La douleur pelvi périnéale
chez la femme
overview KHODJA.R
HADJAR.K BOLOGHINE
23-24 mai 2014
12ème congrès national et 5ème congrès international de FAFEM
La douleur pelvipérinéale
• La douleur pelvienne constitue une situation fréquente de consultation en gynécologie
• Fc 12 à 20% de consultations gynécologiques 33% des femmes consultent un jour pour algie pelvienne chronique • La douleur pelvienne aiguë constitue le premier
motif en consultation d’ urgence. • Les douleurs pelviennes chroniques sont
habituellement vues au cours d’une consultation gynécologique programmée.
Nous classerons l’ensemble en 3 parties :
• les grandes causes chirurgicales d’emblée
• les causes infectieuses les plus courantes
• les douleurs fonctionnelles mais bien réelles.
Douleurs pelviennes
Cause médicale 80% Cause chirurgicale 20%
Indication opératoire urgente 8 fois sur 10
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•Pelvis et perinée dimension particulière et complexe +++++
• contiennent ses organes de reproduction, ses organes sexuels, sous contrôle de biorythmes mensuels et organes urinaires et digestifs
• chronologie physiologiquel’enfance, l’adolescence et la puberté, la sexualité, les grossesses interrompues ou non, la ménopause.
• s'imprime la culture, l’éducation, la famille et l’école, les croyances religieuses ou non
Pr KHODJA 2012 5
Certaines particularités de l’anatomie et de la physiologie du pelvis féminin sont à l’origine
des difficultés d’interprétation de la douleur pelvienne.
• la proximité anatomique des différents organes situés dans le
petit bassin;
leurs innervations provenant de fibres voisines expliquent les difficultés de localisation topographique des douleurs pelviennes.
• L'innervation sensitive de l'ovaire (T10) peut expliquer une irradiation lombaire en cas de douleurs d'origine
ovarienne.
Innervation pelvi périnéale Pelvis Uniquement végétatif
Périnée Somatique and végétatif
INNERVATION VEGETATIVE
L1 L2 L3
S1 S2 S3
Nerfs de la vie de relation nerf obturateur : passe sous la fossette ovarienne. Il innerve les muscles internes de la cuisse et la sensibilité du 1/3 inférieure de la cuisse. plexus sacré : très postérieur, il innerve les muscles de la fesse. le nerf honteux interne ou nerf pudendal : il se distribue aux organes génitaux externes et aux muscles du périnée. Il assure la transmission de l’excitation génitale. Originaire de S2 S3 S4, il contourne l’épine sciatique, jusqu’au creux ischiorectal et se divise en nerf dorsal du clitoris et nerf périnéal. plexus sacro-coccygien : véhicule les douleurs de l’aire coccygienne
Pudendal
Territoire Iliohypogastrique, ilioinguinal, génitofemoral
cluneal inférieur
• La sensibilité sélective des organes génitaux
• Ovaires, trompes,
endomètre, endocol, sont très sensibles et toute pathologie s’y rattachant est rapidement douloureuse.
• Au contraire, exocol, vagin, myomètre (sauf contraction utérine) sont peu sensibles.
• La peau du périnée est peu sensible
au contraire de la vulve dans son site muqueux, jusqu’à l’hymen
Système nerveux autonome
plexus hypogastrique : né de la bifurcation aortique, il forme un cordon plat : le nerf présacré, donnant les 2 nerfs hypogastriques innervant les organes pelviens : • pédicule supérieur : utérus, rectum, vessie, uretère. • Pédicule inférieur : périnée, vulve, vagin, urètre. • nerf utéro-ovarien : né du ganglion semi-lunaire, il
transmet les douleurs ovariennes.
• La voie sympathique est viscéro-sensitive, sa suppression ne modifie ni l’ovulation, ni la contraction utérine. Les paraplégiques ovulent et accouchent normalement.
