Diagnostic territorial de santé

Jeudi 12 décembre 2013

Communauté de communes

du canton de Saint-Florent-le-Vieil

2

I. PRESENTATION DE LA DEMARCHE 3

A. CONTEXTE DE MISE EN ŒUVRE DU DIAGNOSTIC ET OBJECTIFS 3

B. LA METHODE DE REALISATION DU DIAGNOSTIC 3

II. DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET SOCIO-ECONOMIQUES 4

A. DONNEES DEMOGRAPHIQUES 4

B. DONNEES SOCIO-ECONOMIQUES 6

C. PROSPECTIVES 7

III. POINT DE VUE DES HABITANTS CONCERNANT L’OFFRE DE SANTE ACTUELLE 8

IV. L’OFFRE DE SANTE 11

A. SITUATION GENERALE 11

B. L’OFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURS : CONTEXTE, EVOLUTIONS ET VIGILANCES 22

C. LES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTE 41

D. AUTRE OFFRE VISANT LE BIEN-ETRE DE LA PERSONNE 46

E. CARTES SYNTHETIQUES DES HYPOTHESES D’EVOLUTIONS, EN L’ABSENCE DE RENOUVELLEMENT 46

F. ATOUTS ET FAIBLESSES DE L’OFFRE DE SANTE LOCALE 49

G. MOBILITE DES PATIENTS ET POLES D’ATTRACTIVITE DE L’OFFRE DE SOINS DE PREMIERS RECOURS 51

V. PISTES DE TRAVAIL 54

VI. ANNEXES 58

A. COMPOSITION DU COMITE DE PILOTAGE 58

B. LISTES DES PARTICIPANTS A L’ENQUETE 59

3

I. Présentation de la démarche

A. Contexte de mise en œuvre du diagnostic et objectifs

Lors de l’élaboration de son projet de territoire en 2011, la Communauté de Communes du canton de Saint Florent-le-Vieil a identifié la santé comme

une thématique importante, au vu des préoccupations des habitants et des professionnels de santé mais aussi des perspectives de développement du

territoire.

Afin que les services de santé contribuent à part entière à l’attractivité du canton de Saint Florent-le-Vieil, trois enjeux majeurs ont été identifiés :

Renouvellement de l’offre de soins

Garantir un bon accès aux services de soins de qualité

Renforcer les démarches préventives

Pour engager la réflexion sur les services de santé et dans la continuité d’initiatives portées par quelques communes du territoire, la Communauté de

Communes a souhaité s’associer aux professionnels de santé pour réaliser un diagnostic territorial de santé partagé avec l’ensemble des acteurs concernés.

Ce diagnostic, préalable indispensable pour inscrire véritablement ce projet de santé dans son environnement global, doit répondre à un triple objectif.

Dresser une photographie de la situation actuelle et des évolutions prévisibles en matière d’offres de services de santé et médico-sociaux,

Identifier les atouts et les manques actuels ou à venir sur le territoire, dans une perspective d’élaboration de réponses adaptées localement et

cohérence avec le Projet Régional de Santé défini par l’Agence Régionale de Santé de Pays de la Loire,

Impulser une dynamique de mise en réseau des acteurs concernés.

B. La méthode de réalisation du diagnostic

Après une phase de lancement de la réflexion, lors d’une réunion d’information en février 2013, et l’installation d’un Comité de Pilotage (composition en

annexe 1), l’enquête s’est déroulée sur une période de 7 mois, de mai à novembre 2013. Elle a été ponctuée par plusieurs étapes :

58 entretiens individuels avec les professionnels de santé libéraux et centre de soins infirmiers, autour de 3 axes de questionnements : les

modalités d’exercice actuel, les relations entre professionnels et la vision de l’avenir. 9 professionnels n’ont pas participé à l’enquête, dont 7 des

14 infirmiers libéraux, ce qui constitue un biais à l’enquête, notamment en termes de connaissance des évolutions à venir.

10 entretiens avec les structures médico-sociales ou services de santé (prévention, coordination), portant notamment sur les relations de travail entre les établissements et les professionnels de santé libéraux.

Deux soirées « regards croisés », avec 33 habitants, résidants sur les communes du territoire, dont l’enjeu a été de recueillir la diversité des points de vue sur l’offre de santé actuelle sur le territoire et les attentes pour l’avenir.

4

13 995 14 428 15 340 15 541 15 88217 808

0

5 000

10 000

15 000

20 000

1962 1975 1982 1990 1999 2010

Evolution de la population cantonaledepuis 1962 (source INSEE)

II. Données démographiques et socio-économiques

A. Données démographiques

Avec 17 808 habitants en 2010, le canton de Saint Florent-le-Vieil a vu sa population

croitre au cours des 50 dernières années. Ce mouvement d’augmentation de population a

connu une accélération significative entre 1999 et 2010 : le taux de croissance annuel de la

population a été de 1,1 %, contre 0,24% entre 1990 et 1999.

L’ensemble des communes, à l’exception de Bourgneuf-en-Mauges, a bénéficié de ce

développement. L’augmentation de population a été particulièrement importante au

Marillais (3ème couronne nantaise) mais est également significative à La Chapelle-Saint-

Florent, Botz-en-Mauges, au Mesnil-en-Vallée et à Montjean-sur-Loire.

Ce gain démographique de 1,1% annuel s’explique par deux facteurs différents :

à 0,4% par le solde naturel (écart entre naissance et décès sur le territoire sur la

période 1999-2010– solde positif de 690 habitants).

à 0,7% par les migrations (entrées et sorties sur le territoire – solde positif de

1236 habitants sur la période 1999-2010).

Taux de

croissance

annuel

population

1 999 2 010 1999 - 2010

Beausse 360 392 0,8%

Botz-en-Mauges 665 811 1,8%

Bourgneuf-en-Mauges 687 679 -0,1%

La Chapelle-Saint-Florent 1 065 1 314 1,9%

Le Marillais 676 1 084 4,4%

Le Mesnil-en-Vallée 1 290 1 468 1,2%

Montjean-sur-Loire 2 648 2 939 1,0%

La Pommeraye 3 626 3 966 0,8%

Saint-Florent-le-Vieil 2 625 2 677 0,2%

Saint-Laurent-de-la-Plaine 1 537 1 699 0,9%

Saint-Laurent-du-Mottay 703 779 0,9%

Total Canton St Florent-le-Vieil 15 882 17 808 1,1%

Population légale

municipale

Source INSEE RP 1999, 2010

5

21%

16%

20%

19%

14%

9%

1%

Répartition de la population

par tranche d'âge (source INSEE, RP 2010)

moins de 15 ans

15-29 ans

30-44 ans

45-59 ans

60-74 ans

75-89 ans

Plus de 90 ans

104

103

73

-35

38

118

57

23

106

53

50

187

59

-81

375

-6

60

19

29

143

355

96

-200 -100 0 100 200 300 400 500

Montjean-sur-Loire

Saint-Laurent-de-la-Plaine

Bourgneuf-en-Mauges

La Pommeraye

Beausse

Le Mesnil-en-Vallée

Saint-Laurent-du-Mottay

Saint-Florent-le-Vieil

La Chapelle-Saint-Florent

Le Marillais

Botz-en-Mauges

Soldes naturel et migratoire sur la période 1999-2010 (source INSEE)

solde naturel

solde migratoire

Les soldes naturels et migratoires permettent d’identifier

les dynamiques à l’œuvre sur chaque commune, et, dans le cas

du solde migratoire, de mettre évidence l’attractivité qu’elles ont

pu représenter. Aussi, deux communes ont connu plus de

départs que d’arrivées : Bourgneuf-en-Mauges (-81 habitants,

soit 11,8% de sa population de 1999) et Beausse (-6 habitants,

soit 1,6% de sa population de 1999). Les politiques de création

de lotissement dans certaines communes ont conduit à un

développement important, notamment au Marillais,

Seule la commune de La Pommeraye présente un solde

naturel négatif de 35 habitants, pouvant être expliqué par un

ralentissement des naissances avec un écart de 31 naissances

entre la période 2001-2005 (235 naissances) et la période 2006-

2010 (204 naissances).

La répartition par tranche d’âge de la population du le canton est relativement bien

équilibrée. Les personnes de plus de 60 ans représentent en 2010 24% de la population (23% en

France), contre 21 % de personnes de moins de 15 ans (18,5% en France).

Dans ce contexte, bien que le nombre de personnes âgées augmente, l’indice de jeunesse est

de 1,14 en 2010, révélant que les jeunes de moins de 20 ans sont proportionnellement plus

nombreux que les personnes de plus de 60 ans. Le territoire du Scot du Pays des Mauges est

cependant marqué par une jeunesse plus importante (indice de jeunesse de 1,29).

Trois communes présentent un rapport moins favorable, avec un indice de jeunesse de 1,04

Montjean-sur-Loire, 1 à La Pommeraye et 0,95 à Saint Florent-le-Vieil, où les plus de 60 ans sont

donc plus nombreux que les jeunes de moins de 20 ans). L’implantation d’un établissement

d’hébergement pour personnes âgées sur chacune de ces communes est un des éléments

d’explication de cette surreprésentation des personnes de plus de 60 ans.

6

8,1%5,1%

5,5%11,5%

9,9%8,4%

6,8%6,2%

5,0%7,9%

6,3%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

Beausse

Botz-en-Mauges

Bourgneuf-en-Mauges

La Chapelle-Saint-Florent

Le Marillais

Le Mesnil-en-Vallée

Montjean-sur-Loire

La Pommeraye

Saint-Florent-le-Vieil

Saint-Laurent-de-la-Plaine

Saint-Laurent-du-Mottay

Pourcentage de population active au chômage en 2010 (source INSEE 2010)

B. Données socio-économiques

En 2010, les actifs de plus de 15 ans ayant un emploi représentent 43% des habitants (7739 habitants). L’augmentation de la population sur le canton

est pour partie lié aux facilités d’accès à la propriété, en comparaison aux territoires proches des agglomérations nantaises et angevines. Le risque est donc

de voir se développer des cités dortoirs. Ce phénomène est étayé par les trajets domicile-travail réalisé par les personnes ayant un emploi : seuls 31%

d’entre eux travaillent sur leur commune de résidence. Cependant, 69% d’entre eux se déplacent hors de leur commue de résidence pour leur travail, dont

58% sur le département (source INSEE 2010). Le trajet domicile-travail dure en moyenne 16,2 minutes pour 17 kilomètres (source INSEE 2009).

La population active au chômage est de 7,1% en 2010 (source

INSEE 2010), avec des disparités en fonction des communes (5%

d’actifs au chômage à St Florent-le-Vieil contre 11,5% à La Chapelle-

Saint-Florent et 9,9% au Marillais).

Avec 15,9% de ménages vivant sous le seuil de pauvreté, le

canton connait une fragilité économique légèrement plus importante

que la moyenne des Pays de Loire (15,6%) et que le territoire du SCOT

du Pays des Mauges (14,4%). Quatre communes du canton sont

particulièrement marquées par cette précarité, avec plus de 17% des

ménages concernés : Le Marillais (17%), Saint Laurent du Mottay

(17,4%), Beausse (18,3%) et Bourgneuf-en-Mauges (18,6%) (Source

FILOCOM – Fichier des logements par commune, 2011).

Le parc de logements a augmenté de 22% sur le canton de Saint Florent-le-Vieil entre 1999 et 2011. La commune du Marillais est ainsi marqué par une

croissance majeure de son parc de logements (+54,4% entre 1999 et 2011, source FILOCOM 2011), correspondant à l’augmentation importante de sa

population au cours de la période. Cependant, cette explosion du parc de logement et de la population interroge la capacité des infrastructures et

équipements à répondre aux nouveaux besoins générés par cette augmentation.

7

C. Prospectives

Dans le cadre du SCOT du Pays des Mauges, l’objectif de taux de croissance annuel de population pour les 20 prochaines années a été fixé à 1%, portant

la population totale, en 2030 à 21 500 habitants. Les politiques développées devront renforcer l’attractivité des territoires, l’enjeu est donc que cette

augmentation soit toujours lié à deux phénomènes : la poursuite d’un solde naturel positif (écart naissance-décès), notamment avec le vieillissement de la

population mais également l’arrivée de nouveaux ménages avec de jeunes enfants (solde migratoire positif).

Plusieurs enseignements sont à retenir tant de la situation socio-démographique actuelle que des perspectives d’évolution :

L’augmentation de la population prévisible, couplée à la fragilité économique devrait avoir pour conséquence l’augmentation des besoins globaux

de santé, tant en terme de prévention que de soins.

Le vieillissement de la population mais également l’arrivée de nouvelles familles avec de jeunes enfants aura pour conséquence l’émergence de

besoins de santé spécifique.

Ce taux de croissance annuel ne sera pas le même sur tout le territoire, les orientations fixées visant à renforcer les polarités : augmentation plus

importante sur les pôles Saint-Florent-Varades et Montjean-sur-Loire/La Pommeraye. Les besoins de santé se renforceront sur ces pôles. Pour

autant, la concentration éventuelle des services de santé sur ces pôles pourraient avoir pour conséquence de renforcer les fragilités

économiques et sociales des habitants des autres communes, causes potentielles de renoncement aux soins.

Au vu de ces éléments, pour atteindre un même niveau d’accès aux services de santé dans les années à venir alors même que la population locale

pourrait augmenter de 3 700 habitants, il sera nécessaire de renforcer l’offre de soins (ou a minimum la maintenir) et/ou apporter des évolutions dans les

modalités d’exercice pour augmenter la capacité des professionnels à assurer les soins d’un nombre plus important de patients.

8

III. Point de vue des habitants concernant l’offre de santé actuelle

Des habitants interviewés dans le cadre des soirées « regards croisés » ont pu s’exprimer sur différents aspects de l’offre de santé sur le canton,

notamment sur ce qui leur apparaît le plus important :

La proximité des services de santé et principalement des médecins généralistes,

La diversité des services de santé offerts en proximité,

La permanence du soin, c’est-à-dire la garantie d’obtenir une réponse en proximité (et si possible dans un délai raisonnable).

Si d’une manière générale, l’offre de soins locale les satisfait, ils ont pu mettre en avant quelques difficultés, lacunes ou attentes pour conserver une

offre de soin de qualité :

L’accessibilité aux services de santé est un critère essentiel et comprend différentes composantes :

o L’accessibilité géographique est actuellement considérée comme correcte pour la plupart des services, à l’exception des spécialistes

(notamment ophtalmologues et orthodontistes). Pourtant, dans un contexte de vieillissement de la population et de politique favorisant

le maintien à domicile des personnes âgées, les habitants craignent que les personnes peu mobiles doivent renoncer aux soins, les

professionnels se déplaçant déjà peu au domicile. Les médecins pourront-ils répondre à une demande croissante de rendez-vous au

domicile, s’ils sont moins nombreux ?

o L’accessibilité organisationnelle, correspondant à la facilité d’accès aux services de soins notamment au regard de la disponibilité des

praticiens, est variable en fonction des professions : période de congés des praticiens, amplitude horaire restreinte de certains services.

Le fonctionnement en cabinet de groupe donne l’impression d’une meilleure disponibilité des professionnels, du fait de la capacité à

obtenir un rendez-vous rapidement en cas de besoin. En revanche, pour les professions où l’offre de santé est déjà inférieure à la

demande, telle que l’offre en soins dentaires, les renoncements aux soins existent, puisqu’il est nécessaire d’anticiper pour obtenir un

rendez-vous.

o L’aspect économique semble être un frein déjà non négligeable dans l’accès aux soins et être la raison de renoncement aux soins, la

sécurité sociale et les mutuelles ne prenant pas en charge l’intégralité des soins. Ainsi, en raison des longs délais d’attente pour obtenir

un rendez-vous, certains patients s’adressent à des professionnels (spécialistes) proposant des délais plus courts mais également des

dépassements d’honoraires plus importants. Quelques habitants épargnent et prévoient les éventuels rendez-vous ou interventions en

fonction de leurs moyens financiers.

