Conseil International d’Ophtalmologie

Livret d’ophtalmologie pour étudiants

en Médecine

2009

Compilé par le comité pour l’enseignement Universitaire du

Conseil International d’Ophtalmologie.

Cher étudiant en Médecine,

Bienvenue en Ophtalmologie!

Dans ce livret, nous avons repris des tableaux de connaissances générales que nous estimons nécessaire ainsi que quelques maladies ophtalmologiques que vous êtes sensés avoir vues.

Nous avons aussi repris des photos en couleur et des descriptions de différentes causes de « l’œil rouge », ainsi que des causes de perte de vision soudaine.

Ce petit livre de poche, facile à transporter résume les points importants dans la formation en ophtalmologie tels que définis par le conseil International d’Ophtalmologie.

Nous espérons qu’il va vous être utile.

L’Ophtalmologie est une discipline fascinante ou vous pouvez voir directement la pathologie.

Nous espérons que nous allons stimuler votre intérêt à lire plus et développer vos aptitudes.

Bonne chance.

Pour le Conseil International d’Ophtalmologie, 2009.

Susan Lightman Peter McCluskey

International Council of Ophthalmology 2009

Avez-vous déjà vu ?

Cochez si oui Connaissez-vous le mécanisme et le traitement ?

Si oui, cochez Note personnelle : Rappelez vous>

Œil rouge

Orgelet

Chalazion

Uvéite aigue

Kératite herpétique

Conjonctivite : bactérienne, viral, allergique, néonatale

Kératite infectieuse

Blépharite

Œil sec

Pterygion

Hémorragie sous conjonctivale

Erosion cornéenne

Traumatisme oculaire et signes de perforation

Cataracte

Chirurgie de cataracte avec implant

Absence de reflexe pupillaire afférent

Pupille dilatée

Pupille de Horner ou d’Adie

Paralysie des nerfs crâniens

Paralysie du nerf facial et lagophtalmie

Paralysie du nerf III

Paralysie du nerf VI

Papille optique

Normale

Pale

Excavée

Oedematiée

Retine

Normale

Occlusion veine-centrale- branche

Occlusion artere/ embolie

Rétinopathie diabétique

Dégénérescence maculaire liée a

l’âge Strabisme

Esotropie/phorie

Exotropie/phorie

Examen Orthoptique

Erreurs de réfraction

Réfraction manuelle

Réfraction automatique

Sortes de verres utilises

Presbytie

Autres problèmes oculaires

Maladies de l’œil liées à la glande thyroïde

Nystagmus

Leucocorie

Avez-vous déjà fait ? Cochez si

oui Points à vérifier

Examine un œil normal

Utilise le test de Snellen

Transcrire correctement l’acuité Visuelle

Examine la vision des couleurs avec le test Ishihara

Examine le reflexe pupillaire a la lumière Examine les mouvements oculaires

Examine le CV par confrontation

Dilate une pupille

Utilise l’Ophtalmoscope avec les 2 mains

Vu le reflet rétinien

Vu une papille

Vu la rétine et les vaisseaux

L’ŒIL ROUGE AIGU

Plusieurs conditions peuvent causer un œil rouge. Certaines conditions peuvent être mineures, d’autres sévères.

L’œil rouge peut être douloureux ou non et la vision peut être affectée ou non.

Un examen clinique minutieux permettra de les catégoriser.

NON DOULOUREUX

Il est rare qu’in œil rouge non douloureux nécessite d’être traite en urgence le même jour.

.Injection conjonctivale diffuse

.Blépharite : Très fréquente. C’est une inflammation généralisée des paupières non spécifique. Elle nécessite une hygiène, ou peut être traitée avec une faible dose de Tétracycline/Doxycycline, des lubrifiants et devra être revu fréquemment.

-Ectropion : Eversion de la paupière, exposant le sac conjonctival. L’œil peut être douloureux et larmoyer. Nécessite un transfert et peut être traite chirurgicalement.

-Entropion : La paupière est inversée, les cils peuvent éroder la cornée. Il faut verifier l’état de la cornée avec le test à la Fluorescéine. Si le test est positif, fixer les paupières et transférer le malade le même jour.

-Trichiasis : Les cils poussent vers l’intérieur. Epiler si ils touchent la cornée, humidifier et nécessite un transfert de routine.

