Conséquences médico-économiques de la dénutrition : des leviers

pour agir

Pr Xavier HébuterneCentre Hospitalier Universitaire de

Nice,

Pôle Digestif, Nice, F−06202, FranceUniversité de Nice−Sophia−Antipolis,

Faculté de Médecine, Nice, F−06107, France

e−mail : hebutern@unice.fr

Les situations où la dénutrition est fréquente

dans notre pays

� Toute maladie survenant chez l’enfant et la personne âgée

� Les maladies chroniques � Cancer

� Maladies neurologiques, maladie d’Alzheimer

� Insuffisances cardio−respiratoires sévères

� Insuffisances rénales et hépatiques sévères

� Maladies digestives graves

� Maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, …)

� SIDA

� …

Prévalence de la dénutrition au cours du cancer : étude un jour donné

Prévalence de la dénutrition au cours du cancer : étude un jour donné

Hébuterne et al. Etude Nutritcancer

Prostate 14%

Rein/vessie 52%

Gynéco 45%

Oeso/estomac 60%

Côlon/rectum 39%

Sein 21%

Poumons 45%

Autres 39%

ORL 49%

Hémato 34%

Pancréas 67%n=1.903

La dénutrition de la personne âgé : une donnée encore

méconnue

� A domicile

�5 à 8% des personnes âgées

� A l’hôpital

�20 à 75% des personnes âgées

� En soins de suite

�30 à 60% des personnes âgées

� En maison de retraite

�10 à 60% des personnes âgées

Prévalence de la dénutrition dans différents services d’un

même hôpital

Pourcentage des malades

(%)

Etat nutritionnel et complications post−opératoires : une relation établie depuis

longtemps

Relation entre l’état nutritionnel, les complications

infectieuses et la durée d’hospitalisation en chirurgie

Pourc

enta

ge d

e m

ala

des

Nom

bre

de jours

Complications infectieuses post-opératoires

Nombre de jours passés à l’hôpital

Baker et al. N Engl J Med 1982

Risques de complications au cours de l’hospitalisation chez les patients dénutris à l’entrée en service de médecine en fonction du mode d’évaluation de la dénutrition

Naber et al. Am J Clin Nutr 1997

Risque rela

tif de c

om

plic

ation

Risque de complications x 2 à 3

La dénutrition est un facteur de risque indépendant

d’infection nosocomiale chez un malade hospitalisé

P=0,009

Pourcentage de malad

es avec

une infection nosocomiale (%)

Schneider et Hébuterne Br J Nutr 2004

La dénutrition sévère multiplie par 5 le risque de faire une infection à l’hôpital indépendamment des autres paramètres

Evaluation de la dénutrition par le NRI

La spirale de la dénutrition

AnorexieDépression

anorexie

CancerInfection

TraumatismeChirurgie

RadiothérapieChimiothérapie

Etc..

Catabolisme

Perte de poids

Perte de masse musculaire

dysimmunité

Perte d’autonomie

InfectionsRetard de cicatrisation

Escarres chutes

Décès

Dépression

Qualitéde v ie

Coût des soins

Effet de la dénutrition sur le coût des soins

� Augmentation de la DMS

� Augmentation du coût hospitalier par jour d’hospitalisation

� Exemple de la pneumopathie :

� DMS non dénutris : 8,4 j

� DMS dénutris : 10,9 j

� Coût total : 8000 vs 5000 @

� Coût par journée : 725 vs 592 @

Nutrition Care Management Institute 1988

Le coût de la dénutrition

Nutrition Care Management Institute 1988

5,4jours

5,8jours

Coût de la dénutrition en Grande−Bretagne

� Evaluation du surcoût de la prise en charge des malades dénutris par rapport aux malades non dénutris à partir des bases de données nationale

� Evaluation des retombées économiques d’une supplémentation orale à partir des données concernant les durées d’hospitalisation et les coûts des complicationsThe cost of disease-related malnutrition in the UK and economic considerations

for the use of oral nutritional supplements (ONS) in adults M Elia et al.

