cours orl 5ème année orl 2014.pdf · universite mohamed v faculte de medecine et de pharmacie de...

UNIVERSITEMOHAMEDV

FACULTEDEMEDECINEETDEPHARMACIEDERABAT

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SERVICESD’ORLHOPITALDESSPECIALITES

HOPITALMILITAIRED’INSTRUCTION-MOHAMEDV

COURSD’ORL

POURLESETUDIANTSDE5èmeANNEEDEMEDECINE

ANNEEUNIVERSITAIRE

2018-2019

PREAMBULE

L’Oto-Rhino-Laryngologie (O.R.L) Spécialité médico-chirurgicale se propose l’étude de la

pathologie médicale d’une région anatomique étendue et complexe, constituée par

l’appareil de l’audition, les Fosses nasales, le Pharyngo-larynx et des régions anatomiques

annexescommelaFaceetleCou.

L’anatomie de ces régions se distingue par sa complexité et sa richesse en unités

anatomiquesimportantes(Audition,PhonationetVoiesAéro-DigestivesSupérieures).

Lebilancliniqueetparacliniquedespatientsreposesurunexamencliniqueminutieuxetsur

desexplorationsendoscopiquesetfonctionnellestellesl’audiogramme,lesP.E.A,laV.N.G.

AfindepouvoirmeneràbienleurstagedanslesServicesd’O.R.LetC.C.Fnousinsistonset

conseillonsnosétudiantsde5émeAnnéedeMédecineàrevoirlescoursd’anatomied’O.R.L

quileurontétédispensésen2émeet3émeAnnéedeMédecine.

Leprogrammescientifiqueproposéànosétudiantsadenombreuxobjectifspédagogiques

représentésessentiellementpar:

• L’examen O.R.L complet et bien conduit des patients; situation nouvelle pour nos

étudiantsquin’ontjamaisrédigéd’observationcliniqueenO.R.L.

• LapriseenchargecliniqueetthérapeutiquedesUrgencesO.R.Ldontcertainesrisquent

de mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel du patient (Epistaxis, Dyspnée

laryngée,Surditébrusque,Paralysiefaciale...).

• L’étudecibléeetbienorientéedelapathologiemédico-chirurgicaledelaSphèreO.R.L.

Ce qui va permettre de compléter la formation médicale de nos futurs Médecins

généralistes.

Pouratteindrecesobjectifsetassurerunebonneformationdesmoyenspédagogiquessont

misàladispositiondesétudiantsdésleurarrivéedanslesServicesd’O.R.L:

• Lecarnetdestageoùsontpréciséslesdroits,lesdevoirsetlesmoyensd’évaluationdes

connaissancesthéoriquesetpratiques.

• Un polycopié des cours théoriques d’O.R.L bien composé et ciblé sur les pathologies

médico-chirurgicaleslesplusfréquentesdelaSpécialitéO.R.L.

Pourmeneràbiencetteformationenuntempstrèscourt(20jours)touslesProfesseursde

l’Unité de Pédagogie et deRecherche d’O.R.L (U.P.R) sontmobilisés, disposés à encadrer,

conseilleretdirigernosétudiantsdurantleurséjourdanslesServicesd’O.R.L.Ilstiennentet

sont disposés à faire participer nos étudiants aux différentes activités médicales des

Services:Consultationsexternes, visitesau lit despatients, activité chirurgicale auxblocs

opératoires.

Noussouhaitonsunbonstageàtousnosétudiants.Nousnousengageonsàcequetousles

moyenshumainsetmatérielssoientdéployésafindeleurassureruneexcellenteformation

etassimilationdumoduled’O.R.L.

DirecteurdeL’UPRd’O.R.L

LEPROGRAMME

• PLANDECOURS............................................................................................6

• SURDITES.....................................................................................................9

• VERTIGES....................................................................................................18

• DYSPNEELARYNGEES................................................................................31

• PARALYSIESFACIALESPERIPHERIQUES......................................................42

• NODULESTHYROÏDIENS.............................................................................51

• EPISTAXIS....................................................................................................61

• RHINOSINUSITES........................................................................................68

• LESOTITESMOYENNESCHRONIQUES(O.M.C)..........................................77

• LESOTITESMOYENNNESAIGUES(OMA)...................................................87

• TUMEFACTIONSPAROTIDIENNES..............................................................91

• ADENOPATHIESCERVICALESCHRONIQUES.............................................102

• TRAUMATISMESMAXILLO-FACIALES.......................................................115

• CANCERDUCAVUM................................................................................122

• CANCERDULARYNX................................................................................133

• CANCERDELACAVITEBUCCALE..............................................................140

• LARHONCHOPATHIECHRONIQUE...........................................................150

COURSD’ORL

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PLANDECOURS

PATHOLOGIESORLETMAXILLO-FACIALES

1. IDENTIFICATIONDUCOURS

UPR ORL

Responsable Pr.Benariba

Populationcible Etudiantsde5èmeannéedeMédecine

Volumehoraire 21heures:1h30mnparséance

Lieu Serviced’ORLetdechirurgiemaxillo-cervico-faciale

SiteWeb: http://orl-fmpr.com

2. INTRODUCTIONv Placeducoursdanslecursusdeformation:

Lorsdela5àmeannéedesétudesmédicaleslesétudiantsaffectésauxdeuxservicesd’ORLetdeChirurgiecervico-faciale (l’hôpitaldes spécialitéset l’hôpitalmilitaireMohammedV)reçoiventdescourssurlesprincipalespathologiesORLetmaxillo-cervicofacialesafindeleurpermettredesavoir,entantquefuturemédecingénéraliste(praticien):

• Commentinterrogeretexaminerlespatients

• Quelssontlesexamensparacliniquesàdemanderetcommentlesinterpréter

• Différentierlespathologiesfroidesdesurgencesqu’ilfautimmédiatementtraiterouadresseraumédecinspécialiste

• Traiteretsuivrelespatients

Les cours sont réalisésauxdeux services, enpetits groupes, sous formede cours intégréspour permettre à l’étudiant, qui dispose d’avance d’un polycopié, de discuter avec leprofesseuroudeluiposerdesquestionspourunemeilleureassimilationetcompréhensiondu cours. Cet enseignement théorique est suivi immédiatement, lors de leur stagehospitalierde3semaines,d’unenseignementpratiqueau litdumalade,auxurgences,ensalles de consultation ou aux salles des explorations pour compléter la formation del’étudiant.

Cetétudiantdisposeégalementd’uncarnetdestageoùsontdétaillés:

• Lastructureduserviceoùsedérouleleurstage,

5èmeANNEEDEMEDECINE/2014-2015

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• Lesdifférentsprofesseursresponsables(tuteurs),

• Lesdifférentsobjectifsgénérauxet spécifiquessur le savoir, le savoir faireet lesavoirêtrequ’ilsdoiventsuivreetatteindre,

• Lesmodalitésdecontrôledesconnaissancesetlesméthodesd’évaluation

v Butducours:

Lebutdel’enseignementdelapathologieORLetcervico-maxillo-facialeestdepermettreàl’étudiant(futuremédecingénéraliste)deconnaitrelesprincipalespathologiesauxquellesilsera confronté lors de son activité professionnelle. Il devra connaitre la démarchediagnostique clinique et paraclinique à réaliser, les principales étiologies à rechercher etcommenttraiterouversquiadresserlepatientdanslecasnécessaire.

3. LESOBJECTIFSD’APPRENTISSAGE

v Lesobjectifsgénéraux

- Familiariserl’étudiantaveclaterminologiedespathologiesORL- SavoirfaireunexamenORLetmaxillo-facial- Initierl’étudiantàlacliniquedebasedelapathologieORLetmaxillo-faciale- FaireladifférenceentreunepathologieORLetmaxillo-facialefroideeturgente- Faire la différence entre une pathologie ORL et maxillo-faciale à traiter par le

médecingénéralistedecelleàconfieraumédecinspécialiste.v Leprogrammeetlesobjectifsspécifiques

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4. LESMETHODESD’ENSEIGNEMENTETLESACTIVITESD’APPRENTISSAGE• Les cours sont dispensés aux étudiants au service d’ORL selon le principe de cours

interactifs• L’étudiantdisposed’unpolycopierde l’ensembledescoursqu’ildoitpréparerd’avance

etbénéficiedeprésentationdecascliniquesetdedémonstrationaulitdumalade

5. MODALITESD’EVALUATIONETDENOTATIONLesétudiantssontévaluésetnotésaussibien:

• Enfindestage(pargroupesd’étudiants)auserviced’ORL.Ilssontquestionnés,surleurconnaissance, aussi bien sur le plan pratique que théorique (questions orales et/ouécrites)

• Enfindu2èmesemestre,lorsdel’examenfinal,quisedérouleàlafacultédemédecineetdepharmaciedeRabat.Ils sontévaluéspardesquestionsécritesdontdeuxsontdetype rédactionnelles et deux de type cas cliniques avec un barème de notation de 5pointsparquestion

v Autresinformations

Polycopiéàretireravantledébutdescours(servicedereprographie)


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LESSURDITES

OBJECTIFS CONTENUSESSENTIELS

- Différencier entre une surditéde transmissionetune surditéde perception en pratiquantuneacoumétrieaudiapason.

- Interpréter une courbed’audiométrietonale

- Décrire les facteurs de risquedesurditéchezlenouveauné.

- Diagnostiquer une surditébrusque.

- Enumérer les étiologies dessurdités de transmission et deperception.

I. Introduction

II. Explorationcliniqued’unesurditédel’adulte

III. Explorationsfonctionnellessubjectives

IV. Explorationsfonctionnellesobjectives

V. Imagerie

VI. Explorationd’unesurditédel’enfant

1- 1-Interrogatoire

VII. 2-Circonstancesdediagnostic

VIII. 3-Explorationsfonctionnellessubjectives

IX. 4-Explorationsfonctionnellesobjectives

X. 5-Imagerie

XI. 6-Autres

XII. Etiologies

1- 1-Etiologiesdessurditésdetransmission

1-1Atteintedel’oreilleexterne1-2Atteintedel’oreillemoyenne

2- 2-Etiologiesdessurditésdeperception

2-1Surditédeperceptionendocochléaire2-2Surditédeperceptionretrocochléaire

XIII. 3-Etiologiesdessurditésdel’enfant

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I-INTRODUCTIONOn entend par surdité une déficience auditive uni ou bilatérale à l’origine d’une gêneappréciableetqui est liéeàuneatteintede l’appareil auditif et/oude sesannexes.Cetteatteinte peut intéresser l’appareil de transmission (oreille externe et oreillemoyenne) oul’appareildeperception(oreilleinterneetvoiesauditives).Plusrarement,lasurditéestditecentralepar lésioncérébrale.Cettesurdité reçoit lequalificatifde transmissionnelleoudeperceptive selon son origine. La surdité est dite mixte si elle associe une lésion des 2appareils.

Lastratégiediagnostiquediffèreselonquel’atteinteauditivetouchel’enfantoul’adulteetselonqu’ellesoitunioubilatérale.Chezl’enfant,toutesurditébilatéralesévèreentraîneunedéprivation sensorielle, d’autant plus préjudiciable qu’elle survienne chez un enfant plusjeune.

II-EXPLORATIONCLINIQUEDUDEFICITAUDITIFDEL’ADULTE2-1L’interrogatoire:recherche

Ladatededébutetl’âge.

Degrésdegênesociale,scolaire,professionelle.

Les signes otologiques associés: une otorrhée, une otorragie, un acouphène ou unbourdonnement,desvertigesoudestroublesdel’équilibre,uneotalgie;

Dessignescutanés(prurit,croûtes…)auniveaudel’oreilleexterne;

Dessignespharyngéstelsdespousséesàrépétitionderhinopharyngite;

Dessignesrhinologiques:uneobstructionnasaleet/ouuneépistaxis;

Autres:descéphalées,unemassecervicale.

2-2L’examenClinique

IlcomporteobligatoirementuneacoumètrieetunexamenORLcentrésurl’étatdel’oreilleexterneetdestympans.

2-2-1L’acoumétrie au diapason: deux tests sont pratiqués avec cet instrumentparapplicationdudiapasonsurlamastoïdeetenavantdel’oreille(15à20centimètres)

Lerinne:l’appréciationdelaconductionaérienne(CA)etosseuse(CO)dechaqueoreille

Leweber:l’appréciationdelaCOsimultanéedes2oreillesparapplicationdudiapasonsurlalignemédianedufrontouduvertex.

Dansune surditéde transmission, leRinneestditnégatif, c’est àdireque laCOestplusperceptibleque laCAde l’oreillemalade.Dansune surditédeperception, le rinneestditposistifparcequeles2conductionssontperçuesdemanièreégale.QuantauWeber,ilestdit indifférent lorsque la perception de la vibration reste médiane et il est dit latéraliséquandcettevibrationestreçuedansuneseuleoreille.Dansunesurditédetransmission,leweberselatéralisedansl’oreillemaladeoulaplusdéficienteetdansunesurditéperceptiveleweberselatéralisedansl’oreillesaine.


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2-2-2L’examenotologique:Sousmicroscopeetaspiration

Ilapprécie:

L’étatduconduitauditifexterne:malformation,sténose,corpsétranger

L’étatdupavillonetmastoïde:fistuleoucollection

L’étatdutympan:perforationourétraction

L’étatdelamuqueusedelacaisse:œdème,sécrétion

L’étatdelachaineossiculaire,

2-2-3Lerestedel’examenORL

Il comporte une rhinoscopie antérieure (examen des fosses nasales), une rhinoscopiepostérieure (état du cavum) par le biais des systèmes optiques rigides ou souples, unexamenoro-bucco-pharyngéetunexamencervical.

2-3Lesexplorationsfonctionnellessubjectives

Elles restent dominées par l’audiométrie tonale qui étudie le seuil auditif en conductionaérienneetosseuseenfonctiondefréquencescroissantesdessonsde250à8000Hertz.Lacourbeobtenueestassezsuggestived’untypedesurdité.

L’audiométrie vocale est parfois un complément en cas de troubles de l’intelligibilité dulangageetfaitappelàdeslistesdemots.

2-4Lesexplorationsfonctionnellesobjectives

Deuxprincipalesdominentdanslecasdel’adulte.L’impédancemétrieoutympanométriequiétudielacompliancedusystèmetympano-ossiculaireetleréflexestapédien.Lespotentielsévoquésauditifs(P.E.A.)quiprécisentleseuilauditifdemanièreobjectiveetquiétudientleslatences des ondes auditives . Les PEA ont beaucoup de valeur dans les surdités deperceptionetsurtoutunilatérales.

2-5Lesexplorationsradiologiques

Qu’ils’agissederadiographiesstandard,detomodensitométrieoud’imagerieparrésonancemagnétique (I.R.M.), ces examens ne seront demandés qu’après une orientation cliniquesuffisante par un bilan lésionnel précis et aussi dans les cas où la surdité relève d’untraitementchirurgical.

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III–EXPLORATIONDUDEFICITAUDITIFDEL’ENFANTL’interrogatoiredesparentsest ici fondamentalpourapprécier lagêneoccasionnéepar lasurdité, le retentissement sur l’acquisition ou la qualité du langage et tous les signesaccompagnateursquipeuventvarierenfonctiondel’âgedel’enfant.

Dans les cas de surdité précoce (néo-natale, constatée dès les premières semaines) lesélémentsquiencadrentlagrossesseetl’accouchementdoiventêtrebienprécisés:

-lesinfectionsmaternellesenparticulierviralesetparasitaires;

-unemaladiematernelledu3èmetrimestredelagrossesse;

-uneprématurité;

-lanotiond’accouchementdystocique;

-lanotiondesouffrancenéo-nataleavecousansréanimation;

-uneinfectionnéo-nataleouunictèrenéo-natal;

-uneconsanguinitéparentale.

Làaussi,l’examenotoscopique,rhino-pharyngéetacoumétriegardetoutesonimportance.Selonlescas,unexamenneurologiqueetlarecherched’autresmalformationspeuventêtreutiles.Lerecoursàd’autresspécialistescommel’ophtalmologiste,lepédiatre,l’urologueestparfoisobligatoiredanscecadre.

3-1Lesexplorationsfonctionnellessubjectives

Cesontlestechniquesaudiométriquesadaptéesàl’âgedel’enfant.Leprincipeestsimilaireà celui de l’adultemais selon un procédé dit de conditionnement. C’est le cas des jouetssonores,dupeep-show,duciné-showetduréflexed’orientationconditionné(R.O.C.)quisefontenchamplibreetquipermettentuneestimationgrossièreduseuilauditif.

3-2Lesexplorationsfonctionnellesobjectives

Onpeutinsistersur3techniques:

- Les oto-émissions acoustiques (O.E.A.) qui peuvent être pratiquées dès lanaissance et parfois comme test de dépistage néo-natal de la surdité. Ce testreposesur lerecueilde laréactiondescellulessensorielles (ciliéesexternes)del’oreilleinterneaprèsunstimulusauditiffort.

- Les potentiels évoqués auditifs doivent être d’indication plus large pour uneappréciationobjectiveduseuildèsl’âgede6mois.

- L’impédancemètrie renseigne partiellement sur l’état de l’oreille moyenne, enl’absencedeperforationtympanique.


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3-3Lesexplorationsradiologiques

Ellesdoiventêtredemandéescommedanslecasdel’adultepourunerechercheétiologiquepréciseoupourdépisterd’autreslésionsassociées,enparticuliercérébrales.

Des examens plus approfondis sont nécessaires dans le cas de surdités infantiles quirelèventd’unimplantcochléaire.

3-4D’autresinvestigationspeuventsejustifiercommeuncaryotypeoudesbilanssanguinsousérologiquesdansdescasbienprécis.

IV-ETIOLOGIESIl est important de signaler le caractère souvent bénin des surdités de transmission quirestent d’intensitémoyenne (< 60 décibels) et qui répondent au traitementmédicalmaissurtout chirurgical. Il n’en est rien des surdités de perception qui revêtent une gravitéparticulièredufaitdeleurintensitéetdesdifficultésthérapeutiquesqu’ellesposent.

4-1Principalesétiologiesdessurditésdetransmission

4-1-1Pathologiesdel’oreilleexterne

- Bouchons obstructifs du conduit auditif externe d’origine cérumineuse (accumulationexcessivedecérumen,quiestunesécrétionphysiologique)oud’origineépidermique.

-Otiteexterned’originebactérienne (staphylococcique),mycosiqueouunevariétéd’otiteexterneditenécrosanteouotiteexternemaligne,plusfréquentechezlesujetdiabétiqueâgé.

-Corpsétrangerobstructifduconduitauditifexterne

- Tumeurs bénignes du conduit telles des ostéomes (remplacés parfois par de simplesexostoses),oudestumeursdesglandespilo-sébacées.

-Traumatismesdel’oreilleexterneavecoto-hématomeétenduoufracturechondro-osseuseaffectantlesparoisduconduitauditifexterne.

- Tumeurs malignes du conduit (carcinome épidermoÏde primitif ou étendu à partir d’unautresite,enparticulierlaglandeparotide)

-Malformationsdel’oreilleexterne,trèssouventassociéesàcellesdel’oreillemoyenne.Cesmalformations sont apparentes à type de pavillon mal ourlé, de microtie ou mêmed’anotie.

4-1-2Pathologiesdel’oreillemoyenne

- Otite moyenne aiguë (O.M.A.): affection virale ou bactérienne secondaire à unerhinopharyngiteetoù lepassagede l’agentvirulent se faitparvoie tubaire.Ellepassepar3stades:congestif,collectéetsuppurationouverte

- Otite séro-muqueuse(O.S.M.):maladie caractérisée par une inflammation subaiguë etunépanchementàl’intérieurdelacaissedutympandetypeséreuxoumêmemuqueux.

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- Otite moyenne chronique (O.M.C.) et ses séquelles. Elle est responsable d’uneperforationtympaniqueetd’unétat inflammatoirede l’oreillemoyenneavecpousséesd’otorrhée purulente et surtout une dégradation auditive progressive liée à une lysed’une partie des osselets. Les séquelles de l’OMC sont très variables et de sévéritécroissantedepuis la lyseossiculaire circonscrite, la tympanosclérose limitéeouglobalejusqu’àl’otiteditefibro-adhésiveouatélectasique

- Otite chronique cholestéatomateuse: c’est la migration d’un épithélium de typekératinisé à partir du conduit auditif externe vers l’oreillemoyenne qui détermine unprocessus inflammatoire où la lyse et la surinfection dominent le tableau. Cecholestéatome peut aussi se développer à partir d’une otite séro-muqueuse quand larétractiondutympanévolueversunepochequisekératiniseenprofondeur.

- Otospongiose et ses variantes: elle réalise une ankylose ou un blocage stapédo-vestibulaire,quiprédomineauniveaudelafosseovale(platineetbranchesdel’étrier).C’est une maladie familiale, à transmission génétique, qui prédomine chez la femmejeune.

- Traumatismes de l’oreillemoyenne, qu’il s’agisse de traumatisme de la voie publiqueavecunefracturedurocheroudetraumatismeparblast(souffleouondedechoc).Leslésionssontdiversesdepuislaperforationdutympanjuqu’auxlésionsossiculaires,avecousansparalysiefacialeetlésionsdel’oreilleinterne.

- Tumeurs de l’oreille moyenne sont dominées par les tumeurs du glomus tympano-jugulaire qui envahissent l’oreille moyenne et entraînent des paralysies nerveusesmultiples.

- Malformationsdel’oreillemoyenne,trèsrarementisolées,maisplutôtassociéesàcellesde l’oreilleexterne. Ilpeutyavoirunemalformationdesosseletsetmêmeparfoisunevéritableaplasiedelacaissedutympan.

4-2PrincipalesEtiologiesDesSurditésDePerception

4-2-1LesSurditésDePerceptionEndocochleaires

* La maladie de Ménière est en rapport avec un hydrops (hyper pression) endo-labyrinthiquequientraîneunetriadesymptomatiquefaitedebourdonnementsaigus,decrises vertigineusesparoxystiques, très souvent intensesetd’une surditédite fluctuantemaisquiatendanceàs’aggraver.Cettemaladiereste,trèssouvent,unilatéraleetrépondautraitementmédical.

* La presbyacousie est une fragilité neurosensorielle qui affecte l’organe de Corti et quis’acquiert avec l’âge avancé (> 60 ans) et qui a aussi un caractère familial. Des facteurspeuventlaprécipitertelsletraumatismesonore.Ellerelève,danslapluspartdescas,del’appareillageauditif.

*L’otospongioselabyrinthiqueestuneformed’ankylosestapédo-vestibulairequipeutavoirune composante perceptive exclusive et qui peut être, parfois, l’aboutissement d’uneformeclassiqued’otospongiosenontraitéeàtemps.Cetteformerelèveaussi,surleplanthérapeutique,del’appareillageauditif.


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* La surdité toxique entraîne des dégâts neurosensoriels qui peuvent intéresser les 2appareils de l’audition et de l’équilibration. Les molécules dites otologiques sontnombreuses et parmi lesquelles on peut insister sur les antibiotiques de la série desaminoglucosidesouaminosides(streptomycine,entantqu’anti-tuberculeux;kanamycine,néomycine…),lesquinines,certainsdiurétiquesetmêmel’aspirineàfortesdoses.

* Les traumatismes de l’oreille interne sont, schématiquement, partagés en 2 grandsgroupes:

- Les traumatismes accidentels tels un traumatisme crânien avec fracture durocher qui entraîne souvent une commotion labyrinthique connue par sesséquellesauditivesetvestibulaires.Leslésionsaccidentellesparblastsontaussiresponsables de surdité mixte (transmissionnelle et perceptive), avec mêmefistulepérilymphatique.

- Les traumatismes sonores aigus sont une entité propre à l’oreille interne où lesonviolentpeutagirparsonintensitéetparsapressiondéclenchantunesurditéperceptivequis’aggraveavecladuréedel’exposition.Cesfaitsserapprochentdelasurditéditeprofessionnellequiestlepropredecertainsmétiersetconditionsdetravail.

* Les surdités brusques sont connues par leur installation rapide et leur unilatéralité etreconnaissent2principauxfacteursétiopathogéniques:levasculaireetleviral.Lepremierserait sous-tendu par des facteurs artériels locaux ou même généraux (affectionsmétaboliquesentreautres).Lesecondfaitappelàdesvirusneurotropesquidéclenchentdesdégâtsauditifsetvestibulaires.Cettesurditéréclameuntraitementenurgencepourlarécupérationauditivequirestesouventincomplèteavecacouphènesrésiduels.

*Unbonnombredesurditésendocochléairesneretrouvepasuneoriginebiendéterminéeetl’onévoquepourcesdéficienceslerôledemicrotraumatismesaccidentelsousonores,lerôledecertainesaffectionsmétaboliques(lediabète,enparticulier),lerôledecertainesangiopathies(l’HTAentête)et lerôleaussidecertainesdégénérescencescellulaires.Cessurditésrestentencorenonclassables.

4-2-2LesSurditésDePerceptionRetro-Cochleaires

*Lezonaauriculaire,danssaformegraveparatteintedunerfauditifetmêmedunerffacialdans sa portion supra-géniculée, est à l’origine de lésions de dénervation sévères avecsurdité, acouphènes, vertiges et paralysie faciale. Il peut s’y associer une formeextériorisée qui touche le territoire de Ramsay-Hunt ce qui donne une éruptionvésiculeusecaractéristiqueduzona.

*Lanévritevestibulaireestplusconnueparsessymptômesvertigineuxquidurentetplusrarementparuneparticipationauditive.

*Lestumeursduconduitauditif internesontdominéespar leneurinomeouschwannomedunerf auditif. Cette tumeur, à développement très lent et intracanalaire audébut, estresponsable de surdité, d’acouphènes et de poussées minimes de vertiges et dont lediagnosticestfaitactuellementaumieuxparl’IRM.Parmilesautrestumeursduconduitauditif interne et de l’angle ponto-cérébelleux, on peut citer le méningiome, lesmalformationsvasculaires,lecholestéatomeprimitifetletuberculome.

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4-3LesSurditésDeL’enfant

Ce sous-chapitre est consacré à des étiologies propres à l’enfant, en particulier cellesdécouvertesenbasâge(avant2ans).Lesautrescausesrelatéesdansles2précédentssous-chapitres sontvalablespour l’enfantqui resteplusexposéaux troublesotitiquesde toutenatureetàleursséquelles.

Parmilesfacteursderisquedesurditéchezlenouveau-né,onpeutciter:

- Desantécédentsfamiliauxd’hypoacousie,

- Uneinfectionfœtale,

- Unemalformationcongénitaletouchantlatêteetlecou,

- Unpoidsdenaissanceinférieurà2000g,

- UnApgarde0à3,

- Unedétresserespiratoireayantnécessitédefortesconcentrationsd’oxygèneetuneventilationprolongée,

- Unehyperbilirubinémieayantnécessitéuneexsanguino-transfusion,

- Destroublesneurologiquesd’originecentrale,

- Uneinfectiongraveouuntraitementparototoxique.

Lesétiologiessepartagententre3grandslots.

�Lessurditésditesacquises(35%del’ensembledesétiologies)

Ellespeuventêtre:

Prénatales(lorsdelagrossesse):

�embryopathiesinfectieuses

- rubéole

- infectionparcytomégalovirus

- syphilis

�embryopathiestoxiques

- traitementparlethalidomide

- prised’alcool

- traitementprolongéparunoudesaminosides

Néonatales(aumomentdel’accouchement)

- anoxie

- hyperbilirubinémie

Postnatales(aprèslanaissanceetdurantles2ou3premièresannées)

- anoxie

- traitementototoxique

- névrite(parméningiteouoreillons)


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- traumatismecrânien

�Lessurditésgénétiques(35%del’ensembledescauses)

Elles peuvent être isolées et où la consanguinité joue, très probablement, un rôledéterminant.Cessurditéspeuventparfoiss’associeràunsyndromepoly-malformatif(telunsyndrome de Naardenburg, un syndrome de Pendred ou un syndrome d’Alport, à titred’exemple seulement où lesmalformations touchent, très souvent, le rein, le cœur et lesyeux)

�Lessurditésd’étiologie inconnue(30%du lot),cellesquinereconnaissentaucunecausepréciseetpeuventêtreunioubilatéralesetdesévéritétrèsvariable.

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LESVERTIGES


Devantunpatientconsultantpour«vertige»,ilfaut:

- Distinguersilasymptomatologiedupatientrelèveréellementd’unepathologievestibulaire

- Identifierl’urgenceetlatraiterouadresserd’urgencelepatientverslespécialiste

- Analyserlessymptômesprésentésparlepatientquiprésentelesvertiges

- RéalisercorrectementlebilanCliniquedupatient

- Ordonnerlesexamenscomplémentairesjudicieux

- Effectuerlasynthèsedesdonnéespourétablirundiagnosticétiologique

- Assurercorrectementlapriseenchargethérapeutique

IntroductionI- Diagnosticpositif

a. Interrogatoireb. ExamenCliniquec. Examenscomplémentaires

II- DiagnosticdifférentielIII- Diagnosticétiologique

a. Grandvertigeprolongéuniqueb. Lesvertigesitératifsparoxystiquesc. Lessensationsvertigineuses

permanentesoutroublesdel'équilibreIV- Principesthérapeutiques

a. Traitementdelacrisevertigineuseb. Traitementsspécifiques


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Levertigeestunsymptômesubjectifquicorrespondàunesensationerronée«illusion»demouvement qui se manifeste par une impression de rotation ou de pseudo-ébriété. Ils’accompagnehabituellementdesignesneurovégétatifs.Lepatientresteconscienttoutaucoursdelacrise.

Cesymptôme:

- Traduitl’atteinted’unpointquelconquedusystèmevestibulaire,définiparlelabyrinthepostérieur, le nerf vestibulaire et les centres d’intégration (les noyaux vestibulaires etleursconnexions).

- Esttropsouventinvoquéparlespatients(symptômed’emprunt)- Constitueunmotifdeconsultationassezfréquentaussibienchezlegénéralistequechez

lespécialiste,entreautres,lesORLetlesneurologues.- Est fréquemmentenrapportavecunepathologiebanalemais,danscertainscas rares,

peutêtreenrapportavecunepathologiegrave,quipeutnécessiterunepriseenchargeurgenteenmilieuspécialisé.

I.RAPPELS(voirpageannexe1)A. BASESANATOMO-PHYSIOLOGIQUEDUSYSTEMEDEL’EQUILIBREB. PHYSIOLOGIEDEL’EQUILIBREC. PHYSIOPATHOLOGIEDEL’EQUILIBRE

II.DIAGNOSTICPOSITIF

A. INTEROGATOIRELesdonnéesdel’interrogatoirepermettentsouventd’orienterlediagnostic.D'abord,laisserlepatientracontersonhistoirepuis ledirigergrâceàquelquesquestionspourpréciser lescaractèresduvertige:

- Letypeduvertige:rotatoire(senshoraireouantihoraire),linéaireouinstabilité- Leprofilévolutif

o Ladatededébutdestroublesetleurmoded’installation(brutalouprogressif)o La durée : brève : quelques secondes, moyenne : quelques minutes à quelques

heuresoulongue:quelquesheuresàquelquesjourso L’évolution spontanée : grande crise vertigineuse unique, vertige itératif

paroxystique,vertigepermanentsousformed’uneinstabilité.- Les circonstances d’apparition: traumatisme crânien ou cervical, récent ou ancien,

épisode infectieux grippal ou herpétique, prise médicamenteuse vestibulotoxique,interventionchirurgicaleotologiqueouneurologiqueouencoreunalitementprolongé.

- Les facteurs déclenchants: lors des changements de position du corps ou lors desmouvements de la tête, l’orthostatisme, l’effort de mouchage ou d’éternuements,l’obscurité,enprésencedegrandsespacesouespacesclos,foule,hauteur,laveilledesmenstruations…

- L’incidencesurlaviesocioprofessionnelle:gêneàlamarcheoudanslaviesociale,arrêtdutravail.

- Lessignesd’accompagnemento Les signes otologiques : otorrhée, acouphènes, hypoacousie ou sensation de

plénitudedel’oreille.

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o Les signes neurologiques : céphalées, syndrome cérébelleux, atteinte des pairescrâniennesoutroublesdelaconscience.

o Lessignesvégétatifs:nausées,vomissements,pâleuretsueurs

B. EXAMENCLINIQUE1. Examenvestibulaire

Ilrecherchedessignesd’atteintevestibulairespontanéeetprovoquée.

a-Lessignesd’atteintevestibulairespontanée

Ilssontaunombrededeuxtypes:

ü Lesigned’uneatteintedel’arcréflexevestibulo-oculaire:c’estlenystagmus.

Lenystagmusestunmouvementbilatéraletconjuguédesdeuxglobesoculaires(ditàressort) comportant deux secousses, une lente (qui indique le côté pathologique) et unerapidederappel(quidéterminelesensdunystagmus).

Il peutêtre recherché lorsde la crisevertigineuse (cequin’estpas le casdes troublesdel’équilibre)et ildoitêtrerecherchésansetavecdes lunettesgrossissantesde20dioptriestype«lunettesdeFrenzel»quiinhibentlafixationoculaire.

Unnystagmusvestibulairepériphérique,présentelescaractèressuivants:

Il est diminué ou aboli par la fixation oculaire volontaire, unidirectionnel, de formehorizontalerotatoireets’inscrithabituellementdansunrichecontexteotologique.

Al’inverse,unnystagmusvestibulairecentralprésentelescaractèressuivants:

Il est augmenté par la fixation oculaire volontaire, multidirectionnel, de forme esthabituellement pure et s’inscrit habituellement dans un riche contexte neurologiqueclinique.

ü Les signesqui témoignentd’uneatteintede l’arc réflexevestibulo-spinal:ce sont lesdéviationssegmentaires.(voirpageannexe2)

Lestestsutiliséspourétudiercesdéviationssont:

o TestdeRombergo Testdelamarcheaveugle.o Testdupiétinementaveugle(testdeFukudaoutestd’Unterberger).o Testdedéviationdesindex

b-Lessignesd’atteintevestibulaireprovoquée

Ils’agitdelarecherchedenystagmusquipeutêtreprovoquépar:

o Lesignedelafistuleo LamanœuvredeDixetHallpikeo L’examencalorique(30°Cet44°C)

2. ExamenORL

ü Otoscopie:anomalietympanique,atteintedel’oreillemoyenne.


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ü Audition : faire répéter des mots, diapasons (acoumétrie : épreuve de Rinne et deWeber)

3. Examenneurologique:

Examen des paires crâniennes, de la fonction cérébelleuse, étude des réflexesostéotendineux…

4. Examengénéral:

Prisedelatensionartérielle,examencardio-vasculaire,auscultationdesaxesvasculaires

CONCLUSIONDUBILANCLINIQUE

ü Lediagnosticdevraioufauxvertigeü Le diagnostic topographique du vertige: une atteinte vestibulaire

périphérique réalise un syndrome harmonieux: déviationsségmentairesopposéesausensdunystagmus.

ü L’orientationdiagnosticétiologiqueduvertigeo Le diagnostic peut être évident par le contexte, les

antécédentsoulaclinique:letraitementdoitêtreadaptéo Lediagnosticpeutnepasêtreévident:demanded’unbilan

complémentaireorientéenfonctiondubilanclinique.

C. EXAMENSCOMPLEMENTAIRESü Lebilanaudiométrique

Ilcomprendraenfonctiondescaslesexamenssuivants:

o L’audiométrie tonale et vocale: confirment la surdité, précisent son type(transmission,perceptionoumixte)etsonimportance(delégèreàprofonde).

o L’enregistrementdespotentielsévoquésauditifs(PEA):préciseencasdesurditédeperceptionsonorigineendoourétrocochléaire.

ü Lesépreuvesinstrumentales

Les tests de base sont l’épreuve calorique qui n’explore qu’un seul labyrinthe etl’épreuverotatoirequiexploresimultanémentlesdeuxlabyrinthes.

Cestests,enstimulantlelabyrinthe,sontàl’originedenystagmus.

Ilexisteschématiquementdeuxgrandsprocédésd’enregistrementdecenystagmus.

o L’électronystagmographie (ou étectro-oculographie) dont le principe est qu’ilexiste un dipôle oculaire, où la cornée est le pôle positif et la rétine le pôlenégatif. La différence de potentiel entre les deux pôles est à l’origine d’unpotentielcornéo-rétinienquivarieavec lesmouvementsde l’œil.Cesvariations

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depotentielpeuventêtreenregistréesgrâceàdesélectrodesplacéesdepartetd’autredel’œildansleplandesmouvementsàétudier.

o La vidéonystagmographie (et la vidéonystagmoscopie) dont le principe estqu’ellepermetl’enregistrementdesmouvementsoculairesgrâceàdeuxcamérasultrasensibles disposées sur un système de lunettes type lunettes de plongéesous-marine. Les yeux sont éclairés par des faisceaux infra-rouges, ce qui évitetoute fixation lumineuse. L’enregistrement vidéo peut lui-même être connectésoit à un simplemoniteur écran que l’on observe, soit à un système d’analysed’images. Elle permet une analyse très fine de la réponse nystagmique etnotammentdesacomposanterotatoire.

