algies pelviennes -...
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Algies Pelviennes
Service de Gynécologie-Obstétrique
Pr Agrégé A. AMIEUR
Hôpital de Zeralda
Conférences de l’Internat
Introduction
Les pathologies rencontrées dans cette situation sont à la fois nombreuses et de gravité variable; certaines d’entre elles pouvant mettre en jeu la vie des patientes ou avoir des conséquences graves sur la fertilité ultérieure.
Les algies pelviennes sont définies comme des douleurs des quadrants inférieurs de l’abdomen
C’est une situation clinique extrêmement fréquente dans la pratique médicale aussi bien en médecine générale qu’en gynécologie (environ 10% des cas) puisque, isolée ou associée à d’autres symptômes, elle constitue le motif de consultation en gynécologie le plus fréquent.
Il est important de souligner la grande difficulté parfois à établir le diagnostic de l’affection en cause par les examens diagnostiques conventionnels (clinique, biologie et échographie)
le recours à la cœlioscopie qui s’est donc imposée comme un outil diagnostique certes pas systématique (son utilisation sans limite pouvant être à l’origine d’incidents ou d’accidents) mais se justifiant dans certaines situations de doute ou dans un but thérapeutique
d’où
permettrait de limiter le nombre de cœlioscopies inutiles
La mise au point d’une démarche rationnelle d’analyse diagnostique reposant sur:
une meilleure connaissance de l’épidémiologie
une meilleure compréhension de la physiopathologie des symptômes douloureux pelviens
une évaluation du rendement diagnostiques des examens conventionnels (clinique, biologie et échographie) avec une utilisation judicieuse des examens complémentaires non invasifs (Taux de β HCG, EDV)
Il est fondamental au moins de différencier les algies pelviennes aigues des algies pelviennes chroniques
Abord méthodologique du diagnostic
Trois questions clés viennent toujours à l’esprit de chacun devant une algie pelvienne :
L’origine de la douleur est-elle gynécologique ou non ?
S’agit-il d’une douleur organique ou fonctionnelle ?
Quelle est l’importance du facteur psychologique dans la symptomatologie ?
L’analyse sémiologique de ces algies repose sur 2 éléments fondamentaux :
la topographie de la douleur
la dichotomie entre douleur somatique (d’origine reflexe en rapport avec une irritation péritonéale) et douleur viscérale (en rapport avec la souffrance d’un organe intra-abdominal)
La proximité anatomique des organes pelviens et leur innervation par des fibres voisines rendent difficile l’interprétation de la topographie d’une douleur pelvienne qui peut ainsi correspondre à une pathologie de l’uretère, de l’appendice, de l’ovaire, de la trompe ou de l’utérus
la distinction entre douleur pelvienne unilatérale (complication de kyste,
torsion, appendicite aigue non compliquée, colique néphrétique) et bilatérale ou diffuse (infection pelvienne, rupture de kyste, hémopéritoine, affection utérine,
endométriose péritonéale) est cependant utile mais peut parfois être prise en défaut
Il est important de savoir que:
La part du psychisme doit toujours être déterminée car elle existe toujours, minime ou prépondérante
D’où la nécessité d’un examen complet aidé de quelques examens bien choisis grâce auquel on pourra dégager des arguments étiologiques : infection, endométriose, trouble de la statique pelvienne…etc.
On doit laisser parler la patiente mais aussi diriger l’interrogatoire afin de lui éviter de s’égarer dans des considérations étiologiques ou thérapeutiques proposées par la maladie ou son entourage !
