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Réunion mensuelle de la STMI 07/01/2015
Résidente HAMROUNI sarra
Service de médecine interne B - HCN
Coup de tonnerre dans un ciel
serein
SOCIETE T
UNISIE
NNE DE M
EDECINE IN
TERNE
OBSERVATION
Mme N.H, 39 ans.
Sans antécédents familiaux ni personnels particuliers.
G4 P4 A2, 2 fausses couches.
Pas de contraceptifs oraux, pas d’automédications.
Elle a présenté le 10 octobre 2014 une hémiplégie
gauche, une dysarthrie et une paralysie faciale.
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IRM CÉRÉBRALE
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EXAMENSCOMPLEMENTAIRES
NFS : Hb = 10,8 g/dl; VGM = 83,8 fl; TCMH = 27,4 pg;
Plaquette = 245000 élé/mm3
GB : 5600 élé/mm3
CRP = 8,2 mg/l, Fibrinémie = 3,5g/l
Bilan lipidique = CH T = 3,31 mmol/l,, HDL CH = 0,98 mmol/l
LDL CH = 1,76 mmol/l (0,69 g/l)
TG =1,19 mmol/l
Glycémie = 5 mmol/l
TP = 93% TCA = 32/30
Créatinine = 55 umol/lSOCIE
TE TUNIS
IENNE D
E MEDECIN
E INTERNE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ECHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE:
• VG non dilaté à paroi hypertrophié,
• FEVG à 60%,
• OG dilatée sans thrombose visible,
• Aspect en faveur d’une cardiomyopathie restrictive.
Angio-TDM des TSA:
• Dissection de la carotide commune droite
• Thrombose de la carotide interne droite.
Angio-TDM thoracique:
• Absence de dissection aortique
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OBSERVATION
Mise sous HBPM avec relais AVK
A J4 de la mise sous AVK, elle développe un hématome diffus à tout le membre inférieur gauche en rapport avec un surdosage en AVK
Arrêt des AVK et mise sous aspirine
A J32 de l’arrêt des AVK, elle reconsulte pour un gros membre inférieur gauche
Echo-doppler veineux MI gauche : une thrombose de la veine tibiale postérieur et la veine poplité gauche
D’où son admission le 17/11/2014 pour complément de prise en charge.
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EXAMEN A L’ADMISSION
Etat général conservé
Apyrétique
BMI: 24,35 Kg/m2
Labstix pH:7, pt:0, ht:0, G:0,
Hémiplégie gauche
Gros membre inférieur gauche
TA 10/7 cmHg et symétrique aux deux membres supérieurs
Pouls périphériques: présents et symétriques
Pas de souffles sur les trajets des gros vaisseaux
Auscultation cardiopulmoniare : normale
Pas de signes d’IC droite ou gauche
Polypnée à 26 cycles/mn. SOCIETE T
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EXAMEN A L’ADMISSION
Polypnée à 26 cycles/mn
GDS : PH = 7,53
PCO2 = 26,6 mmHg
PaO2 = 85,2 mmHg
HCO3- = 22,8 mmHg
SaO2 = 96,1 %
ECG: BAV 1er degré
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ANGIO-TDM THORACIQUE
Embolie pulmonaire proximale bilatérale
Indice d’obstruction à 17/40
Absence de lésions parenchymateuses évolutives.
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A LA BIOLOGIE
NFS : GB = 7840 élts/mm3 ,Plaquettes = 316000 élts/mm3
Hb = 10,8 g/dl, VGM = 83,8 fl, TCMH = 28 pg,
Créatinine = 48 umol/l, Na/K = 135/3,8 mmol/l
CH T= 4,03 mmol/l, LDL CH= 1,02 g/l , TG=1,26mmol/l
HDL CH= 0,82 mmol/l (0,32 g/l)
CRP= 36 mg/l, Fibrinémie: 2,78 g/l, VS=35
TP= 82%, INR= 1,14
Protéinurie/24h nulle
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AU TOTAL
➥Femme, 39 ans
➥2 fausses couches
➥AVC ischémique sur dissection de la carotide commune
avec thrombose carotide interne
➥TVP membre inférieur gauche
➥EP proximale bilatérale
➥Cardiomyopathie restrictive
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ACFA
Valvulopathie rhumatismale
Endocardite bactérienne
Prothèse valvulaire
Prolapsus valvulaire mitral
Anévrysme du septum inter auriculaire
Embolie paradoxale
1. Cardiopathies emboligènes
MAIS la patiente présente un BAV compliquant
une cardiomyopathie restrictive
L MILANDRE, M CECCALDI, A ALl CHIRIF.