• La section du nerf pré-sacré supprime partiellement la douleur pelvienne chronique
Quelles sont Les douleurs pelvi perineales aigues ???
Causes gynécologiques
-kyste ovarien rompu
-FCS
-salpingite
-torsion d’annexe
-grossesse extra-utérine
Causes chirurgicales
-appendicite
-occlusion et hernies
-cholécystite-angiocholite
-pancréatite
-sigmoïdite diverticulaire
-perforation-péritonite
-rupture, abcès : rate ou foie
-anévrysme aorte et DA
-infarctus mésentérique
Causes médicales
-colopathie fonctionnelle
-colite et diarrhée infectieuse
-colique néphrétique
-patho vésico-prostatique
-gastrite et ulcère gastrique
-hépatite, ascite, TVP
-Crohn, RCH, appendagite
-pathologie néoplastique
-colite ischémique et infarctus rate
-Métaboliques (ACD, K, Ca, Na) -maladie périodique, drépanocytose,
-porphyrie, intoxication, stress…
Causes extra
abdominales
-pneumopathie
-foie cardiaque
-pneumothorax-pleurésie
-infarctus ou myocarde
-péricardite
-embolie pulmonaire 13
Principales causes de douleur abdominale
Quelles sont Les douleurs pelvi perineales aigues ???
• 1 Grossesse normale
• Accroissement du muscle utérin
• Rétroversion enclavée
• Etirement des ligaments ronds
• ABRT ou Accouchement prématuré
• 2 Complications gynécologiques
• GEU
• Avortement
• Fibrome en nécrobiose
infection
• 3 Infections aiguës
• endométrite
• Annexite
• Pelvipéritonite génitale
Pelvipéritonite aigüe secondaire à un abcès tubo-ovarien.
Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente
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2/ Pathologie annexielle
• OPK
• Torsion d’annexe
• Torsion de kyste ovarien
• Rupture de kyste
• Rupture de pyosalpinx avec ou sans hémopéritoine
• Rupture folliculaire
3/ Pathologie de la vulve et du périnée
• Abcès : folliculites • Bartholinites suppurées • Vulvo-vaginites
infectieuses • Herpès • Traumatisme du périnée • Allergies • Urétrites • Thrombose
hémorroïdaire • Abcès ano-rectal
4/CAUSES DES ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES GYNECOLOGIQUE
Cyclique Imperforation de l’hymen Cloison vaginale transverse Sténose cervicale Malformation utérine Synéchie utérine Polype(s) de l’endomètre Fibrome utérin Adénomyse Varices pelviennes Endométriose Ovulation
Khodja 2010 24
Khodja 2010 25
Non cyclique
• Adhérences
• Endométriose
• Annexites (séquelles)
• O.P.K. et C.J. persistant
• Varices pelviennes
• Cancer de l’ovaire, utérus
• Prolapsus génital
• K.O.
• Rythmes atypiques
• Endométriose
• Adénomyome
• O.P.K. et C.J. persistant
• Kyste fonctionnel de l’ovaire
•
• 4- Vos examens retrouvent cela, commentez.
