Dr Jean Jacques LABATCentre fédératif de pelvi périnéologie

Syndrome Douloureux Vésical / Cystite

interstitielle

Douleur vésicale = Cystalgie Cystites

Infectieuses Bactérienne (non spécifique, BK)Virale (CMV)Parasitaire (Bilharziose, leishmaniose, toxoplasmose)

Chimiques après chimiothérapie (Endoxan)Après rayons

Autres causes de douleurs vésicales à éliminer

Tumeur vésicale Calculs vésicaux et urétéraux Pathologie uréthrale (malformative, infectieuse, tumorale,

calcul) Pathologie de voisinage (infectieuse, inflammatoire,

tumorale) Pathologies rares (cystite à éosinophiles,

malacoplakie,incrustante)

Et quand tout cela est éliminé…

Classiquement:« Cystalgie à urines claires » = sans

infection prouvée« Cystite interstitielle »: quand l’examen

endoscopique de la vessie (= cystoscopie) montre des anomalies

Il a fallu définir la maladieNombreuses classifications , régulièrement

modifiéesAssociation de douleurs et de mictions

fréquentes (pollakiurie)

1907 : NITZE 1er cas décrit ? 1915 : HUNNER : petite vessie

fibreuse - ulcère de Hunner 1978 : MESSING et STAMEY :

Douleurs vésicales, absence d’infection, pétéchies post-distension

1987-1988 :critères NIH (National Insitutes of Health)

Historique

Critères du NIH 1987 Au moins un des symptômes suivants :

Douleurs vésicales Impériosités mictionnelles (des besoins pressants)

Au moins un des 2 critères suivants sur la cystoscopie :pétéchies ( = petits saignements) diffuses (> 10 par

quadrant) dans au moins 3 quadrantsUlcère de Hunner

Et :nombre de mictions de jour ≥ 8nombre de mictions de nuit ≥ 2Capacité vésicale <350 ml (patient conscient)

Mais trop restrictif…et équivoque : « cystite »

Définition du syndrome de vessie douloureuse / Cystite

interstitielle(ICS 2002 modifiée ESSIC 2005)

ESSIC = European Society for the Study of IC/PBS PBS ou le syndrome de la vessie douloureuse

douleur sus-pubienne liée au remplissage vésical et soulagée par la miction

accompagnée par d’autres symptômes comme la pollakiurie nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus de 1 la nuit) ou l’urgenturie (miction impérieuse)

en l’absence d’infection urinaire prouvée ou d’autre pathologie évidente.

Définition du syndrome douloureux vésical / Cystite

interstitielle (ESSIC 2008)

Syndrome douloureux de la vessie ≠ syndrome de vessie douloureuse

Pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie

Accompagnée par ou moins un symptôme:Envie persistante et forte d'urinerPollakiurie

Avec ou sans anomalie endoscopique Evoluant depuis plus de 6 mois

Commentaires Ne plus utiliser le terme « Cystite », trop en lien à une

connotation infectieusePréférer un terme plus général « Syndrome »

La notion de douleur n’est plus obligatoire (inconfort) La notion d’influence par le remplissage vésical n’est

plus obligatoire La notion d’urgence a disparu (besoin persistant) C’est le patient qui définit que sa douleur est en rapport

avec la vessie Cette définition est très hétérogène et englobe beaucoup

de troubles pas forcément d’origine urinaire, la douleur s’exprime au niveau de la vessie

Etiologies infectieuses Modification de la perméabilité urothéliale Augmentation de l'activité des mastocytes Anomalies auto-immunes Hypothèse neurogène

Physiopathologie

Théories infectieuses1. Infections aigues exclues2. Etat immuno-allergique créé par infection

qui a disparu3. Renforcement d’un état douloureux

chronique local : interférence infection – substance P

4. Bactéries ou microorganismes non identifiés à ce jour.

Pas d’infection en cours

Altération de la perméabilité de la paroi

vésicale1. Vessie a une couche hydrophile imperméable2. Altération de la couche GAG (glycosamini

glycane) qui en est un facteur important 3. Conséquences

1. Facilite le passage des composants de l’urine, source de douleur

2. Facilite colonisation bactérienne3. Pourrait entraîner une activation mastocytaire (cellules de

l’inflammation)4. Favorise développement réaction auto-immune

4. Questions non résolues : 1. Cause ou conséquence?2. Spécificité des lésions observées?3. Conséquences thérapeutiques?

Théorie auto immune1. Il existe des associations fréquentes à

d’autres maladies auto immune (lupus, syndrome de Goujerot, thyroïdite, polyarthrite..)