Les accidents ischémiques cérébraux artériels
de I'adulte jeune, Etiologies et pronostic.
REV MED INTERNE 01/1990; 11(1):29-35.
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1. Cardiopathies emboligènes
L MILANDRE, M CECCALDI, A ALl CHIRIF.
Les accidents ischémiques cérébraux artériels
de I'adulte jeune, Etiologies et pronostic.
REV MED INTERNE 01/1990; 11(1):29-35.
• Bilan de thrombophilie = pas de déficit en AT,
pas de déficit en Protéine C et S,
pas de R Pca
• SAPL : Ac anticardiolipines et anti ß2 GP1 = négatifs
• Hyperhomocystéinémie: dosage normal
2. Thrombophilie constitutionnelles et acquises
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TERNE
1. Cardiopathies emboligènes
L MILANDRE, M CECCALDI, A ALl CHIRIF.
Les accidents ischémiques cérébraux artériels
de I'adulte jeune, Etiologies et pronostic.
REV MED INTERNE 01/1990; 11(1):29-35.
Maladie de Takayasu
Maladie de Behçet
2. Thrombophilie constitutionnelles et acquises
3. Les angéites inflammatoires
4. Les angéites infectieuses
Bactériennes : syphilis, tuberculose.
Virales: cytomégalovirus, VIH.SOCIE
TE TUNIS
IENNE D
E MEDECIN
E INTERNE
1. Cardiopathies emboligènes
L MILANDRE, M CECCALDI, A ALl CHIRIF.
Les accidents ischémiques cérébraux artériels
de I'adulte jeune, Etiologies et pronostic.
REV MED INTERNE 01/1990; 11(1):29-35.
2. Thrombophilie constitutionnelles et acquises
3. Les angéites inflammatoires
4. Les angéites infectieuses
5. La dissection carotidienne
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TERNE
LA DISSECTION DE LA CAROTIDE
1ére cause d’AVC ischémique de l’adulte jeune
25% des infarctus cérébraux des sujets de moins de 45
ans
Une pathogénie mal connue.
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LA DISSECTION DE LA CAROTIDETraumatisme de la paroi artérielle
Une altération préalable de la paroi artérielle
C. Stapfa, M. Arnoldb.
Dissections carotidiennes :
mécanismes histopathologiqueset prise
en charge Réanimation (2010) 19, 498—504
a. Une dysplasie fibromusculaire
b. Syndrome de Marfan
c. Syndrome Ehler Danlos
d. Moya-Moya
Aspect en « perles enfilées » à
l’angioTDM Anévrisme ou dissection
aortique
Grande taille
Croissance anormale des os
Hyperlaxité ligamentaire
Prolapsus valve mitrale
L'hypermobilité des articulations
La fragilité de la peau
Le syndrome hémorragique
Les troubles proprioceptifs
AIT à répétition
Ischémiques multiples
d'âges différents a la
TDM
«fumée de cigarette »
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AVC ischémique
dissection de la carotide
alitement + hématome
arrêt AVK
TVP du membre inférieur
EPSOCIE
TE TUNIS
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LA DISSECTION DE LA CAROTIDE: PRONOSTIC
• Lié à la sévérité de l’AVC à l’admission
• Pas de séquelle: 70-90% des cas,
• Mortalité: 2-5% des cas
• Régression des anomalies luminales dans 80% des cas à 1 an
• Persistance possible d’un anévrysme disséquant
BON
PRONOSTIC
• RARE: 0-13,3%
• Principalement dans les 1ères semaines après la dissection
• Facteurs de risque: dissections multiples, hypertension artérielle
RECIDIVE
ISCHEMIQUE
• RARE: 0-14%
• Survient dans les 2 premiers mois après la DAC initiale
• Facteurs de risque: sujet jeune, histoire familiale de Dissection, maladie du tissu élastique
RECIDIVE DE
DISSECTIONSOCIETE T
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MAIS
Hb = 8,7 g/dl
VGM = 87,7 fl
TCMH = 29,9 pg
Reticulocytes=337000
LDH = 787 UI/l
BT =18,7 mmol/l TCD<0
Hémoglobinurie paroxystique nocturneSOCIETE T
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DIAGNOSTIC CONFIRMÉ PAR
LA CYTOMÈTRIE EN FLUX
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HPN: UN PEU D’HISTOIRE
Fin du XIXe siècle, Gull puis Strübing :
Asthénie, une hémoglobinurie intermittente accompagnée
d’hémolyse intravasculaire
En 1911, Marchiafava et Nazani, en 1931 Micheli :
le tableau clinique classique de la maladie qui porte leur
nom (maladie de Marchiafava-Micheli).