ü Lebilanradiologique

Il consiste à demander, au moindre doute, un scanner (TDM) ou une imagerie parrésonancemagnétique(IRM).

o La TDM se justifie en cas de suspicion de labyrinthite ou dans un contextetraumatiquedurocher

o L’IRM se justifie dès lors que le tableau clinique comporte des signesneurologiquesourétro-cochléaires

III.DIAGNOSTICDIFFERENTIELIls’agitdes“FAUXVERTIGES”

L’interprétation du « vertige » n’est pas toujours vestibulaire. Il s’agit de ‘’sensationsvertigineuses’’ décrites par les patients qui sont en rapport avec d’autres mécanismesprimitifsquel’atteintedusystèmevestibulaire.

Lorsque le patient décrit ses troubles avec les mots type «malaise», «faiblesse»,«étourdissement»,«éblouissement»,«évanouissement»,«sensationdetêtelégère,detêteflottante,detêtevide»,«pertedeconcentration»ilfautseposerlaquestionsurlaréalitéounondevraivertige.

Ainsi,l’originedeces“sensationsvertigineuses”peutêtre:

• Hémodynamiques:unechutedudébitsanguincérébralpeutcréerunensembledesymptômessensorielscommeuneimpressiondebrouillardvisuel,d’acouphènes,devertiges qui accompagnent la lipothymie du malaise vagal, de l’hypotensionorthostatiqueoudel’hyperventilationdelacrised’angoisse.

• Psychogène:l’originen’estpassomatique.• Hématologique:anémie...• Métabolique:hypoglycémie• IntoxicationauCo• Visuelle: vertige des hauteurs ou par stimulations optocinétiques (exemple du

vertige qui survient lorsqu’on regarde démarrer un train ou défilement de lignesblanchessurlesolenvoiture).


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IV-DIAGNOSTICETIOLOGIQUE Les différentes étiologies des vertiges peuvent être classées selon les particularitésévolutives,lessignesassociésetlecontextedesurvenudecesvertiges.Ainsi,peuventêtredistingués:

A. GRANDVERTIGEPROLONGEUNIQUEIlpeutcorrespondreàuneatteintepériphériqueoucentrale.

1. Enl'absencedesignesotologiquesouneurologiquesLanévritevestibulaireestl’étiologielaplusfréquente:elleconstitueleprototypede

cesvertiges.D’étiopathogénieencoremystérieuse,cettenévritepeutêtreenrapportavecuneatteinteinflammatoire,viraleouvasculaire.Ilpeutexisterunépisodeinflammatoiredudomaine ORL dans les jours ou les semaines précédentes. L’examen clinique montre unsyndrome vestibulaire déficitaire unilatéral harmonieux avec un grand vertige rotatoire,d'installationbrutale,accompagnédenauséesetdevomissementsetimposantledécubitusstrict.Al’épreuvecaloriqueapparaîtunehypoouunearéflexieunilatérale.Laduréedelaphaseaiguëdecettenévriteestde2à4jours.Lessignescliniquess'estompentparlasuitedansundélaide1à6semaines.

2. Enprésencedesignesotologiques:atteintepériphérique

a. Lapathologieinfectieuse:Labyrinthite

Le vertige représente une complication d'une otite moyenne aiguë ou d’une otitemoyenne chronique cholestéatomateuse par infection de l’oreille interne. Cliniquementexistentuneotalgie,unehypoacousieet/ouuneotorrhéepurulente.Cettelabyrinthiteestsouvent liéeà laprésenced’une fistule labyrinthiquecequidoitconduireàrechercher lesignedelafistule.

b. La pathologie traumatique : Les fractures du rocher ou contusionlabyrinthique

Les fractures du rocher sont à l’origine du vertige qui s’accompagne d’autres signescliniques types : surdité, otorragie et paralysie faciale. La commotion labyrinthique peutn’entraîner qu’une symptomatologie vertigineuse isolée. La TDM permet de différencierentrecesdeuxentités.

3. Enprésencedesignesneurologiquesa. Lapathologievasculaireischémique:

• Dutronccérébral

Le syndrome de Wallenberg est l'exemple le plus classique. Il s'agit d'un accidentvasculaire de topographie latéro-bulbaire touchant les noyaux vestibulaires, la fonctioncanalaire ou la fonction otolithique. Cliniquement existe des symptômes vestibulairesd'allureparfoispériphériqueassociés àdessymptômesneurologiquesquinepassentpasinaperçustypeunehypoesthésiehémifaciale,unsyndromecérébelleux….

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• Labyrinthique

L’ischémielabyrinthiquedoitêtreévoquéecheztoutpatientprésentantunvertigeet/ouune surdité brutale. Elle peut être purement vestibulaire, précédée par des signesd'insuffisance vertébro-basilaire ou accompagnée de signes de souffrance ischémique dutronccérébralouducervelet.

b. Lapathologievasculairehémorragiquedutronccérébral

Cette pathologie peut entraîner un syndrome vestibulaire accompagné d'autres signesneurologiquesetdecéphaléesintenses.Ellepeutêtreliéeàdesmalformationsvasculairesnotammentchezlesujetjeune.

c. Lascléroseenplaque

Elleserévèlepardesvertigesassociésàd’autressignesneurologiquescaractéristiques

B. LESVERTIGESITERATIFSPAROXYSTIQUES1. Vertigesintensesdurantquelquesheures

• LamaladiedeMénière:

Il s'agit de vertiges intenses rotatoires, itératifs, durant quelques heures, sans facteurdéclenchant, accompagnés de surdité, d’acouphènes, de troubles neuro-végétatifs etéventuellement d'une sensation de plénitude de l'oreille. Entre les crises, le sujet estasymptomatique.Cette triadesymptomatique (vertige,acouphèneetsurdité),d'évolutionparoxystique,estcaractéristique.

L’origine de cettemaladie est un hydrops labyrinthique « augmentation de la pressionendolymphatique»dontlacauseestgénéralementinconnue.L'évolutionestmarquéeparuneaggravationprogressivede laperteauditivequiaboutit àunesurditéunilatéralesévère.Lamaladiesebilatéralisechez10%despatients.

2. Vertigesdurantquelquessecondes• LeVertigeparoxystiquepositionnelbénin(VPPB):

C’est le vertige le plus typique et également le plus fréquent. C’est une sensationvertigineuse brève, stéréotypée, avec facteur positionnel déclenchant.Le sujet se plaint devertigesrotatoiresintenses,debrèvedurée(20à40secondes),apparaissantleplussouventendécubitus latéral (pouvant réveiller lepatientenpleinenuit, lorsqu'il se retournedans sonlit), mais également en orthostatisme lorsqu'il lève ou baisse la tête. Ce vertige nes'accompagne ni de trouble cochléaire, ni de symptôme neuro-végétatif. Le diagnosticreposeessentiellementsurlapositivitédelamanœuvredeDixetHallpike.Ilestdûleplussouventàunecanalolithiase:dépôtd'otoconiesdanslecanalsemi-circulairepostérieur.Dansune position caractéristique, cette canalolithiase entraîne une déflexion cupulaire sousl'accélérationdelapesanteur.

3. Vertigesparoxystiquesdurantquelquesminutes• Chez l'adulte,cesont lesvertigesaigus récurrents sans signesotologiques qui

traduisent une vestibulopathie récurrente. Ils sont considérés comme deséquivalentsmigraineuxdansprèsde80%decasetpeuventévoluerversunemaladiedeMénièretypique.


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• Chezl'enfant,ilssontplusstéréotypés.L'enfantjoueauxcôtésdesamèrepuisbrutalementfaitunechute,pleure,endisantquetouttourneautourdeluietseremetàjouercommesiriennes'étaitpassé.Ils'agitdu"vertigeparoxystiquedel'enfant"ousyndromedeBasser.Danscecas,l'examenneurologiquequidoitêtreextrêmement rigoureux, restenormal.Aumoindredoute il faut demanderuneimageriepouréliminerunetumeurdelafossepostérieure.

C. LESSENSATIONSVERTIGINEUSESPERMANENTESOUTROUBLESDEL'EQUILIBRE

1. Neurinomedel’acoustique:

Appelé également schwannome vestibulaire, cette tumeur nerveuse se présentecliniquementpardesvertigesauxquelspeutêtreassociéunesurditéunilatéraleprogressiveetdesacouphènesaigus.Malgrélagravitédecetteaffection,levertigeestparadoxalementpeu intense.Leplussouvent, il s’agit d’unesimple instabilitéetdanscertainscas rares, ilpeutsimulerunemaladiedeMénièreouunenévritevestibulaire.

La surdité de caractère rétrocochléaire à l’enregistrement des PEA et l’aréflexie auxépreuvescaloriquesdoivent faireévoquer lediagnosticetdemanderune IRMde la fossepostérieure.

2. Atteinteototoxiquedesoreilles

Les troubles de l'équilibre sont permanents et peuvent s’associer à une surdité deperceptionbilatérale.L'étiologielaplusfréquenteestlaprisedemédicamentsototoxiques:antibiotiques de type aminoside (streptomycine, gentamicine…), antinéoplasiques (cisplatine,…..)

V-PRINCIPESTHÉRAPEUTIQUESDESVERTIGESA. DELACRISEVERTIGINEUSE:

• Rassurer le patient car cette crise vertigineuse est réversible et sa sévérité noncorréléeàlagravitédelamaladiecausale.

• Anti-vertigineuxvestibuloplégiquesparvoie:o Parentérale:acétylleucineo Orale:méclozine,acetylleucine,sulpiride

• Associationéventuellementde:o Antiémétiques:luttentcontrelesnauséesetvomissementso Anxiolytiques : entraînent une dépression du système vestibulaire et

diminuentl’anxiété.

B. TRAITEMENTSSPECIFIQUES:1. Letraitementdelanévritevestibulaire

• Le traitementde lacrisevertigineuseen respectant leprincipesuivant : limiterauminimum le repos au lit et les anti-vertigineux (24 à 48 heures) car retardentl'acquisitionde lacompensation.Eneffet, l'évolutiond'unvertigepériphériquese

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faitversladisparitiondestroublesparphénomènedecompensationparlesautresfonctionsdel'équilibre(proprioceptionetlavue).

• La compensation vestibulaire se fera d'autant plus rapidement que les lésionsvestibulaires sont irréversibles, que le patient est jeune et qu’unemobilisationouunerééducationvestibulaireprécocesont réalisées.Cettecompensationpeutêtreaidéeparcertainesspécialitésmédicalestypeleginkobilobaoulepiracétam.

2. LetraitementduVPPBIlreposeessentiellementsurlesmanœuvreskinésithérapeutiques.Cesmanœuvres:

• Peuventêtredetype:o Manœuvred'habituation : lepatientsemetenpositiondéclenchante,plusieurs

foisparjour,pendantplusieursminuteso Manœuvre demobilisation libératoire (Sémont) :mobilisation vigoureuse de la

têteselonuneméthodologieadaptéeàlapositionsupposéedesdébris.• Sontparfois inutiles car lepatient reconnaîtde luimême lapositiondéclenchante

qu'ilévite.

3. LetraitementdelamaladiedeMénière:• Traitement médical visant la réduction de l'hydrops (type de médicaments: les

bétahistines,lescorticoïdes,lessolutionshyperosmotiques(glycérol,mannitol)oulesdiurétiques)avecunrégimederestrictionhydriqueethyposodé.

• Traitement chirurgicale : en cas de vertige violent et invalidant et après échec dutraitementmédical:o Chirurgieconservatricedel’audition

ü Aviséepressionnelle:ouverturedusacendolymphatiqueü Sectiondunerfvestibulaire

o Chirurgienonconservatricedel’auditionü Labyrinthectomiechirurgicaleü Labyrinthectomiechimique(gentamycine)

4. Letraitementduneurinomedel'acoustique

Avisspécialisé:surveillancesipetit,chirurgieouradiothérapie


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ANNEXE1

BASESANATOMOPHYSIOLOGIQUESETPHYSIOPATHOLOGIEDESVERTIGES

Dansunbutdecompréhension,quelquespré-requisphysiologiquesserontrappelés

v MECANISMESDEL’EQUILIBRE

L’équilibreestlerésultatd’unefonction:l’équilibration«lemaintientdelaposture»

Ilfaitappelà:

- Trois(3)entréessensorielles(informateurs)représentéespar:l’appareilvestibulaire(labyrinthepostérieuretnerfvestibulaire),lavisionetlaproprioception.

- Un (1)centre intégrateur: lesnoyauxvestibulaireset leursconnexionsavecles voies oculomotrices (vestibulo-oculaires), la voie motrice (vestibulo-spinales),lecervelet,laréticulée,lecortexetlesnoyauxvégétatifsduX.

- Deux(2)effecteurs:lesmusclesoculomoteursetlesmusclesdelaposture.

v ANATOMIEFONCTIONNELLEETTROUBLEDUSYSTEMEVESTIBULAIRE

L’appareilvestibulairecomprenddechaquecôté:

- Unepartiepériphériquecomprenant:

o L’utricule,lesacculeetlescanauxsemi-circulairessituésdansl’oreilleinterne.Ilsanalysentlessituationsstatiquesetdynamiquesdelatête.

o Lesbranchesvestibulairesdunerfauditif(ounerfcochléovestibulaire)

- Une partie centrale constituée parles noyaux vestibulaires situés dans letronccérébraletleursconnexions

L’appareilvestibulairedechaquecôtéauneactivitéélectriquepermanentederepos, tantauniveaupériphériquequecentral.

- Enl’absencedemouvement,cetteactivitéélectriqueestsymétrique

- Encasdemouvement,cetteactivitéélectriques’accroîtd’uncôtéetdiminuedel’autre

Lapartievestibulairecentrale intègre les informationsprovenantde lapartiepériphériquedesdeuxcôtésetlescompareauxinformationsprovenantdelasensibilitéproprioceptiveetdelavision,ainsiqu’auxinformationsantérieurementenregistrées(mémoire).

o A l’état normal, les informations délivrées par les trois entrées sensorielles sontcohérentes et les noyaux vestibulaires répondent, de manière inconsciente, enstimulant de façon appropriée les muscles oculomoteurs (par la voie vestibulo-oculaire),etlesmusclesdelaposture,(parlavoievestibulo-spinale)pourlemaintientd’uneposturestableetd’unevisionnette.

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o En cas de lésion (destruction ou irritation) d’un point quelconque du systèmevestibulaireet, enfonctiondel’unioubilatéralitéetdelarapiditéd’installationdelalésion,peutapparaître:

§ Si la lésion est unilatérale et d’installation brutale ou rapide, un syndromevestibulaire caractérisépardes vertiges, desnausées avecdes vomissements, unelatérodéviation segmentaireetunnystagmus.Ce syndromes’atténueenquelquessemaines, si la lésion est périphérique, par des phénomènes de compensationcentrale.Cettecompensationestd’autantplusrapideetimportantequelesujetestjeuneetquelareprisedecesactivitésestprécoce.

§ Silalésionestunilatéraleetd’installationlenteetprogressive,unesimpleinstabilitéou l’absencede toutvertigeoudéséquilibre.Ceciesten rapportavec la survenued’unecompensationvestibulaireconcomitanteaudéficitvestibulaire.

§ Undéséquilibresouventdiscretlejouretbeaucoupplusprononcélanuitoudanslenoir puisque l’équilibre ne sera assuré que par la sensibilité proprioceptive si lalésionestbilatéraleetsymétrique.


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ANNEXE2

TestdeRomberg

• Il consiste à étudier la posture d’un sujet debout, pieds joints, au garde-à-vous et lesyeuxfermés.

• Normalement,onneremarqueaucuneoscillation.

• Une tendance à la chute d’un côté – le côté pathologique– et seulement si cettelatéralisation se répète, évoque un syndrome déficitaire périphérique ; tandis qued’importantesoscillationsnonsystématiséesévoquentplutôtunepathologiecentraleouuneatteintevestibulairepériphériquebilatérale.

Testdelamarcheaveugle

• Ondemandeaupatientdefermerlesyeux,d’avancerdetroisàcinqpas,puisdereculerd’autant.

• Onapprécielesensdesdéviations.

• Déviant de façon permanente vers son côté déficitaire, le patient atteint d’unepathologiepériphériquedessine,danssamarche,uneétoile.

Testdupiétinementaveugle(testdeFukudaoutestd’Unterberger)

• Ondemandeausujetdepiétinersurplaceaurythmed’unpasparseconde,enlevantlegenoud’environ45°etenmaintenantlesbrastendusenavant.

• Onappréciesurtoutlesrotationssurplace.

Testdedéviationdesindex

• Ondemandeausujetassis surundivan,ousurun tabouret (ledosnon soutenu),detendrelesbrasenavant,immobile,lesyeuxfermés.

• Lerésultatnormalest l’absencededéviationauboutde10à20secondes.Le résultatpathologiqueestunedéviationd’aumoins2à3cmen10à20secondes

Lesignedelafistule:

• Déclenchement d’un nystagmus provoqué pas la modification de la pression dans leconduit auditif externe par un appui sur le tragus ou mieux à l'aide d'un spéculumpneumatique.Enprésenced’uneotitemoyennechronique,cesignetraduitlaprésenced’unefistulelabyrinthique.

LamanœuvredeDixetHallpike:

• Recherche du nystagmus de position par la bascule à l’horizontale d’un patient assis,yeuxouverts,enrotationcervicalemodérée.

L’examencalorique:

• Stimulationvestibulaired’abordparinjectionsd’eaufroideà30°Cdansleconduitauditifexterne d’uneoreille puis de l'autre après 5minutesd’intervalle, puis injectiond’eauchaudeà44°Cdelamêmemanière.

• Enl’absencederéactioncelasigneunehypoouunearéflexievestibulaire.

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Uneatteintevestibulairepériphériqueréaliseunsyndromeharmonieux:

• Tous les signes vestibulaires spontanés se font dans le même sens. Ainsi, pour uneatteintedroite,ladéviationdesindex,delamarche,duRombergsefaitversladroiteetlenystagmusbatàgauche(maissasecousselentebatversladroite).


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LESDYSPNEESLARYNGEES


- Définirunedyspnéelaryngéeaiguëetchronique.

- Evaluer la gravite d une dyspnéelaryngée

- Distinguerlesprincipalescausesdela dyspnée laryngée aigue chezl'adulteetl'enfant

- Eliminer les autres causes dedyspnée

- Identifier les situations d’urgenceet planifier leur prise en chargeselonlestadedegravité

I. Définition et signes de gravite d unedyspnéelaryngée

II. Moyens de diagnostic d une dyspnéelaryngée

III. Diagnosticdifférentiel

IV. Diagnosticétiologique

V. Démarchethérapeutique

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I-INTRODUCTION:

• Dyspnée:«difficultéàrespirer»Sensationsubjectivedetravailrespiratoireparlemaladequisetraduitpardessignesobjectifs.

• Dyspnée laryngée: La dyspnée laryngée est une difficulté respiratoire liée à laréductiondecalibredelafilièrelaryngée

• Origine:obstacle(Intrinsèqueouextrinsèque): -Fonctionnel-Anatomique

Modeévolutif:aiguouprogressif

àC’estuneurgence+++(pronosticvitaletneurologique)

- Gravechezl’enfant:larynxdepetitcalibre,résistancemoindreàl’hypoxie.- Nécessite un Examen rapide (localiser le siège et apprécier la gravité) et une

Priseenchargeprécoceetefficace

II-DIAGNOSTICPOSITIF:

Ladyspnéelaryngéeest:

1- UnedyspnéeInspiratoire2- Unebradypnée(allongementdutempsinspiratoire.)3- Un tirage inspiratoire: dépressiondesPartiesMolles sous lésionnellesparmiseen

jeudesmusclesinspiratoiresaccessoiresilestduàunefortepressionnégativedansles voies respiratoires situées en dessous de l’obstacle. Toujours sous-jacent àl’obstacle.

Figure1:Tiragesussternal.

4- Accompagnéed’unbruitlaryngéinspiratoire:-Stridor:bruitaigu(obstacleglottiqueoususglottique)

-Cornage:bruitplusgrave(obstaclesousglottique)


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5- Accompagnée d’un trouble de la voix et /ou de la toux ayant une valeurtopographique-Toux(Obstaclesous-glottique)-Dysphonie(Obstacleglottique)-Dysphagie(Obstaclesus-glottique)

IV-DIAGNOSTICDEGRAVITE

Fondamental.Ilestbasésurdessignescliniques+++

1- Duréedeladyspnéedépassant1heure2- Signesdelutte:tirage+++3- Tachypnéesuperficielle:inefficace4- Signesd’hypoventilationalvéolaire(hypercapnieethypoxie):tachycardie,cyanose,

agitation...5- Signesd'épuisement:fausseamélioration++++(disparitiontirage)6- Détresserespiratoire:Troublesducomportement7- Irrégularitédurythmerespiratoireàpausesrespiratoireetbradycardie

Enprésencedesignesdegravité

URGENCEVITALE

Diagnosticétiologiquesecondaire

Gestesdesurvie+++

Oxygénationenurgenceaumasquepuisintubationoutrachéotomie

Figure2:Trachéotomie

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III-DIAGNOSTICDIFFERENTIEL:

1-Dyspnéesobstructivessupralaryngées:

• Obstaclenasalourhinopharyngé:-Tirageinspiratoirecaractéristique,latérocervicalhautsitué,sous-mandibulaire-Voixnasonné,jamaisrauqueniéteinte.-Améliorationdelaventilationparouverturebuccale.

• Obstaclebuccal,oropharyngéouhypopharyngé:-Tiragehautsitué/sous-mandibulaire.-Voixétouffée-Dysphagie/stasesalivaire

2-Dyspnéesobstructivestrachéales:-Dyspnéesauxdeuxtempsinspiratoireetexpiratoire-Touxaboyante-VoixnormaleAttention:UneDyspnéelaryngéesévèrepeutdonnerbradypnéeaux2temps

3-Dyspnéesobstructivesbronchiques/asthmatiformes:-Dyspnéeexpiratoire+«weezing»ousifflementexpiratoirecaractéristique.-Râlessibilants

4-Dyspnées/cardiaqueoupulmonaire:

-Dyspnéenonobstructive-Tachypnée5-Dyspnée/neurologiqueoumétabolique:

-Faussesdyspnéesobstructives-Tirage(inefficacitérespiratoireglobale)

V-DIAGNOSTICETIOLOGIQUEETTRAITEMENT

• UnefoisURGENCEVITALEÉCARTÉE+++

• Diagnosticétiologiquen’estpossiblequ’encasdedyspnéechroniquebientolérée.

1-Examenclinique:

a-Interrogatoire:Patientousonentourage

- Antécédents personnels: cancers, traumatisme, radiothérapie cervicale, chirurgiethyroïdienne

-Modededébutetévolutif

-Contexteinfectieuxoutraumatiqueoud’inhalationdecorpsétranger

-Signesfonctionnels:dysphonieetdysphagie.

b-ExamenORL:


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- Cavitébuccaleetoropharynx

- Examenducou:

*cicatrice(trachéotomie,traumatismeouthyroïdectomie)

*irradiationcervicale

*massethyroïdienne,cervicale

*airesganglionnairesetlogethyroïdienne

-Examendularynx:

*laryngoscopieindirecteaumiroir

Figure3:laryngoscopieindirecte

*nasofibroscopie

*optiquerigideà90°

2-Examenscomplémentaires:

a-Imagerie:indications

*Radiographiepulmonaire

*Echographiecervicale

*TDMpharyngolaryngée

*ImagerieparRésonancemagnétique

*LatomographieàémissiondepositonsassociéeauScanner(TEP-Scanner)

b-Laryngoscopiedirecteensuspension

*Intérêt:-bilanlésionneldesstructureslaryngées

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-Prélèvementsbiopsiques

-Gestethérapeutique

3-Etiologies:-nouveauné

-nourrisson-6mois

-enfant

-adulte

a-diagnosticétiologique/nouveau-né:

*Dyspnéesnéonatales(salled’accouchement):

Malformationscongénitaleslaryngées:

-Sténoseslaryngéescongénitales

-Diastèmelaryngépostérieur

-Kysteslaryngésouextralaryngés

-Lymphangiomes

Figure4:Sténoselaryngée


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Figure5:Kystelaryngé

*Dyspnées/1ersjours:

-Paralysieslaryngéesunioubilatérales

-Laryngitesnéonatales:trèsrares

- Stridor laryngé congénital essentiel: "Laryngomalacie" qui est une flacciditéanormale du vestibule laryngé responsable d'un collapsus des structures supra-glottiqueslorsdel'inspiration(guérisonspontanéeà18-24mois)

Figure6:Laryngomalacie

b-diagnosticétiologique/nourrisson-de6mois:

-Hémangiomesousglottique

-Sténosesousglottique

-Laryngitesaigues

c-diagnosticétiologique/enfant+de6mois:

• Dyspnéesfébriles:laryngitesaigues-Laryngitessousglottiques-Laryngitessusglottiques:épiglottites=urgenceabsolue+++

COURSD’ORL

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dysphagie,odynophagie,hypersialorrhée,procubitus.-Laryngitesstriduleuses-Laryngitesmorbilleuses-Laryngitesdiphtériques

Figure7:Epiglottite

• Dyspnéesnonfébriles:-Corpsétrangerslaryngés+++

-Traumatismeslaryngés

-Œdèmelaryngé/allergiqueouautres

-Sténoseslaryngéesacquises

Figure8:Corpsétrangerlaryngé

-Causestumorales:

*Tumeursbénignes:papillomatoselaryngée

*Tumeursmalignes:exceptionnelles


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d-Diagnosticétiologique/adulte:

Etiologiesdominéesparlapathologietumorale+++:

n CANCERDULARYNX:C'est un cancer fréquent (2ème cancer des voies aérodigestives supérieures après le

cancer du cavum). pouvant se développer au niveau de l'un des trois étages du larynxtouchantessentiellementl'homme(90%)deplusde50ans.Letabac+++etl'alcoolsontlesprincipauxfacteursderisques.

Sur le plan anatomopathologique, il existe des lésions pré-cancéreuses (laryngiteschroniques,leucoplasie,lespapillomatoses)quisemanifestentplutôtparunedysphonie.

Lescancersdularynxsontdescarcinomesépidermoïdesplusoumoinsdifférenciésdans95%descas.Lesautrestypeshistologiquesrestentrares(mélanome,sarcome,rhabdomyosarcome,lymphome,métastases).

• Circonstancesdedécouverte:ü Dysphonie++:précoceleplussouventü Touxsècheirritative/Crachatshémoptoïquesü LaDyspnéelaryngéeestsouventtardivetémoigned'unestadeévolué.ü Dysphagieü ADPü Découverte fortuite, bilan d’un autre cancer (poumon, œsophage),

surveillanced’unpremiercancerdesVADS

ü Métastases• ExamencliniqueApprécielescaractèresetlatopographieetlamobilitédescordesvocales+++

− Lalaryngoscopieindirecteaumiroir− Lanasofibroscopie− L'examencervical:adénopathies.

Figure9:Tumeurmalignedularynx

COURSD’ORL

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• Bilanparaclinique

Ø Lesexplorationsendoscopiques− Laryngoscopie directe en suspension (LDS) : palpation et biopsies

(diagnosticdecertitude)− Panendoscopie des voies aéro-digestives supérieures : Deuxième

localisationØ L'imageriemédicale

− TDM+++− Echographieabdominaleetradiopulmonaire(biland'extension)

Lesmoyensthérapeutiquessontlachirurgie(laryngectomie,curageganglionnairecervical),Laradiothérapie,etlachimiothérapie.Enfonctiondustadelalaryngectomiepeutêtretotaleavectrachéostomiedéfinitiveoupartiellepréservantlesfonctionsdularynx.Lecancerdularynxrestedebonpronosticencasdediagnosticprécoce.Laluttecontrelesfacteursderisqueetledépistagesystématiquechezlespersonnesalcoolo-tabagiquesréduisentl'incidencedececancer.

Lesautresétiologuesretrouvéeschezl'adultesont:

-Causesfonctionnellesetneurologiques

-Causesinflammatoiresetinfectieuses

-Causestraumatiques

-Sténoseslaryngées(post-traumatiques,post-radiothérapie)

-Inhalationdecorpsétrangers(manœuvredeHeimliche)

figure10:manœuvredeHeimliche(corpsétrangers)


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VI-TRAITEMENT:

Dyspnéelaryngée=urgence+++

Libérationdesvoiesaériennessupérieures

Oxygénationaumasque

Sigesteinsuffisant

intubation

ou

trachéotomie

Traitementsétiologiqueaprèsbilan

CONCLUSION:

Devantunedyspnée

-Reconnaitrelesiègelaryngé

-Apprécierlagravité

-Réaliserlesgestesd'urgences

-Diagnosticétiologique

-Nejamaisimposerledécubitusdorsalàunpatientdyspnéique+++-Seméfierdel’examenàl’abaisse–langue(risqued’aggravation)-Nejamaisdemanderdesexamenscomplémentairesencasdesignesdegravité

COURSD’ORL

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LESPARALYSIESFACIALESPERIPHERIQUES

Objectifs Contenusessentiels

- Reconnaîtreuneparalysiefacialepériphérique(PFP)

- DistinguerunePFPd’uneparalysiefacialecentrale

- Diagnostiquerl’origineotogène,traumatique,infectieuseoutumoraledelaPFP

- EvaluerlagravitédelaPFP- Restituerlafonctiondunerffacial

parlamiseenrouteurgentedutraitement

- NepasnégligerlepourcentagenonnégligeabledesPFPd’origineiatrogène,aprèschirurgiesurtoutdelaglandeparotideoudestumeursduconduitauditifinterne

INTRODUCTION

I/RAPPELANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

II/DIAGNOSTICPOSITIF

A- ReconnaîtrelaPFPetlaquantifier

B-Diagnostictopographique:localiserlaPFP

C-Lestestsélectro-physiologiques

III/DIAGNOSTICDIFFERENTIEL:Laparalysiefacialecentrale

IV/DIAGNOSTICETIOLOGIQUEETCAT

A- PFPpost-traumatiqueB- PFPautogèneC- PFPzostérienneoumaladiedeRAMSAY-HUNTD- LESAUTRESETIOLOGIESDESPFPE- PFPAFRIGOREF- CASPARTICULIERS

V/SEQUELLESETCOMPLICATIONS

CONCLUSION


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INTRODUCTIONLaparalysiefacialepériphériqueestuneatteinteparalytiquedelaVIIémepairecrânienne.

Lenerffacialestlaseulepairecrânienneàassurertouteslesfonctionsnerveuses:sensitive,motrice,sécrétoireetsensorielle.

Laparalysiefacialepériphériquepeutconstitueràelleseulelamaladieouêtreunsymptômequipeutmasquerunepathologiegravevasculaireoutumorale.

Ladémarchediagnostiquedoitêtreunivoque:

→réaliserlediagnosticpositif:

• reconnaîtrelP.F.P

• laquantifier.

• Lalocaliser

→réaliserlediagnosticétiologique

→conduitethérapeutique

I-RAPPELANATOMO-PHYSIOLOGIQUELe trajet anatomique périphérique du nerf facial est: dans le sillon bulbo protubérantiel,chemine le paquet acoustico-facial (n°VII,VII bis,VIII cochléaire et le VIII vestibulaire);la 1erportiondunerf facialchemineensuitedans leconduitauditif internepuisdans lecanaldeFallope, lalogedugangliongéniculé:2émeportiondunerffacialousegmenttympaniquepuis 3éme portion du nerf facial ou segment mastoïdien qui pénètre dans le trou stylo-mastoïdienetenfindanslaglandeparotide.

Aceniveau,aprèsuneémergencedutroustylo-mastoïdiensousformedetronc,lenerffacialsesubdiviseen2branches:lerameautemporaletlerameaucervico-mentonnier.

Physiologiedunerffacial

→SCHEMA

Lesquatresfonctionsdunerffacialsont

1)-NFmoteur(7000fibres)

*mimiquedelafacetestéeparletestingmusculaire

*muscledel’étrier,testéparleréflexestapedien

2)-NFsécrétoire(parasympathique)

*glandeslacrymales,nasales,palatines;testéesparletestdeSchirmer

*glandessalIvaires,testéesparletestdeBlatt

3)-NFsensitif(intermédiairedeWrisbergouVIIbis)

ZonedeRamsay-Hunt:recherchedelasensibilitédelaconque

4)-NFsensoriel(7000fibres)

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2/3inférieursdelalangue;testéeparl’électrogustométréie

Physiopathologie:

→Lenerffacialpeutêtreléséparplusieursmécanismes:

Section,compression,élongation,infection,dévascularisation

→Lésionsnerveusespeuventêtrede3types:

*neuropraxie:sidérationsanslésionanatomique

*axonotmésis:interruptiondesfibresnerveusessanslésiondeleursgaines

*neurotmésis:lésiondesfibresnerveusesetdeleursgaines.

II-DIAGNOSTICPOSITIFA)RECONNAITRELAPARALYSIEFACIALEPERIPHERIQUE(PFP)ETLAQUANTIFIER

1)-Chezlesujetconscient:

*lediagnosticestfacilesurtoutlorsdesmouvementsvolontaires

*rechercher le contexte de survenue: syndrome febrile, signes otologiques, signesneurologiques,notiondetraumatisme.

*la PFP est 1 paralysie globale (l’ensemble des territoires) et plus ou moins complète,unilatéraleleplussouvent

1-1L’examendutonusmusculaire

ObservationduvisageAUREPOS

COTEPARALYSE COTESAIN

1- Effacementdesridesfrontales

2- Chutedusourcil

3- Chutedelapaupière

4- Effacementdusillonnaso-génien

5- Chutedelacommissurelabiale

1-Attractiondunez

2-Attractiondelabouche

1-2L’examendelamotricité:letestingmusculairedeFreyss

Pour chaquemuscle de la face étudié (10muscles au niveau de la face), on demande aupatientderéaliserunecontractionetonattribuelanote:

0:s’iln’yaaucunecontraction

1:contractionminime

2:contractionamplemaisdifficile

3:contractionnormale


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Scoreentre0et30

PFPsévèrequandlescoreest≤5/30

1-3ClassificationdeHouseetBrackmann

Cotationcliniqueetdelagravitéd’unePFPancienneetdesséquelles

2-Chezlesujetcomateux:

2signesàrechercherpourprouverlaPFP:

*gonflementexpiratoiredelajoue

*manœuvredePierre-Marie-Foix

3-Restedel’examenclinique:

3-1Otoscopie:conque,pavillon,conduitexterneauditifmembranetympanique

3-2Palpationducou:parotide,recherched’adénopathiescervicalespalpables

3-3Restedel’examenORL:

Oropharynx,cavum,pharyngo-larynx,fossesnasalesavecsystèmed’optiquesrigides

3-4Examenneurologiquecomplet

B-DIAGNOSTICTOPOGRAPHIQUE:LOCALISERLAPARALYSIEFACIALE

Les tests doivent être faits précocement: ils testent la fonction de diverses branchescollatéralesdunerffacialetpermettentdelocaliserlesiégedel’atteinteàlapartiesituéENAMONTdel’émergencedelabrancheinterrogée.

2testssontutilisés:

→le1er:larechercheduréflexestapédienparimpédancemétrie

→le2éme:letestlacrymaldeschirmer.

L’atteinteestconfirméequandilexisteunedifférencesupérieureà30%aveclecôtécontro-latéral.

C-LESTESTSELECTRO-PHYSIOLOGIQUES

1)-letestd’excitabilitédeHilger

Stimulationdutroncoudesbranchesdunerffacialparunappareilportable→

Stimulationetcomparaisonentrelecôtésainetlecôtéparalysé.

2)-letestélectroneuronographiquedeEsslen

2 électrodes sont placées au niveau du trou stylo-mastoïdien et du sillon naso-génien desdeuxcôtésdelafacepourcomparerlesamplitudesducôtésainetducôtéparalysé.

Cecipermetdemettreenévidencelenombredefibresdégénéréesducôtéparalysé.

Testréaliséàpartirdu3émeetàJ10.

