principes généraux de santé et de soins infirmiers · cours de psi – 1ère ih- 2016 6 les...

Cours de PSI – 1ère IH- 2016

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Principes généraux de santé et de

soins infirmiers

1ère Infirmière Hospitalière


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Table des matières

I. INTRODUCTION........................................................................................................................................ 4

II. LES PRINCIPES INFIRMIERS ....................................................................................................................... 5

LES SOINS INFIRMIERS ET LES CONCEPTS DE SOINS ................................................................................................. 6

1.1. Les soins............................................................................................................................................. 6

1.2. Infirmières et concepts de soins ........................................................................................................ 8

Les théories de soins reposent sur 4 concepts fondamentaux qui sont: .................................. 8

1.3. Le modèle bifocal............................................................................................................................. 12

1.4. Le concept du rôle propre de l’infirmière ......................................................................................... 12

1.5. Le rôle prescrit ou médico- délégué ................................................................................................. 13

LA THÉORIE DES BESOINS DE VIRGINIA HENDERSON ............................................................................................. 14

2.1. La notion de besoin ......................................................................................................................... 14

2.2. CLASSIFICATION DES BESOINS SELON ABRAHAM MASLOW ........................................................... 15

2.3. CLASSIFICATION DES BESOINS PAR VIRGINIA HENDERSON ............................................................ 16

2.4. Définitions des besoins de V H ......................................................................................................... 18

III. LA DÉMARCHE DE SOINS : THÉORIE ....................................................................................................... 22

DÉFINITION DE LA DÉMARCHE EN SOINS INFIRMIERS............................................................................................. 22

LES ÉTAPES DE LA DÉMARCHE DE SOINS : ............................................................................................................ 22

2.1. Recueil des données : ...................................................................................................................... 23

2.2. Analyse et interprétation des données : .......................................................................................... 23

2.3. Planification des soins : ................................................................................................................... 24

2.4. Réalisation des soins : ..................................................................................................................... 24

2.5. Evaluation et réajustement : ........................................................................................................... 24

IV. LA COLLECTE DES DONNÉES ............................................................................................................... 26

«L’OBSERVATION RECUEILLE LES FAITS, LA RÉFLEXION LES COMBINE ET L’EXPÉRIENCE VÉRIFIE LE RÉSULTAT DE LA

COMBINAISON.» DENIS DIDEROT ............................................................................................................................. 26

LES BUTS DE LA COLLECTE DES DONNÉES ............................................................................................................ 26

LES MOYENS POUR RECUEILLIR LES DONNÉES....................................................................................................... 27

2.1. L’observation ................................................................................................................................... 27

2.2. L’entretien ....................................................................................................................................... 28

2.3. L’examen clinique ............................................................................................................................ 29

2.4. Les sources d’information ................................................................................................................ 29

2.5. Le contenu de la collecte des données............................................................................................. 30

2.6. Notion de dépendance/ indépendance ........................................................................................... 31

2.7. Notion de sources de difficultés....................................................................................................... 32

2.8. Grille aggir pour les personnes âgées .............................................................................................. 33

V. ANALYSE ET L’INTERPRÉTATION : ÉLABORATION DU PLAN DE SOIN ...................................................... 36

PROBLÈMES RELEVANT DU RÔLE PROPRE DE L’INFIRMIER ....................................................................................... 37

DIAGNOSTIC INFIRMIER .................................................................................................................................. 38

2.1. Formulation du diagnostic infirmier ................................................................................................ 39

LA PLANIFICATION ET L’EXÉCUTION DES SOINS INFIRMIERS ..................................................................................... 55

3.1. La formulation des objectifs ............................................................................................................ 55

...................................................................................................................................................................... 57

Exemples : ..................................................................................................................................................... 57

- La personne marchera jusqu’à la moitié du couloir avec l’aide d’un déambulateur d’ici trois jours ... 57


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- Le patient dira que sa douleur est inférieure à 5 sur l’échelle de 0 à 10, après la prise de son

traitement. ................................................................................................................................................... 57

3.2. Le choix des interventions de soins .................................................................................................. 58

VI. L’ÉVALUATION DES SOINS.................................................................................................................. 63

PROCESSUS DE L’ÉVALUATION .......................................................................................................................... 64

1.1. Les éléments de l’évaluation ........................................................................................................... 64

1.2. L’évaluation de la démarche de soins.............................................................................................. 65

1.3. Le réajustement ............................................................................................................................... 65

VII. PROBLÈMES À TRAITER EN COLLABORATION ..................................................................................... 66

VIII. CONCLUSION ..................................................................................................................................... 67

LES RÉSISTANCES EN FRANCE & L’ENGOUEMENT EN EUROPE .................................. ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.

CONCLUSION ............................................................................................................... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.


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I. Introduction

« Le dispositif présenté est au cœur de l’apprentissage du jugement clinique.

Il n’est cependant pas, loin s’en faut, le seul outil mis à la disposition des

étudiants dans l’appropriation d’un processus de raisonnement au service de

la détection des problèmes que l’infirmière doit prendre en compte lors des

soins à la personne malade.

Cependant, ce dispositif est une étape importante dans la construction de

l’identité infirmière et l’appropriation d’un processus de pensée. Les

représentations des étudiants sont investiguées et servent de point de départ

à l’élaboration des concepts tels que « santé », « maladie », « infirmière »,

« diagnostic infirmier », etc. Ensuite les étapes du jugement clinique sont

travaillées en lien avec les théories de soins infirmiers. En lien également

avec des mises en situations partielles d’abord, de plus en plus complexes

ensuite, dont certaines sont amenées par les étudiants, dès leur premier stage.»1

1 Apprendre « la » démarche en soins infirmiers :vers l’appropriation d’un processus de

pensée. C. Lejeune et N. Docq (ISEI


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II. Les principes infirmiers

Compétences à atteindre :

- Connaitre les 14 besoins de Virginia Henderson, et les intégrer à partir de cas

concrets.

- Distinguer la différence entre rôle autonome et rôle en collaboration

Contenus associés :

- Les besoins de V. henderson

- Le modèle bifocal

- Rôle propre infirmière

- Rôle traité en collaboration

Contenus opérationnels :

- Définition du concept

- Théorie des concepts et de celui choisi

- Définition des besoins et modèle bifocal

Matériel demandé : achat du livre : Diagnostics infirmiers : Interventions et

justifications de Marilynn E. Doenges (Auteur), Mary Frances Moorhouse, Alice

C. geissler- Murr, 4ème édition de Boeck, Louvain la neuve, Belgique


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Les soins infirmiers et les concepts de soins

1.1. Les soins

Les soins sont le propre de l’Homme pour assurer sa survie.

Deux idées influencent la conception des soins infirmiers

assurer le maintien et la continuité de la vie depuis la naissance jusqu’à la

mort selon les âges, le recours en soins étant différent ;

restaurer la santé, contribuer aux besoins de santé d’une personne ou d’une

collectivité en s’intéressant également à la maladie. Il s’agira alors

d’accompagner « la maladie, le handicap, l’accident » qui privent la personne

momentanément ou définitivement d’une ou plusieurs de ses capacités.

En fonction de ces déficiences fonctionnelles, l’infirmier proposera des soins qui

viseront à :

- compenser les effets de pertes ;

- entretenir les capacités préservées ;

- encourager pour la reconquête de l’image du corps, de l’estime de soi ;

- soutenir et accompagner malades et proches dans les étapes de fin de

vie.

Nous dirons alors que les caractéristiques du soin sont « des actions qui permettent

de conserver ou rétablir la santé » avec comme idée supplémentaire qu’il s’agit

« d’une manière appliquée, scrupuleuse de faire quelque- chose ».

La notion du « prendre soin » est alors valorisée ; il faut être attentif à la réalité de la

vie de la personne.

Soigner est donc « une démarche qui vise à porter une attention particulière à

une personne qui vit une situation particulière » dans laquelle l’infirmier est

amené à intervenir.

Pour une même pathologie ou intervention chirurgicale, la situation de la personne

soignée n’est pas identique du fait de ses antécédents, son histoire de la maladie,

son vécu, son ressenti face à l’hospitalisation, etc.

Le soignant tient compte de cette expérience vécue par le patient lorsqu’il prodiguera

des soins, il fait preuve d’empathie.


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L'empathie est une notion désignant la « compréhension » des sentiments et

des émotions d'un autre individu voire, dans un sens plus général, de ses états

non-émotionnels, comme ses croyances.

L’empathie désigne une attitude envers autrui caractérisée par un effort

objectif et rationnel de compréhension de l’expérience et des émotions de

l’autre.

La notion de soin s’accompagne donc, d’une perception attentive de la personne afin

de comprendre ce qui fait sa vie et non pas seulement ce qui caractérise l’aspect

vital ou l’altération d’une fonction vitale, physique, psychique.

Il est donc indispensable de procurer des soins curatifs pour limiter la maladie, la

circonscrire ou en rechercher les causes.

Il faudra parfois aider le patient à comprendre ses réactions face à cette situation,

l’aider à identifier ses ressources, l’accompagner dans une adaptation à sa situation,

comprendre son expérience et son ressenti.

On identifiera à ce stade :

- qu’il existe des natures de soins différentes selon la ou les finalités à

atteindre ;

- qu’il convient de rechercher l’équilibre entre « soigner », « prendre soin » et

« traiter ».

Le soignant devra pour dispenser ces soins, faire preuve d’initiatives variées et

judicieuses, humaines et valorisantes et devra collaborer avec le médecin quand il

faudra traiter.


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1.2. Infirmières et concepts de soins

Le savoir enseigné aux infirmières fut longtemps un condensé de certains aspects

des sciences médicales. Progressivement, les soins infirmiers sont devenus matière

enseignée par des infirmières- enseignantes et objets de publications.

Définition du concept :

Un concept est une représentation mentale que l’on se fait d’une idée, d’une opinion, d’une chose, le raisonnement par concepts permet d’organiser les connaissances. Les concepts sont les briques avec lesquelles on construit les théories. Ce sont des symboles abstraits de la réalité qui nous entoure. Il s’agit de représentations mentales construites grâce au langage.

Plusieurs conceptions de la discipline infirmière ont été élaborées par des théoriciennes, particulièrement au cours du 20ème siècle. Ces auteures se sont inspirées de différents courants de pensée, notamment par les physiciens ou les philosophes. Ces différentes façons de voir et de comprendre le monde ont permis à ces infirmières d’expliquer leur champ de pratique.

Concepts de soins

FINALITÉ: constituer un cadre de référence théorique permettant de développer la connaissance, la réflexion et d’orienter l’action professionnelle.

Les théories de soins reposent sur 4 concepts fondamentaux qui sont:

La personne La santé L’environnement Les soins infirmier

La Théorie des Besoins selon Virginia HENDERSON (1976) Objectif : répondre à l’interrogation « Que font les infirmières ? » Le soin s’articule sur le fait que l’être humain tend à satisfaire 14 besoins pour être

libre et autonome.

Elle définit les soins infirmiers ainsi :

• une aide apportée à la personne malade ;


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• une assistance à la personne dans les activités qu'elle ne peut faire elle-même

par manque de force, de volonté ou de connaissances, afin de conserver ou de

rétablir son indépendance dans la satisfaction de ses besoins fondamentaux ;

• le cas échéant, accompagnement vers une mort paisible.

C’est avec cette approche que nous travaillons encore aujourd’hui.

- La Théorie de l’Interaction selon Hildegarde PEPLAU (1952) Objectif : répondre à l’interrogation « Comment les infirmières font-elles ce qu’elles font ? » Cette théorie se centre sur la relation patient-soigné et le partenariat entre l’infirmière

et la personne soignée basé sur la confiance. 1952 axe sa vision sur

l'interdépendance des personnes.

Les soins infirmiers lui apparaissent comme :

- une relation interpersonnelle thérapeutique orientée vers un but commun

(favoriser le développement de la personnalité), dans laquelle l'infirmière doit

d'abord comprendre son propre comportement et ensuite utiliser un processus

en 4 phases: orientation, identification, exploitation et résolution ;

- un instrument éducatif dont le support est la relation soigné/soignant.

