cours n° 16 : dénutrition · 2018. 8. 29. · 1/16 ronéo 13 – ue8 cours 16 dénutrition ue8...

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Ronéo 13 – UE8 cours 16 Dénutrition

UE8 Nutrition

Dr Lore Billiauws

Le 19/12/17 de 9h30 à 11h30

Ronéotypeuse : Lucile Cognet

Ronéoficheuse : Jeanne Ferlicchi

Cours n° 16 : Dénutrition

La prof m’a donnée son mail et a accepté de relire la ronéo, j’enverrai la version corrigée dès que possible

Pour elle, ce qui est le plus important c’est l’évaluation de la dénutrition (j’annonce de base que les formules ne sont pas à apprendre par cœur), et bien sur les critères de la dénutrition selon l’OMS, ce sont deux choses à vraiment bien maitriser !

Le cours n’a pas changé par rapport à l’année dernière.

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Plan :

I. Introduction

- Définition

- Epidémiologie

- Etiologie

II. Formes cliniques

III. Conséquences

IV. Carences en micronutriment

V. Evaluation de l’état nutritionnel (+++)

- Poids

- Taille

- Plis cutanés

- IMC

- Circonférence

- Signes cliniques

- Outils biochimiques

VI. Stratégie diagnostic et dépistage

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1° Introduction

Définition de la Dénutrition :

Terme de physiologie qui signifie « désassimilation ».

La dénutrition survient lorsque qu’une personne ne peut plus assimiler la quantité d’énergie dont son organisme a besoin.

La personne ne peut plus survenir à ses besoins, elle est définie par un état de déficit en énergie, en protéine

ou tout autre macro ou micro nutriment nécessaire au fonctionnement de l’organisme.

Epidémiologie :

La dénutrition est assez fréquente dans certaines régions du monde (par exemple l’Afrique Noire) ou les apports sont insuffisants. Mais elle est aussi présente dans les pays industrialisés notamment dans des situations pathologiques comme avec les maladies chroniques (cancer, sida, maladie digestive, insuffisance cardio-respiratoire, hépatique, rénale, …) mais aussi dans les maladies de l’enfant et de la personne âgée (Attention, les personnes âgées sont les plus à risque de dénutrition !)

Voici quelques chiffres pour vous donner une idée :

5 % de la population générale

10 % au-delà de 65 ans

15 % entre 75 et 80 ans à domicile

35-40 % à l’hôpital

Jusqu’à 60 % en maisons de retraite

Cancer : 40 %

SIDA : 20%

Dans la dénutrition, les apports vont être insuffisants et ne vont pas couvrir la dépense énergétique

Rappel : Bilan net = ingesta – dépense énergétique – perte digestive et urinaire

DET (dépense énergique totale) = dépense de base+ thermogénèse + activité physique.

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Etiologie :

Réduction des Apports :

Lié à la Maladie : Lié à l’hospitalisation : Cancer : ORL, œsophage, estomac (entrainant une dysphagie) Maladies digestives : pancréatite, cirrhose (sensation de blocage des aliments) Insuffisance cardiaque, rénale, … Maladies infectieuses (SIDA) entrainant un dégout alimentaire Douleur, dépression, angoisse Atteinte bucco-dentaire (sans dent, difficile de manger, …)

Jeunes répétés (chirurgie, examen, …) Nombreux comprimés (qui remplissent le ventre) Les régimes (sans sel, ou sans sucre, qui ne donnent pas vraiment envie) Absence de gout de la nourriture de l’hôpital Absence de personnel (en gériatrie, si personne ne peut aider la personne à manger, elle ne va pas manger)

L’hypermétabolisme (augmentation des dépenses) :

Brûlures : les grands brulés ont des pertes majeures (besoins supérieurs à 3000kcal par jour)

Polytraumatismes

Infections graves (sepsis) : l’énergie est utilisée pour se battre contre l’infection,

Inflammation aiguë (pancréatite)

Suites de chirurgie lourde, …

Petites précisions sur les conséquences de l’hypermétabolisme (même si c’est un peu trop spécifique pour nous) :

Sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (TNFa, IL-1 et IL-6) qui vont avoir un effet anorexigène et cachectisant

Hormones de la contre-régulation glycémique (cortisol, catécholamines),

Augmentation du métabolisme énergétique (10-50%),

Augmentation de la protéolyse musculaire : avec augmentation de la synthèse protéique (protéine de l’inflammation) et de la néoglucogénèse

Consommation accrue de glutamine, Ph, Mg, K et micro-nutriments.