Examen clinique
Interrogatoire
Il est essentiel et représente une partie très importante de la consultation
Il doit permettre l’installation d’un climat de confiance
De déterminer les caractères de la douleur : type (pesanteur, tiraillement, picotement, plus ou moins lancinante, torsion, coliques survenant par crises de quelques minutes) ; intensité ; siège (hypogastrique, médian, uni ou bilatéral, localisé ou diffus) ; irradiations (lombaire, périnéale, crurale) ; date et circonstance d’apparition ; profil évolutif ; périodicité par rapport aux règles (prémenstruelle, protoméniale, téléméniale)
D’évaluer, aussi, le profil psychologique de la patiente : contexte affectif, couple, désir de maternité, ainsi que son allure générale, tout en établissant une relation de confiance avec celle-ci
Il convient tout d’abord :
De rechercher des signes associés gynécologiques ou non
D’étudier les antécédents et les facteurs de risque de la pathologie suspectée
Il doit être méthodique
La statique générale, surtout celle du bassin et de la colonne vertébrale (recherche de points douloureux, d’un signe de Lasègue, d’une scoliose, d’une limitation de mobilité…)
Examen clinique proprement dit
L’’examen somatique étudie :
L’aspect, le morphotype, le développement des seins et de pilosité
Au niveau de l’abdomen une éventuelle cicatrice d’intervention antérieure, l’existence de météorisme, sensibilité, irritation péritonéale
Au niveau du périnée : trophicité, ulcération, lésions inflammatoires cutanées, une cicatrice de déchirure ou d’épisiotomie, un prolapsus à la poussée avec déroulement surtout de la paroi vaginale
L’examen gynécologique recherche :
Au niveau de la vulve : trophicité, dermatose (lésions de grattage), prolapsus, cicatrice, une béance, une distance ano-vulvaire courte
Au niveau des glandes de Bartholin et de Skene : une émission du pus à la pression
Au niveau de l’anus : hémorroïdes, condylomes, fissure
Une bride vaginale
L’examen au speculum recherche :
Une leucorrhée plus ou moins évocatrice
Au niveau du col : aspect du col (ectropion, déchirure), une glaire cervicale louche ou purulente
Une colposcopie et éventuellement des frottis cervicovaginaux seront réalisés durant cet examen
Le corps et le col de l’utérus : taille, consistance, position, sensibilité
Le toucher vaginal combiné au palper abdominal apprécie :
Les culs-de-sac latéraux et de Douglas : sensibilité, masse, nodule
Le toucher rectal, toujours indispensable et particulièrement utile chez la fille, explore les paramètres et les annexes et recherche leur infiltration
Ils ne sont pas systématiques, mais orientés selon la pathologie suspectée, en fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Examens complémentaires
Une échographie par voie abdominale et/ou vaginale
On pourra demander :
Un ECB des urines
Une FNS avec dosage de la CRP (C reactive protein)
Un prélèvement bactériologique endocervical
Un éventuel scanner abdomino-pelvien qui a peu d’intérêt pour certains en dehors des cancers ; l’échographie vaginale étudiant bien les organes génitaux
La cœlioscopie peut être très utile mais ne doit pas résumer la prise en charge
Au terme de l’examen
Des choix parmi les causes doivent être faits car toute la gynécologie pourrait être énoncée
Il faut alors penser à une symptomatologie fonctionnelle, d’où l’importance d’avoir évalué auparavant le contexte psychologique de la patiente
Parfois aucun diagnostic ne peut être fait:
Dans le cas contraire où une pathologie est suspectée
Les causes des algies pelviennes étant très vastes on peut schématiquement distinguer :
Recherche étiologique
Les douleurs extragénitales (non gynécologiques)
Les douleurs pelviennes d’origine génitale
Les douleurs pelviennes non gynécologiques
Elles peuvent être d’origine :
Urinaire
On retrouve des signes fonctionnels en faveur d’une infection urinaire haute ou basse (brulures, pollakiurie, douleurs lombaires) ou d’une lithiase(douleur de type colique néphrétique, antécédents personnels ou familiaux de lithiase)
La bactériologie des urines faite au moindre doute ainsi que l’échographie rénale permettront de poser le diagnostic.
