chir carotides sympto
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Endartriectomie carotidienne la
phase aigu dun AVC : modalitsLaurent CHICHE, Nicolas KAGAN,
Pierre-Edouard MAGNAN, Michel BARTOLI
Services de Chirurgie Vasculaire
CHU Piti-Salptrire et CHU de la Timone
Paris et Marseille, France
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Prise en charge actuelle
des AVC
http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://www.sports-inter.com/athletisme/chronometre-mecanique-3264.details.html&ei=HhWUVJvvMMTkaJL2gfgG&bvm=bv.82001339,d.d2s&psig=AFQjCNFvy_1Sn-XTi4OELLji8mXOkDby7Q&ust=1419077231720072 -
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Stroke Centers
2007, Lancet Rothwell
Risque
dercidived
AVC(%)
2% vs 6%
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Prise en charge des AIT
Imagerie du cerveau dans les 24 h Examen non invasif des carotides
Exploration cardiaque
Hospitalisation si ABCD2 3
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Risque de
rcidive
dAVC
2 jours 14 jours 30 jours 60 jours
Neurology
Rothwell2013
- 8,5% 28% 35%
Meta AnalyseStroke 2011
6,7% - 13,4% -
AIT & Stnose Carotidienne 50-99%
2013
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Dlai < 4 heuresCondition Thrombolyse Dlai > 4 heures
Hospitalisation en
USINV
THROMBOLYSEOui/Non
CHIRURGIE
Stnose CI
AVC : prise en charge initiale
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Dlai < 4 heuresCondition Thrombolyse
Dlai > 4 heures
Arrive en Salle d
IRM
Contrle TADcubitus strictScore neuro
IRM diff/perfusion, Flair, T2*, TOF, ARM
Thrombolyse si indiqueAngioscanner TSAO (2d)Hparine & Aspirine (24me heure)
Arrive en UNSIV
Contrle TADcubitus strict
Scanner crbralAngioscanner TSAOHparine & Aspirine & Statines
AVC : prise en charge initiale
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Objectifs
Optimiser la prise en charge initiale desAVC ischmiques
Raccourcir le dlai entre lAVC et
lintervention chirurgicale en amliorant
ltat neurologique
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Conditions du transfert en chirurgie
Stnose CI 50 %
Etat neurologique stable
Infarctus crbral < 1/3 territoire ACM
Recanalisation complte des artres crbrales
initialement occluses
Absence ou cicatrisation dune transformation
hmorragique ou dme
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Lendartriectomiecarotidienne
A quel moment ?
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Aprs thrombolyse ?
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Stnoses
Symptomatiques
Pas de diffrence de TCMM en fonction du moment de la chirurgie
quelque soient les symptmes
12 sem p
ECST 6,5% 6,4% 7,4% 8% 0,86
NASCET 7,1% 5,0% 6,5% 7,4% 0,64
Total 6,9% 5,7% 7,0% 7,8% 0,48
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Rsultats en fonction du dlai
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Recommandations actuelles
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Recommandations HAS 2007
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Encore plus tt ?
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Encore plus tt !
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Stnoses symptomatiques 50 99 %
Amaurose
AITAVC mineurs stables
Recommandations UK
=
Chirurgie dans les 48 heures
Encore plus tt !
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DELAI EAC TCMM %
< 2 j 11,5 OR : 4,24
3 7 j 3,6 p < 0,0018 14 j 4,0
15 180 j 5,4
Etude prospective, 2596 patients
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Very urgent carotid endarterectomy does not increase the procedural risk.
Rantner B1, Schmidauer C2, Knoflach M2, Fraedrich G3.
OBJECTIVES:The timing of CEA for symptomatic internal carotid artery (ICA) stenosis remains a matter of controversy. Recent
registry data showed a significantly increased risk, especially in the very early days after the onset of symptoms. In
this study the outcome of CEA in the hyperacute phase has been investigated.
METHODS:
The outcome of CEA for symptomatic ICA stenosis between January 2004 and December 2013 has been
retrospectively analyzed. Patients were divided into four timing groups: surgery within 0 and 2 days, between 3 and 7
days, 8 and 14 days, and thereafter. The post-operative 30 day stroke and death rates were assessed.RESULTS:
A total of 761 symptomatic patients (40.1% with transient ischemic attack [TIA], 21.3% with amaurosis fugax, and
38.6% with ischemic stroke) were included, with an overall peri-operative stroke and death rate of 3.3%. A stroke and
death rate of 4.4% (9/206) for surgery within 0 and 2 days, 1.8% (4/219) between 3 and 7 days, 4.4% (6/136) between
8 and 14 days, and 2.5% (5/200) in the period thereafter (p = .25 for the difference between the groups) was observed.
The timing of surgery did not influence the peri-operative outcome in a multivariate regression analysis (OR 0.93
[0.63-1.36], p = .71).
CONCLUSIONS:These data show that very urgent surgery in symptomatic patients can be performed without increased procedural risk.
Given the fact that ruptured plaques with neurological symptoms carry the highest risk of a recurrent ischemic event
in the first 2 days, treating patients as soon as possible to offer the highest benefit in stroke prevention is
recommended.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Feb;49(2):129-36
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rantner%20B[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schmidauer%20C[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Knoflach%20M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fraedrich%20G[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fraedrich%20G[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Knoflach%20M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schmidauer%20C[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rantner%20B[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25445726 -
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Quand dans
lavraie vie ?