9

Un climat de suspicion s’installe également au vu des coûts jugés parfois trop élevés, de l’incompréhension des patients sur la variation

du montant d’honoraires d’un patient à l’autre (notamment à l’hôpital) et de la possibilité de « négocier » le coût du soin, avec la crainte

de bénéficier de soins de moindre qualité. Les habitants apprécient que les médecins généralistes locaux orientent vers des spécialistes,

gage de confiance. Ils regrettent cependant qu’ils ne prennent pas en compte les honoraires pratiqués. Les patients se retrouvent ainsi

parfois face à un dilemme que ne mesure pas le médecin généraliste local : se faire soigner en toute confiance ou se faire soigner à un

coût correspondant à ses capacités financières.

La continuité du soin, correspondant à la qualité de la prise en charge des soins de santé par plusieurs professionnels simultanément, est

globalement appréciée : la relation infirmiers-médecins apparait notamment comme une composante importante de la qualité de cette

continuité du soin.

Quelques réserves ou difficultés ont été évoquées :

o Les habitants sentent qu’ils ont leur part de responsabilité dans la coordination des soins, sans qu’ils se sentent toujours compétents, bien

que les premiers concernés. Pour les personnes âgées et leurs aidants, les services offerts par le CLIC sont encore méconnus de certains

habitants.

o En cas d’arrêt d’activité d’un professionnel de santé, sans successeur, que devient le dossier du patient ? Ces ruptures sont jugées

défavorables à la qualité du soin, obligeant parfois à refaire des examens lors du changement de praticien.

o Le fonctionnement en cabinet médical de groupe leur paraît intéressant si le dossier des patients est partagé entre les différentes

professions.

La permanence de soins est une attente importante des habitants, qui espèrent trouver une réponse à leur problème de santé quelle que soit

l’heure à laquelle il survient.

Pour la permanence des soins en journée, les cabinets de groupe apparaissent comme la solution pour garantir l’obtention d’une réponse.

Aussi, malgré la fidélité à son praticien (et plus spécifiquement les médecins), les patients semblent d’accord pour être soignés par un autre

professionnel, stagiaire ou remplaçant, pour les problèmes bénins supposant un rendez-vous rapide. Pour autant, le suivi régulier par un même

praticien est apprécié pour certaines professions (médecins, pharmaciens) mais n’apparaît pas essentiel pour d’autres (kinésithérapeutes,

dentistes, infirmiers).

S’agissant des différents services de garde, deux volets ont pu être mis en avant :

o Le niveau d’information des services de garde est variable en fonction des habitants, tant sur les services à mobiliser en cas de besoins

vitaux et non vitaux que sur la manière dont la demande pourra être prise en charge. Cette mauvaise information peut être source

d’inquiétude, alors même que les services existent.

10

o Quelques remarques ont été exprimées, sur la base d’expériences avec les services de garde :

Réserves concernant la non coordination des services de garde entre les différentes professions : distance importante à parcourir

pour bénéficier du service de garde de médecine ou dentiste puis du pharmacien.

Réserves concernant les secteurs couverts par les médecins de garde, qui sont jugés trop grands.

Témoignages où des habitants ont eu des difficultés à joindre le médecin-régulateur (longue attente au téléphone).

L’accès à une bonne information sur les services de santé apparaît comme un premier levier à activer pour réduire les inquiétudes actuelles en matière

d’accès aux soins :

Présenter les services de soins du territoire,

Présenter la procédure en cas d’urgence vitale,

Présenter les différents systèmes de garde en cas de besoin non vitaux,

Informer les habitants sur les enjeux de l’accueil de stagiaires ou de remplaçants pour maintenir un bon niveau de services de santé et de

permanence des soins sur le territoire.

Outre cette meilleure connaissance des services de santé, le maintien d’une diversité de services, voire leur amélioration dans certaines spécialités

(dentistes, orthodontistes, ophtalmologues) apparait nécessaire aux habitants pour un meilleur accès aux soins.

11

0 5 10 15 20

Médecins

Chirurgiens-Dentistes

Infirmiers

Kinésithérapeutes

Sages-femmes

Pharmacie

Orthophonistes

Pédicures-podologues

Psychomotricienne

Psychologues

Répartition des professionnels de santé sur le territoire, en 2013

Ouest

Est

IV. L’offre de santé

En préambule à l’analyse de l’offre de santé, il est nécessaire de présenter les secteurs de santé utilisés dans cette étude :

Le secteur Ouest : Saint-Florent-le-Vieil, La Chapelle-Saint-Florent, Le Marillais, Botz-en-Mauges, Saint Laurent-du Mottay

Le secteur EST : Le Mesnil-en-Vallée, Beausse, Bourgneuf-en-Mauges, La Pommeraye, Montjean-sur-Loire, Saint Laurent de la Plaine

A. Situation générale

1. L’offre de soins

Sur la période de l’enquête, 60 professionnels de santé

intervenant en tant que libéraux ou au sein du centre de soins

infirmiers et 7 pharmacies ont été recensés sur le canton de

Saint Florent-le-Vieil.

45 professionnels sont regroupés au sein de cabinets

médicaux mono-professionnels ou pluridisciplinaires (Maisons

médicales de La Pommeraye et Saint Florent-le-Vieil - 21

professionnels de santé concernés).

L’offre de services de soins est bien répartie sur le territoire,

le secteur Est bénéficiant cependant d’une diversité plus

importante de professionnels paramédicaux.

Parmi l’offre visant le bien-être des personnes, un

ostéopathe exerce également sur le secteur Est.

12

Répartition spatiale de l’offre de soins (en 2013)

13

2. L’offre médico-sociale

a) Les services à domicile

Des interventions adaptées aux différents besoins de la personne

L’aide à domicile

Les services d’aide à domiciles (2 entreprises et 5 associations - dont 4 ADMR - interviennent sur le canton proposent des services adaptés aux besoins

des personnes. Aussi, outre les services relatifs à l’entretien du linge ou du domicile, à la garde des enfants ou à l’accompagnement social et familial, ces

structures proposent des services d’aide à la personne adaptés aux personnes âgées, aux personnes en situation de handicap, aux personnes malades ou

revenant d’hospitalisation : soins d’hygiène corporelle sommaires ou d’aide à la toilette, aide au lever, à l’habillage et au coucher, aide à la prise des repas,

etc.

Les diminutions de la prise en charge de ces services par les complémentaires retraites ou par le Conseil Général (dans le cadre de l’APA – Aide

Personnalisée d’Autonomie) ainsi que la durée importante entre la demande de services par la personne âgée et l’évaluation par le Conseil Général pour

valider une prise en charge financière conduit à une diminution de l’activité de certaines structures. Alors même que les politiques actuelles souhaitent

favoriser le maintien au domicile, les habitants ne sont pas prêts ou ne peuvent pas financer sans aide extérieure l’intervention d’un professionnel à

domicile, notamment pour l’entretien du domicile. La qualité des services proposés par ces structures (formation et concertation des professionnels,

continuité du service en cas d’arrêt maladie du professionnel) a un coût que tous ne peuvent financer. Aussi, certaines structures voient aujourd’hui se

développer l’embauche d’une aide à domicile en direct, déclaré ou non.

Le SSIAD Loire et Mauges (Service de Soins Infirmiers à Domicile)

Le SSIAD Loire et Mauges est une structure associative, intervenant sur 3 cantons (St Florent-le-Vieil, Champtoceaux et Montrevault). Il assure, sur

prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques (prise de sang, injections, pansements,…) ou de soins de

d’hygiène générale (lever, toilette, habillage) et relationnel, dès lors qu’il est nécessaire d’intervenir de 5 fois à 21 fois par semaine. Ce service, agréé pour

105 places, concerne les personnes de plus de 60 ans ainsi que les personnes de moins de 60 ans souffrant de pathologie chronique invalidante ou d’un

handicap.

Les soins sont coordonnés par les 3 infirmiers-coordonnateurs de l’établissement et pratiqués par une équipe constituée d’aides-soignantes salariés de

l’établissement (pour les soins d’hygiène et relationnels) et d’infirmiers libéraux conventionnés avec l’établissement (pour les soins techniques). A

l’exception de 2 infirmiers, tous les libéraux du territoire interviennent lorsqu’ils sont missionnés par le SSIAD et lui facturent leurs interventions. Cette

formule de soins a pour but non seulement d’aider les personnes à rester à leur domicile mais aussi de prévenir les admissions en services hospitalier et

d’éviter ou retarder un placement en établissement médico-social.

14

Outre la coordination effectuée avec les différents professionnels de santé du territoire (en direct ou en orientant les aidants), le SSIAD travaille

également avec le CLIC, la MAÏA, l’équipe mobile Alzheimer et les accueils de jours.

Des actions d’animation-prévention sont également mises en place, dans un souci notamment de maintien du lien social ou de soutien aux aidants :

Organisation de séjours vacances depuis 2011, avec 32 départs en 2013 (12 aidants et 20 personnes aidées).

Animation sur site (temps convivial), avec un projet de recrutement d’un animateur chargé de proposer des animations au domicile

Des conférences pour les publics et temps d’information pour les professionnels de santé intervenant sous la coordination du SSIAD

Projet « balluchonnage » en réflexion avec l’ARS et le Conseil Général, pour organiser la prise en charge au domicile pendant la période de répits

de l’aidant.

L’Hospitalisation à Domicile (HAD)

L'hospitalisation à domicile est une structure de soins alternative à l'hospitalisation, permettant d’'assurer au domicile du patient des soins médicaux et

paramédicaux importants, pour une période limitée. Cette prise en charge permet de répondre au souhait de personnes atteintes de maladie grave ou

chronique d’être soignée comme à l’hôpital mais à leur domicile. Elle se met en place sur demande du médecin traitant, en accord avec le médecin

coordinateur du service d'HAD, sur la base du respect d’un certain nombre de conditions.

Deux HAD interviennent actuellement sur le canton :

L’HAD de Nantes dont l’antenne se situe à Ancenis

L’HAD de Chalonnes-sur-Loire

Des structures qui cherchent encore à trouver leur place au sein de l’offre de service

Le secteur du service de soins à domicile est un secteur en développement, notamment en lien avec l’objectif de maintien à domicile des personnes

âgées. Les différentes structures intervenant sur ce secteur se cherchent encore pour trouver leur juste place, c’est-à-dire le bon niveau de service en

fonction du besoin de la personne, ce qui est parfois source de frictions.

En effet, les frontières sur les champs d’intervention, bien que définis théoriquement, demeurent encore mouvantes dans la pratique, d’autant plus de

chacun a un intérêt à répondre au besoin exprimé par la personne âgée ou handicapée : « gagner » un nouveau « client/patient » et ainsi donner du travail

aux salariés en CDI, atteindre un bon niveau de fréquentation pour équilibrer un budget, montrer que le service est nécessaire sur le territoire, etc.

Aussi, plusieurs questions ont interpelé les différents acteurs rencontrées :

15

Quand les services payants (services à domicile) doivent-ils passer le relais pour une prise en charge par le SSIAD, dont l’intérêt est la référence à

un infirmier ? Les services à domicile forment leurs professionnels pour faire face à des situations plus complexes, sans pouvoir pour autant

avoir pour référence à des professionnels du soin (médecin ou infirmier)

L’HAD intervient-elle uniquement pour éviter une hospitalisation lorsqu’une surveillance médicale est nécessaire ou lorsque les soins techniques

réalisés par les infirmiers supposent un suivi médical, ou empiète-t-elle sur le champ d’action du SSIAD ?

b) L’accueil et l’hébergement des adultes porteurs de handicap

Située au Mesnil-en-Vallée (avec un foyer de vie à Botz-en-Mauges), la Maison Rochas est un établissement pouvant accueillir 83 résidents :

53 places en accueil permanent,

10 places en accueil temporaire (concerne environ 25 personnes par an) : il s’agit d’accueillir sur des durées variables un adulte, soit pour

permettre de préparer une entrée future en établissement ou pour permettre un répit pour les aidants.

20 places en accueil de jour.

Cet établissement d’hébergement et de soins accueillant des adultes handicapés propose plusieurs formats d’accueil :

les places en maison d’accueil spécialisé (MAS), financées par l’ARS,

les places en foyer d’accueil médicalisé (FAM), financées par l’ARS et le Conseil Général,

un foyer de vie, accueillant des adultes qui résident au sein de leur famille et viennent passer uniquement la journée en accueil de jour.

Au sein de cet établissement, une centaine de professionnels représentant environ 80 ETP, intervient, dont une équipe de santé composée de trois

infirmiers, un psychomotricien, un psychologue et un médecin référent (4 à 5 heures par semaine). Jusqu’en 2012, un kinésithérapeute était également

salarié.

Pour assurer les soins des résidents, les professionnels de l’établissement accompagnent les résidents et assurent le rôle de tiers dans la relation

patient-soignant. Il est fait appel à différents corps de métiers, en s’appuyant sur un réseau de professionnels construit progressivement : kinésithérapeutes,

orthophoniste, dentistes et stomatologues, médecins généralistes. Ces derniers sont réceptifs à la problématique propre au handicap et adaptent leur

pratique à cette spécificité. Aussi, ce réseau n’est pas exclusivement basé sur la proximité géographique des professionnels soignants à l’établissement.

Cet établissement, géré par l’association ALPHA (Association Ligérienne Personnes Handicapées Adultes), fait actuellement l’objet d’une étude, en

raison du vieillissement du bâtiment (création 1983) et de l’évolution des normes d’accueil. Aussi, trois options sont actuellement à l’étude : la rénovation

du bâtiment actuel, la reconstruction sur site ou la délocalisation sur le secteur d’Angers, dans un bâtiment neuf. En fonction de la décision de l’ARS, après

avis du Conseil d’Administration, l’établissement devra réfléchir à la manière d’accompagner les résidents dans cette nouvelle étape. Pour les

professionnels, cette étude est vécue avec appréhension, notamment l’option « délocalisation », qui signifierait un déménagement des résidents, une

nouvelle affectation de travail pour les professionnels mais aussi l’explosion du réseau de professionnels de santé dont ils s’entourent aujourd’hui.

16

c) L’accueil et l’hébergement des personnes âgées

(1) Les foyers logements et résidences-services

Le canton est bien doté en foyer-logement ou résidence-service : La Pommeraye, Montjean-sur-Loire, La Chapelle-Saint-Florent, Le Mesnil-en-Vallée,

Saint Florent-le-Vieil (au sein de la Maison de Retraite).

Ce sont des établissements non médicalisés pour personnes âgées autonomes, proposant des appartements et une gamme de services variables

(restauration, blanchisserie, animations, veille de nuit, etc). L’accueil de personnes âgées suppose malgré tout la venue, au sein de ces établissements, des

professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, pédicures-podologues, etc). La présence de services en proximité, telle qu’une

pharmacie, est également un atout

(2) Les EHPAD

Cinq établissements sont implantés sur le territoire, représentant, en 2013, 281 places d’accueil permanents, 4 places d’accueil temporaire et 10 places

en UPAD (unité pour personnes âgées désorientées) :

L’association AFTEP (Association Au Fil du Temps en Evre et Plaine) gère les EHPAD de Saint Laurent de la Plaine et du Marillais. Les deux

établissements seront rassemblés au Marillais fin 2014, dans un bâtiment rénové et agrandi. L’établissement pourra accueillir 78 résidents

permanents et aura 4 places d’hébergement temporaire (accueil pour préparer à un hébergement définitif ou en cas d’absence ou de demande

de répit de l’aidant).