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Pourapprécierlagravitéquandletauxdefibresdégénéréesest>50%

3-L’élecromyographiededétectionaunevaleurrelative

III-DIAGNOSTICDIFFERENTIELD’UNEPARALYSIEFACIALEPERIPHERIQUELAPARALYSIEFACIALECENTRALE

*leterritoireduVIIsupérieurestnonatteint

→ilyaabsencedesignedeCharles-Bell

*lessignesneurologiquessontprésents

*lebilanradiologiqueestobligatoire:TDMet/ouIRMpourrecherchersurtoutuneSEP,unepathologievasculaireouunepathologietumorale

IV-DIAGNOSTICETIOLOGIQUEETCONDUITEATENIRA)PFPPOST-TRAUMATIQUE

→Traumatismesouverts:plaiespénétrantesdel’oreilleetdelaparotide

Traumatismesfermés:fracturesduRocher

Traumatismesopératoires:chirurgieduconduitauditifinterne,del’oreillemoyenneoulorsdelachirurgieparotidienne

→Différentstypesdelésionspeuventêtreobservés:

*section→urgencechirurgicale

Unesutureouunegreffenerveused’interpositionsontproposées

*compression ou contusion→ surveillance sous traitement médical et/ou décompressionchirurgicale

B)PFPOTOGENE

1)-PFPetotitemoyenneaigue

Jeuneenfant

Syndrome febrite avec otalgie très intense et PFP d’apparition retardée. L’hospitalisations’impose avec antibiothérapie par voie parentérale (amoxicilline+ acide clavulanique) etcorticothérapiepourdiminuerl’inflammationnerveuse.

La paracentèse est souvent nécessaire car elle a un effet thérapeutique (elle soulage ladouleuretdiminuelacompressionnerveuse)etellepermetdefaireunprélèvementàviséebactériologiqueavecantibiogramme.


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2)-PFPetotitecholestéatomateuse

LescannerdoitêtreréaliséenURGENCE

L’HOSPITALISATIONs’impose

L’antibiothérapie et la corticothérapie administrées vont permettre de diminuer lesphénomènesinflammatoires.

L’indicationopératoireestuneurgencedifférée.

3)-PFPetotitemoyennechroniquesimple

Otorrhéechroniquesansdouleur

UnprélèvementbactériologiquedoitêtrefaitàlarecherchedubacilledeKoch

Necessiteuntraitementanti-tuberculeux

4)-PFPetotiteexternemaligne

Personneâgée,diabétiqueouimmuno-déprimée

Otalgieavecoedémepolypoïdesténosantduconduitauditifexterneetotorrhée.

Leprélèvementbactériologiquemontreunpseudomonasaéruginosa.

Audiogramme-TDM:lysedel’apexpétreux

Antibiothérapieactivesurlepyocyaniquetraitementlocal:aspirationetABlocale.

Hospitalisationavecrééquilibrationdudiabète.

PFPdemauvaispronostic.

C)PFPZOSTERIENNEOUMALADIEDERAMSAY-HUNT

PFPdueauvirusherpés-zoster

PFPtotaleavecsyndromefébrileetsyndromedouloureuxlocal

VésiculesdanslazonedeRamsay-Huntetdanslacavitébuccale

Mauvaispronostic

TraitementenURGENCEmédical,parvoieintra-veineuse

Anti-viraux(aumoins7jours)

Corticothérapie(àfortesdoses)

HospitalisationenURGENCE→IRM

Décompressionchirurgicaleestdiscutée.

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D)LESAUTRESETIOLOGIESDEPFP

1)-Tumorales

PFPd’apparitionprogressiveetnonrégressiveExORLetbilanTDMet/ouIRM

2)-Atteintesinfectieuses

2-1)-MaladiedeLyme

*InfectionparBorreliaBURGDORFERItransmisparlestiques

*Erythèmechroniquepuisparalysiefaciale

*Recherchesérologique;traitementABtttpendant15j→BonPc

E)LAPARALYSIEFACIALEPERIPHERIQUEAFRIGORE

*Etiopathogénievirale→réactivationduvirusHerpèssimplex

*De survenue brutale, après exposition au froid, précédée souvent d’un épisode grippal,d’une douleur auriculaire ou d’un hyperacousie, d’un goût métallique ou d’unengourdissementdel’hémilanguehomolatérateaumomentdelaconsultation.

*Quandaucuneétiologien’estdécelable,onpeutparlerde«PFàFrigore»

*2attitudespratiques:

→ Quand la PFP est globale et complète: l’hospitalisation s’impose –la cortico ttt estadministréeparvoieIV(Prednisolone:1,5mg/kg/j)-lesantivirauxtypeaciclovirparvoieIV(10mg/kg/8h)chezl’adulteàfonctionrénalenormale→testingmusculaire

→Quand la P F P est globale et incomplète, la corticothérapie est administrée par voieoraleàraisond’1mg/kg/jetlesantivirauxparvoieorale:valaciclovir500mg:2cp3f/jpdt7j

→SurveillanceparexamensORLréguliersettestingmusculaire

F)CASPARTICULIERS

1)-Nouveau-néetjeuneenfant

*diagnosticdePFPunilatéraledifficile:étudedutonusmusculaire

*quelquessignespeuventêtreobservés:

-retarddeclignementdel’oeil

-perted’accolementdespaupières

-disparitiondesmouvementsdelanarinelorsdelarespiration

-asymétrieduvisagelorsdescrisoudespleurs


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*traumatismeobstétrical;Sdmalformatif;Sdtumoral

2)-Grandenfant

Idemadulte;letestingmusculairepeutêtreréaliséàpartirde4ans

3)-PFPrécidivante

*SDdeMelkersson-Rosenthal:languefissurée;oedémefacialetpéri-orbitaire;chéilite

*Pathologietumoraleimposel’IMAGERIE

3-1)-InfectionàVih

PF + parotidomégalie bilatérale, adénopathies Latéro-cervicales, sécheresse buccale etoculaire,pneumopathieinterstitielle

3-3)-PFetmaladiesgénérales

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V-SEQUELLESETCOMPLICATIONSA)COMPLICATIONSOCULAIRES

Kératites,conjonctivites,ulcérationscornéennes

Traitementpréventif:collyreprotecteuràbasedevitamineA

Pansementocclusif,lunettesprotectrices,tarsorraphie

B)SYNCINESIES

Contractionsmusculairesinvolontaireslorsd’unmouvementvolontaireprécis

Larééducationdiminuelagènefonctionnelle

C)HEMISPASMEPOST-PARALYTIQUE

Syncinésiestrèsimportanteslorsphénomènesvolontairesetréflexes

D)SYNDROMEDESLARMESDECROCODILE

Larmoiement prandial unilatéral débutant avec le repas, provoqué par une excitationgustative

Absencederégression


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LESNODULESTHYROÏDIENS

Objectifs Contenusessentiels

- Réaliser l’examen clinique d’unpatientporteurdenodulethyroïdien

- Reconnaitre les signes cliniques etparacliniques évocateurs de lamalignitéd’unnodulethyroïdien

- Planifier les investigations à réaliserdevantunnodulethyroïdien

- Identifierlescandidatschirurgicaux

- Choisir le traitement chirurgicaladéquatselonlapathologie

I. Introduction

II. Epidémiologie

III. Anatomopathologie

IV. Etudeclinique

a. Interrogatoire

b. Examenclinique

V. Examensparacliniques

a. Examensbiologiques

b. Bilanradiologique

c. Lacytologie

d. L’examen anatomopathologiqueextemporané

VI. Modalitésthérapeutiques

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I. INTRODUCTION- Unnodulethyroïdienestunemassesituéedanslathyroïdeperçueparlepatientlui-

même ou par un médecin qui l’examine avec ses doigts ou au moyen d’unéchographe.

- Cenodule,quipeutêtreuniqueouassociéàd’autresnodules(goitremultinodulaire),ouencoreisoléouassociéàd'autressymptômes,poseunproblèmedesantépubliquedufaitdesafréquenceetdescoûtsdesantéinduits(humainsetfinanciers)

- La nature histologique de ce nodule décrit un large spectre allant d’une simplehyperplasie à un carcinome anaplasique. Laproblématiquequi endécoule est oùsituer la lésion en cause au sein de ce spectre: s’agit-il d’une lésion bénigne oumaligne?

- Mêmesilaplupartdesnodulessontbénins,lerisquedecancern’estpasnégligeable(3à15%descas).C’estlagestiondecerisquequi,danslagrandemajoritédescas,vaservirdefilconducteuràladémarchediagnostiqueetàuneéventuelleindicationopératoire.

- La grande question actuelle est d'améliorer la stratégie diagnostique des nodulesthyroïdiens dans lebutderespecterune lésionbénigneetde traiterauplus tôtuncancer.

II. EPIDEMIOLOGIE

A. Prévalence- Lavaleurdecetteprévalenceestvariableselonlesmoyensutiliséspourl'identifier.

- Elleestauxalentoursde2.5à4%cliniquement,27à51%enéchographieetplusde50%ennécropsie.

B. Ageetsexe- Lafréquencedesnodulesaugmenteavecl'âge(estiméà10%pardécennie)

- Lesfemmessontplustouchéesqueleshommes

C. Facteursétiopathogéniques- Intrinsèques:

o Ageetsexeo Hérédité:notiondepathologiefamilialeo Affectionsprédisposantes:polyposecoliquefamiliale…

- Extrinsèqueso Carenceiodéeo Letabaco Radiations ionisantes de la région cervicale durant l'enfance (catastrophe de

Tchernobyl)

III. ANATOMOPATHOLOGIELesprincipaleslésionsdelathyroïdepeuventêtre:A. Leslésionshyperplasiquesquisontleslésionslesplusfréquentes.B. Lestumeursbénignesdontlesplusfréquentessontlesadénomesfolliculaires.


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C. Lestumeursmalignesquisontmoinsfréquentesqueleslésionsbénignes.Ellessontprincipalementreprésentéespar:

- Lecarcinomepapillairedelathyroïde(CPT)o C’estlaplusfréquentedeceslésionsmalignes:70-90%descas.o Il s’agit d’une tumeur composéede cellules folliculairesetqui estdéfiniepar

sonarchitecturepapillaireet/oudesanomaliesnucléairestypiques.o Certainsterrainsgénétiquesprédisposentàlasurvenuedececarcinome:forme

familialedeCPT,polyposecoliquefamiliale- Lecarcinomevésiculairedelathyroïde(CVT)

o Ilestbienplusrare:5-15%descas.o IlestdéfiniennégatifparrapportauCPTpuisqu’ils’agitd’unetumeurmaligne

constituéedecellulesfolliculairesn’ayantpaslescaractéristiquesnucléairesdesCPT.

o Lesdeuxformesprincipalesdececarcinomesontlaformeàinvasionminimeetla forme largement invasive. Lapremière ressemblemacroscopiquement àunadénome folliculaire, avec cependant une capsule parfois plus épaisse ouirrégulière. La distinction et donc le diagnostic de malignité reposent surl’identification d’une invasion capsulaire ou vasculaire. La forme largementinvasive comprend une quasi-destruction de la capsule et une importanteinvasionvasculaireoujuxtathyroïdienne.

o LesCVTainsiquelesCPTsedéveloppentauxdépensdelacellulefolliculairedelathyroïde

- Lecarcinomemédullairedelathyroïde(CMT)o Ilestégalementrare:4-8%descas.o IlestdéveloppéauxdépensdescellulesparafolliculairesdrtypeCquisécrètent

lacalcitonine.- Lescarcinomesanaplasiques

o Ce sont des tumeurs rares (moins de 5 %) et correspondent aux formesindifférenciéesdescancersdelathyroïde.

- Autres cancers: ils sont plus rares et c’est le cas des lymphomes, sarcomes,métastases….

IV. ETUDECLINIQUEA. ANTERROGATOIRE- Ageetsexedupatient- Circonstancesdedécouverteo Parlepatient(unautodiagnostic)oul’entourageo Parlemédecinàl’occasion:

§ D’unexamen clinique systématiquede la région basicervicale antérieureouorienté par des antécédents personnels ou familiaux, les signes dedysfonctionnement de la thyroïde, une symptomatologie compressive ouganglionnairecervicale.

§ D’uneéchographieréaliséedevant,unemétastaseosseuse,uneadénopathiecervicale prévalente, une élévation du taux de calcitonine, une pathologiefavorisantlasurvenuedenodulesoudecancersdelathyroïde.

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§ Fortuitement (incidentalomes) lors d’examens d’imagerie (échodoppler,tomodensitométrie[TDM],imagerieparrésonancemagnétique[IRM])réaliséspouruneaffectionnonthyroïdienne.

- Antécédentso Personnels

§ Radiothérapie externe (surtout lorsque l’irradiationdate de plus de 5 ans etqu’elleaétéeffectuéeàunâgejeune).

o Familiaux§ Notion de CMT, de néoplasie endocrinienne multiple (NEM)-2, de cancers

papillaires ou de dystrophies nodulaires bénignes de la thyroïde chez desmembresdelafamille.

- Débutetévolutiono Datededécouvertedunoduleo Evolutiondansletemps:lenteourapide

- Signesetsymptômes(plaintes)associéso Dysphonie traduisant une compression d’un nerf laryngé inférieur (nerf

récurrent);o Dyspnée évoquant une diminution de la lumière aérienne par compression

trachéale(goitreplongeantoutumeurplusévolutiveinfiltrantlatrachée)o Dysphagietémoignantd’unecompressionoud’unenvahissementdel’œsophage.o Diarrhée ou des bouffées vasomotrices qui alerteront et feront découvrir une

sécrétionanormaledecalcitonineparunCMTo Signes de dysthyroïdie: hypothyroidie (asthénie…) ou hyperthyroïdie

(tachycardie,tremblement….)

B. EXAMENCLINIQUE1. Examendelarégioncervical

- L’inspection: le nodule peut être non visible ou visible sous forme d’une massebasicervicalemédianeouparamédiane.Unemasselatérocervicale,enrapportavecuneadénopathie(ADP),peutégalementêtrenotée.

- Lapalpation:o Delarégionthyroïdiennequis'effectuehabituellementenseplaçantderrièrele

patientassis, latêteenpositionanatomiqueet lesmainsàplat.Lamobilisationdelathyroïdeaveclenoduleestobtenueparladéglutition.Lenodulethyroïdienestperçusouslaformed'unehypertrophiearrondieetlocaliséedontonpréciselesiège,laconsistance,lesdimensions, lasensibilité, lamobilitéetlescontours.L'étatduparenchymeextranodulairedoitégalementêtreprécisé.

o Desairesganglionnairesàlarecherched’ADPassociéesdontonpréciselesiège,laconsistance,lesdimensions,lasensibilité,lescontoursetlamobilité.

o Un schéma précisant les caractéristiques du ou des nodules et éventuellementdesADPpalpésdoitêtreconsignédansledossierdupatient.

2. Examendu larynx à larecherched’uneparalysie récurrentielle,enparticulierenprésenced’unedysphonie.

3. Examengénéralàlarecherched’éventuelleslésionsassociéespouvonsêtreenrapportavecunepathologieassociéeouunemétastase,enparticulier,encasdenodulethyroïdiensuspect.


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V. EXAMENSPARACLINIQUESA. EXAMENSBIOLOGIQUES

- LedosagedelaTSHus«Thyroidstimulatinghormone»ultra-sensible

o Le dosage du taux de TSH est d’une très grande sensibilité pour dépister unedysfonctiondelathyroïde.

o Cetauxpeutêtreinférieureàlanormaleenrapportavecunehyperthyroïdieouélevéenrapportavecunehypothyroïdieassociéeaunodule.Cependant,leplussouvent,laTSHseraparfaitementnormale.

o LedosagedeT3etT4devraêtreréaliséencasdeperturbationdecetteTSH

o La probabilité de cancer intranodulaire dans les nodules hyperfonctionnels(TSHusbasse)estfaible.

- Ledosagedelacalcitonine

o Il semble raisonnable de conseiller la pratique systématique d’un dosage decalcitonine devant tout nodule thyroïdien nouvellement découvert puisquecedosagepermetdedécouvrirdesformesprécoces(voireinfratumorales)deCMT.Cesdernierssontd’unetrèsgrandegravitéetleurpronosticestessentiellementfonction de la masse tumorale et du caractère complet ou non de l’exérèseinitiale.

o Une élévation du taux de la calcitonine doit être confirmée sur un secondprélèvement.

o Un test de stimulation à la pentagastrine doit être réalisé. Si le taux stimulédépasse 200 pg ml–1, il permettra, avec le reste des données cliniques,d’imagerieetdecytologie,deconfirmerlediagnosticdeCMT.

B. BILANRADIOLOGIQUE- La radiologie standard: radiographieducou faceetprofil à la recherche,encasdegros nodule, d’une déviation ou d’une compression trachéale ou encore d’uneextensionendothoracique.

- L’échographiecervicaleCetexamen,quiestpeucoûteux,rapideetanodin,permetderéaliser:o Inventairedesnodules

§ Latrèsgrandesensibilitédecetexamenpermet,danslamoitiédescas,dedécouvrird’autresnodulesqueceluiqui,cliniquementdécelé.Ils’agitdanscecasnonpasdenodulethyroïdienmaisdegoitremultinodulaire.

§ Encasdedouteàlapalpation,cetteéchographiepeutserviràconfirmerlediagnostic

§ Chacundesnodulesainsidécouvertpeutêtreanalyséetdécrit: taille, topographie,forme,contoursnetsounon,échostructure(nodulecomplètementoupartiellementliquidien ou bien plein), échogénicité par rapport au parenchyme thyroïdien nonnodulaire (hypo- iso- ou hyperéchogène), présence de micro- ou de

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macrocalcifications intranodulaires, rapports éventuels avec les axes aérien, digestifouvasculaire,ainsiqu’aveclestissusmusculairesenvironnants.

§ Chacun des nodules reçoit un score TI-RADS échelonné de 1 à 5 selon la valeurprédictive du risque de malignité et propose une conduite à tenir favorisant unemeilleurecommunicationentrelesdifférentsacteursmédicaux.

o Analysedeschaînesganglionnairescervicales

§ L’échographie permet de découvrir et également d’étudier des ganglionslymphatiquescervicauxauseindesgîtessus-claviculairesetsurtoutjugulocarotidienssupérieurslorsqu’ilsexistent.

§ L’ensemble des renseignements obtenus par cet examen doivent faire l’objet d’uncompterendudétaillé,avecreportdechacunedeslésionsobservéessurunschémaapproprié.

Lesprincipauxsignescliniquesetéchographiquessuspectsdemalignitésontréunisdansletableau1.

- Lascintigraphie

o Leplus souventelleest réaliséeà l’I123ouau technétium.Parfoiségalement,elleestréaliséeauThalium201(201Th).

o La scintigraphie, surtout à l’I123, garde toute sa place lorsqu’une TSH basse aidentifié une situation d’hyperthyroïdie et notamment lorsque la thyroïde estmultinodulaire.Decefait,lesnoduleshyperfixantsserontcorrectementidentifiés.

o Unnodulehypofixantàl’I123ethyperfixantau201Thestsuspectdemalignité.

- LaTDMETL’IRMo Cestechniquessontessentiellespourapprécierl’étendue,levolumeetlesrapports

anatomiquesdesthyroïdesàdéveloppementendothoracique.

o Egalement, dans le cadre des gros nodules, à fortiori d’alluremalins, (carcinomesanaplasiques en particulier), ces examens permettent une meilleure analyse desrapportsentrelamassepalpéeetlesorganesdevoisinage(muscles,grosvaisseaux,trachéeetœsophage).

C. LACYTOLOGIE- C’estunexamenopérateuretlecteurdépendant

- L’étudecytologiquesefaitaprèscytoponctionthyroïdienneàl’aiguillefine.

- Pouvant être couplée ou non à l’échographie et aux techniquesd’immunomarquage, cette cytologie est l’examen clé pour déterminer la naturesuspecteounond’unnodulethyroïdien.

- Lesquatretypesderéponsesclassiquessontlessuivants:

§ Noncontributive:prélèvementspeucellulaires,hématiquesouliquidiens

§ Maligne:


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o Ces nodules sont pour 80-90 % des cas des cancers. Il s’agitessentiellementdecancerspapillaires.

§ Bénigne:

o C’estlaréponselaplusfréquente:60-70%descas.

o Ils’agitsurtoutd’adénomescolloïdes

o Desfauxnégatifssontpossiblesetsontestimésà2-4%descas

§ Douteuseoususpecte:concerne10à20%descytoponctions.

§ C’estlescoreTI-RADSquipermetd’évaluerlanécessitéd’unecytoponction.

D. L’EXAMENANATOMOPATHOLOGIQUEEXTEMPORANE

- C’estunexamenanatomopathologiqueréaliséenextemporanésurlenoduleouunepièceopératoire(lobeetisthmethyroïdien).

- C’estledernierexamenparacliniqueàréaliserenl’absencedediagnosticpréalableetlapremièreétapedutraitementdunodulethyroïdien.

- La suite du geste opératoire est conditionnée par le résultat de cet examen. Lemaladedoitenêtreavertiaupréalable.

V. MODALITESTERAPEUTIQUESEnfonctiondeplusieurscritères,entreautres,latailleetlenombredesnodules,laprésence ou non de signes suspect de malignité cliniques ou paracliniques, lecaractère de nodule isolé ou associé à d’autres signes et le désire du patient, lesindicationsthérapeutiquespeuventêtrerésumésainsi:1. NoduleavecuneTSHusbasseetunehyperthyroïdieimportanteoumaltolérée- Préparation du patientpar la mise en route d’un traitement par

antithyroïdiens

- Traitementradicalparl’I131ouparuneexérèsechirurgicale.

- L’exérèsechirurgicalesera:

o Uneisthmolobectomieencasdenoduleuniqueoumultipleauseind’unseullobethyroïdien

o Une thyroïdectomie totale s’il s’agit d’une pathologie multinodulairediffuseoù,biensouvent,coexistentdeslésionshyper-ethypofixantes.

2. NoduleavecuntauxdecalcitonineélevéenrapportavecunCMT:

- Le traitement de ces cancers repose sur la chirurgie se basant sur unethyroïdectomietotaleavecunévidementganglionnairebilatéraletcomplet.

- Le patient doit être informé de l’étendue du geste opératoire et desparticularitésdusuividecetteaffection

3. Noduleavecdessignesdecompression

- La compression peut être le fait d’un nodule ou de l’ensemble du corpsthyroïde.

COURSD’ORL

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- Ils’agit,danslaplupartdescas,d’uneformepeudifférenciéeouanaplasiquede cancer. Dans d’autres cas, il s’agit d’une forme évoluée des cancers,papillaireouvesiculaire,delathyroïde.

- Une intervention chirurgicale doit être envisagée. En fonction du typehistologique de la lésion, qui sera précisé par l’examen anatomo-pathologiqueextemporané,ainsiquedel’importancedel’infiltrationetdelacompressiondesorganesdevoisinage,legestechirurgicalpeutêtrecontinué(thyroïdectomietotaleavecousansévidementganglionnaire)ouarrêté.

4. Nodulesanssignesassociés(sécrétionhormonaleoucompression)- Indicationsopératoiresdépendantde(s)nodule(s)etdupatient:

o Lesindicationsquirelèventdupatientsont:

§ Uneinquiétudeextrêmedupatientmalgréunrisquedemalignitétrèsfaibleàl’issuedel’évaluationdiagnostique

§ Une impossibilité de suivi dans un contexte à risque: les formesfamilialesdeCPT,antécédentsd’irradiation.

o Lesindicationsquirelèventde(s)nodule(s)sontlefaitd’une:

§ Fortesuspicioncliniqueet/ouparacliniquedemalignité(tableau1)

o Cettesélectiondesindications,surtoutgrâceàl’usagedelacytoponction,doit tendre à opérer tous les cancers et à opérer le moins de tumeursbénignespossibles.

o En l’absence des données de la cytologie, tous les nodules froids à lascintigraphie, non kystiques et de taille dépassant 1,5 cm doivent êtreopérés.

- Étenduedel’exérèse

o Pourlesthyroïdesmultinodulaires.

§ Lorsque la dystrophie nodulaire est bilatérale, il faut proposer ungestebilatéraletcompletd’emblée(thyroïdectomietotale).

§ Lorsque la dystrophie nodulaire est unilatérale mais associée à unnodulecontrolatéral infracentrimétrique,soupleetantérieuretdontl’histologie extemporanée est négative, il est raisonnable de neproposer qu’une simple loboisthmectomie associée à uneénucléorésectiondecenodulecontrolatéral.

o Pourlesnodulesuniques.

§ Unelobo-isthmectomieavecexamenhistologiqueextemporanée.Cedernierdictera lasuitede l’actechirurgical:arrêt outotalisationencasdelésionmaligne.


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§ La totalisation dans le même temps opératoire ou dans un secondtemps dépendra, respectivement, du résultat de l’histologieextemporanéeoudeceluidel’examenhistologiquedéfinitif.

§ Lorsquelasuspiciondecanceresttrèsforteoucertaine(cytologieenfaveurd’unetumeurpeuouindifférenciée,CMTavecunecalcitoninebasale ou stimulée très élevée, adénopathie ou métastasesynchrone),legestechirurgicalseracompletd’emblée.

- Périodepostopératoire

o Gestiondurisqued’hypocalcémiepostopératoireprécoce.

§ Ce risqueest fréquent (10-40%)en casde thyroïdectomie totaleetjustifie une surveillance de la calcémie dès le lendemain del’interventionetdesmesuresdecorrectionquipeuventaller jusqu’àunerechargeencalciumparvoieveineuse.

o Traitementhormonalpostopératoire

§ Ilestindiquéencasdethyroïdectomietotale.

§ Si lapathologieestbénigneuntraitementparL-thyroxineperosestcommencélelendemaindel’intervention.

§ Encasdepathologiemaligne,lechoixdetraitertoutdesuiteounon,estfonctiondelanécessitéévidenteounond’untraitementparI131etdesdélaispourréalisercetteirradiation.

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Tableau1:Lesnodulesthyroïdienssuspectsdemalignité

Lescaractéristiquessuivantesrendentsuspectunnodulethyroïdien:

Anamnèse

Antécédentsd’irradiationcervicaleaucoursdel’enfance

Antécédents familiaux de cancer médullaire de la thyroïde (CMT) ou de cancerpapillairedelathyroïde(CPT)

Age<20ansou>60ans

Sexemasculin

Caractéristiquescliniquesdunodule

Croissancerapidedunodule

Consistance(noduledur,ligneuxouadhérent)

Adhérencedunodule(fixité)

Symptomatologieassociée

Adénopathiescervicales

Dysphagie

Dysphonie

Adénopathiecervicale

PourleCMT:diarrhée,flushsyndrome

Aspectséchographiquessuspects(mêmesitaille<1cm)

Contoursmallimités,angulairesouspiculés

Hypoéchogèneetnonliquidien

Microcalcification

Vascularisationcentraleisolée

Richessevasculaireaudoppler

Adénopathiecervicalesuspecteassociée


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LESEPISTAXIS


L’étudiantdoitêtrecapablede:

- DésignerquelesépistaxissontlesplusfréquentsdesurgencesORLetCMF

- Eviterdepasseràcôtéd’uneautreurgence liée à un traumatismemettantenfinlepronosticvital

- Comprendre que l’épistaxis peutcacheruneaffectionmaligne

- Connaitrequelediagnosticestbasésur un interrogatoire précis etapprofondi

- Montrer que l’examen doit êtrelocaletgénéral

I)-Généralités

II)-Rappelanatomophysiologique

III)-Diagd’actionnostic

A)-Positif

B)-l’examenclinique

IV)-Lesexamenscomplémentaires

V)-Diagnosticdifférentiel

VI)-Diagnosticétiologique

A)-causeslocales

B)-causesgénérales

VII)-Lesformescliniques

VIII)-Letraitement:

-enurgence

-endehorsdel’urgence

IV)-Conclusion

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I)DEFINITION,GENERALITESUneépistaxisestunécoulementdesangextérioriséparL’orificenarinaireouchoanal.Cettehémorragied'originenasaleestunedesurgenceslesplusfréquenteenORL.Ellepeutêtreessentielleousymptomatiqued'uneaffectionlocaleougénérale.

Elleestleplussouventbénignemaispeutêtregravedufaitdesonabondanceet/oudesarépétitionmettantenjeulepronosticvitaldupatient.

Lapriseencharged’uneépistaxisdébuteparl’appréciationdesagravité.

II)RAPPELANATOMIQUE(CfAnatomieTopographique.PrLAHLAÏDI,page281)

Lamuqueusedes fossesnasaleest richementvascularisée.Deuxréseaux, largementanastomoséentreeux(enparticulierauniveaudelacloisonnasale:c'estlatachevasculaire),entrentenjeu

danscettevascularisation.

Lepremierestleréseaudelacarotideexterne,lesecondréseauestleréseaudelacarotideinterne.

Lesartèresdeceréseausontpauvresenfibresmusculairescequifavoriseleshémorragies.

Leréseauveineuxesttrèsdéveloppé,particulièrementauniveaudusystèmecaverneuxdescornets.

III)DIAGNOSTICIII.1DIAGNOSTICPOSITIF

Ilestleplussouventévident,déjàfaitparlepatientouparsonentourage.

III.1.1LESSIGNESFONCTIONNELS

Ilexisteuneextériorisationdesangparunefossenasalesefaisantgoutteàgouttedanslesformes bénignes,mais dans les formes graves, l'extériorisation antérieure est abondantesparlesdeuxfossesnasalesmaiségalementpostérieureparleschoanesavecissuedesangparlabouche.Lediagnosticestmoinsfacilequandlesangestdégluti.

III.1.2L'INTERROGATOIRE

Ilfauttoujoursrassurer,calmerlepatientetlemettreenbonnecondition.

Il va préciser : l'âge du patient, les cas similaires dans la famille, ses antécédents (HTA,hémopathie, traitement en cours : aspirine, anticoagulant, hémorragies ...), la notion detraumatismescranio-faciaux, lesantécédentsdepathologietumoraleORLparticulièrementnasosinusienne et rhino-pharyngée, la durée de l'épisode actuel, son abondance qui esttoujoursdifficileàappréciercarlepatientetl'entouragelamajore.


page 63

III.1.3L'EXAMENCLINIQUE

•L'examengénéral:doitévaluerleretentissementdel'hémorragie,prisedelaTA,dupouls,couleurdesconjonctives,aspectdupatient(Sueurs,agitation,pâleur,anxiété,poulsrapide,baissede la tensionartérielle, ..... l'étatdechochémorragiquepeut survenir). Il fautalorsmettre en oeuvre les gestes de réanimation d'urgence:mise en place d'une voie d'abordveineuse, groupe sanguin, numération sanguine, hématocrite, bilan d'hémostase ettransfusionsanguine.

• L'examenORL : Réalisé chez unpatient rassuré.Un tamponnement antérieur léger à laxylocaïne naphazolinée ainsi qu'une aspiration fine pourront faciliter la rhinoscopieantérieure qui permet parfois de visualiser l’origine duqui saignement (Tâche vasculaire).Parfoisunecauselocalepourraêtredécouverte(tumeurdesfossesnasales).

L'examen de l'oropharynx à l'abaisse langue peut mettre en évidence un écoulementpostérieur. En fait lameilleure explorationdes fosses nasale est réalisée lors de l’examenendoscopique.

Ilfauttoujourscompléterparlerestedel’examenORL

III.2LESEXAMENCOMPLEMENTAIRES

Ilsserontdemandésenfonctiondelagravitédel'épistaxis,del'orientationétiologique.

Enurgenceilfautdemander:NFS,Groupesanguin,crasesanguine,fibrinogène…..

Les examens radiologiques (TDM, artériographie) peuvent être demandés dans un secondtempsenfonctiondesétiologiesenvisagées.

IV)DIAGNOSTICDIFFERENTIELParfoisdifficile.Lorsdeshémoptysies,lanotiond'effortdetoux,lecaractèrerougefrancetmousseuxdusaignement,l'examendesfossesnasalespermetleplussouventderedresserlediagnostic.

Unehématémèsepeutparfoisenimposerpouruneépistaxisdéglutie.Lecontexte,l'interrogatoire,l'examendesfossesnasalespermetlàaussid’étayerlediagnostic.

V)DIAGNOSTICETIOLOGIQUEOnopposeauxcauseslocales,lescausesgénérales.

V.1LESCAUSESLOCALES

V.1.1Lescausesinfectieusesetinflammatoires:

Toute inflammation des fosses nasales peut occasionner une épistaxis, le plus souventbénigne.

• rhiniteaiguë

• rhino-pharyngite,rhinosinusiteaiguës.

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V.1.2Lescausestraumatiques:pouvantêtrecataclysmiques

• fracturedesospropredenez

• fracturedelacloisonnasale,hématomedelacloison

• fracturedel'étagemoyendelaface

• fracturedel'étageantérieurducrâne:L’épistaxisestsouventassociéeàune rhinorhée cérébro-spinale. Le signe du halot permet de porter lediagnostic.

• fracascranio-faciauxavecpossibilitédefracturedusinuscaverneuxavecplaie de la carotide interne et faux anévrysme. L'épistaxis estcataclysmique le plus souvent mortelle (50% des cas) associé à uneamauroseouàdestroublesdelamotricitéextrinsèqueduglobeoculaire.

• postopératoire(chirurgierhinosinusienne)

• postintubationnasotrachéale

V.1.3Lescausestumorales

Toutes tumeur bénigne ou maligne des fosses nasales ou des sinus para nasaux peut semanifesterparuneépistaxis.Elleestunilatérale,répétée,associéeàuneobstructionnasaleetouunsyndromeotologiqueouganglionnaire.

Lestumeursbénignes:Lepolypesaignantdelacloison,lefibromenasopharyngien(tumeurbénignetrèsvasculariséequiserencontrequasiexclusivementchezl'adolescentde12à20anspouvantdonnerdeshémorragiesmajeures).

Lestumeursmalignes:cancersrhino-pharyngésetrhinosinusiens.

V.2LESCAUSESGENERALES

V.2.1Maladieshémorragiques:

• thrombopénies,thrombopathies

• purpura:rhumatoïde,fulminans,immuno-allergique,infectieux

• perturbationdesfacteursdelacoagulation:hémophilie,CIVD,fibrinolyse,anticoagulants,insuffisancehépatocellulaire.

V.2.2Maladiesvasculaires:

• L'hypertension artérielle est une cause fréquente chez l'adulte, elle nedispensepasdelarecherched'uneautreétiologie.

• L’artériosclérose

• La maladie de RENDU OSLER : pathologie héréditaire autosomiquedominante avec une répartition géographique originale. C'est une dysplasieangiomateusecaractériséepardesangiomesstellairesauniveaude lapeauet des muqueuses mais également des viscères (foie, poumons, appareil


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génito-urinaire,moelleépinière,cerveau).Lemaîtresymptômeestl'épistaxisquiaunretentissementtrèsfréquentsurl'étatgénéralparsonabondanceetsa répétition. Le traitement local doit impérativement utiliser du matérielrésorbablepouréviterdetraumatiserlamuqueuse.

V.3L'EPISTAXISESSENTIELLE

Laplusfréquentechezlesujetjeune,elleestfavoriséepar:legrattage,l'expositionsolaire,les facteurs endocriniens (puberté, syndromeprémenstruel, grossesse). Le saignementestde faible abondance, il siège auniveaude la tache vasculaire: Lamuqueusede la partieantérieure de la cloison nasale est le siège d'une petite arborescence vasculaire fragile,causedusaignement.

VI)LESFORMESCLINIQUESVI.1EPISTAXISBENIGNE

-90%descas

-L’exempletypeestl’épistaxisessentielle

1-1 EPISTAXISGRAVE

L’épistaxisestabondante,récidivante.Lesangestrouge,souventdégluti,lepoulsestrapide et la TA est basse. Le contexte clinique est très évocateur→ mesuresd’urgence+++

1-2 EPISTAXISDEL’ENFANT

Elleestsouventd’origineinfectieuseoutraumatique,danscertainscasellepeutêtreenrapportavecuncorpsétranger.

VII)LETRAITEMENTIl faut toujourspréparer lepatientaugested'hémostase.Touten le rassurant,unsédatiflégerpeutêtreproposé.Lepatientestenpositiondemiassise.Uneanesthésie localeà laxylocaïnenaphazolinéeestréaliséeavecdepetitstamponsetdefinesaspirations.

Lebutdutraitementestd’arrêter lesaignementde luttercontre laspoliationsanguineetéviterlesrécidives.

Lestechniquesutiliséessontfonctiondel'importancedusaignementetdel'étiologie.

Fairemoucherlescaillotsreprésentelepremiergeste.

VII.1HEMOSTASELOCALE

• Lacompressionbidigitale:Elleesttoujoursdemise,leplussouventefficace.lepatientestpenchéenavant,lacompressionbidigitalependant5à10minutessuffit.Ellepeutêtreréaliséeparlepatientoul'entourage,aidéepardeshémostatiqueslocaux.

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• En cas d'inefficacité du premier geste, il faudra réaliser un tamponnement antérieurbilatéral. Ce tamponnement peut être fait avec des mèches grasses, des mèchesrésorbables,destamponsrhinologiquesexpansifs.Lesmèchessontenlevéesauboutde48à72heures.

