Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociauxEtablissement Intercommunale en santé mentaleCTSConseil Territorial de SantéCHERMettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie et santé mentaleMETHODOLOGIE ET VALIDATION DU DIAGNOSTIC Date : le vendredi 24 janvier 2020Lieu : Centre hospitalier George Sand – 77 rue Louis Mallet 18 000 BOURGES

22CTSConseil Territorial de santé CHER Ordre du jour• Rappels règlementaires • Principes et objectifs• Le portage• La feuille de route santé mentale • Contexte régional et stratégie• Territoire• Gouvernance et équipe projet • Calendrier• Démarche et groupes de travail• Les grands indicateurs• Les éléments clés par thèmePourquoi ce projet ?Pourquoi ce projet ?Comment le mettre mis en œuvre ?Comment le mettre mis en œuvre ?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?ConclusionConclusion Accueil et présentationAccueil et présentationDiagnosticDiagnostic

33CTSConseil Territorial de santé CHER Ordre du jour• Rappels règlementaires • Principes et objectifs• Le portage• La feuille de route santé mentale • Contexte régional et stratégie• Territoire• Gouvernance et équipe projet • Calendrier• Démarche et groupes de travail• Les grands indicateurs• Les éléments clés par thèmePourquoi ce projet ?Pourquoi ce projet ?Comment le mettre mis en œuvre ?Comment le mettre mis en œuvre ?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?ConclusionConclusion Accueil et présentationAccueil et présentationDiagnosticDiagnostic

ASPECTS REGLEMENTAIRES1) Article 69 de la loi de santé du 26 janvier de modernisation de notre système de santé2) Décret 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au projet territorial de santé mentale 3) Instruction DGOS du 5 juin 2018 relative aux projets territoriaux de santé mentale 4

PTSM 18J -1097J -421 J - 302J - 186

PRINCIPES FONDAMENTAUX La loi de modernisation de notre système de santé fait évoluer la politique de santé mentale et l’organisation de la psychiatrie en reconnaissant le caractère transversal de la santé mentale et en prévoyant la mise en œuvre sur les territoires de projets territoriaux de santé mentale élaborés par l’ensemble des acteurs, professionnels et établissements, concourant à cette politique. 6

OBJECTIFS ET PRIORITESLe projet territorial de santé mentale a pour objet de- Favoriser la prise en charge sanitaire et l'accompagnement social ou médico-social de la personne dans son milieu de vie ordinaire, en particulier par le développement de modalités d'organisations ambulatoires dans les champs sanitaire, social et médico-social ; - Permet la structuration et la coordination de l'offre de prise en charge sanitaire et d'accompagnement social et médico-social ; - Détermine le cadre de la coordination de second niveau et la décline dans l'organisation des parcours de proximité, qui s'appuie notamment sur la mission de psychiatrie de secteur. 7

5- L’INITIATIVE DU PTSM ET LE(S) PORTEUR(S)Le Centre Hospitalier Spécialisé George Sand et le comitéterritorial de Santé du Cher se sont réunis le 3 juin en bureaurestreint du CTS dédié à la santé mentale, en présence del’ARS, et ont pris la décision conjointe d’initier la démarche deprojet territorial de santé mentale (PTSM) du Cher, en accordavec l’UNAFAM 18.• Le porteur du projet sera le centre hospitalier spécialiséGeorge SandIl aura la charge de concerter l’ensemble des acteurs.L’Agence Régionale de Santé aura un rôle :- D’animation et de facilitation à l’échelon local - De validation du diagnostic et du PTSM au niveau régional 8

9CTSConseil Territorial de santé CHERPREMIERS RETOURS D’EXPERIENCES- La recommandation pour une feuille de route efficace est de retenir environ 10 actions au maximum (les actions suspendues concernaient l’adaptation structurelle de l’offre de soins Sanitaire et Médico-sociale, le déploiement de moyens supplémentaires) > priorisation ++ du CPT- Les axes prioritaires: 40%: fluidité et gradation des parcours 22 % sur l’harmonisation des pratiques professionnelles et des organisations16% mise en réseau et coordination des acteurs13%: connaissance et l’interconnaissance des professionnels 9%: usagers acteurs de leur parcours - l’approche Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP) par « les portes d’entrées » permet de balayer toutes les dimensions du parcours de soins et de vie de l’usager.

