COMA

Dr GHADDAB ANIS

Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse

Vérifier l’authenticité du coma

Looked in syndrome

• Protubérance • Paralysie des 4 membres• Paralysie des nerfs crâniens• Conscience normale

Mutisme akinétique

• Le patient ne parle pas• n’obéit pas • les yeux ouverts• ne bouge pas

Névrose hystérique +++

• Clignement des cils • Résistance à l’ouverture des paupières • Evitement du membre supérieur 

Score de GlasgowScore de Glasgow

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse Motrice

4 : Spontanée 5: Orientée 6 : A la demande

3: A l’appel 4: Confuse 5: Adaptée à la douleur

2: A la douleur 3: Incohérente 4: Retrait

1: Nulle 2: Incompréhensible 3: Flexion stéréotypée

(décortication)

1: Nulle 2: Extension stéréotypée

(decerebration)

1: Nulle

Réflexes du tronc cérébral

Score de Liége Score de Liége

Fronto-orbiculaire 5

Oculo-céphalique vertical 4

Photo moteur 3

Oculo-céphalique horizontal 2

Oculo-cardiaque 1

Aucun réflexe 0

Examens complémentaires 1 ère intention:

Une Glycémie au doigt ( Dextro)

Natrémie , urée , créatininemie , bilan hépatique (SGOT,SGPT, dosage facteur V)

Recherche de toxiques dans le sang et les urines :

Benzodiazépines, Antidépresseurs Tricycliques , Alcool

• PLS

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

Intubation trachéale et ventilation mécanique

• Si Glasgow < 10

• Si disparition des réflexes de protection des voies aériennes

• Etat de mal convulsif

• Coma post critique prolongé

• Défaillance respiratoire

Prise en charge des crises convulsives de l’adulte aux urgences

• Patient âgé de 25 ans

• ATCD : maladie épileptique sous Gardenal 3 cp (50mg) /jour

• Admis aux urgences

• Retrouvé dans la rue en coma avec score de glasgow à 3

Aux urgences :

• OY : à l’appel RV : confuse RM : orientée

• Pupilles intermédiaires réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral sont présents

• Pas de déficit moteur ni sensitif

• Pas de raideur de nuque

• Apyrétique

• Examen cardio-pulmonaire sans anomalies

• Scope : SPO2 , PNI , electrocardioscope

• 2 VVP de bon calibre

• Apport d’O2 par masque à haute concentration

• Comment expliquer l’évolution du score de glasgow ?

• Quels signes cliniques faut il rechercher pour

confirmer votre hypothèse diagnostique ?

• Examens complémentaires à faire ?

• Glycémie au doigt

• Ionogramme sanguin , Natrémie , calcémie , Glycémie

• GDSA

• Recherche de toxiques dans le sang et les urines

• CPK et Lactates : conséquences de la crise

• Glycémie capillaire = 1g/l

• Na+ = 137mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l

• Glycémie = 6,3 mmol/L

• CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l

• Recherche de toxiques : positive à l’alcool

• Acoolemie = 4 g/l

Facteur de décompensation?

• Mauvaise observance du traitement • Sous dosage du traitement

• Ivresse aigue ou sevrage alcoolique

• Privation de sommeil, surmenage

• Infection intercurrente

Chez un épileptique connu

• Gardénalemie = 5 mg/l ( Nle : 10 à 30 mg/l)

• 30 minutes après son admission aux urgences le patient a

présenté une crise convulsive tonico-clonique généraliseé

Conduite à tenir ?

• PLS

• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Diazepam ( Valium ) 10 mg IV

• Glycémie au doigt (dextro)

• La crise a cédé après 10 mg des Valium

• Mettre la patiente sous un antiépileptique de

durée d’action prolongée et hospitalisation neurologie

indications IOT • Défaillance respiratoire :

Encombrement majeur , Acidose respiratoire , Hypoxémie sévère

Inhalation bronchique

• Persistance de la crise malgrés 2 bolus de 10 mg de Diazepam

• Coma profond persistant : Glasgow < 10