• Si le tamponnement antérieur est inefficace il faut alors recourir autamponnementpostérieur. Il peut nécessiter une simple prémédication ou uneanesthésie locale.Ce tamponnementpeutêtre réaliséavecdesmèchesgrassesoudes sondesàdoublesballonnetsquipermettentun tamponnementpostérieurpeudouloureux.Letamponnementestlaisséenplace48à72heures.

Letamponnementpeutêtreassociéàuntraitementmédicalparleshémostatiques

• L’individualisationde l'artériolequi saigneau coursde l’examenendoscopiquepermet

unecoagulationàlapincebipolaire,ouunecautérisationchimique

VII.2HEMOSTASEREGIONNALE

Elleestproposéeencasd'échecdel'hémostaselocale.

Lapluséléganteestlaligatureoulacoagulationdel'artèresphénopalatineàsonémergencedu trousphénopalatinparvoieendonasale souscontrôleendoscopique. Il faut lematérieladéquatcequiestrarementpossibledansuncontexted'urgence.

D’autresgesteschirurgicauxpeuventêtreindiqués:

- La ligature de l'artère maxillaire interne dans la fosse ptérygomaxillaire par voie transantrale(Caldwel-Luc).

-Ligaturedesartèresethmoïdalesantérieureetpostérieureparvoieparalatéronasale.

- L'embolisation radiologique supra sélective de l'artère maxillaire interne ou de lasphénopalatinesouscontrôlescopiqueparSELDINGER.

-Laligaturedelacarotideexterne

-IlestpossibleégalementdelarguerunballonnetparSELDINGERsouscontrôleradiologiquepourassurerl'hémostaselorsd'unerupturedecarotideinternedanslesinuscaverneux.

Le choix entre ces différentes techniques est variable selon les équipes. L'embolisationradiologiquedonnedebon résultats,ellenenécessitequ'uneanesthésie localeetpermetpar l'artériographie qui est systématiquement réalisée d'éliminer certaines étiologies(malformation vasculaires, pseudo anévrysmes de la carotide interne, tumeurs).Mais ellen'estpasdénuéederisques(AIT,AVC).La ligaturede lasphénopalatineestéléganteetnenécessitepaspour certainsd'anesthésiegénérale. Lavoie transantrale laisse souventdesséquellesdouloureuseset/ou fonctionnelles.L’embolisationet les ligaturesartériellessontréservéesauxépitaxisgravesetrécidivantes.

VII.3LETRAITEMENTDUCHOCHYPOVOLEMIQUE.

VII.4LETRAITEMENTETIOLOGIQUE:

HTA,tumeur,maladiehémorragique.


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CONCLUSION

L'épistaxis est le plus souvent bénigne et essentielle, elle impose toujours la recherched'uneétiologie.L'épistaxisrécidivanteetunilatéraleesthautementsuspecte.

L'épistaxispeutêtregraveparsonabondanceet/ouparsarépétitionmettantainsienjeulepronosticvital.

Lesmoyensthérapeutiquessimplessontlesplusutiles.

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LESRHINOSINUSITES


- Définirunerhinosinusiteaigue

- Définirunerhinosinusitechronique

- Identifier une douleur sinusienneparsoncaractèrepositionnel

- Différencier une douleur frontaled’une sinusite frontale de celled’unemigraine

- S’assurerqu’unerougeurdel’angleinternedel’œilestenrapportavecuneethmoïditeaigue

- Distinguer une baisse rapide del’acuitévisuelleenrapportavecunesphénoïdite

- Traiter par antibiothérapiesystématique toutes les sinusitesgénératrices de complications:ethmoïdale,frontaleetsphénoïdale

-

INTRODUCTION

I/RAPPELANATOMIQUE

II/RHINOSINUSITESAIGUES

A-Physiopathologie

B-Bactériologie

C-Rhinosinusitemaxillaireaigue

D-Rhinosinusitefrontaleaigue

E-Ethmoïditeaigue

F-Sphénoïditeaigue

III/COMPLICATIONSDESRHINOSINUSITES

A-Atteinteophtalmologique

B-Atteinteneurologique

IV/RHINOSINUSITESCHRONIQUES

A-Lesrhinosinusitesunilatérales

B-Lesrhinosinusitesbilatérales

V/TRAITEMENT

A-Rhinosinusitesaigues

B-Rhinosinusiteschroniques

CONCLUSION


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INTRODUCTIONLessinusdelafacesontdescavitésaériquescreuséesdansl’osetcommuniquentaveclesfossesnasalesparlesméats.

Etantdonnéque lesmuqueusesnasaleetsinusiennesontdemêmetype,àsavoirdetyperespiratoireetque les sécrétions sinusiennes sedrainentdans les fossesnasalesà traversdesorificesouostia,onneparleplusactuellementdesinusitemaisplutôtderhinosinusite.

Lorsqu’ilexisteuneinflammationet/ouuneinfection,onparlealorsderhinosinusite.

Il s’agit d’un motif fréquent de consultation. En fonction du mode évolutif, il existe desrhinosinusitesaigues,chroniquesetrécidivantes.

Letraitementestd’abordtoujoursmédical;letraitementchirurgicalseraproposépourlesformeschroniquesunilatérales.

I- RAPPELANATOMIQUE

II- RHINOSINUSITESAIGUESA-PHYSIOPATHOLOGIE

RhiniteviraleObstaclemécaniqueInfectiondentairePolyposenaso-sinusienne

Obstructionostiale

Hypoxie

OEDEME

Transudat-Exsudat

Ralentissementciliaire

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B-BACTERIOLOGIE

Prédominancedustreptocoquepneumoniaeetdel’hémophilusinfluenzae.

On retrouve les anaérobies surtout dans les formes dentaires. Plus rares sont lestaphylocoquedoré,leBranhamellacatarrhilis,…

C-RHINOSINUSITEMAXILLAIREAIGUE

1-Signesd’appel

Audécoursd’unerhinopharyngitevirale,surviennentdesdouleurssous-orbitairesintenses,augmentant d’intensité à l’anteflexion, irradiant à toute l’hémiface et associées à uneobstructionnasalehomolatérale,àunerhinorrhéeantérieurevolontierspurulente.Ilexisteunfébriculeassocié.

2-L’examenclinique,àlapalpationdelajoueréveilleunedouleurvive.

Larhinoscopieantérieureauspéculumnasalestactuellementsupplantéeparl’examendesfossesnasalessousoptiqueàlafibresouple,ouaumieuxrigide.

Cetteendoscopievamettreenévidencelesélémentssuivants:

- uneraiepurulentequis’écouleduméatmoyen;

- unœdèmedel’apophyseunciformeet/ou;

- desglaireschoanales.

3-Lebilanpara-cliniqueàstaden’estpasnécessairesaufs’ilexisteundoutediagnostiqueetqu’onnedisposepasdematérield’optique.

a)Imagerie

LaradiographiedessinusouBlondeau(incidencenez-mentonplaque)peutmontrer4typesd’opacités:

- uneopacitétotaledusinus:lacorrélationcliniqueestindispensablecaruneopacitétotalen’estpassynonymed’infectionsinusienne(ilpeuts’agird’unpolypecomblantlatotalitédusinus,d’unetumeur,d’unhématome);

- opacitédubas-fondsinusienestfonctionnelleetnonpathologique;

- opacitéencadretémoigned’unehypertrophieencadredelamuqueusesinusiennequin’estpastoujourspathologique;

- opacité avec niveau hydro-aérique est la seule qui est synonyme d’infectionsinusienne.

Laradiologiefacehautemontresurtoutlescellulesethmoïdalesantérieures.

Lescannernaso-sinusienn’apasd’indicationdanslaformeaigue.

b)Lesprélèvementsdesfossesnasalesàviséebactériologiquen’ontpasd’indicationdanslaformeaiguenonencoretraitée.


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4) Rhinosinusite maxillaire aigue d’origine dentaire: la douleur est de siège dentaire etd’irradiationsous-orbitaire.L’atteinteestunilatérale.

Larhinorrhéeestvolontiersfétideetlemaladeseplaintd’unecacosmie.

On peut dans ce cas-là bien précis demander un cliché rétro-alvéolaire ou unorthopantogramme pour mettre en évidence la lésion dentaire causale, au niveau d’unedentsinusienne(15,16,17,18,25,27et28).

5-Larhinosinusitemaxillairenosocomiale

Lemodededécouverteestleplussouventunefièvreinexpliquéechezunpatientventiléenmilieuderéanimation,avecintubationnaso-trachéale.

L’endoscopie nasale et/ou la ponction du sinus concerné permet le prélèvement dessecrétionspurulentesàviséebactériologique.

Lafloremicrobienneestmixteoul’infectionestdueaupseudomonasaéruginosa.

D-LARHINOSINUSITEFRONTALEAIGUE

La douleur est sus-orbitaire; déclenchée par la palpation de la paroi antérieure du sinusfrontal.

Larhinorrhéeantérieureestpurulente.

Onparledesinusitebloquéequand ladouleurest très importanteetqu’iln’existepasdesécrétionsquis’écoulentducanalnaso-frontal.

L’obstructionnasaleestimportante.

Ilexisteaussiunephotophobieetunlarmoiement.

Les données de l’endoscopie nasale sont les mêmes que pour la rhinosinusite maxillaireaigue.

Lescannernaso-sinusienneserademandéqu’encasdesuspiciondecomplication.

E-LARHINOSINUSITEOUETHMOÏDITEANTERIEUREAIGUE

ØChez l’adulte, elle est rarement isolée: elle rentre plutôt dans le cadre d’une sinusiteethmoïdo-frontaleoufronto-maxillaireoucarrémentdanslecadred’unepansinusite.

ØChez l’enfant, l’ethmoïdite aigue représente la complication classique de larhinopharyngiteaigueavantl’âgede5ans.Lessignescliniquessontsurtoutorbitaires:«silemalestausinus,ledangerestàl’œil».

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IlexisteplusieursstadesselonlaclassificationdeChandler1970(figuren°7)

I.Cellulitepré-septaleœdèmepalpébral,chémosis

II.Cellulitepost-septaleoedpalp,trbleoculo-mot,BAV,exophtalmie

III.Abcèssous-périosté

IV.Abcèsorbitaire(intra-conique)atteinteglobeoculaireetnerfoptique

V.Thrombosedusinuscaverneuxlétaledansles24-48henl’absencedettt

•L’ethmoïditeaiguenonextériorisée:

La fièvre après 48 h de rhinopharyngite augmente pour atteindre 39°C; le malade seprésenteavecunœdèmeauniveaudel’angleinternedelapaupièresupérieure.Ladouleuràceniveauestintenseàlapalpation.Nontraitéàcestade,l’évolutionvasefairevers:

•L’ethmoïditeaiguesuppurée:

ØFluxionnaire: la fièvreestélevée, l’œdèmepalpébral sepropageaux2paupières (figuren°8).Al’examenoculaire,ondécouvreunelégèreprotrusionduglobeoculaireassociéeàunchémosis.

Le scanner est indispensable: il confirme l’ethmoïdite antérieure par lamise en évidenced’uneopacitécomblantlescellulesethmoïdalesantérieuresetdoitabsolumentrechercherunecomplicationsoitàtypedecelluliteorbitaireoud’abcèsintra-orbitaire(figuren°9)

L’hospitalisations’imposeetunebi-antibiothérapieparvoieparentéraledoitêtre instituéeenurgence,ciblantsurtoutl’haemophilusinfluenzae.

Legestededrainagechirurgicals’imposedevantunabcèsintra-orbitaire.

ØSuppurée:syndromeinfectieuxsévèreavecabcèssous-périosté.

Non traité, l’évolution va se faire vers des complications oculaires, septicémiques etneurologiques.

F)LASPHENOÏDITEAIGUE

Le diagnostic de sphénoïdite aigue est souvent retardé car la symptomatologie passeinaperçue.

Letraitementdoitêtreinstituéenurgencecarilyarisquemajeuredecomplications/

Lessignesd’appelsont:

- lafièvre

- les céphalées: céphalées rétro-orbitaires, irradiant au vertex, volontiersinsomniantescaràparoxysmesnocturnesetrebellesàtoutantalgique.

- UnecéphaléeatypiqueetfébriledoitfaireréaliseruneTDM.


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Larhinorrhéeestpostérieure.

L’existenced’uneparalysieoculo-motriceestunsigneavant-coureurd’unecomplication.

•L’examencliniqueetenparticulierl’endoscopienasalemontreunœdèmeoudessécrétionspurulentesquis’écoulentdel’ostiumdusinussphénoïdal(figuren°10)

•L’imagerie est obligatoire: le scanner naso-sinusien aura pour but de confirmer lasphénoïditepar lamiseenévidenced’uneopacitétotaledusinussphénoïdal (fig.n°11)etpourrechercherunecomplicationorbitaireouendo-crânienne.

Unprélèvementàviséebactériologiquepeutêtredemandé.

III-COMPLICATIONSDESRHINOSINUSITESA-ATTEINTESOPHTALMOLOGIQUES

1-Celluliteorbitaire

Elle débute par un œdème palpébral puis conjonctival; il s’en suit une exophtalmieréductible puis irréductible et douloureuse. Il existe ensuite une fixité du globe, unemydriaseparalytiqueavecabolitiondelasensibilitécornéenne.

L’orbitotomies’imposepourdrainerlacollectionpoursauvegarderlepronosticfonctionnel.

2-Syndromedel’apexorbitaire

C’estl’atteintedunerfoptiqueetc’estlefaitsurtoutdessphénoïdites.

Ilyachutedel’acuitévisuellepuiscécité.

Un traitement antibiotique doit être institué en urgence par voie parentérale avantd’envisagerungestechirurgicaldedrainagetypesphénoïdotomie.

B-ATTEINTENEUROLOGIQUE

- Méningitepurulente:céphalées,fièvre,somnolence;

- Abcès du cerveau: hypertension intra-crânienne, syndrome infectieux, troublesneurologiques;

- Empyème méningé: syndrome méningé, syndrome infectieux, obnubilation voirecoma;

- Complicationsvasculaires: thrombophlébitedusinuscaverneux thrombophlébitedusinuslongitudinal supérieur

- Complication osseuses: elles sont devenues rarissimes depuis l’avènement desnouvellesfamillesd’antibiotiques(ostéitedelavoutedecrâne).

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IV-RHINOSINUSITESCHRONIQUESDéfinition: c’est la persistance des signes cliniques, endoscopiques et scannographiquesaprèsuntraitementmédicalbienconduitetbienadaptéetce,pouruneduréedetroismoisauminimum.

A-LESRHINOSINUSITESUNILATERALES

-Lemotifprincipaldeconsultationestunjetagepostérieurrhinopharyngé.

- L’examen clinique et surtout l’endoscopie nasalemontre unœdème au niveau duméatconcerné, des glaires choanales voire des sécrétions épaisses qui s’écoulent de l’ostiumsinusien.

Cetteendoscopieaurapourbutégalementderechercheruneétiologieàcettechronicité.

On doit réalisée, si l’endoscopie montre des sécrétions, un prélèvement à viséebactériologique.

Notons que la bactériologie des sinusites chroniques est essentiellement dominée par lesgermesanaérobiesetlestaphylocoqueaureuspathogène.

Lescannerdesfossesnasalesetsinusaurapourbuts:

- undiagnostictopographique;

- undiagnosticd’extensionsil’examenmetenévidenceunecausetumorale;

- un bilan pré-opératoire pour mettre en évidence les repères anatomiques desorganesnobles:toitethmoïdal,lamecriblée,étagemoyendelabaseducrâne,paroiinternedel’orbite,nerfoptique.

Lesétiologiesdesrhinosinusiteschroniquesunilatérales,sontnombreuses:

- rhinogènepardysperméabilitéostiale;

- dentaire;

- mycotique(fign°12:truffeaspergillairesphénoïdale)

- corpsétranger,rhinolithiase;

- pathologietumoralebénigneoumaligneauniveaudessinus,desfossesnasalesouducavum;

Lorsquel’opacitéintéresseplusieurssinusdumêmecôté,onparledepansinusite.


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B-LESRHINOSINUSITESBILATERALES

Ellessontoedémateuses(polypeusesounon)ouoedémato-purulentes.

Lasymptomatologieestbilatérale,dominéepar:

*l’obstructionnasaleleplussouventbilatéraleàbascule;

*lejetagepostérieurrhinopharyngé;

*lestroublesdel’odorat,surtoutàtyped’anosmie

Il faudra rechercher d’autres signes associées surtout d’ordre otologique (otitemoyennesaigue récidivante, otite séro-muqueuse) ou d’ordre respiratoire (dyspnée d’effort,expectoration anormale, toux nocturne), voire rechercher systématiquement un asthmeassocié,puisqu’ils’agitengénérald’unemaladiedetoutelamuqueuserespiratoire.

L’endoscopienasalepermetdevoir:

• soit, des polypes dans les 2 fosses nasales: il s’agit d’une polypose naso-sinusiennedontletraitementestbasésurlacorticothérapie(fig.13)

• soit, un œdème bilatéral sans polypes et sans pus au niveau des 2 méatsmoyens; il s’agit d’une forme oedémateuses qui répond très bien à lacorticothérapienasaleseuleaulongcours;

• soit, d’un œdème bilatéral avec sécrétions purulentes bilatérales: il s’agitd’une forme oedémato-purulente dont le traitement est basé surl’antibiothérapieetlelavagenasal.

Lediagnosticdecesdifférentesformesestclinique,endoscopique;lescannern’estdemandéquedanslebutd’undiagnostictopographique.

V-TRAITEMENTA-RHINOSINUSITESAIGUES

1-Letraitementestavanttoutmédical

-Antibiothérapieestletraitementdebase.Elledoitêtrelarge,c’est-à-direcibléelesgermeslesplusfréquemmentrencontrés.

AmoxicillineprotégéeouCéphalosporines de 2e ou 3e générationou en cas d’allergie auxbêtalactamines:familleapparentéeauxmacrolidestellequelasynergistine.

-Traitementlocalàbasedelavagespardessolutionssalines.

-Lesanti-inflammatoiresstéroïdiensc’est-à-direlacorticothérapieparvoieoralepeutêtreprescrite surtout dans les formes hyperalgiques pour faciliter le drainage ostial et lameilleure diffusion de l’antibiothérapie dans les sinus. Cette corticothérapie orale seradonnéeencurecourtec’est-à-dire,uneduréenedépassantpas8à10joursdetraitementavecunemoléculeàdemi-viecourte,tellequelaprednisoloneoulaméthyl-prednisolone,àla dose d’1 mg/kg/j en une prise matinale. Tous ces éléments concourent à diminuer lerisquedeseffetssystémiquesdelacorticothérapie.

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2-Letraitementinstrumental

C’est-à-dire la ponction-drainagedu sinusn’est à l’heure actuelle indiquéequedansdeuxsituations:

• lasinusitebloquée,hyperalgique

• lasinusitenosocomiale

B-RHINOSINUSITESCHRONIQUES

1-Letraitementmédicalesttoujoursproposéen1erintention

S’il y a échec, on proposera une antibiothérapie probabiliste dite de relais, ciblantessentiellement les anaérobies et qui fait appel à l’Amoxicilline protégée et/ou auxFluoroquinolones.

Encasd’échec,unprélèvementnasalàviséebactériologiqueestobligatoireetletraitementseraalorsguidéparl’antibiogramme.

Encasd’échec,ungestechirurgicalsousguidageendoscopiqueseraalorsnécessaire.

2-Letraitementchirurgical

Ilapourbutdedraineretd’évacuerlessécrétionspurulentesdusinusconcernéetd’aérércesinusparvoieendonasalesousguidageendoscopique.

Selonlesinusconcernéetsavoiededrainage,onréalisera:

• soit,uneméatotomiemoyenne(sinusmaxillaire)(fig.n°14)

• soit,uneethmoïdectomieantérieure(sinusantérieurs);

• soit,unesphénoïdotomie(sinussphénoïdal)(fig.n°15)

CONCLUSION

• Lediagnosticderhinosinusiteestundiagnosticcliniqueetendoscopique.

• Lescannernaso-sinusienserademandéàlamoindresuspiciondecomplicationetpourétablirundiagnostictopographique.

• Letraitementestd’abordtoujoursmédical,basésurl’antibiothérpaie.


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LESOTITESMOYENNESCHRONIQUES(O.M.C)


- DiagnostiquerettraiteruneOMA- Définiretreconnaitrel’aspect

otoscopiqued’uneOSM- Enumérerlesdifférentesformes

cliniquesdesOMC- Citerlessignescliniqueset

otoscopiquesd’uneOMCsimple- Citerlessignescliniqueset

otoscopiquesd’uneOMCcholestéatomateuse.

- Reconnaitrelescomplicationsd’uneOMCcholestéatomateusenontraitée

Lesotitesmoyennesaigues

Introduction

I- Etio-épidémiologieII- Etudeclinique

1-signesd’appel2-signesd’examen

III- EvolutionIV- DiagnosticdifférentielV- traitement

Lesotitesmoyenneschroniques

Introduction

I- OSMII- Otitemuqueuseatympan

ouvertIII- TympanoscléroseIV- OtiteadhésiveV- OtiteatélectasiqueVI- OMCcholestéatomateuse

Conclusion

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L’otitemoyennechroniqueestdéfiniecommeétantune inflammationde lamuqueusedel’oreillemoyenne,essentiellementdelacaissedutympan,évoluantdepuisplusde3mois.

Ilenexisteplusieursformes,dontlesdeuxprincipalessont:

- l’O.M.C simple ou otite muqueuse à tympan ouvert. Les complications sontexceptionnelles.L’évolutionsefaitgénéralementverslaguérisonavecséquelles.

- l’O.M.C dangereuse ou O.M.C cholestéatomateuse où les complications sontfréquentes.Sontraitementestchirurgical.

Toutes les OMC trouvent leur origine dans l’otite sécrétoire de l’enfance encore appeléeotiteséro-muqueuse(OSM).

Durant les premières années de la vie, l’oreillemoyenne de certains enfants est le sièged’une effusion séro-muqueuse chronique à tympan fermé, dont l’évolution est émailléed’accidents infectieux: c’est lamaladied’adaptation. Elle est témoinde la rencontred’unorganismeviergeaveclesgermesdumondeextérieur.Elledurejusqu’àl’âgede5-6ans.

I-l’O.S.MElle se définit par l’existence, au sein des cavités de l’oreille moyenne, derrière unemembranetympaniqueintacted’unépanchementsanssymptômesd’inflammationaigue.

1) PREVALENCEETEPIDEMIOLOGIE

1-1-Prévalence

L’OS.Mestuneaffectiondel’enfantdemoinsde10ans

Picdefréquence:2et5ans.Labilatéralitéestlarèglechezl’enfant.

1-2-FacteurEnvironnementauxEtHéréditaires

L’OSMestuneaffectionmultifactorielle

1-2-1-Facteurd’environnement:

*Climat:picdefréquenced’octobreàmars.

*Modedegarde:plusfréquentechezlesenfantsplacésencrèche.

*Autresfacteurs:Laprématurité,lasouffrancefœtale.

1-2-2Facteurscongénitaux.

*L’âgedupremierépisode+++:Unenfantdontlepremierépisoded’otitemoyenneaiguea lieu avant l’âgededeuxmois, a six fois plus de risquededévelopper des infections àrépétionsdel’oreillemoyenne

*Larace:laraceblanche.

*MalformationsCongénitales

Latrisomie21(syndromedeDown).

Unemucopolysaccharidose.

Lesfentespalatinesouvélopalatines.


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2) ETHOPATHOGENIEMalétiquetéemaisprobablementmultifactorielle.

2-1-InfectionBactérienne

Ilexistedesgermesdansleliquidedel’épanchementdansenviron40%descas.

2-2-SystèmeImmunitaireLocal

Présenced’IgAsécrétoiredanslesépanchementsdesOSM.

2-3–Ledysfonctionnementtubaire+++

Facteurimportant.Ilaétédécouvertchezdesenfantsporteursd’OSM.

3) ETUDECLINIQUEL’OSMestuneaffectionprotéiformecaractériséeparuneévolution fluctuanteetparunelatencequipeutlarendretotalementasymptomatique.

3-1-SignesD’appel

3-1-1-Hypoacousie:

C’est lemodederévélationhabituel.Elleest leplussouventbilatéraleetvariabledans letemps.

Laperteauditiveestinférieureà30dBdans95%descas.

∗Chezlegrandenfant:

Ilaugmentelevolumesonoredelatélévisionoudelaradio.

Ilnerépondpasquandonl’appelled’unepièceàl’autre.

Ilconfondcertainsphonèmes.

Ilparaîtmêmedistraitàl’écoleetsesrésultatsscolairesbaissent.

∗Chezl’enfantpluspetit:discretretarddelangage+.

3-1-2-L’otalgie

Ilpeuts’agird’otalgiesfugaces,durantquelquesminutesoùquelquesheures,enparticulieraucoursdesrhinopharyngites.Cesdouleurspeuventréveillerl’enfantlanuit.

3-1-3-Otitesmoyennesaiguësrécidivantes:

Desaccèsd’otitesmoyennesaiguesrécidivantespeuventrévéleruneotiteséromuqueuse.Dans ce cas, pour porter le diagnostic d’OSM il est indispensable d’examiner l’enfant endehorsdel’épisoded’OMA.

3-1-4-Autressymptômes:

-sensationd’oreillepleine,debruitétouffé.

-vertiges.

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3-2-Examenclinique:

3-2-1-l’otoscopie:

L’examendoitêtrefaitsousmicroscopeouàl’optique,éventuellementcomplétéparlespéculumpneumatiquedeSiegel.

Letympanesttoujoursmodifié.

• Ilperdsasemi-transparence

• Il prend un aspect plus épais, commeoedématié. Les reliefs restent cependantbienvisibles.

• Niveauxliquidesoudesbullespeuventêtreobservés.

• Un tympan bleu ou très aminci rétracté, atrophique témoignant d’une longueévolution.

3-2-2-L’acoumétrie,quandl’âgedel’enfantlepermet,permetdenoterunesurditédetransmission.

3-2-3-Lerestedel’examenORLdoitêtrecompletàlarecherched’unfoyerinfectieuxoud’une malformation et intéressera les fosses nasales, le cavum (nasofibroscope) à larecherche d’une hypertrophie des végétations adénoïdes, la cavité buccale et les logesamygdaliennes.

3-2-4-L’examengénéralrechercherad’autresanomaliesenparticulierpulmonaires.

3-3-Lebilanaudiométriqueconfirmeralediagnosticetpermettradeconnaîtrel’importancedel’hypoacousie.

3-3-1 - A l’audiométrie tonale, la surdité de transmission est d’intensité variable. Chez lepluspetit,serontréalisésunréflexed’orientationconditionnéouuncinéshow.

3-3-2 - La tympanométriemontreunecourbeplate traduisantunediminution importantedelamobilitétympanique.

3-4-Lerestedubilan

Aucasparcas:-bilanallergologique

-N.F.S

-Imagerie:sinusienne,cavumdeprofil,radiographiepulmonaire.

4-HISTOIRENATURELLEDEL’OSM:

Encasdecontrôledesfacteursderisque,l’évolutiondel’OSMsefaitverslaguérison.

Dans le cas contraire, l’évolution sera émaillée de rechutes avec une aggravation dessymptômesenhiveretunerémissionplusoumoinscomplèteenété.

Ces récidives vont engendrer, dans 4-5% des cas, desmodifications pathologiques de lamembranetympanique(otiteatélectasique,otitefibro-adhésive,cholestéatome).


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5-TRAITEMENTDEL’O.S.M

Essentiellementmédical.

5-1-Traitementmédical

5-1-1 - Les antibiotiques: par voie générale, type béta-lactamines, céphalosporines ousulfamides.

Ils doivent être actifs sur les germes de l’oreille moyenne essentiellement l’Hemophilusinfluenzaeetlestreptocoquepneumonie.

5-1-2-lesanti-inflammatoiresstéroïdiens:encurecourteàraisonde1mg/kg/j.

5-1-3 - d’autres médicaments: antihistaminiques, décongestionnants, fluidifiants etmucorégulateurs,lavaccinothérapie.

5-1-4-Lestraitementslocaux:

*Lesméthodesd’insufflationtubaire:

D’utilisation courante enmédecine thermale. Elles font appel à l’auto-insufflationpar:

→LamanœuvredeValsalva:expirationforcéeavecnezbouchefermés.

→ Lamanœuvre de Frentzel: nez pincé, le son ‘‘b’’ est émis en refoulant la base delangueenhautetenarrièrecontrelevoiledupalais.

*lakinésithérapietubaire:

Fréquemment utilisée en cures thermales. Elle est destinée à lutter contre ladysperméabilitétubaire.

5-1-5-crénothérapie:

Elleconsisteàéradiquertouslesfoyersinfectieuxdevoisinage;

Ellefaitappelauxeauxsulfurées,plusrarementbicarbonatées.

5-2-traitementchirurgical:

Réaliséenl’absenced’améliorationsoustraitementmédical.

5-2-1-l’aérateurtranstympanique:

Sonrôleestdemaintenirletympanouvertdanslebutderéaliseruneaérationartificielledel’oreillemoyenne.

5-2-2-l’adénoïdectomie

L’association adénoïdectomie - aérateur transtympanique expose à un pourcentage derécidives plus faible par rapport aux patients non traités ou ayant bénéficié de la simpleposed’aérateurstranstympaniques.

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II-L’OTITEMUQUEUSEATYMPANOUVERTElle se caractérise par une inflammation chronique et diffuse de la muqueuse tubaire,tympaniqueetmastoïdienneavecotorrhéeautraversd’uneperforationtympanique.

1) ETUDECLINIQUE1-1-signesd’appel:

1-1-1-l’otorrhée,habituellementminime,filante,inodore,maispermanente.

Elle devient purulente, abondante et parfois fétide à l’occasion d’épisodes deréchauffementduseux-mêmesàunebaignadeouàunépisodeinfectieuxdelasphèreORL.

1-1-2-l’hypoacousie,d’importancevariable,souventnégligéeparlepatient.

1-2-donnéesdel’examenclinique:

* l’otoscopie au microscope après aspiration des sécrétions découvre une perforationtympaniquenonmarginalegénéralementantéro-supérieureoucentraleetréniforme.

Atraverscetteperforation,lamuqueuseapparaîtœdémateuse,decouleurrosesaumonetluisante.L’aspectdesosseletsdoitêtreapprécié.

*l’acoumétrieobjectivesouventunesurditédetransmission.

*l’examendelasphèreORLparticulièrementcentrésurlessinusetlerhinopharynxrevêtuneimportancecapitale.

1-3-Lebilanaudiométriquemetenévidenceunesurditédetransmissionde30à50dB.

L’atteintedelaconductionosseuseestasseztardive.

La manométrie révèle un dysfonctionnement ou un blocage complet de la tromped’Eustache.

2-EVOLUTION

2-1- nontraitée:

Ellerevêthabituellementuncaractèrechroniquerythméparlesépisodesderéchauffementavecaggravationlentedelasurdité.

Lesformesparticulièrementgravespeuventsecompliquerd’:

-uneostéite.Ellevaintéressersoitlecadre,soitlamastoïde.

-unemétaplasieépidermoïdedelamuqueusedelacaisse.

-épidermosetympaniqueouatriale.

2-2–traitée

Elle évolue vers la guérison, au prix de séquelles. Ces dernières sont de 2 types: laperforationtympanique,etleslésionsossiculaires.


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3-TRAITEMENT

Essentiellementmédical.

-l’évictiondel’eau

-Lesantibiotiquesparvoielocaleetgénérale.

-Lescorticoïdesencuresdiscontinues.

-Lesmicro-aspirationsrépétées.

-descuresthermales.

-letraitementdesfoyersinfectieuxdevoisinage.

. Pour la perforation tympanique, une fermeture chirurgicale est réalisée: c’est lamyringoplastie. Elle ne peut être envisagée que dans la forme traitée séquellaire etsèche++.

Pour les lésions ossiculaires, la chirurgie rétablit l’effet columellaire par transpositiond’osseletsoud’autresmatériaux:c’estl’ossiculoplastie.

III-LATYMPANOSCLEROSEEllereprésenteuneformedeguérisondelaformeprécédente

1-Surleplananatomo-pathologique,c’estunesurchargecalcairedelacoucheconjonctivede la muqueuse de l’oreille moyenne. Elle intéresse la muqueuse tympanique selon desdegrésetdessiègesvariables.

2 - sur le plan clinique, il s’agit de patients jeunes avec antécédents d’otorrhées dansl’enfancequiconsultentpourunesurditéd’aggravationprogressive.

A l’otoscopie, le tympan est incrusté de plaque calcaires, blanc jaunâtre, antérieures oupostérieures ou intéressant tout le tympan et même la chaîne ossiculaire, respectant lamembrane de Shrapnell. Une perforation est fréquente, habituellement subtotale ettoujoursnonmarginale.

3- Au plan audiométrique, la tympanosclérose se caractérise par une surdité detransmissionsupérieureounonà30dB.L’atteintedelaconductionosseuseestrare.

4-Principesthérapeutiques:

Uneinterventionchirurgicalepeutêtreproposée.Elleviseàfermerlaperforationet/ouàlibérerlesosseletsdeslamellesetblocsrigidesquilesimmobilisent.

IV-L’OTITEADHESIVEFormeévolutiveraremaisredoutabled’otitechronique.Ellerésisteàtoutethérapeutiqueetévolue lentementvers la labyrinthisation.Elle se caractériseparune symphyse conjonctivetympano-promontoriale responsable d’une disparition de l’espace aérien de l’oreillemoyenne.

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1-Clinique

*Lemalade vient consulter pourune surdité évoluant progressivementdepuis desannées,etfréquemmentassociéeàdesacouphènes.

*L’otoscopiemontreun tympanépaissi,gris-blanc lardacé, rétractéglobalementouparendroits,moulantlepromontoireetlesosselets,immobileauspéculumpneumatiquedeSiegel.

*L’audiogrammemontreunesurditédetypemixte,avecunepertesurlaconductionaériennepouvantdépasser50dB.

*L’impédancemétriemontreuntympanogrammeplat.

2-L’évolutionsefaitverslalabyrinthisationprogressiveetl’aggravationdesacouphènes.

3-Danscetteforme, letraitementestessentiellementpréventifconsistantàdépisteretàtraitertouteOSMdel’enfant

V-L’OTITEATELECTASIQUEElle se caractérise par un collapsus partiel de la caisse du tympan c’est à dire par larétraction d’une partie plus oumoins importante d’unemembrane tympanique fragiliséevers le promontoire. Le siège de la rétraction de la pars tensa permet d’opposer lesatélectasiescentralesetlesatélectasiesexcentréesoupochesderétractionsiégeantleplussouventdanslequadrantpostéro-supérieur.

1-CLINIQUE:

1-1-Lescirconstancesdedécouvertesontvariées:

-surveillanced’anciensmaladesotitiques-hypoacousie-épisodesd’OSM

1-2-L’otoscopiepermetimmédiatementlediagnosticmontrantlapochederétraction.Ondoit apprécier 2 éléments importants: le fond de la poche et son décollement par lamanœuvre de Valsalva. Une poche dont le fond est non contrôlable est un stadeprécholestéatomateux.

1-3 - Au plan audiométrique, l’otite atélectasique se traduit par une surdité detransmission,habituellementmodérée.

2-SURLEPLANEVOLUTIF,l’otiteatélectasiquepeutresterlongtempsstable.Desépisodesd’otiteséreusepeuventsurveniraucoursdel’évolution.Danscertainscas,surtoutchezlespatientsmalsurveillés,l’évolutionsefaitverslaconstitutiond’unvéritablecholestéatome.

3-PRINCIPESTHERAPEUTIQUES:

Letraitementd’uneotiteatélectasiqueviseàstopperl’évolutionduprocessusatélectasiqueetàprévenirledéveloppementd’uncholestéatome.


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Danslesatélectasiescentrales,

Traitementmédicalbienconduit

Miseenplaced’unaérateurtranstympaniquesinécessaire.

Danslespochesderétraction,

letraitementestchirurgical:ilviseàréduirelapoched’invaginationetàlarenforcerparunmatériausolide(périchondredoubléounondecartilage).

VI-LESO.M.CCHOLESTEATOMATEUSESLe cholestéatome de l’oreille moyenne est caractérisé par la présence d’un épithéliummalpighienkératinisantdansl’oreillemoyenne.C’estunepseudotumeurépidermiqueavecunfortpouvoirlytiquevis-à-visducadreosseuxetdesosselets.Cetteformationpeutêtrebienlimitée,d’allurekystique,oupolylobulée,extensive.

Exceptionnellementcongénital.

Il est en règle secondaire à une migration épidermique à partir d’une perforationtympaniquemarginalemaissurtoutàunerétractiondelamembranedeShrapnelloudelaparstensa,généralementpostéro-supérieure.

1-ETUDECLINIQUE

1-1 -Lessignesd’appel• L’otorrhée:traînante,plusoumoinsabondante,épaisseetfétidecaractéristique.• L’hypoacousie:progressive,souventnégligée,detypetransmissionnelle.• otalgiesplusoumoinsdiffuses.

