La douleur pelvi périnéale

chez la femme

overview KHODJA.R

HADJAR.K BOLOGHINE

23-24 mai 2014

12ème congrès national et 5ème congrès international de FAFEM

La douleur pelvipérinéale

• La douleur pelvienne constitue une situation fréquente de consultation en gynécologie

• Fc 12 à 20% de consultations gynécologiques 33% des femmes consultent un jour pour algie pelvienne chronique • La douleur pelvienne aiguë constitue le premier

motif en consultation d’ urgence. • Les douleurs pelviennes chroniques sont

habituellement vues au cours d’une consultation gynécologique programmée.

Nous classerons l’ensemble en 3 parties :

• les grandes causes chirurgicales d’emblée

• les causes infectieuses les plus courantes

• les douleurs fonctionnelles mais bien réelles.

Douleurs pelviennes

Cause médicale 80% Cause chirurgicale 20%

Indication opératoire urgente 8 fois sur 10

4

•Pelvis et perinée dimension particulière et complexe +++++

• contiennent ses organes de reproduction, ses organes sexuels, sous contrôle de biorythmes mensuels et organes urinaires et digestifs

• chronologie physiologiquel’enfance, l’adolescence et la puberté, la sexualité, les grossesses interrompues ou non, la ménopause.

• s'imprime la culture, l’éducation, la famille et l’école, les croyances religieuses ou non

Pr KHODJA 2012 5

Certaines particularités de l’anatomie et de la physiologie du pelvis féminin sont à l’origine

des difficultés d’interprétation de la douleur pelvienne.

• la proximité anatomique des différents organes situés dans le

petit bassin;

leurs innervations provenant de fibres voisines expliquent les difficultés de localisation topographique des douleurs pelviennes.

• L'innervation sensitive de l'ovaire (T10) peut expliquer une irradiation lombaire en cas de douleurs d'origine

ovarienne.

Innervation pelvi périnéale Pelvis Uniquement végétatif

Périnée Somatique and végétatif

INNERVATION VEGETATIVE

L1 L2 L3

S1 S2 S3

Nerfs de la vie de relation nerf obturateur : passe sous la fossette ovarienne. Il innerve les muscles internes de la cuisse et la sensibilité du 1/3 inférieure de la cuisse. plexus sacré : très postérieur, il innerve les muscles de la fesse. le nerf honteux interne ou nerf pudendal : il se distribue aux organes génitaux externes et aux muscles du périnée. Il assure la transmission de l’excitation génitale. Originaire de S2 S3 S4, il contourne l’épine sciatique, jusqu’au creux ischiorectal et se divise en nerf dorsal du clitoris et nerf périnéal. plexus sacro-coccygien : véhicule les douleurs de l’aire coccygienne

Pudendal

Territoire Iliohypogastrique, ilioinguinal, génitofemoral

cluneal inférieur

• La sensibilité sélective des organes génitaux

• Ovaires, trompes,

endomètre, endocol, sont très sensibles et toute pathologie s’y rattachant est rapidement douloureuse.

• Au contraire, exocol, vagin, myomètre (sauf contraction utérine) sont peu sensibles.

• La peau du périnée est peu sensible

au contraire de la vulve dans son site muqueux, jusqu’à l’hymen

Système nerveux autonome

plexus hypogastrique : né de la bifurcation aortique, il forme un cordon plat : le nerf présacré, donnant les 2 nerfs hypogastriques innervant les organes pelviens : • pédicule supérieur : utérus, rectum, vessie, uretère. • Pédicule inférieur : périnée, vulve, vagin, urètre. • nerf utéro-ovarien : né du ganglion semi-lunaire, il

transmet les douleurs ovariennes.

• La voie sympathique est viscéro-sensitive, sa suppression ne modifie ni l’ovulation, ni la contraction utérine. Les paraplégiques ovulent et accouchent normalement.