A Saint Florent-le-Vieil, la Résidence Bonchamps, est un établissement public autonome (Fonction Publique Hospitalière) pouvant accueillir 57

résidents en hébergement permanent. Les résidents actuels, dont le niveau d’autonomie tend à diminuer, sont pour la plupart des personnes

qui habitaient les communes alentours. Actuellement, cet établissement peine à attribuer l’ensemble de ces lits, notamment face à la

concurrence d’établissements plus récents offrant une gamme plus importante de services. L’ARS aura à statuer sur l’avenir de cet

établissement. Les élus de Saint Florent-le-Vieil et de Varades souhaitent ainsi engager une étude de faisabilité relative au rapprochement de

leurs deux établissements. Après prise de connaissance de cette initiative des deux collectivités, il reviendra à l’ARS prendre une décision pour le

fonctionnement à venir de cet établissement autonome.

A Montjean-sur-Loire, le Havre Ligérien est un établissement public autonome (Fonction Publique Hospitalière) de 60 lits, dont 10 lits en UPAD

(Unité pour Personnes Âgées Désorientées). Il occupe de nouveaux locaux depuis juin 2010 et devrait à partir de janvier 2014 avoir une direction

partagée entre 4 établissements (St Georges-sur-Loire, La Possonnière et Savennières). Ces établissements ainsi que celui de Champtoceaux ont

recours à des personnels de santé mutualisés (ergothérapeute, psychologue, diététicien, qualiticien).

A La Pommeraye, les établissements « Jeanne Rivereau » (52 places) et « Marie-Joseph » (84 places) sont gérés par une même association

« Françoise d’Andigné » depuis 2011. Au regard de l’obsolescence des bâtiments, la tutelle (ARS) a demandé à ce que ces établissements soient

17

réunis dans un même bâtiment. Aussi, à l’horizon 2017 (les travaux démarreront en 2015), l’établissement aura un agrément pour 124 places

(diminution de 12 lits), dont 6 à 10 places d’hébergement temporaire d’une durée de 1 semaine à 90 jours (accueil pour préparer à un

hébergement définitif ou en cas d’absence de l’aidant). L’établissement a développé un projet spécifique pour l’accueil de personnes

déambulantes, basé sur un accompagnement individualisé avec du personnel détaché, sans unité fermée.

Plusieurs établissements réfléchissent à augmenter le

nombre de places d’hébergement temporaire dans les années

à venir, afin de mieux répondre à l’évolution de la demande : .

Le CLIC témoignait notamment d’une pratique nouvelle et en

augmentation : de plus en plus de personnes utilisent

ponctuellement les services des EHPAD puis retournent à leur

domicile dès que leur santé le permet. L’enjeu est notamment

financier : leurs ressources ne leur permettent pas toujours

d’appréhender sereinement une fin de vie longue en

établissement. La crainte est notamment de devoir demander à

ses enfants de participer, dans le cadre de l’obligation

alimentaire, au financement de l’hébergement en en EHPAD.

3. L’offre sanitaire

Aucun hôpital n’est implanté sur le territoire.

Les habitants concernés sont amenés à utiliser les services de :

l’Hôpital de la Corniche Angevine, à Chalonnes, qui comprend un service de médecine de 10 lits.

18

Le Centre Hospitalier d’Ancenis.

Le Centre Hospitalier Universitaire d’Angers

4. Les services complémentaires

a) Le CLIC (centre local d’information et de coordination gérontologique)

Ouvert depuis mars 2008, le CLIC est un service organise par le Pays des Mauges pour ses 7 Communautés de communes adhérentes. Il a pour mission

de faciliter les démarches des personnes âgées de plus de 60 ans en regroupant toutes les informations les concernant mais aussi en proposant une

évaluation globale des besoins à domicile, la réalisation d’un plan d’aide personnalisé et au besoin le suivi de la situation dans le temps. Outre

l’accompagnement individuel, le CLIC propose des actions collectives (conférences organisées par les points infos CLIC locaux) ou des actions de soutien aux

aidants (formations, temps d’échange).

Pour mettre en œuvre l’accompagnement individuel des personnes âgées, les 5 professionnels du CLIC (représentant 4 ETP) sont amenés à travailler en

relation avec les professionnels de soins locaux et notamment les médecins. Ils constatent actuellement la nécessité de renforcer la culture gérontologique

des professionnels de santé pour une meilleure prise en charge du patient : renforcer l’information des professionnels pour une meilleure orientation et

dans le bon timing, renforcer le travail en réseau.

Les relais vers les services à domicile fonctionnent bien, notamment avec le SSIAD. Le CLIC assure l’évaluation sociale globale de la situation de la

personne âgée alors que le SSIAD, souvent plus réactif, effectue l’évaluation sanitaire, tout en ayant une approche globale de la personne. Ces multiples

évaluations, ayant un sens propre pour chaque organisme, peut rendre plus floue la compréhension des diverses prises en charges par les habitants.

Pour des situations très complexes (notamment personnes désorientées), le CLIC (ou tout autre organisme assurant le suivi de la personne) sollicite et

passe le relais au service de gestion de cas de la MAIA Sud 49 (Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer).

b) Le centre social Val’Mauges

Le Centre Social Val’Mauges, outre qu’il est reconnu point info CLIC de niveau 1 (première information), développe des actions de prévention santé. Ces

actions sont principalement développées auprès des personnes âgées et se sont construites progressivement au cours des 10 dernières années, en

s’appuyant sur la participation de personnes âgées investies dans un groupe de réflexion sur la prise en compte du vieillissement et sur la mise en place

d’ateliers PAC Euréka (programme d’activation cérébrale) en lien avec la Mutualité Sociale Agricole.

19

Aussi, l’investissement progressif de personnes âgées a conduit au développement d’un programme d’actions « séniors santé » qui s’est étayé d’années

en années. Aujourd’hui coordonné par une professionnelle (volume de 250 heures annuelles), il comprend en 2013-2014 de 4 axes :

Les activités cérébrales : il s’agit de différents groupes d’habitants se réunissant pour co-construire un savoir, échanger sur l’actualité mais aussi

réaliser des jeux d’activités cérébrales, des exercices de mémoire ou se former à l’utilisation d’Internet ou de l’ordinateur.

Les activités physiques, visant la poursuite d’une activité physique adaptée et le maintien de l’équilibre, dans un esprit ludique et de convivialité :

sur le territoire, 5 groupes d’habitants, soit 85 inscrits de 60 à 98 ans) se réunissent pour pratiquer la « Gym séniors, en appui ou sur chaise ».

Depuis 2013, ils expérimentent également une nouvelle activité, permettant de travailler à la fois sur le physique, l’équilibre et la

concentration : le square stepping. Les médecins sont informés de ces activités en signant les certificats médicaux des participants. En parallèle

de la « gym séniors », un atelier spécifique « prévention des chutes » est proposé sur 5 séances chaque année.

Le bien-être psychique, avec une groupe d’échange « la tasse à moitié pleine ». Ce groupe est proposé dans la continuité de l’action MSA « ma

santé a de l’avenir ». Les participants pourront échanger sur la manière dont il s’adapte au changement qu’est la vieillesse. Ce groupe débutera

en décembre 2013.

Les rendez-vous d’infos-santé : ces temps d’informations, proposés 2 fois par an, sont construits en partenariat avec le centre de soins infirmiers

et rassemblent entre 30 et 120 personnes. Depuis leur création, de nombreux thèmes ont déjà été abordés : les maladies cardiovasculaires, la

déficience sensorielle, le diabète, la prévention des accidents domestiques, la maladie de Parkinson, Aménager son logement, le rire, le cancer :

le rôle des proches. En 2014, deux nouveaux rendez-vous sont programmés : le don d’organe, les médecines alternatives.*

Dans une vision plus large de la santé, le Centre Social contribue également au bien-être sur le territoire, en mettant au cœur de toutes ces actions le

renforcement du lien social sur le territoire. Les personnes âgées participant aux actions « séniors santé » veillent à conserver une ambiance conviviale et

chaleureuse dans chacun des groupes, l’enjeu étant tout autant le maintien en bonne santé que le maintien des relations humaines.

Par ailleurs, le centre social propose également des actions en lien avec la santé dans d’autres secteurs d’activité, sans pour autant les afficher comme

tel (sur la thématique du développement du jeunes enfant, de la prévention des addictions).

5. Les transports

Les services de transport sont des services indispensables au maintien à domicile des personnes âgées, voire des personnes en longue maladie ayant

besoin de soins réguliers.

a) Les Ambulanciers, Taxi

Quatre entreprises de transport sanitaire sont implantés sur 4 communes du canton : La Pommeraye, Montjean-sur-Loire / St Laurent de la Plaine et

Saint Florent-le-Vieil.

20

Les prescriptions pour des transports sanitaires, effectuées par les médecins sont actuellement en diminution, non pas en raison d’une évolution du

besoin mais du fait des orientations de la sécurité sociale, dont l’enjeu est de diminuer les dépenses de santé. Aussi, les délégués de la CPAM rencontrent

les médecins pour les inciter à proposer d’autres solutions de transport alternatives : transports solidaires, solidarité familiale.

Dans ce contexte de diminution d’activité, certains ambulanciers précisaient qu’au vue de la forte densité d’entreprises, la coexistence n’est pas simple,

d’autant plus que selon certains, l’Agence Régionale de Santé les inciterait à se regrouper, afin de mieux maîtriser la demande par la diminution de l’offre

(retrait des agréments pour des véhicules sanitaires légers lors des ventes d’entreprises).

Pour les ambulanciers, les initiatives associatives, de type transport solidaire, au départ anecdotiques en terme de volume, constituent aujourd’hui une

concurrence qu’ils jugent déloyales, puisqu’elles interviennent sur le même secteur à un coût moindre. Les ambulanciers apprécieraient que soient

respectés les règles de mise en place de ce transport, c’est-à-dire n’intervenir que sur des trajets non médicaux.

D’ailleurs, les ambulanciers revendiquent un service d’une tout autre qualité lorsqu’ils effectuent le transport sanitaire. Il s’agit de professionnels

formés, capables d’intervenir en cas de besoin, qui assurent si nécessaire la prise des constantes. De plus, ils ont également une utilité sociale, l’aspect

relationnel entre l’ambulancier et le patient étant très important (notamment lors de maladies de longue durée qui demandent des transports très

réguliers).

S’agissant de la permanence du service d’ambulance, une garde préfectorale de nuit, les week-ends et les jours fériés, est organisée, avec une

régulation du SAMU. Le territoire couvert est cependant relativement important. L’intervention des pompiers, sans régulation du SAMU lorsqu’ils sont

appelés directement (n°18), interroge puisqu’ils interviennent même en l’absence de besoins urgents (absence de régulations).

21

b) Les autres services de transport

Le transport solidaire

Ces services, développés par des associations, des CCAS ou les mairies, ont pour objet de venir en aide aux personnes n’ayant pas de moyens de

locomotions ou ne pouvant pas conduire. Ils organisent, en sollicitant des bénévoles, le transport des personnes les sollicitant sur différents lieux et

notamment pour des rendez-vous médicaux, lorsque ceux-ci ne sont pas pris en charge par la CPAM.

Les habitants des communes du canton peuvent bénéficier de ce service, à l’exception de la commune du Marillais.

Le transport à la demande

Depuis septembre 2011, Anjou Bus, réseau de transport en commun du Conseil Général, propose un service de transport à la demande. Il permet à un

habitant du canton de bénéficier, sur simple réservation par téléphone et de 7 heures à 19 heures, d’un transport depuis l’arrêt Anjou Bus à la demande

implanté sur la commune de résidence vers 3 destinations possibles :

Les points principaux du réseau : à St Florent-le-Vieil (place de la Févrière ou centre commercial) et à La Pommeraye (église, centre commercial et

complexe sportif).

Un autre arrêt du réseau Anjou Bus local « lignes régulières ».

Vers la Gare SNCF la plus proche.

22

0 2 4 6 8 10

Ouest

Répartition des médecins en 2013,

en fonction de leurs modalités d'exercice

Exercice seul

Exercice en groupe

0

5

10

15

20

en 2013 en 2019 en 2023

Prévision d'évolution du nombre de médecins (en l'absence de nouvelles installations)

médecins de 60 ans et +

médecins de 55 à 59 ans

médecins de 35 à 54 ans

médecins de moins de 35 ans

B. L’offre de soins de premier recours : contexte, évolutions et vigilances

1. Les Médecins

En 2013, 15 médecins sont implantés sur le territoire :

3 exercent seul.

12 exercent au sein des trois cabinets médicaux : 3 à

Montjean-sur-Loire, 4 à Saint Florent-le-Vieil, 5 à La

Pommeraye (arrivée en 2014 d’un 6ème

professionnel).

Des dynamiques à l’œuvre pour préparer les importantes évolutions dans les 10 ans

Avec 78,6 médecins pour 100 000 habitants sur le canton, la densité sur le territoire est légèrement inférieure à celle de la France métropolitaine (83,6

médecins pour 100 000 habitants). Cependant, des écarts significatifs existent en fonction des bassins de vie : sur le bassin de vie de La Pommeraye, la

densité est proche de la moyenne nationale (83,4 médecins pour 100 000 habitants), alors que sur le bassin de vie de Varades, la situation est plus critique,

avec 65,3 médecins pour 100 000 habitants.

De plus, avec une moyenne de 9,6 demi-journées de consultation par semaine, les médecins exerçant sur le canton ne sont pas en mesure d’absorber la

surcharge de travail générée par l’éventuel départ sans successeur d’un médecin.

Au regard des prévisions d’évolution du nombre de médecins, en

fonction de la période d’arrêt d’activité libérale envisagée (graphique

ci-contre), plus de la moitié des médecins libéraux pensent ne plus

exercer en libéral sur le canton de Saint Florent-le-Vieil dans 10 ans.

En cas de non renouvellement, la population de médecins libéraux se

réduirait à 7 praticiens, tous exerçant aujourd’hui dans les 3 cabinets

médicaux (1 à Montjean-sur-Loire, 4 à Saint Florent-le-Vieil et 2 à La

Pommeraye).

23

Cette perspective inquiète les habitants rencontrés, qui craignent de voir encore augmenter les délais pour obtenir un rendez-vous : l’inquiétude porte

sur les difficultés déjà présentes d’obtenir un rendez-vous dans la journée ou le lendemain lorsqu’ils sont malades ou de faire déplacer le médecin

généraliste au domicile.

Au-delà de cette perspective quantitative qui peut paraître inquiétante d’un premier abord, la dynamique engagée au sein des 3 cabinets médicaux de

groupe est bonne. L’existence d’une offre de santé suffisamment conséquente et l’installation récente de « jeunes » praticiens sont des facteurs qui

peuvent faciliter de nouvelles installations. En effet, les jeunes professionnels seraient rassurés par une installation :

Dans un contexte d’adéquation de l’offre à la demande, afin de ne pas être assaillis de demandes du fait d’un déficit d’offres de soins.