Anoterquelecholestéatomepeutêtrerévéléd’embléeparunecomplication++.

1-2-L’otoscopiefaitlediagnostic.

Elleestréaliséeaumicroscopeavecaspirationdessécrétionspurulentes.

Plusieursaspectsretrouvés:

• une perforation haute, soit de la Shrapnell soit postéro-supérieure sousligamentaire,marginale.Ils’agitenfaitducolletdusaccholestéatomateuxquel’onvoitsousformed’unmagmablanchâtreaufonddelaperforation.

• Unepetitecroûtelledontl’ablationdémasquelaperforation.• unpolypeattical,saignantàl’aspiration,trèsévocateurducholestéatome.

1-3-L’examenaudiométriqueprécisel’importancedelasurdité.Ils’agitgénéralementd’unesurditédetransmissionoud’unesurditémixte,d’importancevariablepouvantallerjusqu'àlacophose.

Uneépreuvepneumatiquerecherchelesignedelafistule.

1-4-Surleplanradiologique,

*LaTDM:rechercheraunelysedesosselets,ducanalsemi-circulairelatéral,dumurdelalogetteetdestegmentympanietantri

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*L’IRM: dans les formes compliquées (abcès, empyème cérébral,thrombophlébite).

2-L’EVOLUTION

Nontraité,ellesefaitverslescomplications.

*Extra-crâniennes:

• paralysiefacialepériphérique.• labyrinthite, liée à une destruction de la coque du canal semi-circulaire latéral, et

pouvantévoluerverslacophosesiuntraitementurgentn’estpasinstauré.• mastoïdite

*Endocrâniennes:

• méningite• abcèscérébral,temporaloudelafossecérébralepostérieure• empyèmesous-dural• thrombophlébitedusinuslatéral.

3- TRAITEMENT

Ilestchirurgical++.

Il peut être précédé par une préparation médicale reposant sur des aspirationsquotidiennes,etuneantibiothérapieparvoielocaleetgénérale.

Le traitement chirurgical vise à éradiquer les lésions de l’oreillemoyenne tout enrestantleplusanatomiqueetleplusfonctionnelpossible.

Deuxtechniquespeuventêtreréaliséesselonlescas:

* la tympanoplastie en technique ouverte, où le cadre osseux du conduit auditifexterneestsacrifié.

* La tympanoplastie en technique fermée où le cadre osseux est respecté et quicomporte, en plus de l’éradication des lésions, la reconstruction d’une chaîne ossiculairesimplifiéeenunoudeuxtemps.

Unesurveillanceàvieestnécessairevu le risquede récidiveoudecholestéatomerésiduel.


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LESOTITESMOYENNNESAIGUES(OMA)

Ondésigne sous le termed’OMAune inflammationaiguede lamuqueusedes cavitésdel’oreillemoyenne,avecousanssuppuration,secondaireàuneagressionbactérienneet/ouvirale.

I-ETIO-EPIDEMIOLOGIE1-Fréquence:

Trèsfréquente.C’estladeuxièmemaladieinfectieusedel’enfantaprèslarhino-pharyngite.Cettefréquences’expliquepar:

-Lafréquencedesrhino-pharyngitessurtoutchezlenourrissonnonprotégéparlesAcdulaitmaternel.

- Les particularités anatomiques et fonctionnelles des trompes d’Eustache del’enfantquisontpluscourtesetonttendanceaucollapsus.

- L’hypertrophie des végétations adénoïdes gênant la ventilation de l’oreillemoyenne.

2-L’âge:

Entre6et24mois.

3–Facteurssocio-économiques

Lapromiscuité,lamalnutrition,l’hygièneinsuffisantesontdesfacteursfavorisants.

4-Leclimat:

Fréquencemaximaleenhiveretminimaleenété.

5-Lesgermesencause

L’Haemophilusinfluenzaeetlepneumocoque++

Lestaphylococcusaureus,lamoraxellacatarrhalis,lestreptocoquehémolytiquedugroupeA,lesentérobactéries,lesanaérobies,lepseudomonasaeruginosa.

II-ETUDECLINIQUE1-Lessignesd’appel:

Ils sont variables selon qu’il s’agisse d’un enfant ou d’un nourrisson, et surviennentgénéralementaucoursd’unerhino-pharyngite.

1-1-l’otalgie:reconnuechezl’adulteetl’enfant.Chezlenourrisson,ellesemanifestepardespleursetparlegrattagedel’oreillemalade.Cesignepeutêtreabsentdanscertainscas.

1-2- L’otorrhée purulente. C’est un signe également spécifique, mais qui survientgénéralementaprèsquelquesjoursd’évolutiond’uneotitenontraitée.

1-3L’hypoacousie:modérée.

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1-4Autressignes:

• Fièvre,fréquentemaisnonconstante,parfoisélevéeà39-40°

• Troubledusommeiletducomportementenrapportavecl’otalgie

• Troublesdigestifsàtypedevomissementsetdiarrhées,surtoutchezlenourrisson

2-Signesd’examen

2-1Laclédudiagnosticreposesurl’otoscopie.Plusieursaspectspeuventêtreobservés:

• Tympanrouge,inflammatoire,nonbombé:OMAcongestive

• Tympanviolacé,bombéetdéformé:OMAsuppurée

• Tympanrouge,perforéavecissuedepus:OMAouverte

Quelquesoitl’aspectdutympan,samobilitéestdiminuéeauspéculumpneumatiquedeSiegeltémoignantdel’épanchementrétro-tympanique.

L’examendel’oreillecontrolatéraleestsystématique,l’otiteestbilatéraledans40%descas.

2-2Lerestedel’examenORLetgénéraldoitêtresystématiqueàlarecherched’unecausefavorisante,oud’uneéventuellecomplication.

III-EVOLUTIONDESO.M.ADans l’immensemajorité des cas, l’OMA traitée guérit sans séquelles avec disparitiondessignesfonctionnelsen48hetnormalisationdutympanen8j environmaisdanscertainscas,l’évolutionpeutêtredéfavorable

1-L’otitetraînante:

Elleestcaractériséeparuneévolutionprolongéeavecpersistanceversle10emejourd’unefébricule, d’une otorrhée, d’une infiltration tympanique. Ceci impose de changerl’antibiotique, si possible après paracentèse avec prélèvement bactériologique etantibiogramme.

2-l’otiterécidivante:

Elleimposelarecherchedefacteursfavorisants:hypertrophiedesvégétationsadénoïdes,allergie,refluxgastro-oesophagien,déficitenfer.

3-L’otiteséro-muqueuse

Lapersistanced’unépanchementdel’oreillemoyenneaudelàde2moissignelepassagedel’OMAversl’otiteséro-muqueuse,cequijustifielasurveillancedetouteOMApendantaumoins2mois.


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4-Lescomplications

Tellesquelamastoïdite,laparalysiefacialeetlaméningite.Ellessontexceptionnelles.

IV-DIAGNOSTICDIFFERENTIELDediagnosticaisédevantl’associationdesignesinfectieuxgénérauxetd’unépanchementrétrotympanique.

Cependant,quelquessituationspeuventprêteràconfusionavecl’OMA

1-Otiteexternediffuse.

Le patient présente une otalgie spontanée pulsatile aggravée par la mobilisation dupavillondel’oreille.Leconduitauditifestrétréci.Letympanestmacéré,épaissi,recouvertd’unenduitmaisintactetplatavecdesreliefsconservés.

2-Otiteexternenécrosante

Otite grave due au pseudomonas aeruginosa. Elle se voit chez l’immunodéprimé enparticulier lediabétique.Elleréaliseunevéritableostéomyélitede labaseducrâneavecdescomplicationsneurologiquesetatteintedespairescrâniennes.

Toute otite externe avec paralysie faciale chez le diabétique est une otite nécrosantejusqu’àpreuveducontraireetimposelaréalisationd’uneTDM.

3-Myringiteaigue

Ellepeutêtred’origine viraleoubactérienne endehorsdes signes cliniquesd’infectionaiguedel’oreille,letympanestdanscecasrouge,épais,recouvertparfoisdephlyctènes.L’auditionn’estpratiquementpasmodifiéeetlamobilitédutympanestnormale.

4-Otiteséreuse

Présenced’und’épanchementrétrotympaniquesanssignescliniquesd’infectionaigue.Uneotite séreuse peut se compliquer d’une OMA et une OMA peut évoluer vers une otiteséreuse.

TouteOMAdoitêtresurveilléependantaumoins2mois.

V-TRAITEMENTDEL’OMAIldépenddustadedel’OMA.

• OMAcongestive: l’antibiothérapien’apasd’indication.L’inflammationestleplussouventd’originevirale.L’enfantestrevuau3èmejour.

• OMAsuppuréeoucollectée:

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-l’antibiothérapieestsystématique.Elleestadministréeparvoiegénéraleetdoitêtreactivesurlesgermesrencontréspendant8-10jours.Lesantibiotiquesutiliséssont:amoxicilline-acideclavulanique,céphalosporinesde3emegénération,l’associationsuflafurazole-érythromycine.

Placedelaparacentèse?

Sesindicationssontrares:

-OMAchezlenourrissondemoinsde3mois

-Encasd’otitehyperalgiqueouhyperfébrile

-Encasd’échecdutraitementantibiotique

-Encasdeformescompliquées.

Sonrôleestdepermettrel’évacuationdelacollectionpurulente,cequisoulagerapidementlemalade,etdefaireunprélèvementbactériologiquepouridentifierlegermeetréaliserunantibiogramme.

• OMAperforée:

Lessignesgénérauxs’amenuisentetlerisquedecomplicationestmoinsimportant.Letraitementantibiotiqueparvoiegénéraleestdemise.

Danslestroisformesd’OMA,onassociera:

Unedésinfectionrhinopharyngée,desantipyrétiques,desantalgiquesetéventuellementdesanti-inflammatoiresstéroïdiens.


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TUMEFACTIONPAROTIDIENNE


- Diagnostiquer une tuméfactionparotidienne

- Faire l’examencliniqueetposer lediagnosticétiologique

- Indiquer les explorationsparacliniques selon l’étiologiesuspectée

- Distinguer les différentesindicationsthérapeutiques

INTRODUCTION

I. RAPPELANATOMIQUEII. DIAGNOSTICPOSITIF

1-Etudeclinique:2-Etudeparaclinique:III. DIAGNOSTICDIFFERENTIELIV. ORIENTATIONDIAGNOSTIQUEETCAT:

1–Devanttuméfactionunilatérale

2–Devanttuméfactionsbilatérale

CONCLUSION

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INTRODUCTIONUnetuméfactionparotidiennesedéfinitcommeuneaugmentationdevolumedelarégionparotidienne.

C’estuneentitérelativementfréquentequisusciteungrandintérêtvula:

• Variétédeprésentationscliniques

• Variétéétiologique

• Variétéhistologiqueetévolutive

La pathologie parotidienne est le plus souvent unilatérale dominée par la pathologietumorale bénigne ou maligne. La pathologie infectieuse: parotidites aigues virales,bactériennesoulithiasiques,parotiditeschroniques,estplusrare.

Les tuméfactionsparotidiennesbilatéralespeuvent s’intégrerdans le cadred’unemaladiedesystèmeoud’unecalcinosesalivaire.Lesautrescausessontnutritionnellesoutoxiques.

I.RAPPELANATOMIQUE• . La logeparotidienneest situéeà lapartie supérieureet latéraleducou.Elleest

limitée:

- Enavantparlabranchemontantedelamandibule.

- En arrière par l’apophyse mastoïde et le muscle sterno-cléido-mastoïdien;

- En haut par le conduit auditif externe et la portion postérieure del’arcadezygomatique;

- En bas par une ligne horizontale allant de lamastoïde à l’angle de lamandibule;

- Enprofondeurparl’apophysestyloïdeetl’espacelatéro-pharyngien.

• Laglandeparotideselogedanslarégionparotidienneetépousesescontours.Elleprésentedenombreuxprolongementquiempruntentlespointsfaiblesdelaloge:

• Un antéro-externe ou massétérin, volumineux, empiète sur la régionmassétérine.

• Uninterneoupara-amygdalienserapprochedelaparoipharyngée

• Unpostéro-externeousterno-cleido-mastoidien

• Unsupérieurouzygomatique

• Uninférieurs’avanceverslarégioncarotidienne

• Laglandeparotideesttraverséepar lecanalsalivaireexcréteurdeSténon, lenerffacial et ses différentes branches de division, l’artère carotide externe et sesbranches, leplexusveineux intra-parotidien,desganglions lymphatiqueset lenerfauriculo-temporal.


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II-DIAGNOSTICPOSITIFA-Etudeclinique

1.Circonstancesdedécouverte

Les tuméfactions parotidiennes, uni ou bilatérales, peuvent être diagnostiquéesschématiquementdevantquatretypesdetableauxcliniques:

a. Découvertefortuiteparlepatientoulemédecind’unetuméfactionparotidienne;

b. Douleurdelarégionparotidienne

c. Tuméfaction de la glande ou de l’un de ses prolongementsanatomiques (tuméfaction isolée de la joue, de l’oropharynx oucervicalehaute)

d. Paralysiefaciale

2.L’INTERROGATOIRE

Ildoitpréciser:

• L’âge,lesexeetlaprofessiondupatient;• Antécédentsde:

- Intoxicationalcoolique;- Radiothérapiecervicale;- Interventionchirurgicaledelafaceouducuirchevelu;- Traumatismesurlarégionparotidienne;- Pathologierhumatismale,pulmonaireouhématologiqueconnue.

• Ladatededébutetlemodeévolutifdelatuméfaction,lesvariationsduvolumedelatuméfactionavecl’alimentation.

• L’existence de signes associés: douleur de la région parotidienne et rapport de ladouleuravecl’alimentation,sécheressebuccaleouoculaire,asymétriefaciale.

3.EXAMENCLINIQUE

• EXAMENDELAFACE

Ildoitêtrecomparatifaveclecôtécontrolatéral

Inspection:

Elledoitdéterminerle:

- Siège exact de la tuméfactionglandulaire ou de ses prolongements:unetuméfaction parotidienne comble le sillon rétro-mandibulaire puissoulèveendehorslelobuledeJ'oreille.

- Caractèreunioubilatéral- L'étatdelapeauenregarddelatuméfaction,- Recherched'uneparalysieouparésiefacialeassociée.

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- Examen du cuir chevelu à la recherche d’une lésion suspecte ou d’unecicatriced’intervention

Palpation:

- Elle permet de confirmer le siège parotidien de la tuméfaction, enprécisantsasituationparrapportauxrepèresosseux(branchemontanteetangledelamandibule,articulationtemporo-mandibulaire,approphysemastoïde).

- Elle doit préciser les caractères de la tuméfaction: taille précise(mentionnée sur un schéma daté), surface lisse ou irrégulière, limites,consistance, sensibilité, douleur provoquée, mobilité par rapport à lapeauetauxplansprofonds.

- Elledoitrechercher:a. Unécoulementàl’orificeendobuccalducanaldeSténon,lorsde

lapressiondelaglandeparotide;b. Une tuméfaction sur le trajet du canal de Sténon (palpation

bimanuelleavecundoigtendobuccal).• Examen de la cavité orale et de l’oropharynx: elle recherche une extension

para-pharyngéeparuntoucherpharyngien.• Examendesfossesnasalesetducavum• Examenotoscopique• Examendesairescervicalesàlarecherched’adénopathiesassociées.

B-Etudeparaclinique

1. EXAMENSRADIOLOGIQUES- Echographie: Seul le lobe superficiel de la parotide est accessible à l’examen

échographique, le lobe profond étant masqué par les structures osseuses. Cetexamenprésentesurtoutunintérêtdanslapathologietumorale.Elledifférencielestumeurs intraglandulaires des tumeurs juxta-glandulaires et permettrait à 80% dedifférencierune tumeurbénigned’une tumeurmaligne.Elleguide lacytoponctionencasd’unepetitetuméfaction.Lorsdeslithiasessalivaires,ellepeutvisualiserdescalculssuffisammentvolumineux.Elle ne présente aucun intérêt dans les pathologies inflammatoires ou dans lesmaladiesdesystèmeintéressantlaparotide.

- Examen tomodensitométrique: Il permet l’exploration du lobe profond de laparotide et de faire un bilan d’extension local, aux structures avoisinantes, etrégional, adénopathies infracliniques. Il permet aussi une bonne analyse desstructuresosseuses.Ilprésentepeud’intérêtencasdepathologienontumorale.

- Imagerie par résonance magnétique: Elle est intéressante dans la pathologietumorale, avec une résolution tissulaire supérieure à celle du scanner. Ellereprésente l’examen de choix dans l’exploration morphologique des processustumorauxintraparotidiens

- Tomographie par emission de positrons: Elle utilise la fluorodesoxyglucose etpermetladétectiondelésionsmalignes.


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- SIALOGRAPHIE:Sonprincipeestl’opacificationdusystèmecanalaireparunproduitdecontraste, injectépar le canalde Sténon. Son intérêtest limitédans lapathologietumoralecarellenevisualiselatumeurquepardessignesindirectsdedéplacementdescanauxsalivaires.Encasdelithiasesparotidiennes,deparotiditeinfectieuseouinflammatoire, d’hypertrophie salivaire, les modifications canalaires ouparenchymateuses sont suffisamment caractéristiques pour que le clinicien puissefairelediagnostic.

- Scintigraphie au technétium 99m: Son principe est la fixation sur les glandessalivairesdu99mTc,aprèsadministrationintraveineuse.Seuleslestumeursdontlatailleestsupérieurà1,5cmsontvisualisées.Lecystadéno-lymphomepapillaireestlaseule tumeur capablede fixer le 99mTcde façonprécoce, intenseetdurable. Cetexamen permet, en outre, d’analyser simultanément et pendant une périodedonnée le fonctionnement des différentes glandes salivaires (intérêt dans lesyndromedeGougerot-Sjögren).

- Radiographiepulmonaire2.EXAMENSBIOLOGIQUES

- Numérationformulesanguine- Vitessedesédimentation- Intradermoréactionàlatuberculine- Sérologiesvirales

3.EXAMENANATOMOPATHOLOGIQUE

PONCTIONCYTOLOGIQUE

C’est un moyen de diagnostic simple, rapide, peu traumatisant, sensible et peucoûteux, surtout intéressantdans lapathologie tumorale.Ellen’adevaleurquesielleestpositive;ellenécessite,dans l’interprétationdesrésultats,uncytologisteexpérimenté.Ellen’exclut jamais un contrôle anatomatologique, lorsqu’une exérèse est pratiquée. Elle neprésente aucun risque de dissémination cellulaire tumorale ou de lésion du nerf facial,contrairementàlabiopsiequiestformellementcontre-indiquée.

III-DIAGNOSTICDIFFERENTIEL1.TUMEFACTIONSCUTANEES

Ce sont les kystes dermoides, les kystes sébacés ou les lipomes prétragiens.L’échographiecervicalepermetdefairelediagnostic.

2.ADENOPATHIESSOUS-DIGASTRIQUES

Une adénopathie sous-digastrique peut parfois être confondue avec une tumeur dupôleinférieurdelaparotide.L’examen,têteenhypertension,permetengénéraldelocaliserlesiègesous-angulomandibulairedelatuméfaction.

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IV-ORIENTATIONSDIAGNOSTIQUESETCONDUITEATENIRA.Devantunetuméfactionparotidienneunilatérale

1.TUMEURSPAROTIDIENNES

1.CLASSIFICATIONHISTOLOGIQUEDEL’OMS2005

Lestumeurssontclaséeesenépithélialesetnonépithélales

a.Tumeursépithéliales:80%

– Tumeursbénignes:lesadénomes:

o L’adénomepléomorphe50%

o TumeurdeWarthinoucystadénolymphome10-15%

o Myoépithéliome10-15%

o Oncocytome5-10%

o Autres: L’adénome à cellules basales, les adénomes monomorphes(adénome canaliculaire, trabéculaire, tubulaire, papillome intracanalaire,cystadénomepapillaire).

– Tumeursmalignes:lescarcinomes:

o Lesadénocarcinomes;

o Lescarcinomesadénoïdeskystiquesoucylindrome(2à4%destumeursparotidiennes);

o Lescarcinomesmuco-épidermoïdes(5à20%destumeursparotidiennes);

o Lescarcinomesàcellulesacineuses(2à5%);

o Lescarcinomesépithélio-myoépithélial,

o Lescarcinomesépidermoïdes;

o Lescarcinomesàcellulesbasales;

o Lescystadénocarcinomes

o Lescarcinomescanalaires

o Carcinomesàpetitescellules;

o Lescarcinomesindifférenciés,adénosquameux,sébacés;

b.Tumeursnonépithéliales:20%

– Tumeursdestissusmous:

o Tumeursbénignes

§ Lipome

§ Angiome,lymphangiome

§ Neurofibrome,neurinome(shwannome)


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o Tumeursmalignes

§ Histiocytofibromemalin

§ Hémangiopéricytome

§ Rhabdomyosarcome

§ Shwannomemalin

§ mélanome

– Tumeurshématologiques:

o LeslymphomesmalinsnonHodgkinien

o LeslymphomesmalinsHodgkinien

– Tumeurssecondairesà:

o Carcinomeépidermoide

o Mélanome

o Métastases (carcinomebronchiqueàpetitecellule, cancerdu rein, cancerdusein)

2.TUMEURSBENIGNES

Ellesreprésentent70à80%destumeursparotidiennes.L’adénomepléomorpheestlatumeur bénigneplus fréquente (60-70% des tumeurs parotidiennes). Les autres sont plusrares dominéespar le cystadénolymphome, ou tumeurdeWarthin (5 à 14%des tumeursparotidiennes).

Elles sont le plus souvent découvertes devant une tuméfaction parotidienneunilatéraleetisolée,lisseouparfoisbosselée,fermeoudure,indolore,mobileparrapportàla peau et au plan profond, sans paralysie faciale associée. Il n’y a pas d’adénopathiecervicale satellite. Ce tableau clinique est évocateur d’une tumeur bénigne, cependant,touteslestumeursparotidiennespeuventrevêtircetaspect.

a. Adénomes pléomorphes qui surviennent à tout âge, dans les deux sexes maissurtoutchezlafemme,auxalentoursdela5èmedécennie.Lescaractèresbosseléetdurdelatumeur sont en faveur du diagnostic. Sur le plan histologique, on note la coexistenced’éléments épithéliaux et mésenchymateux. L’évolution spontanée se fait versl’augmentationdevolumeetestgrevéedurisquededégénérescencemaligne.

b.Cystadénolymphomesquiserencontrentsurtoutchezl’homme,entre60et70ans.Il s’agit d’une tumeurbien limitée, superficielle, postéro-inférieure, d’évolution lente avecparfoisdespousséesinflammatoires.

c. Adénomes oncocytaires surtout après 50 ans et chez la femme, ils sont prochescliniquementdel’adénomepléomorphe.

Aucun examen complémentaire ne permet d’affirmer la bénignité. La ponction àl’aiguillefineavecétudecytologiqueestunexamensensibleetspécifiquepourlediagnosticdes tumeurs parotidiennes mais n’a de valeur que lorsqu’elle est positive. L’échographie

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montreunetumeursolide,généralementhomogène,àcontoursnets.Ellepermettraità80%dedifférencier une tumeur bénigned’une tumeurmaligne. Le scanner est indiqué en casd’incertitude à l’échographie sur l’extension tumorale ou sur la dégénérescence. En casd’adénomepléomorphe, ilmet en évidenceunemasse limitée, hypodense, se rehaussantaprèsinjectiondeproduitdecontraste.

3.TUMEURSMALIGNES

Elles se présentent en général sous la forme d’une tuméfaction parotidienneunilatéraled’évolutionplus rapide,de consistancedure,parfois accompagnéededouleur,parfois adhérente à la peau et au plan profond ou associée à une paralysie faciale.L’existenced’uneadénopathiecervicaleassociéeestévocatricemaisinconstante.Enfait,lessignesassociésetévocateursdemalignitésontsouventabsents.

a. Carcinomes adénoïdes kystiques surtout chez la femme, entre 50 et 60 ans. Cestumeursonttendanceàsuivrelesnerfsenlesinfiltrant.L’existencededouleursassociéesàlatuméfactionestinconstantemaisévocatrice.Typiquement,ils’agitdedouleursàtypededécharge életrique lors de la palpation tumorale. L’évolution, lente, peut se faire vers larécidivelocale,ganglionnaireoulasurvenuedemétastases,enparticulierpulmonaires.Leurpronosticestpéjoratif(70%desurvieà5ans,20%à20ans).

b.Tumeursmuco-épidermoïdesparfoisassociéesàdesdouleursouunesensationdegoûtsucré.Leurrisque,surtoutlocal,estlarécidiveaprèsexérèse.Lepronosticdépenddugradehistologique.

c. Carcinomesà cellulesacineuses qui se voient à tout âge, surtout chez la femme.Leurévolutionestlente,iln’yapasdecritèrepronostiquehistologique.Desrécidiveslocalesouganglionnairespeuventsurvenirtardivement.Lesmétastasessontrares.

d. Carcinome sur un adénome pléomorpheLa fréquence de survenue dépend de laduréed’évolutiondel’adénomepléomorphe(1,5%s’ilévoluedepuismoinsde5ans,9,5%s’ilévoluedepuisplusde15ans).Lepronosticdépenddelatailledelatumeur.

4.CONDUITEATENIRDEVANTUNETUMEURPAROTIDIENNE

Lebutestd’obtenirundiagnosticde lanaturehistologiquede la tumeur.Pourcela,l’attitude est univoque: il faut réaliser une parotidectomie exofaciale exploratrice avecdissection des branches du facial sous anesthésie générale, avec un examenanatomopathologiqueextemporané.

Labiopsieetl’énucléationtumoralesontàbannir.

Toute tumeurparotidiennebénigne imposeuneuneparotidectomieexofacialeavecconservationdunerf facialsaufpour lesadénomespléomorphessupérieursà2cmoùuneparotidectomietotales’imposeenraisondurisquederécidivechezlesujetjeune.

Lestumeursparotidiennesmalignesimposentuneparotidectomietotaleavecounonconservationdunerffacial (enfonctionde l’infiltrationnerveuse)oud’uneparotidectomieélargieauxstructuresavoisinantesetd’uncurageganglionnairecervical.Uneradiothérapiepostopératoireesttoujoursproposéeauxpatients.

Danslesformesinopérablesuneradio-chimiothérapieestindiquée.


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Danstouslescas,ilestimpératifdeprévenirlepatientdesmodalitésdel’interventionchirurgicaleetdesrisquesdecomplications:

- Uneparalysieouuneparésiefacialesontengénéraltransitoires,saufencasdesectiondunerffacialaccidentelleoudenécessité;

- LesyndromedeFreyestreprésentéparunesudationtemporalelorsdesrepasoud’unestimulationsalivaire.Ilestdesurvenueinconstanteetimprévisible;

- Ladépressionrésiduelledelarégionparotidienneestquasiconstante;

- L’insensibilitédelarégionauriculaireestderécupérationaléatoireettardive.

2.PAROTIDITES

1.PAROTIDITESAIGUESVIRALES

Ellessontdominéesparlaparotideourlienne,leplussouventchezl’enfantoul’adultejeune.

Les signes fonctionnels sont représentés par une douleur de la région parotidienneirradiéeàl’oreille,augmentéeparlamasticationassociéeàunehyperthermie.

Al’examenonnote:

- Unetuméfactionparotidienneinflammatoire,rénitente,sensibleàlapalpation,avecunepeauenregardluisante.Unilatéraleaudébut,ellesebilatéraliseen2à3jours;

- Uneadénopathieparotidienneousous-maxillaireparfoisassociée;

- L’orificeducanaldeSténonestrougeavecsaliveclaire.

Sur leplanbiologique, il existeune lymphocytoseavecmononucléose, l’amylasémieestélevée.

Lasérologieretrouveuneélévationdutauxdesanticorpsàdeuxdosages.

D’autres virus peuvent plus rarement entraîner des parotidites: coxsackie A,Echovirus,grippe,mononucléoseinfectieuse.

2.PAROTIDITESAIGUESBACTERIENNES

Lessignesfonctionnelssontreprésentésparunedouleurviveetunlégertrismus.Lessignesgénérauxsontrmarquésavecfièvreetasthénieintense.

Al’examenonretrouve:

- Unetuméfactionparotidienneinflammatoire;

- Unedouleurprovoquéeintense;

- Unœdèmeprenantlegobet;

- L’orificeducanaldeSténonturgescentavecissuedesalivepurulente.

Surleplanbiologique,ilexisteunehyperleucocytoseavecpolynucléose.

Le traitement antibiotique doit rapidement être instauré. Ces formes, lorsqu’ellessurviennent chez le sujet âgé, déshydraté, en mauvais état général, sont de mauvaispronostic.

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3.PAROTIDITESBACTERIENNESCHRONIQUESNONSPECIFIQUES

Ellessontplusfréquenteschezl’enfant(ellespeuventsurvenirchezl’adultemaissontalorsengénéralbilatérales).Ellessemanifestentsous laformedepousséesdeparotiditesaigues récidivantes. La sialographie est évocatrice et retrouve des images arrondies, en«plomb de chasse», qui persistent aux clichés en évacuation, les canaux salivaires sontnormaux.

4.PAROTIDESCHRONIQUESSPECIFIQUES

Laparotiditetuberculeuseseprésentesouslaformed’unnodulefroidintraparotidien,parfois sensible, avec ramollissement en son centre et adhérence à la peau.L’intradermoréaction, la radiographie pulmonaire, la ponction pour culture sur milieuspécifique aident au diagnostic, qui n’est parfois posé que sur l’examenanatomopathologique.Untraitementantituberculeuxs’impose.

5.LITHIASESDELAPAROTIDE

Lalithiaseestmoinsfréquenteauniveaudelaglandeparotidequedelaglandesous-mandibulaire.Sesmanifestationssontplussouventinfectieusesquemécaniques.

D’unpointdevuefonctionnel,lesmanifestationsmécaniquessontdedeuxordres:

- La hernie parotidienne: c’est la survenue brutale, lors d’un repas, d’unetuméfactionparotidiennequidisparaîtrapidementaprèsunbrefécoulementdesalive;

- La colique salivaire: c’est le même tableau clinique avec l’association à latuméfactionparotidienned’unedouleurintense.

Lesmanifestations infectieusessontreprésentéespar laparotiditesuppuréeounon,parfoisrécidivante.

A l’examen, laglandeparotideestparfoisencoretuméfiée.LapalpationducanaldeSténonrecherche laprésenced’uncalcul.L’ostiumducanaldeSténonest rouge, tuméfié,nonpurulent.

Le traitement consisteen l’ablationducalculparvoieendoscopiquequand il estdesiège canalaire. Mais quand il est de siège glandulaire, on a recours à la lithotripsieextracorporelleouàuneparotidectomie

B-Devantunetuméfactionparotidiennebilatérale.A.TUMEFACTIONSPAROTIDIENNESAUCOURSDESMALADIESDESYSTEME

1.SARCOÏDOSE

La tuméfaction parotidienne est indolore, bilatérale, d’installation rapide et derégression spontanée. L’association parotidite, paralysie faciale et uvéite réalisent leclassique syndrome de Heerfordt. L’association d’une atteinte parotidienne, sous-mandibulaireetlacrymaleréaliselesyndromedeMikuliez.


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2.SYNDROMEDEGOUGEROT-SJÖGREN

Latuméfactionparotidienneestindolore,d’installationlente,engénéralinhomogèneetinduréeaustadedescléroseglandulaire.Elledoitfairerechercherunesécheressebuccaleetoculaire.

3.LEUCEMIES

Au cours des leucémies lymphoïdes chroniques, une tuméfaction parotidienneindoloreetbilatéralepeutêtreisoléeous’intégrerdanslecadred’unsyndromedeMikuliez.Aucoursdesleucémiesaigues,unetuméfactionparotidiennepeutêtreenrapportavecuneinfiltrationleucémiqueouuneinfectionviraledanslecadred’uneimmuno-dépression.

Letraitementdestuméfactionsparotidiennessecondairesàunemaladiegénéraleestmédical

B.PAROTIDOMEGALIENUTRITIONNELLES

1.PAREXCES

Excèsdeconsommationd’hydratesdecarbone,diabète,obésité,éthlismechronique.

2.PARCARENCE

Grandesmalnutritions,anorexiementale.

C.PAROTIDITESCHRONIQUESD’ORIGINETOXIQUE

Certainesintoxicationschroniquessontresponsablesd’unetuméfactionparotidiennesensible:plomb,pesticides,insecticides,iodures.

D.CALCINOSESALIVAIRE

Elleseprésentesouslaformed’uneparotiditechroniquebilatéraleouàbascule,avectuméfaction parotidienne douloureuse intermittente, salive séropurulente. Elle survientpréférentiellementchezlesfemmesdelacinquantaine,etsecaractériseparlaprésencedemultiples calcifications intracanalaires. Les radiographies sans préparation visualisent lescalcifications au niveau des deux parotides. La sialographie met en évidence des imagesarrondies,lipiodoléesdansleparenchymeetdescanauxlégèrementdilatés.

CONCLUSIONDevanttoutetuméfactionparotidienne:

• Uninterrogatoireavecunexamencliniquepréciss’imposent• Le choix des investigations complémentaires doit être guidé par les signes

cliniques• Unetuméfactionparotidienneunilatéraledoitfaireévoquerenpremierlieuune

tumeur. Les tumeurs parotidiennes bénignes sont les plus fréquentes dontl’adénomepléomorphe.Leurtraitementestchirurgical;ilnefautjamaisréaliserde biopsie ou d’énucléation, mais toujours une parotidectomie totale ouexofaciale.

• Une tuméfactionparotidiennebilatéraledoit faireévoquerenpremier lieuunemaladiedesystème.Sontraitementestengénéral,nonchirurgical.

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LESADENOPATHIESCERVICALESCHRONIQUES


- Devantuneadénopathiecervicale,argumenterlesprincipaleshypothèsesdiagnostiquesetjustifierlesexamenscomplémentairespertinents.

- Savoirexaminerunetuméfactioncervicaleantérieureetlatéraleducou.

- Orienterlediagnosticdevantunetuméfactioncervicaleantérieureoulatéraleetconnaîtrelaplacedel’imagerieencoupepouraideraudiagnostic.

- Initierlapriseenchargethérapeutiqueselonl’étiologie

INTRODUCTION

I-RAPPELANATOMIQUE

II-DIAGNOSTICPOSITIF

A-Diagnosticclinique

B-Diagnosticparaclinique

III-DIAGNOSTICDIFFERENTIEL

A-Piègesanatomiques

B-Régioncervicalemédiane

C-Régionsous-mandibulaire

D-Régionlatérocervicale

IV-DIAGNOSTICETIOLOGIQUE

A-Adénopathied’origineinfectieuse

B-Adénopathied’originehématologique

C-Adénopathiesd’origineinflammatoireimmunoallergique

D-Adénopathiesd’originemétastatique

CONCLUSION


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INTRODUCTIONLesadénopathiescervicaleschroniques,évoluantdepuisplusde4semaines,sontunmotifdeconsultationfréquent.Ils’agitsouventdemaladiesinfectieuseschezl’enfantetl’adultejeune,maisellesfontcraindredespathologiescancéreusesaupronosticpéjoratifaprès40ans.Atoutâge,latuberculoserested’actualité.Laconfrontationentrelesdonnéescliniques,lesexplorationsbiologiques,voirel’examenhistologique,permetdeposerlediagnosticpositif,dedéterminerlacauseetd’indiquerletraitement.I. RAPPELANATOMIQUEIlexisteuneclassificationtopographiquedesgroupesganglionnairescervicaux,selonl’OMS,lesrépartissanten6groupes:

I-groupessous-mentaletsous-mandibulaire.II-groupesjugulairesupérieur,spinalsupérieur.III-groupejugulairemoyen.IV-groupejugulaireinférieur.V-groupedutrianglepostérieur.VI-groupeantérieur,pré-laryngé.

