AFFECTIONS AFFECTIONS PANCREATIQUESPANCREATIQUES

QCMQCM

L’ASP est utile au diagnostic de PCC.V/F?L’ASP est utile au diagnostic de PCC.V/F?L’L’amylasémieamylasémie est un test très sensible et est un test très sensible et spécifique pour le diagnostic des pathologies spécifique pour le diagnostic des pathologies pancréatiques.V/F?pancréatiques.V/F?Un pseudoUn pseudo--kyste du pancréas nécessite le plus kyste du pancréas nécessite le plus souvent un TT invasif.V/F?souvent un TT invasif.V/F?Le TT de la PC comprend tjrs un régime Le TT de la PC comprend tjrs un régime hypolipidiqueVhypolipidiqueV/F?/F?

QCMQCM

Au cours de la PCC,les causes principales Au cours de la PCC,les causes principales d’échec du TT de la dl sont:d’échec du TT de la dl sont:

la poursuite de l’alcool,le développement d’une la poursuite de l’alcool,le développement d’une lésion ulcéreuse,apparition kyste et apparition lésion ulcéreuse,apparition kyste et apparition cancer du pancréas.V ou F ?cancer du pancréas.V ou F ?

QCM:La douleur de la PC est évaluéeQCM:La douleur de la PC est évaluée

1.1. Au mieux par une échelle analogique visuelleAu mieux par une échelle analogique visuelle2.2. Par l’infiltrat Par l’infiltrat péripancréatiquepéripancréatique au scannerau scanner3.3. Par la mesure de la pression Par la mesure de la pression canalairecanalaire

pancréatiquepancréatique4.4. Par la consommation d’antalgiques de classe 2 Par la consommation d’antalgiques de classe 2

ou 3ou 35.5. Par la CRP dans le sérumPar la CRP dans le sérum

QCM:La douleur au cours de la PCQCM:La douleur au cours de la PC

1.1. Est le plus Est le plus svtsvt due à la présence de PKdue à la présence de PK2.2. Survient généralement après 10 ans d’évolutionSurvient généralement après 10 ans d’évolution3.3. Se manifeste par des épisodes prolongés dans Se manifeste par des épisodes prolongés dans

+de 50% des cas+de 50% des cas4.4. Est corrélée à la présence d’anomalies Est corrélée à la présence d’anomalies

canalairescanalaires5.5. Est constante chez tous les individus atteints Est constante chez tous les individus atteints

de PCde PC

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Pathologie pancréatique de l’adulte:Pathologie pancréatique de l’adulte:

Cancer pancréatique (Cancer pancréatique (CfCf cours spécifique)cours spécifique)

Pancréatite aiguëPancréatite aiguë

Pancréatite chroniquePancréatite chronique

Tumeurs pancréatiques endocrines *Tumeurs pancréatiques endocrines *

* Non traitées dans ce cours

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Sémiologie dominée par:Sémiologie dominée par:1.1. La douleurLa douleur2.2. La compression/sténose d’organes de La compression/sténose d’organes de

voisinagevoisinageVBPVBPDuodénumDuodénumVasculaire (veine splénique)Vasculaire (veine splénique)

3.3. L’insuffisance pancréatique exocrine et L’insuffisance pancréatique exocrine et endocrine endocrine

Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

Douleur pancréatiqueDouleur pancréatique

Épigastrique ou HCGÉpigastrique ou HCG

Irradiation Irradiation transfixiantetransfixiante ou vers l’épaule Gou vers l’épaule G

IntenseIntense

Attitude antalgique:Attitude antalgique:anteflexionanteflexion du troncdu tronc

Facteurs déclenchants ou aggravants:Facteurs déclenchants ou aggravants:alcool, repas richealcool, repas riche

Calmée par l’aspirineCalmée par l’aspirine

Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

IctèreIctère

Lié à la compression du cholédoque par:Lié à la compression du cholédoque par:

Un cancer de la tête du pancréasUn cancer de la tête du pancréas

Un noyau de PCCUn noyau de PCC

Une poussée de PÄUne poussée de PÄ

Un Un pseudokystepseudokyste de la tête du pancréasde la tête du pancréas

Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

Diarrhée avec Diarrhée avec stéatorrhéestéatorrhée::

Selles grisâtres grasses, adhérentes à la cuvette, Selles grisâtres grasses, adhérentes à la cuvette, surnageant huileux à la surface.surnageant huileux à la surface.