2. Il existe un état d’auto-immunité dont le profil est proche de la sclérodermie

3. deux scenarii possibles : 1.CI est due à une pathologie auto-immune

dirigée contre la vessie2.Les manifestations observées sont

secondaires aux dégâts locaux (inflammation, perméabilité)

Théories neurogènes

Deux hypothèsesCystite interstitielle = « douleur » vésicale

d’origine neurologique, éventuellement douleur » projetée »

dans le cadre de dysfonctionnement thoraco lombaire

Cystite interstitielle = algodystrophie vésicale, réaction du système sympathique à une agression externe

Cystite interstitielle et douleurs dysfonctionnelles

Associations fréquentes avecFibromyalgie, douleurs myofascialesSyndrome de l’intestin irritable (=

colopathie fonctionnelle)Vulvodynie provoquée, dysménorrhées MigrainesDysfonction temporo mandibulaireSyndrome de fatigue chronique….

Expression locale d’une hypersensibilisation centrale?

Prévalence (nombre de cas)

18,6 /100 000 femmes Oravisto (Finlande)

30/100 000 Held (USA) 67/100 000 Curhan (USA) En Europe de 1/12 500 à 1/1500 9 femmes pour un homme (?) 90 à 95 % « race » blanche (origine juive) USA > Europe 450 000 USA (20 000 hémophiles) Sous estimation (1/5)

Age lors du diagnostic 43 ans (25 % inférieure à 30 ans) 46,9 ans (si ulcère de Hunner) 53 ans (hommes)

Délai avant diagnostic 3 à 5 ans (30 ans) 5 médecins (2 à 10) : généraliste, interniste,

psychiatre, neurologue, gynécologue, urologue...

Evaluation de la pollakiurie et de la

douleur

Calendrier Mictionnel Evaluation

Volume (capacité vésicale fonctionnelle)Pollakiurie diurne et nocturne

Attention à la polyurieIntensité de la douleur et le rythme avec la miction

Heure Volume Douleur avant miction

Douleur 15’ après la miction

Formes minimes Formes sévères

Impériosités 84 % 92 % Pollakiurie 82 % 95 % (S) Douleur pelvienne 71 % 72 % Pesanteur pelvienne 57 % 63 % Spasmes vésicaux 57 % 67 % Douleurs lors des rapports 57 % 41 % (S) Sensation de brûlures 59 % 65 % Réveil nocturne par la douleur 39 % 61 % (S) Sensation de mal vider 45 % 43 % Douleurs après les rapports 39 % 32 % Sang dans les urines 20 % 35 % (S) Intervalle entre 2 mictions (jour) (h) 1,2 1,3 Intervalle entre 2 mictions (nuit) (h) 2,6 2,2 (S)

Fréquence des symptômes

Type de la douleur

Pression 88 % Douleur 86 % Brûlures 70 % Pesanteur 67 % Spasmes 62 % Piqûre 61 % Ballonnement 52 % Coup de couteau 52 %

Intensité de la douleur

Formes minimes Formes sévères

Absence 6 % 3 % Minime 8 % 8 % Modérée 36 % 27 % Sévère 26 % 40 % Insupportable 24 % 22

%

Actions diminuant la douleur Formes minimes

Formes sévères Miction 63 % 82 % (S) Traitement 51 % 45 % Bains chauds 41 % 42 % Serviettes chaudes 25 % 37 % Activités diverses 23 % 27 % Position couchée étendue 29 % 28 % Position couchée recroquevillée 31 % 30 % Position assise 18 % 24 % Position debout 6 % 3 %

Actions augmentant la douleur

Formes minimes Formes sévères

Stress 54 % 67 % Rapports sexuels 50 % 46 % Vêtements serrés 52 % 43 % Exercice 40 % 46 % Traitement 10 % 19 %