Adénopathiesetterritoiresdedrainage Territoire drainé Groupe I Lèvres, pyramide nasale, plancher buccal, langue mobile Groupe II Rhino, oro et hypopharynx, larynx, cavité buccale, glande thyroïde Groupe II bis Cavum, glande parotide et oreille Groupe III Oro et hypopharynx, larynx, cavité buccale et glande thyroïde

Groupe IV Hypopharynx, larynx, glande thyroïde A gauche : territoire thoracique, abdominal et génital

Groupe V Parotide, rhino et oropharynx A gauche : territoire thoracique, abdominal et génital (groupe sus-claviculaire)

Groupe VI Larynx

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II. DIAGNOSTICPOSITIFTouteadénopathienécessiteunedémarchediagnostiquerigoureusereposantsuruneanamnèseetunexamencliniqueminutieux,orientantl’indicationdesexamenscomplémentaires,ungestechirurgicalàviséediagnostiqueparfoisnécessairenes’imposequ’endernierrecours.A. DIAGNOSTICCLINIQUE1. InterrogatoireIlestprimordialetprécise:

- Age.- Profession.- Origineethnique(tuberculose,cancerducavum).- Intoxicationalcoolique(eng/j),tabagique(enpaquet-année).- Toxicomanie.- AntécédentdecancercutanéoudeVADS,œsophage,pulmonaire,

d’hémopathiemaligne.- Antécédentpersonneloudansl’entouragedetuberculose.- Antécédentderadiothérapie(cancerdelathyroïde).- Antécédentdemaladiesystémique.- Immunodépression:infectionparleVIH,transplantation….- Contagesexuel.- Voyageenpaystropicaux.- Traitementsactuels.

Adénopathie(s):- Dated’apparition.- Modeévolutif:croissancelente,progressive,stable,régression.- Caractèredouloureux.

Signesassocies:- Orientantparfoisversuneétiologie:dysphonie,parfoisdyspnée,dysphagie,

obstructionnasale,surdité(otiteseromuqueusedanslecadredecancerducavum),toux.

- Etatgénéraldupatient(fièvre,asthénie,anémie,anorexie,amaigrissement,sueursnocturnes,insomnie).

2. Examenclinique

a. ExamenlocalConduitedel’examen:Patienttorsenu

- Inspection:recherchededéformation;defistulisation;decicatrices;detatouagesoudepigmentationtémoind’uneradiothérapieantérieure;étatdestéguments(normauxouinflammatoire).

- Palpation:têtefléchieenavantpourunrelâchementmusculaire.Lesairessous-mentalesetsous-mandibulairess’explorentparunpalperbidigitalfaceaupatient(unindexsurlafacecutanéeetunindexprotégéd’undoigtierrefoulantleplancherbuccal).

- Larégionsous-mandibulaireestexaminéepardesdoigtsencrochetenfaisantglisserlespartiesmollessurlerebordbasilaire.


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- Pourexaminerlachaînejugulocarotidienne,l’examinateurseplacederrièrelepatientdontlatêteestfléchieenavantetenlégèrerotationhomolatérale.Fairetousserlepatientpermetdepalperlesairessus-claviculaires.

- Lesautresairesganglionnaires(axillaires,inguinales,spléniques…)doiventégalementêtrepalpées.

Résultatsdel’examen:Lescaractéristiquesdel’ADPsontdéfiniesetconsignéessurunschémadaté:

- Nombre.- Uni-oubilatéral.- Siègeanatomique(groupe).- Taillemesuréencentimètreselonlegrandaxe.- Sensibilitéspontanéeetalapalpation.- Consistance:élastique(infection,hémopathies),fermeàdurevoireligneuse

(métastasesdecarcinomesépidermoïdes),rénitentesàliquidienne(adénophlegmonsicontexteinflammatoire).

- Mobilitéparrapportauplansuperficielcutanéetprofond(musculaireet vasculaire).- Limitesnettesouimprécises.- Aspectdelapeauenregard(inflammation,fistulisation,ulcération,en«peau

d’orange»).

b. Examenlocorégional:- Examen(avecnasofibroscopie)delacavitébuccale,del’oropharynx,du

rhinopharynx,del’hypopharynx,dularynx(avecrecherchedelamobilitélaryngée).- Palpationendobuccale.- Examendesfossesnasalesetcavum.- Examendestympans(otitessero-muqueusedanslecadreducancerducavum).- Palpationdelaglandethyroïdeetdesglandesparotides.- Examencutanédelafaceetcuirchevelu.

c. Examengénéral:

Examendesautresairesganglionnaires,recherched’unehepato-splenomegalie,detroublesdel’hémostase…B. EXAMENSCOMPLEMENTAIRES:L’examencliniqueestdéterminantdanslechoixdesexamenscomplémentaires1. Danslaplupartdescas:Systématiquementenl’absenced’orientationétiologique

- NFS,plaquettesetVS.- IDRàlatuberculine.- Testssérologiques(orientésparlasémiologie):mononucléoseinfectieuse,

toxoplasmose,rubéole,syphilis,VIH,EBV,CMV,tularémie,coccidiomycose,histoplasmose,brucellose.

- Radiodethorax:face+profil(recherchedelésiontuberculeuse,d’opacitéparenchymateuse,d’adénopathiemediastinale…).

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2. Imagerie:Estdirectementorientéeparl’examencliniqueEchographiecervicale:Permetd’affirmerlaprésenced’adenopathie,d’endéterminéslataille,lesiège;lecaractèresolideouliquide,lesrapportsvasculaires,permetdanslemêmetempsd’examinerlesglandesthyroides,parotidesetsousmandibulaires.TDMcervico-facial:Mêmesrenseignementsquel’échographiemaisestplussensibleetpermetavecplusdeprécisionsd’apprécierlecaractèrehomoouheterogene,lesrapportsauxstructuresdevoisinage(vaisseaux).IRMcervico-faciale:Moinsutiliséequelesexamensprecedents,neanmoisplusprecise.n’estpasdemandéeenpremièreintention.PETouTEPscann:

- Injectiondefluorradioactif(18FDG:2-fluorine18-fluoro2-desoxyD-glucose)quisefixeavecprédilectionsurlescellulescancéreuses.

- Permetdedétecterlestumeurs,lesadénopathiesmétastatiquesàunstadeprécoce.- Indiquerdans:larecherchedefoyersprimitifsd’adénopathiesmétastatiquessans

ported’entréeetdanslasurveillancedecancerdesVADStraités.3. Autresexplorations:

- LaPANendoscopie:Sousanesthésiegénérale,réaliséechezlessujetsayantunterrainalcoolo-tabagiqueouprésentantunetumeurprimitive.Ellepermet:

- Recherchedelésionprimitiveenprécisantsonsiègeetseslimites.- Réalisationdebiopsie(s).- Recherched’une2°localisation.- Ponctioncytologique(al’aiguillefine,+/-echoguidée)

o Réaliséeparunanatomopathologique.o Demandéeencasdesuspiciondepathologieinfectieuseoud’hémopathie

maligne.o Rarementréaliséecarellen’estpasfiablea100%etnepermetpas,mêmesi

elleestpositive,dedéciderdemettreenrouteuntraitement(risquedefauxpositifs).

o Onréalisedonc,lorsquelatumeurprimitiven’estpasretrouvée,uneadénectomiediagnostique,voireunecervicotomieexploratriceavecexamenextemporané+/-curageganglionnaire.

- Cervicotomieexploratrice:o Adénectomieavecexamenhistologiqueextemporanédel’adénopathie.o Adénectomiesimpleencasdepathologieinfectieuse(BK,autres…)ou

d’hémopathiemaligne…o Curageganglionnairecervicalsicarcinomeépidermoïde.


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III. DIAGNOSTICDIFFERENTIELLediagnosticdifférentielseposeessentiellementdevantunetuméfactionducouisolée,uniqueetévoluantdepuisplusd’unmois,ilestfonctiondusiègedel’adénopathieetcorrespondauxdifférentescausesdestuméfactionscervicales.LespiègesanatomiquesSontfacilementéliminésparunexamencliniquebienconduit:

- Lagrandecornedel’oshyoïde.- Lecartilagethyroïde.- Letuberculelatéraldel’Atlas.- L’apophysetransversedeC6(tuberculedeChassaignac).- Unecôtecervicale.- Unbulbecarotidienathéromateux.

DiagnosticdifférentieldesadénopathiescervicalesTuméfaction Etiologies

Médianes

- Kyste du tractus thyréoglosse +++ - Tumeurs thyroïdiennes ++ (isthmique

médiane, lobaire paramédiane) - Laryngocèle (paramédiane) - Sus-hyoïdiennes : kyste dermoïde,

grenouillette sub-linguale.

Latérales

Sous-mandibulaire

- Tumeur de la glande sous-mandibulaire ++

- Lithiase sous-mandibulaire (hernie, colique, sous maxillite) ++

Sous-angulo-maxillaire et sous-digastrique

- Tumeurs parotidiennes ++ - Parotidite, lithiase parotidienne ++ - Tumeur glomique = paragangliome

carotidien ++ - Kyste congénital de la 2ème fente

branchiale ++ - Fistule du 4ème arc branchial - Lymphangiome kystique, lymphangiome

(congénitale) - Tumeur nerveuse

Sus-omo-hyoïdien - Anévrisme carotidien - Tumeur nérveuse

Jugulo-carotidien inférieur - Tumeurs thyroidïennes - Tumeur nerveuse (plexus brachial)

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IV. DIAGNOSTICETIOLOGIQUEA. INFECTIEUSES:1. Bactérienne:

a. Tuberculose+++:- MaladiebactériennedueàMycobacteriumtuberculosis(hominis+++;bovis±).- EndémiqueauMaroc.- Terrain:

• Homme<femme.• Milieuxsociauxdéfavorisés.• Immunodeprimes,infectionparleVIH.

- Localisationganglionnaire:10%detuberculose,dont80%sontdelocalisationcervicale.

- Antécédentsdetuberculosepulmonaireouganglionnairecorrectementtraitéedans25%descas.

- Présentationcliniquepolymorphe:• PolyADP,àdistancedelaprimo-infection,chroniques,fermes,indolores

évoluant• versl’abcèsfroidavecfistulisation+++.• ADPconcomitantesauchancred’inoculationendobuccal(évolutionsimilaire)• ADPchroniquecalcifiéededécouvertefortuite(anciennetuberculoseguérie)• ADPassociéesàdesulcérationsbuccopharyngéesoularyngéessecondaires

chezdestuberculeuxpulmonaires.- Lediagnosticreposesur:

• IDRàlatuberculine:testpositif,voirephlycténulairedans90%chezlespatientsnonimmunodéprimés.

• Radiographiepulmonaire:anormaledans25-50%descas.• Prélèvementsàviséebactériologique(ED:BAAR;culturesurmilieude

Löwensteinen3semaines):crachatsettubagegastrique(+dans5-10%).• Cytoponction.• Examenhistologiqued’uneadénectomie(granulome

epithelio-giganto-cellulaireavecnécrosecaséeuse)et/ousurtoutl’isolementdeBAAR+++.

- Traitement:• Médicalparlesantituberculeuxpendant12moisparl’Isoniazideetla

RifampicineassociésauPyrazinamideouàl’Ethambutolpendantles2premiersmois.

• Chirurgical,ils’agitdecurageganglionnairesouventdifficiledufaitdel’adhérenceinflammatoireauxtissusdevoisinage,réservésiéchecdutraitementmédical.


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b. Mycobactériesatypiques++:- Enfantimmunocompétententre1à4ans,immunodéprimé.- ADPsouventsous-maxillaires,unilatéralesévoluantverslafistulisationrapide.- Diagnosticdifférentielaveclatuberculose(réactionstuberculiniquesfaiblessans

notiondecontage).- Lediagnosticestposépar:

• IDRauxsensitinesdemycobactériesatypiquespositifdèsle4ejour.• Lessérologieséliminentlatularémieetlamaladiedesgriffesduchat.• Cytoponctionganglionnaire:présencedeBAAR(mycobactériumKansasii,

srofulaceumouavium)etlamiseenculturesurmilieudeLöwensteinen1à6semaines.

• Letraitementreposesurl’exérèsechirurgicaledanslesformeslocalisées.

c. Maladiedesgriffesduchat:- Lymphoréticulosebénigned’inoculation,dueàunebactérie,Rochalimaeahenselae.- Age<18ans(90%).- Contaminationpargriffure,morsureoucontactavecchat,chien,lapin...oupiqure

(épine…).- Lésiond’inoculation:papuleouvesiculopustule(membreinferieur++).- VolumineuseADPsatellitedupointd’inoculation,évoluantverslaguérison

spontanéeparfoisaprèsfistulisation.- Lediagnosticsefaitpar:

• Sérologieàlarecherched’Acanti-Rochalimaeahenselae.• Prélèvementsbactériologiques.• Immuno-histochimie.• Letraitement:abstentionthérapeutiqueetsurveillanceouantibiothérapie

parMacrolidesCyclines.

d. Infectionsexuellementtransmissible:Syphilis:

- ISTdueàunspirochète,TreponemaPallidum.- Enquêteépidémiologique+++.- Présentationclinique:

o Danslasyphilisprimaire:§ ADPcervicaleisolée,apparues1semaineaprèsle§ chancred’inoculationetpersistantesaprèscicatrisationduchancre(2

à4moissoustraitement,1à2anssanstraitement).o Danslasyphilissecondaire:

§ micropolyADP,prédominantsurlesairesoccipitalesetmastoïdiennes.- Lediagnosticdecertitudeestbactériologique:Testssérologiques(TPHA,VDRL).- TraitementparPénicillineouMacrolides.

MaladiedeNicolasFavre

- ISTdueaChlamydiatrachomatis.- Chancred’inoculationbuccalouoropharynge(phaseprimaire)puisadénopathies

satellites(phasesecondaire)pouvantsefistuliseralapeauavecfièvreetparfoisérythèmenoueux.

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- -Diagnosticparprélèvementauniveauduchancreouponctionganglionnaireetmiseenculture,sérologie.

- Traitementparcyclinespendant3semaines.

e. Autres:Pasteurellose:

- Transmissionparchiens,chatsetlesoiseauxpargriffureoumorsure.- Plaied’inoculationaveclymphangiteetadénopathiescervicalessansfistulisation.- Diagnosticparprélèvementsurlaplaieouponctionganglionnaire,ouIDRa

l’antigènedeReilly.- TraitementparCyclines.

Tularémie:

- Transmissiondirecteouindirecte(alimentationsouilléeouinsectesvecteurs)àl’hommeparlesrongeurs(réservoir).

- Syndromegrippalavecadénopathiesefistulisantalapeau.- Diagnosticparserologie,IDRàlaTularemie.- TraitementparCyclines,Chloramphénicolpendantplusieurssemaines.

Brucellose:

- Contaminationparl’alimentation(fromagefrais).- Fièvreoscillanteavecadénopathiesbasicervicalesetsplénomégalie.- DiagnosticparsérodiagnosticdeWright,IDRalaMelitine.- TraitementparCyclines.

Actinomycose:

- Bacillegrammenégatiffiliforme,commensaledelacavitébuccale.- Adénopathiesousmandibulaires,inflammatoires,sefistulisantalapeau.- Diagnosticparprélèvementdepus.- TraitementparPénicillinependant4a6semaines.

LeSodokuoufièvrespirillaire:

- Contaminationparmorsurederat.- Fièvreoscillanteavecadénopathiecervicaleetchancred’inoculation.- Diagnosticparprélèvementauniveauduchancreouponctionganglionnaire(examen

direct,culture).- Traitement:PéniGenIM8j.

2. Virales:Plusraresquelesbactériennes,ellesontpeudecaractéristiquesspécifiquesd’oùl’importanceducontexte.

a. Mononucléoseinfectieuse+++:- DueauvirusEpstein-Barr(EBV)parcontaminationsalivaire.- Age:15-25ans(15à20%deporteurssains).- Letableaucliniqueassocie:

• Atteinteganglionnaireprecoceunioubilatérale,sensible.• Uneangine,splénomégalie,asthénieimportanteetdurable.


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- Lediagnosticreposesur:• NFS:hyperleucocytoseetmononucléose.• Cytolysehépatiqueparfois.• MNI-test(8%defauxpositifs).• SérologieEBV.

- Traitementsymptomatique,avecreposaulit;ATBencasdesurinfection(!Ampicillinecontre-indiquée).

- Guérisonspontanéeen3à6semaines.

b. Syndromed’immunodéficienceacquis(SIDA):- Primo-infectionauVIH:polyadenopathiecervicaledanslecadred’unsyndrome

mononucleosique,recherched’unecandidosemuqueusebuccaleaigue.- Syndromedelymphadenopathiegénéraliséepersistante(20a50%):adénopathies

centimétriquespersistantplusde3moisdansaumoins2territoiresganglionnairesextra-inguinaux:adénopathiessouventaxillaires,cervicales(sousmandibulaires,spinalesetoccipitales++).

- L’apparitiond’uneadénopathiedeplusde3cmdoitfairerechercheruneinfectionopportuniste(lesplussouventtuberculose),unehémopathiemaligne(lymphomemalinnonhodgkinienouhodgkin)ousarcomedeKaposi.

- Unprélèvementganglionnairepourétudehistologiqueetbactériologiqueestindispensable.

c. LamaladiedeKikuchi-Fujimoto:

- Maladierared’étiologieviraleoupost-viralesupposée(parvovirusB19).- Jeunefemme.- ADPcervicalessensibles,syndromepseudogrippalassociésparfoisàune

hépatosplénomégalieetàdeslésionscutanéespolymorphes.- Diagnosticdifférentielaveclelupus.- Diagnostichistologique.- Régressionspontanéeen2à6mois.- Absencedetraitementspécifique.

3. Parasitose:

a. Toxoplasmoseacquise+++:- Infectiontrèsrépandue,engénéralinfraclinique(90%deséropositifsavant30ans),

due- àunparasiteintracellulaire,Toxoplasmagondii.- Contagepardéjectionsdechatoud’alimentscontaminés(viandecrue,légumes).- ADPmultiples,fermes,indolores,mobiles,occipitalesetspinales,souventisolées- (syndromegrippal±),persistant6à12mois.- Diagnosticsérologique.- Risquedetoxoplasmosecongénitaletransmiseparvoieplacentaireparlamère

pendantlagrossesse.

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b. Leishmanioseviscérale(KalaAzar):- Réticuloendothélioseparasitairetransmiseparlesphlébotomes.- Formechroniquechezl’enfantessentiellementviscérale,contrairementàl’adulte,

chezquil’atteinteganglionnairepeutêtreisoléeetparfoisspontanémentrésolutive.- DiagnostichistologiqueavecrecherchedecorpsdeLeishman-Donovan.- Traitementmédical.

c. Echinococcose

- Localisationexceptionnelleauniveauduganglionsous-mandibulaire.- ADPindolore,mollefluctuante,mobile,decroissancelenteetcontinue(!ponction

interdite).- Diagnosticpardestestsd’hémaglutinationindirecteetdeprécipitation.- Traitementchirurgical.

d. Mycosique

- Danslesaffectionsmycosiques(histoplasmose,sporotrichose,coccidiomycose,paracoccidiomycose).

- ADPévoluant,engénéral,versl’abcédationets’associent,enfonctiondugerme,àdeslésionscutanéomuqueuseset/oupulmonaires.

B. HEMOPATHIESMALIGNES:1. MaladiedeHodgkin+++:

- Adultejeune(20-30ans).- Adénopathie(s)cervicale(s)basse(s)(susclaviculaires)etmediastinalessouvent

révélatricesavecsignesgénéraux(asthénie,sueursnocturnes,fébricule).- Diagnostichistologique+++.- Laclassificationd’AnnArbor(4stades),aprèsbiland’extension,établitlepronosticet

lastratégiethérapeutique(chimio-radiothérapie).2. Lymphomesnonhodgkiniens+++:

- Homme50-70ans.- ADPmultiples,précoces,leplussouventsus-claviculaires,avecdesmanifestations

extraganglionnairesdans20-40%descasetunelocalisationauniveaudel’anneaudeWaldeyerdans20%.

- Signesgénéraux(20%descas).- Diagnostichistologique+++.- Chimiothérapieenfonctiondelaclassificationde«Real»etdela«Working

formulation».3. Autres

- Leucémiesaigues.- Leucémielymphoïdechronique.- Leucémiemyéloïdechronique.- MaladiedeWaldenstrom.


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C. ADENOPATHIED’ORIGINEINFLAMMATOIREIMMUNOALLERGIQUE:Résultatdel’activationdusystèmeimmunitaireDiagnosticdifférentieldesADPmalignesd’originehématologique.1. Lasarcoïdose++:

- ADPcervicalessus-claviculaires,sous-mentalesourétroauriculaires,depetitetaille,noninflammatoires.

- Atteinteduparenchymepulmonaire(syndromeinterstitiel,fibrose).- Recherched’uneatteinteextra-pulmonaire.- Diagnostics’effectuesurdesargumentscliniques,biologiques,radiologiqueset

histologiques(granulomeepithelioidegiganto-cellulairesansnecrosecaseeuse,nonspécifique).

- Traitementcorticoïdeenfonctiondustade.2. L’histiocytosesinusaleavecADPmassivedeRosaiDorfman:

- Enfantderacenoire. - ADPcervicalesvolumineusesbilatérales,syndromefébrileetinflammatoire.- Guérisonspontanée.

3. maladiedeLetterer-Siwe:

- Enfantetnourrisson.- Gangliondissemine,alterationdel’étatgeneral,erruptionmaculo-crouteusedu

troncetcuirchevelu,gingivostomatiteulcero-hémorragiqueetlésionosseusesal’emportepièce.

D. AUTRES:1. Maladiessystémiques:

- Polyarthriterhumatoïde.- Lupus.- MaladiedeStill.

2. Causesmedicamentes:

- Rifampicine,Hydantoine,Penicilline,Carbamazepine,Methyldopa,Captopril…- Laphysiopathologieresteinconnue.

3. Certaineshyperplasies:

- Lalymphadénopathieangio-immunoblastique.- L’hyperplasieangiofolliculairedeCastelman.- Latransformationprogressivedescentresgerminatifs.- LamaladiedeKimura.

E. ADENOPATHIESMETASTATIQUES1. CancerdesVADSetcervico-faciaux:

- Evoquersystématiquementchezunhomme>50ans,alcoolo-tabagique.- ADPdures,ligneuses,indolores,fréquemmentsous-digastriques,initialement

mobilespuisfixéesauxplanssuperficielsetprofondslorsdel’augmentationdevolume,avecparfoisunaspectinflammatoireetuneévolutionverslafistulisation.

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- ExamencliniquedelasphèreORL,avecnasofibroscopie,révèleleplussouventlatumeurprimitive.Parfois,samiseenévidencenesefaitqu’aprèspanendoscopie.

- Examencliniquepermetd’effectueruneclassificationN:o N0:Absencedesignesd’atteintedesganglions.o N1:ADPhomolatérale,unique,inférieureouégaleà3cm.o N2a:ADPhomolatérale,unique,compriseentre3et6cm.o N2b:ADPhomolatéralesmultiples,toutesinférieuresà6cm.o N2c:ADPcontrolatérale(s)oubilatérales,inférieure(s)à6cm.o N3:ADPmesurantplusde6cm.

- Diagnostichistologiquefaitsurlesbiopsiesdelalésiontumorale.- Dans5%descas,lalésiontumoraleinitialen’estpasretrouvée(lebilanayantinclus

larecherchedelésionthoracique,mammaire,abdominale,pelvienneet/ouaumieuxunPETscann)onparlealorsd’ADPcervicaleprimitivemétastatique,onréaliseunecervicotomieexploratriceavecadénectomiepremièreetexamenextemporané:siuncarcinomeépidermoïdeestretrouve,unévidementganglionnairecervicalhomolatéralseraeffectue+/-amygdalectomiehomolatérale.

- TraitementdesADPmétastatiquesestindissociabledeceluidusitetumoralprimitifetseradoncfonctiondelaclassificationTNM.Deuxthérapeutiquessontpossibles:évidementcervicalet/ouradiothérapie.Cetévidementganglionnairepeutêtrede2typesenfonctiondelaconservationoudel’exérèseassociéedumusclesterno-cléido-mastoïdien,delabrancheexterneduspinaletdelaVJI:l’évidementfonctionnel(ouconservateur)etl’évidementtraditionnel.

- AnoterquedanslescancersdesVADS,l’envahissementganglionnaireconstituelefacteurpronostiqueleplusimportant.

Cancersthyroïdiens:

- Surtoutdetypepapillaire,serévèlentdans10%descasparuneADPcervicale.- Letraitementcomprendlathyroïdectomieavecévidementganglionnairesuiviedu

traitementparioderadioactif. Autres:

- L’adénocarcinomedonnedesmétastasesplusvolontierssus-claviculaires.Lalésionprimitivepeutêtreunépithéliomaglandulairesusetsous-diaphragmatique.

- Lesmélanomescervico-faciauxcutanésoumuqueux,descancersdesglandessalivaires,peuventdonnerdesmétastasesganglionnairescervicales.

2. Enfin:Denombreuxautressitestumorauxprimitifssontpossibles,notammentencasd’ADPsus-claviculairegauche:thoracique,voiresous-diaphragmatiques(tubedigestif,rein,prostate…).CONCLUSION:Nousrappelonsqu’encasd’ADPcervicaleschroniques:L’anamnèseetl’examencliniquepermettentsouventuneorientationdiagnostique.Lesexamenscomplémentairessontpratiquéspourétayerlediagnosticetétablirunestratégiethérapeutique.Lerecoursàl’adénectomieàviséehistologiqueestsouventnécessaire.Chezl’enfantoul’adultejeune,lesADPd’origineinfectieuseprédominent.

Après40ans,lahantiseestcelled’uneaffectionmaligne,depronosticsouventpéjoratif.


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TRAUMATISMESMAXILLO-FACIAUX


- Diagnostiquerl’urgencemaxillo-faciale

- Prodiguerlesgestessalvateursencasd’obstructiondesVASetd’hémorragiechezleTMF

- ReconnaîtreunelésiongraveassociéeauTMF

- IdentifierlessignescliniquesobjectifsdeTMF

- AppréhenderlesformescliniquesfréquentesdeTMF

- Connaitrelesmoyensthérapeutiquesdebasedesfracturesetdesplaiesdelaface.

IntroductionI. Rappelanatomiquedelaface

II. Epidémiologie

III. CATdevantunTMF

A. Gestesd’urgence

B. Interrogatoire

C. Examenmaxillo-facial

D. Imagerie

E. Autresexamens

IV. Formescliniques

V. Traitement

VI. Complications/séquelles

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INTRODUCTION Lestraumatismesmaxillo-faciauxconstituentunepathologietrèsfréquentechezlesjeunesvictimesd’unaccidentde la circulation. Ils constituentplusieurs tableauxcliniques,parfoisgraves,devantlesconsidérercommedespolytraumatisésàleuradmission.L’examenclinique est important ainsi que le contrôle des urgences vitales. L’imagerie médicale,notammentlaTomodensitométrie,aréaliséunprogrèsconsidérabledanslediagnosticetlaconduite thérapeutique des traumatismes maxillo-faciaux graves dont dépendent lesrésultatsfonctionnels,esthétiquesetpsychologiquesdespatients.

L'objectif de cet exposé sera de fournir des éléments de réponse à ces différentspoints.Nouséliminonsdecetteétudelesbrûluresdelafaceetlestraumatismesbalistiquesenraisondeleurscaractèresspécifiques.

I-RAPPELANATOMIQUEDELAFACELafaceestconstituée:

*d’unmassiffacial(13os)agencéenhautavecl’osethmoïdo-frontalenrapportétroitavecl’endocrâne (dure-mère ++) et en bas avec la mandibule (par l’articulé dentaire). Cetensembleestpneumatisépardenombreusescavités(buccale,nasale,auriculaire)etabritelesystèmesensorieletlesvoiesaérodigestivessupérieures.

*detégumentsanimésparlesmusclespeaucierssousladépendancedesbranchesdunerffacial.Dansleurépaisseurcheminentégalementdesélémentsvasculo-nerveux,desconduitssalivaires(canaldesténon)etdesvoieslacrymales(voirschémas).

II-EPIDEMIOLOGIEIl s’agit souvent de jeunes (20-30ans), de sexe masculin, victimes d’un accident de lacirculation (60%descas).Lesautresétiologiessont lesagressions, les rixes, leschutes, lesaccidentsdetravailetdesports.

III-CATDEVANTUNTMFIl est considéré comme un polytraumatisé porteur d’une lésion du rachis cervical jusqu’àpreuveducontraire.

A-GESTESD’URGENCE

Letraumatismefacialreconnaitdeuxurgencesvitalesprimordiales,l’obstructiondesVASetl’hémorragie.

1-Assurerlalibertédesvoiesaériennessupetluttercontreladétresserespiratoire:

CetteobstructiondesVASpeutêtredueà:

*laprésencedesang,corpsétrangers,oudedents,

*unœdèmeouhématomeinfiltrantlestissusoro-cervicaux,


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*ou à la glossoptose (fracture bi-parasymphysaire, hématome du plancher buccal…).

Ilfaudraassureraupatient:

*la position de sécurité en demi-assis ou en décubitus latéral en cas de lésion durachiscervical,

*l’aspirationdelacavitébuccale,

*latractiondelaglossoptose(canule,pinceoufil),

*en cas d’échecs, on aura recours à l’intubation orotrachéale (troublesneurologiques)ouàlatrachéotomie(traumatismelaryngo-trachéal).

2-Arrêterl’hémorragieetprévenirladétressecirculatoire

L’hémorragiepeutêtredueàlaruptured’untroncvasculaireouàuneplaiecutanéeétendue dont l’hémostase est assurée par électro-coagulation ou par ligature vasculairevoiredelacarotideexterne.Encasd’épistaxis(brdesartéthmoïdalesousphénopalatine),un tamponnement nasal ant et/ou post sont utilisés. En cas d’échec, une angiographiediagnostiqueet/outhérapeutiqueparembolisationsélectives’impose.

Un remplissage vasculaire aux solutésmacromoléculaires est assuré dans l’attented’une transfusion isogroupe- rhésus, si c’est nécessaire. Parallèlement des prélèvementssanguins sont effectués (hémoglobine, hématocrite, groupage sanguin, bilan decoagulation).

3-Rechercherunelésionassociéepotentiellementgrave

- LESIONNCHLetraumatismecrânienestsouventassocié(20%).L’urgenceseposeencas d’hématome extradural, de plaie crânio-cérébrale, d’embarrure, de brècheostéoméningéeoudefractureinstabledurachis.

- LESIONOPHT:Lesplaiespénétrantesduglobeoculaire,cellesdesvoieslacrymales,la compression du nerf optique et le glaucome aigu imposent une prise en chargespécialiséedansles6premièresheurespourpréserverlepronosticfonctionnel.

- LESION GENERALE: au niveau du thorax (hémothorax, volet costal….), abdomen(rupture de rate, hémo-péritoine…), pelvis ou l’appareil locomoteur peuventégalement engager le pronostic vital d’où l’intérêt d’une collaborationpluridisciplinairepourunemeilleurepriseencharge.

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3tableauxcliniquessontàdistinguer:

1- Polytraumatisé avec instabilité hémodynamique imposant le maintien des fonctionsvitalespardesmesuresderéanimation,

2- Traumatisme crânio-facial (20%) où l’urgence est soit neurochirurgicale soit ophtalmologique,

3-ouTraumatismemaxillo-facialisolé,leplusfréquent(74%).

B-INTERROGATOIRE

-Précise les circonstances du traumatisme (date, heure, agent vulnérant,mécanisme), les signes fonctionnels (douleur, trismus, troubles de la vision), les tares(diabète,cardiopathie, trt anticoagulant, allergie, traumatisme) et la vaccinationantitétanique.

C-EXAMENMAXILLO-FACIAL,permetdenoter:

• Inspection:

*desecchymoses,œdèmeouplaie,

*uneasymétriefaciale(déviation,enfoncement,paralysiefaciale),

*uneenophtalmieouexophtalmie,

• Palpation,douceetbilatérale:

-unedouleurexquiseouunemobilitéosseuseanormale,

- une hypo ou anesthésie dans les territoires des br du nerf trijumeau (sous orbitaire,susorbitaire,dentaireinférieur)

-Examendes cavités notamment buccale(plaie muqueuse, trouble de l’occlusion,fractures-luxationsdentaires),desfossesnasales(déviationseptaleetsurtoutunerhinorrhéecérébro-spinale témoignant d’une brèche ostéo-méningée (BOM) et auriculaires(hémotympan,otorragie).


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D-IMAGERIE,seraguidéeparlebilanprécédent.

- Incidencesstandards:Rxrachiscervical,crâne(face+profil),panoramiquedentaire,Blondeau,Rxpulmonaireetc.….

- Scanner (2et 3 dimensionnel): en cas de fractures complexes du massif facial oucompliquées(hématomerétro-bulbaire,incarcérationmusculaire,BOM).

- IRM:pour l’étudedespartiesmolles (globeoculaire,muscles,nerfoptique)etdeslésionsvasculaires(fistule,anévrisme).

E- AUTRES EXAMENS : ophtalmologique (test de Lancaster, échographie, dacryographie),sialographie(canaldeSténon),angiographie.

IV-FORMESCLINIQUES1-Fracturesdesospropresdunez(70%descas)

Lenezconstituelepare-chocantdelaface.Cliniquement,onretrouveunedouleurvive,uneépistaxiset/ouunedéformationnasale.

2-Fracturesdelamandibule

setraduisentessentiellementparuntroubledel’articulédentaireetunelimitationdel’ouverturebuccale.Lepanoramiquedentaireestl’examenradiologiquedechoix.Lesfrdu condyle mandibulaire doivent être bien traitées, surtout chez l’enfant, pour éviterl’ankylosetemporo-mandibulaireetlestroublesdelacroissancemandibulaire.

3-Fracturesdumalaire

On retrouve un enfoncement de la pommette et/ ou des signes ophtalmologiques(énophtalmieoudiplopieverticale).Lediagnosticestconfirmépar l’incidenceBlondeauouparlaTDM.

4-Disjonctionscrânio-faciales(DCF)

Unchocviolentdisjointlemassiffacialdelabaseducrâneprovoquantunerétrusion,un œdème considérable et une mobilité du massif facial. Trois formes cliniques sontdécrites: LEFORT I, II et III où il ya risque grave de lésions neurochirurgicale et du nerfoptique.UneexplorationminutieuseparlaTDMs’impose.

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5-Plaiespeuventêtresoit:

*superficiellesoutransfixiantesd’unestructurenoblecommelenerffacial(paralysiefaciale),lecanaldusténon(fistulesalivaire)oulesvoieslacrymales.

*soitdélabrantesavecpertedesubstance(PDS)d’unorgane(oreille,nez…).

V-TRAITEMENT

A-BUTS : c’estpermettreuneréparation anatomique pour une bonne restaurationfonctionnelle,esthétiqueetpsychologiquedupatient.

B-MOMENT:en24-48heuresencasdefractureouverte.

C-MOYENS

1-REPARATIONOSSEUSE

*procédésorthopédiques:

-Blocageinter-maxillaire(BIM)àl’aided’unarcenacieroudeligaturespéri-dentairesaufild’acierauniveaudesmaxillairesquisontimmobiliséspourrétablirl’occlusiondentaire.Laduréedublocageestde45jourschezl’adulte.

-Autres:crochetdeGinestet(frdumalaire),pincedeMartin(frdunez)ouRoweetKilley(DCF).

*procédéschirurgicaux : Ils sous-entendentdesabordscutanéset/oumuqueux.LacontentionestassuréeparostéosynthèseauxminioumicroplaquesvisséesenTitane.

2-REPARATIONDESPLAIES

Parage+unlavageabondantausérumphysiologiqueetantiseptiquepouréliminerlescorps étrangers et les tissus dévitalisés; puis sutures minutieuses, par du matériel fin etadapté,encommençantduplanprofondauplansuperficiel.

3-TRTMEDICAL:antibiotique,antalgique,ATFnonstéroïdiensoucorticoïdes,bainsdebouche,sérumantitétanique,sondegastrique,soinsdecicatrices.


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D-INDICATIONS

1-FRACTURES

• sanssignesfonctionnelsetesthétiques:traitementorthopédiqueousurveillance

• avecsignesfonctionnelset/ouesthétiques:traitementchirurgical.

2-PLAIES

• simples:suturesplanparplanenrespectantlesplisnaturelsdelaface,

• PDSpartielle:recoursàunlambeaulocaloudevoisinage.S’ilyaamputationd’unorgane,saréimplantationestlicitedanslespremièresheures.

• plaie du tronc dunerf facial : suturesmicrochirurgicale urgentes des extrémitéssectionnées.

• plaie du canal du sténon : sutures micro-chirurgicales sur drain -tuteur (4 à 6semaines).

VI-COMPLICATIONS/SEQUELLESUncertainnombredecomplicationsoudeséquellespeuventapparaîtrechezleTMF:

• nécrosecutanée,instabilitédesplaques,

• troubledel'occlusion,limitationdel'ouverturebuccale,asymétriefaciale

• obstructionnasale,épiphora,diplopie,cécité,

• sdalgodysfonctionnel,séquellesalgiques,pseudarthrose,

• cicatricehypertrophique,chéloïdeourétractile,

• méningites,sinusites.