Amaigrissement:Amaigrissement:

Restriction alimentaire à cause de la douleurRestriction alimentaire à cause de la douleurInsuffisance pancréatique exo ou endocrineInsuffisance pancréatique exo ou endocrine

Tableau occlusif haut:Tableau occlusif haut:

Si sténose duodénaleSi sténose duodénale

Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

Hémorragies digestives:Hémorragies digestives:

WirsungorragieWirsungorragieRupture de varice cardiale (HTP segmentaire, Rupture de varice cardiale (HTP segmentaire, compression de la veine splénique).compression de la veine splénique).PseudokystePseudokyste hémorragique/anévrysme de l’artère hémorragique/anévrysme de l’artère spléniquesplénique

Pancréatite aiguëPancréatite aiguë

Dl abdominale pancréatiqueDl abdominale pancréatiqueLIPASE > 3NLIPASE > 3NEtiologies principales: OH, BiliaireEtiologies principales: OH, BiliaireAutres causes:Autres causes:

MétaboliquesMétaboliques: : hypertriglycéridémiehypertriglycéridémie, , hyperPTHhyperPTHavec ou sans hypercalcémieavec ou sans hypercalcémieInfectieusesInfectieuses: VHA VHB VHC, : VHA VHB VHC, echovirusechoviruscoxsackieviruscoxsackievirus, HSV, VZV, oreillon, CMV, EBV, , HSV, VZV, oreillon, CMV, EBV, mycoplasme, mycoplasme, legionellelegionelle, salmonelle …, salmonelle …Traumatique/post CPRETraumatique/post CPREAutoimmuneAutoimmune/médicamenteuses/médicamenteuses ((thiazidiquethiazidique, , imurelimurel))

Pancréatite aiguePancréatite aigue

Index de gravité:Index de gravité:Pourcentage de nécrosePourcentage de nécrose

Classification de BalthazarClassification de BalthazarGrade A: pancréas normalGrade A: pancréas normalGrade B: augmentation de la tailleGrade B: augmentation de la tailleGrade C: infiltration graisse Grade C: infiltration graisse péripancréatiquepéripancréatiqueGrade D: 1 couléeGrade D: 1 couléeGrade E: >1 coulée de nécroseGrade E: >1 coulée de nécrose

Risque lié à l’infection des coulées +++Risque lié à l’infection des coulées +++

Pancréatite aiguëPancréatite aiguë

ComplicationsComplications::Précoces:Précoces:

Défaillance Défaillance multiviscéralemultiviscérale (rein, SDRA)(rein, SDRA)Infection: risque croissant jusqu’à J21Infection: risque croissant jusqu’à J21Ascite pancréatique/fistule Ascite pancréatique/fistule pancréaticopancréatico--pleuralepleurale

Tardives:Tardives:PKP hyperalgiques ou compressifsPKP hyperalgiques ou compressifsCompression vasculaire/thrombose veine Compression vasculaire/thrombose veine spléniquespléniqueAccident hémorragique (PKP érodant l’artère Accident hémorragique (PKP érodant l’artère splénique)splénique)

Complication Complication hémorragique:hémorragique:

PseudoanévrysmePseudoanévrysmedéveloppé aux dépens de développé aux dépens de

l’artère spléniquel’artère splénique

PANCRÉATITESPANCRÉATITES

CHRONIQUESCHRONIQUES

Quelles sont les principales causes de PC? Prévalence?Quelles sont les principales causes de PC? Prévalence?

Quelle est l’évolution naturelle de la PC?Quelle est l’évolution naturelle de la PC?

Quelle douleur fait penser à la PC?Quelle douleur fait penser à la PC?

