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SOINS

D’URGENCE UE.4.3.S4

IFSI Virginie Olivier CH Sainte Anne, Nadine DELFORGE, Nathalie SAINT-ETIENNE, Juin 2011

1

Cadre Législatif

Décret du 29 juillet 2004, 2004-802 art R.4311-14 :

En l’absence d’un médecin, l’infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique à mettre en oeuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable.

Dans ce cas, l’infirmier accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte-rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.

2

Des signes similaires

pour des pathologies

différentes

3

Patient présentant des troubles respiratoires Crise d’asthme, BPCO

décompensée, pneumothorax, pneumopathie, OAP, embolie…

!! Symptômes :

!! Dyspnée, sueurs, cyanose, toux, douleur, angoisse, conscience altérée jusqu’au coma, pâleur, emphysème sous cutané,

!! Marbrures (urgences vitales) et fraicheur de la peau.

!! Prise en charge :

!! O2 masque ou lunettes, Ventilation Non Invasive (VNI), ventilation invasive : intubation, position ! assise, sonde gastrique, 1 à 2 VVP, bilan biologique, scope : surveillance hémodynamique, respiratoire et thermique, radio pulmonaire,

!! En fonction de la pathologie : drainage thoracique, TTT associés : bronchodilatateurs avec aérosols, diurétiques, antibiothérapie, anticoagulant,

!! Prise en charge de la douleur, !! Prise en charge psychologique du patient, évaluation de l’état de

conscience, !! Prise en charge de la famille. 4

Patient présentant des troubles cardiaques : infarctus, angor, troubles du rythme, dissection aortique

!! Symptômes :

!! Douleurs médio-thoraciques brutales, irradiantes et constrictives, douleurs abdominales et/ou dorsales, dyspnée, sueurs, cyanose, angoisse, conscience altérée, pâleur,



!! O2 masque ou lunettes , Ventilation Non Invasive (VNI), ventilation invasive : intubation, position ! assise, 1 à 2 VVP, bilan biologique, scope : surveillance hémodynamique, respiratoire et thermique, cathéter veineux central, pression veineuse centrale, ECG, ETT, ETO,

!! En fonction de la pathologie : TTT associés : diurétiques, anticoagulant, anti-arythmiques, vasodilatateurs (dérivé nitré).

!! Prise en charge de la douleur,

!! Prise en charge psychologique du patient, évaluation de l’état de conscience,

!! Prise en charge de la famille. 5

Patient présentant des troubles neurologiques Patient dans le coma : traumatique, ischémique,

hémorragique, diabétique, hypothermique, toxique… !! Symptômes :

!! Vertiges, nausées, vomissements, céphalées, perte de connaissance, troubles de l’équilibre, conscience altérée, raideur de la nuque, photophobie, difficultés de compréhension, crise convulsive, myosis, mydriase, aphasie, hémiplégie….

!! Troubles respiratoires, sueurs, cyanose, pâleur,



!! O2 masque ou lunettes, Ventilation Non Invasive (VNI), ventilation invasive : intubation, 1 à 2 VVP, scope : surveillance hémodynamique, respiratoire et thermique, bilan biologique, sonde gastrique, sonde urinaire, ECG, position décubitus dorsal ou à 30°, scanner, IRM,

!! En fonction de la pathologie :couverture chauffante, TTT associés : anticoagulant, trombolytique, anti-arythmiques, vasodilatateur, insuline, soluté glucosé, antidotes, caisson hyperbare,

!! Bilan neurologique (Glagow), communication continue avec le patient,

!! Prise en charge psychologique du patient, évaluation de l’état de conscience,

!! Prise en de la douleur,

!! Prise en charge de la famille. 6

Patient en état de choc :

hypovolémique, cardiogénique, vasoplégique, infectieux...

!! Symptômes : !!Hypo ou hyperthermie, pouls filant, dyspnée, sueurs, cyanose,

angoisse, conscience altérée, pâleur, teint gris, oligo-anurie. !!Marbrures (urgences vitales) et fraicheur de la peau.


!!O2 masque ou lunettes, Ventilation Invasive (VI), ventilation invasive : intubation, décubitus dorsal, VVP, bilan biologique, cathéter veineux central, pression veineuse centrale, sonde gastrique, sonde urinaire, diurèse, scope : surveillance hémodynamique, respiratoire et thermique,

!!En fonction de la pathologie : TTT associés : diurétiques, anticoagulant, anti-arythmiques, vasodilatateurs (dérivé nitré).

!!Prise en charge psychologique du patient, évaluation de l’état de conscience,

!!Prise en charge de la famille. 7

URGENCES PSYCHIATRIQUES : Agitation, délire, crise d’angoisse

aigüe, dépression, accès maniaque, autolyse, automutilation

!!Agitation, excitation motrice et/ou mentale, surexcitation intellectuelle et morale, idées et croyances déraisonnables sans lien avec la réalité, hallucinations auditives et visuelles, lassitude, fatigue, anxiété, striction respiratoire, sensation de malaise, incurie, clinophilie.