-Lésions des paupières :

Chalazion et orgelets. S’i, n’ ya pas d’autres infections ou inflammation et que le globe n’est pas touche, nécessite un transfert de routine. Considérer l’usage d’antibiotique topique.

PTERYGION : Lésion blanc-jaunâtre au niveau du limbe. Peut devenir douloureux et rouge lorsqu’il s’inflamme. Port des lunettes solaires et usage des lubrifiants. Transfer ophtalmo si nécessaire.

Corps étranger cornéen et Traumatisme oculaire

-Enlever le corps étranger, traiter avec antibiotique topiques. Se rassurer qu’il y a pas de traumatisme sévère tel que Plaie perforante. Traiter avec antibiotiques topiques si la zone traumatisée est minime. Transférer en cas de doute.

Attention aux signes suggestifs de perforation :- œil mou, hernie de l’iris, pupille irrégulière.

Hémorragie sous conjonctivale

Le sang en dessous de la conjonctive, souvent unilatérale, localisée et bien délimitée. La sclere en dessous n’est pas visible.

Il n’y a ni inflammation, ni douleur, ni secrétions.

La vision n’est pas affectée. Peut être associée avec certains traumatismes mineurs tels que le frottement des yeux. Fréquent lorsqu’on utilise des anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires.

Prise en charge : Rassurer. Vérifier la Tension artérielle et les facteurs de coagulation. Transférer seulement si la condition se détériore ou si l’œil devient douloureux.

DOULOUREUX

La plupart des conjonctivites sont douloureuses, mais il y a aussi d’autres causes.

-Erosion cornéenne.

Symptômes : Sensation de corps étranger, douleur, larmoiement important.

Signes : Œil rouge, larmoiement, test a la fluorescéine positif.

Prise en charge : Verifier s’il n’y a pas de corps étranger. Antibiotiques topique et pansement. Verifier si la vision se détériore.

-Kératite Herpétique.

Symptômes : Œil douloureux, pas de secrétions collantes.

Signes : Test à la fluorescéine révèle l’aspect dendritique de la perte d’épithélium cornéen.

Prise en charge : Acyclovir gouttes et Transfer ophtalmo urgent le jour suivant.

-Kératites bactériennes :

Symptômes: Œil douloureux, rouge. Souvent chez les porteurs de lentilles de contact. La vision peut être affectée.

Signes : Tache blanchâtre au niveau de la cornée, peut être périphérique ou centrale.

Prise en charge : Transfer Ophtalmo urgent le même jour.

-Kératite marginale

Symptômes : Œil rouge douloureux. Peut être collant, la vison peut être floue.

Signes : Zones blanchâtre en périphérie de la cornée qui s’amincit. Souvent associée avec une blépharite.

Prise en charge : Transfer urgent le même jour.

-Conjonctivite virale :

Histoire récente d’infection des voies respiratoires supérieures ou oculaire, spécialement chez les enfants. Très contagieux.

Symptômes : Sensation de brulure et secrétions claires (différentes des secrétions purulentes de l’infection bactérienne). De manière classique, les signes commencent dans un œil et se rependent a l’autre. Souvent associée avec une adénopathie pré auriculaire.

Signes : Œil rouge, larmoiement, œdème conjonctivale, particulièrement palpébrale.

Prise en charge : Le traitement a pour but de donner le confort au malade. Elle se résout d’elle-même. Compresse froides, lubrifiants sans préservatifs. Antibiotiques gouttes si nécessaire. JAMAIS de stéroïdes.

Peut prendre des semaines avant de guérir. Si le malade devient photophobique et que la vision se détériore, transférer. Des cas sévères peuvent durer jusqu'à 3 semaines.

-Conjonctivite allergique

Symptômes : Démangeaisons, rougeur et douleur.

Symptômes : Gonflement associe aux signes d’atopie tels qu’Asthme, eczéma.

Prise en charge : Si possible, débarrasser de l’allergène. Antihistaminiques topiques, compresses froides. S’il n’y a pas d’amélioration après trois jours, transférer.

-Conjonctivite bactérienne

Symptômes : Œil rouge et collant, souvent bilatéral.

Signes : Yeux rouges avec secrétions purulentes. La cornée et la chambre antérieure ne sont pas affectées. Le malade est souvent en bonne sante générale.