Le surcoût de la dénutrition en Grande−

Bretagne

Coût/patient/an Faible risque de dénutrition

(£)

Coût/patient/an Risque de dénutrition moyen et élevé (£)

Surcoût par patient et par

an (£)

Nombre de patients (million)

Surcoût en Grande-Bretagne

(million de £)

Visites à domicile 232,6 383,18 150,6 1,29 194,3

Consultations externes

101,9 135,5 33,6 1,29 43,3

Hospitalisation et soins de suite

768,1 1814,8 1046,7 1,29 1350,2

Total 1102,6 2333,5 1230,9 1,29 1587,9

Economies réalisées par la supplémentation nutritionnelle orale en chirurgie digestive

Auteurs Nombre de malades

Moyenne (£) Bas quartile (£)

Haut quartile (£)

Beattie et al. 101 440,7 339 519,2

Keele et al. 86 822,7 669,5 960,7

Rana et al. 40 934,3 749,2 1105,8

MacFie et al. 52 1066,1 899,6 1238,2

Smedley et al. 79 240,1 196,5 280,8

Saluja et al. 60 37,4 26,9 45,8

Moyenne 418 590,2 480,1 691,7

Conséquences médico−économiques de la prise en charge nutritionnelle des malades à domicile par le médecin

traitant

� 402 patients âgés dénutris

(MNA<17) ou à risque de

dénutrition (17<MNA≤23,5)

suivis pendant un an

� Age moyen : 85 ans

� Poids moyen : 50 kg

� IMC moyen : 20

� Groupe 1 : prescription

fréquente de CNO

� Groupe 2 : prescription

non fréquente de CNO

Arnaud-Battandier et al Clin Nutr 2004

Effet de la supplémentation sur le recours aux soins

et leurs coûts

Groupe non supplémenté

Groupe supplémenté

Gain

Jours d’hospitalisation

5,6 j 4,3 j - 1,3 j

Nombre d’admission (moy)

0,65 j 0,50 j -0,15 j

Coût des soins (€) 2657 € 1934 € -723 €

Coût des suppléments (€)

37 € 565 € +528 €

Coût total (€) 2694 € 2499 € -195 €

Arnaud-Battandier et al Clin Nutr 2004

Intervention nutritionnelle et durée

d’hospitalisation

12.212.6

12.913.4

13.814.3

14.815.3

16.617.1

15.9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Durée d’hospitalisation (jours)

jours

Une intervention plus précoce de deux jours économise un jour d’hospitalisation

Tucker et al. Nutr. Reviews 1996

Nutrition entérale vs nutrition parentérale au cours de la

pancréatite aiguë

McClave et al. JPEN 2005

Durée d’hospitalisation

Infection

Première évaluation médico−économique de

l’immunonutrition

� 154 malades cancer

estomac, pancréas

� Impact : un litre par

jour pendant 5 jours

pré−opératoires per os

puis NE débutée en

post−opératoire et

poursuivie pendant 10

jours vs nutrition

standard

� Réduction des Senkal et al. Arch Surg 1999

Evaluation économique d’un traitement par Impact (cinq jours pré-opératoires) avant chirurgie digestive

lourde chez les malades non dénutris

Evaluation économique d’un traitement par Impact (cinq jours pré-opératoires) avant chirurgie digestive

lourde chez les malades non dénutris

� Comparaison du groupe Impact pré-opératoire au groupe contrôle dans l’étude de Gianotti et al.

� Calcul du coût direct des complications� Frais de laboratoires

� Traitements

� Matériel supplémentaire

� Ré-interventions chirurgicales ou autres gestes

� Consultations de suivi

� Forfait par jour d’hospitalisation en chirurgie� Chirurgie colo-rectale : 288 €/jour

� Chirurgie oeso-gastrique : 365 €/jour

� Chirurgie pancréatique : 419 €/jour

� Forfait de 930 €/jour de soins intensifs

� Coût du traitement nutritionnel

Braga et Gianotti JPEN 2005

� 58 résections colo-rectales

�26 contrôle

�32 Impact

�92 résections oeso-gastriques

�48 contrôle

�44 Impact

�54 résections pancréatiques

�28 contrôle

�26 Impact

Population étudiée et durée moyenne de séjour

Population étudiée et durée moyenne de séjour

P=0,008

Braga et Gianotti JPEN 2005

Complications observéesComplications observées

Braga et Gianotti JPEN 2005

Coût supplémentaire des malades avec des complications

Coût supplémentaire des malades avec des complications

Braga et Gianotti JPEN 2005

Coût global des malades opérésCoût global des malades opérés

Braga et Gianotti JPEN 2005

Coût par malade et remboursementCoût par malade et remboursement

Braga et Gianotti JPEN 2005

Modélisation médico−économique àpartir des données de 126

hôpitaux américains

� Analyse médico−économique d’une « database » provenant de 126 hôpitaux américains et regroupant un million de patients