Si on n’adapte pas nos apports aux phénomènes d’hypermétabolisme, on peut très vite devenir dénutrit.

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2° Formes cliniques

Nous allons nous intéresser à l’ancienne classification qui distinguait deux formes principales de dénutrition :

La forme marasmique pure induit par une insuffisance énergique et particulièrement protéique, associé à une perte de poids d’environ 20% principalement sur la Masse Grasse (MG), cependant, les conséquences sur la mortalité et la morbidité ne sont pas très importants dû à un certain « équilibre »

La forme Hypoalbunémique : associée à une perte de poids plus faible mais de la Masse Maigre (MM) et à un état de stress métabolique important. Cette forme est beaucoup plus à risque car elle augmente la mortalité et la morbidité (on peut retrouver un tableau clinique proche du Kwashiorkor)

Ici on deux tableaux cliniques différents d’enfants atteints de MPE (malnutrition protéique-énergétique) :

A droite : un marasme, MPE adaptative.

A gauche : Kwashiorkor, développement d’œdème, ce qui donne un aspect morphologie pas trop inquiétant (les œdèmes masque la gravité de la dénutrition) alors que l’enfant est en décompensation et a un haut risque de mortalité. Il s'agit d'une malnutrition souvent de l'enfant résultant d'une alimentation pauvre en protéines, les besoins caloriques globaux pouvant être par ailleurs couverts. C’est essentiellement en Afrique tropicale et équatoriale, que le kwashiorkor sévit et touche les enfants entre 6 mois et 3 ans, au moment du sevrage.

Il existe des formes intermédiaires car il y a un continuum physiopathologique de l’albuminémie.

Voici deux autres syndromes importants liés à la dénutrition :

La Sarcopénie : La Cachexie : Perte progressive et généralisée de masse et force musculaires (risque de complications telles un handicap, une mauvaise qualité de vie et la mort). En fait c’est la graisse qui va remplacer progressivement le muscle) Il existe des obésités dénutries.

Perte de poids et un catabolisme accru en rapport avec une maladie sous-jacente (cancer le plus souvent). Elle accroit la morbidité et la mortalité Facteurs contributifs : l’anorexie et le syndrome inflammatoire à l’origine d’une protéolyse musculaire accrue et d’une altération des métabolismes des glucides, lipides et protéines.

A retenir : l’aspect morphologique ne reflète pas forcément la composition de l’organisme, et donc on ne peut pas juger une dénutrition seulement sur l’aspect.

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3° Conséquence de la dénutrition :

Ce qu’il faut retenir c’est qu’avec la dénutrition, on est plus fragile pour tout ! La dénutrition altère la qualité de vie !

De plus, il y un cercle vicieux, car comme on est plus faible on a tendance à moins sortir, à se renfermer sur soi (sédentarité), ce qui accentue les effets de la dénutrition car du coup on perd encore plus de muscle.

Les plus importants :

Hypothermie Bradycardie Hypotension Sensible aux

infections

Concernant le trouble de programmation fœtale, si la mère est dénutrie, l’enfant va développer l’expression de gène de réserve ce qui favorise une obésité future.

Autres types de conséquences :

Si on est trop dénutris, on peut être mener à arrêter un traitement lourd (ex : radiothérapie) car il faut être dans un

certain état pour pouvoir supporter le traitement. La dénutrition entraine souvent une augmentation de la durée et du cout des séjours mais aussi une augmentation de la mortalité.