Dans un cabinet médical de groupe, afin de ne pas se sentir isolés,

Dans un cabinet médical ayant déjà accueilli des jeunes praticiens : au cours des deux dernières années, 3 professionnels de moins de 35 ans se

sont installés au sein des cabinets médicaux rassemblant plusieurs praticiens, à Saint Florent-le-Vieil et Montjean-sur-Loire. Par ailleurs, le

cabinet médical de La Pommeraye s’agrandit pour accueillir début 2014 un sixième professionnel,

Face à ces prévisions de nombreux arrêts d’activités, certains médecins ont mis en place des stratégies, à moyen ou long terme pour faciliter

l’installation de nouveaux professionnels.

1 L’informatisation des dossiers patients ou l’investissement dans un logiciel permettant d’actualiser leur système de dossiers patient partagés.

2 L’accueil de stagiaires en fin de formation

Trois médecins accueillent déjà des stagiaires et deux autres professionnels, pensant arrêter leur activité dans les 10 ans, projettent de

s’engager prochainement dans cette démarche.

Au départ, l’accueil de stagiaires constitue un investissement pour le médecin : se former pour devenir maître de stage, accueillir des stagiaires

pas toujours immédiatement autonomes.

Cependant, à moyen terme, ce choix peut constituer un avantage : les stagiaires en dernière année, pour qui cette étape constitue une

préprofessionnalisation ou une première étape à un projet d’installation, peuvent assurer seuls les consultations et bénéficient de temps de

débriefings avec leur maître de stage. Il en résulte un bénéfice immédiat pour le médecin libéral, qui peut ainsi s’octroyer une journée pour

vaquer à d’autres occupations, tout en assurant une amplitude importante d’ouverture du cabinet (notamment lorsque le médecin exerce seul).

Outre ce bénéfice immédiat, cette démarche inscrit le cabinet, devenu une sorte de centre de formation, dans une dynamique positive : être en

contact avec de nombreux jeunes médecins, se constituer un pool de remplaçants ou successeurs potentiels et leur permettre de découvrir les

spécificités (et la richesse) de l’exercice en milieu rural.

24

Pour les habitants, le recours à des stagiaires ou à des remplaçants réguliers semble déjà faire partie des habitudes. Pour autant, si les habitants

sont satisfaits de cette offre de service pour des rendez-vous ponctuels en cas de maladie, ils ne sont cependant pas prêts à confier le suivi

régulier de leur santé à ces professionnels. Il existe en effet une certaine fidélité à son médecin, du fait de la relation de confiance qui s’est

instauré avec lui et donc d’une plus grande facilité à évoquer des questions plus personnelles.

Certains médecins concernés semblent conscients de la nécessité d’informer leurs patients de cette démarche, d’expliquer son intérêt et les

moyens mis en œuvre pour que le remplaçant ou stagiaire connaisse le dossier des patients. D’ailleurs, certains patients ont apprécié être

parfois auscultés par un médecin qui avait un regard « neuf » et sont favorables au recours à des remplaçants qui interviendront dans la durée,

comme c’est le cas aux cabinets de La Chapelle-Saint-Florent et de La Pommeraye où un même remplaçant intervient depuis de nombreuses

années.

Des points de vigilance pour accompagner ces évolutions

Au regard de la situation actuelle, des perspectives d’évolution et des stratégies à l’œuvre, plusieurs éléments appellent aujourd’hui à une vigilance :

1 La féminisation des médecins avec une possible diminution du temps de travail et donc de l’offre de soins. Aussi, pour remplacer un médecin

ayant une charge de travail très importante, il pourra être nécessaire de recruter deux médecins à mi-temps.

Ainsi, une des professionnelles a négocié son installation au sein du cabinet, de manière à avoir la garantie qu’elle ne travaillerait pas le

mercredi ni une semaine à chaque période de vacances scolaires.

2 Incertitudes concernant les éventuels renouvellements dans les cabinets où les médecins exercent seuls

Conserver une offre de soins suffisante est essentiel pour demeurer attractif pour l’installation de nouveaux médecins. Même s’il existe

actuellement une bonne dynamique autour de l’offre de santé, le renouvellement des médecins exerçant seuls n’est pas garantie, l’un d’entre

25

eux estimant d’ailleurs qu’il ne trouvera certainement pas de successeur (exercice seul, cabinet accolé à la résidence personnelle qu’il souhaite

conserver après son arrêt d’activité).

Selon la majorité des professionnels interrogés, ce mode d’exercice n’est plus recherché par les jeunes professionnels, qui voient, dans

l’exercice en groupe, des atouts non négligeables :

Travail en équipe, avec la possibilité d’échanger et partager avec les confrères, notamment lors de prises en charge difficiles,

Assurer la permanence du soin, tout en aménageant son temps de travail pour se libérer un jour dans la semaine sans travail, pour des

tâches administratives, pour des formations ou autres activités professionnelles. Cette organisation permet ainsi de répondre aux

« semi-urgences » (rendez-vous dans la journée). Ainsi, à la maison médicale de La Pommeraye, si le médecin traitant a trop de travail, la

demande est transférée à un confrère qui en a moins, puis, s’il n’est pas disponible, au médecin d’astreinte ce jour-là (sur les heures

d’ouverture de la maison médicale),

Etre plus compétitif dans le recrutement de remplaçant, en proposant un volume horaire conséquent,

Bénéficier d’un pôle administratif (secrétariat notamment).

Le non-renouvellement des médecins exerçant seuls pourrait avoir

des conséquences sur le niveau d’accès aux médecins généralistes,

alors même que les habitants ont noté que le plus important dans

l’offre de santé locale est la présence d’un médecin généraliste à

proximité. Actuellement, la distance moyenne d’accès à un médecin

généraliste est considérée correcte, puisque l’ensemble des

communes du canton dispose d’un accès à un généraliste à moins

de 15 minutes de sa commune de résidence. L’Agence Régionale de

Santé des Pays de la Loire utilise également un autre indicateur

statistique pour définir la fragilité d’un territoire en termes d’accès

au soin : l’Accessibilité Potentielle Localisée (voir encadré).

L’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire utilise l’outil

« Accessibilité Potentielle Localisée » (APL) pour analyser l’accessibilité aux

soins de premiers recours. Il s’agit d’une nouvelle mesure de l’accessibilité

spatiale aux professionnels de santé libéraux qui prend en compte, outre la

mesure des distances, les déséquilibres potentiels entre l’offre et la demande

de soins. Cet outil permet de calculer un indicateur d’accessibilité relatif,

pondéré par plusieurs facteurs :

La population desservie, pondérée par le temps d’accès aux professionnels

de santé .

Le niveau d’activité des professionnels de santé, en fonction du nombre

d’actes réalisés.

La consommation de soins, mesurée par le taux de recours en fonction de

la structure par âge de la population.

Le nombre de professionnels de santé.

Source ARS Pays de la Loire

26

Dans le contexte actuel, le territoire de santé de proximité correspondant au canton

de St Florent-le-Vieil n’est pas considéré comme étant en situation de fragilité (au vu de

l’accessibilité et de la densité de médecins – cf carte ci-contre) mais est attenant à 3

territoires identifiés en situation critique.

A titre d’information, sur le canton la distance maximale au généraliste le plus

proche est de 6 km (1 commune concernée), les autres communes étant au maximum à

4 km de distance. Cependant, cette distance maximale augmenterait à environ 7 km (5

communes concernées) si les médecins exerçant seuls n’étaient pas remplacés.

De plus, l’amplification des difficultés sur les territoires voisins pourraient avoir des

effets sur la disponibilité des médecins exerçant sur le canton. Selon l’un des médecins,

l’arrêt d’activité d’un professionnel, sans successeur, sur une commune limitrophe au

canton a été ressenti par les médecins et également par leurs patients habituels, alors

même que la patientèle a pu se répartir entre 8 médecins.

3 Quelle serait l’évolution de l’intervention des médecins libéraux dans les établissements médico-sociaux ou sanitaires, dans un contexte de

déficit de médecins ?

Dans les différents établissements médico-sociaux, les résidents, par l’intermédiaire des professionnels de l’établissement, font appel à leur

médecin en cas de besoin. Certains établissements proposent d’ailleurs un local pour ces consultations. Pour les médecins, la complexité vient

notamment de la charge administrative, le professionnel devant renseigner le dossier médical du patient sur un logiciel propre à l’établissement.

Certains établissements estiment que la pénurie de médecins pourrait dégrader l’accueil en EHPAD. En effet, déjà aujourd’hui et en raison d’un

27

manque de temps, les médecins ne réalisent pas un bilan gériatrique suffisamment complet (physique et psychologique) à l’entrée en EHPAD, alors

même que ce bilan permettrait d’améliorer les conditions d’accueil et de guider le travail des personnels soignants des établissements.

Quelques médecins exerçant en tant que libéraux sur le canton ont également une activité salariée ou libérale au sein des établissements

médico-sociaux ou à l’hôpital de Chalonnes, où ils assurent des tâches de coordination (notamment au sein des établissements médico-sociaux),

contribuent à la vie institutionnelle des structures ou assurent le suivi de patients (les leurs ou ceux de confrères) à titre libéral au sein de l’hôpital

de Chalonnes.

Ainsi, à l’hôpital de Chalonnes, des médecins interviennent en tant que libéraux et suivent chacun 3 à 4 patients (les leurs ou ceux de

confrères). Ce fonctionnement avec des professionnels libéraux plutôt que des médecins salariés est un choix assumé par l’établissement, qui y voit

des intérêts en termes de suivi individualisé des patients, de fluidité de parcours de soins et d’approche globale de la personne. Afin de rendre

possible ce fonctionnement, la direction est aujourd’hui attentive aux contraintes que peuvent exprimer les médecins libéraux et cherche à alléger

leur charge de travail, par exemple en facilitant la consultation du dossier patient ou l’ajustement d’une prescription depuis leur cabinet,

prescription qui est ensuite directement imprimée à la pharmacie de l’hôpital. Cependant, la moitié des médecins intervenant à l’hôpital en 2013

cessera son activité libérale dans les 10 ans. Aussi, ce fonctionnement avec des libéraux ne pourra être maintenu que si la conviction des

professionnels qui exerceront en 2023 reste la même. D’ailleurs, certains médecins exerçant en maisons médicales et militants de ce

fonctionnement, ont abordé ces éventuelles perspectives lors du recrutement pour l’installation d’un nouveau professionnel.

Ces implications dans les différents établissements, à titre libéral ou salarié, supposent que les médecins se dégagent du temps sur leur exercice

en cabinet et parfois se forment également, notamment sur la fonction de coordination qui n’a pas une place importante dans leur formation

initiale (ex : obtenir la capacité en gérontologie pour être médecin-coordonnateur au sein des EHPAD).

Aussi, les médecins ont donc un rôle pivot pour permettre le maintien des différents services de santé sur le territoire. Quelles pourraient être

les conséquences d’une éventuelle pénurie de médecins sur ces services ?

Pistes de réflexion

Dans leur configuration actuelle (nombre de professionnels et locaux), les cabinets médicaux de groupe ne seront pas en capacité d’absorber une

patientèle plus importante, en cas d’arrêt d’activités sans successeur, notamment des médecins exerçant seuls. Aussi, il conviendrait d’accompagner ces

éventuels arrêts d’activités sans successeur, en réfléchissant à de nouvelles modalités d’exercice en lien avec les cabinets médicaux de groupe, dont l’enjeu

serait de maintenir des services de proximité.

Encourager l’accueil de stagiaires, pour préparer à l’avance les fins d’activités, former de nouveaux praticiens à l’exercice en milieu rural, se constituer,

par ce biais, un pool de remplaçants potentiels et renforcer la dynamique au sein des cabinets médicaux.

28

Mieux reconnaître le rôle de pivot des médecins dans les services de santé locaux, afin d’encourager les jeunes professionnels à exercer un jour des

activités autres que l’exercice en cabinet.

2. Les Chirurgiens-Dentistes

4 dentistes sont implantés sur le territoire :

2 à Saint Florent-le-Vieil,

1 à Montjean-sur Loire - départ d’un dentiste en 2011,

1 à La Pommeraye

Soit une densité de 2,24 dentistes pour 10 000 habitants.

29

1

1

2

2

2

2023

2019

2013

Prévision d'évolution du nombre de chirurgiens-dentistes par secteur (en l'absence de nouvelles installations)

secteur Est

secteur Ouest

Une situation déjà critique, avec des perspectives de dégradation à l’horizon 3 ans

Le nombre de dentistes sur le territoire est déjà relativement faible : le canton est reconnue zone sous-dotée en dentistes par l’Agence Régionale de

Santé. Ce faible niveau de service se cumule à des situations d’accessibilité et de densité comparables sur les territoires voisins, (cf carte ci-contre).

Outre les arrêts d’activités sur les communes limitrophes (au moins 5 dentistes non remplacés ces dernières années), le dentiste de La Pommeraye

prendra sa retraite dans les 3 ans et ceux de Saint-Florent-le-Vieil dans les 10 ans. Aussi, les futurs arrêts d’activité auront des conséquences importantes sur

l’accès aux soins dentaires des habitants du canton.

Au vu des annonces d’arrêt d’activité et si aucun nouveau dentiste ne vient s’installer, il y

aura un seul dentiste sur le territoire à l’horizon 2023, à Montjean-sur-Loire, assurant 9 demi-

journées de consultations (en 2013). Si les dentistes cessant les premiers leurs activités ne

semblent aujourd’hui pas préparer leurs départs, les autres s’inquiètent des conséquences

d’éventuels arrêts sans successeur sur leur propre charge de travail.

Difficultés d’accès aux soins dentaires

La charge de travail, au regard des effectifs actuels, est déjà très importante. Les délais

d’attente pour obtenir une consultation se sont allongés, allant actuellement jusqu’à 3 semaines, si les patients acceptent le premier rendez-vous proposé.

Les habitants ont témoigné des difficultés à obtenir un rendez-vous dans un délai raisonnable mais également à trouver tout simplement un dentiste qui les

acceptent comme patient, lorsqu’ils sont arrivés sur le territoire ou lorsque « leur » dentiste a cessé son activité.

Ces arrêts d’activités sont aussi parfois mal vécus par les patients : ils ne sont pas prévenus de ces arrêts d’activité et regrettent que leur dossier ne soit

pas transféré vers leur nouveau praticien. Ainsi, les dentistes ont pour la plupart ressenti les effets des départs de confrères dans le canton ou sur les

communes limitrophes sur leur charge de travail1. S’ils ont pu absorber la patientèle de leurs confrères, ils n’ont aujourd’hui plus les mêmes possibilités,

sauf à augmenter à nouveau les délais de consultation. Quelques dentistes se voient également dans l’obligation de refuser parfois de nouveaux patients.

1 Départ d’au moins 5 chirurgiens-dentistes à Varades, Ingrandes, Chaudron, Montjean-sur-Loire, Montrevault, etc.

30

Les praticiens essaient d’assurer les demandes de consultations en urgence, ce qui n’est pas vraiment perçu par les habitants. Ces derniers auraient

d’ailleurs aujourd’hui tendance à privilégier les cabinets regroupant plusieurs dentistes, puisque les « urgences » dentaires leur apparaissent mieux

assurées. Les habitants rencontrés ont ainsi dit ne pas être liés à leur dentiste et ne pas hésiter à contacter plusieurs cabinets en cas de besoin en urgence

ou de demande de devis pour des soins plus onéreux.

