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CHAPITRE 1 : INTRODUCTION AUX SOINS

La vie d’une personne est constitué des exigences quelque soit la période, de la conception à la naissance et de

la naissance à la mort, ou encore de l’état physiologique normal à l’état de la maladie/

1.1. Relation entre les exigences vitales (les besoins) et le Soin

Le fait même d'exister et de vivre nécessite l'accomplissement de nombreuses activités d'accompagnement et

d'entretien des processus vitaux, de la naissance à la mort. Ceci est particulièrement observable chez l'Homme.

Les activités les plus évidentes sont celles des "pratiques" liées au corps physique = toilette, alimentation,

élimination, exercice physique, etc. Ces pratiques reposent sur des savoirs ancestraux (parfois millénaires dans

les sociétés traditionnelles). Ces savoirs sont transmis par la culture ambiante et l'éducation, sans support écrit

c'est la manière dont les gens vivent qui est le support de ces savoirs, et qui assure leur apprentissage et leur

transmission par mimétisme. Ces pratiques constituent ce que MF Collières nomme les soins coutumiers.

Dans la très petite enfance, pour des raisons d'immaturité physique et psychologique, ces soins doivent être

assurés par l'entourage (famille, tuteur, professionnels de santé...) tant que l'autonomie n'est pas développée et

acquise.

Dans le grand âge, pour des raisons d'involution et de perte progressive d'autonomie, ces soins doivent souvent

être assurés également par l'entourage voir des professionnels

L'âge adulte se caractérise entre autre par l'autonomie avec laquelle la personne se prodigue à elle-même et par

elle-même les soins coutumiers ==> concept d'auto-soins. L'adulte a en général les moyens-ressources de gérer

par lui-même la satisfaction de ses besoins de vie et de ses aspirations.

Cette approche permet de constater que tout au long de la vie et en l'absence de toute maladie, les soins sont

toujours nécessaires et présents ils tiennent même une place très importante.

SOIGNE SE SOIGNER, SOIGNER, PRENDRE SOIN de soi et / ou des autres, c'est d'abord assurer les pour le

maintien et l'entretien de la vie. L'être humain a donc besoin de SOIN (en anglais" care ") tout au long de sa vie, même EN

L'ABSENCE CAS DE MALADIE.

Choisir d'être soignant, c'est donc choisir avant tout une profession qui a pour fonction sociale d'assurer

toutes les activités liées à l'entretien de la Vie individuelle et collective (la vie du corps social), avec ou

sans présence de maladie, d'accident...

Il faut remarquer que dans l'ensemble des sociétés et des cultures traditionnelles, ces activités coutumières ont

pratiquement toujours été dévolues aux femmes. La société de type occidental permet une plus grande

souplesse dans la répartition des rôles entre les sexes.

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1.2. Relation entre les dysfonctionnements liés à la maladie et le Soin

A n'importe quel moment de la Vie peut survenir la maladie (ou l'accident) avec ses nombreux

dysfonctionnements biologiques. Dans ce cas, en plus des soins liés aux processus vitaux eux-mêmes, il faut

avoir recours à d'autres pratiques qui ont pour but de traiter la maladie et de corriger les dysfonctionnements

qu'elle entraine, tant au plan individuel qu'au plan social (arrêt de travail, fonction sociale non assurée...).

Ces pratiques constituent les soins curatifs ou de réparation (en anglais "cure ")Cette approche met en évidence

l'existence, entre autre, de deux axes de soins distincts, différents dans leur essence, mais souvent confondus:

l'axe des soins coutumiers, ou soins de base ou encore soins de maintien, d'entretien, de promotion

de la Vie et de la Santé = soins nécessités par les processus vitaux, les besoins de Vie

l'axe des soins de traitement et de réparation ou encore soins curatifs = soins nécessités par la

survenue d'une maladie ou d'un accident

Il faut souligner que le développement de la Médecine scientifique, avec ses performances techniques, curatives

et réparatrices sur la maladie, a eu tendance à focaliser l'intérêt, l'énergie et les motivations des professions

sanitaires en général, y compris des infirmières. Le langage courant exprime tout à fait cette évolution vers une

"médicalisation des soins" quand on dit

- "je suis malade, il va falloir que je me soigne", sous-entendu : « quand je ne suis pas malade, je n'ai pas besoin

de soin, je ne me soigne pas ,je ne prends pas soin de moi »...

Dans notre société, le concept de Soin est donc implicitement et fortement rattaché à la maladie : les

soins d'entretien et de maintien de la Vie, de promotion de la Santé, ou de prévention sont occultés au profit des

soins de réparation. Ceci n'est pas sans conséquence économique, sociale et humaine.

En effet, on peut mettre en évidence au fil de l'histoire de ces 50 dernières années, un surinvestissement en

motivation, en matériel, en personnel et en budget dans le domaine curatif. D'où une survalorisation de cet

aspect, avec le prestige social important qui lui est rattaché.

A contrario, on constate pendant cette période un désinvestissement des activités de maintien et d'entretien de

la Vie, avec une dévalorisation et peu de prestige social.

Actuellement pour des raisons économiques, la politique de santé a tendance à redonner une place à la

prévention, à la promotion et à l'éducation sanitaires. En effet, on peut souvent vivre toute sa vie sans avoir

besoin de traitement ou de réparation, mais on ne peut pas vivre sans soin = Soigner est différent de traiter

(cf. MF Collières).

1.3. Approche holistique du Soin : les différents axes du Soin

Le soin dit Holistique concourt aux objectifs suivants :

1. Assurer en permanence les grandes fonctions vitales de la naissance à la mort, en prenant en compte

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les réponses aux besoins biologiques, psycho-intellectuels, psycho-émotionnels et affectifs, et spirituels

de la personne humaine = soins de Santé primaires pour l'entretien de la vie et la promotion de la

Santé

2. Eduquer les gens pour une meilleure gestion de leur santé par eux-mêmes.

3. prévenir les risques liés à certaines activités de la Vie : prévention primaire (accidents domestiques,

accidents du travail, de la route...)

4. Traiter la maladie quand elle survient et prévenir les risques qui lui sont reliés (complications, séquelles,

handicaps) par la prévention secondaire et tertiaire

5. Réhabiliter, réinsérer dans la vie sociale, familiale et professionnelle après la phase aigue de la

maladie ou après l'installation d'un handicap

1.4. Les différentes dimensions des Soins Infirmiers

Elles sont fonction des axes mis en évidence ci-dessus. On distingue:

1. La dimension de promotion, d'entretien et de maintien de la vie et de la santé

2. La dimension éducative. L'éducation pour la Santé est une dimension transversale par rapport aux

autres = il faut être éduqué pour entretenir ou promouvoir sa santé, pour gérer la maladie quand elle

survient, et aussi pour savoir se réinsérer le cas échéant

3. La dimension préventive (éviter les risques connus pour la santé, éviter les complications connues des

maladies et des traitements)

4. La dimension curative et de réparation

5. La dimension de réhabilitation-réinsertion

6. Les soins palliatifs.

Les soins coutumiers tels que définit par MF Collières, représentent les soins de base ou soins de Santé

primaires. Un manque de ce type de soins ou une mauvaise adaptation de ceux-ci, peut entrainer des

désordres de Santé pouvant aller jusqu'à des dysfonctionnements graves (pathologies), par exemple:

les maladies cardio-vasculaires = AVC, IDM, artérite- certains types de cancers = poumons, vessie,

côlon, peau- les accidents et traumatismes divers

les dépressions et certains types de suicide

Soigner

C’est "agir pour soi-même ou pour les autres afin d’entretenir la vie, de maintenir, restaurer et promouvoir la

santé". Choisir d’être soignant, c’est donc choisir avant tout une profession qui a pour fonction sociale

d’assurer toutes les activités liées à l’entretien de la vie individuelle et collective, le bien-être physique et

psychique grâce au maintien des besoins fondamentaux du patient.

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Selon la nature d’actes à poser et le niveau de responsabilité, il y a trois dimensions de soins :

La dimension indépendante de soins : il s’agit de soins ayant trait au rôle propre de l’infirmier pour

lequel il a les capacités nécessaires pour le concevoir (niveau élevé de prise de décision) et la

responsabilité dans l’exécution des actes posés.

La dimension interdépendante de soins : pour cette dimension, la conception de soins est réalisée

par l’infirmier ou par une catégorie de professionnels de santé et il en est de même pour l’exécution et

de responsabilité.

La dimension dépendante de soins : elle renferme tous actes conçus par les professionnels autres

que l’infirmier, habituellement le médecin et dont l’exécution est assurée par l’infirmier. Mais, l’infirmier a

la responsabilité de l’exécution.

1.5. Les concepts centraux du nursing

Les soins infirmiers ont quatre concepts centraux qui les expliquent au mieux, il s’agit de la santé, de la

personne, de l’environnement et du but de soins

1.5.1. La santé

D'après le Larousse, la santé définit le bon état physiologique et psychologique d'un être vivant, ou

encore le fonctionnement plus ou moins harmonieux de l'organisme sur une période assez longue.

En 1946, puis en 1978, l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) définissait ainsi la santé: « : la

santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une

absence de maladie ou d'infirmité. La possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre

constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses

opinions politiques, sa condition économique ou sociale.

La santé de tous les peuples est une condition fondamentale de la paix du monde et de la sécurité ; elle

dépend de la coopération la plus étroite des individus et des États ».

Cette définition présente l'intérêt de définir la santé non pas en terme d'absence de maladie, de silence

du corps, mais dans un cadre plus général en envisageant les aspects physique psychique et social.

Elle démédicalise la notion de santé, mais en faisant appel à trop de subjectivité, elle pousse l'utopie

trop loin et interdit ainsi de la relier à l'action. De plus , l'aspect statique de la définition (c'est un état) ne

permet pas de rendre compte de la nécessaire dynamique de la vie de l'Homme dans son

environnement, au sens large, c'est à dire incluant non seulement le milieu physique mais aussi les

perceptions socioculturelles de la santé : dans nos sociétés, l'image du sportif, voire de la beauté renvoi

à la notion de bonne santé, et nul doute que quelqu'un de laid, de "mou", ne se sente mal dans sa

peau.

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La nécessité d'envisager la santé sous l'angle social (Je dépends de toi, de ta santé, l'épidémie en est

la preuve) montre l’importance de l’environnement sain : les collecteurs d'égout ont sauvé plus de

personnes que les médecins, l'hygiène prévient plus que le soin. C’est cette approche holistique qui

peut sans doute nous aider à comprendre que finalement, la notion de qualité de vie est peut-être plus

efficace pour nous aider à percevoir notre rôle.

Les concepts fondamentaux en soins infirmiers cherchent à définir la santé, état factuel difficile à définir

et impossible à résumer dans l'absence de maladie.

Selon l'OMS, la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas

seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Dans les soins infirmiers, la santé est l'état de

bien-être éprouvé par le bénéficiaire des soins.

1.5.2. La personne

Il s'agit de l'être humain et de la conception faite de l'être humain dont les différentes dimensions de

l'être humain associées aux courants scientifiques et grandes disciplines des sciences humaines

s'orientent en quatre thèmes :

biologique : le corps physique, l'anatomie, la physiologie, biochimie, biophysique, biologie

cellulaire et moléculaire

psychologique : la psychologie, l'esprit, les neurosciences, neurobiologie, psycho-neuro-

immunologie, la psychologie de la santé

sociale et culturelle : sociologie, anthropologie, ethnologie

spirituelle : religions, courants mystiques, agnosticisme, sens de l'existence déterminé par

chacun. la conception pluridimensionnelle de l'être humain selon les courants spirituels

La personne correspond au bénéficiaire des soins infirmiers. Il peut donc s'agir d'individus, de familles,

de communautés ou de groupes. Les soignants s'occupent d'êtres humains, rassemblé dans une

communauté, l'humanité, composée d'individus, les personnes, reliées entre elle par un état physique,

émotionnel, philosophique et spirituel, l' humanitude (terme que l'on doit à Freddy Klopfenstein

(Humanitude, essai, Genève, Ed. Labor et Fides, 1980.). ).

UNE PERSONNE EST

Pour Florence Nightingale, l'absence de maladie et la capacité à utiliser pleinement ses

ressources définissent la santé

Pour Virginia Henderson, la santé est l'indépendance des quatorze besoins fondamentaux

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Tout d'abord que chaque être humain est unique; Des empreintes digitales aux émotions, nul

n'est semblable:

Incidence sur le soin: Il ne peut donc y avoir de soin unique, de techniques identiques pour tout le

monde: les protocoles ne sont que des cadres de référence de l'exercice des compétences, et non des

fins en soi. Réforme de l'enseignement ?

Sur le plan physique:

L'homme existe avant la naissance, dans le ventre de sa mère, pendant la vie, et après sa mort, sur un

plan strictement physique, avant la décomposition du corps.

L'homme est un animal qui comprend 2 genres, masculin et féminin,

Incidence sur le soin: Le respect des différences est l'un des piliers du soin: aider sans juger, admettre

et comprendre, tolérer, parfois favoriser même l'expression de sentiments ou d'opinions que l'on peut

réprouver...

L'homme est un animal qui se tient debout.

Incidence sur Le Soin: La verticalisation, la marche , ou au moins le fait de quitter le lit apparaissent

alors comme des éléments fondamentaux du soin.

L'homme est l'animal qui a développé les stratégies de communications les plus sophistiquées:

Le langage, comprenant la parole et l'écrit, mais aussi les signes non verbaux: pour exprimer notre

énervement, nous pouvons le dire avec des mots (les mots peuvent causer des maux), avec une

intonation particulière, avec des sons inarticulés, l'écrire, ou tout simplement faire un bras d'honneur.

Ces langages sont culturels.

Incidence sur le soin: L'on ne peut aider sans tenir compte dans notre pratique de la perception du

soin et du soignant par le patient. Comme pour un concert, il faut accorder les violons de la

communication, verbale et non verbale ( la pose d'un change complet ne peut elle être ressentit comme

un viol , et , suivant la culture, comment soigner un étranger ?...)

Le comportement de l'homme aussi est géré par deux systèmes interactifs: le système

intellectuel et le système émotif, et que toujours le comportement adapté est le résultat de l'activité

des 2 systèmes.

