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Néphropathies tubulo-interstitiellesaiguës médicamenteuses

Bruno MOULIN

Service de Néphrologie & Transplantation

CHU Strasbourg

Néphrotoxicité des Médicaments� Fréquentes

� Glomérulaires

� Tubulaires± Interstitielles

� Vasculaires

� Mécanismes:

� Toxicité directe

� Toxicité immunoallergique

� Manifestations variables

BM-NTX STBG 29.06.18 4

2

Une nouvelle classification de la néphrotoxicité

PHENOTYPE A PHENOTYPE B

Vasculopathie Gemcitabine, anti-VEGF, anticalcineurines

Clopidogrel, interféron, quinine

Glomérulopathie Anti-VEGF, lithium, pamidronateAINS, sirolimus, stéroïdes anabolisants

Hydralazine, rifampicine, cocaïne/lévamisole, pénicillamine, allopurinolFébuxostat, propriothiouracil, carbimazole, adalimumab, infliximab, étanerceptAnakinra, tocilizumab, adalimumab, infliximab, ustékinumab, sécukinumab

Tubulopathie Aminosides, antibiotiques, anticalcineurines, ,Fovirs, foscarnet, lithium, pamidronate, platines…PCI

Néphrite interstitielle Antibactériens, antiviraux, antifongiques, IPPs, AINS

Abacavir, antibiotiques, propriothiouracyl, rifampicine, immunothérapie

Néphrolithiase Acyclovir, antiprotéases, INNTIs, méthotrexate Sulfadiazine, triamtérène, ciprofloxacine

BM-NTX STBG 29.06.18 5D’après l’ iSAEC, Izzedine Néphrologie & T 2018

Présentations cliniques variables

Troubles hydro électrolytiques et acido

basiques,tubulopathies

IRA Syndrome glomérulaire

Syndrome vasculaire (SHU)

Hypo Mg+• Platines >30%• Ac anti EGFr RR=5.83

NécroseTubulaireA• Platines++• Presque toutes les molécules• Metho forte dose

Syndrome néphrotique

HématurieProtéinurieHTAIRA

Fanconi (Hypouricémie, hypoK+, hypoPh, Glycosurie,, Protéinurie tub ± IR)• Ifosfamide (OCT2)• Platines

Néphropathies Immunoallergiques• Rash, atteinte hépatique, parfois rénale isolée

LGM• Anti VEGFHSF collapsante• IFN alpha

Mitomycin C 4-15% dose dpd4 à 8 semaines après la dernière dose (jusqu’à 12 mois)Gemcitabine 0,015 à 2,7%

Syndrome polyuropolydipsique• Platines

Une même molécule peut donner divers types d’atteintes rénales

Petrelli et al, Expert Opin Drug Saf, 2012; Lameire et al, Clin Kid J 2013

3

Un exemple de THE inattendu…

7

Facteurs spécifiques au patient

Hypovolémie efficaceIRA prérénaleDébit urinaire faible

Allergie préexistanteGènes de réponse immune

Pharmacogénétique

Transporteurs rénauxMutations gain/perte de fonctionAltération des kinases régulatrices

Polymorphisme CYP450Altération du métabolisme

Age Sexe (F)Ethnie

IRA ou MRCSd néphrotiqueCirrhose

Perturbations métaboliquesTHE et ABpH urinaireInhibiteurs de la cristallisation urinaire

4

Vulnérabilité du Rein

Débit sanguin rénal élevé

Importante surface épithéliale ++

Mécanismes de transport spécifiques

Mécanismes de concentration spécifiques

Processus métaboliques actifs

Activité métabolique cellulaire élevée

IEC-AINSAminosidesAcyclovirCisplatineHgCl2LithiumIschémie

Sites des lésions rénales

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Transport apical des médicaments dans le TP

14

AMINOGLYCOSIDES Hydroxyethyl Amidon

5

Transport BL des médicaments dans le TP

15

TENOFOVIR CISPLATINE

Toxicité tubulaire directe des médicaments

AiguëAiguëAiguëAiguë ChroniqueChroniqueChroniqueChronique

� PCI

� Aminoglycosides

� Céphalosporines

� AINS

� Amphotéricine

� Néphropathies avec cristallurie

� Agents anti-viraux

� Anticalcineurines

� Anticancéreux : cisplatine +++

� « Herbes médicinales »

� IPP

� Anti-K (CPI)

� Lithium

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6

NTX par toxicité directe et IRA

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Cas clinique Mr W O …� H 65 ans admis pour angor instable

� Diabète type 2

� PCr 160 µmol/L, DFGe40 ml/min

� PU 0,5 g/j

� Traité par:

� Ramipril, Furosémide,

� Aspirine, Bisoprolol,

� Pravastatine

� Indication à réaliser une coronarographie

� Créat post Procédure = 250 µmol/L -> Dgs ?