1010CTSConseil Territorial de santé CHER Ordre du jour• Rappels règlementaires • Principes et objectifs• Le portage• La feuille de route santé mentale • Contexte régional et stratégie• Territoire• Gouvernance et équipe projet • Calendrier• Démarche et groupes de travail• Les grands indicateurs• Les éléments clés par thèmePourquoi ce projet ?Pourquoi ce projet ?Comment le mettre mis en œuvre ?Comment le mettre mis en œuvre ?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?ConclusionConclusion Accueil et présentationAccueil et présentationDiagnosticDiagnostic

11CTSConseil Territorial de santé CHERLA FEUILLE DE ROUTE SANTE MENTALE JUIN 2018Pourquoi ce projet ?Elle s’inscrit en cohérence avec les objectifs de la stratégie nationale de santé avec notamment le repérage et la prise en charge précoces des troubles psychiques et la prévention du suicide. Les objectifs sont l’amélioration :• des conditions de vie, • de l’inclusion sociale • de la citoyenneté des personnes vivant avec un trouble psychique, • de l’accès aux soins et aux accompagnements.Cette feuille de route s’organise autour d’un plan global déclinant 37 actions selon trois axes : • Promouvoir le bien être mental, prévenir et repérer précocement la souffrance psychique, et prévenir le suicide ; • Garantir des parcours de soins coordonnés et soutenus par une offre en psychiatrie accessible, diversifiée et de qualité ; • Améliorer les conditions de vie et d’inclusion sociale et la citoyenneté des personnes en situation de handicap psychique.

12CTSConseil Territorial de santé CHER Pourquoi ce projet ?D’après l’enquête citoyenne menée par l’ARS en avril 2017, « le repérage et la prise en charge des souffrances psychiques » fait partie des 6 premières préoccupations de la population régionale (29,8 % des répondants)Orientations PRS :Concernant le repérage des troubles psychiques :

� Sensibiliser/former les acteurs susceptibles de repérer les troubles psychiques � Organiser les conditions du repérage précoce sur chaque territoire de santé (PTSM).Concernant l’organisation d’un accès rapide au diagnostic et à une prise en charge adéquate� Faciliter l’orientation des personnes en rendant lisible la cartographie des acteurs du soin,� Faciliter l’accès à une première consultation et réduire les délais de rdv� Organiser un accès rapide à un avis spécialisé pour les professionnels du 1er recours et institutionnels.� Développer les pratiques avancées, � Élaborer et diffuser une cartographie des acteurs (qui, où, comment et quoi ?),� Soutenir la coordination des professionnels dès le repérage

1313CTSConseil Territorial de santé CHER Ordre du jour• Rappels règlementaires • Principes et objectifs• Le portage• La feuille de route santé mentale • Contexte régional et stratégie• Territoire• Gouvernance et équipe projet • Calendrier• Démarche et groupes de travail• Les grands indicateurs• Les éléments clés par thèmePourquoi ce projet ?Pourquoi ce projet ?Comment le mettre en œuvre ?Comment le mettre en œuvre ?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?ConclusionConclusion Accueil et présentationAccueil et présentationDiagnosticDiagnostic

14CTSConseil Territorial de santé CHERGouvernance du projet – au niveau territorial1 Equipe projet1 Equipe projet DT ARS, Directeur et cadre supérieure George Sand, le président du CTS 18 et la présidente de l’ UNAFAM 18Réunions autant que de besoin• Assurer la coordination des actions, prépare les décisions du CPT• Suivre la mise en œuvre de la démarche• Veiller au respect des orientations décidées par le CPT• Veiller à la cohérence du projet, au calendrier Le Comité de pilotage territorial(CPT)Le Comité de pilotage territorial(CPT) Partenaires = DT ARS, Préfecture, CD 18, UNAFAM, CLSM Bourges, CTS 18, CCAS, Conseil de l’Ordre, GHT, PTSM 36, établissements de santé et médico-sociaux, praticiens libéraux, etc… 3 réunions sur l’ensemble du projet• Définir la stratégie et valider les productions à l’issue de chaque phase – arrêter définitivement le diagnostic et le PTSM• Communication et mobilisation autour du PTSM5 Groupes de travail5 Groupes de travail • Réunions : environ 3 pour le diagnostic et 2 pour la feuille de route PTSM Organisation libre dans un calendrier contraint

15CTSConseil Territorial de santé CHERPRESENTATION DE L’EQUIPE PROJET

� Mme BOUCHARD-CHAUMETTE Brigitte, cadre supérieure Centre Hospitalier George Sand � M. le Docteur ENGALENC Dominique , président du comité territorial de santé du Cher� M. JAMET Alexis, Directeur Centre Hospitalier George Sand et EHPAD Saint-Florent-Sur-Cher� Mme LE GUEN Bernadette, Présidente UNAFAM 18� M. MOULIN Bertrand, Directeur territorial ARSQuelle mise en œuvre à la Réunion ?