KHODJA 2014 32
Barksdale PA : an anatomic approach to the pelvic hemorrhagea during sacrospinous ligament suspension of the vaginal vault obstet gynecol 1998,91: 715-8
5/DOULEURS PROVOQUES PAR LES RAPPORTS SEXUELS
• DYSPAREUNIE
• VAGINISME
• SYNDROME DE MASTERS ET ALLEN
NON GYNECOLOGIQUE • 1/ GASTRO INTESTINAL
• Colite • M. de crohn • Ulcération colique et RCH • Cancer • Diarrhée infectieuse • Diverticulose • Hernie • Insuffisance vasculaire • Appendicite chronique
appendicite
Appendagite aiguë
PERITONITE DIVERTICULAIRE
-1 temps: perforation d’emblée d’un diverticule
-2 temps: sigmoïdite diffusion ou perforation
-3 temps: sigmoïdite abcès rupture
2/ UROLOGIQUE
• Cysto-urétérite chronique
• Syndrome urétral
• Cystite interstitielle
• Diverticule et polypes de l’urètre
• Cancer de la vessie
• Sténose urétérale
• Rein pelvien
3/ NEUROLOGIQUE
• Zone gâchette
• Névrome
• Fibrose périnerveuse
4/MUSCULO SQUELETIQUE
• Lombalgies • Scoliose, cyphose • Spondylolisthésis,
spondylose
Blessures médullaires • Inflammation • Arthrose
5 MALADIES SYSTEMATIQUES
• Porphyries
• Migraine abdominale
• Lupus
• Lymphome
• Neuro fibromatose
III/« anorganiques » = Douleurs dysfonctionnelles= « Vraies »
douleurs
• Vessie douloureuse • Colon irritable • Névralgies • Douleurs post opératoires
Cystite interstitielle /Syndrome douloureux vésical EFFIC 2008
• >6 mois
• Douleurs , gêne pelvi périnéale
• exarcerbées par le remplissage vésical
• Soulagées par la miction
• Pollakiurie
Diurne > nocturne
VARIABLE+++
• Besoin pressant et fort d’uriner
• Pas ou peu d’explications « organiques »
• Epidémiologie F>>H
• Éléments déclenchants
• Association:
• Fibromyalgie
• S II
• SSPT
• RIGAUD Prog. Urol. 2010
Colon Irritable
• 12 semaines de Symptômes (douleur ou gêne)
• Soulagés par la défécation
• Associés à un chgt de frequence et /ou de consistance des selles
Variabilité
• 2/3 de femmes < 50 ans 15 % de la population Association de syndromes Fibromyalgie Syndrome douloureux pelvien complexe SADAM abus
Watier Progrès en urologie 2010
Névralgie pudendale: Critères de Nantes
• Douleur principale: pudendale
• Non déficitaire
• Positionnelle (majoration en position assise
• Avec au moins une infiltration spécifique positive
• Ne réveillant pas la patient
• Avec au moins une infiltration spécifique positive
• 2/3 de femmes 2/3 bilatérale 40/60 ans en majorité Éléments déclenchants comorbidités
Labat et al Neurourol urodyn 2008
Névralgie clunéale : Territoire • Latero périnéale Partie basse de la fesse Pouvant irradier à la face post. De la cuisse Épargnant le clitoris, le penis Positionnelle • Non déficitaire • Validée par une
infiltration spécifique positive
Exemple:le muscle obturateur interne
• Un chef fessier en rapport avec le sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse
• Un chef pelvien en rapport avec le nerf pudendal et avec le nerf obturateur
Muscle obturateur interne
Muscle piriforme
-----------------5cm
Douleurs post opératoires chroniques
• DEUXIEME CAUSE de Doul. Chron. 10 % en moyenne Douleurs neuropathiques et hypersensibilisation
• Facteurs liés à la chirurgie • CICATRICES+++
• Importance, douleurs aigues • Facteurs liés au patient Femme Douleurs antérieures ATCD: IBS, CI, migraines
IV/ DOULEURS PSYCHOGENES
• Hystérie
• Personnalités psychosomatiques
• Sexualité
• Séparation - Blessures - Perte d ’Objet,
• Algies pelviennes et le médecin
Démarche diagnostique
• Quelles questions poser?