7

20

Effets hémodynamiques → Vasoconstriction → Endothéline→ ↓↓↓↓ NO→ ↓↓↓↓ DFG

Obstruction tubulaire

•Protéine de TH•Nécrose cellulaire

Effets osmotiquesFeedback tubulo-glomérulaire

Effets ToxiquesVacuolisationRadicaux

oxygénésApoptose

Pathophysiologie de la NPCI

BM- SFAX- SNT 16/02/07 21

Incidence & Facteurs de Risques

Facteurs de Risque INCIDENCE

Fonction rénale Nle (Avec ou sans D) 0-4.2 %

Insuffisance rénale “modérée” (Cocr <60 & >20 ml/min)

4-38%

Insuffisance rénale “modérée” avec Diabète 10-47%

Insuffisance rénale “sévère” (Cocr<20 ml/min)

Dialyse aiguë

Dialyse long terme

50-92 %

15-53%

8-33%

8

FDR Patient�Insuffisance rénale

�DM avec IR�Age

�Déplétion volémique

�Hypotension

�Débit cardiaque bas/IC Classe IV

�Autres produits néphrotoxiques�Transplant rénal�Hypoalbuminémie (<35 g/l)

FDR Procédure� Injections répétées de

PCI<72 hrs� Injection intra artérielle� Volume de PCI injécté

� PCI hyperosmolaire

Facteurs de risques : NPCI

23

Recommandations

� Evaluation de l’état d’hydratation (E¢)

� Arrêt des diurétiques et des NTX

� Considérer les facteurs de risque (Age, IRC, diabète)

� Utiliser des produits de faible osmolarité ou isoosmolaire

� Hydratation PO (Vichy) ou IV (1ml/kg/h H-12 -H+12) avec SS 9‰ ou Bicar 14‰

� NAC ?/ Statines ?…arrêt des BSRA…

� Dialyse post PCU = Non

9

Crystal Nephropathy, CrystallurieEt Néphrolithiase

Médicaments• Acyclovir• Indinavir, Ataza• Triamterene• Sulfadiazine• Methotrexate• Vitamine C IV• Methoxyflurane• Ampicilline• Orlistat• Ciprofloxacine• SOPS

Apical

Cortical Collecting Duct

K+ATP-ase

Na+

K+ATP-ase

Na+

Basolateral

Cas clinique n°2 : Mme Li...� F, 45 ans, Insuffisance aortique secondaire à RAA

� Soins dentaires

� 2 mois plus tard : état subfébrile, AEG

� Echo cœur : végétations aortiques & Hémoc + @ STR

� CRÉATININÉMIE = 100 µmol/L

� = Endocardite

� TT : Péni– Gentamycine 3 mg/Kg/J

� J21 : Hospitalisation en Néphrologie pour IR sévère (Pcr = 450 µmol/L) - PU =0 - Séd U Nl

� Diagnostic ?

BM-NTX STBG 29.06.18 26

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Rein et Aminoglycosides

� AG responsables de : � Néphrotoxicité et Ototoxicité

� IRA secondaire à AG

� ↓ Incidence (4 à 10% des IRAo)

� 25% des IRA médicamenteuses

� 10 à 20 % des patients traités par aminosides

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Arguments suggérant la nature "toxique" d'unenéphropathie aiguë induite par des ATB

� Relation directe entre dose et signes de toxicité

� Pauvreté des signes cliniques

� absence de manifestations rénales et extra-rénales

� [ATB] élevées ?

� Absence d'anomalies immunologiques

� Signes histologiques → atteintes tubulaires

� Evolution favorable

� Reproductible chez l'animal

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Néphrotoxicité des Aminosides: Physiopathologie

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Autohistoradiographie (H3-gentamycine)

BM-NTX STBG 29.06.18

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NTX des aminosides : Microscopie électronique

Cellule Cellule Cellule Cellule tubulairetubulairetubulairetubulaire rénalerénalerénalerénale: «: «: «: « Corps Corps Corps Corps MyéloïdeMyéloïdeMyéloïdeMyéloïde »»»»