Quelles sont les principales complications de la PC?Quelles sont les principales complications de la PC?

Dans quel ordre demander les examens Dans quel ordre demander les examens

complémentaires?complémentaires?

1.1. QUELLES SONT LES CAUSES de QUELLES SONT LES CAUSES de PANCRÉATITES PANCRÉATITES

CHRONIQUES?Prévalence?CHRONIQUES?Prévalence?Maladie sujet jeune âge moyen 36Maladie sujet jeune âge moyen 36--52ans.52ans.

NxNx cas/an:7/100000 chez l’homme et 1/100000 femmes. 9 cas/an:7/100000 chez l’homme et 1/100000 femmes. 9 hommes/1 femmehommes/1 femme

En En FceFce: 53/100000 Hommes. 7,5 /100000F: 53/100000 Hommes. 7,5 /100000F

→→ ALCOOL:ALCOOL:87% cas (évolution>10 ans) 87% cas (évolution>10 ans) →→ Hyperparathyroidie Hyperparathyroidie ((hyperCahyperCa)1%)1%→→ Malformations (pancréas Malformations (pancréas divisumdivisum,annulaire),annulaire)→→ PC familiales (mutations génétiques)PC familiales (mutations génétiques)→→ PC idiopathiques (10%) PC idiopathiques (10%)

ETIOLOGIES DE LA PANCREATITE ETIOLOGIES DE LA PANCREATITE CHRONIQUECHRONIQUE

36

1 2 1 1

Alcool

Divisum + Alcool

Malformation + Alcool

Hyper Ca

Autres

2.Histoire naturelle de la pancréatite 2.Histoire naturelle de la pancréatite chronique?chronique?

3 périodes:3 périodes:5 premières années:5 premières années: Douleur 80%Douleur 80%

Risque de PÄ maximalRisque de PÄ maximalPseudokystePseudokyste pancréatiquepancréatiqueSténose de la VBPSténose de la VBP

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Entre 5 et 10 ans:Entre 5 et 10 ans: ↓↓ DouleurDouleur

PÄ exceptionnellesPÄ exceptionnelles------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Après 10 ans:Après 10 ans: Quasi disparition de la douleurQuasi disparition de la douleur

InsufInsuf. Pancréatique endocrine. Pancréatique endocrine

Physiopathologie de la pancréatite chroniquePhysiopathologie de la pancréatite chronique

2 TH2 THÉÉORIESORIES

LES 2 MLES 2 MÉÉCANISMES SONT PRCANISMES SONT PRÉÉSENTSSENTS

Dilatation des canaux Dilatation des canaux pancréatiques en amont d’un pancréatiques en amont d’un

obstacleobstacle

Destruction + Fibrose Destruction + Fibrose progressive du parenchyme progressive du parenchyme

exocrineexocrine

Pancréatite chronique Pancréatite chronique obstructiveobstructive

Inflammation chroniqueInflammation chronique

3.Quelle est la douleur de la PC?3.Quelle est la douleur de la PC?

En cas deEn cas de::→→ PoussPousséée e aigaigüüee→→ Douleur chroniqueDouleur chronique→→ Complications:PK ,stComplications:PK ,stéénose digestive ou nose digestive ou

compression de la VBP . compression de la VBP . Durée:Durée: fluctuante ou permanente,fluctuante ou permanente,qqqq heures à heures à qqqq

jours,post prandiale.jours,post prandiale.Mécanisme de douleurMécanisme de douleur:hyperpression :hyperpression

(interstitielle et /ou (interstitielle et /ou canalairecanalaire) et théorie ) et théorie neurogéniqueneurogénique (inflammation (inflammation périnerveusepérinerveuse))

Fréquence de la douleur PC variable (formes Fréquence de la douleur PC variable (formes totalement indolores découvertes occasion totalement indolores découvertes occasion diabète ou diabète ou stéatorrhéestéatorrhée))

Evaluation avec une échelle visuelle analogique Evaluation avec une échelle visuelle analogique (EVA)(EVA)

4.Quelles sont les principales 4.Quelles sont les principales complications évolutives?complications évolutives?

