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CCO : semiologie orthopedique Pr Bizot Le 20/12/17 à 15h30 Ronéotypeur : Harnee Gunaretnam (/Rayna Selmani) Ronéoficheur :

Cours n°7 : Sémiologie du genou

Ce qui est vraiment à apprendre est en écriture normal et le reste est en italique. A la fin j’ai fait un recap de ce que le prof attend aux partiels. Voilà voilà dernier cours de Sémio ortho bon courage a tous pour les examens et enjoy !

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Sommaire :

I. Examen clinique du membre inférieur A. Traumatisme de la cheville et du genou B. Interrogatoire C. Examen clinique systématique D. Imagerie

II. Anatomie du genou A. Le genou B. Rappels anatomiques : les ligaments C. Menisques

III. L’examen clinique du genou A. Mobilité normal du genou B. Choc rotulien C. Laxité du genou

IV. Tableau clinique du genou A. Gros genou douloureux traumatique B. Rupture du LCA C. Blocage du genou

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I- Examen clinique du membre inférieur

A. Traumatismes de la cheville et du genou

- Pathologies fréquentes - Circonstances variées : travail, sport (loisir, compétition) les pronostics ne sont pas les mêmes

selon la pratique de sport… - Gravité variable : entorse fracture luxation - Rôle du médecin généraliste au cabinet :

� Diagnostic : interrogatoire +++ / examen clinique +++ (il faut vraiment miser dessus car on a pas forcement de radio dans notre cabinet)/ imagerie

� Traitement (ne pas apprendre les traitements, pas au programme !)

B. Interrogatoire

- Circonstances � Aigue (post traumatique) ou chronique � Survient pendant un sport ou loisir ou travail � Mécanisme lésionnel (direct, indirect) (certaines lésions se font dans des

circonstances particulières que le patient peut décrire) � Craquement (fracture ou rupture d’un ligament), hématome, gonflement (sang :

hémarthrose), impotence totale (peut marcher ou non) - Gêne fonctionnelle

� Douleur : à caractériser, quantifier grâce à l’échelle de douleur, nombres de cannes nécessaire et objectiver (intensité (EVA), siège)

� Blocage (ménisque+++) � Instabilité (sensation subjective du patient qui témoigne d’une laxité articulaire

anormale) (appréhension, dérobement du patient) - ATCD - Activité, profession, sport : l’indication chirurgicale dépend de l’activité professionnelle - Âge +++ : attitude différente, jeune :plutôt entorses et personnes âgées : plutôt fractures car

fragilités

C. Examen clinique systématique

- Bilatéral comparatif non traumatisant (au risque de fuite ou de rétraction du patient) - Couché (debout si possible+++), sujet dénudé - Inspection (valable pour toutes les articulations !++++)

� Impotence fonctionnelle : marche, boiterie, flessum � Déformation � Etat trophique : peau, hématome, amyotrophie (témoigne d’un trouble ancien, le

muscle se perd très vite contrairement au muscle), pouls… - Palpation

� Epanchement articulaire � Points douloureux � Reliefs osseux

- Mobilité (active et passive)

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- Laxité (mouvements anormaux)

D. Imagerie

- Radiographie � Standard (F+P) � Particulières (RI, RE, ¾) � Clichés dynamiques

- IRM (en augmentation, aucunes irradiations) - Echographie : permet de voir beaucoup de structure : tissus mous, cartilages…. Non

traumatique pour le patient, bien choisir son echographiste - TDM et arthroTDM

II- Anatomie du genou

A. Le genou

- Articulation superficielle : facile à palper car faible taux de graisse mais plaies articulaire et, infections fréquentes au niveau de la peau

- Pas de congruence articulaire entre tibia et fémur - 3 compartiments asymétriques