• La section du nerf pré-sacré supprime partiellement la douleur pelvienne chronique

Quelles sont Les douleurs pelvi perineales aigues ???

Causes gynécologiques

-kyste ovarien rompu

-FCS

-salpingite

-torsion d’annexe

-grossesse extra-utérine

Causes chirurgicales

-appendicite

-occlusion et hernies

-cholécystite-angiocholite

-pancréatite

-sigmoïdite diverticulaire

-perforation-péritonite

-rupture, abcès : rate ou foie

-anévrysme aorte et DA

-infarctus mésentérique

Causes médicales

-colopathie fonctionnelle

-colite et diarrhée infectieuse

-colique néphrétique

-patho vésico-prostatique

-gastrite et ulcère gastrique

-hépatite, ascite, TVP

-Crohn, RCH, appendagite

-pathologie néoplastique

-colite ischémique et infarctus rate

-Métaboliques (ACD, K, Ca, Na) -maladie périodique, drépanocytose,

-porphyrie, intoxication, stress…

Causes extra

abdominales

-pneumopathie

-foie cardiaque

-pneumothorax-pleurésie

-infarctus ou myocarde

-péricardite

-embolie pulmonaire 13

Principales causes de douleur abdominale

Quelles sont Les douleurs pelvi perineales aigues ???

• 1 Grossesse normale

• Accroissement du muscle utérin

• Rétroversion enclavée

• Etirement des ligaments ronds

• ABRT ou Accouchement prématuré

• 2 Complications gynécologiques

• GEU

• Avortement

• Fibrome en nécrobiose

infection

• 3 Infections aiguës

• endométrite

• Annexite

• Pelvipéritonite génitale

Pelvipéritonite aigüe secondaire à un abcès tubo-ovarien.

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

17

2/ Pathologie annexielle

• OPK

• Torsion d’annexe

• Torsion de kyste ovarien

• Rupture de kyste

• Rupture de pyosalpinx avec ou sans hémopéritoine

• Rupture folliculaire

3/ Pathologie de la vulve et du périnée

• Abcès : folliculites • Bartholinites suppurées • Vulvo-vaginites

infectieuses • Herpès • Traumatisme du périnée • Allergies • Urétrites • Thrombose

hémorroïdaire • Abcès ano-rectal

4/CAUSES DES ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES GYNECOLOGIQUE

Cyclique Imperforation de l’hymen Cloison vaginale transverse Sténose cervicale Malformation utérine Synéchie utérine Polype(s) de l’endomètre Fibrome utérin Adénomyse Varices pelviennes Endométriose Ovulation

Khodja 2010 24

Khodja 2010 25

Non cyclique

• Adhérences

• Endométriose

• Annexites (séquelles)

• O.P.K. et C.J. persistant

• Varices pelviennes

• Cancer de l’ovaire, utérus

• Prolapsus génital

• K.O.

• Rythmes atypiques

• Endométriose

• Adénomyome

• O.P.K. et C.J. persistant

• Kyste fonctionnel de l’ovaire

•

• 4- Vos examens retrouvent cela, commentez.

KHODJA 2014 32

Barksdale PA : an anatomic approach to the pelvic hemorrhagea during sacrospinous ligament suspension of the vaginal vault obstet gynecol 1998,91: 715-8

5/DOULEURS PROVOQUES PAR LES RAPPORTS SEXUELS

• DYSPAREUNIE

• VAGINISME

• SYNDROME DE MASTERS ET ALLEN

NON GYNECOLOGIQUE • 1/ GASTRO INTESTINAL

• Colite • M. de crohn • Ulcération colique et RCH • Cancer • Diarrhée infectieuse • Diverticulose • Hernie • Insuffisance vasculaire • Appendicite chronique