Prise en charge : Hygiène régulière pour minimiser l’accumulation des secrétions. Antibiotiques topique pour cinq jours. Transférer si la vision se détériore ou s’il n’y a pas d’amélioration après deux jours ou si s’empire après cinq jours de traitement.

-Yeux secs

Condition chronique souvent coexistant avec d’autres maladies oculaires.

Symptômes : Douleur, démangeaisons surtout le soir.

Signes : Dépend du degré de sécheresse.

Sécheresse modérée, l’œil est injecte et le film lacrymal est anormal. Le test à la fluorescéine est positif.

Prise en charge : Généralement les lubrifiants utilises lorsque nécessaire atténuent les symptômes. Utiliser les lubrifiants sans préservatifs s’ils doivent être appliques plus de quatre fois par jour, et une pommade le soir.

Transférer si les symptômes ne s’améliorent pas.

-Glaucome aigu a angle ferme.

Symptômes : Œil douloureux avec symptômes généraux tel que céphalées, nausées, vomissements.

Signes : Plus fréquent chez les asiatiques, l’œil est rouge, très douloureux et dur a la palpation.

La cornée est nébuleuse avec une chambre antérieure peu profonde et une pupille semi dilatée et irrégulière.

Prise en charge : Transférer d’urgence.

INJECTION CILIARE ET SCLERALE

-Sclerite :

Diffuse Nodulaire Nécrotique

Symptômes : Douleur oculaire radiant a la tête et réveille le patient la nuit.

Signes : Œil rouge, peut avoir des nodules et des zones de nécrose. La sclere peut être dis colorée et douloureuse a la palpation.

Peut être associée à l’arthrite rhumatoïde, vasculites ou autres collagénoses.

Prise en charge : Transfer Ophtalmo urgent

-Uvéite antérieure aigue

Symptômes : Photophobie, œil rouge, aura. La vision peut ou ne pas être affectée.

Signes : Œil rouge avec injection ciliaire. La chambre antérieure est trouble, avec des cellules dans l’humeur aqueuse.

Prise en charge : Transfer ophtalmo urgent.

-Hypopion:

Accumulation visible des globules blancs que l’on voit dans les cas sévère d’uvéite.

Prise en charge : Transfer urgent pour investigation en vue d’établir s’il s’agit d’une infection, d’une inflammation ou d’une tumeur maligne.

(PHOTO HYPOPION)

-Hyphema

Symptômes : Œil rouge avec une importante baissée de l’acuité visuelle à la suite d’un traumatisme.

Chez l’enfant, il faut aussi penser à une maltraitance ou a un trouble de coagulation.

Signes : Le sang est visible à l’intérieur de l’œil et la cornée peut être imprégnée.

L’œil peut être douloureux si la pression intraoculaire est élevée.

Prise en charge : Repos au lit, pansement, Transfer le même jour.

PERTE SOUDAINE DE LA VISION

-Amaurose fugace :

Symptômes : Perte de vision monoculaire qui dure quelques secondes ou minutes. Peut durer jusqu'à 1 ou 2 heures, et la vision récupère.

Signes : Le fond d’œil est souvent normal. Occasionnellement, un embole peut être visualise. Autre signes neurologiques associes a l’ischémie des hémisphères cérébraux.

Investigations et prise en charge : Evaluer les risques cardiovasculaires (Sang complet, lipides, fonction rénale, glucose, coagulopathies, ECG, Doppler des carotides…)

Commencer Aspirine, transférer pour un avis neurologique et cardiologique ou chirurgie vasculaire si nécessaire. Si le malade a des épisodes récurrentes d’amaurose fugace, il nécessite un diagnostique et une intervention immédiats.

-Occlusion de la veine centrale rétinienne

Symptômes : Perte soudaine de la vision, indolore.

Signes : Veines dilatées et tortueuses, exsudats cotonneux, œdème papillaire, hémorragies rétiniennes dans les 4 quadrants pouvant masquer les détails du fond d’œil.

Facteurs prédisposant : Age avance, Hypertension artérielle, diabète.

Investigations et prise en charge : Explorer pour diabète, hypertension, exclure le glaucome.

Transfert de routine pour opinion ophtalmologique

-Occlusion de l’artère centrale de la rétine

Symptômes : Perte soudaine de la vision, indolore.