� Accumulation lysosomiale

� Conc corticale x 20, conc lysosomiale x 200

� Blocage enzymatique: phospholipase, sphingomyélinase

� Accumulation des phospholipides membranaires: phospholipidose lysosomiale

� Eclatement lysosomial: toxicité mitochondriale et nécrose cellulaire

BM-NTX STBG 29.06.18 33

Facteurs de risque de NTX des aminosides:Conséquences pratiques (1)

1. Toxicité dose-dépendante

1. proportionnelle à la dose quotidienne

2. à la durée du TT

3. au retraitement éventuel

2. IRA survient après 8 à 12j (accumulation)

→ limiter durée du tt

3. Accumulation corticale ≠ concentrations plasmatiques=

→ surveillance de l'efficacité thérapeutique maispas prédictif de la NTX

BM-NTX STBG 29.06.18 34

0

5

1015

202530

354045

50

≤5 6-7 8-9 12-13 ≥1410-11

% d

e t

oxic

ité

Nb de jours de traitement

(37)(60)

(48)(34)

(47)

(15)

Leehey, JASN 1993

13

NTX des aminosides: Conséquences pratiques(2)

4. IRA réversible (≠ atteinte cochléaire) mais pas toujours (SA)

5. Sujet âgé• Respecter adaptation de la posologie au DFGe

6. Néphropathie préexistante

7. NTX potentialisée par• Déplétion sodée, diurétiques

• Cyclosporine (+++), ampho B, cisplatine, céphaloridine, PCI (++)

8. Posologie• Accumulation saturable dépend du tps de contact

• A dose identique → injec`on unique moins toxique


Pabla N, Dong Z. Kidney Int. 2008

Cisplatine

14

Isnard-Bagnis C et al. in “Clinical Nephrotoxins”, 3rd ed., 2008; Wensing et al, Anticancer research 33,4183-4188,2013; Salahudeen* CJASN2013,8:347-354

Cisplatine� Toujours d’actualité…Fréquence des IRA au CDDP

� Dose dépendant

� Lié à la toxicité directe de la molécule (présence d’un ion chlore en position cis- )

� Concentration de la molécule dans les cellules tubulaires par les transporteurs tubulaires OAT1

� IRA associée ou non à une tubulopathie

� Blocage de OCT2

� Réversible …ou non

� Ototoxicité

Launay-Vacher V et al. Cancer Chemother Pharmacol 2008

Cisplatine: Protocole d’hydratation : � Soluté salé isotonique en perfusion IV 12H avant

plusieurs jours après sans diurétiques

� Objectif : diurèse de 2 à 3 L par jour, le jour avant et pendant 2 à 3 jours après l’administration de sels de Platine

� A domicile : hydratation per os (eau de Vichy ou Salvetat)

� Prévenir les vomissements+++

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Néphrites interstitielles aigües (immuno-allergiques) induites par les médicaments

40

Zoledronate

Néphrotoxique:

NTA25% après 1 dose normale25% décédés

Incidence: 9 à 24%IR antérieure RR 4,6 pour IRA

Prévention

• Hydratation ?

• Perfusion: en 30-40 mn?

• ClCr < 60 mL/min +++

PamidronateNéphrotoxique:

• Tubulointerstitielle

• Glomérulopathies

• HSF collapsante

Ibandronate

4,5 (1,3) 4,0 (2,6)

Pas de néphrotoxicité

dans les études cliniques

Aucun cas rapporté

Evaluation en cours

Néphrotoxique?

Biphosphonates

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� 2-3 % des biopsies rénales « tout-venant »10 à 15% des biopsies d'IRA (Farrigton K. Q.J.Med. 1989)

� Les causes médicamenteuses représentent au moins 75% des NIA (Praga M. Kidney Int. 2010)

NIA médicamenteuses

Atteinte rénale NON dose-dépendante

� Délai ≈ 10-21 j MAIS possible à l’initiation- raccourci si 2ème exposition

� Qq mois à 1 an d’utilisation

� Hématurie macroscopique� IRA brutale� Stigmates de tubulopathie� Protéinurie modérée < 1g/l� Leucocyturie� Hypereosinophilie, ↑ IgE sériques� Eosinophilurie : 30% (GNRP, EC renal, vascularite leucocytoclasique) coloration de Hansel (Se : 40 – 67% Sp : 72 - 85 %)