appendicite

Appendagite aiguë

PERITONITE DIVERTICULAIRE

-1 temps: perforation d’emblée d’un diverticule

-2 temps: sigmoïdite diffusion ou perforation

-3 temps: sigmoïdite abcès rupture

2/ UROLOGIQUE

• Cysto-urétérite chronique

• Syndrome urétral

• Cystite interstitielle

• Diverticule et polypes de l’urètre

• Cancer de la vessie

• Sténose urétérale

• Rein pelvien

3/ NEUROLOGIQUE

• Zone gâchette

• Névrome

• Fibrose périnerveuse

4/MUSCULO SQUELETIQUE

• Lombalgies • Scoliose, cyphose • Spondylolisthésis,

spondylose

Blessures médullaires • Inflammation • Arthrose

5 MALADIES SYSTEMATIQUES

• Porphyries

• Migraine abdominale

• Lupus

• Lymphome

• Neuro fibromatose

III/« anorganiques » = Douleurs dysfonctionnelles= « Vraies »

douleurs

• Vessie douloureuse • Colon irritable • Névralgies • Douleurs post opératoires

Cystite interstitielle /Syndrome douloureux vésical EFFIC 2008

• >6 mois

• Douleurs , gêne pelvi périnéale

• exarcerbées par le remplissage vésical

• Soulagées par la miction

• Pollakiurie

Diurne > nocturne

VARIABLE+++

• Besoin pressant et fort d’uriner

• Pas ou peu d’explications « organiques »

• Epidémiologie F>>H

• Éléments déclenchants

• Association:

• Fibromyalgie

• S II

• SSPT

• RIGAUD Prog. Urol. 2010

Colon Irritable

• 12 semaines de Symptômes (douleur ou gêne)

• Soulagés par la défécation

• Associés à un chgt de frequence et /ou de consistance des selles

Variabilité

• 2/3 de femmes < 50 ans 15 % de la population Association de syndromes Fibromyalgie Syndrome douloureux pelvien complexe SADAM abus

Watier Progrès en urologie 2010

Névralgie pudendale: Critères de Nantes

• Douleur principale: pudendale

• Non déficitaire

• Positionnelle (majoration en position assise

• Avec au moins une infiltration spécifique positive

• Ne réveillant pas la patient

• Avec au moins une infiltration spécifique positive

• 2/3 de femmes 2/3 bilatérale 40/60 ans en majorité Éléments déclenchants comorbidités

Labat et al Neurourol urodyn 2008

Névralgie clunéale : Territoire • Latero périnéale Partie basse de la fesse Pouvant irradier à la face post. De la cuisse Épargnant le clitoris, le penis Positionnelle • Non déficitaire • Validée par une

infiltration spécifique positive

Exemple:le muscle obturateur interne

• Un chef fessier en rapport avec le sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse

• Un chef pelvien en rapport avec le nerf pudendal et avec le nerf obturateur

Muscle obturateur interne

Muscle piriforme

-----------------5cm

Douleurs post opératoires chroniques

• DEUXIEME CAUSE de Doul. Chron. 10 % en moyenne Douleurs neuropathiques et hypersensibilisation

• Facteurs liés à la chirurgie • CICATRICES+++

• Importance, douleurs aigues • Facteurs liés au patient Femme Douleurs antérieures ATCD: IBS, CI, migraines

IV/ DOULEURS PSYCHOGENES

• Hystérie

• Personnalités psychosomatiques

• Sexualité

• Séparation - Blessures - Perte d ’Objet,

• Algies pelviennes et le médecin

Démarche diagnostique

• Quelles questions poser?