Incidence sur le soin: le soin doit s'exercer dans une "complicité émotionnelle". La "visite" , que nous

connaissons tous, où seul le dossier du pied du lit est source d' intérêt, ou ni un regard ni un mot n'aide

le patient à se reconnaître, transforme le patient en objet de soins, et le soignant en mécanicien du soin.

L’homme évolue dans l'espace et dans le temps:

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L’espace est représenté par l'environnement de l'homme, son milieu physique (sa maison , le climat, la

nature ..) mais aussi par les hommes et les animaux proches : la famille, les amis, l'animal de

compagnie .

Incidence sur le soin: A l'image du soin à domicile, les soignants doivent s'ouvrir à la famille , la faire

participer, ne plus soigner dans le noir. Seul le patient à le droit d'exclure.

Le temps comprend le passé, le présent et l'avenir:

Incidence sur le soin:

Le soignant doit connaître le passé du patient pour adapté le soin, la communication: peut on expliquer

la maladie ou nos gestes de la même façon a un biologiste qu'a un mécanicien. La pédagogie du soin

en dépend.

Le présent est interactif: en soignant, je reçois autant que je donne: la toilette d'un patient agressif ne

peut être la même que celle d'un patient qui coopère. Ma fatigue, mon comportement est directement

influencé par celui du patient, et réciproquement.

La connaissance de la perception du futur du patient me permet d'adapter mes comportements

soignants: comment nourrir quelqu'un qui ne vit que dans l'angoisse de sa mort ? Quels mots lui dire,

quelles caresses lui prodiguer ? Comment remettre debout un patient qui n'espère que la mort au bout

de sa souffrance ?

1.5.3. Environnement

L'étude de l'environnement de la personne est un sujet vaste qui va des petits systèmes de proximité à

l'échelle planétaire. La réflexion cependant ne porte pas seulement sur l'écologie, mais plutôt sur les

interactions entre la personne et son environnement.

Dans les soins infirmiers, l'environnement du bénéficiaire est l'espace physique dans lequel la personne

se trouve et évolue ; celui de son entourage et l'espace des soins infirmiers.

1.5.4. Le soin infirmier

La nature du soin infirmier implique différentes dimensions:

préventive

Dans la conception de Florence Nightingale (1859), la personne est un être, malade ou en

santé, possédant des composantes physiques, intellectuelles, émotionnelles, sociales et

spirituelles

Virginia Henderson (1961) considère la personne comme être biologique, psychologique et

social qui tend vers l'indépendance dans la satisfaction de ses quatorze besoins

fondamentaux

Florence Nightingale identifie l'environnement aux facteurs externes affectant la personne et son processus de santé: l'air, l'eau, la lumière, la chaleur, la propreté et le calme.

Quant à Virginia Henderson, elle y voit les facteurs externes agissant de façon positive ou

négative sur la personne

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curative

palliative

Ces dimensions font aussi appel à notre rapport au temps de la maladie. En effet, les soins préventifs

permettront d'éviter la maladie et/ou d'en éviter la prévalence. Une deuxième phase voit cohabiter les

soins curatifs et les soins palliatifs dans des proportions dépendant de l'état de santé et des

perspectives d'avenir de la personne. Ainsi, concernant la prise en charge d'une pathologie aiguë, la

part des soins palliatifs est quasiment inexistante, les soins curatifs occupant la majeure partie de

l'espace de soins. En fin de vie (et non en phase terminale), les soins palliatifs occuperont à leur tour la

majeure partie de l'espace pour apporter un maximum de confort et de disponibilité à la personne dans

cette situation. La phase terminale décrit les derniers instants de la vie, seuls les soins palliatifs sont

présents car les soins curatifs et préventifs n'ont plus lieu d'être. C'est peut-être pour cette raison qu'il

existe une telle confusion entre phase terminale et soins palliatifs qui peuvent être présents bien avant

et cohabiter avec les soins curatifs.

Les soins infirmiers nécessitent les compétences suivantes :

la qualité technique des gestes réalisés avec dextérité ;

la qualité relationnelle qui est le cœur du soin.

Ces critères permettent la qualité des soins. Ils en existent bien d'autres mais ces deux-là sont

fondamentaux.

Les soins infirmiers ont pour objectifs de :

protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou

l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur

maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;

concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres

professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de

leurs prescriptions ;

participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;

contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à

l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis

à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;

participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse

physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins

palliatifs, et d'accompagner, en tant que besoin, leur entourage.

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L'ensemble des soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à

compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une

personne ou d'un groupe de personnes définit le rôle propre infirmier

Selon le Conseil International des Infirmières (CII)

On entend par soins infirmiers les soins prodigués, de manière autonome ou en collaboration, aux

individus de tous âges, aux familles, aux groupes et aux communautés – malades ou bien-portants –

quel que soit le cadre. Les soins infirmiers englobent la promotion de la santé, la prévention de la

maladie, ainsi que les soins dispensés aux personnes malades, handicapées et mourantes. Parmi les

rôles essentiels relevant du personnel infirmier citons encore la défense, la promotion d'un

environnement sain, la recherche, la participation à l'élaboration de la politique de santé et à la gestion

des systèmes de santé et des patients, ainsi que l'éducation.

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

La mission des soins infirmiers dans la société est d’aider les individus, les familles et les groupes à

déterminer et réaliser leur plein potentiel physique, mental et social et à y parvenir dans le contexte de

l’environnement dans lequel ils vivent et travaillent. Ceci exige que les infirmières apprennent et

assurent des fonctions ayant trait au maintien et à la promotion de la santé aussi bien qu’à la prévention

de la maladie. Les soins infirmiers englobent également la planification et la mise en œuvre des soins

curatifs et de réadaptation, et concernent les aspects physiques, mentaux et sociaux de la vie en ce

qu’ils affectent la santé, la maladie, le handicap et la mort. Les infirmières permettent la participation

active de l’individu, de sa famille et de ses amis, du groupe social et de la communauté, de façon

appropriée dans tous les aspects des soins de santé, et encouragent ainsi l'indépendance et

l’autodétermination. Les infirmières travaillent aussi comme partenaire des membres des autres

professions impliquées dans la prestation des services de santé.

En 1859, Florence Nightingale est la première à définir les soins infirmiers, à concevoir une

formation initiale des infirmières, à proposer une théorie des soins infirmiers. Elle définit ceux-

ci comme un service à l'humanité basé sur l'observation et l'expérience, consistant à mettre la

personne malade ou en santé dans les meilleurs conditions possibles pour que la nature

puisse préserver ou restaurer sa santé

Virginia Henderson définit les soins infirmiers ainsi :

une aide apportée à la personne malade ; une assistance à la personne dans les activités qu'elle ne peut faire elle-même par

manque de force, de volonté ou de connaissances, afin de conserver ou de rétablir son indépendance dans la satisfaction de ses besoins fondamentaux ;

le cas échéant, accompagnement vers une mort paisible.

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CHAPITRE II : RELATION INFIRMIER-CLIENT

2.1. L’approche relationnelle Infirmier / malade

2.1.1. Les différents niveaux de la relation Infirmier /malade :

2.1.1.1. La relation de civilité et de nature fonctionnelle:

La relation de civilité :

Dans la relation de civilité, le niveau de communication peut être qualifié de « banal ». Ce type de

relation infirmier/malade ne se différencie pas de la plupart des interrelations habituelles. La relation de

civilité s’inscrit en fait dans un rituel social, dans un désir, une volonté personnelle de rendre l’échange

avec autrui plus agréable, plus convivial. Lorsque l’infirmier instaure avec le patient une relation de

civilité, il parle souvent avec celui-ci de tout, mais en laissant dans la plupart des cas l’essentiel de côté.

Mais, malgré cet aspect, elle est souvent indispensable à la communication entre l'infirmier et le

malade. Cela peut s’expliquer par deux raisons :

D’une part, le malade apprécie souvent ce genre de relation, car elle lui permet de rompre pour

un certain temps la solitude qu’il peut endurer dans le cadre hospitalier. Elle lui permet aussi de

laisser de côté passagèrement ses pensées qui peuvent être axées sur sa pathologie ou son

intervention, afin de discuter avec l'infirmier de choses plus plaisantes telles la famille ou le film

télévisé de la soirée dernière. Il est à constater que ce type de relation ne révèle sa réelle

importance que lorsqu’elle est totalement absente. Aussi, l'infirmier doit-il veiller à ce qu’elle

reste toujours présente.

D’autre part, la relation de civilité est un facteur qui peut favoriser l’installation d’un « climat de

confiance » entre le l'infirmier et le malade sans laquelle toute action infirmière ayant pour but

d’approfondir la relation avec le patient aurait beaucoup de mal à aboutir.

Nous pouvons aussi dire, que malgré son caractère banal, la relation de civilité est indispensable pour

établir une relation plus profonde avec le patient.

La relation de nature fonctionnelle :

En fait, la relation de nature fonctionnelle est utile, voire indispensable, incontournable. Cependant,

utilisée avec excès, elle peut être perçue comme inquisitrice, le malade pouvant devenir plus victime

que bénéficiaire de cette relation. Par ailleurs, si elle est trop répétitive, elle perd toute pertinence et

toute efficacité. Ainsi, ce mode de relation doit être utilisé avec beaucoup de précaution par l'infirmier,

qui devra appliquer des techniques telle la reformulation afin de limiter son aspect trop investigateur.

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Ce type de relation tire son nom du fait qu’elle a une fonction bien précise. Elle a pour but de permettre

à l'infirmier de connaître le patient dans un domaine bien spécifique (il peut s’agir des habitudes de vie,

de la situation familiale ou socioprofessionnelle de la personne soignée). Elle donne à l'infirmier les

moyens d’obtenir des informations importantes pour la définition des grandes lignes de la prise en

charge du patient ou pour la précision de tel ou tel aspect de celle-ci.

2.1.1.2. La relation de compréhension de soutien et de réassurance :

Dans la relation de soutien, le but premier de l'infirmier est de répondre aux besoins de la personne

en souffrance, pour lui permettre de retrouver son autonomie en l’accompagnant tout au long de

l’évolution de sa maladie. Aussi, l’infirmier doit-il toujours prendre en compte l’aspect psychologique du

patient pour ainsi le prendre en charge dans sa globalité. Par conséquent, il ne doit pas se contenter

des soins corporels au soigné, mais a aussi la tâche de veiller au bien-être psychologique de ce

dernier. Il a une spécificité relationnelle en complémentarité du soin physique, du fait du contact

quotidien qu’il entretient avec le patient. Ce dernier peut, en effet refuser de divulguer des informations

personnelles au médecin, qu’il rencontre très peu, mais les adresser aux infirmiers qui partagent ses

activités et veillent sur lui.

Par ailleurs, la situation qu’à l’infirmier par rapport au patient est des plus avantageuse, car, elle lui

permet d’écouter et d’observer attentivement ce dernier.

En effet, l'infirmier a un contact quotidien avec le patient (du fait des soins prodigués). A cet effet,

l'infirmier doit être en écoute active, en lui montrant qu’il accepte ses sentiments et en l’aidant à clarifier

son message. Pour cela, il doit en vérifier le contenu (en reformulant ce que le malade a exprimé), mais

aussi vérifier les sentiments (en les nommant). Par ailleurs, il doit être réceptif à la communication non

verbale du soigné et adapter ses réponses en fonction de celle-ci. Il doit donc observer attentivement le

patient.

Tout cela devrait permettre à l’infirmier d’éliminer les interprétations parfois vagues et générales du

comportement et de la personnalité du soigné.

2.1.1.3. La relation d’aide :

Cette relation s’appuie sur la théorie qui stipule que tout être a en lui les capacités suffisantes pour

venir à bout de ses difficultés (il s’agit d’un principe Rogérien*). Ce type de relation ne s’improvise pas,

car elle nécessite la mise en place d’un climat de confiance. L’infirmier doit donc passer un minimum de

temps auprès du malade avec lequel il veut instaurer cette relation. Par ailleurs, il faut qu’il ait un

minimum de disponibilité afin qu’il puisse établir une communication empathique. Cela signifie que

l'infirmier doit être assez proche du malade pour percevoir et comprendre ce qu’il ressent et

suffisamment distant pour ne pas se projeter lui-même dans la situation et ainsi ne pas agir et parler à

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la place du patient. Cette relation ne s’improvise pas, elle nécessite un travail sur soi de la part de

l'infirmier. Elle s’apprend, se pratique et par le biais de l’expérience professionnelle s’optimise,

débouchant sur un meilleur savoir-faire de l’utilisateur.

2.1.2. Les étapes de la relation Infirmier / malade :

2.1.2.1. Etape d’orientation et d’identification :

Etape d’orientation :

C’est la recherche d’aide motivée par un besoin. Ce besoin peut être immédiat ou différé.

Le patient doit connaître et comprendre son problème ainsi que l’étendue de son besoin d’aide.

Il doit intégrer l’événement maladie dans le cours de ses expériences de vie.

Il doit connaître les services professionnels qui lui sont offerts pour planifier leurs prestations

avec le service médical.

Il doit être aidé dans l’utilisation, de façon positive, de l’énergie née des tensions associées aux

besoins ressentis pour y faire face.

Limité dans son espace de vie, le patient est renvoyé à sa propre imagination et l’assurance du

personnel de santé pour expliquer ce qui se passe autour de lui.

A ce stade, la manière dont l’infirmier perçoit le fait d’aider ses semblables peut considérablement

modifier l’évolution de la personnalité du patient. Pour lui, ce besoin ressenti, mais insuffisamment

compris, constitue la première étape d’une expérience d’apprentissage dynamique qui pourra donner

lieu à une prochaine étape constructive de son évolution personnelle et sociale.

A l’infirmier de l’aider à préciser l’idée qu’il se fait de son problème afin de mieux le comprendre et de

développer un comportement coopératif pour l’assumer ou le résoudre.

Le patient doit trouver un sens à donner à ce qu’il vit, et le rôle du soin relationnel infirmier est de

participer à ce processus de clarification afin que le patient intègre sa maladie comme une expérience

riche d’enseignement sur lui-même.

Etape d’identification :

Lorsque l’infirmier permet au malade de manifester ce qu’il ressent tout en lui prodiguant les soins

infirmiers dont il a besoin, il peut vivre une expérience qui réoriente ses sentiments et renforce les

aspects positifs de sa personnalité.