- La Théorie des Effets souhaités selon Callista ROY (1976) Objectif : répondre à l’interrogation « Pourquoi les infirmières font-elles ce qu’elles font ? » Cette théorie étudie les stratégies d’adaptation d’un individu en vue de rétablir un certain équilibre et de préserver la santé. - La Théorie de la Promotion de la Santé selon Moyra ALLEN Objectif : répondre à l’interrogation « A qui s’adressent les infirmières ? » Les soins infirmiers s’étendent à la sphère familiale, l’infirmière soutient, incite et motive dans toutes les phases de l’éducation à la santé. - La Théorie de L’Etre humain unitaire selon Martha ROGERS (1970) Objectif : répondre à l’interrogation « A qui s’adressent les soins infirmiers ? » L’être humain est unique et tend à préserver une certaine continuité dans sa vie pendant la période de maladie. Elle est la première à parler de diagnostic infirmier en termes de problème affectant le patient dans sa globalité.


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- La Théorie du Caring Notion dominante : le prendre soin, to care en anglais. Caring signifie aussi faciliter et soutenir en respectant les valeurs, les croyances, le mode de vie et la culture des personnes. Chaque modèle conceptuel permet d’envisager : - La détermination de la demande de soins infirmiers (anamnèse et évaluation des données : diagnostic)

- La prescription et planification des soins

- La dispensation des soins infirmiers

- L’évaluation des soins infirmiers. En Belgique, ce n’est qu’en 1974 que la profession d’infirmière est confirmée par un article

Belgique : définition de l’art infirmier

L’AR 78 du 10/11/1967(art 5, § 1, alinéa 3, 2 modifié par la loi du 20/12/1974 et insertion de l’art. 21ter– quinquies par la loi du 20/12/1974) précise : Code de la santé publique, Article L4311-1

"Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. L'infirmière ou l'infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d'éducation de la santé et de formation ou d'encadrement."

Article R. 4311-1 L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé. Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif.


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On entend par exercice de l'art infirmier, l'accomplissement des activités suivantes : a)observer, identifier et établir l'état de santé sur les plans psychique, physique et social : - définir les problèmes en matière de soins infirmiers; -collaborer à l'établissement du diagnostic médical par le médecin et à l'exécution du traitement prescrit; -informer et conseiller le patient et sa famille; -assurer une assistance continue, accomplir des actes ou aider à leur accomplissement en vue du maintien, de l'amélioration et du rétablissement de la santé de personnes et de groupes qu'ils soient sains ou malades; -assurer l'accompagnement des mourants et l'accompagnement lors du processus de deuil; b) les prestations techniques de l'art infirmier qui ne requièrent pas de prescription médicale ainsi que celles pour lesquelles elle est nécessaire. Ces prestations peuvent être liées à l'établissement du diagnostic par le médecin, à l'exécution d'un traitement prescrit par le médecin ou à des mesures relevant de la médecine préventive. c) les actes pouvant être confiés par un médecin

Pourquoi choisir un modèle conceptuel ?

Soigner ne signifie pas seulement de poser des actes, il faut aussi savoir pourquoi tel acte est plus approprié qu’un autre et savoir quelle attitude prendre dans le contexte où l’on donne un soin. Cette interrelation constitue l’art de soigner et cet art s’inspire de valeurs, de croyances, de notions éthiques. Le souci de la dignité humaine, l’ouverture aux autres, le respect, la confidentialité, la

reconnaissance du libre choix, le sens des responsabilités soulignent l’exigence

morale que sous-tend la pratique infirmière.

Les infirmières ont également besoin d’une base solide de connaissances pour

travailler en équipe interdisciplinaire .Ce travail de collaboration implique qu’elles

puissent mettre à profit leur expertise spécifique, d’anticiper les changements, de

faire face aux situations paradoxales, de pouvoir négocier les zones de

chevauchement avec les autres professionnels, de contribuer au processus de

prise de décision en équipe, enfin, qu’elles soient en mesure d’articuler leur identité

professionnelle.

Un modèle conceptuel peut les guider et les aider à mieux définir leur rôle.


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1.3. Le modèle bifocal

Selon ce modèle bifocal des soins infirmiers, les infirmières interviennent dans deux

situations cliniques : le diagnostic infirmier et les problèmes à traiter en

collaboration.

a) Le diagnostic infirmier est formulé par l’infirmière après l’analyse des

informations qu’elle a recueillies. Il en découle des actions autonomes,

qu’elle prescrit et qu’elle exécute elle-même et/ou en collaboration avec les

A.S.

b) Les problèmes traités en collaboration sont les complications

physiologiques qui proviennent, ou peuvent provenir, de situations

physiopathologiques liées au traitement ou à l’évolution de la pathologie.

Les IDE surveillent le patient pour en détecter l’apparition ou l’aggravation,

et collaborent avec le médecin ou un autre professionnel en appliquant et

en coordonnant les prescriptions médicales.

1.4. Le concept du rôle propre de l’infirmière

Le décret du 15 mars 1993 définit le rôle propre : "relèvent du rôle propre de l'infirmière les soins infirmiers liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visent à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes."

o Le rôle propre "est la fonction de l'infirmier(ère) qui se voit reconnaître l'autonomie, la capacité de jugement et l'initiative. Il (elle) en assume la responsabilité".

o Ce rôle inclut des actes de nursing, de surveillance mais aussi d'éducation relevant de la seule initiative de l'infirmière.

A travers ces différentes définitions nous voyons apparaître deux mots clé : la notion d'autonomie et la notion de responsabilité.

L'autonomie de l'infirmière

« C'est la faculté qu'a l'infirmière de prendre des initiatives et des décisions dans le cadre de la connaissance spécifique reconnue par les diplômes requis et les textes officiels qui régissent la profession.

A travers le rôle propre, l'infirmière prend des initiatives, structure un Savoir, un Savoir-être et un Savoir-faire lui permettant d'être reconnue comme professionnelle à part entière.


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La responsabilité de l'infirmière

« C'est l'obligation faite à l'infirmier(ère) de répondre de ses actes et de ceux qui ont été confiés aux auxiliaires et aux étudiants qu'il (elle) encadre ; elle découle de son habilitation à dispenser des soins infirmiers".

Dans le champ du rôle propre, l'infirmière est responsable de la totalité du processus :

o Elle analyse la situation que vit le patient et détermine les objectifs à

atteindre ainsi que les interventions adaptées, elle décide de ce qu'il faut

faire, de comment le faire et le réalise (c'est la démarche de soins).

Au regard de son rôle propre l'infirmière est responsable :

o de l'évaluation de la situation qui nécessite une intervention infirmière

o du choix des actes infirmiers ainsi que de leur réalisation

o des méthodes et des moyens utilisés à cet effet

o de la surveillance des effets des soins engagés

o des résultats obtenus et de l'évaluation de ceux-ci au regard des objectifs

poursuivis

o des conséquences éventuelles liées à sa pratique soignante.

1.5. Le rôle prescrit ou médico- délégué

Le second domaine d’activité, appelé « rôle prescrit » concerne l’ensemble des soins qui relève de la décision médicale quant à la prescription, mais dont la mise en œuvre relève de l’initiative de l’infirmier

– soit en application simple de la prescription et/ ou d’un protocole écrit, daté et signé,

– soit en présence d’un médecin pouvant intervenir à tout moment, – soit en participant avec le médecin à la réalisation de certains actes.

Il s’agit d’une collaboration avec le médecin.

« Le rôle sur prescription spécifie le seul lien hiérarchique existant entre le médecin et l'infirmier. Ce dernier est chargé de la mise en application des prescriptions médicales et de la surveillance des effets secondaires ou complications qui pourraient en découler. Il n'est cependant pas qu'un simple exécutant, il doit en permanence faire le lien entre ses connaissances et les ordonnances faites par les médecins. En effet, il lui serait reproché d'avoir appliqué une prescription absurde. Il doit donc savoir interpeller le praticien lorsqu'il identifie une erreur ou en tout cas une prescription atypique, afin d'en obtenir confirmation. »


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La théorie des besoins de Virginia Henderson

Infirmière américaine diplômée en 1921 ayant travaillé en pédiatrie, en psychiatrie et

dans le domaine de la recherche, Virginia Henderson a contribué au développement

des soins infirmiers et à l’identification de la place de l’infirmier dans le monde de la

santé.

En 1960, elle publie une théorie sur les besoins fondamentaux de l'homme.

Son modèle conceptuel met en évidence 3 notions importantes:

– la notion de besoin fondamental ;

– la notion de dépendance / indépendance ;

– la notion de «source de difficulté».

2.1. La notion de besoin

Le besoin est compris comme une « Nécessité impulsant une action pour le

satisfaire ou privation qui renvoie à une insatisfaction, une frustration.»

Un besoin est un sentiment de privation, de manque, parallèle à la notion de désir,

que l'individu cherche à faire disparaître par la consommation d'un bien. C'est une

demande exprimée ou latente, d'ordre individuel ou collectif.

Les besoins sont au cœur même de l'activité économique puisque leur existence est

la raison d'être de la production. Universels pour tous les êtres humains et

spécifiques pour chacun d’entre nous.

Le développement des sciences humaines dont les travaux de d’Abraham Maslow

a mis en évidence que chaque individu est unique, ce qui sous- entend le besoin est

individuel, spécifique à chacun.

Le travail de Maslow met en évidence que la satisfaction d’un besoin apparaît

indispensable pour assurer l’équilibre et la santé de l’individu. La non satisfaction

d’un besoin engendre des répercussions sur les autres besoins et/ ou altération de

l’état de santé de ce même individu.

Les besoins comprennent différentes composantes :

• physique,

• physiologique,

• psychologique,

• sociale,


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• culturelle et environnementale.

Ils évoluent et varient selon l’âge, les grandes étapes du développement d’une

personne, les événements et les circonstances de la vie.

2.2. CLASSIFICATION DES BESOINS SELON ABRAHAM

MASLOW

C’est une classification hiérarchique des besoins humains.

Selon Maslow, nous recherchons d'abord à satisfaire chaque besoin d'un niveau

donné avant de penser aux besoins situés au niveau immédiatement supérieur de la

pyramide. Maslow identifie 5 grandes catégories de besoins :


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2.3. CLASSIFICATION DES BESOINS PAR VIRGINIA

HENDERSON

Virginia Henderson définit trois postulats (principe admis comme vrai sans être

démontré):

1- toute personne tend vers l’indépendance et la désire ;

2- toute personne forme un tout complexe présentant des besoins fondamentaux ;

3- quand un besoin demeure insatisfait, il s’ensuit que la personne n’est pas

complète, entière, indépendante.

Un besoin est une nécessité, quelque chose de positif plutôt qu’un manque.

Chaque besoin est influencé par des facteurs

• biophysiologiques,

• psychologiques,

• sociologiques,

• culturels et spirituels.

Le but de la profession infirmière est de rétablir et de conserver l’indépendance du

patient de sorte qu’il puisse satisfaire lui-même ses besoins fondamentaux.

L’infirmière recherche les manifestations, les signes observables d’indépendance et

de dépendance du patient.

La personne forme un tout complexe présentant 14 besoins fondamentaux communs

à tout être humain malade ou en santé.

Le rôle de l’infirmière consiste à suppléer chez le malade ce qui lui manque pour

être complet, entier ou indépendant.

Virginia Henderson établit un classement des besoins par une approche à la fois

biologique et physiologique (les besoins primaires), psychologique et sociale (les

besoins secondaires), et même spirituelle (bien-être, besoins tertiaires, homéostasie

et développement personnel).


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Elle identifie 14 besoins fondamentaux.