Douleur pancréatique (60Douleur pancréatique (60--100%)100%)Poussée de pancréatite Poussée de pancréatite aigüeaigüePseudokystePseudokyste (20%)avec ou sans rupture (20%)avec ou sans rupture canalairecanalaireSténose et/ou compression digestive ou vasculaireSténose et/ou compression digestive ou vasculaireSténose de la VBP(10Sténose de la VBP(10--45%) dans trajet intra45%) dans trajet intra--pancréatiquepancréatiqueIPE(IPE(stéatorrhéestéatorrhée) ou endocrine (diabète dans ) ou endocrine (diabète dans 85%cas >15ans)85%cas >15ans)

5.Quels examens?5.Quels examens?

ECHOGRAPHIE ABDOMINALEECHOGRAPHIE ABDOMINALE: augmentation : augmentation volume de la glande ou volume de la glande ou atrophie,calcifications,dilatation du atrophie,calcifications,dilatation du Wirsung,kystes,épanchement…Wirsung,kystes,épanchement…SCANNER ABDOMINALSCANNER ABDOMINALEchoEcho--endoscopie endoscopie biliopancréatiquebiliopancréatique (rarement (rarement indispensable au diagnostic)indispensable au diagnostic)CholangioCholangio--IRMIRMASP:calcifications pancréatiques (L1ASP:calcifications pancréatiques (L1--L2)L2)ne doit + être utilisne doit + être utiliséé pour le diagnostic(pour le diagnostic(seules 15% seules 15% calcifcalcif°° visualisvisualiséées)es)

EXAMENS (suite)EXAMENS (suite)

Biologie:Biologie:LipasémieLipasémie>3N si poussée >3N si poussée aigüeaigüe seulementseulementAmylasémieAmylasémie:moins spécifique:augmentée cas :moins spécifique:augmentée cas

ulcère perforé,appendicite perforée,occlusion ulcère perforé,appendicite perforée,occlusion grêle ,IDM,GEU,EP…grêle ,IDM,GEU,EP…

Bilan hépatique (Bilan hépatique (cholestasecholestase ictérique ou non, en ictérique ou non, en cas compression biliaire)cas compression biliaire)

Quel est le traitement médical de la PC?Quel est le traitement médical de la PC?

Quelles sont les techniques instrumentales Quelles sont les techniques instrumentales non chirurgicales de la PC?non chirurgicales de la PC?

Quand doitQuand doit--on envisager le traitement on envisager le traitement chirurgical?chirurgical?

Traitements de la douleurTraitements de la douleur

Sevrage alcooloSevrage alcoolo--tabagiquetabagique:abstinence chez 64% :abstinence chez 64% patients PC après un an suivi (à 10 ans chez patients PC après un an suivi (à 10 ans chez 50% sujets opérés et 25% sujets médicaux).50% sujets opérés et 25% sujets médicaux).

→→ralentit progression maladieralentit progression maladie→→faire disparafaire disparaîître symptômes dltre symptômes dl→→amamééliore rliore réésultats sultats TTsTTs associassociééss

Traitements médicamenteux de la Traitements médicamenteux de la douleur (1)douleur (1)

1.1. OctréotideOctréotide et somatostatine :inefficaceet somatostatine :inefficace2.2. Extraits pancréatiques:controversé:4 études sur Extraits pancréatiques:controversé:4 études sur

6 négatives6 négatives3.3. Inhibiteurs de la CCK :résultats encourageants, Inhibiteurs de la CCK :résultats encourageants,

à suivre….à suivre….

