coma de l’enfant et du nouveau né aux...
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CREUF Périgueux 2012
Coma (non traumatique) de l’enfant et du Nouveau Né
aux Urgences
Dr Jean Bergounioux,
Réanimation Pédiatrique et néonatale,
Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Urgent, grave et clinique
• Définitions: – Coma : Altération non réversible de l’état de conscience /Perte des
activités de veille et de l’ouverture spontanée des yeux
– Définition: GCS < 8 et durée > 1h
– Défaillance neurologique avancée,
• Fréquence 30/100.000/an - Incidence âge spécifique (1)
– 160 /100,000 < 1 an
– 40 per/100,000 pour les enfants de 2 à 16 ans
– Plus fréquent avant 6 ans
• Pronostic : • étiologie, durée et cinétique
• Mortalité 26-46% (Rivière)
(1) Wong CP et al. Arch Dis Child 2001;84(3):193–9.
Physiologie
• Atteinte diffuse du fonctionnement des hémisphères
• Atteinte du système réticulé du tronc
• Atteinte des deux structures
Conscience et mouvement
Avec la permission du Dr P. Sachs, hôpital Robert Debré, Paris
Clinique
• Urgences Vitales : identification et traitement
• Orientation étiologique:
– Causes évidentes / curables
• Examens Paracliniques
– EEG
– Ponction Lombaire
– Scanner
Urgences vitales
• Hémodynamique:
– Choc
– HTA maligne
• Respiratoire:
– Apnée
– Respiration neurologique inefficace
– Non protection de VAS
– Oedème neurogénique
• Neurologique:
– HTIC
– Engagement
– Dysautonomie
– Etat de mal
ARRET CARDIO RESPIRATOIRE
Prise en charge hémodynamique
• Correction du Choc (Abaques)
• Respect de l’hypertension non maligne – objectif +2DS pour l’âge
Prise en charge ventilatoire (1)
• Libération des VAS, O2 systématique.
• Intubation et ventilation mécanique :
– Glasgow <8
– et/ ou absence de protection des VAS
– et/ou IRA (Sat<92% sous O2)
• Glasgow < 8 ?? ?
Score de Glasgow chez l’enfant
Kirkham FJ et al. Developmental Medicine & Child Neurology (2008) Ledoux D et al. Réanimation (2008)
- Indispensable - Imprécis 3; 8-10; > 13 - Évolutif /15min
Prise en charge ventilatoire (2)
• Pas d’HTIC et « réveil rapide » espéré :
Libération des VAS, O2 systématique,
Surveillance rapprochée
• Coma sur IRA hypercapnique : VNI ?
• Glasgow <8 …
Induction Midazolam/morphino-mimétiques (SFAR/SRLF grade C)
– HTIC : Fontanelle; sutures; coucher de soleil;
modification rapide du GCS
DTC
Engagement
Dysautonomie: Apnée/tachypnée Tachy/bradycardie
hypo/hypertension
– Localisation
– Etat de mal
Prise en charge Neurologique (1)
Viguéa B et al. (2007) Réanimation 16:538-545 White H, Venkatesh B. (2006) Intensive Care Med 32:981-994
Prise en charge Neurologique (2)
• Positionnement
• Identification et traitement d’une localisation
• Pression de perfusion cérébrale
• Ventilation assistée
• Agents hyperosmolaires:
sérum salé hypertonique > Mannitol
Recommandations 2012 TBI Gwer et al. BMC Pediatrics 2010
Sédation/Intubation et mise en condition
• Surveillance par Monitoring rapproché
• Trois types de présentation:
– Coma avec signes de localisation
– Coma sans signe de localisation avec syndrome méningé
– Coma sans signe de localisation ni syndrome méningé
Patient stabilisé
Bates D. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993 Jun;56(6):589-98
Complément « pédiatrique »
• Anamnèse: « TC non accidentels »
• infection materno-
foetale,
• Croissance PC
• Vaccinations
Prise en charge du patient stabilisé
P. Sachs et al. Réanimation (2011) 20:408-418
TDM TDM
PL
TDM IRM
PL
EEG
Biologie
première
ligne
Biologie
seconde
ligne
toxicologie
TDM IRM
Biologie du COMA
• Biologie de première ligne : – Gaz du sang – Glucose sanguin – Lactates – NH4 – Bilan hépatique complet – Ionogramme sanguin, Urée, Créatininémie – Analyse urinaire : corps cétoniques/ Glycosurie
• Biologie de deuxième ligne :
– Chromatographie des AA sanguins et urinaires – Chromatographie des acides organiques – Dosage des acylcarnitines
Bowker R, Green A, Bonham JR. Ann Clin Biochem. 2007 Nov;44(Pt 6):506-11.
• Examen indispensable infectieux/hémorragique
• Méningite purulente = HTIC ≠ Coma
• Engagement 5% des méningites/ TDM normal
• Après l’antibiothérapie
• Scanner trop fréquent
Ponction Lombaire « on ne discute pas une ponction lombaire, on la fait »
17ème conférence de consensus méningites aigues communautaires.
• Indications à réaliser une TDM – Signes d’engagement
– Crises convulsives focales ou généralisées > 5 ans
– Crises hémi-corporelles < 5ans
– Glasgow < 11
• CI Absolues avant et après TDM – Signes d’engagement
– Effet de masse ou engagement sur le TDM
Ponction Lombaire
17ème conférence de consensus méningites aigues communautaires.
Prise en charge
• Inutile dans le diagnostic d’HTIC
• Chez un patient stabilisé
– TC bilan lésionnel. – Coma + signes de localisation. – Coma inexpliqué après bilans de première ligne
• IRM : souvent en deuxième ligne mais : encéphalites nécrosantes, maladies métaboliques, pathologies démyélinisantes, AVC récent, …
Scanner/IRM
Causes
Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. Philadelphia: F.A. Davis;1966. 1972, 1980.
• Etat de mal clinique – Benzodiazépines = Clonazépam
– Puis rapidement phénytoine, phénobarbital, midazolam… penthotal (EEG recommandé)
• Coma post critique: à respecter à priori
• Etat de mal infra clinique: – Traitement d’épreuve benzodiazépines
– EEG rapide devant coma prolongé inexpliqué
• Diagnostic encéphalite
EEG
Coma de l’enfant
Urgent, grave et clinique
Infectieux très souvent, toxico-métabolique souvent et de causes rares fréquemment
Stabilisation/orientation diagnostique/traitement parallèles
Sources utiles
Prise en charge en situation d’urgence et en réanimation des états de mal épileptique www.sfmu.org/documents/consensus/RFE.EME.pdf
Management of the Child with a Decreased Conscious Level http://www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/index2.htm
Méningites bactériennes aiguës communautaires http://www.infectiologie.com/site/consensus_recos.php
Coma du nourrisson et de l’enfant : prise en charge initiale
P Sachs et al.Reanimation September 2011, Volume 20, Issue 5, pp 408-418