!!Surveillance hémodynamique, respiratoire et thermique, glycémie capillaire,

!!Bilan neurologique (Glagow), communication avec le patient,

!!Evaluation de l’état psychologique du patient,

!!Prise en charge de la douleur,

!!Prise en charge de la famille. 8

Ces patients sont susceptibles d’être admis

aux urgences ou en service de réanimation.

De gestes identiques.

Des contextes différents.

Des connaissances adaptées. 9

MEDECINE D’URGENCES Le service des

urgences

10

MEDECINE D’URGENCE Structure d’urgences"

!!Décret n° 2066-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence.

!!Organise la prise en charge des urgences "! Régulation appel SAMU (15)

"! SMUR et SMUR pédiatrique

"! Prise en charge dans structures d’urgences

!!ARS : selon organisation territoriale : SROS "! Modalités d’exercice de l’activité

!! Délivrance des autorisations selon :Lits d’hospitalisation en médecine

!! Accès à un plateau technique (par convention ou par réseau)

!! Les urgences pédiatriques et psychiatriques sont dotées de moyens spécifiques 11

STRUCTURES D’URGENCES MISSIONS

!!« Accueillir en permanence toute personne qui s’y présente en situation d’urgence ou qui lui est adressée, notamment par le SAMU ». Article R6123-18 C. SP "!Accueil sans discrimination, "!24h/24h "!365 jours par an "!Toutes personnes en situation d’urgence y compris

psychiatrique.

!!Inscrire le dispositif dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins et dans une politique globale de gestion des risques au sein de l’établissement de santé "!Décret n°2009-29 du 9 janvier 2009 relatif à la création

des Conseil Régional de l’Urgence Hospitalière (avis consultatif). 12

STRUCTURES D’URGENCES : LOCAUX

!! Salle d’accueil, préservant la confidentialité,

!! Un espace d’examens et de soins : (parfois différenciation des urgences

!! médicales et chirurgicales)

!! Une salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) (réanimation immédiate)

!! Une unité d’hospitalisation de courte durée

"! au moins 2 lits ou adaptés à l’activité,

"! adaptée à l’accueil pédiatrique ou psychiatrique selon l’activité.

!! Équipements d’imagerie médicale et d’analyse de biologie médicale (sur place ou par convention : rapidité de transmission des résultats prévue).

!! Locaux adaptés aux handicapés, personnes vulnérables.

!! Adaptés aux modalités d’accueils des détenus ou des patients en garde à vue.

!! Prévoir un lieu d’accueil en cas de Plan Blanc, les modalités d’accueil NRBC.

13

STRUCTURES D’URGENCES : PERSONNELS

!!Médicaux : "!Sous la responsabilité d’un praticien hospitalier de médecine polyvalente d’urgence de l’activité), "!Présence en permanence d’un médecin minimum, "!Médecins spécialisés.

!!Paramédicaux : "!Cadre de santé filière infirmière, "!Équipe infirmière en nombre suffisant pour la présence d’une personne en permanence, pouvant comprendre des puéricultrices. "!Un/e infirmier/ère ayant une fonction d’organisation et d’accueil (IOA ex IAO). "!Aide soignants, auxiliaires de puériculture, ASH, "!Personnels chargés du brancardage, "!Agents administratifs, "!Assistant de service social.

14

ROLES DE L’INFIRMIER AUX URGENCES

Polyvalence des missions dans les différents secteurs des urgences :

!!Infirmer organisateur de l’accueil (IOA),

!!Infirmier en box,

!!Infirmier en SAUV,

!!En Unité d’hospitalisation de courte durée.

15

ROLE DE L’INFIRMIER AUX URGENCES http://www.sfmu.org/fr Référentiel de compétences, Infirmier(e) en médecine d’urgences

!!Connaissances et savoirs : Dispositions législatives et organisation de la prise en charge aux urgences, outils d’évaluations.

!!Compétences stratégiques/jugement clinique/ résolution de problème : Organisation prise en charge des patients en fonction des priorités des soins.

!! Compétences techniques : Prise en charge patient lors d’un transport extra ou intra hospitalier, transfert infirmier inter hospitalier.

!!Communication/information/transmissions. 16

ROLE DE L’INFIRMIER ORGANISATEUR DE L’ACCUEIL (IOA)

!!Connaissances et savoirs : étiologie, sémiologie pathologie, réseau de soins, outils de tri pédiatrique et adulte, protocoles, structure hospitalière.

!!Compétences stratégiques/jugement clinique/ résolution de problème : informer, secret professionnel, installation et surveillance des patients, discernement et objectivité, travail en collaboration, entretien d’accueil, …..

17

ROLE DE L’INFIRMIER ORGANISATEUR DE L’ACCUEIL (IOA)

!!Compétences stratégiques/jugement clinique/ résolution de problème (suite) : repérage acte violent, anticipation, coordination, désamorcer le stress….

!!Compétences techniques : Prise en charge des soins, TTT sur protocoles (ex : douleur), prise en charge en salle de soins, SAUV, procédure d’alerte (risque contagieux)…technique du tri.

!!Communication/information/transmissions.