Fonc

tion

phys

ique

Diminution de l’immunité Prédisposition à l’infection, en particulier nosocomiale

Diminution de la force des muscles respiratoires

Prédisposition à l’infection pulmonaire et retard de guérison

Diminution de la sensibilité des centres respiratoires à l’oxygène

Prédisposition à la ventilation artificielle en cas de maladie respiratoire et retard du sevrage

Diminution de la masse musculaire squelettique

Ostéopénie / ostéoporose, résistance à l’insuline

Diminution de la force musculaire et fatigue

Contribution à l’inactivité, à une baisse de la productivité, à la dépendance, aux handicaps et aux chutes

Inactivité et clinophilie Prédisposition aux escarres et à la maladie thromboembolique

Anomalies de la thermorégulation

Prédisposition à l’hypothermie

Mauvaise cicatrisation des plaies

Augmentation de la durée de convalescence, de séjour hospitalier et d’arrêt de travail

Perte de l’effet « matelas » du tissu adipeux sous-cutané

Prédisposition aux fractures en cas de chute

Troubles de programmation fœtale

Prédisposition à l’obésité, au diabète et à leurs complications et comorbidités à l’âge adulte

Fonc

tion

psyc

hoso

cial

e

Apathie, dépression, troubles de mémorisation

Atteinte du bien-être, perte de l’élan vital (favorise le syndrome de glissement et les troubles cognitifs), diminution des capacités d’apprentissage

Réduction des interactions sociales et mère-enfant

Mauvaises relations familiales et éducation de l’enfant

Diminution de la libido Diminution de la capacité reproductive Négligence personnelle Prédisposition à d’autres effets négatifs

physiques et psychologiques

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4° Carence en micronutriment

La professeure est passée assez vite dessus, elle nous renvoie sur le cours que nous avons eu sur les vitamines, cependant voici quelques images pour illustrer les différents cas cliniques de carence en vitamine.

Goitre dû à une carence en iode

Carence en vitamine C (purpura)

Pellagre (déficit en PP ou B3) qui regroupe l’acide nicotinique et le nicotinamide (dérivé du tryptophane)

Symptômes : les signes cutanés (débutent sur les zones exposées à la lumière, érythème rouge-sombre avec des décollements bulleux, la chéilite qui est une inflammation de la muqueuse des lèvres, des érythèmes de la muqueuse buccale pouvant être associés à des ulcérations. Les troubles digestifs associent une dysphagie, une anorexie et une

diarrhée. Les altérations neuropsychiques sont observées dans les formes sévères comme l’apathie, la dépression, ...

Les étiologies carentielles en vitamine PP sont nombreuses :

éthylisme chronique et carences nutritionnelles

malabsorptions digestives et syndrome carcinoïde

régimes végétariens et anorexie mentale

certains médicaments

carence en vitamine A (cécité)

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5° Evaluation de l’état nutritionnel :( SUPER IMPORTANT !!! Tombé l’année dernière et susceptible de tomber cette année …)

Les méthodes anthropométriques :

Mesure du poids, de la taille, des plis cutanés, des circonférences et de l’IMC.

= mesure obligatoire quand on vient à l’hôpital.

Poids :

Exprime les réserves énergétiques de l’organisme. Dans l’idéal, la mesure du poids se fait déshabillé, la vessie vide, le matin à jeun avec un système de pesée adapté au sujet (la chaise pèse personne, le lève personne, un lève malade avec pèse intégré de type « araignée », lit de réanimation qui peuvent mesurer le poids). On interprète un poids toujours par rapport à un poids « idéal », ou à une valeur de poids mesuré antérieurement (notion de cinétique de perte de poids++++). Chez le sujet ≥ 60 ans, la perte de poids concerne essentiellement la masse musculaire.

Formule de Lorentz: (qui n’est pas connaitre par cœur) : P (kg) = taille (cm) - 100 - (taille - 150) / n Avec n = 4 chez l’homme et n = 2,5 chez la femme

Il faut faire très attention à la cinétique de la perte de poids (ce n’est pas la même chose de perdre 3 kilos en 1 semaine que trois kilos en 1 mois).

Perte pondérale (en %)= [(P habituel - P actuel) / P habituel] x 100 ( formule à connaitre +++)

La donnée du poids habituel est souvent une donnée d’interrogatoire => risque de biais.