Signes : AV <6/60, Relatif déficit du reflexe pupillaire afférent.

Fond d’œil : Rétine pale (reflet rétinien asymétrique et anormal), aspect rouge- cerise de la zone irriguée par l’artère cilioretinienne.

Investigations et prise en charge : Transfer urgent, VS, CRP, Exclure artérite temporale. Traiter comme accident ischémique transitoire.

-Névrite optique

Symptômes : Perte indolore de la vision sur plusieurs jours. La baisse de vison peut être discrète ou profonde. Souvent il peut y avoir une douleur orbitale associée au mouvement du globe.

Signes : Souvent sexe féminin, âge compris entre 18 et 45 ans. Peut avoir d’autres signes neurologiques. Acuité visuelle réduite et vision des couleurs affectée.

Le Reflexe pupillaire afférent est affecte, il y a un scotome central.

La papille optique peut paraitre normale en cas de névrite rétrobulbaire, ou eodematiée.

Investigations et prise en charge : Examen ophtalmologique et neurologique complet.

Sang complet, VS, IRM, Transfer urgent le même jour.

Peut nécessiter Stéroïdes IV. Il n’y a pas d’indication pour les stéroïdes par voie orale comme traitement initial.

-Neuropathie optique ischémique

Une perte de vision transitoire peut précéder une neuropathie optique ischémique ou une occlusion de l’artère centrale de la rétine.

Symptômes : Céphalées temporales, douleur du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, fièvre et sueurs nocturnes, doleur musculaires généralisées et faiblesse.

Signes : Patient généralement âge de plus de 50 ans. On peut avoir : un déficit du reflexe pupillaire afférent, baisse de l’acuité visuelle réduite a CD seulement, l’artère temporale est palpable, non pulsatile et douloureuse. La papille est pale et oedematiée.

Investigation et prise en charge : Immédiate VS et CRP (de manière classique, mais pas toujours élevée en cas d’artérite temporale). Transfer ophtalmologique urgent pour une biopsie temporale et commencer le traitement avec les stéroïdes)

-Décollement Rétinien

Survient lorsqu’il y a séparation entre la rétine sensorielle et l’épithélium pigmentaire de la rétine. Le facteur prédisposant le plus important est la présence d’une déchirure rétinienne, souvent associée à la myopie, mais peut aussi être traumatique.

Symptômes : Perte de vision indolore. Le patient peut mentionner dans l’histoire récente une augmentation des corps flottants et/ou vision des étincelles. Il peut y avoir une zone d’ombre dans le champ de vision de l’œil affecte.

Signes : La rétine décollée apparait grise. La vision est réduite si le décollement affecte la macula.

Prise en charge : Transfert ophtalmologique urgent.

L’ŒIL DANS LES MALADIES SYSTEMIQUES

(Reproduit avec la permission de Wong T Y, Mitchell P. Hypertensive rétinopathie. NEJM.2004 Nov. 25 ; 351 (22) : 2310-7)

-Rétinopathie hypertensive mineure

Rétrécissement généralisé artériolaire, rétrécissement segmentaire, croisement A-V, opacification de la paroi antérieure artériolaire donnant l’aspect de fil de cuivre.

Association systémique : 1-2 AVC, coronaropathies et décès

-Rétinopathie hypertensive modérée

Différents types d’hémorragies, micro anévrysme, exsudats cotonneux ou tout ceci ensemble. Association systémique : > 2 AVC, atteinte de la fonction cognitive. Décès des suites des complications cardiovasculaires.

-Rétinopathie hypertensive sévère

Réunit les signes de rétinopathie modérée avec une papille oedematiée. Taux de deces élevé.

L’œil dans le diabète

Caractéristiques classiques de « Background Rétinopathy » avec quelques exsudats (photo de gauche) et plus sévère (photo de droite) avec hémorragies, exsudats cotonneux.

Sévère maculopathie diabétique avec exsudats et œdème maculaire important (photo de gauche) et un autre œil après traitement au laser (photo de droite) montrant des cicatrices de brulure au laser.

Sévère rétinopathie proliférative (gauche) avec neovaisseaux partant de la papille. La photo de droite montre les impacts de laser utilise pour détruire la rétine périphérique ischémique afin de faire régresser la progression des neovaisseaux.