L’accès aux soins dentaires des personnes âgées dépendantes, en EHPAD, mais également des personnes ayant un handicap intellectuel est

actuellement problématique. A ce jour, les personnes âgées dépendantes ne bénéficient pas suffisamment d’un suivi dentaire, ce qui conduit à une

détérioration importante de leur dentition, rendant impossible la prise d’un repas « normal ». Les conséquences sont alors majeures : l’impossibilité de

garantir un équilibre nutritionnel des repas et la perte du plaisir de manger ont pour conséquence la détérioration de l’état de santé général de la personne

âgée. Certaines initiatives ont été développées pour améliorer le suivi des besoins en soins dentaires :

l’EHPAD situé à St Florent-le-Vieil souhaite développer un projet autour de l’hygiène bucco-dentaire, en formant un infirmier à cette

problématique.

La Maison Rochas avait quant à elle institué un partenariat avec un dentiste qui venait au sein de l’établissement effectuer un bilan dentaire, pour

mieux organiser les soins ultérieurs. Ce partenariat est aujourd’hui en sommeil, les besoins de soins dentaires des personnes handicapées

vieillissantes relevant principalement d’actes de stomatologue.

Difficultés d’exercice dans un contexte déficitaire

Pour les dentistes, la pression des demandes de soins rend souvent difficile la fermeture de certains cabinets pour des congés ou pour partir en

formation. En effet, le recours à des remplaçants n’est pas aisé : ces derniers semblent avoir des exigences importantes : outre la demande de fortes

rétrocessions, les jeunes professionnels sont habitués à travailler avec un assistant, ce que ne proposent pas les dentistes locaux. Ainsi, 3 des dentistes

emploient des professionnels (de 0,5 ETP à 1,3 ETP par cabinet), pour le secrétariat principalement et accessoirement pour une aide au fauteuil.

De plus, l’un des dentistes ayant réussi à faire appel à des remplaçants notait que certains patients préféraient malgré tout attendre le retour du

titulaire pour un rendez-vous de suivi, ce qui ne permet pas de garantir au remplaçant un niveau de travail minimum. Dans ce contexte, les fermetures pour

une semaine de congés sans remplaçant sont possibles, mais engendrent parfois des tensions entre le professionnel et ses patients lors de la réouverture,

en raison de la forte attente des patients. Les départs en formation pour un à deux jours restent plus faciles à mettre en œuvre, avec une réorganisation du

planning de consultations.

31

Alors même que les habitants semblent aujourd’hui apprécier les regroupements de professionnels pour la permanence du service offert, tous les

dentistes du territoire exercent seuls, même si l’un d’entre eux travaille au sein d’une maison médicale pluridisciplinaire (Saint Florent-le-Vieil). Pourtant, les

cabinets de Montjean-sur Loire et de La Pommeraye sont configurés pour y accueillir deux dentistes chacun.

Parmi les freins identifiés pour l’installation de nouveaux praticiens, plusieurs éléments ont été évoqués :

Les coûts d’installation, principalement avec l’équipement du cabinet en matériel spécialisé, sont très importants, notamment au regard d’un

exercice en milieu rural où les actes réalisés sont réputés moins rémunérateurs.

Au-delà du non regroupement dans un même site, les 4 dentistes du territoire n’ont pas pour habitude de travailler ensemble, ne se consultent

pas pour les périodes de fermeture de leur cabinet. Pourtant, l’un des dentistes notait que la centralisation des demandes de remplacement

pourrait être intéressante, sur un territoire plus large que le canton, et ainsi favoriser les conditions d’exercice des professionnels du territoire.

Aucun des dentistes ne réalise de soins d’orthodontie : ils orientent les patients concernés vers d’autres professionnels, hors canton. Ce manque a été

fortement pointé par les habitants, alors même que de nombreux parents ont des besoins pour leurs adolescents. La distance géographique se cumule à des

délais d’attente importants pour obtenir un premier rendez-vous et l’obligation de fixer ces rendez-vous sur temps scolaire.

32

Pistes de réflexion

Au regard de l’évolution du nombre de professionnels à l’horizon 10 ans, il est prioritaire d’identifier d’éventuels leviers pour inciter à l’installation de

dentistes, a minimum pour maintenir l’offre actuelle, voire la renforcer pour atteindre une meilleure adéquation offre-demande : développement d’un service

d’orthodontie, réflexion pour l’accès aux soins dentaires des personnes dépendantes.

Parmi les attentes évoquées, la centralisation des demandes de remplacements (à l’initiative d’un collectif de dentistes ou sous l’impulsion de l’Ordre des

Dentistes), voire une concertation interprofessionnelle pour les périodes de congés, pourrait permettre de renforcer la permanence des soins.

La stratégie d’accueil de stagiaires n’est pas développée en raison des conditions nécessaires à remplir (présence indispensable du dentiste à 10 minutes

maximum du cabinet). Pourtant, il serait primordial de pouvoir présenter les spécificités de l’exercice de leur métier en milieu rural aux futurs professionnels

en formation. Un travail partenarial avec les centres de formation serait donc nécessaire.

Malgré les démarches incitatives qui pourraient être entreprises, le faible nombre de dentistes formés est le frein principal dans ce contexte. Il conviendra

donc d’alerter les autorités compétentes sur les conséquences d’un déficit de professionnels formés.

33

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nombre de professionnels

par secteur, en 2013

OUEST

EST

3. Les infirmiers

14 infirmiers libéraux ainsi qu’un cabinet de soins infirmiers salariant 7 infirmiers interviennent sur le territoire.

St Laurent de la Plaine : 1 infirmier libéral, exerçant principalement à domicile et proposant

quelques permanences dans le cabinet du médecin de la commune.

La Pommeraye :

o 1 cabinet de 3 infirmiers libéraux à moins de 3 ETP. Le cabinet est accolé au domicile d’un

des infirmiers et travaille en partenariat avec un cabinet au Pin en Mauges et un autre

à Jallais pour se répartir le travail et organiser les tournées, assurer les remplacements

pendant les congés.

o 1 centre de soins associatif avec 7 infirmiers salariés, avec des interventions à domicile ou

dans le cadre de permanences sur les communes de La Pommeraye, Bourgneuf-en-

Mauges et de St Laurent de la Plaine.

Montjean-sur-Loire : 1 cabinet de 3 infirmiers libéraux (non interviewés).

Mesnil-en-vallée : 1 cabinet de 2 infirmiers libéraux– 2,3 ETP. Un troisième associé est en arrêt de

travail depuis fin 2012.

Saint Florent-le-Vieil :

o 1 cabinet de 3 infirmiers libéraux, au sein de la maison médicale pluridisciplinaires (non

interviewés)

o 1 cabinet de 2 infirmières libérales.

34

Une offre de soins infirmiers suffisante et sans évolutions prévisibles majeures

Au regard de l’activité actuelle et des besoins de la population, l’ARS considère le secteur de St

Florent-le-Vieil comme une zone sur-dotée et le secteur de La Pommeraye comme une zone

« intermédiaire », c’est-à-dire normalement dotée en infirmiers. En revanche, 3 territoires limitrophes

sont considérés fragiles au regard de la densité d’infirmiers.

La qualification de zone sur-dotée conduit à limiter les possibilités d’installation sur le secteur de

Saint Florent-le-Vieil. Dans ce contexte, les nouvelles installations se feront à mesure des cessations

d’activités, ce qui donne de la valeur aux cabinets actuels.

En raison de l’absence de participation au diagnostic de deux cabinets infirmiers, les perspectives

d’arrêt d’activités ne sont pas connues, à l’exception des deux professionnels du cabinet infirmier du

Mesnil-en-Vallée qui pensent cesser leur activité respectivement dans 6 à 10 ans et 10 à 15 ans.

Pour la plupart des infirmiers rencontrés, la sectorisation des interventions sur le canton par les

professionnels se fait de manière relativement consensuelle, chacun respectant un secteur

d’intervention propre. Quelques difficultés ont cependant été notées suite aux installations les plus

récentes de cabinets infirmiers, du fait de la création d’une concurrence (ou d’une possibilité de choix

pour les patients) entre plusieurs offres de soins (2 cabinets à St Florent le Vieil / 1 cabinet et le centre

de soins infirmiers à St Laurent de la Plaine).

Quand bien même les habitants trouvent les infirmiers débordés, l’offre de soins infirmiers semble

aujourd’hui correspondre à la demande : les demandes liées au maintien à domicile et aux sorties précoces de l’hôpital augmentent. Cette augmentation

d’activité sur certaines périodes a été un facteur de travail coordonné avec le SSIAD et l’ADMR pour mieux répartir le travail en fonction de la technicité de

la demande : en cas de surcharge de travail, les infirmiers délèguent les demandes liées à la perte d’autonomie, de type nursing, mais conservent auprès des

patients les soins strictement infirmiers. Certains infirmiers notaient également que les prescriptions sur des prises en charges spécifiques (ex :

chimiothérapie à domicile, antibiotique par perfusion à domicile) restent encore marginales alors même qu’elles entrent dans leur champ de compétence. Si

des infirmiers interviennent notamment les week-ends au sein de quelques EHPAD ou en soutien des équipes soignantes dans le cas d’une surcharge

d’activité, cette activité devrait diminuer à l’avenir, les établissements préférant salarier leurs infirmiers pour une meilleure continuité du soin. Quelques

habitants s’inquiètent cependant de la capacité des infirmiers à faire face à une possible augmentation des demandes de prise de sang, dans le cas où le

laboratoire d’analyses médicales situé à Chalonnes cesserait son activité. Dans ce cas, les permanences proposées chaque matin suffiraient-elles ?

35

Une permanence des soins infirmiers possible grâce au regroupement

Les habitants, notamment les personnes âgées, identifient les infirmiers comme un maillon très important de l’offre de santé. Ces professionnels sont

disponibles pour intervenir à toute heure.

Pour assurer la continuité du service de soin 7 jours sur 7 avec des interventions tôt le matin et tard le soir, et faire face à la demande fluctuante, le

regroupement d’infirmiers au sein d’un même cabinet où le travail en réseau entre plusieurs cabinets semble être l’organisation la plus pérenne. L’une

des infirmières précisait avoir minimisé, lors de sa récente installation, cette nécessité de disponibilité permanente. A 2 infirmiers, ou mieux, à 3

professionnels, l’organisation consiste en un travail en relais auprès de mêmes patients, à assurer les week-ends en alternance garantissant de concilier vie

professionnelle et vie privée, à s’auto-remplacer lors des congés ou formation, sans que la charge de travail supplémentaire occasionnée soit trop

importante. L’un des cabinets infirmiers travaille ainsi en partenariat avec 2 autres cabinets infirmiers en dehors du canton : Ils utilisent un logiciel commun

de suivi des patients et d’organisation des tournées, permettant de proposer une intervention cohérente et adaptée à la demande fluctuante sur chaque

territoire couvert.

Le recours à des remplaçants reste une pratique relativement rare dès lors que le cabinet regroupe 3 professionnels. Les cabinets de 1 à 2 infirmiers

sont parfois contraints d’y recourir, alors même que certains d’entre eux sont réticents à confier leurs patients à un remplaçant qui interviendra ensuite en

autonomie, au domicile, parfois pour des soins d’hygiène où la problématique du respect de l’intimité est importante. Lors des dernières recherches de

remplaçants, peu de candidats se sont présentés.

Le fonctionnement du Centre de Soins Infirmiers de La Pommeraye est un peu différent. Cette association est conventionnée pour intervenir dans le

cadre de permanences ou à domicile sur 3 communes et également assurer des missions éducatives et de prévention (dans le cadre des soins ou lors

d’actions collectives avec le Centre Social Val’Mauges). Les 7 infirmiers y sont salariés : leur nombre permet de répondre aisément à la fluctuation de la

demande et de s’auto-remplacer pendant les congés ou formations. Dès que 2 infirmiers sont absents au même moment, l’association fait appel à des

intérimaires. L’association a construit un nouveau bâtiment permettant de faire face à l’augmentation d’activités. Elle travaille également en lien avec les

EHPAD pour effectuer les prises de sang, intervient le week-end à l’EHPAD de St Laurent de la Plaine (absence d’infirmières de l’EHPAD le week-end) et à la

demande si la charge de travail des infirmières sur les EHPAD de la Pommeraye est trop importante. En revanche, les relations avec les infirmiers libéraux

intervenant sur le même secteur sont quasi-nulles.

36

Un binôme médecin-infirmier

Pour les habitants, la relation entre l’infirmier et le médecin est essentielle pour garantir une bonne prise en charge. Les infirmiers assurent selon eux

un lien entre patients et médecins, en palliant au manque de médecins : les infirmiers se déplacent lorsque le généraliste n’en a pas le temps et lui

transmettent leur avis sur la situation. Ainsi, la présence au sein d’un établissement pluridisciplinaire regroupant ces deux professions apparaît comme un

gage de bonne communication.

Les infirmiers rencontrés sont globalement satisfaits de la qualité de cette relation. Certains d’entre eux notent cependant quelques difficultés ou

inquiétudes :

Les infirmiers sollicitent les médecins généralistes dans le cadre de rendez-vous conjoints auprès d’un patient pour un avis médical ou simplement

par téléphone. Les médecins se montrent disponibles. Pourtant, l’inquiétude des infirmiers porte parfois sur la responsabilité qu’ils engagent,

alors qu’ils estiment parfois avoir une connaissance insuffisante du dossier médical des patients (antécédents, informations sur les sorties

d’hospitalisation), le principal informateur étant le patient lui-même.

Certains infirmiers suggèrent que des protocoles soient établis conjointement entre médecins et infirmiers pour faire face plus efficacement aux

situations récurrentes.

Certains infirmiers ont dit se sentir isolés les soirs et les week-ends : les autres professions médicales mettant en place un système de garde, les

infirmiers se retrouvent en première ligne.

Les arrêts d’activités à venir des médecins généralistes et les risques de non remplacement inquiètent, puisque la charge d’activités est en effet

liée à leurs prescriptions.

Pistes de réflexion

L’organisation en cabinet d’au minimum 2, voire 3 professionnels facilite le travail des infirmiers : ils peuvent ainsi assurer la permanence des soins tout

au long de la semaine, tout en conciliant vie privée et vie professionnelle.

Ce fonctionnement en cabinet suppose d’organiser la coordination des soins entre infirmiers. Les relations entre infirmiers et médecins généralistes

apparaissent également essentielles pour une qualité de soins. Elles pourraient être renforcées ou plus formalisées pour faciliter le travail des infirmiers ou les

rassurer quant à certaines missions (ex : construction de protocoles).

4. Les masseurs kinésithérapeutes

37

8 masseurs-kinésithérapeutes exercent sur le canton de Saint-Florent-le-Vieil.

A La Pommeraye, 1 cabinet regroupe 4 kinésithérapeutes (3 associés et un assistant - 36 demi-journées de consultations). Le souhait est de passer

prochainement à 5 professionnels, une fois achevés les travaux d’agrandissement du cabinet de La Pommeraye dont ils détiennent des parts au sein de la

SCI. Ces professionnels disposent d’un cabinet secondaire à Montjean-sur-Loire (un cabinet secondaire est installé à Montjean-sur-Loire).

A Saint-Florent-le-Vieil, 2 cabinets sont implantés sur la commune :

2 kinésithérapeutes (2 associés, 21 demi-journées de consultation) sont locataires d’un bâtiment neuf. Ils assurent des soins sur une forte

amplitude horaire, de 6h30 à 22h certaines journées).

2 kinésithérapeutes (dont 1 assistant, 12 demi-journées de consultation). Un des kinésithérapeute envisage de mettre en vente son cabinet

(clientèle, voire parts aux sein de la SCI).