16CTSConseil Territorial de santé CHERCALENDRIER DE MISE EN ŒUVRE DU PTSM 18

17CTSConseil Territorial de santé CHERLA DEMARCHE 5 portes d’entrée pour 5 groupes de travail• Partir des « points de rupture » et de l’analyse de leurs causes• Croiser des approches complémentaires pour impliquer l’ensemble des acteurs• Couvrir des sujets peu explorés mais pourtant problématiques : accès aux soins, soins somatiques…• Développer le volet prévention –promotion de la santé mentale

1818CTSConseil Territorial de santé CHER Ordre du jour• Rappels règlementaires • Principes et objectifs• Le portage• La feuille de route santé mentale • Contexte régional et stratégie• Territoire• Gouvernance et équipe projet • Calendrier• Démarche et groupes de travail• Les grands indicateurs• Les éléments clés par thèmeAccueil et présentationAccueil et présentationPourquoi ce projet ?Pourquoi ce projet ?Comment le mettre en œuvre ?Comment le mettre en œuvre ?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?Qu’est ce qu’un Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)?ConclusionConclusionDiagnosticDiagnostic

19CTSConseil Territorial de santé CHERELEMENTS DE CONTEXTE• Par un courrier en date du 23 septembre 2019, le Directeur Général de l’ARS a validé la démarche d’élaboration du Projet Territorial de Santé Mentale du Cher (PTSM 18), qu’il s’agisse de la méthodologie, du calendrier, du périmètre incluant les 2 cantons d’Issoudun conformément aux secteurs de psychiatrie, ainsi que les modalités de gouvernance. • C’est à cet instant que les acteurs ont véritablement entamé leurs travaux, et notamment le diagnostic territorial. De façon unanime, il a été relevé chez les professionnels impliqués une évidente dynamique de groupe, une volonté de changement et de travailler ensemble en rupture avec l’exercice souvent isolé.

20CTSConseil Territorial de santé CHERMODALITES D’ELABORATION DU DIAGNOSTICAfin d’élaborer puis d’affiner le diagnostic les professionnels ont utilisé une multitude de données et indicateurs provenant essentiellement :• Du diagnostic territorial partagé compilant les donnés territoriales issues de diverses sources (INSEE, OSCARS, ORS par exemple) • De l’enquête citoyenne ayant servi à élaborer le Projet régional de Santé 2018-2022• Du diagnostic issu des travaux du CLSM de Bourges• Des données et conclusions du projet médical partagé du GHT 18

21CTSConseil Territorial de santé CHERMODALITES D’ELABORATION DU DIAGNOSTICLe contexte général d’élaboration du PTSM 18 est également marqué au niveau national par la mise en œuvre de la stratégie nationale de santé « Ma santé 2022 » et la feuille de route en santé mentale décidée par la Ministre de la santé en juin 2018, et localement par la mise en œuvre du projet régional de santé 2018-2022 décliné en objectifs opérationnels dont un sur la santé mentale et un autre sur l’addictologie et la stratégie régionale de développement des soins de réhabilitation psychosociale.

22CTSConseil Territorial de santé CHERCONSTATS GENERAUX• Une densité de population très faible dans le Cher et L’Indre, respectivement 42 et 32 Hab./km² comparativement à l’Indre et Loire et le Loiret qui sont à 100, et des habitants qui expriment le souhait d’être pris en charge au plus près de chez eux. Ces premiers éléments constatés dessinent quelques grandes problématiques que sont celles de la mobilité, de l’exercice isolé, de la coopération entre professionnels et donc de l’accès aux soins.

