comas cas cliniques dr sebastian pease service de réanimation hôpital beaujon...
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Cas Clinique n°1
• Accident de la circulation : piéton renversé par VL
• Chute au sol d’après témoins. Impact crâne isolé. Appel SMUR.
• Inconscient à votre arrivée, pouls 56/min, SpO2 94 % en air ambiant. Dermabrasion à la tempe gauche.
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Examen neurologique
• Ne parle pas, n’ouvre pas les yeux à la douleur, extension réflexe à gauche et aucune réponse motrice à droite
• Pupilles : légère mydriase gauche, réactive
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Questions
• Existe-t’il un signe de localisation ?
• Quel est le score de ce patient sur l’échelle de Glasgow ?
Oui : mydriase gauche (engagement temporal gauche)
E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15
(on retient la meilleure réponse à l’examen clinique)
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Mise en condition ?
• Oxygénothérapie
• Traitement anti-oedémateux cérébral (mannitol)
• Intubation trachéale et ventilation mécanique
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Examens complémentaires ?
• TDM cérébrale sans injection
• TDM du rachis cervical en même temps
(tout traumatisé crânien grave est susceptible d’avoir également un traumatise
médullaire grave : 5 à 10 % des cas)
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Résultats
• Hématome extra-dural temporo-pariétal gauche avec engagement temporal
• Quel est le traitement spécifique à proposer ?Évacuation neuro-chirurgicale
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Cas Clinique n° 2
• Homme 27 ans, toxicomane connu
• Amené aux urgences pour coma par SP
• Somnolent, n’ouvre pas les yeux à la douleur, grogne, localise la douleur
• SpO2 90 % en air ambiant
• Pupilles en myosis
• VS, bradypnéique
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Questions
• Existe-t’il un signe localisation ?
• Quel orientation diagnostique vous permet l’examen des pupilles et la bradypnée ?
NON
Intoxication aux morphiniques (overdose à l’héroïne)
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Quel test diagnostic ?
• Test d’antagonisation à la naloxone (Narcan®)
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Suite des questions
• Votre hypothèse diagnostique était bonne : le patient se réveille très agité et furieux que vous l’ayez interrompu dans son « trip » …
• Avez-vous une idée du niveau d ’antagonisation suffisant que vous souhaiteriez obtenir ?
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Réponse
• Juste ce qu’il faut pour obtenir une VS efficace (SpO2 > 96 %) : c’est de la cuisine …
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Cas Clinique n°3
• Femme de 51 an
• DID connu
• Malaise au centre commercial à 11 h
• Agité, tachycarde, en sueurs, monoplégie du membre inférieur gauche
• Amené aux urgences par SP
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A l’admission aux urgences
• Patiente très somnolente, ouvre les yeux au bruit, conversation confuse, localise la douleur
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Questions
• Score de Glasgow ?
• E 3 + V 4 + M 5 = 12 /15
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Quel test diagnostic ?
• Glucose IV 30 %
• Réveil rapide et complet
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Cas Clinique n°4
• Homme de 45 ans
• Découvert par SP suite ouverture de porte pour personne ne répondant pas aux appels
• Renfort SMUR pour personne inconsciente
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Examen neurologique
• Inconscient, calme
• Pupilles intermédiaires, réactive, pas d ’ouverture des yeux à la douleur, pas de réponse verbale à la douleur, extension stéréotypée
• Raideur de nuque
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Questions
• Score de Glasgow ?
• E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15
• Quelle orientation diagnostique procure la raideur méningée ?
• Méningite ou hémorragie méningée
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Citez deux éléments de l’examen clinique
à rechercher • Température : fièvre ?
• Examen cutané : purpura
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Réponses
• T° 37,6 °C
• Pas de purpura
• Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
• Hémorragie méningée
• Quel est l’examen complémentaire qui confirmera cette hypothèse ?
• TDM cérébrale
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Que faites-vous en attendant ? (vous êtes toujours au domicile …)
• Intubation trachéale et mise sous ventilation mécanique
• Transport médicalisé pour TDM
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Cas Clinique n°5
• Vous êtes toujours de garde aux urgences …
• Une maman paniquée, vous amène son fils Romain, 4 ans, parce qu’elle n’arrive pas à la réveiller …
• Romain aime beaucoup les bonbons ..
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Examen neurologique
• Garçon de 4 ans
• Coma calme, pupilles intermédiaires,ventilation bradypnéique, sans signe de localisation, sans fièvre ni purpura
• …
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La suite …
• A y penser, Romain a, peut-être, goûté aux bonbons posés sur la table de nuit …
• Valium® pour ses insomnies
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Quel test diagnostic ?
• Test d’antagonisation au flumazenil (Anexate®)
• Gagné !
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Cas Clinique n°6
• Appel C15 pour malaise cardiaque à domicile. Sortie SMUR.
• A votre arrivée : Homme de 67 ans, ATCD de cardiopathie ischémique, 3 PAC. Malaise dans sa cave.
• Inconscient, coma hypertonique, syndrome pyramidal …
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Quand tout à coup …
• Le détecteur à CO porté à votre ceinture se met à sonner …
• Intoxication au CO
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La suite …
A. Vous restez dans la cave ?
B. Vous quittez tout de suite la cave ?
C. Vous quittez tout de suite la cave en évacuant également le patient ?
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Suite et fin
• Evacuation immédiate
• Oxygénothérapie normobare
• Transport médicalisé en caisson hyperbare
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Cas Clinique n°7
• Appel SMUR pour coma à domicile
• Fille de 17 ans, sans ATCD
• Sortie en boîte de nuit la veille
• Sa mère n’arrive pas à la réveiller le lendemain matin
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Examen clinique
• Coma calme, fébrile t° 39, 7 °C, Glasgow 8
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Citer deux éléments que vous allez rechercher à l’examen
clinique
• Raideur méningée
OUI
• Purpura
OUI
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Quel est votre diagnostic ?
• Méningite infectieuse bactérienne dans sa forme de purpura fulminans
• Quel traitement réalisez-vous immédiatement ?
• Antibiothérapie IV Céphalosporine 3G
(Claforan® ou Rocéphine®)
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En plus …
• Protection du personnel : masque et lunettes pour l’intubation trachéale
• Antibioprophylaxie de l’entourage immédiat
• Déclaration obligatoire DDASS
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En réanimation
• On souhaite faire la PL pour obtenir une culture de LCR
• Quelles sont les contre-indications à la soustraction de LCR par Ponction Lombaire ?
1. Signe de localisation
2. HTIC avérée (TDM, mesure de PIC)
3. Coagulopathie
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