Quelle valeur seuil (+++) ( exemple si en 6 mois on a perdu 5 kg, alors que l’on pesait 50kg, la cinétique de notre perte de poids est trop rapide et est dangereuse).

Importance de la rapidité de perte de poids: 2% en 1 semaine 5% en 1 mois 10% en 6 mois

La taille :

C’est la hauteur du corps (mesuré en mètre ou centimètre) idéalement mesuré à la verticale, sans chaussure à l’aide d’une toise. Quand ce n’est pas possible, on peut prendre la taille de la jambe et utiliser une des deux formules ( pas à connaitre) :

femme: taille (cm) = 84,88 - 0,24 x âge + 1,83 x taille de la jambe (cm) homme: taille (cm) = 64,19 -0,04 x âge + 2,03 x taille de la jambe (cm)

IMC :

Indice de Masse Corporel ou indice de Quételet = Poids / taille au carré. Meme si je ne l’ai mis, il faut connaitre les valeurs seuils pour chaque stade (poids normal, obésité, surpoids, dénutrition) – voir cours précédent.

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Les plis cutanés :

Pour calculer les plis cutanés, on prend une double couche de peau et de graisse sous-cutanée (mesure en millimètre), le but étant d’avoir une estimation de la masse grasse de l’organisme. Cette estimation repose sur l’hypothèse qu’il existe une relation constante entre MG et épaisseur de la graisse sous cutanée.

Méthode : on prend 1cm au-dessus du site à mesurer un pli avec le pouce et l’index (à tenir pendant la durée de la mesure), pour la mesure on utilise un compas de Harpenden et on prend les différents plis (tricipital, bicipital, supra-iliaque= 1 cm au-dessus de la crête iliaque sur la ligne axillaire, sous-capsulaire= 1 cm sous l’angle inférieur de l’omoplate). Afin d’optimiser la méthode, il faut des examinateurs entrainés, et d’ailleurs il faut que se soit toujours le même et qu’il mesure toujours du même côté, les mesure sont à répéter pour avoir le recul de la variabilité intra-observateur. Pour s’aider on peut faire une marque à l’encre indélébile pour mesurer toujours au même site.

Équations de Durnin et Womersky (qui n’est pas à connaitre) :

H: D=1,1715-0,0779xlog(S) et F: D=1,1339-0,0645xlog(S)

Il faut déterminer le poids et l’âge, mesurer les 4 plis, et faire leur somme (S), calculer le logarithme décimal (log S)

Calcul de la masse grasse :

MG = poids x (4,95/D - 4,5)

Calcul de la masse maigre :

MM = poids – MG

Ces mesures anthropométriques sont rapides, peu couteuses, sans risque et répétables mais elles ont quelques inconvénients : la variabilité inter-observateur, la variabilité de la répartition de la graisse, le manque de précision, les variations ethniques et surtout tout repose sur l’hypothèse…

Le tour de taille (la prof est passée vite dessus) :

Le tour de taille se mesure en repérant le haut de la hanche (la crête iliaque) et en prenant soin de placer le ruban de mesure (qui doit être parallèle au sol) bien horizontalement autour de l'abdomen au niveau de la crête iliaque. Le mesure est prise à la fin d’une expiration.

Valeurs à connaitre : Hommes < 94 cm, Femmes < 80 cm

Intérêt du tour de taille : il est corrélé avec l’adiposité totale et l’IMC, besoin de peu de matériel (un ruban), il l’emporte sur le rapport taille-hanche, il est en lien étroit avec les anomalies du métabolisme.

Le Mesure des circonférences :

La mesure de la circonférence (en cm) des membres permet d’estimer l’état de la masse musculaire et de la masse grasse. On utilise un mètre ruban non élastique, maintenu en position horizontale qui doit toucher la peau sans comprimer les tissus sous-jacents.