1. Respirer 2. Boire et manger 3. Eliminer 4. Se mouvoir et maintenir une

bonne posture 5. Dormir et se reposer 6. Se vêtir et se dévêtir 7. Maintenir la température du

corps dans les limites de la normale

8. Etre propre et soigné, et protéger ses téguments

Dimension biologique de la personne

9. Eviter les dangers 10. Communiquer avec ses

semblables

Dimension psychologique et sociale de la personne

11. Agir selon les croyances et ses valeurs

12. S'occuper en vue de se réaliser

Dimension spirituelle/ culturelle de la personne

13. Se récréer 14. Apprendre

Dimension intellectuelle/ cognitive de la personne, au

développement de soi

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Respirer

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Boire_et_manger

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Eliminer

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Se_mouvoir

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Se_mouvoir

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Dormir_et_se_reposer

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Se_vetir_et_se_devetir

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Maintenir_la_temperature_du_corps



http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Etre_propre_et_soigne

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Etre_propre_et_soigne

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Eviter_les_dangers

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Communiquer_avec_ses_semblables

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Communiquer_avec_ses_semblables

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Agir_selon_les_croyances_et_ses_valeurs

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Agir_selon_les_croyances_et_ses_valeurs

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#occuper_en_vue_de_se_realiser

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Se_recreer

http://soins-infirmiers.com/diagnostics_infirmiers.php#Apprendre


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2.4. Définitions des besoins de V H

BESOIN DE RESPIRER Nécessité de l’être vivant qui constitue à

capter l’oxygène indispensable à la vie cellulaire et à rejeter le gaz carbonique, produit de la combustion cellulaire. Les voies respiratoires perméables et l’alvéole pulmonaire permettent de satisfaire ce besoin.

BESOIN DE BOIRE ET DE MANGER Nécessité pour tout organisme d’ingérer et d’absorber des aliments de bonne qualité, en quantité suffisante pour assurer sa croissance, l’entretien de ses tissus, et maintenir son énergie indispensable à son bon fonctionnement.

BESOIN D’ELIMINER

Nécessité qu’a l’organisme de se débarrasser des substances nuisibles et inutiles qui résultent du métabolisme. L’excrétion des déchets s’opère principalement par l’urine et les fèces, et aussi par la transpiration et l’expiration pulmonaire. De même, la menstruation est une élimination de substances inutiles chez la femme nubile non enceinte.

BESOIN DE SE MOUVOIR ET MAINTENIR UNE BONNE POSTURE

Nécessité pour tout être vivant d’être en mouvement, de mobiliser toutes les parties de son corps par des mouvements coordonnés et de les garder bien alignées pour permettre l’efficacité des différentes fonctions de l’organisme. La circulation sanguine est favorisée par les mouvements et les activités physiques.

BESOIN DE DORMIR ET DE SE REPOSER

Nécessité pour tt être humain de prendre du sommeil et du repos dans de bonnes conditions, en quantité suffisante afin de permettre à l’organisme d’obtenir son plein rendement.

BESOIN DE SE VETIR ET DE SE DEVETIR

Nécessité propre à l’individu de porter des vêtements adéquats selon les circonstances (temps du jour, activités) pour protéger son corps de la rigueur des climats (froid, chaud, humidité) et


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permettre une liberté de mouvements. Pour certaines sociétés, c’est par pudeur que l’on s’habille. Si le vêtement permet d’assurer le bien-être et de protéger l’intimité sexuelle des individus, il représente aussi une signification d’appartenance à un groupe, à une idéologie ou à un statut social. Le vêtement peut aussi devenir un élément de communication par l’attrait qu’il suscite entre les individus.

BESOIN DE MAINTENIR LA TEMPERATURE CORPORELLE DU CORPS DANS LES LIMITES NORMALES

Nécessité pour l’organisme de conserver une température à un degré à peu près constant (l’écart normal chez l’adulte en santé se situe entre 36,1° et 38°) pour maintenir dans un état de bien –être.

BESOIN D’ETRE PROPRE, SOIGNE ET PROTEGER SES TEGUMENTS

Nécessité pour l’individu de garder son corps propre, d’avoir une apparence soignée et de maintenir la peau saine afin qu’elle puisse jouer son rôle de protection contre toute introduction dans l’organisme de poussières, de microbes, etc.

BESOIN D’EVITER LES DANGERS Nécessité pour l’être humain de se protéger contre toute agression interne ou externe pour maintenir son intégrité physique et psychologique.

BESOIN DE COMMUNIQUER Nécessité qu’a l’être humain d’échanger avec ses semblables. Il met en branle un processus dynamique verbal et non verbal permettant à des personnes de se rendre accessibles l’une à l’autre, de parvenir à la mise en commun de sentiments, d’opinions, d’expériences et d’informations.

BESOIN D’AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURS

Nécessité pour tout individu de poser des gestes, des actes conformes à sa notion personnelle du bien et du mal, et de la justice, et à la poursuite d’une idéologie.

BESOIN DE S’OCCUPER EN VUE DE SE REALISER

Nécessité pour tout individu d’accomplir des activités qui lui permettent de satisfaire ses besoins ou d’être utile aux


20

autres. Les actions que l’individu accomplit lui permettent de développer son sens créateur et d’utiliser son potentiel au maximum. La gratification que l’individu reçoit à la suite de ses actions peut lui permettre d’en arriver à un plein d’épanouissement.

BESOIN DE SE RECREER

Nécessité pour l’être humain de se divertir par une occupation agréable dans le but d’obtenir une détente physique et psychologique.

BESOIN D’APPRENDRE Nécessité pour l’être humain d’acquérir des connaissances, des attitudes et des habiletés pour la modification de ses comportements ou l’acquisition de nouveaux comportements dans le but du maintien ou du recouvrement de la santé.

Ces 14 besoins: c'est une prise en charge HOLISTIQUE (dans la totalité). «Les soins infirmiers consistent principalement à assister l'individu malade ou bien-portant dans l'accomplissement des actes qui contribuent au maintien de la santé (ou à une mort paisible) et qu'il accomplirait lui-même s'il avait assez de force, de volonté ou de savoir. »


21

En résumé : Modèle de V. H. présente : 14 besoins fondamentaux nécessaire à l’être humain pour maintenir un équilibre

Permettant la manifestation de son état de bien- être optimal. Tous les besoins sont importants. Soins infirmiers visent à promouvoir la capacité et la motivation de la personne à agir sur son état pour satisfaire les besoins et accéder à un niveau supérieur de bien- être. Quatre notions importantes :

o Notion de besoin : 14 besoins fondamentaux inter- reliés entre eux, pouvant être influencés dans leur satisfaction par les composantes humaines.

o Notion d’indépendance : tendance vers laquelle l’individu aspire grâce à des manifestations lui permettant d’accéder à la réalisation de ses besoins, par ses capacités et sa motivation.

o Notion de dépendance : incapacité de l’individu à satisfaire un ou plusieurs besoins du fait d’une perte fonctionnelle ou par manque de motivation à tendre vers l’indépendance.

o Sources de difficultés : c’est ce qui est à l’origine de la dépendance, elles sont de natures variées.

L’exploration des besoins permet d’identifier les aptitudes de la personne à satisfaire ses besoins.


22

III. La démarche de soins : théorie

Compétences

Savoir :

Collecte des données : ressources, identification des problèmes , manifestation de

dépendance et d’indépendances

Savoir- faire :

L’élève sera capable d’effectuer une collecte des données, individualisée,

complète, pertinente

l’élève classera les données après analyse, afin d’identifier les ressources et/ou

les problèmes du patient de manière à déterminer son niveau de dépendances et /

ou d’indépendance.

Communication sous forme de rapport.

Savoirs :

- définir la démarche et ses 5 étapes, procédure, recherches de données

complémentaires, analyse et interprétation des données

- Définir des niveaux de dépendances et d’indépendances et les différents types

Identification des problèmes et des facteurs responsables

Définition de la démarche en soins infirmiers

C’est un processus de résolution de problème qui aide l’infirmier :

o À découvrir les difficultés auxquelles doivent faire face les personnes pour

maintenir leur état de santé ;

o À comprendre leurs réactions ;

o À identifier leurs problèmes de santé ;

o À dispenser des soins individualisés.

Les étapes de la démarche de soins :

Les 5 étapes sont :

1. Recueil des données

2. Analyse et interprétation des données

3. Planification des soins

4. Réalisation des soins

5. Evaluation et réajustement


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2.1. Recueil des données :

quête de renseignements sur la personne, ses habitudes de vie, ses difficultés

liées à son état de santé

par un entretien, écoute du patient, de la famille

lecture du dossier

un examen clinique infirmier (observation)

fondé sur le dialogue et non sur un interrogatoire ou une intrusion

permet d’évaluer l’état de santé de la personne

2.2. Analyse et interprétation des données :

Processus intellectuel permettant d’identifier les problèmes et de formuler les

DI, c’est le raisonnement clinique diagnostic.

L’infirmier pourra identifier :

1. Les problèmes de santé qui relèvent de sa responsabilité : DI, de vie quotidienne

et infirmiers.

2. Les problèmes qui relèvent de la compétence médicale.


24

2.3. Planification des soins :

Elaboration du « projet de soins » qui est la stratégie de soins à mettre en

œuvre en fonction de l’évaluation de la situation du patient. Il comporte

l’identification des problèmes et les interventions prévues.

Il faut :

3. Hiérarchiser les problèmes de santé

4. Formuler des objectifs de soins

5. Choisir des interventions infirmières personnalisées

6. Déterminer des critères d’évaluation

2.4. Réalisation des soins :

Application du « projet de soins ».

2.5. Evaluation et réajustement :

Mesurer la progression de l’état de santé de la personne, de l’efficacité des

interventions du projet pour déterminer si un réajustement est envisagé.

La démarche de soins est une méthode qui engage le soignant dans un processus de résolution de problème. La première étape d’un processus consiste à identifier les éléments constitutifs d’un problème et à différencier :

Le problème existant et POTENTIEL ;

Sa CAUSE et ses facteurs favorisants ;

Les SIGNES lorsqu’il SE MANIFESTE. Elle aboutit au « raisonnement diagnostique ». c’est un outil qui structure le raisonnement clinique du soignant. C’est « le reflet de ce que le soignant perçoit, analyse et fait avec et pour le patient ». Elle s’effectue en plusieurs étapes, précédemment citées. L’infirmier qui utilise la démarche de soins :


25

Participe à l’évaluation de l’état de santé de la personne ;

Conçoit et met en œuvre un projet de soins infirmiers, en tenant compte des besoins, des incapacités, des réactions de la personne ;

Organise, planifie et met en œuvres des soins adaptés ;

Coordonne ses interventions avec celles de tous les professionnels de la santé ;

Initie et entretient une relation de soins utile au cheminement de la personne soignée.


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IV. La collecte des données

«L’observation recueille les faits, la réflexion les combine et l’expérience

vérifie le résultat de la combinaison.» Denis Diderot

La collecte des données est un acte professionnel infirmier qui se situe à la base

de toute intervention de soins. Chaque élément de l’exercice infirmier en est

tributaire. Elle est reconnue comme élément fondamental de la qualité des soins

et sert d’abord à leur planification. Par comparaison avec les données initiales, elle

sert ensuite à leur évaluation.

Mais la collecte de données pertinentes possède aussi comme utilité de concourir à protéger la soignante, dans les cas d’infection ou de manifestation de comportements violents. Étant prévenue d’un risque, elle peut alors se protéger.

La collecte des données inscrite au dossier est aussi un élément de visibilité du rôle infirmier. De plus, en recueillant de manière systématique des informations décrivant l’état du malade à son arrivée et au cours de l’évolution de la maladie et du traitement, l’infirmière démontre la pertinence des interventions planifiées et la nature de leurs résultats.