• Que rechercher à l ’examen clinique
• Quels examens complémentaires demander
Quelles questions poser? (1)
• Douleurs: – Depuis quand? – Localisation (uni, bilatérale, diffuse) – Type, irradiation (lombaire, cuisse, anus) – Début (brutal, progressif) – Evolution (crise, continue) – Intensité (mimique, posture,antalgique,
sommeil) – Période du cycle
Quelles questions poser? (2)
Signes associés:
Métrorragies, leucorrhées
Malaise, lipothymie, Scapulalgies
Troubles urinaires
Dyspnée
Trouble du transit
Fièvre, frissons
Signes sympathiques de grossesse
Quelles questions poser? (3)
Contexte: DDR, Contraception, gestité, parité
GEU, Salpingite, kystes, fibrome
Appendicectomie, colique néphrétique, colopathie
Infertilité, geste endo utérin récent
TTT actuel
Désir de grossesse
Que rechercher à l ’examen clinique? (1)
Signes généraux:
Fièvre
Agitation, angoisse, dyspnée
Pouls, TA
Etat de choc
Que rechercher à l ’examen clinique? (2)
Signes physiques: Inspection Pâleur, cyanose, sueurs, marbrures respiration abdominale, langue seins, ballonnement
Palpation Douleur provoquée, défense, contracture Orifices herniaires
Que rechercher à l ’examen clinique? (3)
Signes physiques: Spéculum métrorragies, leucorrhées, cervicite prélèvements
Toucher vaginal Informatif
Toucher rectal Douglas, utérus, matières
Quels examens complémentaires?
• HCG
• Bilan pré-opératoire (RAI, groupe x 2..)
• Echographie
• Bilans orientés: – Infectieux, sérologiques
– Bactériologique
• Coelioscopie
CONDUITE A TENIR
• Approche diagnostique et retentissement
• Gérer l ’urgence
• Confirmer le diagnostic
Gérer l ’urgence
Retentissement général
Lutter contre le choc
Calmer la douleur
Mettre en place les structures • Bilan préop
• Voie veineuse
• Prévenir
traitement
Les analgésiques.
Les traitements hormonaux..
Antibiotiques..
Antidépresseurs..
• Thérapies
Physiothérapie. Applications de la chaleur et du froid sur votre abdomen, des exercices d’étirement, massage et autres techniques de relaxation peuvent améliorer votre douleur pelvienne chronique..
La neurostimulation (stimulation de la moelle épinière).
Déclencher injections ponctuelles..
•Counseling. Votre douleur pourrait être liée à la dépression, l’abus sexuel, un trouble de la personnalité, un mariage en difficulté ou une crise familiale. Obtenir de l’aide pour les problèmes psychologiques, sociaux, spirituels et émotionnels peut être une partie essentielle de votre plan de traitement.
Chirurgie :
•La chirurgie laparoscopique. Si vous avez l’endométriose, •. Hystérectomie et une ovariectomie peut être une option pour certaines causes de douleurs pelviennes chez les femmes en âge de procréer passées, mais n’est généralement pas recommandée.
L’anxiété et le stress peuvent aggraver la douleur chronique
• Pratiquer la méditation
• •En utilisant de simples respiration profonde
• •Augmenter l’activité physique et l’exercice
• •Obtenir suffisamment de sommeil
• La médecine alternative
Points essentiels :
:
1/L'interrogatoire a un rôle essentiel dans le diagnostic étiologique des douleurs pelviennes.
2/Les deux principaux critères initiaux d'orientation sont l'intensité de la douleur (aigue ouchronique) et la périodicité de la douleur par rapport aux règles. 3/En cas de douleurs aigues, les principales étiologies à rechercher sont : la GEU, la torsiond'annexe et la rupture hémorragique de kyste. 4/En cas de douleurs chroniques, les principales étiologies à rechercher sont les salpingites,l'endométriose et les dysfonctionnements ovariens. 5/Les dysménorrhées essentielles sont un motif fréquent de consultation. 6/Le traitement des dysménorrhées primaires repose sur les A.I.N.S. ou les oestroprogestatifs. 7/Le traitement des dysménorrhées secondaires nécessite des explorations étiologiques.
8/La coelioscopie peut être nécessaire dans l'exploration des douleurs pelviennes chroniqué
conclusion –Ouf c’est fini
merci