Digestive
D’une sigmoïdite (notion de constipation, de rectorragie, d’épisodes identiques, symptomatologie d’appendicite chronique à gauche)
Il peut s’agir :
D’une appendicite pelvienne ou retrocaecale, cette dernière étant de diagnostic difficile car les signes ne sont ni localisés ni francs
De troubles fonctionnels intestinaux : en présence d’un ballonnement abdominal, d’une constipation, chez une patiente ayant souvent un profil psychologique particulier (stress)
Ostéo-articulaire
Les affections rhumatologiques lombo-sacrées, lombo-iliaques ou de la hanche peuvent avoir une expression purement pelvienne
Les douleurs pelviennes d’origine génitale
Des choix parmi les causes doivent être faits car toute la gynécologie pourrait être énoncée
L’exhaustivité étant difficile, il faut garder à l’esprit quelques schémas simples et distinguer :
Les algies pelviennes aigues (souvent des urgences)
Les algies pelviennes chroniques non périodiques (sans rapport avec les règles)
Les algies pelviennes périodiques (précédant, accompagnant ou suivant les règles)
Les algies pelviennes aigues
Elles sont définies comme une douleur évoluant selon les auteurs depuis moins d’une semaine à moins de 6 mois
Il est important de souligner que la distinction entre le caractère aigu ou chronique d’une douleur pelvienne est parfois difficile (épisode aigu surajouté ou douleur pelvienne cyclique)
Dans notre pratique quotidienne, cette distinction se fait plutôt par le mode de consultation:
Les algies pelviennes aigues sont principalement recrutées par les urgences
Les algies chroniques sont vues lors d’une consultation programmée
Elles surviennent en général dans un contexte évocateur
Contexte hémorragique
Contexte infectieux
Contexte de masse pelvienne
Grossièrement il peut s’agir d’un :
Contexte hémorragique
Grossesse extra-utérine
Ce diagnostic doit systématiquement être évoqué devant une algie pelvienne aigue ou des métrorragies, mais également en l’absence de symptomatologie fonctionnelle, devant des antécédents évocateurs (chirurgie tubaire, de salpingite, de GEU, de microprogestatis…)
La douleur est souvent unilatérale à irradiation postérieure, associée plus ou moins à des métrorragies noirâtres sépia, des lipothymies, une aménorrhée
Le traitement est souvent coeliochirurgical ou bien médical selon les cas.
Plus rarement, la GEU n’est pas visualisée, et le diagnostic repose sur la confrontation d’une cinétique anormale des HCG (ou d’un taux unique élevé) et d’une vacuité utérine à l’échographie
Le plus souvent, le diagnostic de certitude repose sur des signes directs de GEU visualisés lors de la première ou de la seconde échographie
Un œuf clair ou des débris trophoblastiques si l’expulsion a déjà eu lieu
Menace d’avortement ou avortement en cours
La douleur est utérine à type de contractions, associée à des métrorragies plus ou moins abondantes avec des caillots
L’échographie montre soit :
Une grossesse évolutive avec un décollement trophoblastique dont l’importance variable oriente le pronostic évolutif
Le traitement est symptomatique en cas de grossesse intra-utérine évolutive ; repos, antalgique, antispasmodique
Il est variable, selon le terme et le contenu utérin en cas d’avortement en cours (chirurgical ou médical)
Contexte infectieux
Cervico-vaginite
Les douleurs sont bas situées, souvent associées à une dyspareunie et/ou à des leucorrhées pathologiques
Un cancer du col doit être recherché en présence d’une cervico-vaginite de façon systématique (colposcopie et biopsie au moindre doute)
Infection génitale haute
Le tableau typique est celui d’une douleur pelvienne le plus souvent bilatérale à irradiation postérieure, s’exacerbant à l’effort, associée à des métrorragies (endométrite), des leucorrhées pathologiques, une fièvre modérée (38,5°C)
Un contexte favorisant peut être relevé : nouveau partenaire ou partenaires multiples pouvant présenter des signes d’urétrite
Le diagnostic n’est pas toujours aisé; il n’y a pas obligatoirement de parallélisme entre la clinique, la biologie et l’exploration échographique ou chirurgicale.
Le traitement consiste en une antibiothérapie adaptée précédée d’une cœlioscopie s’il existe un doute diagnostique (sans oublier de traiter le partenaire)
Parfois le tableau clinique est d’emblée celui d’une pelvipéritonite nécessitant une hospitalisation et une surveillance attentive de l’évolution sous traitement (pyosalpinx, abcès du Douglas, péritonite secondaire par diffusion ou rupture d’un abcès pelvien)
Kyste ovarien
Contexte de masse pelvienne
S’il s’agit d’une torsion : (véritable urgence chirurgicale) la douleur est brutale, unilatérale, associée à des vomissements.
Celui-ci peut se tordre, se rompre ou saigner.
