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CONTEXTE LÉGISLATIF ET RÉGLEMENTAIRES DES TRANSPORTS SANITAIRES

La présente note a but de rappeler le cadre législatif et réglementaire relatif à l’aide médicale urgente et aux transports sanitaires terrestres. Il convient également de citer la circulaire du 29 mars 2004, la circulaire du 26 octobre 2007, le projet de protocole varois portant sur l’engagement du vecteur de transport lors des interventions SMUR ainsi que le référentiel commun du comité quadripartite daté du 25 juin 2008. Elle vient en préalable à la formalisation des règles contenues dans la convention tripartite du 26 juillet 2007 et qui concerne le SAMU, le SDIS, les syndicats professionnels des entreprises de transports sanitaires.et de l’Association des Ambulanciers Urgentistes du Var. L’arrêté préfectoral 89/244 en date du 10 janvier 1990 concernant l’agrément n°83 89 73 du SDIS pour les transports sanitaires sera abrogé et remplacé après avis du sous comité des transports sanitaires.

LÉGISLATION RAPPEL DES TEXTES CONCERNANT LES TRANSPORTS SANITAIRES

Définition du transport sanitaire : Article L6312-1 : Constitue un transport sanitaire, tout transport d'une personne malade, blessée ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d'urgence médicale, effectué à l'aide de moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet.

Agrément :

Article L6312-2 : Tarifs Article L6312-3 : Mise en service des véhicules Article L6312-4 : « Dans chaque département, la mise en service par les personnes mentionnées à l'article L. 6312-2 de véhicules affectés aux transports sanitaires terrestres est soumise à l'autorisation du représentant de l'État. Aucune autorisation n'est délivrée si le nombre de véhicules déjà en service égale ou excède un nombre fixé en fonction des besoins sanitaires de la population. Le retrait de l'agrément peut être prononcé à l'encontre de toute personne qui a mis ou maintenu en service un véhicule sans autorisation ». Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux véhicules exclusivement affectés aux transports sanitaires effectués dans le cadre de l'aide médicale urgente. » L’article L6312-4 ne peut concerner les véhicules du SDIS qui n’interviennent que pour les secours d’urgences dans le cadre de l’aide médicale urgente déclenchée par le CRRA en lien avec les CTA du SDIS comme le précise l’article L1424-2 du code général des collectivités territoriales.

Définition de : L’aide médicale urgente Article L6311-1 du CSP : «L'aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d'organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état.» Parmi les moyens mis à disposition du SAMU l’article L6112-5 4ème alinéa mentionne expressément les SIS : « Les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés dans le respect du secret médical avec les dispositifs de réception des appels destinés aux services de police et aux services d'incendie et de secours »

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Structure SMUR (législation et réglementation CSP)

L’article D6124-12 2ème alinéa : « Les personnels et les moyens de transports sanitaires mentionnés au premier alinéa peuvent être mis à la disposition de l'établissement autorisé dans le cadre de conventions entre cet établissement et des organismes publics et privés. Des entreprises de transport sanitaire privé, des associations agréées de sécurité civile ou les services départementaux d'incendie et de secours peuvent mettre à disposition, par voie de convention avec cet établissement de santé, certains de leurs moyens ».

L’article D6124-13 : « L'équipe d'intervention de la structure mobile d'urgence et de réanimation comprend au moins un médecin, un infirmier et un conducteur ou pilote. Le conducteur remplit les conditions prévues au 1° de l'article R. 6312-7. Le médecin régulateur de la structure d'aide médicale urgente adapte, le cas échéant en tenant compte des indications données par le médecin présent auprès du patient, la composition de l'équipe d'intervention aux besoins du patient. ». La composition des équipages effectuant des transports sanitaires est définie à l’article R6312-10

RÉGLEMENTATION

RAPPEL DES TEXTES CONCERNANT L’AGRÉMENT NÉCESSAIRE AU TRANSPORT SANITAIRE

Article R6312-1 à R6312-5

L’article R6312-3 précise : « Seules les entreprises de transports sanitaires ayant fait l'objet de l'agrément institué par l'article L. 6312-2 ont droit à l'appellation d'entreprises d'ambulances agréées ou d'entreprises de transports sanitaires aériens agréées. Leurs véhicules ou aéronefs utilisés pour ces transports peuvent seuls être munis d'un emblème distinctif conforme au modèle fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. »

L’article R6312-5 mentionne : « En cas de manquement aux obligations de la présente section par une personne bénéficiant de l'agrément, celui-ci, après que l'intéressé a été mis à même de présenter ses observations, en préalable à l'avis du sous-comité des transports sanitaires, peut être retiré temporairement ou sans limitation de durée par décision motivée du préfet. » « Les manquements aux obligations prévues par la présente section et relevés par le service d'aide médicale urgente sont communiqués au préfet et à la caisse primaire d'assurance-maladie. » Ces deux textes réglementaires ne visent que les entreprises de transports privées

Conditions de délivrance de l’agrément Article R6312-6 à R6312-10 Ces articles précisent quels sont les véhicules adaptés aux transports sanitaires avec les personnes composant les équipages dont font partie les VSAB et les sapeurs pompiers.