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Je me répète mais la formule n’est à pas connaitre 😊

Intérêt : en cas d’œdèmes des membres inférieurs, et quand on ne connaît ni le poids ni la taille

C’est une méthode non utilisable en cas d’œdème des membres supérieurs

Signes cliniques d’une carence :

Cheveux rares, fins, secs, décolorés, présentant un défaut de résistance à l’arrachage (phanère)

Visage amaigri, globes oculaires saillants

Pâleur cutanéo-muqueuse

Lèvres fissurées, chéilite

Langue lisse, atrophiée, dépapillée

Caries, hypoplasie de l’émail (perte de dent)

Atrophie cutanée, dermatoses diverses

Œdèmes des chevilles, au maximum anasarque

Recherche d’une fonte adipo-musculaire

hypotension, bradycardie et hypothermie

Outils Biochimiques et biologiques :

Il existe plusieurs marqueurs reflétant les états nutritionnels. Ces outils permettent non seulement les dépistages de dénutrition mais leurs classifications et le suivi de la renutrition. Cependant ces outils manquent de spécifité et de sensibilité et ne prennent pas en compte les facteurs confondants.

Il y a quatre marqueurs protéiques utilisés (+++) :

l’albumine La transthyrétine (= préalbumine) La transferrine La protéine vectrice du rétinol

On dit qu’elles sont le reflet du statut protéique viscéral. Attention ! elles ne sont pas spécifiques de la dénutrition !

Leur sensibilité dépend de leur 1/2 vie (plus

elle est courte, plus la protéine est sensible

à une diminution d’apports protéino-énergétiques)

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L’Albuminémie :

C’est le marqueur le plus courant avec une demi-vie d’environ trois semaines (attention pour le suivi d’une renutrition, il ne faut pas la doser pour rien !). L’albumine est synthétisée par le foie (120-200 mg/kg/j) ainsi lors d’une insuffisance hépatique on a une hypoalbunémie. On a un pool d’albumine de 3,5 à 5g/kg de masse corporelle. 35 à 40 % se trouve dans l’espace intravasculaire et c’est d’ailleurs aussi son site de catabolisme (6-10% du pool catabolisé par jour).

Dosage :

La meilleure technique pour doser l’albumine est l’immunochimie (immunonéphélémétrie). En physiologie.

Valeurs normales : 35-50 g/L signe de dénutrition sévère si inférieure à 30 chez l’adulte, ou 35 pour les personnes âgées de plus de 70 ans. L’albuminémie peut cependant varier selon différents facteurs comme l’âge, le sexe, les syndrome inflammatoire, l’insuffisance hépatique, syndrome néphrotique, les brulures, …

La Transthyrétinémie :

Contrairement à l’albumine, la transthyrétine a une demi-vie assez courte (2jours), notre organisme a une réserve faible de cette protéine. C’est celle-ci qu’on dose en début de suivi de renutrition pour voir si on est sur la bonne voie (c’est un indicateur rapide des variations des apports protéino-énergétique). La transthyrétine est aussi synthétisée par le foie, c’est une protéine vectrice des hormones thyroïdiennes.

Valeurs normales : 250-350 mg/L

Variation possible :

Elle est diminuée : jeûne, grossesse, insuffisances hépatiques, syndromes inflammatoires, hyperthyroïdie, syndrome néphrotique

Elle est augmentée : insuffisance rénale, hypothyroïdie, déshydratation, alcoolisme

Dans la dénutrition :

100-200 mg/L: dénutrition modérée < 100 mg/L: dénutrition sévère

Autres Marqueurs :

Protéine vectrice du rétinol

Transferrine

Créatininurie des 24 heures

Taux de lymphocytes

3-méthylhistidine urinaire

IGF-1 (ou Somatomédine C)

Vigilance aux déshydratations (qui augmentent les résultats) et aux surhydratations (qui diminuent les

résultats par dilution)

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6° Stratégie diagnostique :

Voici un petit listing des différents « tests » utilisés pour faire le diagnostic de dénutrition (aucune formule n’est à connaitre dans cette partie, c’est plus pour notre culture et pour avoir une idée des différents tests, en gros retenez juste les noms)

Le NRI a été développé dans le cadre d’un essai d’intervention sur l’efficacité de la nutrition entérale en préopératoire chez des patients dénutris). NRI = 1,519 x Alb + 41,7 x(P actuel / P habituel) Interprétation: > 97,5 : faiblement/non dénutris 83,5-97,5 : modérément dénutris

< 83,5 : sévèrement dénutris

Variante : GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index) utilisé pour le personne de plus de 70 ans. Il calcule le risque de complications et la mortalité lié à un état de dénutrition et prend en compte poids idéal théorique selon la formule de Lorentz.