18

Triage des patients aux urgences : Classification Clinique des

Malades aux Urgences

CCMU P Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l’absence de toute pathologie somatique instable

CCMU 1 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences.

!!Ex : angine, malaise vagal non symptomatique, plaie sans suture, otite…

CCMU 2 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences

!!Ex : hypotension, entorse, plaie simple à suturer, , fracture fermée…

CCMU 3 Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s’aggraver aux urgences ou durant l’intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.

!!Ex : Malaise mal étiqueté , angor, douleur thoracique, respiratoire ou circulatoire, AVC, fracture ouverte…

CCMU 4 Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation immédiate.

CCMU 5 Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation.

CCMU D Patient décédé. Pas de réanimation entreprise par le médecin SMUR ou du service des urgences. 19

Triage des patients aux urgences : Classification des urgences par

indice de gravité

Délai maximal dans lequel le patient doit être pris en charge

Classification selon la gravité Code noté sur

le dossier

Délai = 0 Urgence vital ou absolue Code 1

Délai < 20 minutes Urgence immédiate Code 2

Délai < 1 heure Urgence vraie Code 3

Délai variable selon le flux

Urgence ressentie ou urgence relevant d’une consultation.

Code 4

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Triage des patients aux urgences : Classification Infirmières des

Malades aux Urgences

Triage des patients aux urgences 1

Classification Infirmière des Malades aux Urgences CIMU Version 2

Tri 1 : Interventions médicale et paramédicale immédiates

Détresse vitale majeure avec pronostic vital engagé à très court terme. - Actions centrées sur le support d’une ou des fonctions vitales.

Tri 2 : Intervention paramédicale immédiate et intervention médicale dans les 20 min

Atteinte patente d’un organe vital ou lésion traumatique avec pronostic vital ou fonctionnel engagé dans les heures suivantes - Actions centrées sur le traitement de la fonction vitale ou lésion traumatique.

Tri 3 : Intervention médicale dans les 60 min +/- suivie par une intervention paramédicale

Atteinte fonctionnelle ou lésionnelle susceptible de s'aggraver dans les 24 heures ou situation médicale complexe justifiant l’utilisation de plusieurs ressources hospitalières - Actions multiples centrées sur l’évaluation diagnostique et pronostique en complément du traitement.

Tri 4 : Intervention médicale dans les 120 min +/- suivie par une intervention paramédicale

Atteinte fonctionnelle ou lésionnelle stable, mais justifiant l’utilisation d’une ressource hospitalière en urgence - Consultation avec acte(s) diagnostique et/ou thérapeutique limité(s)

Tri 5 : Intervention médicale dans les 240 min

Pas d’atteinte fonctionnelle ou lésionnelle évidente justifiant l’utilisation de ressource hospitalière - Consultation sans acte diagnostique ou thérapeutique

Étoile [*] Action spécifique dans les 20 min

Symptôme intense ou anomalie d’un paramètre vital justifiant une action spécifique et rapide (complète un tri 4 ou 3)

21

Dix commandements de la Médecine d’Urgence

1 – Assurez les fonctions vitales (« ABCs ») : !!liberté des voies respiratoires (Airway), !!ventilation (Breathing), !!circulation (Circulation)

2 – Pensez à administrer glucose, vitamine B1 et naloxone.

3 – Faites souvent un test de grossesse.

4 – Pensez systématiquement au pire.

5 – N’envoyez pas de patient instable en radiologie. 22

Dix commandements de la Médecine d’Urgence (suite)

6 – Recherchez les principaux signes de danger, par exemple : âges extrêmes, hypotension artérielle orthostatique (hypovolémie), retour au service d’Urgences pour un même motif, impossibilité de marcher ou de s’alimenter.

7 – Ne croyez personne ni vous-même, ne croyez rien que vous n’ayiez dûment constaté et gardez une place pour le doute.

8 – Tirez parti de vos erreurs et de celles des autres pour apprendre (et non pour rivaliser).

9 – Conduisez-vous envers les autres (patients et soignants) comme envers vos proches.

10 – Dans le doute, choisissez l’option la moins risquée pour le malade. 23

PHARMACOLOGIE D’URGENCE

!!Médicaments agissant contre la douleur

!!Médicaments pathologies métaboliques : insuline

!!Médicaments Crase sanguine

!!Médicaments Fonction respiratoire

!!Médicaments affections neurologiques urgentes

!!Solutés de perfusion , de remplissage

!!Substances tampons et d’alcalinisation.

!!Médicaments d’anesthésie, analgésie, sédation 24

PHARMACOLOGIE D’URGENCE"

Antidotes Produits antagonisés

Anexate Benzodiazépines

N-acetylcystéïne Paracétamol

Naloxone Opioïdes

Atropine Digitaliques, organophosphorés : pesticides, gaz de guerre

Sulfate de magnésium Digitaliques

Anticorps antidigitalique Digitaliques

Sulfate de protamine Héparine

Vitamine K Accident hémorragique aux AVK

Gluconate de Ca Inhibiteurs calciques

Glucagon Bêtabloquants, Insuline

Charbon Intoxication aigue par ingestion,

Hydrocobalamine (vit B12) Cyanure (fumée d’incendie) 25

PHARMACOLOGIE D’URGENCE Rôle IDE

!!Déceler signes des effets pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des TTT.