NIA médicamenteuse

Rash 15%

Fièvre 27%

Eosinophilie 23%

Triade 10%

Arthralgies 45%

Drug-induced AINANTIMICROBIAL AGENTS DIURETICS

AMPICILLIN AB

CIPROFLOXACIN

METHICILLINB

PENICILLIN GB

RIFAMPICINB

SULFONAMIDE

FUROSEMIDEB

NSAIDS INCLUDING SALICYLATES OTHERS

FENOPROFEN

IBUPROFEN

INDOMETHACIN

NAPROXEN

PHENYLBUTAZONE

PIROXICAM

TOLEMETIN

ALLOPURINOLb

CIMETIDINE

PROTON PUMP INH

(omeprazole)

PHENINDIONEb

CPI

ANTICONVULSANTS

PHENYTOINb

a Drugs most commonly involved are shown in capital lettersb Drugs that can induce granulomatous AIN

Rossert, KI 2001 BM-NTX STBG 29.06.18 45

17

NIA / toxicité médicamenteuse

50% 100% 50% 100% 50% 100%

Hem

Pyu

RF

Pro

Eos

Methicilline* Autres* PPIs #§

*Rossert. Kidney Int, 2001; #Geevasinga et al. Clin Gastro Hep, 2006; §Data from other cases

Evolution� Spontanément favorable

� Récupération FR sem à 1 an

� Mais 40% IR résiduelle

� FDR mauvais pronostic :- sévérité fibrose interstitielle- infiltrat diffus, granulome (50%)

- PNN ds l'infiltrat, atrophie tubulaire- durée de l’IR initiale (> 2 à 3 sem)

- age avancé au diagnostic

18

J. Rossert : Drug induced AIN

Le pronostic n’est pas si excellent … !

BM-NTX STBG 29.06.18 55

Pas de ≠ pour la créatinine max

> 30 % des patients gardent unecréatininémie > 150 µ mol/L

Néphrites interstitielles aiguës médicamenteuses

Histologie (Réalisée en moy à J+25)

� Œdème interstitiel +++

� Infiltrat cellulaire abondant+++� Lymphocytes T CD4 > CD8

� Macrophages

� Éosinophiles

� Plasmocytes

� Lésions des cellules tubulaires (atrophie)

� Granulomes parfois

� Fibrose

� IF négative

BM-NTX STBG 29.06.18 56

19

57

NTIA Méthicilline


AINS� Age > 50 ans

� Délai > 6 mois

� Syndrome néphrotique + IRA (70%)

� Hématurie microscopique

� Absence de symptômes extra-rénaux (<10%)

BM-NTX STBG 29.06.18 6161

20

Traitement de la NIA médicamenteuse

� Rétrospective monocentrique

� 60 patients (AINS dans 45% )

� Stéroïdes dans 60% des cas

� Pas de différences entre les 2 groupes en terme de fonction rénale à 1, 6 et 12 mois

� IRC dans ¼ des cas

� Délai moyen PBR-début des stéroïdes = 3 semaines !!!

Débuter tôt ?

Clarkson & Al., Nephrol Dial Transplant 2004 BM-NTX STBG 29.06.18 62

Traitement par stéroïdes des NIA

61 patients

Rétrospectif

NI immuno-allergique avec biopsie

Antibiotiques : 56%; AINS; 37%, autres…

2 groupes avec et sans traitement par corticoïdes

Traitement le plus fréquent pour les patients traités : bolus stéroïdes 250-500mg x 3 puis 1 mg/Kg sur 8 à 12 S

Gonzales, Kidney International, 2008, 73 : 940-946 BM-NTX STBG 29.06.18 63

21

Impact des CS sur la récupération de la FR

64BM-NTX STBG 29.06.18

Gonzales, Kidney International, 2008, 73 : 940-946

Final Scr : 21mg/L 37 mg/L

Impact de l’introduction précoce des CS sur la récupération de la FR

65BM-NTX STBG 29.06.18Gonzales, Kidney International, 2008, 73 : 940-946

Intervalle entre arrêt TT et corticoïdes : 13 j 34 j

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IRA avec signes évocateurs de NTIA

Rééquilibration hydro-électrolytique et surveillance

Amélioration Pas d’amélioration après 1 semaine ouaggravation de la fonction r énale

Surveillance Corticoides Biopsie rénale

Infiltrat diffus Fibrose

Corticoides Traitement symptomatique

Arrêt du traitement suspecté

Présentation clinico-biologique typique

Présentation atypique

Prise en charge des NTIA

Caillard S et coll- Réanimation 2003

Des acteurs nouveaux : IPP� 25 à 70% de prescriptions abusives

� Risque accru de Fracture de hanche, de pneumopathie communautaire (IRC)…diarrhées ) Clostridium D, d’ECV (Clopidogrel), démences,

hypoNa…

� Et… Insuffisance rénale aiguë ou chronique

BM-NTX STBG 29.06.18 69

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IPP : NIA� Immunoallergique

� Effet classe (tous les IPP)