� FT externe : compartiment fémoro-tibial latéral � FT interne : compartiment fémoro-tibial médial � FP : compartiment fémoro-patellaire (antérieur) � Congruence entre ces structures non parfaites, il faut donc

des moyens de stabilisation entre ces os : nécessité de ligaments +++

- Articulation portante et complexe � 6 degrés de liberté : rotation et translation dans les 3 plans � Système de stabilisation

o Actifs : muscles (quadriceps +++) (seul muscle nécessaire pour marcher, permet extension. La poliomyélite antérieure aigue atteint la corne antérieure de la moelle et donne des paralysies motrices avec des atrophies notamment du quadriceps)

o Passif : lié à l’anatomie osseuse, ligament, ménisque

B. Rappel anatomique : les ligaments

- Ligaments périphériques (à bien connaitre) � Ligament collatéral latéral (LLE) inséré sur la face

externe du condyle latéral du fémur et sur la fibula � Ligament collatéral médial (LLI) inséré sur le

condyle médial du fémur et sur la face médiale du tibia (2 faisceaux superficiel et profond)

� Coques condyliennes : structures fibreuses empêchant le recurvatum du genou

- Ligaments centraux (pivot central) +++

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� LCA (ligament croisé antéro externe): inséré sur la face pré spinal du tibia et allant en haut et en dehors pour s’inserer sur le médiale du condyle latéral

� LCP (ligament croisé postero interne) : inséré sur la surface rétro spinale du tibial et se dirige sur la face latérale du condyle médial

� Ce sont des structures intra-articulaires mais extra-synoviales : donc dans les ruptures du LCA, l’hémarthrose n’est pas constante

C. Ménisques +++

Fibrocartilages (différent du cartilage hyalin/articulaire qui ne s’use pas sauf dans l’arthrose)

- L’interne (médial) est en forme de C et le latéral (externe) en forme de O (moyen mnémotechnique : « Citroën »)

- Les ménisques sont intra-auriculaires - Mobiles

Rôle

- Absorbent les chocs : amortisseur - Augmentent la congruence entre les surfaces articulaires du fémur et du tibia - Augmentent la stabilité : conservation +++ des ménisques (si nécessité de chirurgie après un

accident) car sans eux, on a beaucoup plus de chances d’avoir une arthrose !

III- L’examen clinique du genou

1) Bilatéral et comparatif

2) Inspection - Couché - Debout si possible (marche, axe, utilisation de cannes…) - Genu varum (malléoles internes se touches mais pas condyles internes) / Genu valgum

(malléoles internes se touchent pas) (plus fréquent chez les femmes)/ Genou normo-axé (malléoles et condyles internes se touchent)

3) Palpation

- Epanchement articulaire (le signe de cet épanchement est le choc rotulien) - Repères osseux (ménisques, condyles internes, tibia, rotules, insertions ligamentaires…) - Points douloureux

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4) Examen clinique - Mobilité active et passive - Laxité

A. Mobilité normale du genou

- Position de référence : 0° - Flexion : 135° (talons fesses : filles+++, souples) - Hyperextension (= genu recurvatum) : 5°

(physiologique jusqu’à 10°) - Genu flexum= déficit d’extension du genou de 5° - Deux cotations : deux chiffres ou trois chiffres (pas

de chiffres negatifs)

B. Choc rotulien

- Choc de la rotule sur la trochlée si liquide dans l’articulation : épanchement intra-articulaires hydarthrose (liquide sinovial), infection ou hémarthrose (si normal, pas de choc possible car contact étroit)

- Signe du glacon (autre nom du choc rotulien) - Faire une ponction en stérile (conditions d’asepsie

chirurgicale), non systématique � Sang : hémarthrose : témoigne d’une rupture

ligamentaire ou d’une fracture intra articulaire (choc)

� Epanchement citrin : analyse o Liquide inflammatoire différent de

mécanique o <1000 éléments /mm3 = mécanique o >2000 éléments/mm3 : inflammatoires o >10 000 éléments/ mm3 : septique

� Epanchement purulent = signe d’infection

C. Laxité du genou

- Laxité = signe clinique (bien distingué de l’instabilité) � Objectif et quantifiable � Mouvement anormal d’une articulation

- Instabilité = symptôme fonctionnel � Subjectif, qualitatif � Appréhension du patient (j’ai peur, je sens que… dérobement

1) Laxité frontale (varus, valgus) : on test les coques et les ligaments collatéraux

- Jambe en valgus : on test le ligament collatéral médial - Jambe en varus : on test le ligament collatéral latéral - Jambe en flexion (à 30%) : on test uniquement les LC - En légère extension : on test les coques et les ligaments latéraux

x Laxité en valgus : pb de coque ou LCM

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x Laxité en varus : pb coque ou LCL - Exemple : en extension, le patient est en valgus. On ne sait pas si le problème vient du LCM

ou de la coque. On test donc le genou à 30% flexion (qui va permettre de tester uniquement les LC) et on voit qu’il y a une laxité en valgus. Il y a donc un problème au niveau des ligaments. S’il n’y avait pas eu de laxité frontale, le problème viendrait des coques.