Dans les autres cas : l’examen retrouve une douleur ou une défense pariétale, le CDS vaginal est sensible avec présence d’une masse plus ou moins volumineuse
Il existe une douleur exquise latéro-utérine au niveau du pédicule ovarien avec ou sans perception de masse pelvienne
L’ensemble du tableau ne permet pas en préopératoire de distinguer une torsion des autres complications de kyste ovarien (rupture de kyste, corps jaune hémorragique, hémorragie intrakystique, dysovulation, rupture folliculaire) dont l’évolution est spontanément bénigne
L’échographie retrouve la plupart du temps une image ovarienne anormale et oriente le diagnostic :
En cas de torsion : augmentation du volume, diminution du flux sanguin au doppler
En cas de rupture : épanchement intrapéritonéal, kyste affaissé par rapport à un éventuel examen antérieur
En cas d’hémorragie : contenu échogène hétérogène, aspect de sédimentation avec le temps
Le traitement repose sur les antalgiques ou la laparotomie à défaut de la coeliochirurgie selon les cas
La conservation annexielle doit être la règle dans la mesure du possible ; les capacités de récupération du tissu ovarien sont importantes, et dans la plupart des cas il est possible de récupérer un ovaire fonctionnel
Fibrome en nécrobiose ou tordu
La douleur est paroxystique, souvent associée à un météorisme et à une fièvre modérée
L’échographie objective une image arrondie, hypoéchogène ou hétérogène en cas de nécrobiose
Le traitement associe des antalgiques et des anti-inflammatoires, puis la chirurgie dans un second temps en cas d’inefficacité
A l’examen, l’utérus de consistance ferme et à contours irréguliers est douloureux en un point exquis
La recherche d’une lésion déclenchante
Les algies pelviennes chroniques
La douleur pelvienne chronique est en général définie comme une douleur évoluant depuis plus de 6 mois et susceptible d’avoir un retentissement cognitif, comportemental ou social
Cette définition souligne qu’à côté de la démarche diagnostique visant à la recherche de la cause lésionnelle, il s’agit également d’apprécier le retentissement de la douleur et de prendre en charge le handicap induit
L’exploration se fait alors concomitamment dans trois directions :
La recherche d’une perturbation de la transmission nociceptive
La détermination des conséquences psychiques comportementales ou sociales
La recherche de la cause risque d’être décevante car le lien causal est assez souvent difficile à établir
Le modèle dichotomique, douleur organique versus psychogène, n’explique pas qu’une même lésion puisse être indolore chez une patiente et provoquer des douleurs atroces chez une autre
Une souffrance psychologique est souvent présente sans qu’il ne soit possible de savoir si elle est la cause ou la conséquence de la douleur
Schématiquement on peut distinguer :
Les algies pelviennes périodiques, rythmées par les règles
Les algies pelviennes chroniques non périodiques, permanentes sans rapport avec les menstrues
La prise en charge est difficile car il ne s’agit pas seulement de traiter une lésion anatomique, mais un symptôme
Assez souvent, le traitement de la lésion organique n’apporte pas toujours l’amélioration escomptée
Alors qu’une simple cœlioscopie diagnostique sans anomalie découverte donne environ 20% de guérisons et 40% d’amélioration
Les dysménorrhées secondaires (survenant plus tardivement) le plus souvent rattachées à une étiologie organique
Les algies pelviennes périodiques
Trois problèmes dominent ce groupe :
Les dysménorrhées (organiques ou fonctionnelles)
Les dystrophies ovariennes
L’endométriose
Les dysménorrhées organiques ou fonctionnelles
On distingue, classiquement :
Les dysménorrhées primaires (dès l’apparition des premières règles) le plus souvent sans cause organique (fonctionnelles ou essentielles)
La douleur débute avec le premier jour des règles et dure de 1 à 3 jours.
Dysménorrhée primaire ou essentielle
La cœlioscopie est indiquée pour rechercher une cause organique si la douleur résiste au traitement médical habituel.
Elle est assez semblable d’un cycle à l’autre sans tendance à l’aggravation
Les antiprostaglandines ( AINS) sont efficaces dans 90% des cas.
Une contraception oestroprogestative peut également être utilisée avec de bons résultats.
Elle est de siège pelvien avec des irradiations fréquentes vers le dos, le sacrum, le périnée
La survenue à distance des 1ère règles, de douleurs d’apparition récente, progressivement croissantes, sont des signes en faveur d’une étiologie organique à la dysménorrhée
Dysménorrhée secondaire ou organique
des ménorragies douloureuses évoquant une adénomyose
Les signes associés orientent vers certaines étiologies :
une dysménorrhée tardive ou une dyspareunie une endométriose
les varices pelviennes.