� Tableau « classique » (±éosinophilurie) ou très pauvre (IRA isolée)

� Incidence (rare) : 8/100 000 pat.années

� Augmente chez le SA

BM-NTX STBG 29.06.18 70

BM-NTX STBG 29.06.18 71Desbuissons N& T 2017

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IPP -> Risque accru de NTIC/IRC � Cohorte ARIC (Lazarus JAMA 2016):

� 1,45 - IC 95 % 1,11–1,90

� Cohorte de validation 250 000 pts : double dose vs simple dose: 1,46, IC 95 % 1,28–1,67 vs. HR : 1,15, IC 95 % 1,09–1,21

Etudes américaines VA

� Xie, JASN 2016- 180 000 pts : ↑ RR incidence DFG < 60 mL/min, MRC, ↓ 30 % et 50 % DFG ou IRC stade 5 -> 20 -35 % patientsdu groupe IPP vs groupe anti-H2

� Risque accru avec durée tt (> 6 mois et 1 an)

� Arora, BMC Nephrol 2016 : 100 000 pts : RR IRC = 1,08 ; IC 95 % 1,03–1,13

BM-NTX STBG 29.06.18 72

Mécanismes NTX IPP

BM-NTX STBG 29.06.18 73

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8 TOXICITE RENALE IMMUNOTHERAPIES

Management of toxicities from immunotherapy, ESMO Clinical practice Guidelines , Haanen, Annals of oncology 2017

Traitements émergents : Immunothérapies: Indications

Voie CTLA4Ac anti CTLA-4 : Ipilimumab

Restaurationde l’immunité anti-tumorale en bloquant le signal inhibiteur d’activationlymphocytaire

TOXICITE RENALE IMMUNOTHERAPIES

Voie PD1

Ac monoclonal anti PD-1:Nivolumab, PembrolizumabAc anti PD-L1 : Atezolizumab

Wanchoo, et al, Am J Nephrol 2017

Traitements émergentsImmunothérapies: Mécanismes d’action

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Dans les essais thérapeutiquesCortazar, Kidney Int, 2016

ImmunothérapiesToxicité rénale: Incidence


ImmunothérapiesToxicité rénale: revues

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ImmunothérapiesToxicité rénale: revues

V Launay Vacher, SUN 2018Wanchoo, et al, Am J Nephrol 2017

Une dernière histoire…..

� M. M. âgé de 54 ans, hypertendu traité par association d’un inhibiteur calcique et d’un b-bloquant

� Diagnostic de leucémie myéloïde chronique

� Mise en route d’un traitement par Imatinib (Glivec®), inhibiteur de la tyrosine kinase bcr-abl.

� Créatininémie: � Avant traitement : 110 µmol/L

� Après 1 mois de traitement: 155 µmol/L, sans protéinurie et avec un sédiment inactif

Hypothèses?

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Augmentation Créatininémie 6/6 patients

Augmentation médiane 19%

Réintroduction chez 6 patients

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Patients

Cre

at P

(µM

)

MODIFICATION CREATININEMIE SOUS IMATINIB

Un modèle de NIC chroniquemédicamenteuse : la Néphropathie au Lithium

BM-NTX STBG 29.06.18 87

29


Les effets paradoxaux d'un même cation sur 2 cortex

Cortex

Désert d'Atacama (Chili)


Histoire de Madame S…

� Madame S… née en 1970, est mariée, institutrice.

� 1990: H1 en psy pour un épisode dépressif sévère accompagné d’éléments psychotiques suite à l’accouchement de son deuxième enfant.

� 1993: H2 pour un syndrome maniaque franc sans éléments délirants. Entre les deux épisodes, il n’existe aucun trouble.

� Le diagnostic de trouble bipolaire de type Itrouble bipolaire de type Itrouble bipolaire de type Itrouble bipolaire de type I est posé.

� Un thymorégulateur par téralithetéralithetéralithetéralithe®®®® LP 400 mg 2 cp/j est instauré.

� La lithièmie est alors de 1mEq/l

� et la clairance de la créatinine de 120 ml/min/1.73 m² .