2) Laxité Sagittale = mouvement antéro-postérieure du tibia

sous le fémur - Signe de Lachman = tiroir antérieur à 20° de flexion = si positif

(tibia part en avant quand on le tire), signe spécifique de rupture du LCA (ligament croisé antérieu)

- Tiroir antérieur direct (TAD) à 90° de flexion = signe de rupture du LCA + atteintes ligamentaires périphériques (point d’angle)

- Tiroir postérieur direct (TPD) à 90° = signe spécifique de rupture du LCP (mais pas du LCA). Le tibia part en arrière.

- A l’examen, si on demande quels sont les tests qui sont positifs en cas de rupture du LCA, on répond test de Lachman et TAD.

3) Laxité rotatoire (dans le plan horizontal) = rotation du tibia sous le fémur - Jerk test = ressaut en rotation interne de Lemaire du plateau tibial externe = signe

pathognomonique (caractéristique) d’une rupture isolée du LCA. C’est un test dynamique qui nécessite de mettre la jambe en flexion, en valgus et en rotation interne. On ne peut pas faire ce test en situation aigu.

(Retenez que ce qui est en haut, je mets le truc compliqué en italique mais le prof a dit de surtout retenir ce qui est écrit au-dessus). Quand on rompt le LCA et qu’on met de la rotation interne, il y a subluxation du plateau tibiale externe sous le fémur (le tibia peut faire une rotation interne) et quand on met de la flexion et du valgus, cette subluxation va se réduire, c’est à ce moment qu’on entend le ressort.

- Test spécifique du LCA spécifique sont le test de Lachman et le Ressaut en rotation interne : généralement on fait le test de Lachman car il peut être fait en aigu.

- +++ au ski IV - Tableaux cliniques du genou

- Aigu : gros genou douloureux traumatique - Chronique : douleur / blocage / instabilité

A) Gros genou douloureux traumatique

- Impotence plus ou moins totale (on peut continuer à skier si

on se rompt le LCA par exemple) - En générale il y a un choc rotulien avec une possibilité

d’hemartrose. - Examen difficile car le patient à mal et ne se laisse pas faire.

Il faut � Voir les déformations, les ligaments

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� Palper les repères osseux, les interlignes articulaire, la rotule… (il faut être doux) � Voir s’il y a une laxité dans le plan frontale et antéropostérieur

- Il faut faire une radiographie standard qui sert à éliminer une fracture � F+P couché généralement sauf s’il peut marcher = cliché de débrouillage � Fémoro-patellaire en légère flexion (30%). Dans cette radio, on voit que la rotule

n’esst pas tout à fait à sa place et on peut penser à un épanchement articulaire. � Radio de ¾

- Diagnostics

� Fracture ? on s’aide de la radio � Entorse du genou ?

- Bénigne : distension d’un ligament sans rupture franche, pas de laxité, va guérir tout seul - Grave : rupture ou désinsertion complète du pivot central (d’un ligament croisé antérieur ou postérieur). Si Laxité frontale (30% de flexion, pb LCL (plus grave) ou LCM) Si laxité sagittale : entorse grave du genou avec rupture du pivot central : rupture du LCA si test Lachman+, TAD+ et Ressaut en RI+ et rupture du LCP (plus rare) si TPD à 90°+ - dépend de l’échelle à laquelle on parle : si rupture du LCM, entorse bénine car cicatrise bien - on essaye d’apprécier l’arrêt de la laxité : il est dur ou mou. Exemple : Lachman+ arrêt mou= rupture complète du LCA Lachman +arret dur= rupture non complète du LCA

B) Rupture du LCA

>20000/an en France. Ce n’est pas urgent. Sport +++

¾ Pivot : ski +++ ¾ Pivot contact : foot +++

Le diagnostic :