!!Surveiller : sémiologie et complications du patient en cours de transfusion.

!!Demander compléments d’informations auprès du médecin en cas de doute (C SP Art .R4312-29).

!!Maîtriser techniques d’administration des TTT par voie orale, parentérale, cutanée et percutanée.

!!Maîtriser des techniques de dilution et titration. !!Maîtriser l’utilisation des matériels médicaux : PSE,

perfuseur accéléré, régulateur de débit..) 26

Il est illégal d’administrer des agents

anesthésiques sur simple protocole, en

l’absence d’un médecin urgentiste pouvant

intervenir immédiatement.

27

Echelles et Scores

!!Surveillance de la sédation : échelle de sédation ou échelle de Ramsay,

!!Echelle respiratoire

28

Niveau Réponses

1 Malade anxieux, agité

2 Malade coopérant, orienté et calme

3 Malade répondant aux ordres

4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense

5 Malade endormi mais avec une réponse faible à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense

6 Pas de réponse aux stimulations nociceptives

R0 Respiration régulière et fréquence respiratoire > 10

R1 Ronflement et fréquence respiratoire > 10

R2 Respiration irrégulier, obstruction, tirage ou fréquence respiratoire < 10

R3 Pauses, apnées

29

Score de Glasgow Adulte

Ouverture des yeux

Spontané 4

Au bruit 3

A la douleur 2

Jamais 1

Réponse verbale

Orientée (obéit à un ordre) 5

Confuse 4

Inappropriée (mots compréhensibles, mais conversation impossible) 3

Incompréhensible (gémissements, grognements) 2

Aucune 1

Réponse motrice

A la parole 6

Orienté (à au moins deux endroits le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de la douleur)

5

Evitement (pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face à l'agression)

4

Flexion - décortication (membre sup : réponse en flexion lente, membre inf : extension) 3

Extension décérébration (membre sup : rotation interne et hyper extension = mouvement d'enroulement, membre inférieur : extension et flexion plantaire)

2

Rien 1

30

Score de Glasgow 2 à 5 ans

Ouverture des yeux

Spontanément 4

Aux stimuli verbaux 3

Aux stimuli douloureux 2

Aucune réponse 1

Réponse verbale

Mots appropriés, sourit, fixe et suit du regard 5

Mots inappropriés, pleure, est consolable 4

Hurle, est inconsolable 3

Gémit aux stimuli douloureux 2

Aucune réponse 1

Réponse motrice

Répond aux demandes 6

Localise la douleur 5

Se retire à la douleur 4

Flexion à la douleur (décortication) 3

Extension à la douleur (décérébration) 2

Aucune réponse 1

31

Chariot d’Urgence

RECOMMANDATIONS (1) Conférence d’Experts ( SFAR 2004)

32

Ce que doit être un chariot d’urgence :

!!Chariot contenant le matériel, les médicaments et les fluides nécessaires à la réanimation,

!!Chariot sécurisé, scellé, !!Disponible dans tous les services ou unités, !!Dotation minimale uniforme, !!Agencement identique d’un service à l’autre, !!Exclusivement dédié à la prise en charge des urgences vitales, !!Accessible 24H/24H, (365 jours par an), !!Localisation invariable signalée et connue de tous, !!Traçabilité impérative : date, heure, nom, prénom, qualité et signature

de la personne ayant effectué la vérification.

RECOMMANDATIONS (2) Conférence d’Experts ( SFAR 2004)

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Dotation minimale du chariot d’urgence Matériel vérifié, prêt à l’emploi :

!! Défibrillateur Semi - Automatique (DSA), si possible débrayable en mode manuel !! Plan dur pour massage cardiaque !! Matériel de ventilation !! Bouteille d’oxygène à manodétendeur intégré !! Matériel d’aspiration !! Médicaments d’urgence !! Matériel pour abords veineux et injections

SYSTEMES DE RANGEMENT

34

Système ABCDEF Américain = rangement par fonction Airway : liberté VAS (voies aériennes supérieures) Breathing :ventilation Circulation : Circulation Drugs : drogues ECG Fibrillation : défibrillation

Système par couleur (utilisé en SMUR) Bleu = ventilation Rouge = circulation Jaune ou blanc = divers

VERIFICATIONS ET MAINTENANCE

35

!!Des procédures de maintenance préventive et curative de ces matériels sont écrites.

!!Après chaque utilisation , la vérification de la conformité du chariot se fait à l’aide d’une check-list, attestée par la mise en place d’un scellé autocassable.

!!Une vérification périodique de la dotation et des péremptions des médicaments est réalisée par les IDE sous responsabilité du CS.

!!La traçabilité de la maintenance et des vérifications est consignée dans un registre.