� Dans les suites immédiates elle développe un syndrome un syndrome un syndrome un syndrome polyuropolyuropolyuropolyuro----polydipsiquepolydipsiquepolydipsiquepolydipsique

89

30


Suivi psychiatrique (1)� Madame S… est régulièrement suivie les deux

premières années et ne fait aucune rechute. La fonction rénale est mesurée une seule fois en 1992 à 110 ml/min/1.73 m2.

� Le suivi est de plus en plus espacé, les lithiémiesaussi. Madame S… ne vient plus régulièrement consulter son psy.

� Elle ne fait pas de rechute pendant 13 ans et prend régulièrement son lithium.

90


Suivi psychiatrique (2)

� En 2004, Madame S… réalise un bilan chez son médecin généraliste, sa diurèse est de 4l/j, elle a soif en permanence:

� Clairance de la créatinine ( DFGe) = 50 mL/min; Hb=11g/dl

� Natrémie = 146 mmol/l

� Calcémie est à 2,70 mmol/l (N>2,60mmol/l)

� Protéinurie =1g/j

� Lithiémie = 0,9mmol/l

� Echographie rénale : reins de taille diminuée et présence de microkystes cortico-médullaires

91

31


Suivi psychiatrique (3)� Après avoir été informée, sa psychiatre décide

d’arrêter le téralithe et de prescrire un autre thymorégulateur: DépakoteDépakoteDépakoteDépakote®.

� En 2005, Madame S… est hospitalisée à deux reprises pour deux épisodes dépressifs, dont un suivi d’un virage maniaque sous traitement antidépresseur (SeroplexSeroplexSeroplexSeroplex®).

92

Complications rénales du lithium et leur fréquence ?� Soif ++

� Diabète insipide néphrogénique acquis (down-regulation des aquaporines 2)

� Néphropathie interstitielle chronique (microkystes)

� Insuffisance rénale ± HTA

� Hyperparathyroïdie (hypercalcémie)

� Hypothyroïdie

BM-NTX STBG 29.06.18 94

32

BM-NTX STBG 29.06.18 95

Quelles sont les complications rénales du lithium et leur fréquence (suite)?

Le lithium en quelques chiffres …

� 50 000 patients traités en France

� 25 à 50 % avec des troubles de la concentration des urines (DIN)

� 15% Diabète insipide néphrogénique

� 4 -10 % avec élévation de la créatininémie (NIC)

� 0,2 % des dialysés (durée traitement ++)


Dose quotidienne, durée du traitement et IRCT

Presne et al - Kidney Int, 2003 96

33


La filtration glomérulaire diminue en moyenne de 2,9ml/min/an (vs 1ml/min/an)



Prévalence de l'IRCT liée à une Nx Li+ dans 130 centres de dialyse français en 2002= 24/10 726 soit 0,22%

Ages d'instauration du Li+ et de mise en dialyse

Début du Li

IRCT


34

BM-NTX STBG 29.06.18MARKOWITZ, G. S. et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:1439-1448

Lésions sévères de néphropathie tubulo-intestitielle chroniqueassociées à la prise de Li+

� 24 Patients biopsiés (bilan d'insuffisance rénale modérée à sévère)

� 9 évoluent vers l'IRCT

Transport du sodium, du potassium et de l'eau dans la cellule principale du tubule collecteur cortical en situation physiologique et en présence de lithium

BM-NTX STBG 29.06.18 101Grünfeld J-P and Rossier BC (2009) Lithium nephrotoxicity revisitedNat Rev Nephrol doi:10.1038/nrneph.2009.43

35

Physiopathologie DIN


103

Retour à l'homme (non le rat !)

Kortenoeven et al - Kidney Int 2009

36

BM-NTX STBG 29.06.18 104

Prévenir la toxicité rénale du Li:

� En cas de Diabète Insipide Néphrogénique

� Proposer l'l'l'l'amilorideamilorideamilorideamiloride (?)(?)(?)(?) : 1 à 2 cp à 5mg/j : limitation de l'entrée du Li+ dans la ¢ tubulaire corticale (ADH sensible) ??

� Surveiller le ionogramme sanguin 1 à 2 fois /an incluant Li et Ca (±PTH)

� Arrêter si épisode de déshydratation (diarrhées, canicule)

� Amélioration du DIN, prévention de la NTX rénale

Et pour finir…

Parmi les traitements suivants, un seul ne donne pas de syndrome de Fanconi. Lequel?

1. Les aminosides

2. Les quinolones

3. Les analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse

4. Le cisplatine

5. Le valproate de sodium (Depakine®)

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BM-NTX STBG 29.06.18 106

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