Hildegarde Peplau* montre, qu’à cette phase d’identification, l’infirmier doit garder à l’esprit le rôle de

Leader dans lequel le patient la place et les rapports entre ce rôle et les phénomènes d’identification,

car la base de l’identification est essentiellement semblable à celle de la petite enfance, au début du

stade oral de la personnalité.

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Le patient est tenté par des comportements de dépendance qui le rassurent, et en même temps il lutte

contre ces comportements qu’il juge infantiles. Un infirmier formé à déceler les sentiments nés de la

situation du patient, et les sentiments contre-culturels qui s’y rattachent, peut l’aider à vivre ces

contradictions.

Il signale que l’identification éveille des sentiments mêlés d’amour et de haine. La personne qui a le

pouvoir d’aider peut être enviée ou détestée pour cette faculté d’aide qui incite au respect.

Deux objectifs peuvent aider l’infirmier dans cette relation d’aide :

Clarifier les idées préconçues du patient concernant les infirmiers et les soins infirmiers, ainsi

que ses attentes à son égard,

Clarifier les idées préconçues de l’infirmier concernant un patient donné et sa capacité de gérer

ses problèmes ainsi que ses attentes à son égard.

2.1.2.2. Etape d’exploitation :

Après s’être identifié à un infirmier qui sait reconnaître et comprendre les relations interpersonnelles

en jeu, le patient peut passer à une étape de pleine utilisation des services qui lui sont offerts. Un

patient en sécurité, qui a le sentiment d’être bien soigné, devient membre participant du réseau de

soins ou du service hospitalier.

L’étape d’orientation concernait la situation familiale ou sociale antérieure, l’étape d’exploitation

chevauche toutes les précédentes, libérant une projection du moi du patient dans le futur.

H. Peplau* met en garde l’infirmier qui ne doit pas se satisfaire de ces résultats, et aller jusqu’au bout.

Le comportement du patient dans la phase d’exploitation ressemble à celui d’un adolescent qui se

caractérise par un enchevêtrement des besoins et des comportements alternatifs de progression et de

régression.

Le plus difficile pour l’infirmier est de trouver un équilibre entre son besoin de rester dépendant,

comme au cours de la phase aigue de son problème de santé, et le besoin d’être indépendant.

Elle explique que le problème infirmier le plus complexe et délicat n’est pas lorsque le patient tente

consciemment d’exploiter une sur identification aux infirmiers et à la liberté d’utiliser les services

offerts, réclamant un plus de maternage.

Ceci est gérable par l’équipe et s’il y a lieu l’aide du psychologue du service ou de l’établissement. Les

infirmiers experts considèrent leurs efforts psychothérapeutiques rudement mis à l’épreuve de la part

du patient lorsqu’il libère un besoin insatiable de pouvoir et de domination dans le seul but d’obtenir

toujours plus que les autres.

2.1.2.3. Etape de résolution :

14 | P a g e

A mesure que les anciens besoins sont satisfaits, le patient s’en détourne spontanément, d’où l’intérêt

d’y répondre et d’adapter ses demandes aux nouveaux objectifs : c’est l’étape de résolution.

Il semblerait logique que le patient réconforté par la certitude de recevoir l’aide dont il pourrait avoir

besoin, dès le problème médical résolu, entre dans cette phase. Ce n’est pas toujours le cas. H.

Peplau* note que le caractère psychologique du phénomène explique que la guérison médicale et le

désir de terminer réellement l’épreuve ne coïncident pas toujours.

L’étape de résolution entraîne la libération progressive de l’identification. Ce résultat s’obtient si

chacune des étapes précédentes a été vécue et satisfaite sous forme de maternage psychologique.

De la part de l’infirmier, il s’agit :

D’accepter le patient sans condition dans une relation soutenue qui satisfait pleinement ses

besoins,

De reconnaître les signes de maturité du patient, si minimes soient-ils, et y répondre quels que

soient le moment et la forme de leur expression,

D’abandonner progressivement on pouvoir au patient en fonction de sa capacité d’employer

ses efforts à la réalisation de nouveaux objectifs.

2.1.3. Les principes fondamentaux de la relation Infirmier/malade et les facteurs influençant

cette relation

2.1.3.1. Les bases de la relation Infirmier/malade :

a) Les principes fondamentaux de la relation infirmier/malade :

La relation infirmier/malade est basée sur des principes fondamentaux tels que :

Le respect : c'est-à-dire reconnaître l’autre comme une personne unique, investie d’une dignité

et d’une valeur, ainsi que la reconnaître comme ayant droit.

La compassion : ce n’est pas connaître la souffrance de l’autre mais avoir conscience de la

souffrance qu’il ressent

L’amour altruiste : bien véritable pour autrui. « L’amour, pour celui qui souffre, n’a pas de prix

»

La disponibilité et le temps : reposent essentiellement sur l’écoute du malade.

L’authenticité : c’est la base d’une relation honnête, c’est tenter d’être soi même.

L’empathie : c’est la capacité de se centrer sur l’autre, d’emprunter ses sentiments pour mieux

les comprendre, tout en restant conscient que ces sentiments appartiennent à l’autre.

La congruence : c’est la concordance entre ce que le soignant sent et pense immédiatement

et ce qu’il communique à la personne aidée.

15 | P a g e

La considération positive inconditionnelle : c’est accepter le patient tel qu’il est, sans

jugement sur ce qu’il fait ou dit. C’est avoir confiance en l’autre, en ses capacités.

La communication : c’est être capable d’accorder à l’autre qu’il pense et que cela est

important pour lui, être plus attentif au patient et à ce qu’il dit.

b) L’accueil et sa place dans la relation Infirmier/malade :

L’accueil est le premier soin que l’infirmière doit assurer auprès de toute personne entrant dans un

établissement de santé. Il conditionne souvent la perception globale du séjour à l'hôpital. Au-delà des

exigences réglementaires, l'accueil est un moment important qui doit permettre à la personne soignée

et à ses proches d'être en confiance, informés et écoutés.

La relation infirmier/malade ne peut avoir lieu que si l'infirmier prend en compte la dimension d’accueil

du patient et pas seulement prendre connaissance d’un problème technique. Elle ne peut avoir lieu

sans cette rencontre d’homme à homme « Il ne peut y’avoir de relation valable avec la personne

soignée sans une véritable rencontre »1.

c) Les sentiments, l’émotion et la relation infirmier/malade :

Les sentiments et les émotions ont une place prépondérante dans la relation de soin.

Les distinguer permet d’ajuster sa position vis-à-vis des patients et de l’équipe :

Un sentiment de supériorité : il est fondé sur l’action auprès du malade, le port de la

blouse…

« Ce sentiment donne la confiance en soi indispensable à la relation de soins et à l’exécution des

tâches qui en découlent »2.

Un sentiment d’impuissance : provoqué par certaines pathologies incurables, non

évolutives ou mortelles. Il peut s’accompagner d’un sentiment d’infériorité, d’émotions, de

tristesse…

Un sentiment de responsabilité : de part son rôle de soignant

Un sentiment de découragement : « ce sentiment renvoie à la notion de stress, et tout le

monde convient que le milieu hospitalier est une réserve à stress, côté patient mais aussi

côté soignant »3

Un sentiment de satisfaction : gratifications personnelles dues à un bon contact avec un

patient, une famille, l’équipe et le succès thérapeutique.

2.1.3.2. Les facteurs influençant la relation Infirmier/malade :

16 | P a g e

2.1.3.2.1 Facteurs en relation avec le malade :

a) Le type de la maladie :

La maladie est à l’origine d’une atteinte de l’intégrité du sujet, d’une gêne à l’exercice normal de sa vie.

La maladie entraîne une rupture de l’équilibre antérieur, à laquelle le patient doit s’adapter. Cette

adaptation mobilise une quantité de l’énergie psychique du patient. Ainsi, la maladie est susceptible

de déclencher chez l’individu un certain nombre de réactions, variables selon sa personnalité, sa

représentation imaginaire et la représentation collective de la maladie.

Les réactions psychologiques à la maladie dépendent de facteurs liés à la maladie elle-même. Les

maladies chroniques soulèvent des problèmes différents de ceux posés par les maladies aiguës. Les

maladies graves mobilisent profondément la psychologie individuelle par une brusque résurgence de

l’angoisse de mort. Certaines maladies induisent des handicaps aux conséquences multiples. Enfin,

certaines affections entraînent des réactions particulières qui dépendent de la culture : par exemple les

représentations culturelles de l’épilepsie.

b) La psychologie du malade et sa réaction à la maladie :

Le patient réagit à sa maladie en fonction de ce qu’il est, notamment de son âge, son histoire

personnelle et sa personnalité. Différents modèles psychologiques et psychopathologiques peuvent

s’appliquer dans ce contexte.

Modèles de « défense du moi »

Ils sont issus des théories psychanalytiques. Ce modèle postule que, pour lutter contre tout ce qui peut

susciter le développement de l’angoisse, l’individu mobilise des opérations inconscientes qu’on nomme

« mécanismes de défense du Moi ».

Les mécanismes de défense peuvent être regroupés en 4 domaines :

Défenses psychotiques : projection délirante, déni, distorsion

Défenses immatures : projection, fantaisie schizoïde, hypocondrie, acting-out

Défenses névrotiques : refoulement, déplacement, formation réactionnelle, intellectualisation,

isolation

Défenses matures : altruisme, humour, anticipation, sublimation, comportement passif agressif,

suppression et dissociation.

Les défenses habituellement considérées comme les plus pathologiques sont les défenses

psychotiques et immatures.

Modèles de « coping »

Ils sont issus des théories cognitivo-comportementales. Le verbe « to cope » signifie en anglais « faire

face ». D’après ces modèles, le stress, que l’on peut définir comme une « réaction adaptative à un

17 | P a g e

stimulus », ne dépendrait pas seulement de l’événement, ni de l’individu, mais d’une transaction entre

l’individu et l’environnement. Ainsi, une réponse inadaptée survient lorsqu’une situation (par exemple

une maladie) est évaluée comme débordant les ressources et pouvant mettre en danger le bien-être.

Cette réponse est le résultat d’un déséquilibre entre les exigences de la situation provocatrice et les

ressources de l’individu pour y faire face.

Les stratégies d’adaptation au stress peuvent être de différentes natures : résolution du problème,

notamment recherche d’information.

Acceptation de la confrontation, prise de distance ou minimisation des menaces, réévaluation positive,

auto-accusation, fuite évitement, recherche d’un soutien social, maîtrise de soi par exemple.

Globalement les stratégies actives sont souvent les plus efficaces pour réduire la tension.

La description des personnalités pathologiques a aussi une pertinence dans le domaine de la

psychologie médicale. Les personnalités pathologiques induisent de véritables difficultés thérapeutiques

pour les médecins mal informés ou peu sensibles à cet aspect de la psychopathologie.

Les types de réaction à la maladie

Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et déclenche de nombreuses modifications

psychologiques. Le médecin doit savoir reconnaître ces modifications comportementales et l’origine de

ces processus psychologiques nouveaux : la compréhension de leur sens est en effet souvent

indispensable au bon déroulement du traitement proposé.

Différents types de réaction peuvent être retrouvés :

Réactions anxieuses

L’état de maladie représente pour l’individu une menace vitale et une atteinte de l’intégrité du Moi. Elle

est liée à la peur de la mort, la souffrance, l’altération des liens affectifs et/ou sociaux. Au cours de

certaines maladies, l’angoisse est expliquée par les mécanismes lésionnels et/ou biologiques.

L’anxiété associe des manifestations psychiques, somatiques et comportementales. Elles sont décrites

dans le chapitre « troubles anxieux et troubles de l’adaptation ».

L’anxiété témoigne en général d’un processus normal d’adaptation aux contraintes et aux

conséquences de la maladie. Lorsqu’elle est pathologique, l’anxiété nécessite d’être traitée.

Attitudes de régression et de dépendance

Il s’agit des réactions les plus banales. La régression psychique est fonction de la gravité de la maladie

et de la structure de la personnalité du sujet. Cette régression peut se traduire par une réduction des

intérêts, un égocentrisme, une dépendance vis à vis de l’entourage et des soignants, un mode de

pensée magique (croyance en la toute puissance du médecin, du médicament).

18 | P a g e

La régression est un processus normal et nécessaire car il permet au patient de s’adapter à la situation

nouvelle de maladie. Elle peut aussi être utile au processus thérapeutique (observance du traitement

par exemple). Alors que la maladie favorise les processus de régression, la guérison doit

s’accompagner d’une reprise d’autonomie. C’est le cas pour nombre de patients.

La régression peut être aussi pathologique si elle est trop importante en intensité et en durée et

empêche la participation active et énergique du patient au processus thérapeutique. Dans ces

circonstances, la tâche du médecin consistera à tenter de limiter les tendances régressives, pour

qu’elles ne constituent pas un frein à la guérison. Ces attitudes sont souvent retrouvées chez les

personnalités passives dépendantes et histrioniques.

Enfin, la régression et la dépendance peuvent être absentes.

Dans ce cas, le médecin doit favoriser l’expression de ces processus pour obtenir de bons résultats

thérapeutiques.

Attitudes de minimisation, négation et refus de la maladie

Ces réactions sont courantes. Elles peuvent aller jusqu’à des attitudes de négation et de refus de la

maladie reposant sur des mécanismes de dénégation ou de déni. Par exemple, tel patient « refuse de

s’écouter » et dénie partiellement la réalité en méconnaissant la gravité de son état et en rationalisant

sa maladie qui « est due à un surmenage passager ».

Ces attitudes peuvent s’accompagner parfois de comportements d’hyperactivité centrée sur la maladie

(consultations multiples).

Réactions d’ordre narcissique

Le narcissisme définit le caractère de « tout inviolable, impérissable, important, capable et digne d’être

aimé » de l’individu (Balint). La maladie menace l’intégrité de l’individu et induit des réactions variables

sur son narcissisme.

Certains patients se sente avant tout blessés et vivent une expérience de « faille narcissique ». Certains

la surmonteront en se repliant sur eux-mêmes et en accentuant leur égocentrisme, alors que d’autres

développeront des thèmes dépressifs associés à la crainte de ne plus être dignes d’être aimés.