COMPOSITION du CHARIOT

37

!!Tiroir n° 1 : Les drogues (injectables)

!! Tiroir n°2 : Nécessaire pour poser un abord veineux Cathéters, Perfuseurs, Prolongateurs, Garrots, Désinfectants : Bétadines®, alcool, sérum physiologique. Compresses, Tegaderm®, sparadrap, stristrip. Matériel et tubes pour prélèvements sanguins, Seringues, robinets, rampes !!Tiroir n°3 : Nécessaire pour intubation : Laryngoscopes (monté avec piles), Lames pour laryngoscopes (acier et plastiques) xylocaïne gel, spray, Pince de Magill, Mandrin semi-rigide, rigide. Canules de Guedel, Sondes O2, sondes d'aspiration piles de rechange, sparadrap, seringues, lunettes de protection

!!Tiroir n° 4 : Les solutés : Bionolyte G5%, Glucosé, Voluven, Ringer lactate, NaCl

!!Tiroir n° 5 : Divers : BAVU, Masques, filtres, Aspiration montée entièrement, Manomètre pour vide, Manomètre à oxygène,

!!Dessus : Boite à gants, SHA, pied à sérum, DSA, !!Côtés : BOPC, emplacement poubelle jaune, tablette rétractable, !!Derrière : Planche pour massage cardiaque.

LE SERVICE DE REANIMATION

38

Le service de réanimation

!!(SFAR 2009) La réanimation est un lieu de vie :

!!vie mise en jeu pour les patients en raison des maladies graves ou des accidents qui justifient leur admission,

!!vie sauvée grâce aux techniques qui permettent de suppléer aux fonctions défaillantes,

!!vie qui peut y débuter pour les nouveaux-nés,

!!vie qui peut s’y terminer, malgré les efforts de tous et les progrès techniques.

39


Le service prend en charge 24/24 grâce à une équipe pluridisciplinaire :

!!l’assistance respiratoire artificielle,

!!la surveillance cardio-vasculaire automatisée,

!!le traitement des défaillances viscérales,

!!le rein artificiel,

!!les échographies et les examens endoscopiques. 40


!!La réanimation est aussi une agression.

!!pour les patients qui doivent y subir l’application des techniques de suppléance lourdes,

!!pour les familles et les proches, soumis à la disparition possible d’un être cher, confrontés à un milieu hospitalier et technique choquant dans lequel l’humanité peut paraître absente ou négligée,

!!pour tous les personnels soignants.

41

Le patient de réanimation

!!Présente des atteintes graves, multiviscérales,

!!A un état de santé susceptible de se dégrader rapidement engageant le pronostic vital,

!!Est vulnérable, dépendant et souvent dans l’incapacité de communiquer.

42

Barrières au mieux être du patient de réanimation

!!Le bruit : il est responsable de troubles du sommeil, il induit un stress continu chez les patients en raison de son caractère répétitif, brutal et imprévisible.

!!La lumière : a un impact sur le cycle nycthéméral du patient.

!!Le manque de sommeil : il est induit par la maladie, les soins, les traitements, le bruit, la lumière, la douleur, la ventilation mécanique, l’inconfort du lit et l’anxiété.

!!La douleur : elle génère un stress, la moitié des patients de réanimation en souffrent. Les causes : drains, sondes, aspirations endotrachéales, ponctions artérielles ou veineuses, mobilisations, douleurs post opératoires…

43

Barrières au mieux être du patient de réanimation

!!Les autres sources : présence de tuyaux, soif, faim, froid, dyspnée, nudité... L'inconfort est majoré par le manque d'explications données au patient, la contention physique.

!!L'organisation des soins, la disponibilité du personnel et l'architecture peuvent être des obstacles à la prise en compte des besoins du patient, notamment au respect de son intimité.

!!La restriction de l'accès des proches est décrite comme une source d'anxiété.

44

La ventilation artificielle

Pour les patients présentant :

!!une insuffisance respiratoire aigüe, un état de choc, un coma, un arrêt cardio-respiratoire ou une insuffisance respiratoire chronique décompensée.

Pour les patients nécessitant :

!!Un geste médical demandant le contrôle de la ventilation.

48

La ventilation artificielle (suite)

!!La ventilation artificielle ou mécanique a pour but de maintenir ou de restaurer l’hématose en cas d’incapacité ventilatoire totale ou partielle pendant une durée variable.

!!Elle est un moyen mécanique qui va assurer la ventilation d'un malade incapable de subvenir seul à ses besoins en mélange gazeux (air + oxygène).

49

La ventilation artificielle (fin)

!!Elle permet de diminuer le travail des muscles respiratoires.

!!Elle permet un transfert gazeux entre : "!L’appareil thoraco-respiratoire et

"!Le respirateur.

!!Elle est dite « invasive » après intubation ou trachéotomie.

!!Elle est dite « non invasive » car utilise un masque facial.

50

Le ventilateur ou respirateur

!!Il est un dispositif médical, il assure la suppléance de la ventilation défaillante du patient.