Une offre de soins insuffisante mais stable

Avec les effectifs actuels, qui ne devraient pas ou peu diminuer dans les années à venir, les deux

secteurs du canton sont considérés sous dotés en masseurs-kinésithérapeutes par l’ARS. La carte ci-

contre met cependant en évidence que l’accessibilité à ces professionnels est correcte,

contrairement aux territoires au nord des Pays de la Loire qui cumule déficit de praticiens et faible

accessibilité.

Qu’ils résident à leur domicile ou en EHPAD, des habitants ressentent fortement ce manque

d’offres. Certains estiment que cette situation nuit à la qualité des soins qui leur sont prodigués :

sentiment que les durées des séances écourtées, d’un manque de coordination entre

kinésithérapeutes et autres personnels soignants. Cependant, ils ne l’évoquent pas auprès des

praticiens par crainte de ne plus bénéficier de soins. Dans ce contexte, certains EHPAD étudient la

possibilité de salarier un kinésithérapeute, tout en reconnaissant qu’il pourrait être difficile, malgré la

mutualisation entre plusieurs établissements, de trouver un professionnel intéressé.

A la faible densité de professionnels sur le canton s’ajoute la venue de patients de l’extérieur du

territoire, du fait de spécificités de l’offre locale (consultations tard le soir ou le samedi matin,

rééducation périnéale, notamment pour les hommes) ou du parcours d’installation du praticien

(exercice dans une commune limitrophe avant son installation sur le canton).

38

Dans un contexte où la demande de soin est importante, conduisant à des délais de consultation sous 7 à 15 jours, les kinésithérapeutes mettent en

place des critères de priorités (refus des patients qui habitent loin et orientation vers des cabinets de proximité, priorité aux anciens patients et prise en

compte du problème de santé - critère de gravité). A ce jour, plusieurs kinésithérapeutes s’estiment « surbookés », craignant que l’augmentation de la

population et son vieillissement ne viennent dégrader la situation. Face à ces délais de consultations importants, certains habitants qui ont besoin de soins

ponctuellement n’hésitent pas à changer de kinésithérapeute.

Certains kinésithérapeutes ont exprimé le regret que tous leurs confrères (notamment hors du territoire) ne prennent pas leurs responsabilités pour

proposer un service adapté à la demande, réduisant l’impact de leurs propres décisions (agrandissement du cabinet, recrutement d’un nouvel associé,

extension des horaires de consultations). Pour autant, face au déficit d’offre de soins, tous les kinésithérapeutes du territoire n’ont pas une stratégie

d’extension de leur cabinet : au-delà des possibilités ou non, d’accueil d’un associé ou d’un assistant, en terme de surface de travail (aucune à Saint-Florent-

le-Vieil dans les locaux actuels), certains ne sont pas favorables au développement de structures avec de nombreux associés, où les prises de décision

pourraient devenir plus difficiles. Ils « attendent » donc le développement éventuel d’un cabinet concurrent sur leur commune d’implantation ou à

proximité, considérant qu’il y a actuellement assez de travail pour tous.

Un fonctionnement en cabinet de groupe qui facilite la permanence du soin

S’agissant du fonctionnement des cabinets, le regroupement de plusieurs kinésithérapeutes rend plus facile la continuité du service, tout en conservant

une qualité d’exercice. Ainsi, certains kinésithérapeutes interviennent en binôme (au sein d’un même cabinet ou à deux cabinets) pour le suivi de patients

dont l’état de santé suppose des consultations quotidiennes. En revanche, les relations de travail entre cabinets de kinésithérapie sont rares, à l’exception

de quelques prises en charges partagées et de l’organisation du système de garde pour la kinésithérapie respiratoire.

De même, ces professionnels pratiquent l’auto-remplacement au sein d’un même cabinet : le confrère assure le suivi de l’ensemble des patients

pendant l’absence de l’autre kinésithérapeute, générant cependant une surcharge de travail. D’autres organisent leurs congés successivement, pour pouvoir

recruter un remplaçant sur une période suffisamment longue pour être intéressante. Quand ce remplacement s’organise dans de bonnes conditions, c’est

également l’occasion de faire découvrir à de jeunes praticiens le fonctionnement d’un cabinet en milieu rural. Les cabinets fonctionnant avec des

remplaçants n’ont jusqu’à ce jour pas eu de difficultés pour en recruter.

Les kinésithérapeutes sont également interpelés pour intervenir au sein des EHPAD (Etablissements d’Hébergement pour Personnes Âgées

Dépendantes). A ce jour, l’organisation des cabinets permet de répondre à ces demandes. Cependant, certains établissements souhaiteraient passer des

conventions avec les kinésithérapeutes afin de mieux maîtriser les coûts de ces prises en charge, ce qui n’intéressent pas toujours les kinésithérapeutes :

cette modalité d’intervention étant moins intéressante économiquement et devant souvent être effectuées dans des conditions inconfortables (manque

d’équipement adapté). Certains d’entre eux ont cependant accepté, dans la mesure où ces soins constituent une faible part de leur activité.

39

Les relations avec les autres professionnels de santé restent exceptionnelles. Le manque de coordination autour du patient pour les interventions au

sein des EHPAD est identifié comme une amélioration à apporter mais qui semblent difficile dans le contexte actuel de déficit et de faible reconnaissance de

la particularité des actes en kinésithérapie en EHPAD.

Comme pour d’autres professions paramédicales, la dépendance aux médecins, leurs prescripteurs, est importante. Aussi, le non remplacement de

certains médecins ayant cessé leur activité inquiète (à Ingrandes notamment).

Pistes de réflexion :

Sur le secteur Est, l’extension du cabinet est déjà prévue. Il pourrait être pertinent de maintenir une veille pour mesurer l’impact de l’arrivée d’un 5ème

professionnel sur l’adéquation offre-demande.

Sur le secteur Ouest, les manques sont aujourd’hui perçus de tous (professionnels et patients), sans pour autant que les professionnels n’aient pris

l’initiative pour faire évoluer cette situation. Il pourrait être intéressant d’engager une réflexion avec les professionnels actuels pour évoquer les manques et

les pistes possibles d’amélioration pour mieux répondre à la demande (souhait ou capacité d’extension de leur activité et conditions éventuelles). S’agissant

des bâtiments, deux kinésithérapeutes sont locataires d’un local qui ne peut accueillir un 3ème professionnel et l’autre kinésithérapeute est l’un des

propriétaires au sein de la SCI de la maison médicale mais estime nécessaire la réalisation d’importantes rénovations dans les années à venir pour répondre

aux besoins actuels.

40

5. Les sages-femmes

Au Mesnil-en-Vallée, deux sages-femmes partagent le même cabinet et effectuent au total 1,5 ETP.

Actuellement, ces deux professionnelles réussissent à répondre à l’ensemble des demandes, dans un périmètre de 25 km autour du Mesnil-en-Vallée.

D’autres professionnelles sont installées en proximité du canton : 3 à Chalonnes, 3 à Beaupréau, 2 à Saint Herblon. Le Choletais (dont fait partie le canton)

est doté « normalement » en professionnels, selon l’Agence Régionale de Santé.

Les sages-femmes ont vu leur activité augmenter pour la mission de suivi gynécologique. En l’absence de gynécologues sur le secteur, elles assurent un

service de premiers recours, sur une mission où peu de médecins locaux interviennent actuellement. Au regard de la féminisation des médecins généralistes

sur le territoire, il est cependant possible que plus de femmes interpellent leur médecin pour un suivi gynécologique.

Travailler à deux au sein d’un même cabinet facilite l’organisation de la continuité du service, pendant les congés ou formations, puisque les deux

professionnelles fonctionnent sur le principe de l’auto-remplacement. De même, des liens sont établis avec le cabinet de Chalonnes pour s’entraider sur

certains actes plus spécifiques, non assurées par les deux professionnelles (ex : monitoring). Le recours à un remplaçant n’a pas été difficile lors du

remplacement pour congé maternité.

Leur inquiétude tient aujourd’hui à leur lieu d’exercice et à l’impossibilité de répondre aux normes d’accessibilité requises pour les établissements

publics. Leur lieu d’installation actuel, en tant que locataire, présente l’avantage, outre un loyer intéressant, d’être apprécié par les patientes puisqu’il n’a

pas l’apparence d’un lieu médical. Plusieurs pistes de déménagement ont été envisagées, sans succès jusqu’à ce jour (proposition de local hors canton mais

à un prix trop élevé, projet non abouti de regroupement des professionnels de santé de la commune).

L’une des sages-femmes pense cesser son activité dans environ 6 ans (2019). Dans la conjoncture actuelle, sa succession ne semble pas être source

d’inquiétude.

Pistes de travail

Veille concernant l’évolution du volume d’activité

Veille concernant l’implantation de ce cabinet, dont les locaux ne répondent actuellement pas aux normes d’accessibilité.

41

C. Les autres professionnels de santé

1. Les pharmaciens

5 communes du territoire de la Communauté de communes bénéficient des services d’une ou plusieurs pharmacies :

La Pommeraye, 2 pharmacies,

Montjean-sur-Loire, 1 pharmacie,

Saint Laurent de la Plaine, 1 pharmacie,

Le Mesnil-en-Vallée, 1 pharmacie (arrêt envisagé dans 6 ans),

Saint Florent-le-Vieil, 1 pharmacie,

Un service de proximité pour les habitants, les professionnels de santé et les établissements médico-sociaux

Ce maillage du territoire apporte un service de proximité aux habitants du canton, avec un bon niveau d’accès aux services et un nombre suffisant

d’officines au regard de la population du canton. Ce service, couplé systématiquement à la présence d’un médecin sur la commune, est apprécié des

habitants, qui choisissent leur officine en fonction de la distance à leur domicile, à leur médecin généraliste, ou à leur travail. Cependant, si les habitants

peuvent être clients de plusieurs officines, l’un des critères pour rester fidèle à une pharmacie est l’existence d’un historique du dossier du client.

Certains pharmaciens notent que l’exercice en milieu rural est très diversifié, ce qui le rend aussi complexe : assurer une grande amplitude d’ouverture

de l’officine, préparer les ordonnances, livrer les patients (les personnes âgées en maison de retraite mais aussi parfois celles résidant à leur domicile), offrir

un service de vente de matériel médical ou orthopédique, pour certains organiser des consultations diététiques.

Les professionnels de santé bénéficient également de ce service de proximité. Ainsi, bien que les rencontres soient rares, les pharmaciens, du fait de la

connaissance de l’historique du patient, interpellent par téléphone les médecins en cas de doute concernant une prescription. Dans certaines officines, les

infirmiers peuvent y déposer les échantillons de sang, un service de livraison étant assuré par le laboratoire d’analyses.

Les relations avec les structures médico-sociales consistent principalement en la préparation des ordonnances et la livraison des médicaments sur site.

La crainte de quelques pharmaciens serait de voir se développer le service de Préparation des Doses à Administrer (PDA), sans contrepartie financière. En

effet, les établissements médico-sociaux, notamment les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), pourraient

externaliser une partie de leur circuit du médicament, en sollicitant les pharmaciens pour préparer les doses journalières2. L’enjeu est pour eux

économique, en diminuant le temps dévolu à cet acte par l’infirmière, mais également sécurisant, en diminuant le taux d’erreur de dispensation. La mise en

2 Un des EHPAD envisage de changer de fonctionnement et de s’adresser à une pharmacie spécialisée dans la PDA au cours du 4

ème trimestre 2013.

42

place de ce service par les pharmacies locales entraînerait donc des coûts de personnel supplémentaire et engagerait la responsabilité des pharmaciens. A

ce jour, aucun texte législatif ne rend obligatoire la mise en place de la PDA par les officines mais le code de la santé publique précise qu’elle est possible.

Les pharmacies locales, qui fournissent actuellement les structures médico-sociales en médicaments, ne sont pas équipées en système automatique pour

préparer ces PDA, contrairement à d’autres pharmacies du département, qui livrent les médicaments sur un territoire élargi. Quelques pharmaciens

craignent donc de « perdre le marché de la fourniture des médicaments » aux établissements locaux. Cependant, seule une officine s’est dit être très

dépendante de la commande en médicaments d’un établissement médico-social. De la même manière, les pharmaciens suivent également de près les

expérimentations en matière de Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) pour un groupement d’établissements médico-sociaux.

La crainte vient du fait que certaines officines restent assez dépendantes de la commande en médicaments de ces établissements (principalement Le

Mesnil-en-Vallée).

Une bonne amplitude d’ouverture des officines, malgré une diminution le samedi

Le niveau de service est important, avec une forte amplitude d’ouverture des officines. Cependant, les habitants regrettent que cette amplitude ait

parfois été diminuée sur certaines officines (notamment fermeture le samedi après-midi). Les pharmaciens justifient ces modifications au regard de

nouvelles contraintes auxquelles ils doivent faire face :

L’obligation de présence d’un pharmacien à toute heure d’ouverture contraint les pharmaciens à recruter un ou plusieurs assistants, à avoir une

amplitude de travail très importante ou/et à diminuer l’amplitude d’ouverture de l’officine. Bien que le recrutement d’un assistant soit couteux,

il présente l’avantage de faciliter le départ en congés ou en formation du pharmacien.

En réaction aux mesures de déremboursement et de diminution du prix des médicaments qui pèse sur le chiffre d’activités des officines, certains

pharmaciens ont réduit leur amplitude d’ouverture pour diminuer notamment leurs charges de personnel.

Pour autant, en dehors des horaires normaux d’ouverture, un service de garde existe, les nuits, dimanches et jours fériés, mais sur un territoire étendu.

Le territoire de la communauté de communes est traversé par 3 zones de garde des pharmaciens. Cette information pourrait être communiquée aux

habitants, afin qu’ils puissent rechercher la pharmacie de garde la plus proche et non celle correspondant au secteur de garde (c’est-à-dire celle affichée

généralement près des pharmacies).

43

Une activité dépendante des médecins généralistes et des politiques nationales

Au regard du service actuel, une des craintes exprimées est la difficile revente des officines implantées dans une commune où le médecin exerce seul et

serait en âge de prendre prochainement sa retraite (Le Mesnil-en-Vallée, Saint Laurent de la Plaine). En effet, la présence de services de santé (notamment

un cabinet médical) mais également d’autres commerces de proximité rend plus attractif l’officine pour d’éventuels acheteurs. Aussi, bien que ces officines

sont actuellement viables, ce contexte risque de compliquer la vente.

Les évolutions déjà connues en nombre d’habitants et celles à venir ne constituent pas des arguments présageant d’une augmentation du besoin à

venir. En effet, la politique de la sécurité sociale, cumulée à la crise économique actuelle, a déjà des conséquences sur le chiffre d’affaire des pharmacies et

vient effacer l’effet positif que pouvait représenter l’arrivée de nouvelles populations sur les communes (ex : déremboursement de médicaments que les

clients ne peuvent acheter, diminution des prescriptions). Aujourd’hui, les autorités encouragent le regroupement des officines, pour diminuer le nombre

de points de vente.

Aucune stratégie n’a été mise en place par les pharmaciens qui cesseront leur activité en premier pour faciliter la revente.

Pistes de réflexion :

La pérennité du même niveau de service des pharmacies est liée au bon maillage des médecins généralistes.

Une veille pourrait être nécessaire pour évaluer les conséquences de l’arrêt de la fourniture des médicaments aux établissements qui auront externalisé

leur PDA. En amont, les pharmaciens pourraient cependant se réunir en groupe de travail pour envisager les différentes possibilités de faire face localement à

l’évolution de ce service.