Certains patients au contraire voient leur narcissisme renforcé par l’expérience de la maladie : l’intérêt

porté à sa propre personne malade devient la source de nombreuses satisfactions. Certains

comportements narcissiques pourront être utiles au médecin, s’ils facilitent la participation du patient à

la thérapeutique. Ces réactions narcissiques sont fréquentes chez les sujets dont la dimension de

narcissisme est une dimension dominante du fonctionnement psychique.

Réactions dépressives

19 | P a g e

Elles sont fréquentes au cours des maladies chroniques et/ou sévères. En effet, la maladie représente

une atteinte de l’image idéale de soi, c’est à dire du narcissisme du sujet.

Elle représente aussi une confrontation avec la mort. A ce double titre, elle peut être à l’origine de

réactions dépressives, qui sont par ailleurs favorisées par certains facteurs biologiques, lésionnels et

thérapeutiques.

Les réactions dépressives peuvent être exprimées par le malade (sentiment de dévalorisation,

d’incomplétude, de fatalité avec abandon de tout projet et de tout souhait) ou masquées par des

plaintes en particulier somatiques.

Attitudes agressives et persécutives

L’agressivité n’est pas l’apanage des patients psychiatriques.

Elle est souvent le reflet de la perception d’une menace. Elle peut s’exprimer de façons très variées :

agressivité passive, agressivité verbale voire agressivité physique.

L’agressivité peut aussi témoigner d’un sentiment d’injustice et de persécution. Se considérant comme

victimes d’une agression, certains patients pensent plus ou moins consciemment qu’on « on leur veut

du mal ». Le mécanisme de défense mis en jeu est un mécanisme projectif.

La douleur :

Un des aspects les plus angoissants de la maladie est la douleur physique qui, si elle est intense et

prolongée, affecte profondément la qualité de vie. La douleur peut être superficielle : elle est alors vive

et facile à localiser, ou profonde, sourde, diffuse, parfois dans une région différente de celle de la lésion

organique.

Si la douleur est aigue, elle est souvent accompagnée de réactions neurovégétatives que les nausées,

les vomissements, l’hypertension artérielle. La douleur chronique agit sur le rythme du sommeil, de

l’appétit, provoque une irritabilité, une perte d’intérêt, une peur pour sa propre intégrité corporelle.

Au-delà des caractéristiques liées à l’intensité et à la durée, la réaction à la douleur dépend de la

structure psychique individuelle. La douleur provoque des réactions d’anxiété, de panique, et la simple

prise en charge par l’équipe soignante apporte souvent un soulagement immédiat.

Autres facteurs influençant la relation infirmier/malade :

o Une thérapie complexe et difficile à mettre en œuvre.

o La nécessité de changer radicalement le mode de vie actuel.

o La solitude

o Perte de la mémoire.

20 | P a g e

o Une famille et une vie sociale instable.

o Les conditions économiques

o La clarté dans la communication et capacité à informer de la part des médecins et des

infirmiers.

Etc.

2.1.3.2.2 Facteurs en relation avec l’infirmier :

L'épuisement Professionnel

Ce concept s'articule autour de trois dimensions : l’émotion, l'incompréhension et la pression.

L'émotion est le lien avec la relation d'aide dans sa rencontre avec la vie, la mort et la souffrance.

L'incompréhension est à la fois cause et conséquence des conflits.

La pression inhérente au monde de l'entreprise, s'aggrave avec les dysfonctionnements.

Et au cours de cela, un stress terrible et chronique, qui vire à l'insupportable, va engendrer une

pathologie issue du monde du travail, celle du syndrome d'épuisement professionnel.

Le stress est nommé syndrome d'épuisement professionnel en France, burn-out aux Etat Unis ou

encore Kalochi au Japon. Le concept d'épuisement professionnel du personnel soignant a été

initialement inventé par les soignants à l'usage des soignants.

Il met en cause la faillibilité de la dimension d'aide et finit par user le professionnel de la santé. Il est un

état de fragilité psychologique et physique intense qui ne permet plus au soignant d'assurer ses

responsabilités professionnelles. Il se construit sur la base d'une complication de facteurs que nous

retrouvons dans la relation d'aide en difficulté et dans les troubles dysfonctionnels organisationnels et

institutionnels. La violence, la tension, la demande excessive de rentabilité sans moyens ni

reconnaissances suffisantes en sont des exemples. Il s'inscrit dans l'écart existant entre les réalisations

quotidiennes et le niveau idéaliste du métier. Lorsque ce dernier paraît inatteignable, il entraîne le

soignant dans une désillusion dépressive.

Il se manifeste par :

Des explosions émotionnelles : colère, crises de larmes, irritabilité,

Une labilité de l'humeur, passage du rire aux larmes.

Un refus d'agir ou de répondre à une demande anodine.

Une incapacité d'exprimer ses sentiments, ce qui serait un aveu de

faiblesse.

Une froideur, un hyper contrôle et un seuil de saturation émotionnelle

atteint, qui sont des mécanismes inconscients de défense de

l'organisme.

21 | P a g e

Une sensibilité accrue aux frustrations.

Des signes somatiques - fatigue, céphalées, troubles gastro-

intestinaux, troubles du sommeil,

Des troubles secondaires - conduites additives, troubles du

comportement,

Un symptôme majeur de ce syndrome est la « déshumanisation de la relation à l'autre » qui se

caractérise par une sécheresse relationnelle s'associant à une certaine agressivité du soignant envers

le patient. L'attitude à l'égard de la personne prise en charge se modifie, perçue de plus en plus comme

un malade-objet et non plus comme un malade-sujet, il devient un numéro de chambre, un organe que

l'on soigne. Cette perception tue la qualité première du lien relationnel.

Est retrouvée également une diminution de l'accomplissement personnel, naît d'un sentiment

d'improductivité et d'inefficacité chez le soignant. De même il semble que l'âge joue un rôle dans

l'apparition de ce syndrome. En effet, plus nous sommes jeunes et débutants, et plus nous sommes sur

un dispositif professionnel dit « à risque ».

Enfin, la personnalité du soignant intervient dans la survenue du burn-out, à savoir l'anxiété ou la

vulnérabilité, la notion de narcissisme confrontée à la réalité et l'engagement sans faille au travers des

motivations et du choix professionnel - besoin accrue de se sentir utile, ou de réparer quelque chose.

La profession d'infirmier produit chez le soignant un ressenti paradoxal, celui de la souffrance et du

plaisir. L'épuisement professionnel fait basculer cette perception vers la souffrance, empêchant le

soignant de s'épanouir ou de percevoir une gratification à long terme.

Afin de garantir un équilibre durable, il est donc primordial pour l'infirmier de « prendre soin de lui pour

mieux prendre soin des autres ».

Le secret professionnel

Le secret professionnel a pour but de protéger l’intimité des personnes que l’on soigne – donc ses

intérêts.

C’est une nécessité pour instaurer et maintenir la confiance de la personne soignée.

Il permet d’assurer la pleine liberté du recours aux professions médicales et paramédicales, le respect

du secret professionnel est pour l’infirmier, comme pour le médecin, une obligation à la fois morale et

juridique.

Code de l’infirmier :

« L’infirmier est lié par le secret professionnel et ne communique qu’à bon escient les informations qu’il

possède »4.

22 | P a g e

« Le secret professionnel s’impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans les

conditions établie par la loi. Le secret couvre se qui lui a été, mais aussi se qui la vue, lu, entendu,

constaté ou comprit.

L’infirmier ou l’infirmière instruit ses collaborateurs de leur obligations on matière de secret

professionnel et veille à se qu’ils s’y conforment.

La règle du secret professionnel est absolue et nul ne peut en délier l’infirmier sauf cas prévus par la

loi ».

Le secret couvre « l’ensemble des informations concernant la personne venue à la connaissance du

professionnel de santé, de tout membre du personnels de ces établissements ou organismes et de

toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes ».

Autres facteurs influençant la relation infirmier/malade :

La vie personnelle de l’infirmier

Effectif élevé des malades

Sollicitations répétées de la part du patient

L’âge et la mentalité du patient

L’ambiance dans l’équipe du travail

Etc.

Facteurs en relation avec l’organisation du service :

La charge du travail :

C'est l’ensemble des actes destinés à répondre aux besoins de santé d’une personne ou d’un groupe

de personnes : soins infirmiers dispensés au patient et activités qui contribuent aux soins et qui sont

effectuées hors de la présence du patient. Elle permet de chiffrer objectivement le nombre de

personnes nécessaires pour réaliser l’activité prévue sur les 24 heures et de prendre en compte le coût

des soins infirmiers.

.Autres facteurs influençant la relation infirmier/malade :

La structure du service.

La répartition des tâches entre le personnel du service.

Les horaires des visites.

Etc.

2.1.3.3. Les types, les mécanismes et les facteurs influençant la communication

interpersonnelle

2.1.3.3.1. Les différents types de la communication :

23 | P a g e

La communication verbale :

La communication verbale, capacité spécifique de l’espèce humaine, est le mode principal de

communication entre les hommes, et utilise le langage naturel.

Elle peut être définie par un certain nombre de caractéristiques. En premier lieu, elle suppose chez les

interlocuteurs un équipement anatomique (un appareil vocal et un appareil auditif, constitués d’un

certain nombre d’organes périphériques) et, surtout, un équipement neurophysiologique particulier.

C’est cet équipement qui donne au langage naturel sa caractéristique principale, à savoir sa nature

articulée. Selon beaucoup de linguistes, cette caractéristique permet de distinguer le langage humain

de la communication animale, dans la mesure où seul le premier utilise des unités articulées entre elles

: les phonèmes (les plus petites unités distinctives) et les morphèmes (ou monèmes, c’est-à-dire les

plus petites unités porteuses de sens). La double articulation du langage naturel permet ainsi de

distinguer la communication verbale de tous les autres types de communication.

La communication non verbale :

Elle comprend le contact des yeux, le ton de la voix et la vitesse d’élocution, l’expression faciale et

gestuelle,

La distance interpersonnelle, l’apparence générale, mais aussi la poignée de mains et le contact

physique. A travers elle, le corps est étroitement engagé dans le discours. La communication non

verbale est souvent plus subtile et plus efficace que la communication verbale (elle peut transmettre des

intentions que les mots arrivent difficilement à faire passer). Elle peut parfois donner plus d’informations

que la communication verbale ou encore des informations qui viennent contredire cette dernière. Ainsi,

la communication non verbale accompagne-t-elle la parole et apporte-t-elle autant d’éléments à

déchiffrer que le discours manifeste.

En résumé, on peut dire que les deux modes de communication étudiés précédemment interagissent

dans toute conversation.

La communication organisationnelle :

La communication organisationnelle est le processus par lequel se créé et se construit l'organisation.

Pour qu'une organisation soit dynamique et efficace, il faut que la communication organisationnelle soit

dynamique et imbue de sens.

2.1.3.3.2. Les mécanismes et les obstacles de la communication interpersonnelle :

Schéma de la communication :

24 | P a g e

Les premières théories de la communication ont été élaborées au milieu du XXe siècle par des

ingénieurs américains qui cherchaient des solutions aux problèmes techniques liés à la perte

d’informations (notamment lors de la transmission télégraphique).

Les modélisations qu’ils ont proposées, de portée très générale, ont inspiré plusieurs linguistes, dont

Roman Jakobson qui a proposé le schéma de communication le plus simple et le plus connu :

Explication et approfondissement du schéma :

L’intention représente l’idée de ce que l’on veut dire à l’autre ou l’idée que l’on veut que l’autre

comprenne.

On peut ainsi dire qu’une communication est claire et précise lorsque l’intention que voulait suggérer

l’émetteur correspond à l’effet obtenu par le récepteur. Pour cela il faut :

D’une part : que l’émetteur clarifie ses intentions en exprimant le plus fidèlement possible ce

qu’il veut, pense et ressent autant au niveau verbal que non verbal. Le langage doit être clair et

précis pour que le récepteur n’ait pas à deviner ou lire entre les lignes.

D’autre part : que le récepteur essaie de saisir le plus fidèlement possible l’intention de

l’émetteur. Il ne doit pas faire toute sorte de suppositions sans les vérifier auprès de ce dernier.

En somme, les deux partenaires doivent veiller à ce que l’intention corresponde à l’effet. A savoir que

le message a toujours deux composantes :

Le contenu qui est la signification du mot à mot dans le message. Il peut être accompagné de

sentiments différents et présenter un autre sens selon le langage non verbal.

Le sentiment, c’est-à-dire, la façon avec laquelle le message est livré particulièrement au

niveau du non verbal.

Ainsi pour saisir l’intention, le récepteur doit non seulement comprendre le contenu, mais aussi

reconnaître le sentiment qui accompagne les mots.

Les freins à la communication interpersonnelle :

L’information de base peut-être mal transmise, le message peut, au cours de son voyage, subir des

altérations et des transformations qui n’étaient pas voulues par l’émetteur. Par exemple : dans une

conversation, un mot dont le sens est différent pour les deux interlocuteurs, l’émetteur et le récepteur

peut induire une incompréhension partielle ou totale. Tous ces phénomènes qui modifient le sens

premier du message, et non voulus par l’émetteur s’appellent des bruits. Plus la qualité de transmission

du message est bonne, moins il y a de bruits. Plus elle est mauvaise, plus les bruits sont importants et

modifieront le sens initial du message. Les bruits peuvent parasiter tous les types de message et ont

toutes sortes de causes : mauvaise formulation, approximation, langage codé, maîtrise insuffisante de

la langue, raisons techniques.

25 | P a g e

La bonne transmission d’un message est assujettie à un autre phénomène : l’existence de filtres.

Même dans une conversation où l’attention est soutenue, le cerveau effectue des choix à notre insu, et

oublie pour des raisons complexes, de mémoriser telle ou telle donnée. Le cerveau a « filtré ». Ce qui

est vrai pour le cerveau l’est tout autant pour d’autres processus de transmission de messages. Le

schéma devient encore plus précis et s’écarte encore du schéma initial et idéal.

Ces bruits et ces filtres sont la règle habituelle dans la transmission de tout message. Le problème est

que la plupart du temps on ne s’en aperçoit pas ; ils modifient le sens primitif du message sans même

que l’on en ait conscience. On peut alors opérer un feed-back, c’est à dire demander au récepteur de

renvoyer le message pour le contrôler.