• Que rechercher à l ’examen clinique

• Quels examens complémentaires demander

Quelles questions poser? (1)

• Douleurs: – Depuis quand? – Localisation (uni, bilatérale, diffuse) – Type, irradiation (lombaire, cuisse, anus) – Début (brutal, progressif) – Evolution (crise, continue) – Intensité (mimique, posture,antalgique,

sommeil) – Période du cycle

Quelles questions poser? (2)

Signes associés:

Métrorragies, leucorrhées

Malaise, lipothymie, Scapulalgies

Troubles urinaires

Dyspnée

Trouble du transit

Fièvre, frissons

Signes sympathiques de grossesse

Quelles questions poser? (3)

Contexte: DDR, Contraception, gestité, parité

GEU, Salpingite, kystes, fibrome

Appendicectomie, colique néphrétique, colopathie

Infertilité, geste endo utérin récent

TTT actuel

Désir de grossesse

Que rechercher à l ’examen clinique? (1)

Signes généraux:

Fièvre

Agitation, angoisse, dyspnée

Pouls, TA

Etat de choc

Que rechercher à l ’examen clinique? (2)

Signes physiques: Inspection Pâleur, cyanose, sueurs, marbrures respiration abdominale, langue seins, ballonnement

Palpation Douleur provoquée, défense, contracture Orifices herniaires

Que rechercher à l ’examen clinique? (3)

Signes physiques: Spéculum métrorragies, leucorrhées, cervicite prélèvements

Toucher vaginal Informatif

Toucher rectal Douglas, utérus, matières

Quels examens complémentaires?

• HCG

• Bilan pré-opératoire (RAI, groupe x 2..)

• Echographie

• Bilans orientés: – Infectieux, sérologiques

– Bactériologique

• Coelioscopie

CONDUITE A TENIR

• Approche diagnostique et retentissement

• Gérer l ’urgence

• Confirmer le diagnostic

Gérer l ’urgence

Retentissement général

Lutter contre le choc

Calmer la douleur

Mettre en place les structures • Bilan préop

• Voie veineuse

• Prévenir

traitement

Les analgésiques.

Les traitements hormonaux..

Antibiotiques..

Antidépresseurs..

• Thérapies

Physiothérapie. Applications de la chaleur et du froid sur votre abdomen, des exercices d’étirement, massage et autres techniques de relaxation peuvent améliorer votre douleur pelvienne chronique..

La neurostimulation (stimulation de la moelle épinière).

Déclencher injections ponctuelles..

•Counseling. Votre douleur pourrait être liée à la dépression, l’abus sexuel, un trouble de la personnalité, un mariage en difficulté ou une crise familiale. Obtenir de l’aide pour les problèmes psychologiques, sociaux, spirituels et émotionnels peut être une partie essentielle de votre plan de traitement.

Chirurgie :

•La chirurgie laparoscopique. Si vous avez l’endométriose, •. Hystérectomie et une ovariectomie peut être une option pour certaines causes de douleurs pelviennes chez les femmes en âge de procréer passées, mais n’est généralement pas recommandée.

L’anxiété et le stress peuvent aggraver la douleur chronique

• Pratiquer la méditation

• •En utilisant de simples respiration profonde

• •Augmenter l’activité physique et l’exercice

• •Obtenir suffisamment de sommeil

• La médecine alternative

Points essentiels :

:

1/L'interrogatoire a un rôle essentiel dans le diagnostic étiologique des douleurs pelviennes.

2/Les deux principaux critères initiaux d'orientation sont l'intensité de la douleur (aigue ouchronique) et la périodicité de la douleur par rapport aux règles. 3/En cas de douleurs aigues, les principales étiologies à rechercher sont : la GEU, la torsiond'annexe et la rupture hémorragique de kyste. 4/En cas de douleurs chroniques, les principales étiologies à rechercher sont les salpingites,l'endométriose et les dysfonctionnements ovariens. 5/Les dysménorrhées essentielles sont un motif fréquent de consultation. 6/Le traitement des dysménorrhées primaires repose sur les A.I.N.S. ou les oestroprogestatifs. 7/Le traitement des dysménorrhées secondaires nécessite des explorations étiologiques.

8/La coelioscopie peut être nécessaire dans l'exploration des douleurs pelviennes chroniqué

conclusion –Ouf c’est fini

merci