Douleurs pelviennes en Gynécologie

SOPHIE SANGUIN

18 MARS 2015

Douleurs pelviennes

Motif de consultation le plus fréquent

Étiologies multiples, diverses et variées…

Douleurs pelviennes

AIGUES CYCLIQUES CHRONIQUES

Un peu d’anatomie

Douleurs pelviennes aigües

Démarche diagnostique : éliminer rapidement une URGENCE CHIRURGICALE et la prendre en

charge si tel est le cas

La grande majorité n’en sont pas

Avoir les grands diagnostics en tête pour les éliminer au fur et à mesure à l’aide de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens complémentaires

Appendicite GEU

Sigmoïdite FCS

Grands diagnostics

Causes gynécologiques

Causes non gynécologiques

Torsion d’annexe ou de Étranglement herniaire

fibrome pédiculé

Salpingite aigüe

Rupture de kyste

Occlusion

Hémorragie intrakystique

Pyélonéphrite aigüe

Nécrobiose de fibrome

Colique néphrétique

Cystite

RIEN !!!

Interrogatoire

Âge, période activité génitale

ATCD chirurgicaux (appendicectomie, brides...), gynéco (salpingite, GEU...),

pas de rupture de kyste fonctionnel sous OP bien pris car pas d’ovulation mais kyste possible sous microprogestatif .

Endométrite ou salpingite si pose récente de DIU cuivre

Mode de vie : RS non protégés

DDR : douleurs de milieu de cycle = kyste fonctionnel ?

Contexte de survenue :

horaire précis de douleur : douleur brutale = torsion d’annexe à évoquer

évolution dans le temps de la douleurs douleur diminue après torsion d’annexe : lié à nécrose de l’ovaire

douleur après RS : rupture de kyste pendant le rapport et douleur persiste car épanchement dans le Douglas

obstétricaux

Contraception ? Type ? Oubli ?

Signes associés

Gynécologiques

Leucorrhées : couleur, odeur : endométrite, salpingite

Métrorragies :

métro + douleur : penser à GEU,

métro importantes = FCS

Ménorragies : fibrome (nécrobiose de fibrome si fébricule)

Autres

Spt digestifs : diarrhée, constipation, ballonnement, vomissements (torsion d’annexe)

Spt urinaires : brûlures, dysurie, pollakiurie

➡ douleur brutale horaire + ventre chirugical + vomissements = torsion d’ovaire jusqu’à preuve du contraire

Examen clinique

Constantes : sd hémorragique, sd infectieux

=> bilan

Palpation abdominale :

DÉFENSE ?

CONTRACTURE ?

Signes d’irritation péritonéale douleurs à la décompression,

douleurs scapulaires = douleur péritonéale majeure

Examen gynécologique

BU et BetaHCG urinaires systématiques

Spéculum :

Leucorrhées (purulentes sur tableau infectieux : endométrite ou salpingite)

Métrorragies : type (sang rouge ou vieux), abondance

FCS en cours d’expulsion

TV :

Masse Latéro Utérine

Douleur à la mobilisation utérine

TR

Bilan biologique

Non systématique !!!

Orienté par la clinique

BetaHCG plasmatique si doute malgré Bhcg urinaires (taux de détection environ 100 UI)

NFS

Bilan infectieux : inutile si pas de fièvre

Penser au bilan préopératoire si chirurgie envisagée

(Groupe sanguin ++)

Quels examens complémentaires

Echographie sus pubienne et

Très accessible, rapide et facile

Épanchement du Douglas : caillots, liquidien

Épanchement du Morrisson : traduit un épanchement plus abondant

Utérus : Grossesse intra ? extra ? myomes ?

Trompes : normalement non visibles :

si hydrosalpinx et fièvre : salpingite

Ovaires : kyste ? nature ? vascularisation ? pas de flux sur

endovaginale

ligament latéro-ovarien = torsion

Cul de sac de Douglas

GEU

GEU

Kyste fonctionnel, endométriosiques ne se tordent jamais

Torsion de Kyste dermoïde

TDM abdominopelvien

PAS UTILE : peu d’information supplémentaire en gynécologie sur les douleurs aigües

Utile pour les diagnostics différentiels gynécologiques

Appendicite

Sigmoïdite

Occlusion sur bride ou hernie étranglée

Colique néphrétique

PEC et traitements

Urgence chirurgicale ?