2.1.3. La communication dans le domaine sanitaire

2.1.3.1. Les données psychologiques et légales de la relation :

Psychologie du malade et de l’infirmier :

Psychologie du malade :

Tout malade demande de façon plus ou moins explicite à être soigné, à être reconnu, enregistré

comme entité recevant des soins. Placé en tant que patient, il est passif puisqu'il attend qu'on le

soigne.

La psychologie du soignant

Le soignant pose le cadre, il instaure l'ordre. Par le biais de celui-ci il s'impose au soigné (prescription,

ordonnance, permission, interdiction, etc.). De ce fait si le patient ne se soumet pas à l'ordre de cette

situation, il est souvent considéré comme un mauvais malade difficile ou insupportable.

Ce rapport, comme celui existant entre un parent et son enfant, fonctionne sur un mode de

domination/soumission, incluant la dépendance au soignant. De ce fait, la relation peut fonctionner sur

un certain nombre de «lois» :

- le soignant possède le savoir.

- le soigné est dans l'ignorance (de sa maladie).

- le soignant est raisonnable.

- le soigné est faible, capricieux, anxieux.

- le soignant décide seul.

- le soigné se soumet aux ordres.

Ce mode de fonctionnement pousse plus ou moins inconsciemment les soignants à adopter avec les

malades un comportement infantilisant, un rapport de supériorité, une diminution des informations, etc.,

26 | P a g e

autant de facteurs susceptibles d'engendrer une réaction violente chez la personne qu'ils prennent en

charge.

S'engager dans le rapport Infirmier/malade impose par conséquent au futur soignant une réflexion

personnelle sur ses rapports avec autrui. En effet, le risque de reproduire avec le malade ses propres

rapports avec les autres - battis en fonction de notre histoire sociale et personnelle - guette chacun

d'entre nous.

Droits du malade en matière de la communication :

La personne soignée a des droits et des devoirs, et ne saurait être uniquement considérée du point de

vue de sa pathologie, de son handicap, ou de son âge.

Le malade a un droit d’information, il doit connaître le nom des praticiens et des personnes appelées à

lui donner des soins, ainsi que le traitement et les soins proposés « dans toute la mesure du

possible ».

Les obligations de l’infirmier dans le cadre de la

communication interpersonnelle :

Aujourd’hui, l’infirmier ne peut plus être considéré uniquement comme un technicien de la pratique

médicale : de part sa proximité même avec le patient, il apparaît également comme un technicien de la

relation et un expert en matière de la communication.

En effet, sa présence auprès du patient lui donne une spécificité relationnelle en complémentarité d’un

soin physique. Ce rôle infirmier n’est pas un choix qui s’offre au soignant, mais fait parti des soins

prévus par la législation professionnelle.

« Les soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs sont de nature relationnelle et éducative (…). Ils

ont pour objet, dans le respect des règles professionnelles des infirmiers et infirmières, incluant

notamment le secret professionnel : de prévenir et évaluer la souffrance et la détresse de la personne et

participer à leur soulagement ».

2.1.3.2. La communication et les soins infirmiers :

La communication linguistique et la transmission de l’information au

malade :

Le silence dans la relation Infirmier/malade est la négation même de cette relation et il est toujours

néfaste. L’information et la manière de la communiquer au malade sont fondamentales. Qui dit

communication dit mise en commun, échange, amorce d’un partenariat entre le soignant et le soigné.

L ‘attitude souhaitée de la part des professionnels de la santé à l’égard de l’information du malade est

exprimée en ces termes :

27 | P a g e

« Toute personne malade, prise en charge par un médecin ou un établissement de santé, a droit, sauf

urgence ou impossibilité, d’obtenir des informations complètes sur son état de santé (…) Ces

informations sont délivrées au moment opportun, au cours d’un entretien individuel ; elles doivent être

loyales, claires, compréhensibles pour le malade et adaptées à sa personnalité, à ses besoins et à ses

demandes. Cela n’exclut pas la remise d’un document d’information écrit en complément de l’entretien,

surtout s’il s’agit de la proposition d’une opération à risque. Sauf urgence, la personne malade a par

ailleurs le droit à un temps de réflexion avant de donner son accord au médecin.

Une mention de l’entretien d’information est relevée dans le dossier médical de la personne malade,

signée éventuellement par elle si la nature de l’intervention ou l’état des relations entre le malade et son

médecin rend cette signature souhaitable ou même exigible. La signature d’un formulaire pré rédigé de

consentement peut conclure un entretien personnel mais n’en tient pas lieu. »

Les raisons et les qualités de cette information :

Sans cette information due à un malade anxieux de savoir ce qu’il a et ce qu’on va « lui faire »,

le malade ne serait pas respecté, il n’y aurait pas de « consentement éclairé » à un traitement

ou à une intervention, la confiance et la collaboration entre soignants et soignés seraient

compromises.

Les informations doivent être « loyales », c’est-à-dire vraies et levant les incertitudes du

malade, « claires » c’est-à-dire exprimées dans un langage intelligible pour quelqu’un qui n’a

pas de connaissances médicales, « appropriées » à la personnalité du malade et à la spécificité

de la maladie. Une information, selon qu’elle est appropriée ou non, peut enfermer un malade

dans une prison ou lui ouvrir une fenêtre qui lui permette de respirer. Le devoir d’informer

n’implique pas le droit de le faire sans ménagement et de manière abrupte.

L’utilité de la communication non verbale dans le cadre des soins

infirmiers :

Le langage non verbal s'immiscée dans la communication de façon consciente ou inconsciente. Il

s'agit d'un ensemble de paramètres différents pouvant interférer dans le déroulement de la relation

Infirmier/malade.

On va décrire ceux qui nous paraissent les plus importants.

L'expression du visage et le regard. Lorsqu'on exprime quelque chose à une personne, on le

fait en le regardant. A travers ce regard on essaie de captiver l'attention de notre interlocuteur.

Mais des choses de son propre vécu peuvent également passer : incertitude, angoisse, peur,

anxiété...

28 | P a g e

L'attitude et le comportement permettent d'exprimer le sentiment intérieur des personnes.

Suivant le positionnement de notre corps, notre attitude traduit notre Capacité et notre volonté à

entrer dans une conversation et à y participer.

Le toucher participe à la communication à travers les soins quotidiens. De nombreux soins font

obligatoirement intervenir le toucher du soigné par le soignant. Le plus fréquent étant le soin

d'hygiène: la toilette. Il est impossible pour le malade d'échapper au contact direct et très intime

prodigué par le soignant et impossible pour le soignant de rester à distance du malade. Du fait

de ce contact, certaines personnes soignées peuvent se sentir mal à l'aise et se mettre en

retrait dans cette relation duelle.

On constate que le langage non verbal a une large palette d'expression : mimique, attitude, silence,

pleurs, signes, gestes répétitifs, transpiration, le toucher, rougeurs du visage... Et ce sont autant de

façons d'exprimer, consciemment ou non, des émotions personnelles pour entrer en communication

avec une autre personne.

La communication adaptée :

Une communication adaptée correspond à une mise en concordance entre un soin proposé par un

infirmier et un malade. La proposition du soin est un moment qui doit conduire à un véritable échange.

De ce dernier, va découler une stratégie de communication qui consistera en un ajustement des propos

du soignant face aux réactions du malade. Par exemple, si un malade présente des attitudes de retrait

ou de défense pendant l'explication d'un soin, il faudra sans doute revenir sur ce qui a été dit et

reformuler une explication avec des termes appropriés.

Une communication adaptée prend en considération plusieurs facteurs.

La culture et l'origine sont deux éléments essentiels. Les soins, selon les cultures, n'ont pas les

mêmes représentations symboliques. En effet, la culture est un terme générique qui inclut l'éducation,

les connaissances, le savoir personnel...

Il faut également considérer un autre aspect de la personne soignée, en fonction de son niveau social,

intellectuel. Le langage et les termes employés ne seront pas utilisés de la même façon selon la

compréhension.

Enfin, l'aspect religieux et les croyances ne doivent pas être laissés de côté, car chez certaines

personnes ces notions sont prépondérantes et structurent leur vie.

Pour finir, il faut parler de la communication adaptée en fonction du contexte de soin. L'adaptation de la

communication se fera selon le type de soin : soin d'hygiène, réfection de pansement, transfusion

sanguine, soin de chimiothérapie... Chaque soin ayant une spécificité particulière, le soignant doit

ajuster ce qu'il explique en fonction de la finalité du soin.

29 | P a g e

Le contexte de soin dépend aussi du temps qu'envisage l'infirmier pour effectuer ce soin. Si le soin se

prolonge ou se termine plus vite que prévu, il faut argumenter ce que l'on fait et ajuster ce que l'on dit à

l'évolution du soin.

Une communication adaptée lors d'un soin consiste en une mise en place d'une relation de confiance

entre le soignant et le soigné; grâce à la capacité d'ajustement du soignant à son interlocuteur.

CHAPITRE III : EDUCATION DU CLIENT EN MATIERE DE SANTE

3.1. ÉDUCATION SANITAIRE ACTUELLE

L'un des plus grands défis qu'ont à relever aujourd'hui les membres de la profession

infirmière est de renseigner le public au sujet de la santé. À cet égard, les infirmières deviennent

de plus en plus conscientes de leur rôle d'enseignantes. On considère l'éducation sanitaire comme

une fonction indépendante de la pratique de l'infirmière et comme une responsabilité primordiale de

sa profession.

L'éducation sanitaire est une composante essentielle des soins infirmiers; elle vise la promotion, le

maintien et le rétablissement de la santé ainsi que l'adaptation aux séquelles de la maladie.

L'accent mis sur le besoin d'une telle éducation au cours `des dernières années provient

probablement du fait que plusieurs responsables de la santé ont cru que le public avait le droit

d'exiger et de recevoir des soins de santé adéquats, y compris une partie éducative. Cela reflète

aussi l'émergence d'un public mieux informé qui se pose plus de questions pertinentes quant à la

santé, aux soins et aux services offerts. La culture nord-américaine accorde beaucoup d'importance à la

responsabilité de l'individu quant au maintien et à la promotion de sa propre santé. Les membres de

l'équipe de soins, et particulièrement les infirmières, doivent fournir au public une éducation sanitaire

adéquate.

Les malades chroniques forment aujourd'hui le groupe ayant le plus besoin d'éducation

sanitaire. Leur nombre ne cesse de croître. De nombreux responsables croient que ces malades sont

en droit de recevoir autant d'informations que possible au sujet de leur état de santé afin qu'ils

puissent participer activement à leur propre traitement. L'éducation sanitaire peut aider l'individu à

s'adapter à sa maladie en l'incitant à coopérer et en lui apprenant-à-résoudre- les problèmes

30 | P a g e

auxquels il doit faire face lorsqu'il est confronté à des situations-, nouvelles. Elle peut aussi prévenir la

réhospitalisation, situation fréquente lorsque la personne ne sait pas comment traiter sa maladie.

Le but de l'éducation sanitaire est de renseigner les gens sur les façons de vivre le plus sainement

possible, c'est-à-dire sur les efforts à faire pour demeurer en santé le plus longtemps possible.

Tout contact entre l'infirmière et le client doit être considéré comme une occasion de lui fournir

des renseignements. Le client a le droit de décider s'il désire ou non apprendre mais l'infirmière a la

responsabilité de lui présenter l'information dont il a besoin pour prendre une décision, et de le motiver

à apprendre.

3.2. RESPECT DU TRAITEMENT

L'infirmière, par l'éducation du client, essaie de promouvoir le respect du traitement.

L'expression habituelle « suivre un traitement » suggère que le client joue un rôle passif. Le terme «

respect » indique que le client joue un rôle actif en modifiant son comportement face à sa santé.

Le client doit apporter une ou plusieurs modifications à son mode de vie ; il peut avoir besoin de

prendre des médicaments, de suivre un régime, de restreindre ses activités, d'observer sur lui des signes

ou des symptômes de maladie, de pratiquer des règles d'hygiène particulières, d'évaluer

périodiquement son état de santé et de suivre une multitude d'autres mesures thérapeutiques et

préventives. Le fait que plusieurs clients ne respectent pas le traitement prescrit ne peut être ignoré ni

minimisé. Le pourcentage de ceux qui respectent le traitement est généralement très faible, spécia-

lement si celui-ci est complexe ou de longue durée. De nombreuses études ont été faites pour trouver les

caractéristiques des clients non coopératifs et pour déterminer les raisons qui les poussent à ne pas

respecter leur traitement mais elles ne furent pas concluantes. Aucun facteur prépondérant ne semble

être la cause de cette non-coopération ; il semble plutôt qu'un grand nombre de variables

interdépendantes déclenchent cet état de fait. Ce sont les suivantes :

Variables démographiques telles que l'âge, le sexe, la race, le statut économique et l'éducation.

Variables inhérentes à la maladie, comme la gravité et le type de thérapie à suivre.

Variables psychosociales comme l'intelligence, l'attitude face aux professionnels de la santé ainsi

que l'acceptation ou le refus de la maladie.

La connaissance seule de la santé et de sa promotion, de la maladie et de sa prévention

n'est pas un stimulus suffisant pour garantir le respect intégral du traitement. Il a été toutefois

31 | P a g e

prouvé que ce respect augmentait chez ceux qui avaient suivi des programmes d'enseignement et

des méthodes actives. Le non-respect du traitement est un problème important et il est nécessaire

d'y remédier afin que les clients puissent participer adéquatement à leur traitement et recouvrer

leur pleine santé.

Le rôle que joue l'infirmière en renseignant les clients et en les incitant à suivre leur

traitement est très grand. Elle a la responsabilité de déterminer tous les facteurs qui peuvent

diminuer la bonne volonté du client et d'utiliser cette information pour élaborer et instaurer un plan

d'enseignement.

3.3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE L'APPRENTISSAGE

Lorsqu'on définit l'apprentissage comme l'acquisition de connaissances, de comportements

ou de techniques, et l'enseignement comme l'action d'aider une autre personne à apprendre, il devient

évident que le processus enseignement apprentissage nécessite une participation active de la part

de l'enseignant et de l'élève. Le but est d'atteindre l'objectif désiré, tel qu'un changement de

comportement. L'enseignant n'apporte pas de connaissances à l'étudiant mais il aide celui-ci à les

acquérir. On ignore, en général, comment s'effectue le processus d'apprentissage et comment il est

modifié par la méthode d'enseignement. Si aucune théorie n'a été avancée à ce sujet, on a identifié

certains principes et certaines règles.