Les buts de la collecte des données

La collecte des données constitue la première étape de la démarche clinique qui est l’instrument logique par excellence pour organiser le travail infirmier. Elle permet de :

– nous situer par rapport aux problèmes de la personne et poser le jugement clinique;

– planifier les interventions nécessaires;

– assurer la surveillance clinique tout au long d’un épisode de soins;

– déterminer les besoins immédiats de la personne;

– découvrir ses besoins globaux de santé;

– apprécier la progression de son état;

– évaluer les soins reçus;

– contribuer aux décisions médicales et au travail de l’équipe pluridisciplinaire, en raison des informations transmises.

http://www.evene.fr/citations/mot.php?mot=recueille

http://www.evene.fr/citations/mot.php?mot=faits

http://www.evene.fr/citations/mot.php?mot=reflexion

http://www.evene.fr/citations/mot.php?mot=combine

http://www.evene.fr/citations/mot.php?mot=experience

http://www.evene.fr/citations/mot.php?mot=verifie

http://www.evene.fr/citations/mot.php?mot=resultat

http://www.evene.fr/citations/mot.php?mot=combinaison


27

Les moyens pour recueillir les données

2.1. L’observation

L’observation est un processus délibéré de concentration et d’attention sur un sujet

que l’on désire approfondir, analyser. Elle peut se définir comme un regard insistant

et attentif sur une personne ou une situation.

Elle consiste en un suivi attentif, objectif2, sans jugement ni volonté de modification.

Elle repose d’abord sur nos cinq sens pour la captation de l’information.

Quels que soient la méthode et les instruments utilisés pour la collecte des données, c’est toujours l’observation qui est mise à contribution.

Il s’agit de « décrire précisément ce que vous observez et percevez ».

La capacité d’observation d’une infirmière est donc une qualité primordiale. Certaines personnes sont naturellement portées à observer et à retenir les détails

2 objectif, objective. Dont la réalité s'impose à l'esprit indépendamment de toute interprétation : S'en

tenir à la réalité objective. Qui ne fait pas intervenir d'éléments affectifs, de facteurs personnels dans ses jugements


28

reconnus, c’est bien, mais procéder à une observation systématique est une chose qui s’apprend et l’infirmière doit en faire l’apprentissage.

2.2. L’entretien

L’entretien couvre les échanges que la soignante établit à l’arrivée de la personne, afin recueillir les informations dont elle a besoin pour planifier ses soins. Dès l’accueil du patient, il est important d’être attentif à ce qu’il dit ou demande. La réponse à nos questions, la manière de demander les choses…ces données sont aussi importantes que les éléments sur les habitudes de vie, sa culture, ses choix, ses rapports à la maladie, la connaissance de son état et de ses traitements, ses attentes et ses besoins, etc. Les données émanant du patient sont dites « subjectives 3». Elles reflètent une

représentation personnelle. Les considérer est essentiel pour comprendre ses

réactions face à son état et pour l’aider à se soigner.

L’efficacité de cet entretien repose sur plusieurs facteurs : la capacité de la soignante

à écouter avec respect;

à manifester son empathie pour susciter une relation de confiance;

à créer avec la personne un partenariat thérapeutique;

à utiliser le questionnement pour recueillir les informations dont elle a besoin.

L’entretien est mené selon les règles déontologiques :

Respect des droits du patient. Les droits du patient comprennent :

la qualité du service le choix du praticien le droit à l'information le consentement le dossier médical la protection de la vie privée le recours à la médiation

Respect de la confidentialité

Respect du secret professionnel

3 subjectif, subjective. Qui relève du sujet défini comme être pensant, comme conscience

individuelle, par opposition à objectif. Se dit de ce qui est individuel et susceptible de varier en fonction de la personnalité de chacun : Une interprétation subjective d'un texte.


29

La mise en confiance du patient s’obtient en précisant les modalités et le but de

l’entretien.

En réalisant l’entretien, utilisez des questions ouvertes pour offrir un espace de

parole au patient (pourquoi ? comment ?)

2.3. L’examen clinique

L’examen clinique sert à objectiver les données recueillies verbalement au cours de l’entretien. C’est une composante importante des informations préalables à la planification des soins. On y retrouve divers moyens d’observation et de mesure. Les techniques utilisées sont l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation. Elles sont employées afin de permettre une évaluation complète et minutieuse des fonctions ou de l’organe examiné

Ici, pas question de palpation, d’auscultation réservées au médecin, mais vous

portez une attention particulière à

3. La mesure des paramètres vitaux (Tension, pulsations ,température)

4. L’aspect corporel (propre, négligé, crassite, cyanose, plaies…)

5. Aux gestes et aux postures

6. Aux plaintes et aux mimiques ( douleur, nervosité , crispation, anxiété..)

7. Au climat de la communication ( sur la défensive, se confie, agressif…)

8. Aux difficultés d’expression ( langue étrangère, aphasie, langage limité…)

9. Aux silences

10. Aux pleurs

11. Aux hésitations de la personne, etc.

2.4. Les sources d’information

Le patient

C’est en allant à son contact que vous obtiendrez des éléments fiables (son état et

son ressenti).


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La famille et les proches

C’est-à-dire les « personnes ressources et les témoins de la vie de la personne

soignée ».Informations parfois utiles surtout dans le cas d’une incapacité du patient

de répondre (état de choc, enfant, PA confuse, etc).

Les autres membres de l’équipe soignante

Les transmissions entre membres de l’équipe (remise de service).

Le dossier de soins

Vous y trouvez des informations

3. d’ordre médical (diagnostic, antécédents, résultats d’examens, etc.),

4. administratif (état civil, téléphone, etc.) et

5. socio- économique (mode d’amission, activité professionnelle, etc.) ;

6. infirmier (transmissions, résumé d’hospitalisation, fiche de présentation du

patient, etc.)

La lecture du dossier ne « peut suffire à elle seule » pour élaborer une collecte des

données. Il vous manquera la perception des réactions du patient face à son état de

santé, indispensable pour pouvoir interpréter les problèmes de santé du patient.

2.5. Le contenu de la collecte des données

Les données doivent être « significatives de la situation pour être pertinentes ». Elles

représentent la situation. C’est à partir de ces données organisées et analysées que

se construit un plan de soin.

Ces données sont actualisées en fonction de l’évolution de la situation de la

personne.

La question à se poser au moment du recueil est « quelles données sont utiles

pour… ? » :

Connaître les habitudes de vie, la culture les choix ;

- Déterminer l’état de santé actuel et passé de la personne ;

- Évaluer si le contexte permet à la personne de satisfaire ses besoins

immédiats (V. Henderson) ;

- Déceler les réactions de la personne face à son état de santé et son

traitement ;


31

Identifier les stratégies d’adaptation de la personne (ses ressources, ses limites) ;

- Explorer les facteurs d’influence ou de risque de l’évènement rencontré par la

personne ;

- Préciser les données validant des DI ou les problèmes de santé de la

personne.

Si on regroupe ces orientations, on distingue deux intentions :

Préciser et identifier les éléments qui caractérisent la personne, sur les plans

- Administratif

- Socio- économique

- Individuel

- Médical

Etudier, analyser et interpréter les données pour identifier les problèmes de

santé de la personne. On donnera du sens aux soins infirmiers, les soins

seront personnalisés et répondront aux problèmes de santé et ils seront

spécifiques aux caractéristiques de la personne.

Cas pratiques et études des divers documents de collecte des données dans les

différents hôpitaux et maisons de repos

2.6. Notion de dépendance/ indépendance

o Le patient est indépendant s’il répond lui-même à ses besoins de façon acceptable pour lui, ce qui lui permet de garder un bon équilibre physique et psychologique, de même que le maintien d’un état suffisant de bien être

o Il est indépendant s’il utilise sans aide et de façon appropriée un appareil, un dispositif de soutien, une prothèse et que en se faisant, il réussit à satisfaire ses besoins.

o Il devient dépendant s’il doit recourir à une autre personne pour lui enseigner ce qu’il doit faire et pour vérifier s’il le fait bien ;

o Sa dépendance devient plus grande s’il doit recourir à l’assistance d’une autre personne pour l’utilisation d’un appareil ou pour accomplir les actions nécessaires à la satisfaction de ses besoins tout en étant capable d’y participer ;

o Il devient complètement dépendant lorsqu’il doit s’en remettre entièrement à une autre personne parce qu’il est dans l’incapacité d’accomplir par lui-même les actions nécessaires à la satisfaction de ses besoins.


32

Les 5 niveaux de la dépendance selon VH – Niveau 0: la personne satisfait ses besoins et/ou utilise et gère seule un dispositif de soutien (TTT-Prothèse -appareillage) – Niveau 1: la personne a besoin temporairement de quelqu'un pour lui enseigner comment faire pour parvenir à satisfaire ses besoins – Niveau 2: la personne a besoin d'aide gérer un dispositif de soutien – Niveau 3: la personne doit compter sur quelqu'un pour accomplir les actions nécessaires à la satisfaction du besoin et/ou y participe. – Niveau 4: la personne doit compter sur quelqu'un pour accomplir les actions nécessaires à la satisfaction du besoin; elle y participe à peine – Niveau 5: la personne doit s'en remettre entièrement à quelqu'un d'autre pour satisfaire ses besoins; elle n'y participe aucunement

2.7. Notion de sources de difficultés

Les sources de difficultés sont au nombre de 4: 1- la personne ne peut pas (manque de force physique) ; 2- la personne ne veut pas (manque de motivation) ; 3- la personne ne sait pas (manque de connaissances) 4- la personne n’a pas l’environnement adéquat (ressources matérielles, humaines). L’intervention : le centre de l’action de l’infirmière est la zone de dépendance du patient. Les modes d’intervention dont dispose l’infirmière sont les suivants : remplacer, compléter, substituer, ajouter, renforcer, augmenter.


33

2.8. Grille aggir pour les personnes âgées

Grille AGGIR : Calcul de l’autonomie d’une personne âgée

Parce que les besoins de chaque personne dépendante varient en fonction du degré

de leur perte d’autonomie dont les déclinaisons sont diverses et variées, la grille

AGGIR est un outil permettant d’évaluer le degré de dépendance ou d’autonomie

des personnes âgées dans l’accomplissement des actes de la vie quotidienne (calcul

du GIR).

Par l’évaluation de leurs capacités ou incapacités grâce à un questionnaire précis,

cet outil universel permet une classification des individus selon trois modalités:

Recherchez un produit ou service permettant de maintenir l'autonomie

Forte perte d’autonomie

Perte d’autonomie partielle

Absence de perte d’autonomie

La grille AGGIR comporte 2 types de variable : les variables discriminantes et les

variables illustratives. Seules les dix variables discriminantes sont utilisées pour la

détermination du « groupe iso-ressources » (GIR) de l’individu. Six groupes sont

définis, allant de GIR 1 (dépendance totale) à GIR 6 (autonomie totale). Chaque

variable se décline en trois modalités de codage représentées par A, B et C.

Modalité A : la personne fait seule et spontanément, habituellement, totalement et

correctement ;

Modalité B : la personne peut faire seule, mais ne le fait pas spontanément, ou/et

correctement ou/et habituellement ou/et partiellement ;


34

Modalité C : la personne ne fait pas : il faut faire à sa place ou faire faire par

quelqu’un d’autre.


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36

V. Analyse et l’interprétation : élaboration du

plan de soin

Compétences :

- formuler les DI et classer les diagnostics réèls et potentiels

- Manipuler un outil de référence choisi par l’établissement

avec titre,définition, caractéristiques , facteurs favorisants de risques et

d’influence

L’analyse et l’interprétation des données sont des étapes de raisonnement qui ont

pour finalité d’identifier les problèmes de santé de la personne.

Analyser signifie « étudier et regrouper les renseignements obtenus afin de dégager

ceux permettant d’expliquer une situation. » Il s’agit de croiser les informations

essentielles pour identifier leurs liens.

Le recueil de données permet ainsi de déterminer les besoins en soins infirmiers de

la personne dans toutes les dimensions du soin.

Interpréter signifie « donner un sens, tirer une signification. » C’est poser un

jugement clinique pour identifier les problèmes de santé de la personne.

Deux hypothèses de problèmes sont orientées grâce au regroupement des

données :

Si les interventions appartiennent au rôle propre de l’infirmière, les

problèmes seront :

Problèmes des activités quotidiennes : soin de suppléance ;

Problèmes infirmiers ;

Diagnostics infirmiers.

Si les interventions doivent être résolues avec le médecin, en

collaboration, il s’agira de problèmes majoritairement de la pathologie et

des traitements.