Objet de l’agrément Article R6312-11 à R6312-15

L’article R6312-11 précise :« L'agrément est délivré pour l'accomplissement des transports sanitaires des malades, blessés ou parturientes effectués :

1° Dans tous les cas, au titre de l'aide médicale urgente ;

2° Au surplus, le cas échéant, aux transports effectués sur prescription médicale.

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L’article R6312-15 vise expressément les équipages et les véhicules utilisés par le SIS :

« Lorsqu'ils effectuent des évacuations d'urgence de victimes de sinistres conformément à l'article L. 1424-2 du code général des collectivités territoriales, lorsqu'ils interviennent faute de moyens de transports sanitaires prévus par la présente section, les équipages et les véhicules utilisés par les services d'incendie et de secours répondent aux conditions exigées pour les équipages et les véhicules effectuant les transports sanitaires d'urgence. »

« Lorsqu'ils effectuent des transports sanitaires, dans le cadre d'une convention passée conformément à l'article D. 6124-25 *, ils sont soumis aux conditions requises pour la délivrance de l'agrément attribué pour l'accomplissement des transports sanitaires effectués dans le cadre de l'aide médicale urgente. »

Il est nécessaire de se référer aux articles du CGCT (art. L1424-2) pour le 1er alinéa et du CSP (D6124-12) pour le 2ème. * L’article D6124-25 du CSP concerne le réseau de prise en charge des urgences.

CIRCULAIRE DU 29 MARS 2004 Rappel concernant le prompt secours Une interconnexion opérationnelle, complétée par une action harmonieuse des différents participants de la chaîne des urgences pré hospitalières, selon les règles ci-dessus précisées, devrait permettre une prise en charge efficace de l’ensemble des demandes d’aide médicale urgente.

Toutefois, exceptionnellement, le centre de traitement de l’alerte peut être saisi d’un cas nécessitant un départ immédiat des sapeurs-pompiers.

Ainsi que le précisait la circulaire du 18 septembre 1992, le prompt secours se caractérise par une action de secouristes agissant en équipe et visant à prendre en charge sans délai des détresses vitales ou à pratiquer sans délai des gestes secourisme. Il est assuré par des personnels formés et équipés. Son intérêt réside dans son caractère réflexe, il ne doit en aucun cas conduire à des actions relevant de la compétence des SMUR, des médecins généralistes, et/ ou des ambulanciers privés voire du simple conseil.

Lorsque le CTA 18 reçoit un appel comportant, un risque vital imminent (détresse vitale avérée ou potentielle) le stationnaire du service d’incendie et de secours peut déclencher d’emblée les moyens secouristes des services d’incendie et de secours. Il transmet immédiatement l’information au centre 15 du SAMU et, chaque fois que c’est possible, lui transfère l’appel ou met en œuvre une conférence téléphonique entre l’appelant, le Samu et le CTA, en vue d’une régulation médicale. Dès l’arrivée de l’équipe sur le lieu d’intervention, les sapeurs-pompiers transmettent un bilan de l’état du patient au médecin régulateur du centre 15. Ce dernier peut après cet échange d’information et régulation, interrompre l’intervention des moyens du SDIS lorsque cette intervention n’est pas adaptée à la situation. Le médecin régulateur peut également décider l’envoi d’un ambulancier privé pour assurer le transport du patient et il informe alors personnellement l’entourage de la victime. Les moyens du SDIS sont désengagés après avis du médecin régulateur.

ANNEXE 1 DE LA CIRCULAIRE DU 26 OCTOBRE 2007 (DHOS ET DDSC)

Les critères et les modalités de l’indisponibilité ambulancière I. Caractérisation de l’indisponibilité ambulancière : les critères

Au moment de la demande par le SAMU, l’indisponibilité ambulancière doit être caractérisée sur la base des circonstances ET de la nature de la mission. L’indisponibilité est avérée lorsque la nature de la mission et les circonstances de la mission sont conjointement et cumulativement vérifiées. A- Nature de la mission : « les interventions ne relèvent pas de l’article L.1424-2 (missions propres des SDIS) » (art. L.1424-42 du CGCT) - la mission ne concerne pas un prompt secours,