3.3.1. Capacité d'apprentissage

Plusieurs facteurs peuvent influencer le client et son mode d'apprentissage. Les plus

importants sont la capacité physique et émotive à apprendre, ainsi que le désir d'expérimenter.

La capacité physique est d'une importance vitale car tant que le client n'est pas physiquement apte à

apprendre, toute tentative pour lui enseigner quelque chose sera inutile et frustrante. Un client qui

ressent une douleur aiguë est incapable de fixer son attention sur autre chose que sa douleur. De

même, un client qui a le souffle court concentrera son énergie sur sa respiration plutôt que sur ce qu'il

devra apprendre.

La hiérarchie des besoins de Maslow aide à comprendre le principe de capacité physique

d'apprentissage.

32 | P a g e

La capacité émotive influence la motivation du client à apprendre. Tant que l'individu n'a pas

accepté sa maladie et le fait qu'elle représente une menace, il ne peut être réceptif aux conseils. Si

son traitement ne lui paraît pas acceptable ou qu'il entre en conflit avec son style de vie, le client

peut se refuser à apprendre. Tant qu'il ne reconnaît pas ce besoin et qu'il se sent inapte à

apprendre, tout effort pour le renseigner peut être déjoué. Cependant, il n'est pas toujours sage

d'attendre qu'il devienne émotivement prêt à. recevoir des conseils - ce moment peut ne jamais

arriver tant que des efforts ne seront pas faits par l'infirmière pour stimuler le désir d'apprendre. La

maladie, ou la menace qu'elle représente, est habituellement accompagnée d'anxiété et de stress.

L'infirmière qui connaît les réactions du client face à la maladie peut donner des explications et

des instructions simples afin de faire disparaître l'anxiété et de le motiver à apprendre. Puisque

l'apprentissage nécessite un changement de comportement, il naît normalement une anxiété légère

qui peut motiver utilement.

On peut accroître la capacité du client en créant une atmosphère détendue et en établissant

avec lui des objectifs d'apprentissage réalistes; ainsi, le client éprouvera une sensation

d'accomplissement qui est elle-même une motivation à apprendre.

La rétroaction sert également de motivation à l'apprentissage. Quand le client réussit,

l'infirmière l'encourage; quand il échoue, elle lui apporte une critique constructive.

La capacité à mettre en pratique ce qu'il a appris dépend des expériences passées du client;

les expériences éducatives antérieures ou les expériences personnelles vont influencer son mode

d'apprentissage. Un individu ayant peu d'éducation ne comprendra peut-être pas les instructions qui

lui sont présentées, mais cela n'est pas toujours le cas. Une personne ayant eu des difficultés

d'apprentissage dans le passé peut hésiter à faire de nouvelles tentatives en ce sens. Certains

comportements indispensables au rétablissement d'une bonne santé nécessitent un bagage de con-

naissances, d'aptitudes physiques et d'attitudes positives. Si la personne n'a pas le bagage requis,

l'apprentissage peut être très difficile et très lent. Ainsi, un client ignorant les bases d'une bonne

alimentation ne comprendra pas les restrictions propres à un certain régime. De même, celui qui n'a

pas l'habitude de prévoir sera incapable d'apprécier certains aspects de la médecine

préventive et celui qui considère celle-ci sans intérêt rejettera les conseils qui lui seront donnés.

Cette capacité de mise en pratique est reliée de près à la capacité émotive puisque la

33 | P a g e

motivation est stimulée par l'évaluation personnelle de son besoin d'apprendre et par

l'accomplissement de tâches éducatives qui sont familières, intéressantes et significatives.

- Avant de commencer un programme d'enseignement, l'infirmière doit évaluer les capacités

physiques et émotives d'apprentissage du client de même que son niveau de connaissance des

comportements nécessaires à l'apprentissage. Ces informations deviennent la base des objectifs

à atteindre, ceux-ci permettant de motiver le client à apprendre.

- La participation du client à l'établissement d'objectifs acceptables par lui -même et par l'infirmière

encourage le client à être actif dans le processus d'apprentissage et à partager les responsabilités

de ses progrès.

3.3.2. Atmosphère d'apprentissage

Bien qu'un enseignant ne soit pas toujours nécessaire, la plupart des clients qui tentent

d'acquérir de nouveaux comportements en matière de santé auront besoin des services d'une

infirmière-ressource, au moins pendant un certain temps. Leur relation pourra être formelle ou infor-

melle, selon la méthode et les techniques d'enseignement les plus appropriées.

L'infirmière facilite l'apprentissage en contrôlant les facteurs extérieurs qui en affectent

l'acquisition comme la température de la pièce, l'éclairage, le niveau de bruit, etc. Le moment

choisi pour l'enseignement doit être adapté aux besoins du client. Prévoir une séance lorsque le client

est fatigué, lorsqu'il appréhende une procédure de diagnostic ou un traitement, ou lorsqu'il a de la

visite, n'est pas une bonne façon de créer une atmosphère propice à l'enseignement. L'horaire des

séances doit être déterminé en fonction des visites des membres de la famille si ces derniers sont

inclus dans le plan d'enseignement.

3.3.3. Techniques d'enseignement

L'apprentissage est aussi facilité par le choix des techniques et des méthodes

d'enseignement les plus appropriées aux besoins du client.

Les cours magistraux et l'explication sont fréquemment utilisés, mais ils devraient être

accompagnés de discussions. Celles-ci sont importantes car elles fournissent au client l'occasion

34 | P a g e

d'exprimer ses sentiments et ses préoccupations, de poser des questions ou de clarifier certaines

informations qu'il n'aurait pas comprises.

L'enseignement en groupe est valable pour certains clients car il leur permet non seulement

de recevoir l'information nécessaire mais aussi de se sécuriser grâce à la présence des autres

membres du groupe. Ceux qui ont des problèmes ou des besoins d'apprentissage similaires ont

l'occasion de s'identifier les uns aux autres et ainsi de recevoir un soutien moral et un

encouragement. Toutefois, il est bon de savoir que tous ne se sentent pas bien au sein d'un groupe

et ne peuvent donc bénéficier de telles expériences.

La démonstration et la mise en pratique sont souvent essentielles, surtout lorsque des

techniques doivent être acquises. L'infirmière montre d'abord le type de technique et laisse au

client tout le loisir de s'exercer. Lorsqu'un équipement spécial est nécessaire tel que des

seringues à insuline, des sacs à colostomie, des pansements, etc., l'infirmière doit fournir au client le

même équipement que celui qu'il utilisera après avoir quitté l'hôpital. Le fait d'apprendre à utiliser un

type d'équipement et d'avoir à en utiliser un autre dépasse les capacités de la plupart des clients.

Des outils pédagogiques sont disponibles pour aider l'infirmière dans sa tâche ; ils

comprennent livres, brochures, images, films, diapositives, cassettes, modèles ou instructions

programmées. Ils se révèlent d'un grand service lorsqu'ils sont utilisés adéquatement. L'infirmière

doit en vérifier le contenu avant de les présenter au client, afin d'être certaine qu'ils répondront à

ses besoins.

La répétition et le suivi sont aussi des facteurs importants à considérer, car l'apprentissage

est souvent long. Le client doit avoir assez de temps pour assimiler ses connaissances et les

consolider. Une seule séance d'information n'est jamais suffisante. Des sessions subséquentes sont

nécessaires pour augmenter sa confiance et sa capacité à apprendre, ce qui permet aussi à

l'infirmière d'évaluer les progrès du client et de prévoir des séances additionnelles, si nécessaires. Il

est aussi important de s'assurer que le client n'éprouve pas de difficulté à appliquer à la maison ce

qu'il a appris à l'hôpital. Aussi l'infirmière doit-elle prévoir un certain suivi du client après sa sortie du

centre hospitalier.

35 | P a g e

3.4. DÉMARCHE ENSEIGNEMENT-APPRENTISSAGE ET DÉMARCHE DE SOINS

INFIRMIERS

La démarche enseignement-apprentissage est une partie intégrante de la démarche de soins

infirmiers. En considérant les principes de l'enseignement et ceux de l'apprentissage. on utilise les

étapes de la démarche de soins infirmiers (évaluation initiale, planification, exécution et évaluation)

afin de répondre aux besoins du client et des membres de sa famille.

3.4.1. Évaluation initiale

L'évaluation initiale comprend la collecte des données concernant les besoins et la capacité

d'apprentissage du client et de sa famille. Tous les facteurs, intérieurs ou extérieurs, qui affectent la

capacité d'apprentissage doivent être évalués. Des guides d'évaluation peuvent être utiles pour

obtenir des informations pertinentes ; si certains d'entre eux sont très vagues et concernent la santé en

général, d'autres sont spécifiques à certains traitements ou à l'évolution d'une maladie. Ils servent à

faciliter la collecte des données mais doivent être adaptés au client. Après avoir terminé la collecte,

l'infirmière analyse les données et en fait la synthèse ; elle détermine ensuite les besoins

d'apprentissage du client. Les diagnostics infirmiers spécifiquement reliés à ces besoins sont donc

établis succinctement et servent de guide à l'infirmière pour instaurer un plan d'enseignement.

3.4.2. Planification

La planification suit la même séquence que celle de la démarche en soins infirmiers

1. Attribuer des priorités aux diagnostics infirmiers.

2. Spécifier les objectifs d'apprentissage à court, moyen et long terme.

3. Identifier les techniques d'enseignement appropriées pour atteindre les objectifs.

4. Justifier les diagnostics, les objectifs, les stratégies et les résultats escomptés, dans le plan

d'enseignement.

L'attribution des priorités parmi les diagnostics doit se faire en collaboration avec le client et

sa famille. On doit considérer l'importance des besoins d'apprentissage du client, les besoins urgents

devant être prioritaires. Ensuite, on doit identifier les objectifs d'apprentissage ainsi que les

techniques d'enseignement; des études ont montré que

36 | P a g e

Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignementa

L'évaluation des besoins d'enseignement et d'apprentissage de M. Lafle4r révèle les points

suivants

Connaissances élémentaires des relations entre le stress et les processus physiologiques Usage de

stimulants qui suractivent les sécrétions gastriques (c.à-d., café, tabac, alcool)

Repas à heures irrégulières

Non-respect antérieur d'un horaire régulier pour prendre des antiacides

Mode de vie causant un stress excessif

Diagnostic infirmier À moyen terme: Cesser l'usage de substances

qui surnactivent les sécrétions gastriques

Non-respect potentiel du traitement, relié un

manque de connaissance et au mode de vie

A long terme modifier son mode de vie afin de

réduire les agents stressants dus à l’émotivité et

à l’environnement.

37 | P a g e

Objectifs

À court terme: Respecter la médication et le régime alimentaire

Stratégies d’enseignement Critère de

résultats

Période

critiqueb

Résultats

Expliquer et discuter des

sujets suivants avec le client et

sa femme

Se fait expliquer les raisons justifiant la

nécessité de prendre régulièrement les

antiacides et les repas, et d'éviter les

excitants gastriques

Identifie les façons de favoriser la

régularité des repas et la prise

d’antiacides au travail et à la maison

Fait participer son épouse à la

planification des heures de repas

Substitue du café décaféiné au café

ordinaire 2 jours après l’admission

Se limite à ½ paquet de cigarettes par

jour 48 h après l'admission; contacte un

organisme spécialisé dans le traitement

du tabagisme afin de participer au

programme

identifie exactement les signes et les

symptômes

* Horaire précis pour prendre des antiacides * Régularité des repas * Suppression des aliments et des boissons qui causent les douleurs * Suppression du tabac Signes et symptômes de récurrence de l'ulcère

Prendre des antiacides q 2 h-4 h durant les périodes d'éveil Respecter l'horaire régulier pour prendre les repas. Éviter les aliments et les boissons qui peuvent causer des douleurs Éviter les températures extrêmes pour les aliments et les boissons Éliminer le café

Cesser de fumer Identifier les signes et les symptômes de récurrence de l’ulcère

Pendant et après l’hospitalisation Pendant et après l’hospitalisation 48h

38 | P a g e

Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignement (suite)

Stratégies

d'enseignement

Critères de résultats

Période

Critique

Résultats

Discuter de la nécessité

de changer le mode de

vie avec le client et sa

femme

Faire part à l'infirmière du

bureau du médecin que

le client a besoin

d'encouragement

Diminuer les heures de

travail Planifier des

périodes de repos et de

relaxation

Diminuer les

responsabilités face aux

activités sportives des

enfants en les

partageant avec

d'autres parents

Diminuer la participation

aux organisations

communautaires en

partageant les

responsabilités avec les

autres membres

Respecter le régime

thérapeutique, y compris

la prise de médicaments

et les changements

dans le mode de vie

Pendant et après

l'hospitalisation

Première visite au

médecin après le congé

Travaille avec son épouse pour

changer les .habitudes et réduire

le stress: fait participer les

enfants Dresse avec son épouse

un programme d'activités pour la

semaine et les fins de semaine, y

incorpore des périodes de repos

et de relaxation ; prend

conscience de la flexibilité du

programme

L'enseignement est plus efficace lorsque les objectifs du client sont semblables à ceux de

l'infirmière. L'apprentissage doit débuter par l'établissement d'objectifs appropriés à la situation

et tenir compte de la capacité du client à les atteindre. Les objectifs doivent être individualisés

39 | P a g e

et convenir à l'infirmière, au client et à sa famille. Cette participation du client et de ses proches

facilite leur coopération dans l'implantation du plan d'enseignement.

Les résultats escomptés des stratégies d'enseignement sont fondés sur le comportement

du client. Chaque effort est fait en vue de développer des critères de résultats réalistes et

mesurables. L'échéancier des résultats est clairement établi. Les critères de résultats et

l'échéancier serviront de base pour évaluer l'efficacité des stratégies d'enseignement.

Durant la planification, l'infirmière tiendra compte de la séquence selon laquelle les

sujets seront présentés au client. Une ébauche est souvent utile pour planifier cette séquence et

pour assurer que toutes les informations requises seront incluses. C'est aussi pendant cette phase

que l'infirmière sélectionnera les outils pédagogiques qu'elle utilisera. Cette planification se

termine par la, rédaction du plan d'enseignement. Ce plan contient les informations suivantes

1. Les diagnostics infirmiers reliés aux besoins d'apprentissage du client ainsi que les priorités

accordées aux diagnostics.