L’infirmier est donc amené à considérer :

Les problèmes médicaux

Les problèmes en collaboration découlant du traitement ou de la pathologie.


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Problèmes relevant du rôle propre de l’infirmier

Problème des activités de la vie quotidienne : les soins de suppléance

Problème infirmier Diagnostic infirmier

« Processus spontané de résolution de problème et indication de ce qu’il faut faire dans l’immédiat pour répondre aux besoins de la personne et résoudre des difficultés simples sans but précis d’évolution vers l’autonomie ou le mieux être ». Il s’agira de mettre en place des actions visant à répondre aux besoins courants du patient : toilette, aide au lavabo, transfert, prévention d’escarre, changement de position, etc. On parlera de soins de suppléance qui seront évalués quotidiennement mais ils ne visent pas l’autonomie du patient. Exemple : Impossibilité de réaliser ses soins d’hygiène corporelle du fait de l’intervention chirurgicale. Interventions quotidiennes sur trois jours : toilette au lit, rasage, prévention d’escarre, changement de position. La récupération d’autonomie est progressive.

« C’est un jugement clinique qui décrit la réponse d’une personne à une expérience du cycle de la vie ou un problème présent ou potentiel sur le plan de la santé physique, mentale ou de l’adaptation sociale, mais dont la cause ne relève pas du domaine infirmier et qui est alors énoncé comme problème seulement. » Problème lié à la maladie, au vieillissement ou à d’autres phénomènes sur lesquels l’infirmier n’a pas d’emprise. Les interventions viseront à maintenir le plus harmonieusement possible, la personne dans son environnement sans avoir une répercussion sur l’origine du problème ou le problème lui- même. L’infirmier ne pouvant agir sur la maladie et ses conséquences. Les actions de soins ne visent pas à corriger le problème. Exemple : Absence de relation avec son entourage, liée aux troubles cognitifs causés

« Le diagnostic infirmier s’intéresse à la façon dont la personne vit sa maladie, c’est un jugement clinique qui porte sur les réactions d’une personne. Il permet de fixer des objectifs de soins et de choisir les interventions infirmières adaptées. La personne soignée s’investit ici dans son évolution, elle prend part à sa progression. » La participation du patient est indispensable, les actions de soins aboutissent à optimiser l’indépendance de la personne. Selon L. J. Carpenito, « Le diagnostic infirmier décrit la réponse humaine d’un individu ou d’un groupe, que les infirmières peuvent légalement identifier et pour laquelle elles peuvent prescrire des interventions curatives visant à maintenir l’état de santé ou à en réduire, à en éliminer ou à prévenir les altérations. » C’est donc, l’énoncé d’une réaction de la


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par la maladie d’Alzheimer. Interventions proposées visent à :

- Éviter l’isolement de la personne ;

- L’insérer dans un atelier thérapeutique en se référant à ses goûts antérieurs et ses réactions présentes ;

- Favoriser sa présence au sein d’un groupe de personnes pour maintenir des repères et le sens de la communication.

personne face à son état de santé, sur laquelle elle pourra agir dès lors qu’elle aura identifié ses capacités, ses ressources et qu’elle pourra manifester suffisamment d’énergie et de motivation pour y faire face.

Diagnostic infirmier

. Le diagnostic infirmier prend en compte des besoins immédiats, comme des

besoins éventuels, en mesurant les risques liés à un traitement, la réaction du patient

face à la prise en charge et à l’évolution de ses signes cliniques. Le diagnostic

infirmier est destiné à un meilleur rétablissement du patient, en prenant en compte

les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson.

C’est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé

présents ou potentiels, ou aux processus de vie d’une personne, d’une famille ou

d’une collectivité.

Les diagnostics infirmiers sont la base pour choisir des interventions de soins

infirmiers visant l’atteinte des résultats pour lesquels l’IDE est responsable


39

2.1. Formulation du diagnostic infirmier

Il est constitué de trois composantes :

- L’intitulé diagnostique symbolisé par « P »

- Son étiologie symbolisée par « E » qui sera énoncé par la formule « relié à,

lié à »

- Les manifestations du problème= les signes et symptômes symbolisés par

« S » qui seront énoncés par la formule « se manifestant par ».

C’est ce qui est appelé le « PES ».

Il traduit un changement dans l’état de santé de la personne. Il se décline de

différentes façons selon qu’il est réel ou qu’il s’agit d’un risque.

Les différentes composantes d’un diagnostic infirmier :

Le titre (ou étiquette) :

Il donne une description concise de l’état de santé de la personne et/ou reflète un

changement de l’état de sa santé.

C’est l’énoncé qui décrit le problème actuel ou potentiel de la personne.

Il peut être réel potentiel ou possible.

La définition :

Elle est précise et spécifique pour chaque diagnostic et en donne la signification (on

ne la retrouve pas lorsqu’on énonce un diagnostic).

Les caractéristiques déterminantes ou favorisantes :

Ce sont des critères cliniques qui valident le diagnostic IDE.

Ce sont les signes que je vais recueillir, observer chez la personne soignée et qui la

caractérise, qui me permet d’identifier le diagnostic IDE correspondant à son

problème de santé.

Les facteurs étiologiques, favorisants ou facteurs de risques :

Ce sont des situations personnelles ou cliniques qui peuvent modifier l’état de santé

ou influencer le développement du problème.

Les situations peuvent être : physiopathologiques (physiques ou

psychologiques), liées au traitement (médicaments, chirurgie, examens…), liées au


40

contexte (environnement : collectivité, institution ou personne : expérience de la vie,

rôle…), liées à la croissance et au développement maturation (âge,

développement, paternité….) fréquemment retrouvé auprès d’enfants en crèche.

Les diagnostics réels ou actuels :

Le problème de santé est présent au moment où on le formule. Ce qui est confirmé

par la présence de signes et de manifestations, également appelées caractéristiques

déterminantes ou essentielles.

DI réel : confirmé par la présence de manifestations essentielles.

Sa formulation comporte le « PES » classique :

« P » : définition du problème, terme précis : altération/ incapacité/

perturbation/ inefficace/ dysfonctionnement.

« E » : étiologie ou facteurs d’influence ; les facteurs favorisants ou

déclenchants le changement dans l’état de santé de la personne.

« S » : les signes ; les manifestations du problème= signes et symptômes qui

ont permis d’établir le DI.

DI réèl : présent au moment où on le formule…

Titres …………. Lié à ………… se manifestant par …………….. Causes ………… Signes ………………. Exemple : Problème ou titre : mobilité physique réduite. Cause ou étiologie ou facteurs favorisants : liée à une altération de l’appareil locomoteur consécutif à une fracture. Manifestations, signes ou caractéristiques essentielles : se manifestant par une incapacité à changer de position, à se déplacer, à marcher, par une restriction imposée des mouvements ou une réticence à les effectuer.

Autres exemples :


41

Les diagnostics potentiels ou risques :

C’est un jugement clinique selon lequel une personne, une famille ou une collectivité

est plus susceptible qu’une autre de présenter un problème donné, que d’autres

personnes, familles ou collectivités, dans la même situation

Le problème peut se produire (c’est un risque)

Il n’y a donc pas de signes ou symptômes. On utilise ce type de diagnostic lorsqu’il

existe des facteurs de risque ou favorisants nécessitant la mise en place d’actions

IDE préventives, afin que le problème ne puisse pas apparaître.

DI de risque élevé : jugement clinique qui identifie qu’une personne est plus

susceptible de présenter un problème donné que d’autres personnes dans la

même situation. C’est un DI potentiel. Sa formulation est :

« P » : « risque élevé de »

« E » : facteurs de risque prouvant la vulnérabilité et qui la distingue des

autres.

Pas de signe puisque le risque est potentiel.

Exemple : risque d’infection liée à une immobilisation prolongée ou

infection potentielle liée à un séjour prolongé en CH.

ou

Risque élevé d’atteinte à l’intégrité de la peau relié à l’immobilité

consécutive à la douleur.

Les diagnostics provisoires ou hypothèses de diagnostics :

Lorsqu’il existe plusieurs possibilités de diagnostics infirmiers, lorsque le recueil de

données est insuffisant : l’IDE émet plusieurs hypothèses de diagnostics et peuvent

utiliser la mention « possible » à côté du diagnostic provisoire.

Exemples : risque d’atteinte à l’intégrité de la peau possible, difficulté à la

marche possible, risque d’infection possible…

Elle doit ensuite réexaminer les caractéristiques, les facteurs de risques, les signes

et les symptômes afin de formuler les diagnostics réels ou potentiels.


42

Les diagnostics de syndromes :

Ils englobent un ensemble de diagnostics actuels et de diagnostics de type risques

que l’on peut retrouver lorsque des situations ou des événements se produisent.

: le syndrome englobe un ensemble de DI actuels et de risques élevés que

l’on peut envisager lorsqu’un événement ou une situation se produisent. Ils

précisent la présence d’un état de santé complexe.

Il comprend :

« P » : syndrome de ….. Exemple : Syndrome d’immobilité.

DI de recherche de mieux être :

Jugement clinique d’une personne désirant atteindre un niveau de bien- être

supérieur. Cela sous- entend que la personne présente un état de santé efficace est

aspire à l’améliorer.

Il comprend :

« P » : « potentiel d’amélioration ».

Pas d’étiologie et pas de signes.

Exemple : potentiel d’amélioration de la dynamique familiale, recherche d’un meilleur état de santé.

RETENIR !!!

Le diagnostic infirmier peut être : DI réel, il est confirmé par la présence de signes l’identifiant, révélant son

étiologie et les facteurs l’influençant ; DI de risque élevé, il est confirmé par la présence de facteurs de

vulnérabilité, facteurs de risque pour la personne ; DI de mieux être, il est identifié lorsque la personne aspire à améliorer

son état de santé, déjà satisfaisant ; DI de syndrome il est envisagé lors d’une situation de santé complexe. Il

regroupe un ensemble de diagnostics infirmiers de risque élevé et réels.


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Principaux diagnostics infirmiers selon NANDA I 2014 classé par besoin de V. Henderson (sauf DI nouveau – né)

1. Respirer

Dégagement inefficace des voies respiratoires

Débit cardiaque diminué

Echanges gazeux perturbés

Intolérance au sevrage de la ventilation assistée

Mode de respiration inefficace

impossibilité de maintenir une respiration spontanée

Risque élevé de suffocation (manque d'air)

Risque de fausse route (ou risque d'inhalation ou d'aspiration)

Risque d'intoxication

2. Boire et manger

Allaitement maternel inefficace ou interrompu

Déficit de soins personnels: s'alimenter

Alimentation déficiente

Alimentation excessive

Risque d'alimentation excessive

Motivation à améliorer son alimentation

Dentition altérée

Nausées

Trouble de la déglutition

Déficit de volume liquidien (déshydratation)

Risque de déficit de volume liquidien (déshydratation)

Risque de déséquilibre du volume liquidien

Excès de volume liquidien (œdème)

Risque d'aspiration (fausse route)

http://fr.wikipedia.org/wiki/D%C3%A9shydratation

http://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Fausse_route&action=edit&redlink=1


44

Motivation à améliorer son équilibre hydrique

Motivation à améliorer son alimentation

Mode d'alimentation inefficace chez le nourrisson/nouveau-né

Allaitement maternel efficace

Allaitement maternel inefficace

Allaitement maternel interrompu

3. Éliminer

Constipation

Déficit de soins personnels : utiliser les toilettes

Diarrhée

Elimination urinaire altérée

Incontinence fécale

Incontinence urinaire à l’effort

Incontinence urinaire par regorgement

Incontinence urinaire fonctionnelle

Incontinence urinaire par besoin impérieux

Incontinence urinaire réflexe

Motilité gastro-intestinale dysfonctionnelle

Motivation à améliorer son élimination urinaire

Pseudo-constipation

Rétention urinaire

Risque d’incontinence urinaire par besoin impérieux

Risque de constipation

4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture

Capacité intracrânienne diminuée ( notée ici….)