Il comprend :

!!Une unité pneumatique,

!!Une interface électronique,

!!Un écran de visualisation des réglages et des alarmes,

!!Un circuit patient (tuyau). 51

Le respirateur

52

Le ventilateur ou respirateur

Il permet d’administrer :

!!Un débit de gaz appelé volume minute,

!!Vol minute = FR x Vt (volume courant),

!!Il permet l’apport d’un mélange d’air et O2 que le médecin peut modifier. Cette concentration en O2 est appelée fraction inspirée en O2 ou FiO2,

!!Il assure grâce à la Pression Expiratoire Positive ou PEP

le maintien des alvéoles ouvertes. 53

Ventilations : spontanée/mécanique

Ventilation spontanée

!! l’air inspiré est filtré, réchauffé et humidifié par les fosses nasales,

!! inspiration : phénomène actif,

!! expiration : phénomène passif,

!! l’expansion pulmonaire est liée à la dépression régnant dans l’espace pleural,

!! Pression négative.

Ventilation mécanique

!! l’air inspiré est filtré, réchauffé et humidifié par filtre anti-bactérien,

!! insufflation : imposée selon vol et/ou pression,

!! expiration : totale ou limitée,

!! l’expansion pulmonaire est provoquée par une augmentation de la pression pulmonaire,

!! Pression positive. 54

Les alarmes du respirateur

Elles sont réglées et vérifiées par l’IDE.

!!Elles permettent de sécuriser la ventilation du patient. !!Quelles sont-elles?

"!Alarme de fréquence minimale : elle garantit une fréquence minimale de sécurité si le patient présente une apnée,

"!Alarmes de pression : administrer un volume dans les voies aériennes génère une pression que le respirateur va mesurer,

"!Alarme de volume : elle informe d’une ventilation minute basse.

55

Le filtre anti-bactérien

!!Il se met entre la sonde d’intubation et les tuyaux du respirateur.

56

Les modes de ventilation

!!Ils sont prescrits et réglés par le médecin.

!!Ils sont vérifiés par l’IDE.

!!Deux grands modes de ventilation en fonction de l’autonomie du patient : "!Mode de ventilation contrôlé : destiné aux patients dont les

efforts ventilatoires sont insuffisants ex: VC, "!Mode de ventilation assistée : destiné aux patients qui

peuvent déclencher des cycles respiratoires spontanés ex: VAC, VACI, VSAI…

57

La sonde d’intubation

!!Le patient est relié au respirateur grâce à la sonde d’intubation.

58


!!Permet la ventilation artificielle invasive.

!!Assure un abord direct et étanche de la trachée.

!!Est une sonde semi-rigide introduite par la bouche (voie oro-

trachéale) ou par le nez (voie naso-trachéale).

!!Isole les voies aériennes.

!!Facilite la ventilation et l'aspiration des sécrétions trachéo-

bronchiques.

!!Est munie d’un ballonnet trachéale sauf en pédiatrie.

!!Elle comprend des repères numériques.

!!Comporte une ligne radio-opaque. 59


!!Est fixée grâce à un système d’attache ou de cordon,

!!Est posée par le médecin assisté par l’IDE.

60

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61

La trachéotomie

!!Elle est l'ouverture de la face antérieure de la trachée, dont la lumière est reliée à l’extérieur par une canule de trachéotomie permettant d'assurer une respiration en excluant les voies aériennes supérieures.

!!Elle est réalisée au bloc opératoire ou en chambre par un médecin assisté par l’IDE.

62

Indications

Transitoire : !!Ventilation artificielle prolongée,

!!Difficultés de sevrage (après échec du sevrage sur sonde d'intubation),

!!Obstacle laryngé,

!!Intubation impossible,

!!Troubles de déglutition avec inhalation,

!!Encombrement avec toux inefficace.

63

Indications

Définitive !!Insuffisance respiratoire chronique évoluée,

!! Anomalies définitives centrales ou périphériques du carrefour oropharyngé,

!! Maladies neurologiques dégénératives,

!!Myopathies évoluées,

!!Laryngectomie.

64

La canule de trachéotomie

65

Changement de canule !! En hospitalisation, la canule peut être changée plusieurs

fois durant le séjour du patient, la fréquence dépend du protocole du service.

!!Elle est changée par l’IDE, en présence d’un médecin dans le service.

!!Il est un acte anxiogène pour le patient.

!!Il nécessite une installation du patient.

!!Il nécessite la préparation d’un matériel spécifique à proximité du patient.

67

Ventilation et Sédation

!!La sédation est pratiquée par l’administration de benzodiazépines, barbituriques, provoquant une narcose et de morphiniques provoquant une analgésie.

!!La sédation permet : "!La tolérance à la sonde d’intubation,

"!La tolérance à la ventilation contrôlée,

"!L’adaptation à la ventilation mécanique,

"!D’éviter tout stress au patient,

"!De le protéger le contre un hyper métabolisme et une hausse de la consommation en 02.

68

!!L’analgésie assure le confort du patient lors des soins.

!!L’analgésie joue un rôle de protection cérébrale pour les patients en neurochirurgie.

!!L’analgésie limite les insomnies, les cauchemars et les hallucinations.