44

1,15

1,15

2,15 1

0 2 4

2023

2019

2013

Evolution prévue du nombre d'orthophonistes en

équivalent temps plein (en cas de non renouvellement)

secteur Est secteur Ouest

2. Les orthophonistes

4 Orthophonistes exercent sur le canton :

1 orthophoniste à Saint Florent-le-Vieil, représentant 1 ETP,

2 orthophonistes à La Pommeraye, représentant 1,75 ETP,

1 orthophoniste à Montjean-sur-Loire, représentant 0,4 ETP.

Dans la situation actuelle, et sans tenir compte des éventuels départs en retraite dans les 5 ans à venir, le territoire est déjà reconnu comme fragile par

l’ARS. Ainsi, en décembre 2012, le secteur de Saint-Florent-le-Vieil était considéré comme une zone très sous-dotée et le secteur de La Pommeraye comme

une zone sous-dotée. La présence d’un nombre suffisant d’orthophonistes sur quelques cantons adjacents (Montrevault, secteur d’Ingrandes) constitue une

offre de soins possible pour les habitants du canton de Saint Florent, même si la distance est un frein non négligeable dans le cas d’accompagnement sur

une longue période.

Dans la pratique, l’offre est effectivement insuffisante au regard de la demande, avec des délais de prise

en charge allant jusqu’à 6 mois d’attente pour quelques praticiens. Bien que déjà très occupés pour la plupart,

les orthophonistes regrettent de ne pas intervenir sur l’ensemble de leur champ de compétences, par manque

de connaissance des prescripteurs, des habitants et/ou par manque de temps. Une démarche d’information à

destination des enseignants et des médecins (prescripteurs de soin), et des actions collectives de prévention

pourraient être engagées. De même, si les enfants restent les principaux bénéficiaires de ces

accompagnements, la proportion de personnes âgées au sein de leur clientèle augmente, tendance qui devrait

se poursuivre du fait du vieillissement de la population.

S’agissant du renouvellement de l’offre de soin en orthophonie, deux des professionnels cesseront leur

activité dans les 5 ans à venir. A Saint Florent-le-Vieil, la professionnelle a déjà cherché sans succès un

successeur, bien que l’installation durable d’un nouveau praticien dans une zone très sous-dotée permette de

bénéficier d’avantages (une aide à l'équipement du cabinet et prise en charge des cotisations au titre des

allocations familiales). Les professionnels rencontrés sont conscients de la difficulté à trouver des remplaçants

de longue durée ou des successeurs au sein de cette profession.

Pistes de réflexion :

Favoriser l’accueil de stagiaires.

Mieux informer les prescripteurs sur les champs d’intervention multiples des orthophonistes.

45

3. Les autres professions libérales de santé

Trois pédicures-podologues

Une pédicure-podologue à Saint Florent-le-Vieil, environ 4 jours par semaine,

Trois pédicures-podologues à La Pommeraye, 2 jours par semaine au total (il s’agit d’un cabinet secondaire, le cabinet principal étant situé à

Avrillé).

L’activité (soins et semelles) a augmenté sur les deux sites. A ce jour, le délai d’attente est de 15 jours à La Pommeraye et entre 3 jours et une semaine à

Saint-Florent-le-Vieil, mais les patients peuvent bénéficier de soins minimum d’urgence en cas de besoin (notamment pour les enfants). L’adéquation entre

l’offre et la demande est globalement jugée satisfaisante. Le nombre de jours de présence n’augmentera certainement pas notamment à La Pommeraye

puisque les trois professionnels exercent par ailleurs dans d’autres cabinets qui fonctionnent également bien.

Les deux cabinets ont recours à des remplaçants, sans difficultés majeures, lors de leurs congés, en faisant appel à un remplaçant régulier et à des

professionnels nouvellement diplômés.

L’un des cabinets a établi des liens avec quelques infirmiers qui les interpellent en cas de besoin mais également avec un EHPAD, où les pédicures-

podologues se déplacent à la demande des familles ou du personnel soignant.

Deux psychologues (Montjean-sur-Loire et La Pommeraye), n’exercent actuellement pas à temps plein. L’absence de reconnaissance par la Sécurité

Sociale en tant que profession de santé (et donc l’absence de remboursement) peut être un frein. Aucune des deux professionnelles n’exercent aujourd’hui

à temps plein, l’une d’elle s’étant d’ailleurs installée en septembre 2013.

Une psychomotricienne, exerçant à La Pommeraye, est installée en tant que libérale depuis décembre 2012. Elle intervient auprès d’habitants du

territoire mais également au-delà. D’autres professionnels assurant les mêmes missions travaillent à Varades (1 personne) et à Angers (3 personnes).

Actuellement, elle assure environ 5 demi-journées de consultations et intervient sur des actions collectives. Elle répond à l’ensemble des demandes,

effectue un premier bilan puis oriente la prise en charge si l’intervention n’est pas de son ressort. Cela suppose donc d’avoir une bonne connaissance du

réseau local de santé, ce qui est le cas, puisqu’elle habite le territoire depuis de nombreuses années. De même, ses prises en charges l’amènent à échanger

avec les enseignants, avec les orthophonistes, etc.

46

Aucun de ces professionnels ne prévoit un arrêt d’activité dans les 15 ans à venir. Aussi, la question du renouvellement n’est pas d’actualité. Cependant,

plusieurs d’entre eux se sont dits favorables pour travailler de manière plus étroite entre professionnels de santé, conscients qu’une dynamique collective

pourrait être un atout pour leur activité

A noter : Une diététicienne, exerçant à Montjean-sur-Loire depuis 2007, a cessé son activité en juillet 2013. La demande de consultations n’était pas

suffisamment importante, alors même qu’il n’existait pas d’autres professionnels en proximité.

Plusieurs explications peuvent être avancées :

L’absence de remboursement pour ces consultations de conseils.

Une implantation au sein d’un pôle médical lui aurait également permis une meilleure visibilité. Son expérience révèle la nécessité de s’entourer

d’un réseau d’une dizaine de médecins au minimum pour avoir une activité viable en diététique.

Le développement de consultations en diététique gratuites ou à moindre coût dans les pharmacies, à l’hôpital d’Ancenis.

D. Autre offre visant le bien-être de la personne

Un ostéopathe exerce à La Pommeraye (mais également sur un autre canton et pour un club sportif). D’autres ostéopathes sont implantés sur des

communes limitrophes au canton. Installé depuis 2 ans, il est présent tous les jours sur la commune, en demi-journée ou en journée complète. Le délai de

consultation est d’environ une semaine, mais il est possible d’obtenir un rendez-vous dans la journée en cas d’urgence. Sa patientèle vient de l’ensemble du

canton, à l’exception des communes les plus à l’Ouest. Travaillant seul dans son cabinet, il a déjà établi des relations de travail avec les podologues mais

constate que la simple présentation de son installation aux professionnels de santé n’a pas contribué à tisser des relations.

E. Cartes synthétiques des hypothèses d’évolutions, en l’absence de renouvellement

47

Année 2013

Légende

48

Année 2019

Les infirmiers ne sont pas représentés sur les projections

2019 et 2023, en raison de l’absence de vision globale de

l’évolution de l’offre de soins infirmiers.

Année 2023

? En l’absence de renouvellement

des médecins généralistes exerçant

seuls, les pharmacies de St Laurent de la

Plaine et du Mesnil-en-Vallée pourraient

ne pas trouver de repreneur lors de

l’arrêt d’activité du pharmacien titulaire. ?

?

49

F. Atouts et faiblesses de l’offre de santé locale

1. Leviers / Atouts

Une offre encore suffisante sur de nombreuses professions de santé, et notamment des médecins, dont le rôle central dans cette offre de santé de

premiers recours est bien reconnu.

Un bon maillage du territoire des différentes professions de santé.

L’existence d’habitudes de travail réussies en cabinet de groupe, et l’image dynamique qu’ils dégagent, est source d’attractivité pour de futurs

professionnels. L’organisation de groupe dans diverses professions est un atout tant pour la conciliation vie professionnelle /vie privée et pour l’organisation

de la permanence des soins.

Des installations récentes de divers professionnels de santé, depuis 2011 mais surtout sur le pôle Montjean-La Pommeraye, témoignant de

l’attractivité du territoire. L’arrivée de jeunes professionnels dynamise l’offre de santé locale et est en soit un facteur d’attractivité pour l’installation

d’autres professionnels de santé.

Des professionnels qui élaborent des stratégies à court ou moyen termes pour préparer leur futur départ ou organiser différemment leurs modalités

d’exercice pour conserver une qualité de travail.

Quelques professionnels de santé concernés par les questions de renouvellement de l’offre de santé, investis (et potentiellement moteur d’une

dynamique) pour maintenir une offre de santé adaptée à la demande, prêts à inventer de nouvelles manières d’exercer leur profession.

2. Freins / Craintes / Contraintes

Une offre de soins déjà insuffisante, avec des perspectives d’évolutions inquiétantes : les dentistes, les kinésithérapeutes (secteur ouest

principalement), les orthophonistes. Aucune dynamique actuelle ne laisse penser que cette situation pourrait s’améliorer. Sur les Pays de Loire, l’ARS a

identifié 12 territoires de soins fragiles en termes d’offre de soins dentaires et 12 territoires fragiles concernant l’offre en kinésithérapies, sur un total de 23

territoires.

Des départs non préparés : Les professionnels cessant les premiers leur activité et estimant qu’ils ne pourront pas vendre leur clientèle, ne sont, pour

certains, pas investis dans la question du renouvellement de l’offre de soin. Certains ne se sentent d’ailleurs pas concernés, la problématique de maintien

d’une offre de santé sur le territoire locale étant selon eux un problème pour les élus locaux. Les professionnels moteurs de cette démarche sont donc ceux

qui vont continuer à exercer dans un contexte professionnel qui risque de se dégrader.

50

Les regroupements monoprofessionnels ou pluriprofessionnels apparaissent comme une solution pour mutualiser des moyens, notamment

administratif. Cependant, la crainte des professionnels est de voir se formaliser les relations interprofessionnelles, plus contraignantes, au sein de ces

regroupements, alors même que les échanges non formalisés fonctionnent aujourd’hui bien.

Tous les professionnels ne partagent pas les mêmes intérêts à se regrouper. Pour certains, le partage des murs et des services administratifs apparait

comme l’enjeu essentiel d’un éventuel projet de santé commun. Pour d’autres, il peut s’agir aussi de partager un projet de santé commun (actions de

prévention), de se mettre d’accord sur les protocoles communs, de partager les dossiers patients (accès aux rapports d’examen et radiographie). Les

attentes ne sont pas les mêmes en fonction des professions. Avant tout projet partagé, il sera nécessaire de définir conjointement des objectifs communs.

Un fonctionnement des professionnels en réseau (sur un même site ou non) pose la question du pilote : qui décide ? Les limites à la collégialité ?

Certains professionnels ne sont pas intéressés par ce fonctionnement en réseau en raison de la crainte de perte de leur liberté d’exercice. La concurrence,

dans le contexte actuellement déficitaire dans certaines professions, peut apparaître plus intéressante.

Si des professionnels se sont dits intéressés par une dynamique collective autour de l’offre de santé, la dimension économique du projet est non

négligeable et devra être prise en compte : les professionnels ayant investi dans un bâtiment dont ils sont propriétaires ne souhaitent pas voir se dévaloriser

ce bien en raison du développement d’un éventuel autre projet. En revanche, les professionnels exerçant dans un bâtiment qu’ils louent ne souhaitent pas

toujours investir un jour, conscient que le bâtiment peut s’avérer être une contrainte supplémentaire lors de l’arrêt d’activité.

Un canton mais plusieurs territoires de santé au regard des expériences de soins des habitants et des pratiques des professionnels soignants : un pôle

St Florent-Varades, attiré par Ancenis, puis Nantes ou Angers, un pôle Montjean-La Pommeraye, attiré par Chalonnes et Angers, le rattachement peu

évident des communes du centre à l’un des territoires d’usage de services de santé. Les habitants de quelques communes ont également pour habitude

d’utiliser des services de santé hors du territoire : Beausse, Botz-en-Mauges, voire la Chapelle-Saint-Florent, bénéficient des pôles de santé de Chaudron-en-

Mauges et de Saint Pierre Montlimart ; Saint Laurent de la Plaine s’inscrit dans l’offre de soins de Chalonnes. La contrainte sera donc de tenir compte de ces

territoires d’usage des services de santé dans les éventuelles propositions de travail en réseau.

3. Marges de progrès

Les habitants regrettent que l’offre de santé locale ne comprenne pas un service d’orthodontie et d’ophtalmologie, aucun professionnel n’exerçant sur

le territoire et les délais d’attente étant long pour les professionnels les plus proches. Au vu de la faiblesse de l’offre locale, les habitants se disent prêts à

parcourir des kilomètres, voire à payer des dépassements d’honoraires pour obtenir ce service. L’inquiétude porte cependant sur la prise en charge des

personnes non mobiles et des personnes en situation de précarité qui pourraient renoncer aux soins faute de moyens financiers.

L’offre de soins par les spécialistes ne peut être de proximité. En revanche, les habitants attendent de leurs professionnels de santé locaux une plus

grande connaissance de cette offre, afin de mieux orienter en tenant compte de la qualité du soin mais également d’autres dimensions, telles que la

disponibilité et l’aspect économique.

51

G. Mobilité des patients et pôles d’attractivité de l’offre de soins de premiers recours

La question du territoire d’usage de l’offre de santé apparaît comme essentielle à identifier pour envisager un projet de santé sur le canton. Il est

évident que ces territoires d’usage ne correspondent pas toujours aux limites administratives ou aux sectorisations de l’Agence Régionale de Santé

(« Equipe de soins » pour l’observation du territoire à l’échelle du canton, et « Territoire de santé de proximité » pour l’animation et l’action, à l’échelle de

plusieurs communautés de communes). Au contraire, les secteurs d’usage des soins tiennent compte des réseaux routiers, des déplacements

professionnels, des bassins de vie.

La mobilité des patients pour aller vers les pôles d’attraction de santé est l’un des indicateurs permettant de mieux identifier ces territoires. Ainsi, les

flux de patients pour les soins de médecine générale, chirurgie-dentaire, kinésithérapie et soins infirmiers sont présentés ci-après à partir des cartes

disponibles sur l’outil CartoSanté 2011, sur le portail Internet de l’Agence Régionale de Santé Pays de la Loire. Ces cartes mettent en évidence, par le biais de

lignes reliant les communes de résidence aux communes d’exercices des professionnels de santé, les trajets réalisés par une majorité d’habitants pour se

soigner. La longueur du trait témoigne de la distance parcourue pour se faire soigner.

L’attractivité des pôles de soins est également visible à travers la consommation des soins en intra-zones. Aussi, pour certains types de soin, les

habitants se déplacent peu et consomment des soins de santé principalement sur leur canton de résidence. Pour d’autres professions, la faible quantité de

consommation intra-zone révèle que les professionnels soignent également des habitants résidant hors du canton.

1. Les médecins

En 2011, 77,3% des actes consommées sur le territoire le sont par des

habitants du canton.

Sur le canton de St Florent, les 2 pôles d’attractivité identifiés sont ceux de

Saint Florent-le-Vieil, et La Pommeraye, où des cabinets médicaux regroupant plus

de 4 professionnels sont implantés.

Contre toute attente, le cabinet médical de Montjean-sur-Loire où exercent 3

médecins n’apparait pas comme un pôle d’attractivité majeur : 49% des actes

consommés sur cette commune concernent des Montjeannais. Aussi, la moitié des

actes réalisés concernent des habitants d’autres communes mais sans que des flux

majoritaires ne se dégagent. Ces donnes quantitatives ne corroborent pas les

témoignages des professionnels, ayant le sentiment d’une orientation Nord-Loire

des services qu’ils proposent.