Champ énergétique perturbé


45

Débit cardiaque diminué

Désorganisation comportementale chez le nouveau-né/nourrisson

Difficulté à la marche

Difficulté lors d’un transfert

Fatigue

Intolérance à l’activité

Irrigation tissulaire inefficace

Mobilité physique réduite

Mobilité réduite au lit

Mobilité réduite en fauteuil roulant

Mode de vie sédentaire

Réceptivité du nouveau-né/nourrisson à progresser dans son organisation

comportementale

Rétablissement post opératoire retardé

Retard de la croissance et du développement

Risque d’intolérance à l’activité

Risque de croissance anormale

Risque de désorganisation comportementale chez le nouveau-né/nourrisson

Risque de dysfonctionnement neuro-vasculaire périphérique

Risque de retard de la croissance et du développement

Risque de syndrome d’immobilité

5. Dormir et se reposer

Fatigue

Habitudes de sommeil perturbées

Motivation à améliorer son sommeil

http://fr.wikipedia.org/wiki/Sommeil



46

Privation de sommeil

Insomnie

6. Se vêtir et se dévêtir

Déficit de soins personnels : se vêtir/soigner son apparence

7. Maintenir la température du corps dans les limites de la normale

Hyperthermie

Hypothermie

Risque température corporelle anormale

Thermorégulation inefficace

8. Etre propre et protéger ses téguments

Atteinte à l’intégrité de la peau

Atteinte à l’intégrité des tissus

Atteinte de la muqueuse buccale

Déficit de soins personnels : se laver/effectuer les soins d’hygiène

Denture altérée

Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau

Motivation à améliorer ses soins personnels

9. Eviter les dangers

Anxiété

Automutilation

Auto négligence

Capacité adaptative intracranienne altérée

Chagrin chronique


http://fr.wikipedia.org/wiki/Hyperthermie

http://fr.wikipedia.org/wiki/Hypothermie

http://fr.wikipedia.org/wiki/Thermor%C3%A9gulation


47

Comportement à risque pour la santé

Contamination

Contrôle des impulsions inefficaces

Déni non constructif

Détresse morale

Bien- être altéré ( intimité, effets second…)

motivation à améliorer bien- être

Deuil

Deuil problématique

Diminution chronique de l’estime de soi

Diminution situationnelle de l’estime de soi

Douleur aiguë

Douleur chronique

Dysréflexie autonome

Entretien inefficace au domicile

Excès de stress

Identité personnelle perturbée

Image corporelle perturbée

Inadaptation à un changement dans l’état de santé

Maintien inefficace de l’état de santé

Motivation à améliorer la prise en charge de son programme thérapeutique

Motivation à améliorer le concept de soi

Négligence de l’hémicorps

Non observance (préciser)

Peur

Prise en charge efficace du programme thérapeutique

Prise en charge inefficace du programme thérapeutique


48

Prise en charge inefficace du programme thérapeutique par la famille

Prise en charge inefficace du programme thérapeutique par une collectivité

Réaction allergique au latex

Recherche d’un meilleur état de santé

DI Potentiels

Risque d’accident

Risque d’automutilation

Risque de blessure en péri-opératoire

Risque de brulure thermique

Risque de choc

Risque de chute

Risque de confusion aigüe

Risque de contamination

Risque de déséquilibre de la glycémie

Risque de déséquilibre électrolytique

Risque de détresse spirituelle

Risque de diminution de l’irrigation cardiaque

Risque de diminution situationnelle de l’estime de soi

Risque de dysréflexie autonome ( chez les personnes atteintes d’une lésion

de la moelle épinière au-dessus de D7)

Risque de dysfonctionnement neurovasculaire périphérique

Risque de fausses routes

Risque d’hémorragie

Risque d’infection

Risque d’intoxication

Risque d’intolérance à l’activité

Risque de réaction allergique / allergie latex


49

Risque de réaction indésirable à un produit de contraste iodé

Risque de sécheresse de l’œil

Risque de suffocation

Risque de suicide

Risque de Syndrome d’inadaptation à un changement de milieu

Risque de syndrome de mort subite du nourrisson

Risque de syndrome d’immobilité

Risque de syndrome d’inadaptation à un changement de milieu

Risque de syndrome post traumatique

Risque de tension dans l’exercice du rôle de l’aidant naturel

Risque de traumatisme/ vasculaire

Risque de violence envers les autres

Risque de violence envers soi

Syndrome d’inadaptation à un changement de milieu

Syndrome post-traumatique

10. Communiquer avec ses semblables

Communication verbale altérée

Dysfonctionnement sexuel

Habitudes sexuelles perturbées

Interactions sociales perturbées

Isolement social

Motivation à améliorer sa communication

Risque de sentiment de solitude

Syndrome du traumatisme de viol

Syndrome du traumatisme de viol : réaction mixte

Syndrome du traumatisme de viol : réaction silencieuse


50

Troubles de la perception sensorielle (préciser : auditive, gustative,

kinesthésique, olfactive, tactile ou visuelle)

11. Agir selon ses croyances et ses valeurs

Angoisse face à la mort

Conflit décisionnel (préciser)

Détresse spirituelle

Motivation à améliorer sa pratique religieuse

Motivation à améliorer son bien-être spirituel

Perte d’élan vital chez l’adulte

Perte d’espoir

Pratique religieuse perturbée

Risque de détresse spirituelle

Risque de perturbation de la pratique religieuse

Risque de sentiment d’impuissance

Sentiment d’impuissance

12. S'occuper en vue de se réaliser

Conflit face au rôle parental

Diminution chronique de l’estime de soi

Dynamique familiale dysfonctionnelle : alcoolisme

Dynamique familiale perturbée

Exercice du rôle parental perturbé

Exercice inefficace du rôle

Motivation à améliorer la dynamique familiale

Motivation à améliorer ses stratégies d’adaptation

Motivation d’une collectivité à améliorer ses stratégies d’adaptation

Motivation d’une famille à améliorer ses stratégies d’adaptation

Risque de perturbation dans l’exercice du rôle parental


51

Risque de perturbation de l’attachement parent-enfant

Risque de perturbation de l’identité personnelle

Risque de planification inefficace d’une activité

Risque de tension dans l’exercice du rôle de l’aidant naturel

Stratégies d’adaptation défensives

Stratégies d’adaptation familiale compromises

Stratégies d’adaptation familiale inefficaces d’une collectivité

Stratégies d’adaptation familiale invalidantes

Stratégies d’adaptation inefficaces

Tension dans l’exercice du rôle de l’aidant naturel

13. Se récréer

Activités de loisirs insuffisantes

14. Apprendre

Confusion aiguë

Confusion chronique

Connaissances insuffisantes

Errance

Motivation à améliorer ses connaissances

Opérations de la pensée perturbées

Syndrome d’interprétation erronée de l’environnement

Troubles de la mémoire


52

Choix du DI

Pour découvrir le DI adéquat, il faut d’abord cerner le(s) problème(s), la cause et les caractéristiques du problème, ensuite on recherche le DI qui convient.

Exemples de problèmes et DI

Diabète

- stratégie d’adaptation inefficace

- non observance du régime

- risque élevé d’atteinte à l’intégrité de la peau

Fracture de la jambe

- mobilité physique réduite

- douleur aigüe

- incapacité partielle d’utiliser les toilettes

Perte de la vue

- risque de chute

- incapacité partielle d’utiliser les toilettes ou de se vêtir, soigner son apparence

Cancer terminal

- atteinte à l’intégrité de la peau

- déficit nutritionnel

- douleur chronique

- altération de la mobilité physique

- fatigue

- incapacité totale de s’alimenter, d’effectuer ses soins d’hygiène, d’utiliserles toilettes

- détresse spirituelle

- anxiété


53

- deuil

Chômage

- anxiété

- sentiment d’impuissance

- isolement social

- altération de la dynamique du couple

- perturbation de l’estime de soi

Que faire si on ne trouve pas de diagnostic infirmier ?

-recueillir et classer toutes les informations prises

-faire appel aux compétences d’une collègue

-admettre que les patients en courts séjours ne présentent pas de gros problèmes

-admettre que certains patients refusent tout soin autre que sur prescription médicale

Pour que le valider le DI, il faut vérifier si il y a au moins une caractéristique reprise dans le livre de DI qui correspond au patient !

Problèmes relevant du rôle prescrit

La différence entre le problème de collaboration et le DI est que ce dernier fait

intervenir des actions agissant sur la réaction de la personne face à la maladie.

Le problème de collaboration permet des interventions visant la pathologie et ses

complications. Certaines des interventions sont prescrites d’autres, relèvent du rôle

propre et le problème est formulé en terme de risque de…

Le médecin est l’infirmier sont partenaires, les soins sont prévus en commun et

nécessitent une autonomie des différentes parties, visant alors à l’évaluation de la

situation et la réalisation des actes de soins.

Les différents types d’interventions que l’on peut retrouver dans un problème en

collaboration :


54

Les interventions prescrites rattachées au diagnostic médical et aux complications

possibles (traitement, pansement,…) ;

Les interventions du rôle propre liées à la maladie ou ses complications

(changement de position, surveillance des constantes,…) ;

Les interventions du rôle propre centrées sur les réactions de la personne

découlant du DI associées au problème en collaboration (éducation sur le

traitement,…) ;

Conclusion :

L’activité du médecin se définit en référence à un modèle centré sur les fonctions

physiologiques de l’être humain.

L’activité de l’infirmière se définit en référence à un modèle centré sur l’indépendance

si on choisit le modèle conceptuel de V. Henderson.

Le diagnostic infirmier est donc une étape clef du processus de soins à condition qu’il

signifie l’identification des besoins spécifiques de la personne.

La liste de classification des diagnostics infirmiers est utile pour établir le

diagnostic.

Elle donne des points de repère et permet ainsi de gagner du temps pour déterminer

la ou les modifications de l’état de santé de la personne ; mais si trouver le terme

type approprié dans la liste devient une fin en soi, le diagnostic risque de devenir le

centre des soins au détriment du patient.

Les problèmes médicaux

L’identification de ces problèmes est du ressort médical, ce sont des DM ( diagnostic

médical)réels et potentiels, notés dans le dossier médical.

Ce n’est pas de votre compétence de formuler un diagnostic médical mais, vous

avez les connaissances pour le repérer dès lors que les données sont identifiées.


55

La planification et l’exécution des soins infirmiers

La planification est l’élaboration du « projet de soins ».

Il s’agit de concevoir la stratégie de soins qui sera proposée au patient afin

d’apporter une amélioration à son état de santé, de résoudre les problèmes et

diagnostics infirmiers posés.

La planification est composée de trois étapes :

- Formulation des objectifs qui expriment le comportement souhaitable à

atteindre ;

- Le choix des interventions de soins nécessaires pour atteindre l’objectif ;

- La détermination des critères d’évaluation.

3.1. La formulation des objectifs

a) Type d’objectif : l’objectif d’un diagnostic infirmier relève de la personne

soignée, sa formulation met en évidence l’implication de la personne.

Exemple : « la personne sera capable d’améliorer son état de santé en… ; la

personne fera… ; conservera le niveau de santé…, etc. »

b) Les règles de formulation : la formulation nécessite un verbe d’action :

déterminer, élaborer, planifier, concevoir, etc.

c) Les composantes de l’objectif :

OBJECTIF SMART, signifie « intelligent » ou « futé » en anglais. L’idée de la

méthode SMART est de simplifier la méthodologie de formulation d’un objectif en

appliquant 5 bonnes pratiques. Chacune de ces règles est symbolisée par une lettre

du mot.


56

S.M.A.R.T. est donc un moyen mnémotechnique pour se rappeler 5 mots

:

Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, Temporellement défini.

Signification des termes

Spécifique : Un objectif spécifique est détaillé, ciblé et clairement rédigé. Toute personne qui le lit doit cerner avec précision ce que vous souhaitez apprendre.

« Précision de ce que le patient doit faire, doit apprendre »

Vous y associez des verbes précis comme écrire, former, se former, organiser, motiver, planifier, acheter, rejoindre, changer, construire, gagner, etc. tout en évitant les verbes à connotation négative tels que : perdre, abandonner, s’abstenir, sacrifier, se résigner, lâcher, etc.