- Données de l’interrogatoire � Trois mécanismes :

o Valgus flexion rotation externe (VFE) : le plus fréquent o Varus Flexion Rotation interne (VRI) o Hyperextension active (« shoot dans le vide ») : contraction violente du

quadriceps qui va provoquer une translation antérieur du tibia sous le fémur, on a donc rupture du LCA sur le toit de l’échancrure. (différent de l’hyperextension passif où le patient tombe directement sur son genou en extension, rupture du LCP)

� Craquement, gonflement immédiat, impotence totale - Clinique +++

� Hémarthrose (inconstante mais fréquente car les LC sont extra synoviale) � Tests dynamiques : difficiles en urgence

o Test de Lachman : tiroir antérieur à 20° o TAD : tiroir antérieur à 90° (plus difficile) o Ressaut en RI de Lemaire : Jerk test, « pivot shift » (préférez les termes

en francais !) - Au cabinet

� Immobilisation par attelle rigide : jusqu’à cessation des phénomènes douloureux, 2 à 3 semaines avec appui, AINS, antalgiques, glaçage

� Consultation spécialisée - Imagerie

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� Radio standard systématique (pour éliminer les fractures+++) - permet egalement de voir les lésions spécifiques rare : fracture de Segond (= arrachement articulaire de la capsule antéro-externe du genou, signe indirect de rupture du LCA surotut chez les enfants qui ont des arrachements osseux) ou fracture du massif des épines - Eliminer des lésions associées +++ (fracture)

� IRM -Non systématique et inutile en urgence -Intérêt : affirme le diagnostic + permet la détection des lésions associées +++ (cartilage, ménisque) - mais examen cher

C) Blocage du genou

1. Vrai blocage (surtout chez les hommes jeune sportifs) Se fait en flexion (foot++) avec sensation élastique. Peut-être aigu ou chronique/récidivant. A l’examen clinique, il y a :

- Un flessum irréductible = déficit d’extension du genou - Douleur de l’interligne à la palpation (cri du ménisque) = MEILLEUR SIGNE

DU BLOCAGE - Grinding test : (ne pas apprendre les noms propres) tourner le pied en rotation

externe (tester le ménisque interne) ou en rotation interne (ménisque externe) avec le patient en décubitus ventral. Si le patient à mal, il y a surement une lésion du ménisque

- Mac Murray = idem mais en décubitus dorsal, avec genou fléchi

Il y a plusieurs types de lésions du ménisque :

- Déchirure - Fissure radiaire - Languette méniscal : Hanse de saut luxé dans

l’échancrure (voir image)

2. Pseudo-blocage (femme++)

Dû à un pb d’instabilité rotulienne. Se fait proche de l’extension (en montant l’escalier). Elle est souvent réductible et peut être chronique et récidivante. A pour cause un syndrome rotulien (gêne à la montée/descente des escaliers). La rotule est subluxé (pas de luxation complète) à cause d’une anomalie constitutionnelle. La trochlée est plate : signe du croisement ce qui fait que la rotule ne reste pas en place. Ce fait chez des filles souples qui ont les rotules qui louchent.

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Concernant les partiels :

- Askip ce sera simple++ et il faudra surtout réflechir - Un peu d’imagerie : décrire ce qu’on voit : un trait là, déplacer, dans l’articulation ou non,

touche cet os…(le prof s’en fout des noms propres) - Généralement il y a une fracture : il faut dire où, quelle os, déplacé ou non, et justifier (il faut

connaitre l’anatomie) - Peut-être des questions d’anatomie - Bien connaitre la laxité - 3 questions/ cas cliniques - Le prof a insisté sur les fractures au ski et les ruptures du LCA après je dis ça je dis rien

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Sémiologie Orthopédique – Cours 7 : Sémiologie du genou

I - Examen clinique du membre inférieur

A - Traumatismesde la cheville et du genou

→ Pathologie

→ Circonstances varies : travail, sport (loisir, comptition)

→ Gravit variable : entorse fracture luxation

→ Rle du mdecin (Diagnostic : interrogatoire/examen clinique/traitement)