>> COELIOSCOPIE en urgence voire laparotomie si patiente instable

Traitement du symptôme +++ : la douleur

AINS très efficaces sur causes gynéco non infectieuses

Traitement de la cause

Parfois chirurgie différée

Traitement antibiotique : dans salpingites

GEU Ampulaire

Utérus

Gros kyste, trompe enroulée autour ovaire

Douleurs chroniques

> à 3 à 6 mois

Cycliques ou non

Types de douleurs :

Dysménorrhées : primaire/secondaire, précoce/tardive

Dyspareunies : intromission (psychogène et sécheresse vaginales) ou profonde (endométriose (ligament utéro-sacré) grosse masse latéro-utérine)

Douleurs à la miction , à la défécation (endométriose)

Pesanteur pelvienne : prolapsus ?

Penser à l’endométriose lors des dysménorrhée invalidantes

Colopathie fonctionnelle

rectum et douglas

pelviennes)

Non cycliques

cellules endométriales dans le muscle

Cycliques

Diverticulose

utérin => coliques utérines

Douleurs chroniques

Gynécologiques

ENDOMÉTRIOSE Adénomyose :

Sd pré et intermenstruel : parfois Non gynécologiques

simplement hormonal

Séquelles infectieuses Congestion pelvienne (varices

Douleurs ostéo-articulaires

PSYCHOGÈNE

Hypermobilité utérine Rétroversion utérine : appui sur

Masses ovariennes Fibromes Prolapsus

Examen clinique

Interrogatoire minutieux pour faire préciser la douleur, son rythme, facteur déclenchant

Examen clinique soigneux

Nodule d’endométriose

Échographie pelvienne

Toujours en première intention

Bonne sensibilité et spécificité mais opérateur dépendant

Kystes ovariens : aspect bénin ou suspect

Myomes utérins

Hydrosalpinx

Kyste fonctionnel Kyste dermoïde

Kyste endométriose

Kyste dermoïde pou malin

Utérus polymyomateux

Fibrome en nécrobiose

Adenomyose Epaississement du mur post

Autres examens d’imagerie

TDM pelvien

Pas le meilleur examen en gynécologie

Peu d’information supplémentaire par rapport à l’échographie

IRM pelvienne = meilleur examen en gynécologie

Pb : accessibilité, coût

Beaucoup d’informations sur nature des kystes ovariens, cartographie des myomes utérins, nodules d’endométriose profonde…

Scanner : peu informatif : masse autour utérus (stérilet brillant au centre)

Scan : Cancer de l’ovaire

Scanner : Gros cancer de l’ovaire

IRM : utérus

myomateux

IRM : énorme fibrome

Kyste endométriosique : blanc en T2 (hypersignal)

Nodule d’endométriose dans cloison recto-vaginale (vagin blanc car gel pour différencier la cloison)

Texte

PEC

Parfois compliquée si aucune étiologie retrouvée

PEC chirurgicale si nécessaire :

kystes ovariens, fibromes symptomatiques, masses pelviennes, endométriose sévère

PEC médicamenteuse :

Palier 1 et 2

AINS : bonne efficacité en gynécologie sur douleurs d’origine utérine

OP en continu pour endométriose

Endométriomes

Liquide vieux chocolat

Kystes ovariens bilatéraux

Endométriose US

Nodule endométriose sur lig utéro-sacré

Endométriose rectale

R

Fibrome

Si on ne trouve rien…

Cœlioscopie exploratrice de « lassitude » ?

Bof mais parfois endométriose superficielle….

demander un avis, passer la main

Équipe de la douleur

Prise en charge psychologique

Endométriose superficielle

Douleurs pelviennes

Mirena fonctionne sur adénomyose, et si échec hystérectomie