GNRI = [1,489 x albuminémie (g/l)] + [41,7 x poids actuel/poids idéal théorique*] (* quand le rapport est >1, la valeur 1 est retenue)

GNRI < 82 : risque majeur GNRI compris entre 82 et 92 : risque modéré GNRI compris entre 92 et 98 : risque bas GNRI > 98 : pas de risque

A B C

Questionnaire

SGA

Questionnaire MNA

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https://fr.wikipedia.org/wiki/Mortalit%C3%A9https://fr.wikipedia.org/wiki/D%C3%A9nutritionhttps://fr.wikipedia.org/wiki/Poids_id%C3%A9alhttps://fr.wikipedia.org/wiki/Poids_id%C3%A9al

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Il existe d’’autre questionnaire encore comme le NRS 2002, mais ce qu’il faut retenir c’est juste le type de questions que l’on peut poser : Y- a-t-il eu diminution des apports ? Pourquoi ? Augmentation des dépenses ? Cinétique de perte de poids…

Critère de définition de la dénutrition de l’OMS (à connaitre par cœur +++) :

Pourcentage de perte de poids = ((poids de référence/poids actuel) -1)*100

Indice de masse corporelle = poids actuel (kg)/ taille2 (m).

Tout est dit dans le tableau

Dénutrition modérée Dénutrition sévère

< 70 ans ≥ 70 ans < 70 ans ≥ 70 ans

Perte de poids en 6 mois 10-14,9 % ≥ 15 %

Perte de poids en 1 mois 5-9,9 % ≥ 10 %

IMC 16-18,5 18-21 < 16 < 18

Albumine 25-30 30-35 < 25 < 30

Nous avons vu que l’aspect morphologique ne faisait pas tout (obésité dénutrie) et pouvait cacher une dénutrition, il faut alors évaluer la composition corporelle. Il existe plusieurs méthodes :

- DEXA : ( absorptiomètrie biphotonique à rayon X) où on évalue la MM et la MG avec un radiologue - Impédancemétrie : (BIA) qui est plus facile, assez fiable, moins couteuse et plus reproductible.

En fait, on place des électrodes sur un membre (par exemple le pied ou la main), on fait passer un courant alternatif de faible intensité de 500 à 800 micro-ampères et on mesure la résistance (impédance) à ce courant ce qui permet d’extrapoler l’eau corporelle et donc la masse maigre La masse grasse est alors calculée par soustraction. Les résultats sont exprimés en pourcentage de masse grasse soit masse grasse totale (kg) divisée par le poids corporel (Kg) Cette méthode a été validée dans différentes pathologie : insuffisant respiratoire chronique, VIH, cancer,

…

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La Tomodensitométrie (avec scanner) pas forcément systématique :

Comme son nom l’indique, les tissus sont identifiés selon leur densité. Dans la Masse Maigre, il y a des vaisseaux, certains organes (rein, intestin, rate, …) et les muscles. Dans la Masse Grasse, on distingue la masse grasse viscérale et sous cutanée. On utilise un logiciel qui grâce à des équations va permettre d’identifier les structures

Cette comparaison prouve encore que deux patients avec la même morphologie ne sont pas forcément dans le même état nutritionnel.

En rouge c’est la masse musculaire

En bleu c’est la Masse grasse sous cutanée

En jaune c’est la Masse Grasse viscérale.

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C’est une chose d’avoir la Masse Musculaire, mais il faut aussi voir l’état de la fonction musculaire.

C’est important car une faiblesse musculaire peut vraiment altérer la qualité de vie.