!!Exemple d’analgésie : Morphine®, Fentanyl®, Sufentanil®,

!!Exemple d’hypnotiques : Midazolam®, Propofol®,

!!Ces traitements s’administrent en IV. 69

Surveillance IDE d’un patient intubé

ou trachéotomisé/ventilé

Pour lutter contre les risques infectieux :

!!Les mesures standard d’hygiène hospitalière,

!!Soins de bouche au minimun toutes les 4h,

!!Patient ! assis pour limiter le RGO,

!!SNG en aspiration si non alimenté,

!!Changement quotidien des fixations de la sonde d’intubation ou de trachéotomie,

!!Changement de filtre quotidiennement,

!!L’aspiration oro ou naso trachéale atraumatique en stérile dès que nécessaire et vérifier l’aspect, quantité,

!!Vérification de la pression du ballonnet,

!!Envisager des changements de position,

!!Garantir une analgésie efficace. 70

Surveillance IDE d’un patient intubé ou trachéotomisé/ventilé

Pour lutter contre le risque d’auto-extubation ou de

décanulation du patient :

!!Vérifier la fixation et la bonne position de la sonde,

!!Vérifier la pression de gonflage du ballonnet,

!!Vérifier l’adaptation de la sédation (échelle),

!!Expliquer si réveil le rôle de la sonde,

!!Raser les patients hommes avec précaution,

!!Sur prescription et si agitation : contention.

71

Surveillance IDE d’un patient intubé ou trachéotomisé/ventilé

Pour lutter contre la non adaptation du patient au

ventilateur

!!Vérifier l’absence de dyspnée ou de lutte,

!!Absence d’asymétrie thoracique,

!!Surveillance des paramètres de ventilation et les alarmes,

!!Mesurer la SaO2,

!!Objectiver l’absence de sueurs, de cyanose,

!!Dépister les barotraumatismes et les complications hémodynamiques.

72

Extubation

!!Est un acte médical assisté par l’IDE.

!!Est un acte très anxiogène pour le patient.

!!Le patient extubé est surveillé par l’IDE. "!Risques de desaturation :

#!Surveillance SaO2, FR, coloration, GDS, conscience, débit O2.

"!Risque d’encombrement bronchique : #!Kiné respiratoire après extubation.

"!Risque d’échec à l’extubation : #!Matériel d’intubation vérifié et à proximité du patient.

73

Ventilation Non Invasive (VNI)

!!Elle permet de délivrer une assistance ventilatoire sans utiliser une sonde d’intubation ou une canule de trachéotomie,

!!Elle utilise un masque facial.

Indications : !!Elle peut être un traitement préventif de la

décompensation respiratoire. !!Elle peut être un moyen d'éviter une ventilation

invasive. !!Elle peut être utilisée en post opératoire en relais d’une

ventilation invasive. 74

9&1:*$";&4(&/"

Surveillances IDE d’un patient sous VNI

Risque de fuites :

!!Ajustement de la fixation du masque.

Risque d’inefficacité :

!!Surveillance étroite de FR, coloration et absence de cyanose.

Risques de nécrose des narines et d’ulcération cutanée :

!!Protection cutanée,

!!Changement de masque. 76

Le cathéter veineux central

!!Est un dispositif médical,

!!Est posé par le médecin au lit du patient ou au bloc opératoire, aidé par l’IDE,

!!Est placé dans une veine centrale ou veine profonde,

!!Son extrémité distale se situe au niveau de la veine cave supérieure ou inférieure,

!!Un même cathéter peut avoir plusieurs voies de perfusion,

!!Sa perméabilité est surveillée par l’IDE,

!!Le pansement est réalisé et surveillé par l’IDE. 77

Les veines profondes ou veines centrales

!!La veine jugulaire interne : risque d’hématome à la pose du cathéter, est située à proximité de la bouche et expose à des sécrétions oro-pharyngées.

!!La veine sous-clavière : risques de pneumothorax et d’hémorragie à la pose, confortable pour le patient.

!!La veine fémorale : risque d’hématome à la pose, simple d’accès mais possible contamination.

79

Les veines profondes

80

81

Le cathéter veineux central

Indications de la pose d’un cathéter central

!!L’absence de voie périphérique,

!!La nécessité d’administrer des médicaments par voie parentérale,

!!La nécessité d’une voie de remplissage,

!!La nutrition parentérale de longue durée,

!!La mesure de paramètres hémodynamiques ex : PVC,

!!L’utilisation de traitements veino-toxiques,

!!L’administration simultanée de plusieurs traitements.

82

Surveillance IDE d’un patient porteur d’un cathéter veineux central

!!Cette surveillance s’effectue de la pose à l’ablation du cathéter par l’IDE.

!!A la pose du cathéter :

"!Installe et informe le patient,

"!Assure la préparation cutanée avant la pose,

"!Respect de l’asepsie : habillage chirurgical de l’opérateur et sert le médecin durant tout le soin,

"!Anticipe les complications possibles liées à l’insertion du cathéter,

"!Vérifie la bonne position du cathéter, ne jamais rien injecter avant cette vérification,

"!Traçabilité du soin. 83


Au long court

Face aux risques infectieux : !!Réfection du pansement selon protocole du service (48h à

72h) et dès que non occlusif,

!!Technique du pansement stérile,

!!Surveillance de l’aspect du point de ponction,

!!Préparation des thérapeutiques avec asepsie,

!!Manipulation du cathéter avec asepsie,

!!Surveillance de signes généraux.