23CTSConseil Territorial de santé CHERCONSTATS GENERAUX• Une pauvreté et une précarité dans le Cher et l’Indre les plus élevées de la région :• Taux de pauvreté monétaire à 60% au 31/12/2018 : National = 14,7% ; Région CVL = 13,2% ; Cher = 14,9% ; Indre = 14,8% ; Eure et Loir = 12,2%• RSA Socle au 31/12/2018 : National = 4,2% ; Région CVL = 3,8% ; Cher = 5,1% ; Indre = 4% ; Eure et Loir = 3,2%• RSA Socle/famille monoparentale : National = 9,2%, Région CVL = 9,9% , Cher = 12,1% ; Indre = 11,8% ; Eure et Loir = 8,3%• Taux de chômage au 4ème trimestre 2018 : National = 8,5%, Région CVL = 8,3% . Cher = 9% ; Indre = 8,5%, Loir et Cher= 7,3%• Taux brut de décès par suicide : le taux de décès par suicide est plus élevé dans le cher (19,3 pour100 000 Hab. contre 16,8 en CVL et seulement 13,9 en France)

24CTSConseil Territorial de santé CHERCONSTATS GENERAUX• La population du CVL souhaite une augmentation du nombre de médecins sur le territoire afin de faciliter l’accès aux soins mais leur densité y est parmi les plus faibles en France (densité de généralistes/100 000 hab. : France 153, contre 124 en CVL et 109 dans le Cher - Densité de psychiatres/100 000 hab. : France 23, contre 15.8 en CVL et 12.7 dans le Cher)• La régulation des appels concernant la santé mentale n’est pas individualisée parmi l’ensemble des appels. • L’admission pour des troubles de l’humeur, addictions, et troubles mentaux sévères en milieu hospitalier se fait très peu par les urgences, comparativement au CVL et en France.

25CTSConseil Territorial de santé CHERCONSTATS GENERAUX• Les taux de recours globaux aux établissements de santé sont plus élevés dans le Cher pour les troubles de l’humeur qu’en CVL et même en France, ce qui n’est pas le cas en addictologie. Ce constat est le même quel que soit le mode de prise en charge : temps plein, temps partiel, ambulatoire. • Les taux de recours aux soins et aux hospitalisation sans consentement sont eux plus faibles dans le Cher, qu’en CVL et en France. • La consommation de médicaments antidépresseurs et anxiolytiques est beaucoup plus élevés dan le Cher qu’en France. • Des habitants qui expriment des attentes fortes en matière de soutien aux aidants, ou encore la nécessité de mieux repérer et prendre en charge la souffrance psychique

26CTSConseil Territorial de santé CHERCONSTATS GENERAUX• L’offre médico-sociale en institution pour adultes est supérieure aux moyennes régionales et nationales s’agissant des SAVS et FAM mais inférieure pour les SAMSAH, les foyers de vie et MAS. Ce constat peut être une des pistes relevées pour expliquer des situations d’inadéquation. FAM: foyer d’accueil médicaliséMAS: maison d’accueil spécialiséeSAVS: service d’accompagnement à la vie socialeSAMSAH Les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés

27CTSConseil Territorial de santé CHERSYNTHESE ACCES AU DIAGNOSTIC ET AUX SOINS PSYCHIATRIQUESCe qu’il faut retenir• Multitude de services, formations, associations œuvrant pour les personnes touchées par une problématique de santé• Nombreuses permanences permettant aux habitants des communes rurales d’accéder aux soins• Absence de lieu de coordination vers le soin (nombreux dispositifs avec effet d’empilement et de parcellisation)• Difficultés d’accès au diagnostic, aux soins et rupture de soins en milieu rural (personnes isolées à domicile, absence de médecin traitant)• Défaut de réponse à une demande immédiate nécessitant une orientation vers un dispositif médical• Les temps d’attente pour accéder à un RDV Médical en CMP

28CTSConseil Territorial de santé CHERSYNTHESE ACCES AU DIAGNOSTIC ET AUX SOINS PSYCHIATRIQUESCe qu’il faut retenir• Les temps d’attente pour accéder à un CMP :− l’accès à un rdv pour une première évaluation est de 13,3 j, soit le plus bas de toute la Région (27 j pour l’Indre)−L’accès à un premier rdv avec un psychiatre est lui de 67 jours, contre 47 jours dans le Loiret et 84 jours dans l’Indre

29CTSConseil Territorial de santé CHERSYNTHESE SITUATIONS INADEQUATESCe qu’il faut retenir : de façon générale des difficultés à quantifier ces situations inadéquates• L’existence sur le territoire d’un réseau de partenaires, de temps d’échanges, de dispositifs, d’outils et de projets• L’absence d’indicateurs formalisés sur le Territoire• Le manque d’anticipation dans le traitement des situations inadéquates • L’absence de co construction du projet de la personne avec l’ensemble des partenaires dans ces situations• L’insuffisance d’implication de la personne dans la coconstruction de son projet• La méconnaissance du réseau et des partenaires du territoire