On peut mesurer la force musculaire de différentes manières :

Le hand grip test (le plus courant car facile) : qui évalue la force de préhension (N: > 30 kg

pour l’homme et 20 kg pour la femme)

La dynamométrie manuelle (plus rare, pas développée)

Le Sit up and Go test : utilise en gériatrie, le patient se lève de sa chaise et doit faire un aller-

retour sur une distance de trois mètres et on chronomètre le tout.

Le test de marche de six minutes (utilisé aussi en gériatrie) : on mesure la distance parcourue

en 6 minutes

Dans les cas de malnutrition/dénutrition, on essaye d’évaluer les ingestats, malheureusement ce n’est pas toujours facile car par exemple ce n’est pas forcément le patient qui fait ses courses, si un réfrigérateur est toujours vide, on doit s’inquiéter. Il existe des semainiers qui peuvent aider. En consultation, on fait souvent appel au souvenir ce qui peut mener à un biais possible mais on peut aussi utiliser une EVA ingestat (échelle visuelle analogique comme pour la douleur). Même à l’hôpital c’est compliqué car malgré une évaluation prospective, il peut y avoir des apports de nourriture de la part des visiteurs.

Petit tableau récapitulatif des différentes techniques pour évaluer ou diagnostiquer une dénutrition :

Les valeurs n’ont pas été citées en cours, juste ce qui était mesuré.

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La prise en charge

(cette partie n’est pas apprendre car ce n’est pas l’objectif du cours, c’est juste pour voir un peu ce qui nous attend)

dédicaces :

- Au bungalow 312 du wei et aux PRPs, vivement le ski pour qu’on remette ça ! - A toutes les PAfs (en particulier à Dina) ainsi qu’à tous les Paffillot(e)s - A toute l’équipe MS, particulièrement à l’équipe Bichat et sa super coordo et encore plus pour ma binôme qui me manque déjà ! - A ce noël de merde dont on ne va pas profiter vraiment à cause des partiels…(et je parle même pas du nouvel an…) - A mes co-stagiaires, futures chirurgiennes, - A ma super ronéoficheuse que je ne vois pas souvent mais à qui je pense souvent ! - A Aurélianne et Mathéo et à tous les autres P1 qui vont profiter de vacances bien méritées ! - A tous les P2s qui viennent de réaliser que non, la p2 c’est pas de l’eau

Joyeux Noel et Bonne année !

Les différents lieux

des sondes :

Intraveineuse,

nasogastrique, tube

directement dans

l’estomac, dans le duodénum ou dans

le jéjunum.

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Fiche de cours UE 8 : Dénutrition

Définitions

Dénutrition Etat de déficit en énergie, en protéine ou tout autre macro ou micro nutriment

nécessaire au fonctionnement de l’organisme.

Fréquente en Afrique Noire, dans les pays industrialisés chez les malades

chroniques les enfants et les personnes âgées +++

Bilan énergétique net Ingestions – dépense énergétique – perte digestive et urinaire

Dépense énergétique

totale

Dépense de base + thermogénèse + activité physique

Sarcopénie Perte progressive et généralisée de masse et force musculaires

Cachexie Perte de poids et catabolisme accru en rapport avec une maladie sous-jacente

(cancer le plus souvent). Elle accroît la morbidité et la mortalité ; facteurs

contributifs : l’anorexie et le syndrome inflammatoire à l’origine d’une protéolyse

musculaire accrue et d’une altération des métabolismes des glucides, lipides et

protéines.

Etiologies de la dénutrition

Cancers & maladies ORL, du tractus gastro-

intestinal, maladies infectieuses, insuffisances

cardiaque rénale ou hépatique, dépression, atteinte

bucco-dentaire

Perte d'appétit, dégoût alimentaire, difficulté à

déglutir

Jeûnes répétés pour les examens ou opérations,

comprimés multiples, régimes spéciaux, nourriture

insipide, personnel trop peu présent

Hospitalisation

Grands brûlés, polytraumatisés, suites de chirurgie

lourde, inflammations aiguës

Hypermétabolisme

Classification de la dénutrition

Marasme Kwashiorkor

Perte de masse grasse ++ Perte de masse maigre ++

Perte de poids importante Perte de poids peu importante

Equilibre métabolique, impact – Stress métabolique, impact ++

> On ne juge donc pas une dénutrition par l'aspect du patient, il existe des obèses dénutris.