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LECANCERDUCAVUM


- ConnaitrequeleMarocestunpaysd’endémieducancerducavum

- Comprendrequelefacteurviraletgénétiquejoueunrôleimportantdansl’éthiopatogénie

- Savoirquelediagnosticdoitêtrecliniqueetprécocedésl’apparitiondes1erssignes:

o neurologique

o otologique

o rhinologique

o ouganglionnaire

- connaitrequeletraitementestbasésurlaradiothérapieetlachimiothérapie

I-Introduction

II-Rappelanatomiqueetphysiologiquedurhinopharynxethistologique

III-Etudeépidémiologique:

IV-

1°)-Lasémiologie

-interrogatoire

-l’examen:-ORL

-etautre

2°)-Lediagnosticdifférentiel

V-Lesexamenscomplémentaires

A)-Imagerie

B)-unbilanbiologique

VI)-ClassificationTNM

VII)-Lesextensionstumorales

IX)-Letraitement

A)-laradiothérapie

B)-lechimiothérapie

C)-LetraitementduNPCmétastatique

V)-Evolutionaprèstraitement

XI)-Surveillancepourthérapeutique

XII)-Conclusionetpronostic


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I. INTRODUCTIONLecancerducavumestuncancerdesV.A.D.S(voiesaéro-digestivessupérieures)quiconstitueunproblèmecancérologiqeauMaghrebetenAsieduSud-Est.Lecancerducavumounaso-pharynxprésentedesoriginalités,iloccupeuneplaceàpartdansl’ensembledescancersdesV.A.D.Sparsesparticularités:

- Sasituationtopographiqueensouscrânien.- Sasymptomatologieriche,tardiveettrompeuse.- Sontypehistologiqueprédominantreprésentéparuncarcinomeépidermoïde

indifférencié.- L’absencedefacteurexogènetel:letabacetl’alcoolhabituelsdanslescancersde

V.A.D.S.- Sadistributiongéographiquemondialeparticulière.

II. L’HISTOLOGIELesépithéliomasoucarcinomesreprésententleprincipaltypehistologiedecescancersducavum.

A. LesépithéliomasPrennentnaissanceàpartird’unemuqueuse:

- soitcylindriquecilié- soitmalpighienne- soitintermédiaireentreles2.

1. lecarcinomenaso-pharyngéquipeutêtre:- malpighienkératinisant- ’’nonkératinisant- ou’’indifférenciédetypenaso-pharyngé

2. lesadénocarcinomes

3. lescarcinomesadénoïdeskystiques(cylindromes)

B. LeslymphomesQuipeuventêtre:

- Hodgkinien- nonHodgkinien

C. LestumeursconjonctivesettumeursraresCesont:

- Lesfibrosarcomes- Leschondrosarcomes- lesrhabdomyosarcomes- lesmélanomes

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III. L’EPIDEMIOLOGIE

A. LAREPARTITIONGEOGRAPHIQUEIlexiste3zonesàrisqueàl’échelleinternationale:

1. Leszonesàhautrisque

a. CeszonessontsituéesenAsieduSud-Est- ProvincesduSuddeChineoùl’incidenceestde15à30nouveauxcasparanpour

100000habitants- LarégiondeHong-kong- DeSingapour- LeNordViêt-nam- L’Indonésie- LaMalaisie

b. UnautrefoyeraétémisenévidenceauGroenlandchezlesInuits,chezlesEsquimauxenAlaska.

L’incidenceestde25/100.000/an.

2. LeszonesàrisqueintermédiaireconstituéesessentiellementparleNordAfrique(Maghreb)

Letauxvarieentre8à12cas/anpour100000habitants.AnoterquelesjuifsnésenPalestineouauMaghrebontuntauxplusélevéquelesjuifsnésenEurope.AuMaroc:lamajoritédespatientssontoriginairesdunorddupays

3. LeszonesàrisquesfaiblesComprennentlerestedumondeoùletauxestd’environ0,1à0,2casparanspour100000habitants.AuMarocleNPCreprésente7à12%dutotaldetouslescancersdelapopulationmasculine(étudel’INO).

B. LAREPARTITIONPARAGEETSEXE

1. L’âgeVarieaveclafréquencedelamaladiedanslazoneétudiéeetletypehistologique.

- Dansleszonesàhautrisque:lafréquencecroitàpartirde20ansavecunpicà50ans.

- Dansleszonesàrisqueintermédiairelepicsesitueentre10et24ans.

2. LesexeLesexemasculinesttoujoursplusfréquemmentatteintquelesexeféminin.Lesexeratiovarieentre2à3selonlepays.


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C. LESFACTEURSETIOLOGIQUES:3facteurssontimpliquésdanscecancerdunaso-pharynx:desvirus,unfacteurgénétiqueetunfacteurliéàl’environnement.

1. Levirusd’EPSTEIN-BARR(E.B.V)L.E.B.VestresponsabledulymphomedeBurkittetaussidelamononucléoseinfectieuse.-2élémentsprouventl’associationdel’E.B.Vetlecancerducavum.

a)LaPrésencedemarqueursE.B.Vdanslescellulestumorales.b)Lesréponsesimmunitairesspécifiquesdel.E.B.V:

-Destauxélevésd’anticorpsspécifiquesdel’E.B.V(AcIgGsontretrouvésdanslesérumdecespatients.-Cegénomeviral(EBV)estretrouvédanslescellulesmalignes,ilestassociéà100%auxNPCindifférencié.àLedosagedecesAcpermetundiagnosticprécocedelamaladiemaisaussidesuivrel’évolutiondecelle-cietd’évaluerlepronosticaprèsradiothérapie.

2. HPVvirus:26%decancerdesVADS.LeHPVaugmentelerisquedecancerdupharynxdoncducavum.LevirusestleHPV16

3. Lefacteurgénétique:DesprofilsHLAparticuliersontétéretrouvéschezleschinois.EnparticulierleprofilHLAA2,auMaghrebleprofilHLAB5.Uneanomaliechromosomiqueaétéretrouvée,enparticulierladélétiondubrascourtduChromosome3.

4. Lesfacteursliésàl’environnementEnparticulierlesfacteursalimentaires

a. Lesalimentscontenantslesnitrosamines,desmycotoxiques,d’extraitsd’Euphorbiacées.Cesfacteurssontcancérigènes.

Cesalimentssont:- lesviandesetpoissonsséchés- lethéchaud- Soja,piment

b. Lesfacteurstoxiques:- expositionaucaoutchouc- expositionauxmatièresplastiques- expositionaucharbon,fuel,essences.- leshabitudesalcool-tabagique:nesontpasunfacteurderisque.

c. Autresfacteurs- niveausocio-économiquesbas(avitaminoseA)- enfancevécueenzoneàhautrisque

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IV. LASEMIOLOGIE

1. Interrogatoire:- Age,sexe,originegéographique- Antécédents:personnels,familiaux- habitudesalimentaires- expositiontoxique

2. Lessignesfonctionnels:Lasymptomatologieesttardiveettrompeuse.Lessignessonttoujoursenrapportavecl’envahissementdesorganesdevoisinage.Ainsiondéduitlesgroupesdesignesplusoumoinsassociés

- unsyndromeotologique- unsyndromerhinologique- unsyndromeneurologique- unsyndromeganglionnaire

→Signesdedébut:- épistaxis,acouphènes,hypoacousie- otalgie,voixnasonnée- signesd’otiteseromuqueuse- adénopathiecervicaleisolée- troublesvisuels,diplopie.

→Unsyndromeparanéoplasique:1. Ladermatomyosite,dans1cassur1000

• C’estunemyopathieinflammatoireidiopathique• elleestdueàundérèglementdel’immunitéhumoraleetcellulaire• laD.Mpeutsevoirdansd’autrecancer:

§ ovarien§ pulmonaire§ digestif

→Signesàunstadeavancé:

a. LessyndromesganglionnairesL’envahissementganglionnairecervicalreprésentelemodededébutdans40%descas.Cesontdesadénopathiesdetypemétastatiques,engénéralhautesetpostérieuresrétro-mandibulaires,sousmastoïdiennes,spinalesetjugulo-carotidiennes.

b. Unsyndromeotologique- Cesyndromereprésente25%demotifsdepremièreconsultation.- Sessignessontenrapportavecl’atteintetubaire:c’estunehypoacousiede

transmission,unesensationdeplénitudedel’oreille,bourdonnementsvoirdesotalgiesoumêmel’aspectd’uneotitemoyenneaigue.

c. Unsyndromerhinologique- représentant20%desmotifsde1èreconsultation.- Syndromesenrapportavecl’envahissementantérieurdeschoanesetdesfosses

nasales.


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- c’estuneobstructionnasale.- desépistaxissouventunilatérales- unerhinorrhéepurulente- Voirmêmeunevoixnasonnée

d. UnsyndromeneurologiqueRévélateurdans10%descas.Lepatientpeutprésenter:

- descéphalées- desnévralgiesfacialesrebelles- uneatteintedespairescrâniennes

• avecunediplopieparatteinteduVI• avecuntrismusparatteinteduV

- maistouslesnerfsmixtespeuventêtreatteints.

3. L’EXAMENCLINIQUE

a. LarhinoscopieantérieureUtilisantunspéculumnasalouparemploid’unnasopharyngoscopeàlumièrefroide.Larhinoscopieantérieurepeutvisualiserlatumeur.

b. Larhinoscopiepostérieure- Souventdifficileàcausedesréflexespharyngés- Ellenécessiteuneanesthésielocalevoirunerétractiondupalaisutilisant2sondesde

Nelaton.- Larhinoscopiepostérieurepermetladescriptiondelatumeuretainsilabiopsieest

aisémentpratiquée.

c. Lanasofibroscopie:- Lanasofibroscopiesouplepermetdelocaliserlatumeuretsesextensionssuperficiellement.- L’endoscopierigideà0°estunoutilindispensablepourfairelabiopsie.d. L’otoscopie:

Peutêtrenormaleoumontrerdestympansrétractés,rarementuneperforationvoiruneotorragie.

e. L’examenoropharyngéÀlarecherched’uneexpressiontumoraleàlaparoipostérieuredel’oropharynx;appréciel’étatbucco-dentaire.

f. L’examendetouslesnerfscrâniens.

g. Larecherched’adénopathiecervicaleCesontdesganglionsd’aspectmétastatiques,dures,fixés,unioubilatéraux.

h. Unexamengénéral:Àlarecherchedemétastaseàdistance

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V. PROBLEMESDIAGNOSTICS- Leproblèmedifférentielpeutseposerquandlaformeestmonosymptomatique.- Lediagnosticseposeavec:

• Lestumeursbénignesducavum:polypedekillian,angiome,kyste.• leshypertrophiesadénoïdiennes• Lesfibromesnaso-pharyngiens• Lescancersethmoïdauxousphénoïdaux• Rarementleslésionsinfectieusesspécifiquestuberculeuses,lépreuses,

granulomemalindelaface

VI. LESEXAMENSCOMPLEMENTAIRES

A. L’imagerieL’examenradiologiqueestessentielpourlediagnosticetletraitementducancerducavum.

1. Laradiologieconventionnelle- Rxducrâne:

o deprofildelabaseducrâneo deface

Cesincidencespermettentdereconnaîtrelecadreosseuxdanslequelseprojettelaclartédurhino-pharynxavecl’opacitédespartiesmolleschezlesenfants,cequicorrespondauxtissuslymphoïdesdurhino-pharynx.Latumeurducavumapparaîtsousformed’opacité.

2. LaT.D.Metl’I.R.M- Incidencefrontaleetsagittale- avecousansinjectiondeproduitdecontraste

LaT.D.Metl’I.R.Mpermettentdevisualiserlatumeur,sesextensionsdevoisinage

B. Bilanpréthérapeutique

2. Unbilanradiologique• uneRxdepoumon:àlarecherchedemétastase• uneRxpanoramique:pouravoiruneidéesurl’étatbucco-dentairedansle

cadred’unbilanstomatologique• uneéchographieabdominaleetcervicaleàlarecherched’adénopathies

multiplesetmétastases• lascintigraphieosseuse

3. unbilanbiologique• Hématologie• NFS-VS-ionogramme• bilanhépatique• crasesanguine


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4. unbilanophtalmologique

5. uneaudiométrie

6. lasérologieantiE.B.V,HPV,recherchelaprotéineHMGB1- LaprotéineHMGB1(Highmobilitygroupebox)aétéoriginalementidentifiéecomme

uneprotéinenucléairecapabledesefixeràl’ADN.- LaHMGB1estimpliquéedansdesnombreuxprocessusphysiologiquestelsla

transcription,laréparationdel’ADN,laréponseauxinfectionsnotammentvirales.• Elleestsurexpriméedanslestumeursmalignes• Elleestassociéeàlaproliférationtumorale• Elleestassociéeàlasurvenuedesmétastasesdeplusieurscancers(sein,foie,

mélanome,colorectaux,etlesNPC)- Lasuréxpressiondecetteprotéineestinversementcorréléeàlasurviedespatients

porteursd’unNPCestdirectementcorréléeaustadeévolutifdelatumeurmaligne- L’implicationdel’HMGB1danslaproliférationetlesmétastasesdetumeurmalignes

estliéeàl’actiondesonrécepteurcellulaireRage.- Ainsil’activationdeRAGEparLMP1(oncoprationviraledansleNPC),augmenteles

métastasesganglionnairesenstimulantl’angiogénéseduNPC- LaprotéineHMGB1estdoséeparlaméthodeELISApardosaged’ACantiHMGB1.- LarecherchedelaprotéineHMGB1àunevaleurdiagnostic,pronostique,avantet

aprèstraitement.- L’étudesefaitsurétudedeprélèvementsanguinsurbiopsietumorale.

7. Lediagnosticdeladermatomyositeestbasésur:- ledosageenzymatiquemusculaire- lesCPKetL.DHélevées- lesanomaliesàl’EMG- l’examenanapathmontreunenécrosemusculaire.

VII. LACLASSIFICATIONT.N.MIlexisteplusieursclassificationsT.N.M,onchoisiracelledel’UICCde1997.

1. T:a)T1Tumeursituéeàunseulsiteducavumb)T2’’étendueauxpartiesmollesdel’oropharynxetouauxfossesnasales

T2a:sansextensionparapharyngéeT2b:avecextensionparapharyngée

c)T3:Tumeurenvahissantdesstructuresosseuses,oudessinusmaxillairesd)T4:Tumeur:avecextensionintracrânienne

et/ouatteintedespairescrâniennes,desfossestemporalesoudel’orbite

2. N:a)N1:adénopathiemétastatiqueuniqueunilatérale<1cmdediamètreb)N2:adénopathiemétastatique

N2auniqueunilatéralesup.à3cmmais<6cmN2boumultipleunilatérale<6cmdediamètreN2coumultiplebilatéraleoucontrolatérales<6cm

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c)N3:adénopathiemétastatique>6cmdediamètre

3. M:M0:AbsencedemétastaseviscéraleàdistanceM1:Présencedemétastaseviscéraleàdistance

VIII. EXTENSIONTUMORALESanstraitementdiverssyndromesneurologiquesapparaissent:a)Lesyndromedelafentesphénoïdalecaractériséparl’atteintedenerfsocculomoteursIII,IV,VIetdunerfophtalmiquedeWillisV1b)Lesyndromedel’apexorbitaire(amauroseparatteintedunerfoptique)b)Lesyndromedelaparoilatéraldusinuscaverneuxassociant

-L’amauroseetexophtalmie-Paralysiedesocculo-moteurs

c)LesyndromedeVernetousyndromedutroudéchirépostérieuratteintedunerfIX,XXId)LesyndromedeGARCINatteintedetouteslespairescrâniennesdeIjusqu’auXIIdumêmecôté.

IX. LETRAITEMENT

A. Letraitementdetumeurducavumrelèveessentiellementdelaradiothérapie:

C’estuneradiothérapiequiestdifficileetdangereuse,carlatumeursiègeentreleslobestemporaux,enavantdutronccérébraletdelamoellecervicale.1)Irradiationdelatumeurprimitiveonpréconisedesdosesallantde60à70Gysenplusieursséances.2)L’irradiationdesairesganglionnaires:

- Enabsenced’adénopathiespalpablesunedosede50Gysestsuffisante.- Enprésenced’adénopathieuncomplémentde10à20Gysestnécessaire.

B. Autretraitement1°)Lapriseenchargebucco-dentaireestobligatoirepouréviterlescomplicationsdelaradiothérapieenparticuliersl’ostéo-radio-nécrose2°)lachirurgieganglionnairelimitéeauxreliquatsganglionnairespersistantsaprèslaradiothérapie.3°)Lachimiothérapie

- uneplaceincertaine- utiliséesurtoutchezl’enfant

L’associationlaplusutiliséeest:• l’Oncovin-l’Endoxan-Adriamycine• oul’Oncovin-l’Endoxan-AdriamycineetCisplatine


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C. TraitementduNPCmétastatique:

1. Lachimiothérapie:TraitementdebasedansletraitementdeNPCmétastatique.

a. Lamonochimiothérapieutilisant:• laGemcitabine• laCapécitabine• ledoxocetaxol,leplacléxél

b. Lapolychimiothérapie:→utilisantunebasedesselsdeplatine(cisplatine,carbeplatine)→associésàlagencitabine,lepaclixel→ouaveclemethotrexale,lableomycine,l’adriamycine

2. Lesthérapiescibléesfaisantappel:→soitàuninhibiteurdelatyrosineKinase(TK1)oulesorafenib→soitàdesanticorpsmonoclonaux:exp:leCetuximab

3. Autresthérapiespourlesmétastases:- laradiothérapieloco-régionale- lachirurgiemétastatique- lesbisphosphonates(pourlesmétastasesosseuses)

4. Letraitementdeladermatomyosite:- lacorticothérapie- lesimmunosupresseurs

X. EVOLUTIONAPRESTRAITEMENT- Letauxdesurvieglobaleestde:

• 40%à3ans• 30%à5ans

- CetauxvarieenfonctiondestadelestadeIsurviedeà80%à5anslestadeIIetsurviedeà62%à5anslestadeIIIsurviedeà40%à5ans

- Quelquesfacteursentrentenjeupourlepronostico Letypehistologique:Lasurvieest2foisplusélevéedanslescarcinomes

indifférenciésquedanslescarcinomesdifférenciés.o L’ostéolysebasi-crânienneestdemauvaispronostic.o L’extensionganglionnairedugroupeganglionnaireinférieurestdemauvais

pronostic.

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XI. SURVEILLANCEPOST-THERAPEUTIQUE- Elledoitêtre:

o Cliniqueo Radiologique

- Larécidivelocales’annonceparunereprisededouleurs,desépistaxis- Larécidiveganglionnaireestraremaisdifficileàappréciersuruncouirradié- Lesmétastasesàdistanceàrechercherparl’imagerieetlascintigraphieosseuse- L’auditiondoitêtresurveilléedemêmequel’étatbucco-dentaire.- D’autrescomplicationstardivespeuventapparaître:

o lasclérosemusculairecervicaleo lescomplicationsnécrologiques:myéliteo lestroublesdesécrétionssalivaires.

→AnoterqueladermatomyositenemodifieenrienlepronosticduNPC


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LECANCERDULARYNX


- Connaitrel’épidémiologiquedescancersdesVADS

- Evoquerlediagnosticdecancerdularynxdevantcontexteévocateur

- Distinguerlessignescliniquesetparacliniquesducancerducavum

- Préciserlesmoyensthérapeutiques

- Eliminerlesautrestumeursdularynx

- Intérêtdudiagnosticprécocedansl’améliorationdupronosticfonctionneletvital

I- Particularitésducancerdularynx

II- Notiondecancerdesvoiesaérodigestivessupérieurs

III- Profilépidémiologiquescaractéristiquesetanatomopathologie

IV- Diagnosticd’unetumeurlaryngée

V- Panendoscopie

VI- Diagnosticdifférentiel

VII- Moyensthérapeutiques

VIII- Intérêtdutraitementchirurgical

IX- Améliorationdupronostic

X- Rôledumédecingénéraliste

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Prérequis:rappelanatomophysiologiquedularynx.

I-INTRODUCTIONC'estuncancerfréquentdéveloppésurl'organedelaphonation.Letabacetl'alcoolsontlesprincipauxfacteursétiopathogéniques.Ils'agitleplussouventd'uncarcinomeépidermoïde.L'explorationendoscopiqueettomodensitométriquepermetlediagnosticetlaclassification.

Lescarcinomesépidermoïdesdularynxsontdestumeursàévolutionessentiellementloco-régionale.

Deuxméthodesthérapeutiquessontfondamentales:lachirurgieetlaradiothérapie

II-EPIDEMIOLOGIELecancerdu larynx représente5%du totaldescancersmasculinset25%descancersdesvoies aéro-digestives supérieures. Il s'agit du deuxième cancer des voies aérodigestivessupérieures.(2émecanceraprèslecancerducavum).

Il atteint l'homme dans plus de 90% des cas, l'âgemoyen est de 57 ans (15 et 90 ans).Actuellementilexisteunerecrudescencedel'atteinteféminine(6%)etdusujetjeune.

Au1errangdesfacteursderisque,letabacestconstammentretrouvé(93%).Letabagismeestleplussouventancien,prolongéetimportant.

L'intoxicationalcooliqueestassociéedans90%descasdescancerssusglottiqueset50%descancersglottiques.

Tabacetalcoolagissantensynergie,plusde90%descancersdularynxpeuventleurêtreattribués.

Le rôle des autres facteurs, exposition professionnelle en particulier (métiers exposés aunickel, au chrome, à l'amiante, au charbon, aux hydrocarbures), n'est pas non plusclairementétablienraisondutabagismequasi-constammentassocié.

III-ANATOMMOPATHOLOGIELesétatsprécancéreuxs'intègrentdanslecadredeslaryngiteschroniques.Ceslésionssontmultiples et variées : la laryngite rouge, oedémateuse voire myxœdémateuse, lespapillomatoses, les kératoses planes (leucoplasie), ou les kératoses exophytiques. Il estimpossibledepréciserlafréquenced'évolutiondeceslésionsverslecarcinomeinvasif.

Lestypeshistologiques:Ils'agitessentiellementdecarcinomesépidermoïdesplusoumoinsdifférenciésdans98%descas.

Lecarcinomeinsitutraduitsouventlacancérisationd’unedysplasie.


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Lescarcinomesverruqueuxreprésentent2à3%detouslescarcinomessquameux.

Lescarcinomesglandulairessontplusrares.D'autrestumeursmalignessontexceptionnellesmélanome, sarcome, rhabdomyosarcome et lymphome (enfant). Exceptionnellement, ils'agitdetumeurssecondairementlocaliséesaularynx(rein,sein,mélanomecutané)

IV-DIAGNOSTIC

1-CIRCONSTANCESDEDECOUVERTE

La dysphonie est loin de résumer la symptomatologie des cancers du larynx. Les signesrévélateursvarientenfonctiondusiègedelatumeur.

1.1Cancersglottiques28%

Ilsserévèlenttrèsprécocementpar ladysphonie,carunelésionminimedubordlibredescordesvocales(ulcérationoubourgeonnement)entraîneimmédiatementunealtérationdelavoix.Toutedysphoniepersistantplusde15 joursenparticulierchezunpatientalcoolo-tabagique doit conduire à un examen ORL. La dysphagie et la dyspnée apparaissentultérieurement.

1.2Cancerssusglottiques60%

Lessignesfonctionnelsdecescancersquisedéveloppentauseind'unecavitésonttardifs.La dysphagie est le 1er symptôme, d'autant plus évocatrice qu'elle s'accompagne d'uneotalgieréflexehomolatéraleàlalésion.

Latumeurpeutêtreasymptomatique,elleseradécouvertelorsdubiland'uneadénopathiecervicale.

Ladyspnéelaryngéeetladysphoniesontengénéraltardivesetn'apparaissentqu'encasdeprocessustumoralévolué.

1.3Cancerssousglottiques12%

Relativementrares,ilsserévèlentparunedyspnéeévoluantrapidementaprèsunepériodededysphoniepeumarquée.

2-EXAMENCLINIQUE

La laryngoscopie indirecteaumiroiroumieuxunenasofibroscopie permetdevisualiser latumeur, d'en apprécier ses caractères macroscopiques (bourgeonnement, infiltration,ulcération) et sa topographie (plan glottique, étage sus et/ou sous glottique). L'examen

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permetsurtoutd'apprécierlamobilitédes2cordesvocales,etrechercheune2elocalisation(cavitébuccale,oroethypopharynx).

L'examen cervical: apprécie les reliefs du larynx et l'aspect de l'aire thyroïdienne Ladisparitiondelacrépitationlaryngéeestunsigned'extensionlocale.

Ilrechercheaussidesadénopathiescervicales.

Touscesélémentsserontnotéssurunschémadaté.

3-BILANPARACLINIQUE

3.1Lesexplorationsendoscopiques

Lediagnosticdelatumeurlaryngéesuspectée.Unelaryngoscopiedirecteensuspensionestréalisée (sous neuraleptanalgésie, sous anesthésie générale ou sous jet ventilation). Cetexamenpermetd'étudieravecprécisionlesextensionsdelatumeurendolaryngée,tumeurdelamargellelaryngée,tumeurduventriculelaryngéetderéaliserunebiopsieavecexamenhistologiquequiseulapporteralacertitudediagnostique.

La laryngoscopie directe sera complétée par unepanendoscopie des voies aéro-digestivessupérieures ( Hypopharyngoscopie, oesophagoscopie et trachéobronchoscopie) à larecherched'unedeuxièmelocalisationcancéreusesimultanée(7%descas).

3.2L'imageriemédicale

L'examen tomodensitométrique, permet d'apprécier une extension sous glottique, uneatteinteducartilagethyroïdeet/ouducartilagecricoïde,unenvahissementdelalogehyo-thyro-épiglottiqueoudel'espaceparaglottique,etétudielesairesganglionnaires.

La radiographiepulmonairede face:Elle faitpartiedubilanpréopératoire, elle révèledesmétastasespulmonairesdans1%descas

Autermedecebilan,onpréciseral'âge, l'étatnutritionneletgénéral, lespathologies liéesauterrainalcoolotabagique(l'étatcardiovasculaire,rénal,hépatique).

Le bilan doit apprécier les fonctions respiratoires avant d'envisager une chirurgie partiellelaryngée,ildoitaussiévaluerl'étatdentaire.

Enfin la recherchedemétastasesviscérales,hépatiquesetosseusesetunbilanbiologiquestandard(NFS,ionogrammesanguin,crasesanguine)

V-DIAGNOSTICDIFFERENTIEL

1-LESIONSPRECANCEREUSES

Un épluchage de ces lésions réalisé au cours d'une laryngoscopie directe en suspensionpermetunexamenhistologiquecorrect.


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Exemple:Lepapillomecornéestune lésionpré-cancéreusequiaunaspectverruqueuxetblanchâtre.

2-LESLARYNGOCELES

Il s'agit de diverticules situés dans l'épaisseur de la bande ventriculaire. L'associationlaryngocèleetcancerlaryngéestclassique.

3-LATUBERCULOSELARYNGEE:

Ellen’estpasexceptionnelle, sonaspectmacroscopiquepeut simulerune tumeurmalignede la corde vocale et ou de l'épiglotte. Elle est souvent associée à une tuberculosepulmonaireévolutive.

4-LESTUMEURSBENIGNESDULARYNXsontdiagnostiquéesaprèsexamenhistologique

5- LES EXTENSIONS TUMORALES AU LARYNX: Cancers de la thyroïde, cancer del’hypopharynx et le cancer de la base de langue. L’atteinte laryngée complique le gestechirurgicaletassombrilepronostic.

VI-TRAITEMENT

1-CURATIF

LebutdutraitementestdePréserveraumieuxlesfonctionslaryngéesàégalitédechancecarcinologique. Les moyens thérapeutiques sont la chirurgie. La radiothérapie, et lachimiothérapie

1.1Moyensthérapeutiques

1.1.1Lachirurgie

Elledoitsatisfairedesimpératifscarcinologiques:exérèsepassantaulargedelalésionavecanalysehistologiqueextemporanéedeslimitesderésection.Ellepeutêtreréaliséed'embléeouenrattrapageaprèséchecdelaradiothérapieexterne.Enfin,elledoittenterdepréserverlesprincipalesfonctionsdesvoiesaéro-digestivessupérieures.

Selon le siège, levolumeet l'extensionde la tumeur, les indicationsde lachirurgie serontdiscutées.

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La laryngectomie totale (81,9%des cas dansnotre contexte) entraîneune trachéostomiedéfinitive. La réhabilitation vocale passe par l'apprentissage de la voix oesophagienne(parfoisaidéeparlaposedeprothèsephonatoire)ladéglutitionestnormale.

La laryngectomietotaleélargie(15,6%descasdansnotrecontexte)estune laryngectomieétendueaupharynxouàlabasedelangue,elleestditecarréequandelleestassociéeàunethyroïdectomieetàunsacrificecutanécervical.

La chirurgie partielle laryngée (18,1 %): Elle conserve intégralement les trois fonctionsphysiologiquesdu larynx : respiration sans trachéotomie, déglutition et phonation. Il peuts'agir:

-delacordectomie(pouvantaussiêtreeffectuéeaulaser);

-delalaryngectomiefronto-latérale

- de la laryngectomie supra-glottique qui nécessite une trachéotomie provisoire d'unesemaineetlareprisedel'alimentationesteffectuéeentrele10eetle15ejour.

-de la laryngectomiesubtotaleoureconstructive:elleréaliseuneexérèsequasicomplètedularynxmaispréservantaumoinsuneunitécrico-aryténoïdienne.L'amarrageducricoïdeàl'oshyoïdepermetlareconstructiondunéolarynx.),

Ces laryngectomies subtotales reconstructives regroupent la cricohyoïdopexie (CHP), lescricohyoïdoépiglottopexie (CHEP) et la laryngectomie frontale antérieure avecépiglottopexie.

Pour toute laryngectomie partielle lesmeilleurs résultats fonctionnels sont obtenus aprèsrééducationorthophonique.

Le traitement des aires ganglionnaires est systématique (même chez les patients N0), àl'exceptiondescancersstrictementlimitésàlacordevocale.

1.1.2Radiothérapie

Elleseraeffectuéeaprèstraitementd'éventuelsfoyersinfectieuxdentairesetconfectiondegouttièresfluorées

Ilpeuts'agird'irradiationexclusive:laradiothérapieexterneparcobaltouparaccélérateurlinéairepermetdetraitersoit latumeurseuledans lecasdepetitestumeurs localiséesauplanglottique,soitsimultanémentlatumeuretlesairesganglionnairescervicalesencasdetumeurssusousousglottiques.Lesdosesdélivrées lorsd'uneirradiationexclusivesontdel'ordrede65à70Gysurlesitetumoraletlesairesganglionnairesatteintes,et40à50Gysurlesairesganglionnairesindemnes.


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1.1.3Lachimiothérapie-Immunothérapie

Elleestutiliséeessentiellementàtitrenéo-adjuvant.

Cetraitementseratoujoursassociéàlaradiothérapieexterneouàlachirurgie.Ilfaitpartiedesprotocolesdeconservationlaryngée(T3)

1-2Indicationsthérapeutiques

Pour les tumeurs T1etT2, la chirurgiepartielleou la radiothérapieexclusivedonnentdesrésultats locaux et fonctionnels comparables : guérison locale définitive, respectivementdans90et80%descas.Danslecasdescancersdelacordevocale,lespatientsdemoinsde40 ans sont souvent opérés en raison des risques de cancers radio-induits alors que lesprofessionnelsdelavoixsontplutôtirradiésenraisondeséquellesphonatoireslégèrementmoinsimportantes.

EncequiconcernelestumeursT3,lachirurgiedonnelesmeilleursrésultatscarcinologiques,maiselleimposelesacrificedularynx.

C’estdanscesformesquecertainesécolesproposentunechimiothérapiequiserasuivieencas d'excellente réponse d'une radiothérapie externe; alors que les mauvais répondeursrejoignentleprotocoledestumeursT4.

La laryngectomietotalesuivied'irradiationpostopératoireest le traitementquidonne lesmeilleursrésultatsdanslestumeursT4.

2-PREVENTIF:

-Luttecontrelesfacteursderisque

-Lasurveillanceetletraitementdeslésionsprécancéreuses

-Ledépistageducancerdularynxsystématiquementchezlespersonnesalcoolo-tabagiques(rôledumédecingénéraliste).

CONCLUSION

Laconnaissancedelasymptomatologieducancerdularynxetdesonprofilépidémiologiquefaciliteledépistage.Lediagnosticprécocepermetuntraitementconservateur.

Laluttecontrel'intoxicationtabagiquerestelemeilleurtraitementpréventif.

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LESCANCERSDELACAVITEBUCCALE


- Distinguer et surveiller une ulcérationbuccaleenrapportavecuncancerde lacavitébuccale

- Reconnaîtrelesfacteursfavorisantsdansla survenue des cancers de la cavitébuccale

- Ne pas oublier d’examiner les zonescachéesdelacavitébuccalepournepaspasserdevantuncancer

- Pratiqueraumoindredouteunebiopsiedevanttoutelésionsuspectedelacavitébuccale

- Classer les cancers de la cavité buccaleaprèspalpationdesganglionsducou

- Pouvoir orienter le patient au plus viteversuncentrespécialisé

INTRODUCTION

I-ANATOMIEPATHOLOGIE

A-Aspectsmacroscopiques

B-Histopathologie

II-DISSEMINATIONLYMPHATIQUE

III-ETIO-EPIDEMIOLOGIE

IV-ETUDECLINIQUE

A-Signesd’appel

B-Examenclinique

C-Examenscomplémentaires

V-DIAGNOSTIC

A-Diagnosticpositif

B-Diagnosticdifférentiel

VI-FORMESTOPOGRAPHIQUES

A-Lalangue

B-Leplancherbuccal

C-Lafaceinternedesjoues

D-Lacommissureinter-maxillaire

VII-METHODESTHERAPEUTIQUES

A-Méthodeschirurgicales

B-laradiothérapie

C-Lacuriethérapie

D-Lachimiothérapie

VIII-SURVEILLACE

CONCLUSION


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INTRODUCTIONLes cancers de la cavité buccale intéressent le plancher de la bouche, la langue, la faceinternedesjoues,lesgencivesetlevoiledupalais.

Lamajoritédecescancerstrouventleurpointdedépartauniveaudelamuqueuse(90%descas sont des épithéliomas malpighiens) et rarement depuis des formations qui leur sontannexéscommeletissuslymphoïdeetlesglandessalivaires.

L’extensiondescancersdelacavitébuccaleestsurtoutlocorégionale.

Fréquencedescancersmultiples(7à14%descas).

Ce sont des cancers très lymphophiles. L’envahissement ganglionnaire conditionne engrande partie le pronostic de ces cancers: les récidives ganglionnaires entrent dans unelargepartdanslesrechutesaprèstraitement.

Le développement du processus tumoral puis son traitement retentissent plus ou moinsdirectementsur lamastication, ladéglutition, lessécrétionssalivaires, indirectementsur laphonationet la respiration.Lemaintienou la réadaptationdeces fonctionsconstitueunedespréoccupationsduthérapeute.

I-ANATOMO-PATHOLOGIEA-Aspectsmacroscopiques:

Leplussouventlalésionsedéveloppesurunemuqueusesaineetrevêtunedesformessuivantes:

- Ulcéreuse.

- Végétante.

- Ulcéro-végétante.

Quelquefois,elleprendunaspectparticulier:

- Noduleinterstitiel.

- Epithéliomaensurface.

Ellepeutaussiémergerauniveaud’unelésionpréexistante,dontilconvientdediscuterlanatureprécancéreuse.

B-Histopathologie:

- 90% des cancers de la cavité buccale sont des carcinomes développés aux dépensdesmuqueuses:carcinomesspinocellulaires.

- Uncertainnombredecas (5%)sedéveloppentauauxdépensdeformationglandulaire(adénocarcinomes).

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II-DISSEMINATIONLYMPHIQUE-Aspectsmorphologiques:

Elleconstitueunrisqueévolutiftrèsfréquentdelamaladie.

Lesadénopathiespeuventêtremultiples,mais auniveaude la cavitébuccale,onnoteenmoyenne30%deganglionscliniquementenvahisaupremierexamen.

Iln’existeaucunparallélismeentrelevolumetumoraletlevolumeganglionnaire.

Deplusuneadénopathiecervicalepeutêtrerévélatriced’unetumeur.

-Aspectstopographiques:

Lesiègedel’adénopathieesttributairedeceluidelatumeur.

Deuxrelaissontimportants:

-legangliondeKutner(groupesous-digastrique)

-LegangliondePoirier(groupesus-omo-hyoïdien)

Lesadénopathiessontenrèglehomo-latérales.Lorsqu’ellessontbilatérales,ellessontlefaitdelésionsmédianesoupara-médianes.Parfois,ilexistedesadénopathiescontrolatérales.

Ilpeutexisterégalementlesautd’unrelaispourl’envahissementganglionnaire.