Aliments augmentant la douleur

Boissons acides 54 % Café 51 % Epices 46 % Alcool 44 % Boissons gazeuses 40

% Thé 38 % Chocolat 29 %

Localisation de la douleur Hypogastre 80 % Urètre 74 % Postérieure basse 66 % Vagin 52 % Périnée (homme) 47 % Autre 28 % Rectum 25 %

Fréquence mictionnelle diurne

< 10 : 32 %

11 - 14 : 28 %

≥ 15 : 41 %

Fréquence mictionnelle nocturne

0 - 1 : 38 %

2 - 3 : 41 %

≥ 4 : 21 %

Impériosités

Rare : 20 %

Parfois : 32 %

Toujours: 48 %

Le stress augmente les impériosités

Ulcère / Non Ulcère 214 patientes (36 Ulcères / 178 Pas d’ulcère)

Groupes comparableNiveau d’éducationStatut maritalNombre de zones douloureusesDouleur rachidienne ou abdominale

Scores douleur: O’leary Sant, EVA, MPQ-SF, BPIPas de différenceL’expression clinique n’est pas corrélée aux anomalies

visibles en endoscopie (Killinger et al Int Urogynecol J 2012)

Schéma douleur

(Tripp et al Eur Urol 2012)

MentalPhysique

Phénotype

193 patientes Corrélation

Extension douleur Qualité de vie

Aspects psychologiques et CI Activités habituelles impossibles

68 % Asthénie 64 % Dépression 56

% Difficultés de concentration

50 % Insomnie / Somnolence diurne 50 % Variations pondérales

36 % Sensations d inutilité, arrêt de travail

31 % Anxiété, phobie

27 % Aide psychiatrique 17 %

Questionnaire AFCI

Dans 83% des cas, le stress aggrave les

symptômes

Examens complémentaires pour confirmer le diagnostic

Examens Para-Cliniques ECBU

Pas d’infectionHématurie microscopique classique

Cytologie urinaireRecherche de Cancer In Situ (dysplasie de haut grade)

Radiologie: pas de recommandationDiagnostic différentiel

Evaluation Urodynamique (mesure des pressions intra vésivales)Débitmétrie + mesure du résidu post-mictionnel

Bilan Urodynamique discuté car douloureuxRecherche

–Volume d’apparition des douleurs–Capacité vésicale–Défaut de compliance–Possible Hyper-activité associée

Examens Para-Cliniques

Au bloc sous AG indispensableCystoscopie

Lésion de HünnerGlomérulations

Hydrodistension courte ++80 cm d'H20Remplissage jusqu’à équilibre des pressions3-5 minutes

Capacité vésicale (≠ capacité fonctionnelle)Biopsie de vessie +

Cystoscopie

Classification endoscopique

Grade 0 Muqueuse normale Grade 1 Pétéchies dans moins de 2 quadrants Grade 2 Saignement sous-muqueux important

(ecchymose) Grade 3 Saignement diffus global de la muqueuse Grade 4 Déchirure de la muqueuse avec ou sans

saignement/œdème

Histologie Pas d’image spécifique Eliminer un carcinome in situ ++

Infiltration musculaire de mastocytes< 20 mastocytes/mm2 Pas d'infiltration20 – 28 mastocytes/mm2 Zone grise> 28 mastocytes/mm2 Infiltration

AVEC anomalies à la cystoscopieVéritable maladie de la paroiAncienne « Cystite Interstitielle »Evolution vers un défaut de compliance

SANS anomalie à la cystoscopie« Hypersensibilité vésicale »Expression de la douleurDouleur pelvienne globale

En pratique

Prise en charge

Thérapeutique

Régime alimentaire Aggravation des douleurs

Acidification des urines Boisson acides, citron

CaféEpices, l’alcoolchocolat, yaourt, lait fermenté,

banane,

Diminution des douleursAlcalinisation des urines

BicarbonatesEau de Vichy

Mais variable d’un patient à l’autre ++

Traitement par Voie

Orale

Voie Orale Anti-histaminiques

Hydroxyzine (Atarax*)25 - 75 mg par jour Non significatif

Cimétidine (Tagamet*)200 mg x 2 fois par jour Significatif

Anti-dépresseurAmitriptyline (Laroxyl*)