Conséquences

> La dénutrition altère l'ensemble des fonctions organiques & la qualité de vie du patient

> Cercle vicieux de tendance à se sédentariser => perte de masse musculaire

> Conséquences +++ : hypothermie, bradycardie, hypotension, baisse de l'immunité

> Gène de réserve favorisant l'obésité future chez le fœtus d'une mère dénutrie

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Carences en micronutriments

> Pellagre : déficit en vitamine PP/B3 avec signes cutanés, troubles digestifs et altérations neuropsychiques

> Etiologies : alcoolisme chronique, malabsorption, syndrome carcinoïde, régime végétarien, anorexie

mentale, médicaments divers

Evaluation de l'état nutrionnel (+++)

> Méthodes anthropométriques

Nom Méthode Normes

Mesure du

poids

- Déshabillé, la vessie vide, le matin à jeun avec un

système de pesée adapté

- S'évalue toujours par rapport à un poids idéal

- Cinétique de perte de poids trèèèès importante

- Perte pondérale =

(Pds habituel – Pds actuel)

x 100

Pds habituel

- Dénutrition si perte de 2% en 1

semaine, 5% en mois, 10% en 6 mois

Mesure de la

taille

- A la verticale si possible via une toise, sans

chaussures

- Si le patient ne peut pas se lever : taille de la

jambe et formules associées

Plis cutanés - 1cm au-dessus du site à mesurer un pli avec le

pouce et l’index

- Compas de Harpenden

- Tricipital, bicipital, supra-iliaque

Masse maigre = Pds – masse grasse

Circonférences

Tour de taille au niveau de la crête iliaque à

l'expiration

Hommes < 94 cm

Femmes < 80 cm

- Circonférence des membres pour estimer la

masse musculaire et la masse grasse

- Pas possible si oedèmes

IMC Pds / Taille² 40 : Obésité stade III

Signes cliniques d'une carence

Cheveux rares, fins, secs, décolorés, présentant un défaut de résistance à l’arrachage (phanère) ✓

Visage amaigri, globes oculaires saillants ✓

Pâleur cutanéo-muqueuse ✓

Lèvres fissurées, chéilite ✓

Langue lisse, atrophiée, dépapillée ✓

Caries, hypoplasie de l’émail (perte de dent) ✓

Atrophie cutanée, dermatoses diverses ✓

Œdèmes des chevilles, au maximum anasarque ✓

Recherche d’une fonte adipo-musculaire ✓

hypotension, bradycardie et hypothermie✓

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> Méthodes biologiques

Albuminémie Synthétisée par le foie, marqueur

le plus courant, demi vie longue

Norme 35-50 g/L

Transthyrétinémie Synthétisée par le foie, demi vie

courte

Norme 250 – 350 mg/L

Dénutrition modérée 100 – 200 mg/L

Dénutrition sévère Méthodes physiques

DEXA Evaluation de la masse maigre et de la masse

grasse

Absorptiométrie à rayons X

Impédancemétrie - Permet d'extrapoler la masse maigre

- Plus facile, fiable et reproductible

Courant indolore passant dans un

membre

TDM - Différencie masse grasse et masse maigre selon

leur densité

Rayons X

Mesure de la force musculaire

> Hand grip test, dynamométrie manuelle, sit up and go test, test de marche de 6 minutes

Evaluation de l'état nutritionnel

> Questionnaires : NRI, GNRI, NRS... => Y- a-t-il eu diminution des apports ? Pourquoi ? Augmentation des

dépenses ? Cinétique de perte de poids…

> Evaluation des ingestats, difficile en pratiquen utilisation d'une EVA (échelle visuelle analogique)

Dénutrition selon l'OMS (+++)

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cours n° 16 : dénutrition · 2018. 8. 29. · 1/16 ronéo 13 – ue8 cours 16 dénutrition ue8...

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