III-ETIO-EPIDEMIOLOGIEAge:lescancersdelacavitébuccalesurviennententre30et70ans

Sexe:Grandedisproportionhomme/femme:l’hommeestatteintdans95%descas

Facteursfavorisants:facteursirritatifslocauxàl’origined’uneinflammationchronique

- Alcoolisme

- Tabagisme

- Papillomavirus(HPV)+++

- mauvaisehygiènebucco-dentaire

- Génétique

- U.V

IV-ETUDECLINIQUELescancersdelacavitébuccaledevraientbénéficier,enraisondeleuraccessibilitéclinique,d’undiagnosticprécoce.

Pourtant, ils restent souvent diagnostiqués tardivement en raison de leur latencefonctionnelleetdelanégligencedespatients.


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C’estsoulignerd’embléel’intérêtd’undiagnosticrapide,contribuantàlaprécocitédemiseenœuvredutraitementetàl’améliorationdupronostic.

Les cancers de la cavité buccale ont de très nombreux points communs, tant en ce quiconcerne leurallureclinique, leursmodalitésd’extensionque lesétapesde leurdiagnosticqui,danslamajoritédescaspourraêtreévoquédèslepremierexamen.

A- SIGNESD’APPELIls sont souvent frustes, mais persistants. Ils devront conduire à un examen cliniqueminutieux.

Ils’agitdepicotements,debrûluresaucontactd’alimentsépicésoud’alcool,desensationde corps étrangers, de gène à lamastication, de difficultés d’élocution, d’hypersialorrhéeparfoisstriéedesang,d’haleinefétide.

Desdouleursprogressivesàcaractèrepénible,tenacepuisdouleurspermanentes,irradiantvers l’oreille dans les localisations postérieures (otalgies réflexes à grande valeursémiologique).

L’existence d’un trismus est souvent révélatrice d’un carcinome de la commissureintermaxillaire, sa constatation traduit un développement tumoral important et grève lepronostic.

Uneérosion,unefissureouunbourgeonnementde lamuqueusedevront fairerechercherdessignessuspectstelsqu’uneinduration,unsaignementouunesurélévationdesberges.

Longtempsl’étatgénéralresterarelativementbienconservésil’alimentationestsuffisante.

Ailleurslessignesseronttrèsdiscretsvoireabsentsetlalésionseradécouvertefortuitementlorsdesoinsdentairesouàl’occasiond’unbilansystématique.

Mais il faut insister sur lavaleur révélatriced’uneadénopathiecervicalechronique leplussouventsous-digastriqueousous-mandibulaire.

B-EXAMENCLINIQUE

Orientépar la symptomatologie, il imposeunexamenminutieuxet systématiquebasésurl’inspection directe, indirecte et la palpation. L’instrumentation est simple maisindispensable: 2 abaisse-langue, 1miroir laryngé, 1pairedegants, une source lumineusecorrecte (miroirde clar). Elledevrapermettre l’explorationdechaque siteanatomiqueenprenantsoindedéployerleszonesd’accèsdifficile(basedelangue,sillonamygdalo-glosse,plancherbuccal…)partractionlingualeouparrefoulement.

1-Inspection:

Aspect tumoral: le plus souvent la lésion se développe sur une muqueuse saine et seprésentesousformeulcéreuse,fissuraire,végétanteouulcéro-végétante.Parfoislatumeurapparaîtrasurunelésionpréexistante.

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Les aspects habituels pouvant êtremasqués par des phénomènes inflammatoires ou unesurinfection ainsi que par une très mauvaise hygiène bucco-dentaire. Cependant, ladécouvertedetoutelésionsuspected’évolutionlente,volontiersulcérée,devraconduireàunepalpationminutieuse.

2-Palpation:

Douce et méthodique, elle recherchera le caractère clinique le plus fréquent, le plusévocateuret leplus important: l’indurationprofonde témoindu caractère infiltrantde latumeur. Son degré d’infiltration, son extension aux structures voisines. Un toucher endo-buccal est donc indispensable, ainsi qu’un bilan radiographique dès que la tumeurs’approched’unestructureosseuse.Detoutemanière,unschémadelalésionesteffectuéetlesdimensionsdelatumeurprimitivedoiventêtrechiffréesencentimètresafind’avoirunélémentpermettantlacomparaison.Desphotographiessontégalementsouhaitables.

3-Examencervical:

Lediagnosticévoquésurlespremièresconstatationscliniquesimpose:

- l’examen des parties molles cervico-faciales à la recherche de signes d’extensionmacroscopique(noduledeperméationdestumeurstrèsévoluées).

-l’examendesairesganglionnairescervicalesdoitêtreminutieuxetméthodique.Ilpréciseralatopographieet lenombredesadénopathies, leurtaille, leurconsistance, leursituationpar rapportà la lésionprimitive (homo, controoubilatérale)ainsique leurmobilitéouleur fixité par rapport à la peau, auxplansmusculaires et à l’axe vasculaire.Un schémadatéseraeffectué.

4-Restedel’examenO.R.L.:

Examenoropharyngé,laryngé,rhinologique,rhinopharyngéetotologiqueseraeffectuéàlarecherched’unedeuxièmelocalisationtumorale.

Examengénéral:Alarecherched’éventuellesmétastases.

C-EXAMENSCOMPLEMENTAIRES

Ilsneferontbiensouventqueconfirmerlesdonnéescliniques.Cependant,ilsrevêtentuneimportanceparticulièrepourpréciserledegréd’envahissementtumoral:

1-Bilanradiologique:

Ilserajudicieusementorientéenfonctiondelalocalisationetdel’extensiontumorales.

-Orthopantomogramme,défilésmaxillaires,clichésocclusauxetrétro-alvéolaires,incidencedeBlondeau,tenterontd’apprécierl’extensionosseuse.

- Echographie cervicale pour mieux apprécier l’extension ganglionnaire. Elle permet dedécouvrir lesadénopathies infra-cliniqueschez lespatientsN0,toutensachantqu’untelexamenn’apporteaucuneinformationquantàlanatureréelledel’adénopathie.

-Tomodensitométrie:Son intérêtrésidedans laprécisionde l’extensiontumoralevers lesstructuresprofondesdelafaceetducou(espacesparapharyngés,régionstubérositaires,fosseinfra-temporale,plansprofondsducou).


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- Imagerie par résonancemagnétique nucléaire(IRM): permet unemeilleure définition del’extensionprofondedespartiesmolles(langue).

2-Panendoscopiedutractusaéro-digestifsupérieur:

Alarecherched’unedeuxièmelocalisationtumorale(10-15%)++++.

3-Bilandel’étatgénéral:

Radiographie pulmonaire, échographie hépatique, scintigraphie osseuse à la recherched’éventuellesmétastases.

Bilan biologique: état d’équilibre hydro-éléctrolytique et nutritionnel, recherche de tarespouvantcontre-indiqueruneanesthésiegénérale.

V-DIAGNOSTICA-DIAGNOSTICPOSITIF:

Le plus souvent le diagnostic est évident. Il doit toujours être confirmé par une biopsie.Celle-cidoitobéiràcertainsprincipes:

- Prélèvementsuffisammentprofond,

- Achevalsurlalimitedelalésionet

- Précédantletraitement.

IlfaudraitrechercherunautrecancerdesV.A.DSetdesmétastasesàdistance

A l’issue decette demarche diagnostic clinique et radiologique, on peut classer la tumeurselonlaclassificationTNM

• T Tis:carcinomeinsitu T1:tumeur<2cm T2:tumeur2-4cm T3:tumeur>4cm T4:tumeurétendueàl’osouauxmusclesprofonds

• N

No:pasd’adénopathiepalpable N1:ganglionhomolatéral<3cm N2a:1ganglionhomolatéral>3cmet<6cm N2b:plusieursganglions<6cmhomolatéraux N2c:unouplusieursganglionsbi-oucontrolatéral<6cm N3:unouplusieursganglions>6cm

• M Mo:absencedemétastase M1:présencedemétastases

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B-DIAGNOSTICDIFFERENTIEL

Il ne se pose que dans quelques cas particuliers, les caractères des cancers de la cavitébuccalelaissentpeudeplaceaudoute.

Ilserafaciled’éliminer:

-Latuberculoseoulasyphilisbuccale;

-Lestumeursbénignesdetypepapillome,neurinomeoufibrome;

-Lesulcérationstraumatiques,enparticulierduesauxprothèsesdentaires.Leurpersistanceaudelàdequinzejoursimposeunebiopsie.

-Les lésions dites pré-épithéliomateuses (érythroplasies, leucoplasies). Les lésions rougeshautement suspectes feront l’objet d’une exerèse avec contrôle histologique. Les lésionsblanches simples imposeront une surveillance régulière et toute modification de leurscaractéristiques(fissuration,induration)conduiraàunebiopsie.

VII-FORMESTOPOGRAPHIQUES:A-LALANGUE:

Lalanguesecomposededeuxpartiesdifférentesdupointdevuecarcinologique:lalanguemobileetlabasedelangue.

1-lalanguemobile:

C’estlaportiondelalanguequiestsituéeenavantduVlingualetaudessusdusillonpelvi-lingual.75%desépithéliomasdelalanguesiègentdanscetteportion.

Bienquefacileàexplorer,lediagnosticestsouventtardifenraisondelalatenceclinique.Ladémarchede l’examencliniqueestcellequiaétéétudiéeplushautavecuneétudede laprotraction linguale, la palpation appréciera l’extension en profondeur et surtout enlargeur. L’ulcérationest la lésion laplus fréquente, il s’agit leplus souventd’atteintedesbords de la langue dans la portionmoyenne (marginale) (50% des cas). L’envahissementganglionnaire est fréquent (40% de ganglions palpables lors du premier examen).L’extensionganglionnaires’effectueleplussouventverslegroupesous-mandibulaireetleganglion sous-digastrique de Kuttner. Il existe dans 6% des cas des ganglions contro-latéraux.

2-labasedelangue:

Les signes sont très tardifs: signes hémorragiques, adénopathies révélatrices, otalgies,dysphagies.Lediagnosticestdifficile, ilreposeessentiellementsurletoucherendo-buccalau niveau de la base de langue, l’examen aumiroir. Il vamettre en évidence une lésionbourgeonnante, ulcéreuse ou infiltrante. Les adénopathies sont souvent bilatérales et enrègleauniveauduganglionsous-digastrique.

B-LEPLANCHERDELABOUCHE

C’estunegouttièrehorizontale,enferàchevalsituéeentrelalangueetl’arcmandibulaire.Ilcomprenddeuxrégions:leplancherantérieuretleplancherpostérieur.


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1-leplancherantérieur:

Sonaccèsestaisé.Leplussouventils’agitd’unelésionulcéreuse.Latumeurvas’étendrevers la langue, vers l’avant elle peut envahir la muqueuse de recouvrement de la tableinternedelamandibule,puisl’osalvéolaire.L’envahissementganglionnaireestfréquent.Ilexistesouventdesadénopathiesbilatérales.

2-leplancherpostérieur:

C’estlarégionduplanchersituéenregarddesmolaires,cachéeparlesbordsdelalangue.Ces lésions sont plus difficiles à dépister. L’extension est souvent très rapide vers lamandibule, vers la commissure inter-maxillaire et vers le sillon amygdalo-glosse. Lesadénopathiessontengénéralhomolatérales.

C-LAFACEINTERNEDESJOUES

C’estunerégiontrèsaccessibleàl’examencliniquepermettantunedécouverteaiséedelatumeur.Latumeurrevêtengénéralunaspectvégétant,surélevéenplateau,enchou-fleur.Saprésenceentraîneunegèneàlamastication,cettetumeurestsouventtraumatiséeparlecontactdesdents.L’extensionsefaitensurfaceetenprofondeurverslebuccinateuretlapeau.Lesadénopathiessontprécocesetfréquentes(50%descasaupremierexamen).

D-LACOMMISSUREINTER-MAXILLAIRE

Elle s’étend de la région rétro-molaire inférieure vers son homologue supérieur. Elle asouvent une traduction clinique bruyante sous forme de trismus associé à un syndromedouloureuxquitraduitl’envahissementdesmusclesmasticateursetdunerflingualoudunerf dentaire inférieur. L’extension est très rapide et se fait soit vers la joue, vers levestibule, vers les gencives, vers le plancher de la bouche ou vers le voile du palais. Cestumeurssontgraves,d’unepartparleretentissementfonctionneletd’autrepart,parleurdrainagelymphatiquetrèsriche.

VIII-METHODESTHERAPEUTIQUESA-METHODESCHIRURGICALES:

Toujours après mise en état de la cavité buccale, alimentation hypercalorique,rééquilibrationhydro-éléctrolytique.

1-L’exérèsetumorale:

Il convientde réaliseruneexérèsecarcinologique. Lebutdecetteexérèseestde réaliserl’éradication complète de la tumeur proprement dite et de ses possibilités deprolongementsrégionaux.Elledoitêtrelarge(marged’exérèsede1cm)etdecefait,elleestnécessairementmutilante. Il convientd’avoiruncontrôlehistologiquepermanentdeslimitesdel’exérèseparexamenextemporané.

Pourlalanguel’exérèseestfaiteselonledegréd’extensiontumoraleàl’IRM.Pourlerestedelacavitébuccale,enparticulierleplancherdelabouche,l’exérèsemuqueusepeutêtre

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accompagnée d’une exérèse osseuse, qui peut être partielle ou interruptrice, selonl’étenduedel’extensiontumorale.Cetteexérèsepeutégalementintéresserleplancutané.

2-Chirurgieganglionnaire:

Ilestclassiquementsus-omo-hyoïdienouradicalmodifié(fonctionnel)homooubilatéral.Lecurage ganglionnaire doit être dans lamesure du possible conservateur, c’est à dire qu’ilconvientdepratiquer l’exérèsedutissucellulo-graisseuxcontenant lesvoies lymphatiqueset les ganglions, mais en gardant les éléments nobles (le nerf spinal, la veine jugulaireinterneetlesterno-cleido-mastoidien.

Lecurageconservateurestréalisablelorsquelesadénopathiesnesontpasfixées,etqueleurdiamètren’excèdepas2cm.

3-Lareconstruction

L’exérèse crée une perte de substance qui est le plus souvent accessible à unereconstructionchirurgicaleemployantdesprocédésclassiquesdechirurgieplastique.Cettereconstruction permet simplement une meilleur réinsertion socio-professionnelle etfamilialedespatients.

-lareconstructionmuqueuse.

Onutiliseessentiellementdeslambeauxloco-régionaux:

.Lambeautemporo-frontal

.Lambeaunaso-génienenîlot

.Lambeaumyo-cutanédegrandpectoraloudetrapèze

.Lambeaulibrecutanéoumyo-cutané.

**lareconstructioncutanée:

Elleestégalementengénéralassuréeparleslambeauxloco-régionaux.

**Lareconstructionosseuse

Lapertedesubstancedelamandibulepeutêtrereconstruitepardesgreffonsosseuxlibresrevascularisésounon,soitpardesendo-prothèsesentitanium.

B-LARADIOTHERAPIE:

UtiliselesrayonnementsgammaduCobalt60

Cette méthode est utilisée pour le traitement de la tumeur primitive et des airesganglionnaires.

Ladosepourlatumeurprimitiveestde70à75Gy.


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L’irradiationpost-opératoiredesairesganglionnairesestemployéeencasd’envahissementhistologique. La dose est de 50 Gy avec un surdosage de 15 Gy en cas de rupturecapsulaire.

C-LACURIETHERAPIE

Utilisel’iridium192.

Ellepeutêtreutiliséede2manières:

- Lesgouttièresvéctricesplacéessousanesthésiélocale.

- Lestubesplastiquesplacéssousanesthésiegénérale.

Ellepeutêtrecombinéeàlachirurgieouàlaradiothérapieexterne.

D-LACHIMIOTHERAPIE

Ilpeuts’agird’unemonomaissurtoutd’unepolychimiothérapieutilisantleméthotrexate,labléomycineetle5Fluoro-Uracile.

IX-SURVEILLANCELasurveillanceestindispensable,elledoitêtrerégulièreetàvie.Elleestclinique,avecunebiopsieaumoindredoute.Desexamenscomplémentairesserontdemandésenfonctiondelasymptomatologiecliniqueretrouvée.

Ilconvientparticulièrementdedéceler:

- Unerécidivetumorale(nonstérilisationdeslésions).

- Unerécidiveganglionnaire.

- Une nécrose post-radiothérapique (muqueuse, gingivale ou ostéoradionécrosemandibulaire).

- Unedeuxièmelocalisationtumorale.

- Uneévolutionmétastatique.

CONCLUSIONEndépitdesindéniablesprogrèsthérapeutiquesetdusoinapportéàlaréhabilitationetàlaréinsertiondespatients,lescancersdelacavitébuccalerestentdesaffectionsaupronosticsévère,souventgravementinvalidantes.

C’est souligner l’importance des mesures de prévention (tabagisme et alcoolisme) et dudépistageprécocedecesnéoplasies.

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LARHONCHOPATHIECHRONIQUE

I. INTRODUCTIONLarhonchopathiechroniqueestunemaladiecaractériséeparl’existenced’unronflementchronique.

Leronflementestunbruitsurvenantaucoursdusommeil,leplussouventinspiratoirequ’expiratoire,nonperçuparlesujetlui-mêmeetdûàlavibrationdesdifférentesparoisbordantlesvoiesaéro-digestivessupérieures.

Laformelaplusgravedelarhonchopathiechroniqueestreprésentéeparlesyndromed’apnéesobstructivesdusommeil(SAOS)quiestdéfiniparl’existence,chezunronfleur,d’aumoins10apnéesparheuredesommeil.Lesapnéessontdesarrêtsrespiratoirespendantlesommeilsupérieurouégalà10secondeschezl’adulteetà5secondeschezl’enfant.LeSAOSestunepathologiesouventméconnueetpourtantfréquente;sonincidenceélevée,sescomplications(cardiaques,respiratoires,neurologiques),sesconséquencessocio-psychologiquesenfontunproblèmedesantépublique.

II. EPIDEMIOLOGIE- Onestimeque60à80%deshommeset40à60%desfemmesronflententre40et65ans.- Lesfacteursderisquesont:

o Exogènes:liésaumodedevieparticulier§ Obésitétronculaire(ouandroïde):leronflementcroitavecl’indicedemasse

corporelle(IMC),plusde50%desindividusdontl’IMCestsupérieurà32sontdesronfleurs.

§ Tabagisme§ Alcoolisme§ Prisedesomnifères

o Endogènes:§ Netteprédominancemasculinemaiscettedifférences’estompeaprèsla

ménopause:2à3foisplusélevéchezl’hommequechezlafemme.§ Tendàaugmenteravecl’âge§ Antécédentsfamiliauxderhonchopathie§ Malformationcrânio-facialeetobstructionnasale

- LaprévalenceduSAOSaugmenteavecl’âgeetcesurtoutaprèsl’âgede45ans.Elleaugmentedanslecasdepathologiesassociées:

o 30à60%dessujetsporteursd’unepathologiecardioetcérébo-vasculaireontunsyndromed’apnéedusommeil

o Elleatteintjusqu’à80%danscertainsgroupes(HTAinstable).


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III. PHYSIOPATHOLOGIELesvoiesaériennessupérieures(VAS)comprennenttroissegments:nasal,oropharyngéetlaryngé.Alorsquelessegmentssupérieuretinférieursontrigides,lesegmentmoyenestflaccide.

Lestissusmousoropharyngés(voiledupalaisessentiellementmaisaussiamygdales,piliersduvoiledupalaisetlangue)peuventvibrerencasderétrécissementducalibreaéro-pharyngé.Ceciestfavoriséparl’hypotoniedesstructuresmusculairesvélairesoulingualeslorsdusommeil.

LeronflementsignedoncunrétrécissementpartieldesVASpendantlesommeil.Chezcertainspatients,cetteobstructiondevienttotaleetprovoqueuneapnée.Celle-ciest,leplussouvent,levéegrâceàl’éveilconscientoumicroréveilinconscientdusujet.

LeSAOSsecaractériseparlasurvenuerépétitived’apnéesetd’hypopnéesaucoursdusommeil.

Cesévénementsrespiratoiresnocturnesinduisentunedésorganisationdusommeiletsonretentissementsurlavigilancediurneetlesfonctionscognitives.

Pendantlesommeillent,l’activitémétabolique,l’activitédusystèmesympathique,lapressionartérielleetlafréquencecardiaquediminuentenmêmetempsqu’augmenteletonusvagalparasympathique.LeSAOSvainterromprecettemiseaureposcardio-vasculaireavec,àtraverslarépétitionnuitaprèsnuit,desconséquencescardio-vasculairesetmétaboliques.

Complicationsdelarhonchopathie:

- Somnolencediurneexcessiveavecrisqued’accidents(AVP,accidentdomestique,accidentdetravail),d’altérationdelaqualitédeviesocialeetprofessionnelle;

- Complicationscardio-vasculaires:HTA,athérosclérose,maladiecoronaire,troublesdurythme,insuffisancecardiaque;

- Maladiecérébro-vasculaire:AIT,AVC- Complicationsmétaboliques:intoléranceauglucoseetlarésistanceàl’insuline(premiers

signesdudiabètenoninsulino-dépendant),hépatitestéatosique;- Autres:altérationdelamémoire,del’apprentissage,diminutiondelalibido…

IV. DIAGNOSTICCLINIQUE

1. InterrogatoireIlestplusfiablelorsqu’ilestmenéenprésenceduconjoint:

Motifdeconsultation:

- Souventunerhonchopathiegênantleconjointquimotivecetteconsultationalorsquelepatientn’exprimepas(oupeu)dedoléancespontanée.

- Suspiciond’unSAOSparunconfrère(cardiologue,pneumologue…)

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Enplusdel’âge,lesexe,lestatutfamilial,laprofession,lemodedevie,notiondeprisedepoids,ildoitpréciser:

Antécédents:

- Antécédentspersonnels:o Notiond’HTA,sonancienneté,sasévérité,d’autresmaladiescardio-vasculaireso Troublesmétaboliques,dyslipidémie,diabète,hypotyroïdie,acromégalie.o Intoxicationalcoolo-tabagiqueo Priserégulièreounondepsychotropes:sédatifs,anxiolytiques,neuroleptiques

- Antécédentsfamiliaux:o Casderonflementet/oudesomnolencediurnedanslafamilleo Obésitéfamiliale

Signesfonctionnels:

- Signesnocturnes:o leronflement

§ Sonintensité:Préciséeparlesquestionssuivantes,toutentenantcomptedelaqualitédusommeilduconjoint:

Ø Leronflementréveille-t-illeconjoint?Ø Leconjointest-ilcontraintdeporterdesobturateursdesméats

acoustiquesexternes?Ø Leconjointest-ilcontraintdefairechambreàpart?Ø Leronflementest-ilperçuautraversdescloisonsdel’habitationØ Leronflementréveille-t-illeronfleurlui-même?

§ Soncaractèrechroniqueounon,§ Savariabilitéaucoursdelanuit,§ Sasituationdansletempsdesommeil:début,milieuoufindelanuit;§ Soncaractèreparrapportàlapositiondupatient;§ Sonlienàl’ouverturebuccale;§ Retentissementduronflementsurlaviedupatient:lavieducouple,viede

famille,vieprofessionnelleetsociale;o Evénementsintercurrents:réveilsnocturnesavecsensationd’étouffement,pauses

respiratoiresdécritesparl’entourage,agitation,chutedulit,nycturieconstituéederéveilsnocturnessuivisdeleveretd’unemictionmaissanspolyuriediurnecequiladifférenciedela«pollakiurie»,hypersudation,refluxgastro-oesophagien.

o Sommeil:endormissementsouventtrèsrapide,réveilsnocturnes,duréedesommeilbrève,sommeilnonréparateurresponsabled’uneasthénieetdecéphaléesmatinales.

- Signesdiurnes:o Somnolencediurneexcessive:c’estunsymptômemajeur.C’estcettesomnolence

quimetlepatientendangertoutenlerendantdangereuxpourlesautres,habituellementévaluéeàl’aidedel’échelledesomnolenced’Epworth(annexe1),lescoreestconsidérécommepathologiqueàpartirde8etlasomnolenceestsévèreau-delàde12.Lescored’Epworthestdonccomprisentre0et24.Lequestionnaire


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est,aumieux,rempliparlecouplecarleronfleursous-estimefréquemmentsonsomnolencediurne.

o Autressignesdiurnes:troublesdelamémoireetdel’attention,négligence,troublesdel’humeuravecirritabilité…

- Complications:ellessontessentiellementcardio-vasculairesrespiratoiresetneuropsychiques:

o Complicationscardio-vasculaires:HTA(50%dessujetsapnéiquessonthypertendus),insuffisancecoronaire,troublesdurythme,insuffisancecardiaquedroiteetgauche.

o Complicationsrespiratoires:bronchopneumopathieobstructive,hypertensionartériellepulmonairediurne

o Complicationsneurologiquesetpsychiques:accidentsvasculairescérébraux,syndromedépressif

o Autres:troublesdelalibido,impuissancesexuelle.2. Examenclinique

L’examencliniquerecherche

- Poidsettailleaveccalculdel’IMC(poidsenKgdiviséparlecarrédelatailleenm),l’obésitéestdéfinieparunIMC>30Kg/m²

- Prisedelatensionartérielle- Dysmorphiefaciale(rétrognathisme,rétromaxillie,micrognathie)- Augmentationdupérimètrecervicaletunanglecervico-mentonnierabsent- Examendelacavitébuccaleetdel’oropharynx:

o Hypertrophieduvoiledupalais;o Voilelong;o Hypertrophieamygdalienne;o Macroglossie,hypertrophiedelabasede

lalangue;o Luettehypertrophiéeet/oupalmée;o Palaisogival;

o Troubledel’articulédentaire;o ScoredeMallampati:languetirée,

ouverturebuccalepluslescoredeMallampatiestélevé,pluslesujetalachancederonfleretd’avoirdesapnéesdesommeil

Sontvisiblesenentier:

Classe1:lepalaismou,laluette,l’oropharynx,lesamygdalesClasse2:lepalaismou,laluette,l’oropharynxClasse3:lepalaismou,labasedelaluette

Classe4:lepalaismouestinvisible

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- Examendel’articulationtemporo-mandibulaire:craquement,luxation,dysfonction;- Examendesfossesnasalesetdurhino-pharynxparrhinoscopieantérieureouaumieuxpar

naso-fibroscopie:o Collapsusnarinaireinspiratoireo Déviationseptaleo Hypertrophieturbinaleo Hypertrophielymphoïdeo Rhinitechronique,polyposenaso-sinusienne.

- Examenpharyngo-laryngé:laryngoscopieindirecteaumiroirounaso-fibroscopieo Pharynxrétrobasilingual:recherched’unrétrécissementantéro-postérieuroulatéralo Larynx:recherched’uneimmobilitédescordesvocales

- Palpationducou+palperendobuccalsansoublierl’airethyroïdienne

V. EXAMENSCOMPLEMENTAIRES

1. Oxymétrienocturne:C’estlamesuretranscutanéedelasaturationdel’hémoglobineenoxygène.

- Permetdedétecterlesépisodesdedésaturation- OutilprécieuxpourledépistageduSAOS- Facileetsensible- Maisresteinsuffisante2. Lapolysomnographie(PSG):

C’estl’examendiagnostiquederéférence,outrelesdonnéesventilatoiresajoutel’enregistrementdesdonnéesnécessairesàl’analysedusommeil:

- Electroencéphalogramme(EEG)- électro-oculogramme- électromyogrammedelahouppedu

menton- larespirationavecfluxnaso-buccal- mouvementsthoraciquesetabdominaux- oxymétrie- électrocardiogramme(ECG)- positioncorporelleetmouvementsdes

jambes(électromyogrammejambier)

Cependantcetexamenestcoûteuxentempsetenmatérieletestréaliséauseind’unlaboratoired’étudesdusommeil.Unealternativeplussimpleestreprésentéeparla:polygraphieventilatoireréalisableàdomicile.

3. Lapolygraphieventilatoire:Seuleslesparamètresrespiratoiressontenregistrés:fluxnaso-buccal,mouvementsthoraciquesetabdominaux,oxymètrie;enplusdel’ECGetdelapositioncorporelle.

Polysomnographieetpolygraphieventilatoirepermettentdedéterminerletyped’apnées(obstructivesoucentrales)etlasévéritéduSAOS,encalculantl’indiced’apnéehypopnée(IAH)parheuredesommeil.Leseuilpathologiqueestfixéà5/hdesommeil:

- UnIAHentre5et15/hdéfinitunSAOSmodeste,- UnIAHentre15et30/hunSAOSmodéré,- Au-delàde30/hunSAOSsévère.

4. Imagerie:- Panoramiquedentaire:Evaluationdentaire- TDMdupharynx:Permetderechercherlesitedurétrécissementmaximaletd’en

calculerlasurfacedesection.ParfoisTDMdesfossesnasalessiobstructionnasalechronique.

- Céphalométrie:Indiquéeencasdedysmorphosefacialeetdestroublesdel’articulédentaire.

- IRM:Estimelevolumedelalangue

5. Biologie:Rechercherunsyndromemétabolique.LebilandoitcomporterdanslecadreduSAOS:

- Bilanlipidique:cholestéroltotal,HDL,LDL,triglycérides- Bilanglycémique:glycémieàjeunvoirel’hémoglobineglyquée

Danscertainscasonpeutdemanderunbilanhormonal(thyroïdien,hypophysaire)

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VI. DIAGNOSTICDIFFERENTIELAutrespathologiesdusommeil(prisesenchargeparleneurologue):

- Syndromedeprivationdesommeil(charged’activitéaudétrimentdusommeil)- Syndromedemouvementspériodiquesdesmembresinférieurs(mouvementsd’un

membreinférieurtoutesles20à30secondes)- Syndromedesjambessansrepos(fourmillementsdanslesjambesobligeantàlesfaire

bouger)- Bruxisme(grincementdesdentsaveccontracturepuissantedesmâchoires,douleur

temporale,otalgieetsensationd’oreillebouchée)- Narcolepsieou«maladiedeGelineau»(sujetjeune,accèsdesommeilirrépressiblesde

quelquesminutes,plusieursfoisparjour)

VII. TRAITEMENT

1. Buts:- Assurerunsommeildebonnequalité- Combattrelasomnolencediurne- Améliorerlaqualitédeviedespatients- TraiterouprévenirlescomplicationsliéesauSAOS.2. Moyens:- Mesureshygiéno-diététiques:

o Réductionpondéraleencasd’obésitéo Diminuervoirearrêterl’intoxicationalcoolo-tabagiqueo Arrêtdesanxiolytiquesetdessomnifèreso Encasderonflementendécubitusdorsal:onpeutproposerdecoudreuneballe

detennisdansladoubluredelavestedepyjama(traitementpostural)o InterdictionauxprofessionnelsdelaroutedeconduiresiSAOSnontraité

efficacement(responsabilitédumédecindetravail)o Déconseillerlaconduiteautomobileauxpatientstrèssomnolents,tantqu’ilsne

sontpastraité,mêmenonprofessionnelsdelaroute.- Traitementsymptomatique:

o Rhinite:vasoconstricteursetcorticoïdesnasaux+antihistaminiquesetparfoisdesécarteursnarinaires

- Traitementderéductiontissulaireouderigidificationduvoiledupalais:o Laserenambulatoiresousanesthésielocale.o Radiofréquence:provoqueunecicatrisationrétractiledestissusvélairessous

muqueux.Enambulatoiresousanesthésielocale,douleurminime.o ChirurgiesousAG:réduitlesexcèsdevolumetissulaire:

§ uvulo-pharyngo-palatoplastie(UPPP)oupharyngotomieavecousansamygdalectomie

§ Chirurgienasale:plastiedelavalvenasale,septoplastie,turbinoplastie,évidementethmoïdal

§ Chirurgiesquelettique(chirurgied’avancéebimaxillaire)


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§ Chirurgiebasilinguale(basiglossectomie):élargitl’espacepharyngérétro-basi-lingual.

- Orthèsed’avancéemandibulaire(OAM):(annexe2)gouttièremoulantlesdentsdesdeuxmaxillaires(supérieuretinférieur)ets’yappuyantpouravancerlamandibuleetd’élargirl’espacerétro-basilingualetmettreentensionlevoilediminuantainsisavibration.

- Traitementparventilationavecpressionpositivecontinueparvoienasale(VPPC):(annexe3)consisteenl’applicationd’uneventilationd’airambiantàunepressiondonnée,àl’aided’unmasque,touteslesnuits,5à6h/nuit,pendanttoutelavie.Efficacitéà100%.

- Trachéotomie3. Indications:- Lesmesureshygiéno-diététiquessonttoujoursdemise.- Ronflementsansgêne:surveillance- Ronflementisolé+gêne:(Epworth<11etIAH<10):Traitementvélaire(laserou

radiofréquenceouUPPP±chirurgienasale- Syndromed’apnéedusommeil:

o SAOSdébutant(IAH<30/h):chirurgieduvoiledupalaisouorthèsed’avancementmandibulaire.Siéchec:VPPC

o SAOSsévère(IAH>30/h):VPPC.Sirefus(inconfort):chirurgieadaptéeausiègedurétrécissement(parexemple:chirurgiebasilinguale,chirurgiesquelettique…)

o SAOStrèssévère:IAH>50/h:traitementchirurgicaldel’obésité±chirurgied’avancéebi-maxillaire.

o SAOSsévèreéchappantàtouttraitement:Trachéotomie.

VIII. CASPARTICULIERDEL’ENFANTLeSAOSdel’enfantdiffèredeceluidel’adultepardenombreuxpoints:

- L’âgedesurvenuesesitueentre2et5ans.- Etiologieprincipale:hypertrophiedesamygdalesetdesvégétationsadénoïdes.- Pasdeprédominancemasculine- Symptomatologiecomprendexceptionnellementunesomnolencediurneexcessive,

l’enfantpeutprésenter:o Ronflementintenseo Apnéesquiinquiètentsouventl’entourageo Agitationnocturneo Transpirationnocturne,mêmeenhiver(traduitl’hypercapnie)o Asthénieetanorexiematinaleso Hyperactivitédiurneo Dysphagieauxgrosmorceaux

- Lediagnosticessentiellementclinique.L’examencliniquemetenévidence:o Inspection:

§ Présencedecernesoculaires§ Enfantaureliefmalairepeuprononcé

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o Examenduthorax:peutmettreenévidenceunpectusexcavatum=thoraxenformed’entonnoircentrésurl’appendicexiphoïde.

- Sescomplicationspotentiellessontlestroublesdecroissance,lestroublescognitifsetleretardscolaire.Lesconséquencescardio-respiratoiressontpossiblesmaisrares.

- Traitementessentiellementchirurgicalleplussouvent:amygdalectomie+adénoïdectomie

- LaVPPCestexceptionnellementproposée

IX. SURVEILLANCEPourtouttraitementchirurgicalouprothétique,unepolysomnographiedecontrôledevraêtrepratiquée4à6moisaprèsl’instaurationdutraitement,afindevérifiersonefficacité.

Danstouslescas,unesurveillancerégulièreclinique,voirpolygraphique,devraêtreinstauréeafindedétecterunerécidiveouuneaggravationduSAOStraité.

X. CONCLUSIONDevantunronflement,ilestimportantd’éliminerunSAOSenraisondesesconséquencesimportantessurlamorbi-mortalitécardiovasculaireetmétaboliqueainsiquesurlerisqued’accidentsliésàlasomnolencediurne.

LeSAOSnécessiteunepriseenchargemultidisciplinaire,àlarecherchedutraitementleplusapproprié.L’éducationdupatientetunesurveillancerigoureuseaprèslamiseenplacedutraitementpermettentd’améliorerlaqualitédeviedespatientsetderéduirelamorbiditéetlamortalitéliéesauSAOS.


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Annexe1:Questionnaired’Epworthpourl’évaluationdesrisquesd’assoupissementPourrépondre,utilisezl’échellesuivanteenchoisissantlechiffreleplus

appropriépourchaquesituation:0 :jamaisd’assoupissement1 :peuderisqued’assoupissement2 :bonrisqued’assoupissement3 :trèsfortrisqued’assoupissement

Situations Cotations

1 Lectureenpositionassise 01232 Enregardantlatélévision 01233 Assisdansunlieupublic(cinéma,théâtre,réunion

etc…)0123

4 Passagerd’unevoiture,oud’untransportencommun,roulantplusd’uneheuresansinterruption

0123

5 Allongédansl’après-midilorsquelescirconstanceslepermettent

0123

6 Étantassisenparlantavecquelqu’un 01237 Assis,aucalme,aprèsundéjeunersansalcool 01238 Dansunevoiturealorsquecelle-ciestarrêtée

depuisquelquesminutes 0123

TOTAL

……….

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Annexe2:orthèsed’avancéemandibulaire(OAM)

Annexe3:principedelaventilationavecpressionpositivecontinue(VPPC)

A BSansVPPC AvecVPPC

La pression positive permet de maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes durant lesommeil

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