Mesurable : Les objectifs mesurables peuvent être quantifiés, c’est-à-dire que leurs résultats sont observables.

« État attendu précis et observable »

Atteignable (accessible, à portée) : Vous pouvez réaliser un objectif atteignable en fonction de vos compétences, de vos ressources et de votre sphère d’exercice.

« Adaptable en fonction des progrès et de l’amélioration de l’état de santé du patient »

Réaliste : Les objectifs qui se rattachent à votre contexte s’appliquent à votre rôle actuel et sont clairement reliés à vos principales responsabilités.

« Le délai imparti peut être respecté »

Temporellement défini : Un objectif temporel est doté de délais et d’échéances précis qui vous permettent d’évaluer vos progrès et qui vous incitent à atteindre votre objectif.


57

« A court ou à long terme, le moment de l’évaluation est précisé »

Exemples :

- La personne marchera jusqu’à la moitié du couloir avec l’aide d’un

déambulateur d’ici trois jours

- Le patient dira que sa douleur est inférieure à 5 sur l’échelle de 0 à 10, après

la prise de son traitement.

Exemple d’un objectif qui n’est pas SMART : « Je veux en apprendre plus sur la dépression. »

Exemple d’un objectif SMART : « Je veux connaître les différences entre la démence, le délire et la dépression, notamment les causes, les symptômes et les traitements les plus courants. J’atteindrai cet objectif avant le 30 septembre. »


58

3.2. Le choix des interventions de soins

Les interventions que l’infirmier propose au patient sont en lien avec les dimensions :

curative, préventive, de maintenance, éducative, de réadaptation.

Le choix des priorités


59

L’identification des critères d’évaluation

Il s’agit d’évaluer sur quels critères précis, l’infirmier peut évaluer les progrès du

patient et l’efficacité du projet de soin.


60

Il faut déterminer :

o Les éléments à observer pour évaluer les progrès du patient ;

o Les critères d’évaluation de l’état du patient;

o Les éléments à comparer pour noter l’efficacité des soins (ces éléments sont

inscrits dans la formulation de l’objectif).

Exemple : la personne marchera avec l’aide d’un déambulateur jusqu’à la moitié du

couloir, d’ici trois jours : l’évaluation cherchera à identifier au troisième jour, si le

patient utilise le déambulateur, jusqu’où dans le couloir.

Les critères sont précis, mesurables :

o Moyens pour atteindre l’objectif : avoir un déambulateur ;

o Précision de ce qui est attendu : marcher jusqu’à la moitié du couloir ;

o Notion de temps : en 3 jours.

Les types de projets de soins

Le projet de soins personnalisé ou individualisé : réalisé pour chaque

personne, par l’infirmier qui notera les DI sous forme de PES, les objectifs, les

interventions de soins et les critères d’évaluation. Il est totalement

personnalisé.

Le plan de soins type ou plan de soins guide : il s’agit d’un plan préétabli

décrivant

- le problème,

- les principaux signes et causes en lien,

- il indique des objectifs à sélectionner en fonction des capacités du patient,

- il propose un ensemble d’interventions à choisir pour être en adéquation avec

le problème du patient.

Les protocoles de soins : il s’agit de constructions sur des soins

infirmiers à dispenser dans des situations courantes ; de soins à mettre en

place systématiquement selon la situation : protocole de prévention

d’escarre, etc.

La réalisation des soins consiste à mettre en œuvre le projet de soins de la

personne et du groupe de personnes dont s’occupe l’infirmer.


61

Agir nécessite donc :

- D’organiser sa journée : programmation des soins pour l’ensemble des

patients ;

- De passer à l’action : soins personnalisés à chaque patient ;

- D’assurer la continuité des soins pour permettre à chaque professionnel de

prendre le relais.

L’organisation des soins : la programmation des soins

Elle permet :

- De visualiser l’ensemble des soins pour chaque patient ;

- D’organiser la répartition des soins sur une période donnée ;

- D’identifier les professionnels réalisant les soins ;

- De repérer la collaboration pluridisciplinaire.

Son élaboration doit prendre en compte :

- Le patient : l’ensemble de ses soins prévus ;

- Le groupe de patients : hiérarchiser les soins sur une période donnée ;

- L’équipe soignante : professionnels prodiguant des soins pour permettre une

répartition équitable du travail, garantir la sécurité et la continuité des soins ;

- Les contraintes institutionnelles : horaires de repas, changement

d’équipes, etc ;

- Les éléments de vie du patient : habitudes, demandes, temps de visites,

etc ;

- Les ressources du service: le matériel spécifiques nécessaire, etc.

La réalisation des soins

- Est la mise en œuvre des interventions de soins.

- Il faut de la dextérité, exercer son jugement clinique et une démarche

intellectuelle.


62

- Il faut s’assurer que l’intervention est pertinente et appropriée, qu’elle répond

aux objectifs.

Le choix des interventions est guidé par le projet de soins . Avant l’exécution d’un soin il y a des vérifications à faire :

S’il y a des protocoles de soins

Prendre connaissance des protocoles de soins ;

Prendre connaissance des transmissions des professionnels ;

Prendre connaissance des projets de soins ;

Prendre connaissance de la prescription.

La réalisation de soins nécessite bien entendu des savoirs théoriques, pratiques,

procéduraux (protocoles ou procédures), expérientiels (expérience professionnelle :

dextérité, rapidité, etc).

La continuité des soins

Les interventions nécessaires pour répondre aux besoins de soins de la personne

soignée mobilisent un nombre variable d’acteurs et de compétences.

La coordination est indispensable pour assurer la cohérence et la continuité des

soins.

L’infirmier est l’acteur essentiel et il dispose d’un dossier de soins par patient et de

temps de transmissions pour permettre les échanges entre professionnels.

Le dossier de soins infirmiers est composé de trois parties :

- Dossier administratif

- Dossier médical

- Dossier de soins infirmiers, « document unique et individualisé regroupant les

infos concernant le patient ; reprenant l’aspect préventif, curatif, éducatif et

relationnel du soin ».


63

Les transmissions écrites ciblées

Les transmissions sont orales et écrites pour assurer la continuité des soins.

Elles sont constituées de trois composantes :

o Données : cela correspond aux observations, aux caractéristiques et

manifestations révélant un événement signification ;

o Actions : ce qui correspond aux interventions de soins réalisées en vue de

traiter le problème ou de modifier la situation ;

o Résultats : cela correspond aux changements obtenus après les soins

réalisés.

RETENIR Cette étape de réalisation des soins vous demande de prioriser et de programmer les soins en tenant compte de l’organisation de la structure et de l’ensemble des patients dont vous avez la charge. Il s’agit :

D’organiser l’attribution des soins aux différents professionnels : aide soignant, etc.

De programmer l’ensemble des actions sur une période déterminée, en général, votre temps de travail.

De réaliser les soins personnalisés pour chaque patient.

De mobiliser les différents savoirs accompagnant la gestuelle.

D’assurer la traçabilité des soins : - Utilisation des documents du dossier de soins - Réalisation des transmissions ciblées

VI. L’évaluation des soins

L’étape finale de la démarche de soins est de vérifier l’efficacité du plan de soins et

les progrès du patient.


64

Processus de l’évaluation

Cela consiste à porter un jugement comparatif sur l’état de santé de la personne au

moment de l’échéance, en considérant les objectifs fixés.

L’infirmier se rend compte des résultats obtenus par le patient et juge de l’efficacité

de ses actions en :

• Observant et recueillant les données au moment de l’échéance fixée ;

• Mesurant les progrès du patient ;

• Jugeant de l’atteinte ou non de l’objectif.

1.1. Les éléments de l’évaluation

L’évaluation de l’efficacité des interventions du projet de soins porte

sur l’atteinte des objectifs fixés.

C’est l’infirmier qui juge de la pertinence des actions au regard des

objectifs élaborés, il est responsable de leur efficacité.

La vérification portera sur l’évolution de :

o L’état du patient ;

o Les réactions en regard des résultats escomptés ;

o La progression vers l’objectif fixé.

C’est l’infirmier qui juge de la pertinence du projet de soins et

déterminera si le DI est encore d’actualité, levé ou réajusté.

L’évaluation des interventions proposées pour les problèmes médicaux

repose sur les résultats obtenus en fonction des résultats escomptés par la

prescription.

C’est le médecin qui est responsable de l’évolution de l’état du patient et

c’est l’infirmier qui lui transmet les résultats qu’il relève.

La vérification porte sur :

o La comparaison des données avec les normes ou celles initialement

relevées ;

o Le jugement de l’état clinique du patient : en amélioration, stable, en

aggravation.

Exemple :


65

« Température à 37°C. Baisse de la température du jour. Crachats

clairs. Diminution des signes de l’infection bronchique et amélioration

du dégagement des voies aériennes. »

1.2. L’évaluation de la démarche de soins

Projet de soins :

o Interventions programmées pour la personne soignée par l’infirmier, l’équipe

pluri professionnelle, la personne soignée et/ ou les proches.

o Évaluation des résultats obtenus tout au long du processus de soins de la

personne soignée.

o Réajustement des actions en fonction des résultats obtenus, noté au dossier

infirmier.

o Planification de nouvelles actions.

Ce processus d’évaluation s’accompagne d’un processus d’autoévaluation

personnelle (analyser son comportement en tant que professionnel, avoir une

réflexion critique sur son attitude).

L’infirmier doit donc se demander :

• Ce qui a permis de motiver la personne.

• Si son écoute a été optimale.

• Si la relation avec la personne soignée a permis de la comprendre, d’identifier

ses ressources, de les utiliser, etc.

• Si le degré de dépendance de la personne soignée est satisfaisant.

1.3. Le réajustement

C’est à l’issue de l’évaluation que le réajustement peut être nécessaire.

Evaluation des résultats Objectif non atteint Identification des actions à

réajuster Réajustement par de nouvelles actions Objectif repoussé dans

l’échéance…


66

VII. Problèmes à traiter en collaboration

Attention à ne pas confondre diagnostic infirmier, diagnostic médical, rôle infirmier,

rôle en collaboration.

L’infirmière doit pouvoir se situer et connaître les limites de son champ

d’action.

« Le diagnostic infirmier est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux

problèmes de santé présents et potentiels, aux processus de vie d’une personne,

d’une famille ou d’une collectivité. Les diagnostics infirmiers servent de base pour

choisir les interventions de soins visant l’atteinte résultats dont l’infirmière est

responsable». (Définition approuvée par la 9° compétence internationale sur les

diagnostics infirmiers, mars 1990).

EX1 : Altération de l’élimination intestinale liée à une modification subite de

l’alimentation se manifestant par une absence de selles depuis 3 jours.

Ici l’infirmière est habilitée à poser ce diagnostic et choisir les soins appropriés et les

exécuter.

Ex2 : Altération de l’élimination intestinale liée à une déshydratation et un décubitus

prolongé au lit, se manifestant par un ballonnement intestinal, des nausées et une

absence de selles depuis 8 jours.

L’infirmière est habilitée à identifier le problème seule, mais non à le traiter

seule, car il y aura une décision médicale d’examens radiologiques, sanguins,

et donc il s’agit d’une compétence médicale.

Un diagnostic infirmier est constitué du PES

« Le diagnostic médical décrit un ensemble de signes et de symptômes qui

représente l’état d’une maladie pour laquelle les médecins peuvent prescrire

une thérapie » (CARPENITO L. J.)

« Un problème en collaboration est un jugement posé par l’infirmière sur des

complications reliées à certaines maladies ou à leur traitement et sur lesquelles

elle peut, d’une part, intervenir d’une manière autonome* et, d’autre part, travailler en

collaboration avec le médecin ».(PHANEUF M., GRONDIN)


67

"Les problèmes traités en collaboration sont certaines complications

physiologiques dont l'infirmière doit déceler l'apparition ou l'aggravation.