Les autres étiologies possibles sont:
une sténose cervicale
une malformation génitale congénitale
les séquelles d’infection génitale
une synéchie utérine
un fibrome utérin
une dystrophie ovarienne
un kyste de l’ovaire
L’endométriose
Elle est cause de dysménorrhée secondaire tardive du 3ème jour des règles qui s’aggrave progressivement
Schématiquement, il y a deux tableaux :
Endométriose externe
Définie par la présence en dehors de la cavité utérine de « tissu endométrial », elle entraine une dysménorrhée secondaire tardive.
L’échographie pelvienne peut retrouver un endométriome, des ovaires fixés
L’échographie endorectale est intéressante pour les localisations des ligaments utérosacrés et de la cloison rectovaginale
Le diagnostic repose sur la cœlioscopie ; celle-ci montrant un endométriome, des nodules bleutés, des adhérences
L’IRM est utile pour les lésions extragénitales
Les différents traitements hormonaux ont une efficacité sur les douleurs proche de 90%, mais ils sont souvent uniquement suspensifs avec près de 50% de récidives 1 an après l’arrêt du traitement
La chirurgie conservatrice donne une amélioration (satisfaisante à complète) dans 60 à 80% des cas avec 10% de récidives à 1 an.
La chirurgie radicale (hystérectomie avec annexectomie bilatérale) est réservée aux échecs des autres traitements. Elle ne fait disparaitre la douleur que dans 80% des cas.
Plus de 50% des femmes estiment rester symptomatiques malgré le traitement.
Adénomyose
Correspondant à la présence de foyers de muqueuse endométriale dans le myomètre (invagination) elle entraine également une dysménorrhée tardive souvent associée à des ménorragies douloureuses très évocatrices
L’examen clinique retrouve un utérus augmenté de volume mais régulier, sensible en période menstruelle
L’échographie retrouve souvent un aspect hétérogène du myomètre avec des flaques vascularisées en doppler couleur, et prédominant sur une des faces utérines avec une déformation de la cavité.
L’HSG peut retrouver des signes directs (images d’addition diverticulaire) et des signes indirects (aspect erecta des cornes utérines, aspect en parasol ou en baïonnette de l’isthme, rigidité des bords utérins)
L’hystéroscopie peut retrouver également des signes directs (orifices glandulaires, kystes bleutés sous l’endomètre) et des signes indirects (hypervascularisation, cavité utérine agrandie aux parois irrégulières et rigides, ectasie des cornes)
Les traitements médicaux (AINS, progestatifs) ou conservateurs (endométrectomie sous hystéroscopie) sont peu efficaces, obligeant souvent à l’hystérectomie
Les dystrophies ovariennes
Elles donnent classiquement des douleurs unilatérales, alternantes d’un cycle à l’autre, au moment de l’ovulation (syndrome intermenstruel) mais peuvent aussi être per ou prémenstruelles
A l’examen, le volume des ovaires est variable selon le cycle : normal après les règles, nettement augmenté avant leur survenue (ovaires « accordéon »)
L’échographie montre des kystes folliculaires, en général ˂ 50mm, surtout variables d’un cycle à l’autre et disparaissant sous contraception orale
Le traitement chirurgical sera réservé aux dystrophies ovariennes secondaires à un processus infectieux enchatonnant l’ovaire sous des voiles péritonéaux gênant son fonctionnement, et qui réagissent plus mal au traitement oestroprogestatif.