52

Consommation intra-zone par commune sur le canton de Saint-Florent-le-Vieil

2. Les dentistes

Pour les dentistes, les pôles d’attraction correspondent aux lieux

d’implantation actuels des cabinets. Les professionnels actuels effectuent

principalement des soins des patients résidant sur le canton et le canton

bénéficie peu de l’attraction d’importants cabinets dentaires, à l’exception

des services de soins dentaires basés à Liré ou à Chalonnes.

En 2011, 51,6% des actes consommés dans les cabinets du canton

concernent des personnes y résidant.

53

3. Les masseurs-kinésithérapeutes

Seuls 50% des actes consommées sur les cabinets du canton concernent des

habitants du territoire. La présente carte montre le rayonnement important du

cabinet de kinésithérapie de La Pommeraye. Les cabinets de Saint Florent-le-Vieil

accueillent majoritairement des habitants de la commune (50% des actes réalisés)

puis des habitants du Marillais et de La Chapelle-Saint-Florent.

4. Les Infirmiers

La consommation intra-zone de 94,8% est révélatrice des modalités

d’exercice de cette profession (un exercice à domicile avec des secteurs

d’intervention relativement consensuels) et des attentes de la population (un

professionnel de proximité).

54

V. Pistes de travail

Le diagnostic réalisé a permis de mettre en évidence des problématiques majeures sur le territoire :

Comment préparer les arrêts d’activités des professionnels exerçants seuls, pour maintenir un service de proximité, tout en s’appuyant sur les

regroupements monoprofessionnels ou pluriprofessionnels existants déjà ?

Comment renforcer l’accessibilité aux soins pour le patient tout en améliorant la qualité de l’exercice professionnel

o Lorsque l’offre de santé est ou risque de devenir déficitaire : dentistes, kinésithérapeutes, orthophonistes,

o Lorsqu’elle est inexistante ? (orthodontistes, ophtalmologues)

o Lorsque les soins ne sont pas programmés ? (permanence des soins)

Comment favoriser l’installation de nouveaux professionnels venant de l’extérieur ?

Comment améliorer la coordination du soin entre professionnels et avec les établissements, autour du patient ?

A partir de ces éléments, le comité de pilotage, le 14 novembre 2013, a réaffirmé la priorité sur le territoire en matière de santé :

Préserver ou renforcer une offre de soins de premier recours

qui réponde aux besoins des habitants (proximité et accessibilité, coordination autour du patient)

avec des conditions d’exercice satisfaisantes et attractives pour les professionnels

Plusieurs axes d’intervention ont été préfigurés :

Maintenir ou améliorer l’accessibilité aux soins de premier recours

Maintenir, Renforcer et Soutenir les professionnels exerçant sur le territoire

Renforcer la dynamique locale d’un territoire « centre de formation »

Améliorer la coordination des soins autour du patient

Améliorer la lisibilité de l’offre de santé pour les habitants (notamment la permanence des soins)

55

La poursuite de la démarche partenariale engagée pourrait passer par l’élaboration d’un projet territorial de santé partagé, répondant aux enjeux des

élus, des professionnels et des habitants et capable d’anticiper les défis à venir en matière de santé. Cette démarche fédératrice des différents corps de

métiers et des élus conduit au partage d’une vision commune de la santé, entre les différents professionnels et les élus.

Un projet territorial de santé correspond à l’élaboration collective :

d’une stratégie d’actions (correctives et préventives), inscrite dans le temps et dans la continuité,

au niveau d’un territoire et avec ses acteurs (professionnels, élus, habitants)

pour atteindre des objectifs en matière de gain de santé d’une population.

Un projet territorial de santé articule donc l’ensemble des champs de la santé, de l’offre de soins aux démarches préventives et de promotion de la

santé. Au regard du diagnostic réalisé, il conviendra d’étayer l’analyse sur l’état de santé de la population locale, pour identifier les priorités d’intervention

en matière de prévention et de promotion de la santé. D’ores et déjà, la problématique de vieillissement de la population locale avec l’enjeu d’un maintien à

domicile laisse penser qu’il serait pertinent d’affiner la thématique du parcours de santé de la personne âgée.

La condition de réussite de ce projet de santé est le maintien et le renforcement d’une dynamique partenariale : les priorités et les objectifs à

atteindre devront être partagés et les réponses à apporter devront être co-construites pour s’intégrer efficacement dans le contexte local. La construction

du projet de santé par étapes, avec une implication permanente de tous les acteurs, est à privilégier.

56

Si le choix de l’élaboration d’un projet territorial de santé est validé, les étapes à venir pourraient être les suivantes :

1. Elaboration collective de différents scénarii pour apporter une réponse aux enjeux identifiés et objectifs à atteindre. FEVRIER à MAI 2014

a. Formaliser les scénarii : Quels scénarii ? Quels atouts ou freins pour chaque scénario ?

Organisation de groupes de travail monoprofessionnels puis pluriprofessionnels.

b. En parallèle, affiner le diagnostic concernant l’état de santé de la population locale, pour identifier les enjeux en matière de prévention

et de promotion de la santé

2. Elaboration du Projet de Santé, dans sa dimension stratégique. MAI-JUIN 2014

a. Choix et validation des scenarii retenus

3. Elaboration collective d’un programme d’actions correspondant aux scenarii retenus (déclinaison opérationnelle). A partir de JUILLET 2014

a. Elaboration de fiches actions reprenant les constats, la nature de l’action, les objectifs poursuivis, le contenu de l’action et les modalités

de mises en œuvre, le ou les porteurs de l’action, les partenaires, les moyens nécessaires, calendrier, les modalités d’évaluation

b. Validation du Projet Territorial de Santé

Ce projet territorial de santé pourrait faire l’objet de la signature d’un Contrat Local de Santé avec l’ARS, visant à articuler les priorités locales avec les

politiques de santé descendantes (notamment le Projet Régional de Santé). La signature d’un Contrat Local de Santé constitue une reconnaissance de la

démarche partenariale engagée sur le territoire.

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Le tableau ci-après, construit à partir du diagnostic et des échanges en comité de pilotage, présente à la fois la priorité conjointement définie, les axes

éventuels d’intervention et les objectifs auxquels ils répondent. Il pourra constituer une base de travail pour élaborer la stratégie d’intervention du volet

« offre de soin » du projet territorial de santé.

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VI. Annexes

A. Composition du Comité de Pilotage

M. Jacky BOURGET Président Communauté de Communes

M. Jean-Marie BRETAULT Vice-Président Communauté de Communes, Commune de La Pommeraye

Mme Annie DENOU Agence Régionale de Santé

M. Alain BUCHER Dentiste, Saint Florent-le-Vieil

Mme MARTIN Présidente, Centre de soins infirmiers, La Pommeraye

M. Jean-Daniel PAGE Médecin généraliste, Saint Florent-le-Vieil

Mme Lydie PLATIAU GUYOT Dentiste, Montjean-sur-Loire

Mme Nadège MOREAU Administrateur, Centre de soins infirmiers, La Pommeraye

Mme Fanny BROSSIER Infirmière, Centre de soins infirmiers, La Pommeraye

Mme Maud CAILLE Kinésithérapeute, La Pommeraye

M. Jeremy BOURGUEIL EHPAD Sainte Anne et Le Marillais

M. MALLARD Pharmacien, Saint Laurent de la Plaine

Mme Catherine GINGUENEAU Médecin généraliste, Montjean-sur-Loire

Mme Marie-Pierre RETAILLEAU Présidente SSIAD

M. Christophe LUCAZEAU Directeur Maison Rochas

Mme Mido GRIMAULT Centre Social Val’Mauges

Mme Emilie LE DERFF CLIC

Mme Claire CADOT Mutualité Sociale Agricole

M. Serge DELANOUE Commune du Mesnil-en-Vallée

M. André RETAILLEAU Commune de Saint Florent le Vieil, Président Centre Social Val’Mauges

M. Jean-François BRIAND Commune de Botz-en-Mauges

M. Jean-Claude BOURGET Commune de La Chapelle Saint Florent

Mme Christel DILE Commune de Bourgneuf-en-Mauges

M. Lionel LHOMEAU Commune de Saint Laurent de la Plaine

Mme Marie-Jeanne CHIRON Commune de La Pommeraye

Mme Gaëtane GABORY Commune du Marillais

Mme Marion POISSONNEAU Communauté de Communes, responsable service Affaires Sociales

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B. Listes des participants à l’enquête

1. Professionnels de santé et institutions

M. LEULIER Médecin Généraliste Saint-Florent-le-Vieil

Mme CHENE Médecin Généraliste Saint-Florent-le-Vieil

M. PAGE Médecin Généraliste Saint-Florent-le-Vieil

M. LEINGERGER Médecin Généraliste Saint-Florent-le-Vieil

M. GRIMAULT Médecin Généraliste La Chapelle-Saint-Florent

M. BOULET-GERCOURT Médecin Généraliste Le Mesnil-en-Vallée

M. VATELOT Médecin Généraliste Montjean-sur-Loire

M. ROUILLE Médecin Généraliste Montjean-sur-Loire

Mme GINGUENEAU Médecin Généraliste Montjean-sur-Loire

Mme CANNEVET Médecin Généraliste Montjean-sur-Loire

M. MORIN Médecin Généraliste La Pommeraye

Mme PAVIE Médecin Généraliste La Pommeraye

M. GERBOUIN Médecin Généraliste La Pommeraye

M. MONEGER Médecin Généraliste La Pommeraye

M. FARGES Médecin Généraliste La Pommeraye

M. OLIVIER Infirmier Le Mesnil-en-Vallée

Mme BAUDOUIN Infirmier Le Mesnil-en-Vallée

Mme TELLO-ROBICON Infirmier Saint Laurent de la Plaine

M. CRESPIN Infirmier La Pommeraye

Mme TURDU Infirmier La Pommeraye

Mme VALLEE-LETOURNEAU Infirmier Saint Florent-le-Vieil

Mme ROCHEREAU Infirmier Saint Florent-le-Vieil

Mme BROSSIER Centre de Soins Infirmiers, La Pommeraye

Mme MARTIN Centre de Soins Infirmiers, La Pommeraye

Mme BRETAULT Centre de Soins Infirmiers, La Pommeraye

Mme COURBERT Sage-femme, Le Mesnil-en-vallée

Mme BOULET-GERCOURT Sage-femme, Le Mesnil-en-vallée

M. ANGEBAULT Masseur-kinésithérapeute, Saint Florent-le-Vieil

M. BOUYER Masseur-kinésithérapeute, Saint Florent-le-Vieil

M. LASERRE Masseur-kinésithérapeute, Saint Florent-le-Vieil

Mme CAILLE Masseur-kinésithérapeute, La Pommeraye

M. BIMIER Masseur-kinésithérapeute, La Pommeraye

Mme GODARD Masseur-kinésithérapeute, La Pommeraye

M. BUCHER Chirurgien-dentiste, Saint Florent-le-Vieil

Mme GRIMAULT Chirurgien-dentiste, Saint Florent-le-Vieil

Mme PLATIOT-GUYOT Chirurgien-dentiste, Montjean-sur-Loire

M. PRIOU Chirurgien-dentiste, La Pommeraye

Mme DUPONT Diététicienne, Montjean-sur-Loire

Mme MERCIER Orthophoniste, Saint Florent-le-Vieil

Mme GOISNARD Orthophoniste, Montjean-sur-Loire

Mme CREPEL Orthophoniste, La Pommeraye

M. SAULOU Orthophoniste, La Pommeraye

Mme GOUIN Podologue, Saint Florent-le-Vieil

Mme FORTIN Podologue, La Pommeraye

M. NOUTEAU Ostéopathe, La Pommeraye

Mme GUAIS Psychomotricienne, La Pommeraye

Mme BOYER Pharmacie, Le Mesnil-en-Vallée

M. MALLARD Pharmacie, Saint Laurent de la Plaine

Mme MORIN Pharmacie, La Pommeraye

M. FONTENAY Pharmacie, La Pommeraye

Mme LESURTEL Pharmacie, Saint Florent-le-Vieil

M. LE VOURCH Pharmacie, Saint Florent-le-Vieil

M. ROBINET Pharmacie, Montjean-sur-Loire

Mme CUREAU Psychologue, La Pommeraye

60

Mme TER – MINASSIAN Psychologue, Montjean-sur-Loire

Mme COGNE Ambulance florentaise Cogné SARL,

Saint Florent-le-Vieil

M. BIMIER Ambulance Bimier SARL, La Pommeraye

M. LEROY Ambulance SARL Loire et Mauges,

Montjean-sur-Loire

Mme TOURNEUR Hôpital de la Corniche Angevine

M. LUCAZEAU Etablissement Madeleine ROCHAS,

Le Mesnil-en-Vallée

Mme POILANE Etablissement Madeleine ROCHAS,

Le Mesnil-en-Vallée

Mme MORILLE Foyer Logement, Montjean-sur-Loire

Mme RETAILLEAU EHPAD Françoise d’Andigné, Montjean-sur-Loire

Mme PHILIPPOT EHPAD Bonchamps, Saint Florent-le-Vieil

M. BOURGUEIL EHPAD Le Bon Air, Le Marillais

M. VERBECQUE EHPAD La Havre Ligérien, Montjean-sur-Loire

Mme RETAILLEAU SSIAD Loire et Mauges

M. BUTON SSIAD Loire et Mauges

Mme BELLANGER ADMR, Coteaux de la Thau

Mme FAURE ADMR, Coteaux de la Thau

Mme LE DERFF CLIC Pays des Mauges

Mme GRIMAULT Centre Social Val’Mauges

61

2. Regards croisés – Contributions d’habitants

Nom Prénom Commune

COSNEAU RAYMOND La Pommeraye

GARREAU CHRISTIAN ET ISABELLE La Pommeraye

FRIBAULT PATRICIA La Pommeraye

HAYE Marie-Christine Montjean-sur-Loire

SOURICE MARCEL St Laurent de La Plaine

PAULEAU AURELIE St Laurent de La Plaine

BIDET MYRIAM St Laurent de La Plaine

GUET-CORDIER JEAN-CLAUDE - MIREILLE Le Mesnil-en-Vallée

TERRIEN LOETITIA Le Mesnil-en-Vallée

DURAND FLORENT Bourgneuf

ALBERT MICHEL Bourgneuf

CROIX AURELIE Bourgneuf

BASSET BARBARA Bourgneuf

MOREAU SIMONE Beausse

DAVID AURELIE Beausse

HEBE COLETTE La Chapelle-St-Florent

TOUBLANC RENE ET MONIQUE La Chapelle-St-Florent

GABORY CINDY La Chapelle-St-Florent

GONNORD MAURICE St Florent-le-Vieil

BERTHAUD DOLORES St Florent-le-Vieil

AUDOUIN JACQUELINE St Florent-le-Vieil

ALLARD AURELIA La Boutouchère

DAVY FRANCOISE St Florent-le-Vieil

REDUREAU PAULETTE Le Marillais

TOUBLANC MARIE-JOSE Le Marillais

BREVET GERMAINE Botz-en-Mauges

GUERY AURELIE Botz-en-Mauges

MENARD MARYSE Botz-en-Mauges

RAIMBAULT RENEE St Laurent-du-Mottay

GALLARD JEAN-MARIE St Laurent-du-Mottay