Enneking introduit à la même période le terme
d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN).
R. Peffault de Latour et al.
Rev méd interne 31 (2010) 200–207
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HPN: PHYSIOPATHOLOGIE
Maladie clonale acquise de la cellule souche hématopoïétique
G Socié, N Varoqueaux, R Peffault de Latour
Anticorps monoclonal anti-C5 (éculizumab) dans
Une sensibilité anormale des globules rouges à l’action lytique
du complément ceci est dû à:
altération moléculaire du gène PIG-A (chromosome X en
p22.1)
déficit de biosynthèse de l’ancre GPI
défaut d’insertion membranaire de CD55 et CD59
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L’endocytose et la
dégradation par les
macrophages
complémentcomplément
thrombose
L’activation des cellules
endothéliales
Et plaquettaire
Vasoconstriction,
Une inflammation
Génération de
thrombine
Microparticules
circulantes à partir
des plaquettes
riches en
phospholipides,
extrêmement pro-
coagulante
Le déficit GPI et
CD59 à la
membrane cellulaire
des plaquettes, des
monocytes et des
cellules
endothéliales
Hémolyse
Oxyde
nitrique
L’oxyde nitrique se lie a
l’hémoglobine libre
Hémoglobinémie
aiguë
Dysrégulation du tonus des
muscles lisses
Dystonie
Dysphagie, douleur abdominale
Dysfonction érectile
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HPN: ÉTUDE CLINIQUE
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne
Encyclopédie Orphanet Grand Public
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HPN: DIAGNOSTIC
Le test de Ham et Dacie et test au sucrose, sont actuellement abandonnés.
le diagnostic est assuré par la cytométrie en flux (CMF).
La sensibilité de la CMF dans le diagnostic d’un déficit des molécules GPI
permet de détecter des clones dont l’importance n’excède pas quelques
pourcents.
Pour la majorité des molécules étudiées, un déficit peut être considéré
comme significatif lorsque le pourcentage de cellules négatives est
supérieur à 5 %. R. Peffault de Latour a, Z. Amoura b, G. Socié
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne..
La Revue de médecine interne 31 (2010) 200–207
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HPN: ÉVÈNEMENT VASCULAIRE SUR LES DONNÉES
D’UNE MÉTA ANALYSE RÉALISÉE ENTRE 1953 A 2006
40 % des patients au cours du suivi.
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
La Revue de médecine interne 29 (2008) 957–961
Les thromboses veineuses:
Les veines sus-hépatiques
(40,7 %)
d’autres veines profondes (14,9%)
les veines du système nerveux
central (14 %)
la veine porte (10,2 %)
l’embolie pulmonaire (7,2 %).
les veines mésentériques (7,2 %)
Les thromboses artérielles sont
moins fréquentes
artères cérébrales (4,9 %)
artères coronaires (3,3 %)
artère hépatique (1,4 %)
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HPN: THROMBOSE CÉRÉBRALE ARTÉRIELLE
Dans la littérature une quinzaine de cas d’AVC ischémiques
secondaires à une HPN
Age médian de 41 ans [11ans-66ans]
L’évènement ischémique cérébral (associé à la découverte d’une
anémie hémolytique à TCD<0 concomitante) a permis d’évoquer le
diagnostic dans 69% des cas
Le diagnostic par test d’HAM et Daci pour les cas anciens et par
CMF à partir de 2003
La mise sous AVK était dans 100% des cas SOCIE
TE TUNIS
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E INTERNE
HPN: FACTEURS PRÉDICTIFS DE DÉCÈS (ÉTUDE PORTANT SUR 280 HPN DE 1990 À 2010)
Age > 40ans.