� Extraction des malades� Chirurgicaux� Réanimation médicale� Traumatologie

� Détermination du statut complication vs non complication

� Détermination de la durée d’hospitalisation, du coût réel moyen et du coût d’une complication

� Le coût social n’est pas pris en compte

Strickland et al. JPEN 2005

Economies réalisées par malade sur la base d’un taux d’infection de 5%

Economies réalisées par malade sur la base d’un taux d’infection de 5%

Strickland et al. JPEN 2005

Poids du codage de la dénutrition dans

les GHS

� Etude réalisée par le CLAN de

l’APHP

� Comparaison de la prévalence

réelle de la dénutrition en 2002

à l’APHP avec l’analyse du codage

� enquête un jour donné, énergie 4 + :

échantillon raisonné de 884 patients

sur huit hôpitaux)

� analyse exhaustive du codage des 39

hôpitaux en 2003Melchior Nutr Clin Metab 2005

� En 2002, 45% des patients hospitalisés étaient

dénutris (perte de poids et/ou IMC).

� En 2003 l’APHP a réalisé 499 500 séjours de plus

de 48 heures (Médecine chirurgie obstétrique:

MCO). Seuls 7 006 séjours ont été codés avec le

DA de dénutrition, soit 1,4 % des séjours.

� Un sondage aléatoire réalisé sur 348 dossiers de

patients hospitalisés, a montré que 52 % des

dossiers ne comportaient aucun renseignement

sur l’état nutritionnel des patients. L’item 30a

du manuel V2 de l’accréditation impose pourtant

que l’IMC soit relevé dans le dossier du Melchior Nutr Clin Metab 2005

Poids du codage de la dénutrition dans les GHS

dénutrition dans la V11

Code Affection niveau

E 40 Kwashiorkor 4

E 41 Marasme nutritionnel 3

E 42 Kwashiorkor avec marasme 4

E 43 Malnutrition protéino-énergétique grave sans précision

3

E 44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée

3

E 44.1 Malnutrition protéino-énergétique légère

2

E 45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique

2

E 46 Malnutrition protéino-énergétique, sans précision

2

R 65 Cachexie 3

Codes en rapport avec une carence en vitamine B

Code Affection Niveau

E 51.1 Béribéri 3

E 51.2 Encéphalopathie de Wernicke

4

E 51.8 Autres manifestations de la carence en thiamine

3

E 51.9 Carence en thiamine, sans précision

3

R 53.0 Carence en riboflavine 2

E 53.1 Carence en pyridoxine 2

E 53.8 Autres avitaminoses précisées du groupe B

2

E 53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision

2

Autres codesCode Affection Niveau

E 54 Carence en acide ascorbique 3

E 55 Rachitisme évolutif 2

E 55.9 Carence en vitamine D, sans précision

2

E 56.0 Carence en vitamine E 2

E 56.1 Carence en vitamine K 3

E 56.8 Carence en autres vitamines 2

E 56.9 Avitaminose, sans précision 2

D 53.8 Autres anémies nutritionnelles précisées

2

D 53.9 Anémie nutritionnelle, sans précision

2

G 63.4 Polynévrite par carence nutritionnelle

2

M 83.3 Ostéomalacie de l'adulte due à la malnutrition

3

O 25 Malnutrition au cours de la grossesse

2

Valorisation du GHS d’un malade hospitalisé pour une tumeur de l’appareil digestif en fonction

du niveau (de 1 à 4)

Un outil pour coder la dénutrition

Conclusions (1)

� La dénutrition, en augmentant le risque d’infection nosocomiale, prolonge la durée d’hospitalisation et augmente le coût des soins.

� Sa reconnaissance et son diagnostic permettent son codage qui valorise le séjour du malade en associant une comorbidité au diagnostic principal.

� Cette valorisation peut

Conclusions (2)� Le codage impose naturellement la prise en charge de la dénutrition et cette prise en charge est à même de réduire les coûts en diminuant les complications infectieuses et la durée d’hospitalisation.

� Le rôle des diététiciens paraît essentiel dans le processus de reconnaissance, de diagnostic et de prise en charge de la dénutrition.

� La diminution des coûts d’hospitalisation a étéparticulièrement bien documentée dans