Traitements médicamenteux de la dl (2Traitements médicamenteux de la dl (2))

AINS:jamais d’études contrôléesAINS:jamais d’études contrôléesParacétamolParacétamolParacétamol,codéineParacétamol,codéineTramadolTramadolBuprénorphineBuprénorphineMorphines et dérivésMorphines et dérivés

→→effet antalgique peut être potentialiseffet antalgique peut être potentialiséé par par antidantidéépresseurspresseurs

→→ATTENTION conduites ATTENTION conduites addictivesaddictives chez chez ces patientsces patients

IPE:IPE:StéatorrhéeStéatorrhée

Destruction de plus de 90% parenchyme Destruction de plus de 90% parenchyme exocrine.Révèle PC dans 39% casexocrine.Révèle PC dans 39% casExcrétion de plus de 7% des graisses ingéréesExcrétion de plus de 7% des graisses ingéréesTest:absorption de 100G/j de beurre 3J et 3j Test:absorption de 100G/j de beurre 3J et 3j recueil de selles.recueil de selles.TT:EXTRAITS PANCRÉATIQUESTT:EXTRAITS PANCRÉATIQUES

Techniques instrumentales non chirurgicales Techniques instrumentales non chirurgicales de la PCde la PC

SphinctérotomieSphinctérotomie pancréatique ou biliairepancréatique ou biliaire

Dilatation Dilatation canalairecanalaire biliaire ou pancréatiquebiliaire ou pancréatique

Extraction de calculsExtraction de calculs

Lithotritie mécanique ou extraLithotritie mécanique ou extra--corporelle corporelle

Prothèses Prothèses endocanalairesendocanalaires

KystoentérostomieKystoentérostomie (KE) gastrique ou duodénale(KE) gastrique ou duodénale

Infiltration plexus coeliaques avec anesthésiques Infiltration plexus coeliaques avec anesthésiques

guidée par écho ou TDMguidée par écho ou TDM

Indications TT instrumentalIndications TT instrumental

Douleur:Douleur:

Par biais décompression Par biais décompression canalairecanalaire, secondaire à , secondaire à sphinctérotomiesphinctérotomie pancréatique ou mise place pancréatique ou mise place prothèse.prothèse.

Taux global succès 60% environTaux global succès 60% environRisque d’obstruction prothèse,infection,migrationRisque d’obstruction prothèse,infection,migrationInfiltration plexus coeliaqueInfiltration plexus coeliaque

PseudoPseudo--kystes:kystes:Alternative de première intention au drainage Alternative de première intention au drainage

chirurgical.chirurgical.PK symptomatiques ou >4cmsPK symptomatiques ou >4cmsDrainage voie Drainage voie transmuraletransmurale((kystokysto gastrostomiegastrostomie ou ou

duodénostomieduodénostomie))Drainage par voie Drainage par voie transpapillairetranspapillaire (kyste (kyste

communicant)communicant)Succès dans 80 Succès dans 80 --90% cas 90% cas Complications:hémorragie,infection, perforationComplications:hémorragie,infection, perforation

Sténose biliaire:Sténose biliaire:

TT endoscopique très controverséTT endoscopique très controverséRésultats médiocresRésultats médiocres

Etude comparative endoscopie et chirurgie Etude comparative endoscopie et chirurgie

Traitement Traitement endocanalaireendocanalaire biliairebiliaire

Dilatation sténose au ballonnet Prothèse biliaire en place

Sténose céphalique du canal pancréatique principalSténose céphalique du canal pancréatique principalClichés Clichés wirsungographiqueswirsungographiques

Traitement Traitement endocanalaireendocanalaire pancréatiquepancréatique

Dilatation de la sténose à la bougie

Prothèse en place

Traitement Traitement endocanalaireendocanalaire biliairebiliaire

Clichés cholangiographiquesSténose de la VBP avec dilatation d’amont

Quand doitQuand doit--on envisager un TT on envisager un TT chirurgical de la PCchirurgical de la PC??

Réunions Réunions médicomédico--chirurgicaleschirurgicales ++++++Compressions d’organes de voisinage Compressions d’organes de voisinage (duodénum,VBP)(duodénum,VBP)PseudokystesPseudokystes inaccessiblesinaccessiblesDilatation des voies pancréatiques en amont Dilatation des voies pancréatiques en amont d’une sténose avec dl+++d’une sténose avec dl+++

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

ExérèseExérèse: : duodénoduodéno--pancréatectomiepancréatectomie céphalique céphalique ou ou splénospléno--pancréatectomiepancréatectomie gauches. Beaucoup gauches. Beaucoup plus rares.plus rares.