2. Les objectifs de la stratégie d'enseignement.

3. La stratégie d'enseignement présentée sous forme de directives.

4. Les résultats escomptés qui identifient les comportements attendus du client.

5. L'échéancier au cours duquel les résultats devront être atteints.

6. Les réactions du client (qui devront être inscrites sur le plan).

Les règles qui s'appliquent lors de la rédaction et de la révision du plan de soins

s'appliquent aussi au plan d'enseignement. (Pour un exemple de plan d'enseignement, voir

l'encadré 3-l. Noter qu'il n'est pas différent du plan de soins infirmiers, mais qu'il en est la suite.)

3.4.3. Exécution

En plus du client et de sa famille, les autres membres de l'équipe de santé participent à

cette étape. Leurs activités sont coordonnées par l'infirmière à partir du plan d'enseignement.

Il est important d'être flexible et d'évaluer continuellement les réactions du client face à la

stratégie et de modifier le plan d'enseignement, si nécessaire.

Il est très souhaitable que l'infirmière utilise son imagination pour entretenir la motivation

du client ; elle doit prévoir ses besoins d'apprentissage après son départ de l'hôpital. Ce n'est

40 | P a g e

qu'ensuite qu'elle pourra l'aider à adapter chez lui ses connaissances. Cette phase prend fin dès

que les stratégies sont complétées et lorsque les réactions du client sont enregistrées. Ces

dernières permettront l'évaluation des progrès par rapport aux résultats escomptés.

Évaluation

L'évaluation sert à mesurer si les objectifs fixés ont été atteints ; elle permet aussi de

répondre aux mêmes questions que celles de la démarche de soins infirmiers mais en insistant sur

l'enseignement et l'apprentissage. La question - Que peut-on faire pour améliorer l'enseignement ?»

demeure la plus importante. Les réponses détermineront les changements à apporter au plan

d'enseignement.

Il ne faut jamais supposer qu'un individu a appris quelque chose parce qu'il a reçu un

enseignement. L'apprentissage ne suit pas automatiquement l'enseignement. Une série de

techniques ont été utilisées pour mesurer les changements de comportement prouvant qu'il y a eu

apprentissage. Cela comprend l'observation directe du comportement en utilisant une échelle

d'évaluation, une liste de pointage, des exemples concrets qui décrivent le comportement ainsi que

des mesures indirectes comme les tests oraux ou écrits. L'évaluation du comportement acquis

(mesure directe) est la technique la plus valable dans la plupart des cas. Toutefois elle doit être

accompagnée, si possible, de mesures indirectes. Lorsqu'on utilise plusieurs techniques, la fiabilité

des résultats est accrue car, seule, chacune présente une source potentielle d'erreurs.

L'utilisation de telles techniques n'est que le début de l'évaluation ; elle est suivie par

l'interprétation des données et par l'élaboration des jugements de valeur sur l'enseignement et

l'apprentissage. Cela doit se faire périodiquement pendant et après le programme d'enseignement.

L'évaluation post hospitalière de l'apprentissage est très souhaitable mais n'est pas toujours

réalisable faute de temps, d'argent et de personnel. Toutefois, la coordination des efforts et les

échanges d'informations entre le personnel de l'hôpital et celui du mil ieu communautaire rendent

l'évaluation plus facile.

41 | P a g e

Encadré 3-2 Guide de l'enseignement au client

Évaluation initiale

1. Évaluer dans quelle mesure le client

est prêt à s'instruire en matière de

santé.

a) Quels sont ses comportements et ses

croyances dans ce domaine?

b) Quelles sont les adaptations

psychosociales qu'il doit faire?

c) Est-il prêt à apprendre?

Est-il capable d'apprendre à

changer ses comportements ?

De quelle information additionnelle à

son sujet a-t-on besoin ?

Qu'attend-il ?

2. Formuler les diagnostics infirmiers reliés aux

besoins du client en matière d'apprentissage.

a) Organiser, analyser, synthétiser et

résumer les

données acquises.

b) Identifier les problèmes d'apprentissage

du client, leurs caractéristiques et leurs

causes. c) Établir avec précision les

diagnostics infirmiers.

Planification

1. Assigner une priorité aux diagnostics.

2. Spécifier les objectifs d'apprentissage à

court, moyen et long terme.

3. Identifier les stratégies d'enseignement

appropriées pour atteindre les objectifs.

4. Établir les critères de résultats.

6. Faire participer le client, sa famille ou ses

proches, l'équipe infirmière et les autres

membres de l'équipe de santé à tous

les aspects de la planification.

Exécution

1. Mettre le plan en application.

2. Bien connaître le matériel utilisé.

3. Utiliser un langage que le client peut

comprendre. 4. Utiliser les outils

pédagogiques appropriés.

5. Utiliser le même équipement que celui

qu'utilisera le

client après son congé.

6. Encourager le client à participer activement

à son

apprentissage.

7. Enregistrer les réactions du client face à

l'enseignement donné.

Évaluation

1. Recueillir les données objectives.

a) Observer le client.

b) Poser des questions pour s'assurer de

sa

compréhension.

Utiliser des échelles d'évaluation, des

listes de

de contrôle, des exemples anecdotiques

et des

tests écrits, lorsque nécessaire.

42 | P a g e

5. Rédiger le plan d'enseignement.

a) Inclure les diagnostics, les objectifs, les

stratégies et les critères de résultats.

b) . Diviser l'information à donner d'une

manière logique.

c) Noter les points importants.

d) Choisir les outils pédagogiques

appropriés.

e) Garder le plan à jour, le maintenir flexible

afin de

satisfaire les besoins d'apprentissage

toujours'

variables du client.

2. Comparer les' comportements atteints à

ceux qui sont souhaités. Déterminer dans

quelle mesure les objectifs ont été atteints.

3. Faire participer le client, sa famille ou

ses proches ainsi que les membres

des services de santé et de soins à

l'évaluation.

4. Identifier les modifications à apporter

au plan d'enseignement.

5. Faire appel à des services ou à des

organisations appropriés pour renforcer

l'apprentissage après le congé du

client.

6. Poursuivre toutes les étapes de la

démarche d'enseignement: évaluation

initiale, planification, exécution et

évaluation.

On, doit se rappeler que l'évaluation n'est pas la dernière étape de la démarche car

l'information recueillie doit être utilisée pour corriger les techniques d'enseignement de manière à

améliorer les réactions du client et les résultats du plan d'enseignement

Tout comme dans la démarche de soins infirmiers, les étapes de la démarche

d'enseignement sont cycliques et récurrentes. Chaque étape fait progresser et est reliée aux

précédentes. L'évaluation continue assure l'efficacité de la démarche et met en valeur la qualité de

l'enseignement. L'encadré 3-2 fournit des données susceptibles d'aider l'infirmière à utiliser la

démarche enseignement apprentissage.

43 | P a g e

CHAPITRE IV : JUGEMENT INFIRMIER

Le jugement clinique est le fondement de la pratique infirmière qui implique que l’infirmier dans

une interaction de qualité avec le client, développe et mobilise une compétence au niveau de ses

capacités cognitives.

44..11.. LLEE MMOODDEELLEE CCLLIINNIIQQUUEE TTRRIIFFOOCCAALL

Une personne peut se présenter des problèmes de santé soit réels, soit potentiels. Ces

problèmes de santé sont le plus souvent dans les domaines biologique, psychologique mais sont

également en lien avec les domaines social et culturel.

Dans les problèmes de santé réels, nous distinguons les problèmes médicaux et les réactions

humaines physiologiques et psychologiques lies à la maladie, au traitement, au contexte intrinsèque et

au contexte extrinsèque ainsi qu’à la croissance et au développement.

Dans les problèmes de santé potentiels, nous pouvons regrouper les risques liés à la

pathologie et aux traitements et ceux liés au contexte intrinsèque, au contexte extrinsèque et à la

croissance et au développement.

4.1.1. Les domaines focaux

a. Le premier domaine focal de raisonnement clinique est essentiellement les pathologies. La pathologie

comme étude du développement des maladies examine notamment les causes, les symptômes,

l’évolution ainsi que les lésions et les complications éventuelles des maladies. La complication est

présentée comme un état pathologique survenant lors de l’évolution d’une maladie, dont il aggrave le

pronostic. Une complication peut être secondaire à l’évolution spontanée de la maladie elle-même ou

être la conséquence d’un traitement médical inadapté.

b. Le deuxième domaine focal de raisonnement clinique se développe à partir d’un état de risque pour

lequel l’évaluation se fait sur la présence de facteurs de risques qui prédisposeraient la personne à

des problèmes de santé réels. Il peut s’agir de risques médicaux, tels que phlébite, hypotension

orthostatique… mais également de risques de réactions humaines physiologiques, tels que risque

44 | P a g e

d’escarre, de constipation, et de risques de réactions humaines psychologiques, tels que risques de

peur, d’anxiété, de sentiment d’impuissance.

c. Le troisième domaine focal de raisonnement clinique concerne les réactions humaines réelles

s’exprimant par la présence de manifestations qui permettent de poser des jugements cliniques tels

que escarre stade 1, constipation, peur, anxiété...

En ce qui concerne les réactions psychologiques, les personnes ne les expriment pas toujours

spontanément ; l’attitude et l’habiletés relationnelles de l’infirmier en dépendant.

Les réactions humaines concernent non seulement l’individu, mais, aussi le groupe familial et

social, puisque cette notion recouvre :

- Les réactions d’un individu ou d’un groupe à des problèmes réels (réponses de restauration de la

santé), comme les répercussions de la maladie sur le soi, la famille et les besoins liés aux autosoins.

- Les préoccupations d’un individu ou d’un groupe sur les problèmes potentiels (réponses soutenant la

santé), comme la surveillance et l’éducation des populations ou des communautés à risque dans

lesquelles surgissent les besoins éducatifs : information, développement du savoir-faire, attitudes

orientées vers la santé et les besoins liés aux changements comportementaux.

4.1.2. Fondements du modèle clinique trifocal

Ce modèle clinique trifocal permet une approche systématique des problèmes de santé d’une

personne. La participation de l’infirmière à l’analyse de la situation des personnes est considérable, non

seulement à l’accueil mais également pendant toute la durée de la prise en soins ; dans la majorité des

secteurs de soins, sa présence 24 heures sur 24 l’oblige à une évaluation globale des problèmes de

santé, même si il fait appel aux autres spécialistes.

Problèmes de santé réels et potentiels

Problèmes médicaux : Les

Pathologies

Risques de problèmes médicaux et risques de

réactions humaines

Réactions humaines physiologiques et/ou

psychologiques

45 | P a g e

4.1.3. Les exemples de problème et interventions infirmières

4.1.3.1. Problème médical

LELO, lors de la réunion inter équipes dans le service des urgences de la Clinique Ngaliema

évoque la suspicion d’une fracture du tibia droit de l’enfant META admis il y a 30’. Il s’agit ici d’un

problème médical : pathologie mais l’infirmier ne posera pas le diagnostic médical. Lors que le

chirurgien n’a pas encore validé la pathologie, l’infirmier collabore à la recherche diagnostique en

décrivant précisément ce qu’il observe avec l’examen physique et en mobilisant ses connaissances

cliniques.

La description doit être précise afin d’orienter la continuité des observations par les collègues et

d’orienter le raisonnement diagnostique du médecin et le choix thérapeutique. Lorsque le diagnostic est

posé et que la prescription médicale est donnée, l’infirmier évalue les signes cliniques en montrant

l’évolution positive ou l’exacerbation des symptômes.

De ce fait, l’infirmier est censé :

- Détecter et déterminer les changements significatifs de l’état du malade ;

- Fournir un signal d’alarme précoce : anticiper une crise et une détérioration de l’état du malade avant

que des signes explicites ne confirment le diagnostic. Bref, avoir une capacité d’observation des

signes et symptômes de la pathologie et connaître le vocabulaire clinique précis lorsque le médecin a

posé le diagnostic. La connaissance de ce vocabulaire et surtout la compréhension de sa signification

représentent la condition indispensable pour faire une observation précise, car le sens du jugement

clinique sera alors le même pour tous et la continuité du raisonnement clinique sera objectif.

46 | P a g e

- Utiliser les moyens comme la pratique de l’examen physique infirmier qui comprend la perception, la

palpation, la percussion et l’auscultation dans le but d’objectiver le jugement clinique. Mais

également, l’observation harmonisée avec l’écoute active afin de repérer les indices cliniques les plus

objectifs.

- Appliquer une prescription médicale mais en connaissant son objectif pour le patient afin d’évaluer les

indices d’efficacité ou de repérer les signes d’inefficacité ou d’intolérance. Cette connaissance oriente

le raisonnement clinique ainsi que les prises de décisions.

4.1.3.2. Les risques

MBONGO, infirmier de l’équipe 1 de chirurgie orthopédique connaît Mme SITA puisqu’elle est

hospitalisée depuis 5 jours. Lors des soins, il est interpellé par la quantité de sang dans le flacon de

drain de redon. Il se dit qu’il donne beaucoup et fait un lien avec le résultat d’hémoglobine qui a diminué

ce matin. Il pense à un risque d’anémie et informe le chirurgien de l’ensemble des données en précisant

que la malade n’est pas plus pâle que d’habitude mais qu’elle dit se sentir plus fatiguée. Le chirurgien

prescrit une numération formule pour le lendemain.

Dans le deuxième domaine focal, l’infirmier collabore avec le médecin à la prévention des

complications liées à la pathologie et aux effets secondaires des médicaments. Lorsque le risque de

complication est élevé soit parce que les études de prévalence ont mis en évidence ce risque pour la

population dont fait partie la personne, par exemple un risque infectieux après une chirurgie osseuse ;

soit parce que la personne a un ou des facteurs renforçants personnels qui le mettent à « risque élevé »

par exemple une personne diabétique dans le cas de chirurgie osseuse, le médecin prescrit des actions

de prévention que l’infirmier applique avec la même collaboration que celle décrite précédemment,

c’est-à-dire en évaluant régulièrement si les premiers indices, appelés « signaux d’alarme précoces »

sont présents, ou en faisant le lien avec ce risque si le malade l’interpelle devant l’existence de signes .

