intentionnalité de fin de vie dans les soins palliatifs ... · • coma, eeg plat •...

Intentionnalité de fin de vie dans les soins palliatifs périnatals

Cas cliniques

Serge Vanden Eijnden Service de Soins Intensifs Néonatals, Médecine fœtale (CHU Charleroi)

(Pédiatrie néonatale et Réanimations, CPDP, CHU Montpellier)

Cas n°1Asphyxie sévère à terme

• Fille née à terme, par voie basse, poids de 3300g

• APGAR 2/4/6, réanimée, intubée, ventilée, récupère rapidement un RC > 100/’

• pH artériel à 30 min de vie 6,85

• Coma, EEG plat

• Encéphalopathie hypoxo-ischémique sévère


• Bilan pronostique très sombre

• IRM 4è jour: atteinte marquée des noyaux de la base

• Persistance d’un manque de contact

• Evolution de l’EEG vers un tracé de bouffées suppressives

• Réunion collégiale, implication des parents

• Décision d’arrêter la nutrition par sonde

• Adapter les doses de morphine

• Extuber l’enfant dans les bras des parents

• Augmenter encore les doses de morphine et de benzodiazépines

• En fin d’agonie, administrer du curare vu les gasps


Comment qualifier nos soins?

• Soins palliatifs ?

• Euthanasie ??

• Acharnement ???

• Réunion collégiale, implication des parents

• Décision de poursuivre la nutrition par sonde

• Arrêter progressivement la morphine, favoriser confort

• Extuber après kiné

Le même cas n°1Asphyxie sévère à terme

• Travailler l’oralité, d’offrir de la kiné de développement

• Organiser un retour à domicile avec une équipe mobile, nutrition par sonde et par biberon

• Mettre en place un suivi multidisciplinaire

Le même cas n°1Asphyxie sévère à terme

Comment qualifier nos soins?

• Acharnement ?

• Soins palliatifs ??

• Euthanasie ???

• Même questionnement pour un extrême préma de 25 semaines, 600 g, ventilé, qui présente une hémorragie cérébrale grade IV…

Soins palliatifs avec plus ou moins d’obstination,

plus ou moins d’intention de décès

• Fille, née à terme, par voie basse, en maternité 2A

• Poids 2450g, APGAR 8/8

• Hypotonique, hyporéactive, regard plafonnant

• Transférée à 12h de vie dans réa néonatale

Cas n°2Encéphalopathie sévère à terme

• Eumorphique, fente palatine postérieure

• Coma de plus en plus profond, aréflectique

• Ventilation invasive, nutrition parentérale

• EEG: bouffée suppressives

• ETF: volumineuse plage hémorragique d’1 des thalami

• IRM: hémorragie thalamique, agénésie corps calleux


• Bilan métabolique: encéphalopathie glycinique

• Coma profond, analgo-sédation minimale

• Totalement dépendante du respirateur

• Forme néonatale sévère, pronostic dramatique

• Expliqué à la mère (pas de père)

• Décision collégiale LATA, décès rapide attendu


• Demande spontanée de la mère d’un don d’organe

• Infirmière responsable: don de matériel corporel humain envisageable, à des fins de recherche

• Prélèvement de foie et de peau organisé pour le post-mortem immédiat, en vue d’une culture d’hépatocytes et de kératinocytes


• Enfant est extubée au 4ème jour de vie, dans les bras de sa mère

• Désaturation, bradycardie, râles…

• Reprise d’une respiration et d’un RC réguliers

• La mère demande si son cœur bat encore, si ça va durer longtemps, ce qu’il va se passer si son cœur ne s’arrête pas…?

• Que faire?


• Réintuber l’enfant • Observer, attendre, adapter l’analgo-sédation si nécessaire,

rediscuter alimentation • Augmenter l’analgo-sédation de manière plus libérale • Injecter une substance létale, dans les bras de la mère

• Renvoyer l’équipe mobile de prélèvement, ou non…


Comment qualifier ces choix thérapeutiques?

• Acharnement ?

• Soins palliatifs ?

• Euthanasie ?

Quelques réflexions pour conclure

• Les qualificatifs palliatif et euthanasique ne doivent pas devenir synonymes de bien et de mal

• L’intentionnalité de décès du patient est parfois latente dans nos soins palliatifs

• Nécessité d’en être conscient, d’en accepter certaines limites

• Pertinent de comprendre comment décèdent les nouveau-nés dans nos services de réa

intentionnalité de fin de vie dans les soins palliatifs ... · • coma, eeg plat •...

Documents