84


!!Face aux risques d’occlusion du cathéter : !!Vérification du débit de la perfusion,

!!Voie(s) perfusée(s) en continue avec utilisation des PSE,

!!Selon protocole du service vérification du reflux (sauf si

catécholamines),

!!Maintenir jambe allongée si cathéter dans la veine fémorale.

!!Face aux risques de mobilisation du cathéter : !!Vérification de la bonne fixation de ses sutures,

!!Expliquer au patient de ne pas le toucher,

!!Contrôle RP car cathéter radio opaque.

85


A l’ablation du cathéter :

!!Informer et installer le patient.

!!Prévoir matériel nécessaire pour : "!Retirer des points de suture, "!Assurer une désinfection du point de ponction, "!Faire un pansement compressif après le retrait du

cathéter, "!Assurer la mise en culture de l’extrémité du cathéter si

prescription.

86

Les catécholamines

!!L’Adrénaline®

!!La Noradrénaline®

!!La Dopamine®

!!La Dobutamine ®

87

Particularité des catécholamines

!!Elles sont vitales pour le patient en défaillance.

!!Elles s’administrent en perfusion continue sur PSE car leur demi-vie d’élimination est courte.

!!Elles nécessitent un relais.

!!Elles ne peuvent pas être administrées en bolus (sauf adrénaline) car les conséquences seraient de la poussée hypertensive à l’arrêt cardio-circulatoire par fibrillation ventriculaire.

88

La Pression Veineuse Centrale

!!Elle est un paramètre mesurée par l’IDE.

!!Elle est le reflet de la pression qui règne à l’intérieur de l’oreille droite et des gros troncs veineux intra-thoraciques.

!!Elle donne ainsi une indication sur la volémie du patient.

!!La valeur normale est comprise entre 3 à 8 cm H2O. 89

CATHETER ARTERIEL

90

Pose d’un cathéter artériel

!! Mise en place prolongée d'un cathéter dans une artère.

!! Acte médical, assisté par IDE.

91

Les abords artériels Artère radiale

Artère fémorale (situations d’urgence)

Indications

!!Monitorer en continu la pression artérielle (appelée également pression sanglante ou pression invasive).

!!Effectuer des prélèvements de sang artériel sans

ponction répétée de l'artère.

92

Législation

Code de la santé publique Livre III Titre I articles relatifs aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier :

!! Article 4311-7 : « l'infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription qui, sauf urgence, est écrite, qualitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par le médecin : Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie »

!! Article 4311-10 : « L'infirmier participe à la mise en œuvre par le médecin à l'application des techniques suivantes : Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant autres que celles visées à l'article 6 »

93

Le dispositif

!!Le cathéter artériel introduit dans l’artère du patient est relié à l’extérieur à une tête de pression.

!!La tête de pression est reliée électriquement au scope.

!!La courbe de la PA du patient ainsi que sa valeur s’affichent en continue sur le scope.

94

95

MATERIEL POUR LA POSE

Surveillance IDE d’un patient porteur d’un cathéter artériel

!!A la pose du cathéter artériel :

!!Installation du patient : main en hyper-extension ou cuisse en abduction + rotation externe selon localisation du cathéter,

!!Prévention de la douleur (sauf urgence),

!!Assure la préparation cutanée avant la pose,

!!Respect de l’asepsie : habillage chirurgical de l’opérateur et sert le médecin durant tout le soin,

!!Installe le matériel pour mesure de la pression artérielle.

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!!Au long court :

!!Face au risque d’occlusion :

!!Assurer la perméabilité du système par des purges répétées.

!!Vérifier que le système n’est pas coudé.

!!Surveiller l’allure de la courbe de la PA.

!!Si cathéter artériel localisé dans l’artère fémorale, maintenir la jambe allongée.

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!!Face au risque infectieux : "!Toute manipulation du cathéter doit se faire stérilement,

"!Pansement occlusif fait tous les 48h à 72h (selon protocole),

"!Surveillance état clinique du patient.

!!Face au risque hémorragique :

"!Vérifier la non désadaptation du cathéter,

"!Vérifier les points de suture qui maintiennent le cathéter en place.

98


!!Face au risque d’ischémie :

"!Vérifier la qualité de la vascularisation du membre (chaleur et couleur).

"!Vérifier l’absence localement d’hématome (compression).

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A l’ablation du cathéter artériel

!!Informer et installer le patient.

!!Prévoir matériel nécessaire pour : "!Retirer des points de suture.

"!Assurer une désinfection du point de ponction.

"! Si trouble de l’hémostase prévoir une compression manuelle de 5 à 10 minutes après le retrait du cathéter.

"! Faire un pansement compressif.

"!Assurer la mise en culture de l’extrémité du cathéter si prescription.

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