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- la mission ne concerne pas la voie publique ou un lieu public - la mission ne concerne pas une évacuation de victime d’un incendie ou d'un accident routier - la mission ne concerne pas les transports sanitaires programmés - il s’agit d’une demande d’intervention sans caractère d’urgence B- Circonstances de la mission : « défaut de disponibilité des transporteurs sanitaires privés » (art L.1424-42 du CGCT) L’indisponibilité des ambulanciers privés est avérée : - hors période de garde ambulancière, après la sollicitation d’au moins une société de transport sanitaire privée. - en période de garde, après la sollicitation de l’entreprise assurant la garde des transports sanitaires - à tout moment lorsque les délais d’intervention des ambulanciers privés sont incompatibles avec la nature de la demande de transport. - en l’absence d’organisation de la garde ambulancière sur une zone déterminée, dûment mentionnée par le CODAMUPS. II. Caractérisation de l’indisponibilité ambulancière : les modalités La convention établira les modalités précises de la caractérisation de l’indisponibilité ambulancière. Ces modalités peuvent varier selon plusieurs zones à l’intérieur d’un même département pour tenir compte notamment des difficultés géographiques et/ou de l’implantation des transporteurs sanitaires privés. Dans tous les cas, les CRRA des SAMU s’engagent à ce que la demande de concours du SIS intervienne dans un délai de 15 minutes maximum à compter de la réception de l'appel au CRRA. De façon générale, la demande par le médecin régulateur du SAMU centre 15 d’un moyen du SDIS par une procédure qualifiée « d’indisponibilité » constitue une prescription laissée à l’initiative et à l’appréciation du praticien. Il est demandé aux centres 15 de formaliser selon des modalités à convenir avec le SDIS ces prescriptions.

PROJET DE PROTOCOLE VAROIS D’ENGAGEMENT DU VECTEUR DE TRANSPORT LORS DES INTERVENTIONS SMUR.

1 Concernant les SMUR dotés de moyens propre ou en convention.

Engagement du SMUR sur une intervention relevant de s missions propres du SDIS (accident, sinistre ou catastrophe).

Lorsque le CRRA décide l’engagement d’un SMUR, ce dernier n’est pas obligé d’engager son vecteur de transport, le patient pouvant être évacué par le VSAV du SDIS.

Dans ce cas le coût du transport est assumé par le SDIS dans le cadre de ses missions. Engagement du SMUR sur une intervention ne relevant pas des missions propres du SDIS.

Lorsque le CRRA décide l’engagement d’un SMUR, le CRRA engage systématiquement le vecteur de transport de ce dernier.

Le vecteur de transport peut être l’ambulance hospitalière dont l’hôpital est doté ou bien une ambulance mise a sa disposition dans le cadre d’une convention/marché.

Le transport du patient une fois médicalisé est alors confié à l’ambulance du SMUR, même si un VSAV se trouve sur les lieux. 2 Concernant les SMUR qui ne sont pas dotés de moye ns propres ou conventionnés (situation temporaire jusqu’au mois de février 2009) . Lorsque le CRRA décide l’engagement d’un SMUR et qu’aucun vecteur de transport n’est engagé, le CRRA engage un vecteur de transport privé ou public immédiatement disponible. 3 Le CRRA Centre 15 assure la régulation médicale

Le médecin régulateur détermine et déclenche, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ; Le médecin régulateur, en poste, est seul juge pour envoyer les secours les plus adaptés ainsi que les vecteurs (ambulances privées, pompiers, S.M.U.R., équipe para médicale).

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REFERENTIEL COMMUN SUR L’ORGANISATION DU SECOURS A PERSONNE ET DE L’AIDE MEDICALE URGENTE

Le référentiel commun pour l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente a été présenté aux ministres de l'Intérieur et de la Santé le 25 juin 2008. Ce référentiel commun permettra de mieux organiser la prise en charge des appels arrivant au 15 et/ou au 18. Les principales mesures annoncées sont : la généralisation des connexions informatiques entre centre 18 et centre 15 ; la reconnaissance d'une « autonomie de décision » pour l'envoi d'une équipe de sapeurs-

pompiers avant toute décision de la régulation médicale, dans des circonstances de « départ réflexe » : détresse vitale identifiée à l'appel, intervention sur la voie publique ou dans les lieux publics, risque particulier (ex. incendie) ; la précision des actes que peuvent effectuer les infirmiers sapeurs-pompiers ; la mise en cohérence des schémas départementaux d'organisation des sapeurs-pompiers et

les schémas régionaux du ministère de la Santé ; un comité pédagogique national pour mutualiser certaines formations à l'urgence des

professions de la santé et des sapeurs pompiers ; la révision des modalités de financement des conventions SDIS - SAMU ; l'évaluation du secours à personnes, en particulier des temps moyens d'intervention entre le

moment de l'appel et le moment d'arrivée des secours sur les lieux. L’Engagement des secours par les Services d’incendie et de secours a lieu dans tout les cas de situations d’urgence tel que défini dans l’annexe 1 du référentiel commun élaboré par le comité quadripartite associant les représentants des structures de médecine d’urgence et des services d’incendie et de secours Définition du secours à personne Il se caractérise comme l'ensemble des missions du SIS qui consiste à : - Assurer la mise en sécurité des victimes, c'est-à-dire les soustraire à un danger ou un milieu hostile, exercer un sauvetage, et sécuriser le site de l'intervention ; - Pratiquer les gestes de secourisme en équipe, dont ceux du prompt secours, face à une détresse, et à en évaluer le résultat ; - Réaliser l'envoi de renforts dès la réception de l'appel ou dès l'identification du besoin après avoir informé la régulation médicale du SAMU lorsqu'il s'agit d'une situation d'urgence nécessitant la mise en œuvre de moyens médicaux' ; - Réaliser l'évacuation éventuelle de la victime vers un lieu d'accueil approprié.