25 - 100mg par jour Significatif

AutresCyclosporine, Lyrica, Neurontin, Corticoides

Pentosan-polysulfate (Elmiron*)

Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines Dosage de 100mg x 3 par jour Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU)

Essai de l’ICCTG (Sant et al 2003)121 patientsElmiron vs placeboNon significatif

Traitements Médicaux Revue des études prospectives, contrôlées,

randomisées, plus de 10 patients (Dimitrakov et al 2007)

21 études - 1470 patientsTtt par voie orale et endo-vésical

Pentosane-polysulfate (Elmiron*)Bénéfice modeste avec RR d’amélioration 1,78Seul à avoir l’autorisation de la FDA

Autres traitementsPas d’évidence statistique

Traitement Intra-vésical

Hydrodistension vésicale Mécanisme ?

Nécrose ischémique des fibres nerveuses Durée

De 30 minutes à 3 heures Volume

Pression intra-vésicale de 80cm d’H2O Efficacité

Etudes très hétérogènes50 à 70% d’amélioration à 3-6 mois

Instillation de DMSO(Diméthyle-Sulfoxyde)

Action anti-inflammatoire et sur les fibres C 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50% Toutes les 1-2 semaines

Amélioration des symptômes dans 50-70%2 études prospectives (Sant 1987, Perez-Marrero 1988)

Amélioration durant le traitement (90%)Récidive à l’arrêt des instillations (40-60%)

Intérêt du traitement d’entretien ?

Autres Instillations Héparine

Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoireAmélioration dans 50-60 % en entretien

BCG (effet immunologique TH1)Non recommandé en pratique

Acide Hyaluronique (Cystistat*)Efficacité insuffisante pour l’HAS (non remboursé)

Chondroïtine sulfate Lidocaine alcalinisée (PSD597)

Etude randomisée vs placebo (significatif) Résiniferatoxine- Capsaïcine

Augmentation des douleurs, Dose-dépendance

Instillations endo-vésicales Revue de la Cochrane Database (Dawson et al 2007)

9 études randomisées ou quasi-randomisées616 patients avec CI/PBS

Efficacité limitée des instillationsResiniferatoxine et DMSO Peu d’effet

Problème d’évaluation entre les étudesBesoin d’études prospectives randomisées

Traitement Chirurgical

Revue systématique des études (Tirumuru et al 2010 )

Total de 260 patients3 études randomisées7 études prospectives non randomisées

Botox 100-300UI, 20-30 ponctions trigone

Amélioration des symptômes (8 études) Douleur, Pollakiurie, Volume et QdVAmélioration globale dans 70% des cas à 3 mois

Dysurie7% (19/260) auto-sondage

Injection de Toxine Botulique A

Neuromodulation Sacrée Pas une indication reconnue pour la douleur Quelques études (15 à 80 cas)

Taux d’implantation ≈ 60-70% Suivi de ≈ 12 mois

RésultatsAmélioration (Significative)

Pollakiurie, Urgenturie, Volume mictionnelAmélioration des douleurs pelviennes dans ≈ 60%

Diminution de la consommation de narcotiques

Cystectomie (enlever la vessie)

En cas d’échec des traitements conservateurs Et l’agrandir ou la remplacer avec de l’intestin Ou ablation totale et dériver directement les

urines à la peau avec poche (Bricker)

Résultats sont disparates0% à 100% d’efficacité (75%)Fonction de la capacité vésicale (Lotenfoe et al 1995)

20% si > 400cc 88% si < 400cc

ConclusionsThérapeutiq

ues

Anomalies Cystoscopiques

1. Hydrodistension courte2. Hydrodistension longue (si réponse courte)3. Traitement par voie Orale

Laroxyl*, Elmiron*4. Instillation de DMSO, héparine ?5. Traitement de recours

Botox (attention au risque de devoir s’autosonder!)

Neuromodulation6. Cystectomie

Cystoscopie Normale1. Hydrodistension courte

Souvent Echec donc pas d’hydrodistension longue2. Traitement Orale ou Vésical

Laroxyl*, Lyrica* Souvent Echec

3. Prise en charge algologique globale +++4. Traitement de recours

Botox Neuromodulation

5. Eviter la Cystectomie