L'infirmière intervient dans les problèmes traités en collaboration en

appliquant les ordonnances médicales et en effectuant des interventions

autonomes* pour réduire les complications. »

(CARPENITO L.J., LEFEVRE M.)

Intervention infirmière en regard des PC

- Prise en charge conjointe par le médecin et l'infirmière

- Surveillance du patient dans le but de dépister précocement les complications

liées au(x) problème(s) de santé.

- Mise en œuvre de prescriptions médicales (sur protocoles ou non)

Exercices en classe

VIII. Conclusion

Si le médecin a toute autorité pour diagnostiquer et soigner une

maladie, l’infirmier a la responsabilité et la compétence à identifier les

difficultés que vit la personne face à cette maladie. De par sa formation, il a toute

légitimité de choisir les soins permettant à la personne de pallier et/ ou résoudre ces

difficultés.

Le diagnostic infirmier constitue ainsi le socle du rôle autonome de l’infirmier.


68

L’infirmier prendra soin d’exercer son rôle en partenariat avec l’ensemble des

professionnels de santé autour des patients. La complémentarité des diagnostics

de chaque partenaire de santé (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, assistantes

sociales, psychologues, diététiciens …) assurent la définition et la mise en œuvre

d’une stratégie thérapeutique pertinente pour un patient donné.

Dans ce travail de collaboration, l’infirmier qui utilise judicieusement le raisonnement

diagnostique, gagne en efficacité et en crédibilité. En ayant recours aux

classifications internationales, il est capable de nommer avec précision et

rigueur la conclusion de son analyse de situation, les interventions qu’il

préconise et d’en assurer la mesure de l’efficacité tout au long de la prise en

charge des soins à une personne.

L’utilisation des diagnostics infirmiers, une clef d’accès à l’information

Rassembler les données infirmières autour des intitulés des diagnostics paraît être

une démarche judicieuse pour le partage des informations professionnelles. L’exemple

de la recherche sur Internet, illustre parfaitement ce propos. Plus que jamais le choix

de mots clé consensuels est indispensable, car le diagnostic infirmier est :

Une « cible » pertinente pour les transmissions :

Aujourd’hui les infirmiers ont clairement adopté les « transmissions ciblées » ; cette

méthode de structuration des observations paramédicales a largement convaincu les

professionnels car elle permet, notamment, un accès rapide à l’information. En effet la

notion de cible met en évidence les évènements significatifs de la prise en charge des

patients et permet un meilleur suivi et une efficacité des décisions médicales.

Le diagnostic infirmier est un intitulé de cible très approprié ; il recense toutes les

qualités requises d’une cible pertinente. Les termes sont succincts, explicites et

professionnels. Dans ce contexte, les infirmiers ont déjà adopté, sans le savoir

vraiment, de nombreux diagnostics infirmiers de l’AFEDI comme : Constipation,

Douleur, Anxiété, Peur, Risque de fausse route, Hyperthermie, Nausée,

Vomissements …. Dans les listes de cibles prévalentes des unités de soins, les

diagnostics infirmiers sont donc déjà très présents !

Les intitulés diagnostics permettent d’optimiser ces listes car ils facilitent

l’appellation de certaines problématiques complexes (psychologiques,

psychosociales…) ; en effet les professionnel sont souvent démunis lorsqu’il s’agit

de décrire les comportements des personnes soignées et/ou des familles. Ainsi,

après un travail de partage et de consensus les infirmiers sont capables de préciser

et diversifier leurs expressions en terme de Perte d’espoir, Diminution de l’estime de

soi, Identité personnelle perturbée, Angoisse face à la mort, Dynamique familiale

perturbée…

De plus, des diagnostics définissent sans ambiguïté la nature des constats

infirmiers grâce aux définitions consensuelles associés à chaque diagnostic

infirmier :

Exemple : « Fatigue : sensation accablante et prolongée d’épuisement … » ; Dans

cet exemple, l’intensité du problème est bien plus forte que la notion « grand public

» de fatigue.


69

Précisons qu’il est essentiel de faire un choix parmi la liste des diagnostics ; tous ne

représentent pas forcément une cible pertinente, dont la qualité première est de

mettre le doigt sur l’événement. Ainsi, les termes « Rougeur » ou « Brûlure »

répondent mieux aux critères d’une cible que le diagnostic plus global « d’Atteinte à

l’intégrité des tissus » ; ou encore les mots « logorrhée » ou « mutisme » sont plus

précis que « Communication verbale altérée». La caractéristique la plus explicite est

alors ciblée.

Un concept central de recherche :

Si tous les infirmiers regroupaient leurs travaux autour des diagnostics infirmiers

appropriés, le partage des connaissances serait potentialisé et la recherche en soins

infirmiers s’en trouverait renforcée. Exemples :

Les travaux relatifs aux difficultés d’intégration des personnes âgées en maison

de retraite, peuvent être regroupés sous le diagnostic « Syndrome d’inadaptation

au changement de milieu » ;

Les écrits relatifs aux risques de blessure et au manque de soins d’un côté du

corps, en cas d’hémiplégie, peuvent être recensés sous le terme « Négligence de

l’hémicorps » …

Les diagnostics infirmiers représentent dans ce contexte, les mots clé indispensables

au partage de connaissances et à la recherche en soins.

De plus, les Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP), telles que définies

aujourd’hui par l’HAS, exigent des professionnels de santé, des démarches

rigoureuses en terme d’évaluation et de références de pratique ; les classifications

en soins répondent à cela : Les NOC procurent des indicateurs d’évaluation très

pertinents, au regard de problématiques de soins clairement définies par la NANDA.

Un indicateur d’activité pour la visibilité des problématiques de santé :

Si les équipes de soins sont capables de dénombrer avec précision les diagnostics

médicaux prévalents de leur unité (42% de cancer de la prostate, 28% de Fracture

du col du fémur….), ils leur est plus difficiles de présenter les diagnostics infirmiers

associés (56% de Douleur aiguë, 22% d’incontinence urinaire chronique, 18% de «

dysfonctionnement sexuel » …). Ce descriptif présente pourtant un intérêt certain ;

en effet, non seulement il peut permettre d’orienter un choix de stage de formation

(infirmier, aide-soignant …) mais surtout, il donne la possibilité d’identifier les

ressources nécessaires au développement des soins, en termes de compétences,

de matériel, de supports de traçabilité etc.

De même, dans un autre champ d’intervention des infirmiers, le diagnostic infirmier

peut également pointer une problématique de santé publique, et être à l’origine de

programme de prévention. Citons par exemple : « 60% des personnes au chômage

présentent une perturbation de l’estime de soi ».

Un repère de mesure de l’efficacité des soins :

Associés aux résultats en soins (en lien avec la classification des résultats en soins

infirmiers « NOC »), les diagnostics permettent la mesure de l’efficacité des soins.

Identifiés pour un patient donné ou un groupe de personnes, ils permettent d’évaluer


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l’évolution de la situation initiale du patient, en termes de maintien, d’amélioration ou

d’aggravation. Exemple :

La mise en œuvre du nouveau dispositif de contention a permis la réduction des

chutes de 28 à 12 % : amélioration du Risque de chute.

Les entretiens de relation d’aide et les anxiolytiques prescrits n’ont pas atteint les

objectifs escomptés : l’anxiété modérée du patient s’est aggravée en 3 jours ; il

présente désormais une anxiété grave.

Un cadre de paramétrage pour l’informatisation du dossier patient :

Associée aux autres classifications de soins, la nomenclature des diagnostics

infirmiers est aujourd’hui incontournable à l’informatisation des dossiers patients. Elle

permet la formulation des bases de données infirmières relatives aux

problématiques, interventions et résultats de soins, pour un secteur de soins donné.

Outre le fait de nous permettre l’économie de longues heures de recherche de

termes, ces classifications, validées au niveau internationales, nous permettent une

exploitation statistique des données, tant au niveau local, qu’à une échelle bien plus

large

Si certains des intitulés diagnostics peuvent être quelque fois contestés, soit par le choix des mots , éloignés du vocabulaire courant utilisé (Risque d’aspiration…), soit par des aspects de la santé peu ou pas pris en charge par les infirmières ( perturbation du champ énergétique, détresse spirituelle …), ou encore par le champ d’intervention perçu trop proche du médical (Déficit du volume liquidien …), il n’en reste pas moins vrai que la majorité des diagnostics proposés représente une grande richesse. Les résistances françaises s’appuient souvent sur ces remarques, qui me semblent bien regrettables et nous privent d’un levier, d’une force et d’un puissant facteur de professionnalisation. L’important est de choisir judicieusement dans ces nomenclatures, tout ce qui nous permettrait d’optimiser nos propres pratiques de soins, en phase avec nos valeurs, notre culture et nos ressources. « L’offre » est déjà très satisfaisante, et il serait souhaitable de contribuer activement au développement de ces classifications de soins. Elles font déjà l’objet d’une recherche permanente, au niveau international ; de plus en plus de pays y participent, et nos voisins européens ont déjà compris l’intérêt qu’elles représentent. Citons par exemple la Belgique qui intègre les NIC dans leur système d’évaluation national (DIRHM), l’Espagne qui a créé le premier diagnostic européen (Mode de vie sédentaire), et de nombreux hôpitaux d’Allemagne et d’Autriche qui, malgré leur jeunesse dans la démarche, ont déjà intégré les classifications dans leurs dossiers patients informatisés.

Enfin…

Les classifications peuvent nettement améliorer la visibilité des soins. Si nous voulons exister dans le système de santé, il est en effet urgent de rendre visibles les


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soins infirmiers. Les diverses classifications4 représentent un moyen fiable, qui permet d’identifier et de mesurer avec efficience les soins infirmiers. Nous pourrons ainsi les développer, les financer à leur juste valeur, et prendre part aux décisions politiques.

AFEDI : Association Francophone Européenne des Diagnostics Interventions & Résultats Infirmiers L’AFEDI assurent la traduction française des intitules diagnostics Nord américains

GHS : Groupe Homogène de Soins : Nomenclature médicale regroupant des pathologies similaires.

T2A : Tarification à l’Activité : Nouvelle modalité des calculs de coûts de santé

Dossier infirmier du résumé hospitalier minimum

Bibliographie

Ouvrages

CARPENITO Lynda Juall. Manuel de DIAGNOSTICS INFIRMIERS. Traduction de la 9° édition. Adaptation Française : Lina RAHAL. MASSON, Paris, 2003.

DOENGES ; MOORHOUSE. DIAGNOSTICS INFIRMIERS : Interventions et bases rationnelles. Traduction de la 7° édition américaine par DESBIENS Annie et TOUTANT Suzie. De Boeck Université. Montréal 2001

GORDON Marjory. DIAGNOSTIC INFIRMIER : Méthodes et applications. Traduit par Catherine COLLET MEDSI/McGRAW-HILL, Paris, Septembre 1991.

JOHNSON Marion ; MAAS Meridean. Classification des Résultats de soins infirmiers, CRSI.NOC, Traduction française par l'ANFIIDE et l'AFEDI, MASSON, 1999.

Mc CLOSKEY Joanne C ; BULECHEK Gloria M. Classification des Interventions de soins infirmiers. CISI. NIC. 2° édition. MASSON, Paris, 2000.

NANDA International. DIAGNOSTICS INFIRMIERS. Définitions et classification 2005-2006, Traduction française par l’AFEDI et l’AQCSI, Collection Démarche soignante,

DOENGES ; MOORHOUSE , GEISSLER- MURR, DIAGNOSTICS INFIRMIERS, interventions et justifications ,4me éditions, DE BOECK :Louvain la neuve

4 Classifications habituellement nommées par leurs sigles anglophones : 3 NANDA : North

American Nursing Diagnosis AssociationNANDA, NIC & NOC, Traduites respectivement par : ANADI (Association Nord Américaine des diagnostics infirmiers), CISI(Classification internationale des soins infirmiers) & CRSI (Classification internationales des Résultats en Soins Infirmiers)

principes généraux de santé et de soins infirmiers · cours de psi – 1ère ih- 2016 6 les...

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