30CTSConseil Territorial de santé CHERSYNTHESE ACCES AUX ACCOMPAGNEMENTS SOCIAUX ET MEDICO-SOCIAUX • L’existence sur le territoire de réseaux, de partenaires, de dispositifs, de projets• La volonté de travailler ensemble et des initiatives tant en termes de décloisonnement que d’aller-vers• L’insuffisance d’échanges interprofessionnels et la méconnaissance des réseaux et partenaires existants, de leurs rôles et missions liée à un phénomène d’empilement induisant des difficultés de repérage• Manque d’accompagnement précoce des familles (dès l’annonce du diagnostic)• Absence de formalisation des dispositifs de coopération/ coordination• Risques de rupture dans les accompagnements et/ou de rechute avec ré hospitalisation • Difficultés de prise en charge d’un public nécessitant des compétences spécifiques• Nécessité de clarification des missions du CAOD entre missions de suppléance des CMP et urgences.• Délai d’attente en CMP pour un rendez-vous avec un Psychiatre

31CTSConseil Territorial de santé CHERSYNTHESE ACCES AUX SOINS SOMATIQUESCe qu’il faut retenir :• Différents projets, évolutions règlementaires et développements d’outils et de pratiques en faveur de l’amélioration de la prise en charge somatique des patients• Pénurie médicale, quels que soient la spécialité et le mode d’exercice, en aggravation sur le territoire• Réticence à l’échange et au partage d’informations entre professionnels ou échange partiel d’informations• Manque d’outils de communication ou utilisation insuffisante de ces outils

32CTSConseil Territorial de santé CHERSYNTHESE ACCES AUX SOINS SOMATIQUES (suite)Ce qu’il faut retenir :• Manque de coordination Secteur de la Psychiatrie/Médico-social• Difficultés d’accès aux soins (droits) pour les personnes en précarité• Stigmatisation de la maladie mentale• Manque d’adhésion des patients aux soins et ruptures dans les parcours de soins• Manque de repérage de la maladie somatique – Déni de la maladie• Effets secondaires des neuroleptiques et antipsychotiques• La coordination entre médecins généralistes et psychiatres est un facteur clé pour l’accès aux soins tant somatiques que psychiatriques et pour prévenir les risques de rupture dans les parcours de soins

33CTSConseil Territorial de santé CHERSYNTHESE PREVENTION ET GESTION DES SITUATIONS DE CRISECe qu’il faut retenir • Existence sur le territoire de ressources mobilisables, de dispositifs ambulatoires, d’un vivier de solutions• Consensus sur l’impératif de travailler le Parcours de Vie• Le diagnostic des besoins de la population est empirique et segmenté• Difficultés à mobiliser les ressources dans la transversalité• Manque d’hébergement 365 jours avec capacité d’accompagner les situations complexes (nuits, week-ends et vacances)• Manque d’anticipation des situations de crises• Transition minorité/majorité identifiée comme facteur de risque de rupture en lien avec des modèles d’accompagnement en fonction du public enfant, adulte, personne âgée (choc des modèles)• Manque de lisibilité des ressources existantes lié à l’atomisation des dispositifs• Insuffisance de soutien des aidants (personnes en situations complexes souvent dans leur famille)• Situations complexes peu nombreuses mais récurrentes et mobilisant de fortes ressources de façon cyclique

34CTSConseil Territorial de santé CHERCONCLUSIONS On voit d’ores et déjà se dessiner quelques grandes familles de problématiques propres au territoire auxquelles vont être confrontées les acteurs comme :1) Les difficultés d’accès à un psychiatre, à un médecin généraliste, mais également à des professionnels spécialisés (orthophonistes, etc…)2) Une méconnaissance des professionnels des dispositifs existants et à leur disposition.3) La question de la régulation des appels pour les besoins en santé mentale, urgents ou non. 4) De nombreuses situations inadéquates ou des files d’attente avant prise en charge relevées dans les établissements ou institutions, sans qu’il soit possible à ce stade de livrer des indicateurs dans l’ensemble des domaines. . 5) Une coordination des acteurs qui reste fragile et repose le plus souvent sur des réseaux personnels, sans formalisation conventionnelle.La stigmatisation de la maladie mentale reste très prégnante.

CONCLUSIONUNE OCCASION UNIQUE DE TRAVAILLER ENSEMBLE