DérivationsDérivations: : biliobilio--digestivedigestive ou ou gastrogastro--entérostomieentérostomie..

CONCLUSIONCONCLUSION

Tt endoscopique en 1ère intentionTt endoscopique en 1ère intention

BONNES INDICATIONSBONNES INDICATIONS

Douleur pancréatique avec dilatation Douleur pancréatique avec dilatation canalairecanalairepancréatique +/pancréatique +/-- sténosesténosePseudokystesPseudokystes pancréatiquespancréatiques

INDICATION DISCUTABLEINDICATION DISCUTABLE

Sténose de la VBP (surtout si double sténose Sténose de la VBP (surtout si double sténose biliobilio--pancréatiquepancréatique))

Mr K,37 ansMr K,37 ans , se présente à votre consultation pour , se présente à votre consultation pour douleurs épigastriques avec irradiation dorsale associée à douleurs épigastriques avec irradiation dorsale associée à une AEG.une AEG.Il ne nie pas une consommation d’alcool importante Il ne nie pas une consommation d’alcool importante (plus de 200g d’éthanol «(plus de 200g d’éthanol « pure maltpure malt » par jour depuis » par jour depuis plusieurs années).Ces dernières semaines sa plusieurs années).Ces dernières semaines sa consommation a consommation a bcpbcp augmenté.augmenté.Il signale qu’il a déjà été hospitalisé à de Il signale qu’il a déjà été hospitalisé à de nbeusesnbeusesreprises pour des épisodes identiques.reprises pour des épisodes identiques.Il est maigre (la douleur évolue depuis 4j et est Il est maigre (la douleur évolue depuis 4j et est accentuée à la palpation à l’étage sus ombilical).accentuée à la palpation à l’étage sus ombilical).

1.Quels diagnostics évoquez 1.Quels diagnostics évoquez --vous?vous?

2.Quels examens para2.Quels examens para--cliniques demandez vous?cliniques demandez vous?Ces examens montrent qu’il s’agit d’une PCCCes examens montrent qu’il s’agit d’une PCC

3.Quel TT antalgique proposez3.Quel TT antalgique proposez--vous à ce patient?vous à ce patient?4.Quels conseils diététiques semblent nécessaires?4.Quels conseils diététiques semblent nécessaires?L’évolution est favorable et le patient se présente 1 an + tard L’évolution est favorable et le patient se présente 1 an + tard pour ictère modéré pour ictère modéré

sans dl ni fièvresans dl ni fièvre..5.Quel examen demandez5.Quel examen demandez--vous?vous?Le diagnostic évoqué est celui d’une sténose de la VBPLe diagnostic évoqué est celui d’une sténose de la VBP

6.Que proposez6.Que proposez--vous?vous?

Dg:Poussée de PA (sur PCC probable) ou Dg:Poussée de PA (sur PCC probable) ou pathologie ulcéreusepathologie ulcéreuse

EXS:EchographieEXS:EchographieScannerScannerASP:NONASP:NON

TTsTTs:Arrêt de l’alcool,antalgiques :Arrêt de l’alcool,antalgiques mineurs,surveillance mineurs,surveillance cscs à 6 moisà 6 mois

Si échec:TT spécifique,infiltrat° Si échec:TT spécifique,infiltrat° nerveuse,antalgiques nerveuse,antalgiques majeurs,endoscopie,chirurgie majeurs,endoscopie,chirurgie

CsCs diététiques:diététiques:Arrêt de l’alcoolArrêt de l’alcoolNormoprotéiqueNormoprotéiqueNormoglucidiqueNormoglucidiqueModérément Modérément hypolipidiquehypolipidique

Ex:Echographie abdominaleEx:Echographie abdominaleAvis spécialisé car risque cirrhose biliaire Avis spécialisé car risque cirrhose biliaire secondairesecondaire