B - Interrogatoire• → Circonstances

• Aiguë (post traumatique) ou chronique

• Survient pendant un sport ou loisir ou travail

• Mcanisme lsionnel (direct, indirect)

• Craquement, hmatome, gonflement, impotence totale

→ Gne fonctionnelle : Douleur ( caractriser, quantifier et objectiver (intensit, sige)) ;

Blocage ; Instabilit

→ ATCD

→ Activité, profession, sport

→ ge +++

C - Examen clinique systématique

• → Bilatéral comparatif non traumatisant

→ Couch (debout si possible+++), sujet dnud

→ Inspection

• Impotence fonctionnelle : marche, boiterie, flessum

• Dformation

• Etat trophique : peau, hmatome, amyotrophie, pouls...

→ Palpation

• Epanchement articulaire

• Points douloureux

• Reliefs osseux

→ Mobilit (active et passive)

→ Laxité (mouvements anormaux)

D - Imagerie → Radiographie (Standard (F+P) ; Particulires (RI, RE, 3⁄4) ; Clichs dynamiques)

→ IRM

→ Echographie

→ TDM et arthroTDM

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Sémiologie Orthopédique – Cours 7 : Sémiologie du genou

II - Anatomie du genou

A - Le genou → Articulation superficielle

→ 3 compartiments asymtriques

• FT externe : compartiment fmoro-tibial latral

• FT interne : compartiment fmoro-tibial mdial

• FP : compartiment fmoro-patellaire (antrieur)

→ Articulation portante et complexe (6 ddl : rotation et translation dans les 3 plans)

• Systme de stabilisation (Actifs : muscles (quadriceps) ou passifs : lié l’anatomie osseuse, ligament, ménisque)

B - Rappel anatomique : les ligaments

Ligaments périphériques Ligaments centraux

• Ligament collatéral latéral (LLE) insr sur la face externe du

condyle latral du fmur et sur la fibula

• Ligament collatéral médial (LLI) insr sur le condyle mdial du

fmur et sur la face mdiale du tibia (2

faisceaux superficiel et profond)

• Coques condyliennes : structures fibreuses empchant le

recurvatum du genou

→ Ce sont des structures intra-articulaires

mais extra-synoviale

• LCA (ligament crois antro-

externe): insr sur la face pr spinal

du tibia et allant en haut et en dehors

pour s’insrer sur le mdiale du

condyle latral

• LCP (ligament crois postro-

interne) : insr sur la surface rtro

spinale du tibial et se dirige sur la

face latrale du condyle mdial

C - Ménisques → Fibrocartilages : l’interne (mdial) est en forme de C et le latral (externe) en forme de

O, les mnisques sont intra-auriculaires et ils sont mobiles

→ Rles

• Absorbent les chocs : amortisseur

• Augmentent la congruence entre les surfaces articulaires du fmur et du tibia

• Augmentent la stabilit

III - L’examen clinique du genou

A - Mobilité normale du genou

→ Position de rfrence : 0°

→ Flexion : 135° (talons fesses : filles+++, souples)

→ Hyperextension (= genu recurvatum) : 5°

→ Genu flexum= dficit d’extension du genou de 5°

→ Deux cotations : deux chiffres ou trois chiffres (pas de chiffres ngatifs)

B - Choc rotulien → Choc de la rotule sur la trochle si liquide dans l’articulation : panchement intra-

articulaires hydarthrose (liquide synovial), infection ou hmarthrose (si normal, pas de

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Sémiologie Orthopédique – Cours 7 : Sémiologie du genou

choc possible car contact troit)

→ Signe du glaçon (autre nom du choc rotulien)

C - Laxité du genou

→ Laxit = signe clinique objectif et quantifiable = mouvement anormal d’une articulation

→ Instabilit = symptme fonctionnel subjectif, qualitatif = apprhension du patient

Laxité frontale (varus,

valgus)

Laxité Sagittale Laxité rotatoire (dans leplan horizontal)

On test les coques et les

ligaments collatraux

• Jambe en valgus : on

test le ligament

collatral mdial

• Jambe en varus : on

test le ligament

collatral latral

• Jambe en flexion (

30%) : on test

uniquement les LC

• En lgre extension :

on test les coques et

les ligaments

latraux

Mouvement antro-

postrieure du tibia sous le

fmur

• Signe de Lachman =

tiroir antrieur 20°

de flexion = si positif

(tibia part en avant

quand on le tire),

signe spcifique de

rupture du LCA

(ligament crois

antrieur)

• Tiroir antrieur

direct (TAD) 90°

de flexion = signe de

rupture du LCA +

atteintes

ligamentaires

priphriques (point

d’angle)

• Tiroir postrieur

direct (TPD) 90° =

signe spcifique de

rupture du LCP

(mais pas du LCA).

