboré une échelle d’évaluation de l’anxiété appelée EVAN (EValuation ANxiété) en

nous inspirant d’items comportementaux issus d’autres échelles d’évaluation de l’anxiété pédiatrique et

principalement d’une échelle utilisée en péri-opératoire (m-YPAS). L’élaboration a été réalisée grâce à l’apport

des connaissances d’une psychologue clinicienne, d’un médecin sénior des UP et d’un médecin en formation.

L’échelle EVAN était composée de cinq catégories : l’activité, l’expression du visage, l’attitude envers les

parents, le comportement verbal et la coopération vis-à-vis du soin ; pour lesquelles chaque item a été adapté

à différents niveaux d’âge. Après une phase de test sur 37 enfants, les items ont été rectifiés en fonction des

comportements observés. D’avril à septembre 2016, nous avons réalisé une étude prospective au sein de

l’Hôpital Femme Mère Enfant à Bron, pour d’une part valider l’échelle EVAN en comparaison à l’échelle de

référence m-YPAS et à une échelle d’évaluation subjective cotée de 0 à 10, et d’autre part évaluer la

reproductibilité inter-observateurs. Les enfants de 3 à 16 ans devant bénéficier d’un prélèvement veineux ou

d’une prise en charge de plaie étaient évalués par différents professionnels soignants avec une hétéro-

évaluation.

Résultats : Lors de la pré-étude, 31 enfants (83.8%) étaient anxieux avant les soins. Puis 68 patients ont pu être

évalués dans l’étude, dont 5 exclus. 85,7% des enfants présentaient une anxiété en analyse uni-variée (m-YPAS

à 43/100 ± 17,9 ; évaluation subjective à 3,33/10 ± 2,5 ; EVAN à 3,0/10 ±2,6) en l’absence de douleur (FLACC à

0.65/10 ± 1.2). Le coefficient de corrélation entre l’échelle m-YPAS et l’échelle EVAN était de 0,93 (p<0,001).

L’évaluation de l’anxiété par l’échelle EVAN ou m-YPAS par les différents examinateurs ne montrait pas de

différence significative, à l’inverse l’évaluation subjective de l’anxiété était significativement différente en

fonction du professionnel soignant la réalisant. L’anxiété diminuait avec l’âge avec un score EVAN à 4,4/10

(±2,6) pour les enfants d’âge préscolaire et à 1,8/10 (±2,3) pour les collégiens (p<0.001). La corrélation entre

l’anxiété des parents et celles des enfants était à 0.27 (p=0.03). Après les soins 24 enfants sur 58 (41.4%)

présentaient une anxiété.

Discussion : L’anxiété était présente aux UP avant les soins même en l’absence de douleur. Notre échelle était

bien corrélée à l’échelle de référence m-YPAS et l’évaluation de l’anxiété par l’échelle EVAN est reproductible

entre différents examinateurs, ce qui indique qu’elle est prometteuse pour une utilisation aux UP. Par contre

l’évaluation subjective (EVA) était moins reproductible entre les professionnels de services que les

deux autres échelles et son utilisation est donc déconseillée dans la situation des UP. Les enfants d’âge

préscolaire étant plus anxieux, une attention particulière de la part des soignants doit être portée lors des soins

de ces jeunes patients. L’anxiété des parents n’était pas en lien avec celle des enfants, un parent calme pourra

participer au soin et rassurer l’enfant, à l’inverse le soignant pourra guider un parent évalué comme anxieux.

L’anxiété diminuait après la réalisation des soins, elle semble donc bien liée à ceux-ci.

Conclusion : L’échelle EVAN pourrait être un outil prometteur pour l’évaluation de l’anxiété aux UP. Sa

validation nécessiterait une nouvelle étude d’utilisation en pratique clinique et une étude multicentrique afin

d’établir des sous-groupes en fonction des niveaux d’anxiété. Ce qui permettrait de réaliser un protocole

thérapeutique adapté à l’anxiété présentée par les enfants. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MOTS CLES : Anxiété, Urgences pédiatriques, enfants, soins, évaluation ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

JURY Président : Monsieur le Professeur Yves GILLET

Membres : Monsieur le Professeur Pierre FOURNERET

Monsieur le Professeur Yves ZERBIB

Madame le Docteur Anne-Karine CORREARD-DARNE ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATE DE SOUTENANCE Le jeudi 09 mars 2017 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ADRESSE POSTALE DE L’AUTEUR 17 Avenue Roger Salengro 69100 VILLEURBANNE

[email protected]


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