PNN < 500 cell/mm3
Evolution vers un syndrome myélodysplasique ou vers
une leucémie myéloïde aigue.
Infections récurrentes.
Evènement thrombotique Meili Ge, Xingxin Li, Jun Shi
Clinical features and prognostic factors of Asian patients
with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria:
results from a single center in China
Annals of Hematology
july 2012, volume 91
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HPN: THROMBOSE ET MORTALITÉ
La cause la plus fréquente de mortalité : 40% à 67%
Taux de survie à 4 ans lors des thromboses inaugurales : 40%
Faible taux de survie est associée à la survenue de
complications thromboemboliques (risque relatif à 8 ans: 10,2)
Le risque relatif de décès est augmenté de 5 à 15
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HPN: TRAITEMENT
Les transfusions de concentrés globulaires demeurent
indispensables en cas d’anémie importante ou mal
tolérée.
Un traitement prophylactique par des anti-vitamines K :
conseillée par nos confrères anglais lorsque la taille du
clone dépasse 50 % (plus de 50 % de cellules GPI négatives)
≠ français
Les corticostéroïdes en traitement est un sujet de débat.
L’intérêt principale de corticostéroïdes peut être dans
l'atténuation des exacerbations hémolytiques aiguës.
G Socié, N Varoqueaux, R Peffault de Latour. Anticorps monoclonal anti-C5 (éculizumab) dans l’hémoglobinurie paroxystique nocturne
.MEDECINE SCIENCES 2009 ; 25 : 1126-9
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HPN: TRAITEMENT
La greffe de moelle osseuse allo-génique reste le seul
traitement curateur de l’HPN.
G Socié, N Varoqueaux, R Peffault de Latour Anticorps monoclonal anti-C5 (éculizumab) dans l’hémoglobinurie paroxystique nocturne
MEDECINE
SCIENCES 2009 ; 25 : 1126-9
Les trois indications
classiques sont :
Les complications
thrombotiques
répétées
Les crises
hémolytiques
sévères
récurrente
L’aplasie
médullaire
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HPN: TRAITEMENTÉCULIZUMAB
• Un anticorps mono-clonal
• Inhibe le facteur C5 du complément.
• Les composants précoces de l’activation du complément qui
sont essentiels à l’opsonisation des microorganismes et à la
clairance des complexes immuns sont préservés.
• La forme classique, hémolytique, sans cytopénie
• AMM en 2007
• Commercialisé sous le nom de SOLIRIS
• C'est le médicament le plus cher au monde : 34 125 dollars par
mois de traitement.
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HPN: EFFICACITÉ DE L’ECULIZIMAB
Une étude pilote chez 11 malades,
une étude randomisée en double insu (triumph)
chez 87 patients,
une étude non contrôlée (shepherd) chez 97
patients
Une étude d’extension à long terme incluant les
195 patients des précédentes études.
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HPN: PARAMÈTRE D’EFFICACITÉ DE
L’ECULIZIMAB
L’éculizumab réduit significativement:
Les critères biologiques d’hémolyse (LDH, hémoglobine libre),
les besoins transfusionnels (50 % des patients traités
deviennent totalement indépendants des transfusions
globulaires),
La fatigue (gain de dix points par rapport au groupe placébo
dans le score de fatigue facit p < 0,001),
Les thromboses (réduction de 85 à 94 % du taux de
thrombose pour 100 années patients)
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
La Revue de médecine interne 29 (2008) 957–961
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HPN: PROTOCOLE DE L’ECULIZIMAB
Administré sous surveillance médicale.
Phase initiale de 5 semaines:
600 mg d’éculizumab par perfusion intraveineuse de 25 à 45 mn
chaque semaine pendant les 4 premières semaines suivie de 900
mg d’éculizumab à la cinquième semaine de la phase initiale
Phase d’entretien : 900 mg d’éculizumab administré par
perfusion intraveineuse de 25 à 45 mn tous les 14 jours
Les patients doivent être surveillés pendant l’heure qui suit la
perfusion. SOCIETE T
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AVC
ISCHEMIQUE
DE L’ADULTE
JEUNE
cardiomyopathie
restrictive
Dissection
carotidienne
TVP et EP
HPN
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TERNE
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION
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