Lorsque le risque de complication est présent parce que le malade a telle pathologie qui a été

diagnostiquée, le médecin ne prescrit pas toujours des actions de prévention et l’infirmier collabore en

anticipant le risque, ce qui oriente ses prises de décisions.

4.1.3.3. Les réactions humaines

LETA présente le cas de Madame NOTA à la réunion de transmissions orales et signale la

présence de rougeur au niveau du sacrum. L’infirmière KALA lui demande des précisions. Il s’agit bien

47 | P a g e

d’une rougeur fixée et, de plus, Madame NOTA se plaint de douleurs lors des mobilisations dans le lit.

L’infirmière KALA demande à LETA d’écrire une transmission ciblée dans le dossier de Madame

NOTA :

Cible = escarre 1

Données = rougeur fixée au niveau du sacrum ; se plaint de douleurs lors des mobilisations liée à la

diminution de la marche et à la perte d’appétit depuis quelques jours.

Les réactions humaines réelles s’expriment par la présence de manifestations qui permettent

de poser des jugements cliniques tels que rétention urinaire, incontinence par réduction du temps

d’alerte, perte d’espoir. L’infirmier doit poser ces conclusions cliniques dès qu’il a recueilli les signes

dominants, agir dans la limite des actions dont il peut prendre l’initiative et appeler le médecin dès qu’il

a besoin d’une prescription.

Dans le cas des réactions humaines physiques, le ou les signes dominants ont été définis à

partir d’études de prévalence des signes dans une population manifestant la réaction humaine

considérée par exemple : retard de selles ou selles dures dans la constipation, perception de l’envie

d’uriner avec besoin impérieux dans l’incontinence par réduction de temps d’alerte, rougeur qui ne

disparaît pas à la pression dans l’escarre 1…

Par ailleurs, les signes additionnels ne valident pas la conclusion clinique mais donnent

l’intensité du problème. Ils constituent des indicateurs d’efficacité de l’action car ils doivent disparaître.

S’ils persistent, ils sont parfois l’indice d’un autre problème.

La recherche des facteurs d’influence dans les catégories de causes définies précédemment

oriente les actions complémentaires afin d’éviter la récidive du problème ou d’en diminuer l’intensité.

Les indices physiques sont en général plus fiables que les indices psychologiques car ils sont subjectifs

s’exprimant par des symptômes ressentis par la personne. La conclusion clinique ne pourra être qu’une

« hypothèse la plus probante » devant des indicateurs répétitifs. Il est important sur le plan de

sentiments d’associer le témoignage verbal et les données recueillies par l’observation pour avoir

l’assurance de pouvoir inférer l’hypothèse la plus probante.

Son raisonnement doit le conduire à la question : A QUOI CELA EST-IL

LIE : à la pathologie, au traitement, au contexte intrinsèque, au contexte

extrinsèque, à la croissance et au développement ?

48 | P a g e

44..11..22.. PPRRAATTIIQQUUEE DDUU JJUUGGEEMMEENNTT CCLLIINNIIQQUUEE

La personne soignée trouve les solutions à ses besoins en santé dans la qualité et une réponse contextualisée, individualisée et réactive, c’est-à-dire qui ne se laisse pas guider uniquement par une règle mais s’adapte, se réajuste à tout moment à son état clinique.

L’infirmier est constamment en réflexe de questionnement face aux indices, signes ou

symptômes qu’il perçoit lors de chaque rencontre avec la personne soignée et qui prennent un sens dans le contexte maladie - personne, ou événement - personne : c’est l’évaluation clinique. La clinique commence par l’examen de la personne qui, petit à petit, selon les indices et les signes, fait apparaître les hypothèses ou le problème.

Les signes (indices de problèmes) identifiés mènent à la conclusion clinique ou diagnostic. Une

condition est indispensable à la réalisation de cette démarche clinique : la qualité de la relation avec la personne soignée. Il faut un espace relationnel dans lequel il y a confiance, respect, empathie, écoute, en n’oubliant pas que ce qui est prioritaire, c’est de comprendre l’individu malade, en crise, en difficulté.

Face à la complexité d’une situation, le processus de pensée se fonde sur les opérations mentales suivantes : la perception, la mémoire, le raisonnement, le jugement et la résolution de problèmes. 4.1.2.1. La perception

Dans l’identification d’une situation ou d’un problème, la perception a une grande part. La perception est le point de départ de toute activité humaine. C’est la perception qui donne une signification à nos sensations olfactive, gustative, auditive, tactile et visuelle, sans oublier un « sixième sens » : l’intuition.

Quel infirmier ne fait pas l’hypothèse de déshydratation au simple toucher d’un bras lors de la réalisation d’une prise de sang ? La perception est un réflexe instantané que l’infirmier doit développer. 4.1.2.2. La mémoire et le traitement des informations

L’infirmier doit posséder des informations stockées issues de son expérience de vie personnelle puis professionnelle, de ses études générales puis de base et en formation continue, des lectures, conférences, réunions infirmières ou pluridisciplinaires. L’accumulation de ces données représente les connaissances devant être confrontées aux signes perçus lors de l’évaluation clinique. Le signe perçu devient l’information cible qui permet de mobiliser les connaissances de l’infirmier. Les données recueillies à l’évaluation clinique sont mises en apport avec les connaissances apprises comme normalité et un écart identifié est pris en compte comme la manifestation d’un problème hypothétique. 4.1.2.3. Le raisonnement

Dans le cadre de soins infirmier, la démarche clinique suit deux méthodes de raisonnement à savoir l’induction qui va du général au particulier, et la déduction du particulier au général.

49 | P a g e

Leraisonnement clinique ou raisonnement diagnostique est une démarche systématique, qui intègre et

met en lien à partir d’un examen physique et d’une écoute active les signes et symptômes recueillis,

permet l’élaboration d’hypothèses de problèmes de santé réels ou potentiels et d’hypothèses de

réactions physiologiques et comportementales réelles ou potentielles, cette démarche se terminant par

la validation de l’hypothèse la plus probable.

Le raisonnement clinique infirmier est fondé sur les indices recueillis dans le contexte global de

la situation de chaque personne soignée : son environnement, son histoire maladie/santé, ses souhaits,

ses ressources, ses croyances…

Il passe par les étapes suivantes :

Problème = y a-t-il un problème ?

Signes présents ?

Quels sont les facteurs favorisants ?

Evaluation Clinique ou

Examen Clinique

Signe ou symptôme

dominant

Hypothèse d’un

diagnostic

Signe ou symptôme

dominant

Imagination de toutes les

hypothèses passibles

Recherche des signes

caractéristiques de cette

hypothèse

Recherche des signes

supplémentaires

éliminant certaines

hypothèses et validant

Conclusion clinique ou

diagnostic par exclusion

successive

Conclusion clinique ou

diagnostic

Méthode déductive Méthode inductive

50 | P a g e

Exemple :

MATA, infirmière au service de chirurgie abdominale, pose la perfusion à Monsieur LANDU qui est

à la veille de son intervention chirurgicale (cholécystectomie). Mr LANDU lui parle spontanément

pendant le soin : « j’ai très peur de ce qui va se passe ». En comparant cette étape au schéma,

nous avons :

Le problème, dans ce cas, est validé puisque le signe dominant est immédiatement présent

(expression verbale) ; le facteur favorisant est vague et demande à être clarifié avant d’agir.

Après la pose de perfusion, MATA s’assoit à côté du malade et lui dit : « Tout à l’heure vous

avez exprimé : j’ai peur de ce qui va se passer ». Souhaitez-vous me parler davantage sur la cause de

cette peur ?

Oui, j’ai entendu dire que les gens meurent au cours de l’intervention.

MATA donne alors les informations adaptées au sujet de l’intervention et promet de le revoir vers

12h30’.

Il faut par ailleurs, un raisonnement critique pour rendre la pensée plus claire, plus précise.

4.1.2.4. LE JUGEMENT

Juger c’est énoncé une opinion, un avis, après avoir fait un raisonnement sur une question, une

difficulté, une hypothèse de problème.

Dans le jugement, la personne décide, tranche, affirme la vérité d’une pensée ; tout jugement

est catégorique.

Problème = Y’a-t-il

problème ?

Quels sont les facteurs

favorisants ?

Signes présents ?

Peur

Ce qui va se passer Expression verbale

51 | P a g e

Un certain nombre de facteurs influencent le jugement : ils sont liés aux connaissances, aux

situations et à la personne qui juge (attitude et personnalité).

En effet, le jugement clinique est à la base des soins. Il contribue à spécifier les problèmes et

ainsi à limiter l’espace de recherche des solutions. Il prend en compte les aptitudes de la personne

soignée à faire face, à résoudre des situations de sa vie ; il intègre aussi les problèmes du malade ainsi

que l’évolution de son état, permettant ainsi le réajustement du plan de soin quotidien.

Le jugement se trouve à chaque étape du raisonnement comme le montre l’exemple ci-après :

« Depuis hier soi, Madame KOTA se plaint de nausées ». L’infirmière enclenche son raisonnement car

la simple perception ne donne qu’une information mentale, pas la compréhension.

Nausées = Perception d’un indice et début d’une évocation.

Hypothèses = Problèmes digestifs ?

= Effets secondaires de traitements ?

= Constipation ?

= Signe d’une pathologie ?

Recueil de données pour infirmer ou confirmer ses hypothèses = par exemple l’hypothèse de

constipation.

Recherche de la caractéristique déterminante essentielle : date des dernières selles ? = 5 jours.

Personnalisation de la donnée : transit habituel ? = Tous les jours

JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours alors

qu’habituellement le transit est quotidien.

Recherche d’une clinique complémentaire = gaz ? Coliques ? Ventre ballonné ? Ventre dur ?

Eventuellement recherche de signes mineurs complémentaires = perte d’appétit ? Céphalées ?

52 | P a g e

AFFINEMENT DU JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5

jours, transit habituel quotidien, se plain de coliques, ventre ballonné, perte d’appétit et nausées.

Hypothèses causales = altération de la mobilité ? Effets secondaires de traitement ? Diminution de

l’hydratation ?…

Recueil de données complémentaires

CONCLUSION CLINIQUE

Constipation Retard de selles depuis 5 jours Habituellement transit quotidien Ventre Ballonné, se plain de coliques Nausées et perte d’appétit depuis hier liée à la diminution de l’activité depuis sa pneumopathie et l’hydratation insuffisante (300 cc par jour)

JUGEMENT THERAPEUTIQUE

Doit inclure la participation de la personne soignée si cela est possible.

4.1.2.5. La résolution du problème

Elle est un processus qui se déroule dans le temps et nécessite en conséquence d’être planifiée. Il existe deux types de planification de solutions choisies :

1°/ La planification ascendante

Elle part des buts à atteindre qui sont décomposés en sous objectifs qui mènent chacun au résultat.

2°/ La planification descendante

53 | P a g e

L’infirmier construit préalablement un plan de solutions sur la représentation mentale, comme dans le

cas de protocole, de plan de soin type, qui part du général (pour son élaboration) pour aller au singulier

(pour son application).

Toutefois, les deux planifications peuvent être utilisées en complémentarité, en alternance.

4.2. LE MODELE BIFOCAL

La démarche de soins est une suite ordonnée d'opérations qui a pour finalité la prestation de soins individualisés, personnalisés, continue adaptée aux besoins d'une personne (définition du guide du service infirmiers) la démarche de soins et centrés sur le patient

5 étapes : o recueil de données effectuées à l'aide de la grille des 14 besoins fondamentaux dans

les domaines biologiques psychologiques et socioculturels o analyse des données o planification des interventions avec la formulation d'objectifs o réalisation des actions o évaluation et réajustement

4.2.1. L'analyse des données

Elle commence par un tri des informations afin d'éviter les anecdotes

l'analyses pluridimensionnelles et pluri factorielles consistent à faire des liens entre les différentes données et d'identifier les problèmes de santé

l'analyse nécessite des connaissances précises, elle prouve la compréhension des mécanismes anatomopathologiques et la capacité de réflexion

permet de mettre en évidence les problèmes de jours de santé du jour

4.2.2. Mode d'intervention

Problème traité en collaboration, rôle sur prescription médicale

diagnostic infirmiers, jugement clinique de l'infirmière, par rapport aux réactions du patient ou de sa famille aux problèmes de santé, autonomie de l'infirmière, action seule

54 | P a g e

4.2.3. PROBLEMES DE SANTE TRAITES EN COLLABORATION

Diagnostic étiologie signes Médical Mobilisation des connaissances Théoriques à mettre En relation avec la Situation de la Personne soignée

Prescriptions Nom du Médicament Posologie Répartition Bilan sanguin

Rôles, action infirmière Réalisation Application Surveillance efficacité Surveillance effets IIaires Dépistage des complications Actions complémentaires Relevant de la compétence IDE Transmissions orales et écrites

4.2.4. ARBRE DECISIONNEL

Après un recueil d'informations précis, fiable et complet, mis en évidence des sources de difficultés (aux problèmes de santé)

Puis je les traiter ?

Est-ce de ma compétence ?

↓

oui

↓

hypothèse de diagnostic IDE ←

↓ ↑

recherche des informations ↑

complémentaires → je ne valide pas ↑

↓

je valide

↓

j’élabore des objectifs

↓

Puis je les traiter ?

Est-ce de ma seule compétence ?

↓

non

↓

quel est le diagnostic médical ?

quelles sont les prescriptions ?

quels sont les buts recherchés ?

↓

j’administre les thérapeutiques

j’applique les prescriptions

je prépare le patient pour un examen ou un bloc

opératoire

↓

je surveille l’efficacité

55 | P a g e

je pose des actions

↓

j’évalue le résultat

↓

je transmet et réajuste

je suis infirmier(e) autonome

je surveille les effets indésirables

je dépiste les complications

↓

j’observe et transmet les observations

je travail en collaboration avec le médecin

CHAPITRE V : BESOINS FONDAMENTAUX DE L’HOMME

BESOINS DIMENSION

BIOPHYSIOLOGIQUE

DIMENSION

PSYCHOLOGIQUE

DIMENSION

SOCIO-

CULTURELLE

DIMENSION

SPIRITUELLE