Le tibia part en

arrire.

Rotation du tibia sous le

fmur

• Jerk test = ressaut en rotation interne de Lemaire = signe

pathognomonique

(caractristique)

d’une rupture isole

du LCA. C’est un

test dynamique qui

ncessite de mettre la

jambe en flexion, en

valgus et en rotation

interne. On ne peut

pas faire ce test en

situation aigu.

• Test spcifique du

LCA spcifique sont

le test de Lachman et

le Ressaut en

rotation interne :

gnralement on fait

le test de Lachman

car il peut tre fait en

aigu.

• au ski ++

IV - Tableaux cliniques du genou

A - Gros genou douloureux traumatique (aigu)

→ Impotence plus ou moins totale (on peut continuer skier si on se rompt le LCA par

exemple)

→ En gnral, il y a un choc rotulien avec une possibilit d’hmartrose

→ Examen difficile car le patient mal et ne se laisse pas faire. Il faut voir les

dformations, les ligaments, palper les repres osseux, les interlignes articulaire, la

rotule.. , voir s’il y a une laxit dans le plan frontale et antropostrieur

→ Il faut faire une radiographie standard (F+P couch, Radio de 3⁄4)

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Sémiologie Orthopédique – Cours 7 : Sémiologie du genou

→ Diagnostiques : Fracture ? Entorse du genou ? (Bnigne distension d’un ligament sans

rupture franche, pas de laxit, va gurir tout seul ou grave : rupture ou dsinsertion

complte du pivot central (d’un ligament crois antrieur ou postrieur))

B - Rupture du LCA (20000/an en

France)

→ Sport (Pivot : ski ; pivot contact : foot)

→ Le diagnostic

• Donnes de l’interrogatoire (Craquement, gonflement immdiat, impotence totale)

→ Trois mcanismes : Valgus flexion rotation externe (VFE) : le plus frquent ;

Varus Flexion Rotation interne (VRI) ; Hyperextension active (« shoot dans le

vide »))

→ Clinique

• Hmarthrose

• Tests dynamiques : difficiles en urgence → Test de Lachman : tiroir antrieur

20° ; TAD : tiroir antrieur 90° (plus difficile) ; Ressaut en RI de Lemaire : Jerk

test, « pivot shift »

→ Au cabinet : consultation spcialise

→ Imagerie

• Radio standard systmatique : pour liminer les fractures, permet galement de

voir les lsions spcifiques rare ou fracture du massif des pines et liminer des

lsions associes

• IRM (cher) : Non systmatique et inutile en urgence. Intrt : affirme le diagnostic

+ permet la dtection des lsions associes (cartilage, mnisque)

C) Blocage du genou

Vrai blocage (jeune hommes sportifs++) Pseudo-blocage (femme++)

→ En flexion (foot++) avec sensation

lastique

→ Aigu ou chronique/rcidivant

→ A l’examen clinique, il y a :

• Un flessum irrductible = dficit

d’extension du genou

• Douleur de l’interligne la

palpation (cri du mnisque)

→ Il y a plusieurs types de lsions du

mnisque :

• Dchirure

• Fissure radiaire

• Languette mniscal : Hanse de saut

lux dans l’chancrure

→ D un problme d’instabilit rotulienne

→ Se fait proche de l’extension (en montant

l’escalier)

→ Souvent rductible et peut tre chronique

et rcidivante

→ Cause : syndrome rotulien (gne la

monte/descente des escaliers) → la rotule

est sublux (pas de luxation complte)

cause d’une anomalie constitutionnelle. La

trochle est plate : ce qui fait que la rotule

ne reste pas en place

→ Chez des filles souples qui ont les

rotules qui louchent

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