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Chirurgie dans les 48 heures
post AVC mineur : attention !Prcautions prendre
Recanalisation complte CI
Permabilit des vaisseaux intracrniens
Scanner crbral 48 heures :Taille de la lsion
Transformation hmorragique
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Cas clinique M. B
Stnose CID symptomatique
Monoplgie du membre sup Gauche
Lgers troubles dysartriques
Prise en charge AVC ischmique aigu
=Rcupration 100%
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M. B : AVC ischmique aigu
Aspirine
Statine
HparineMaintien TA > 140 (arrt des anti HTA, voluven,neosynephrine )
Dcubitus pour diminuer les consquences de laperte de lautorgulation et de lHTA
O2, glycmie, infection
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CID
Angioscanner initial
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48 heures
Communicante antrieure
+ 48h
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Scanner Crbral
48 heures
Rcupration clinique = hmisphre non dominant
!!! Reperfusion par dsobstruction Sylvienne !!!
!!! Squelle ischmique majeure
> 1/3 territoire sylvien !!!
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Cas clinique Mr B.
Relev de 20 degrs
Abaissement des objectifs de TA
Suivi TDM sans injection tous les 3-4 jours
Chirurgie diffre 8 jours
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Transformation hmorragique prop
Aspirine 300 mg IV la veille de lintervention
J 0 J 2 J 17
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Transformation hmorragique
Stop aspirine
TCA 1,5 - 1,7
A plat
Objectif TA 140-170 mmHg
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Repermabilisation
spontane de la carotide interne :
J-1 J-2 J-20J-0
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Chirurgie carotidienne
en urgence non diffre?
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Patient 52 ans
Tabac, dyslipidemie
Apparition brutaleAphasie de Broca+ PF centrale droite
TDM aux urgences
Thrombose de laCIGec+ ACM distale
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Thrombose CIG extra crnienne + ACM
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Transfert au Stroke Center
Hors dlai pour une Thrombolyse
Prise en charge initiale
A plat strict
Hparine objectif TCA : 1,7
AspirineStatines
Rcupration Neurologiquecomplte en 48 heures
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Mais
J4 : 3 pisodes damauroses transitoiresAngio TDM :
Recanalisation sylvienne et carotide
Stnose serre de la carotide interne
Caillot rsiduel flottant au niveau de la carotide
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38Ant. Post.
J0
J4
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Chirurgie carotidienne en
urgenceAdhrences pri-artrielles inhabituelles
Reflux spontan du caillot
Endartrectomie carotidienne avec
fermeture sur patch
Suites opratoires simples
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Anesthsie et prise en
charge pri-opratoire
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Avant lintervention
Anti-thrombotiquesAspirine 300 mg/IV Puis 160 mg/jour
Hparine IVSE (fonction taille AVC) TCA 1,7 -2,0
Tension artrielle
Respecter une HTA jusqu 220/120 mmHg
TraitementsTahor 40 mg per os
Par sonde gastrique si ncessaire
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Contrle glycmiqueInsuline si glycmies >1,8g/L
Perfusion srum physiologique
Pas de srum glucos - Pas de ringer lactateHmatose
Masque haute concentration O2
Objectif saturation 100%Temprature
Recherche infection si Temp > 37,5 + atb
Avant lintervention
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Lsion anfractueuse ?
Thombus flottant ?
Carotide controlatrale ?
Technique ?Shunt ?
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Quelle technique ?
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Eversion / Van MaelePOUR
Elimine le recours au patch
Correction des excs de longueur
Rduit le taux de restnose ?
CONTRE
Mobilisation extensive de la carotide
interneRisque de torsion axiale
Validation par artriographie perop +++
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Eversion / EtheredgePOUR
Dure de clampage limiteAbsence de patch
Rsultat anatomique
Rduit le taux de restnose ?
CONTRE
Technique plus difficile
Mobilisation de la bifurcation
Validation par artriographie perop
+++
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TE / artriotomie longitudinalePOUR
Visualisation directe
Reproductible et transmissible
facilement
Mise en place du shunt aise
CONTRE
Plicature sur excs de longueur
Indications du patch ?
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Prvention des dficits
neurologiquesEviter
Rotation excessive du cou
Pression excessive sur la zone opre
Manipulation de la bifurcation avantclampage
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Shuntsystmatique ou slectif ?
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Pendant lopration
Avant clampage
Idem
Aprs dclampage
Contrle HTA
Neutralisation hparine (habitude)
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Aprs lopration
Aspirine, statine
Contrle +++ HTAVerticalisation trs progressive
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Conclusions
Les AIT doivent tre considrs comme des
quasi urgences.
Les AVC doivent tre pris en charge
rapidement en milieu spcialis ce qui permet
damliorer ltat neurologique avant uneventuelle chirurgie de la carotide.
Les patients doivent tre oprs dans les
quinze premiers jours suivant lAVC.
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Conclusions
En cas dAVC mineur il y a un bnfice
oprer plus tt
A condition de tenir compte de :
la stabilit de symptmes
la permabilit des artres intracrniennes
la localisation, le volume et labsence de
transformation hmorragique de linfarctus
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www.civ-world.org
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