Le traitement repose sur le blocage de l’activité ovarienne
Les algies pelviennes chroniques non périodiques
Elles posent en général des problèmes de diagnostic plus difficile ; même non périodiques il existe souvent une recrudescence prémenstruelle par congestion locale
Les étiologies sont variées. Il peut s’agir :
Des séquelles d’une infection génitale
Les troubles de la statique pelvienne
D’une tumeur pelvienne
D’une pathologie algogène
Des séquelles d’une infection génitale
Elles sont parmi les causes les plus fréquentes ; on estime le risque de séquelles douloureuses après salpingite entre 20 et 30%
L’infection initiale n’est pas toujours connue, et il faut rechercher des ATCDs de MST, des suites fébriles après un avortement ou un accouchement
La pathogénie de la douleur est mal connue (adhérences, aux hydrosalpinx, pyosalpinx, à l’infection chronique ou à la dystrophie ovarienne)
La douleur est sourde ou lancinante, continue, bilatérale non modifiée par les règles
Une dyspareunie profonde peut exister, traduisant la sclérose inflammatoire et parfois une rétroversion fixée
L’échographie peut apporter des arguments en faveur d’un hydrosalpinx ou d’une dystrophie ovarienne
La cœlioscopie a non seulement un intérêt diagnostique retrouvant des adhérences, un hydrosalpinx ou parfois un épanchement du CDS de Douglas, mais aussi thérapeutique
La chirurgie ne devrait être proposée qu’avec la plus grande circonspection
L’examen clinique est souvent décevant, peu contributif
Le traitement médical repose sur les AINS, les antibiotiques, le blocage ovarien
Les troubles de la statique pelvienne
Ils sont souvent découverts à l’examen mais leur relation avec la douleur n’en est pas pour autant certaine
Il peut s’agir :
D’une rétroversion utérine douloureuse
Du syndrome de Masters et Allen
D’un prolapsus génital
D’une rétroversion utérine douloureuse
Elle s’observe dans 1/3 des cas environ
A type de dyspareunie profonde, la douleur est majorée par la station debout, la marche, la fatigue et diminuée par le décubitus ventral
La rétroversion utérine peut être corrigée par un raccourcissement des ligaments ronds réalisable actuellement par cœlioscopie
D’un prolapsus génital
Il peut entrainer plutôt une sensation de pesanteur, de descente, de corps étranger, aggravée par la position debout et plus marquée le soir, parfois associée à une dyspareunie et à des signes urinaires
Il s’agit exceptionnellement d’une douleur vraie relevant alors d’une lésion associée
Le diagnostic est fait par l’examen clinique
Du syndrome de Masters et Allen
Il s’agit d’une désinsertion utérine d’origine traumatique obstétricale entrainant un déficit des moyens de fixation de la zone cervico-isthmique
La douleur pelvienne est basse, débutant à la suite d’un accouchement dystocique, à type de pesanteur, médiane, permanente, accentuée par la station debout et la fatigue, diminuée en décubitus ventral et par la pose d’un pessaire
Il existe une dyspareunie profonde, diminuée en position ventrale
L’examen clinique retrouve parfois quelques particularités : outre une rétroversion douloureuse mais réductible et une hypermobilité du corps utérin, il existe une douleur provoquée, volontiers asymétrique, aux points d’insertion ligamentaire reproduisant la douleur lors des rapports
Parmi les différentes techniques préconisées, la douglassectomie avec plastie des ligaments utérosacrés donnerait des résultats plus durables en traitant non seulement la rétroversion mais aussi la désinsertion utérine
D’une tumeur pelvienne
Il peut s’agir :
d’un fibrome
d’une tumeur annexielle ou d’une autre masse pelvienne
d’un cancer pelvien
La douleur est permanente, sourde
L’examen clinique aidé par l’échographie ou autre imagerie (TDM, IRM) mettra en évidence la tumeur
D’une pathologie algogène
Endométriose externe et adénomyose
Elles donnent parfois des douleurs sans périodicité, peu spécifiques (douleurs permanentes avec recrudescence prémenstruelle, dyspareunie profonde)
Des adhérences
Leur rôle dans les douleurs pelviennes chroniques est controversé
Des adhérences auraient été retrouvées dans environ 25% des cœlioscopies pour douleurs pelviennes chroniques
Le traitement coeliochirurgical des adhérences semblerait donner de meilleurs résultats avec environ 50% de guérisons après 1 an de recul contrairement à la laparotomie qui donnerait des résultats décevants sur la douleur
D’une congestion pelvienne
La douleur est accentuée en période ovulatoire ou prémenstruelle, aggravée par la station debout ou assise prolongée, l’effort et en fin de journée
La dyspareunie profonde est surtout post coïtale
Une dysménorrhée est associée dans 80% des cas
Le diagnostic peut être évoqué par l’écho-doppler ou l’IRM qui montre des images de dilatation veineuse et stase (varicocèles)
Les traitements proposés sont les AINS, les veinotoniques, les progestatifs ou les analogues de la LH-RH
D’une névralgie du nerf honteux ou pudendale
Elle se voit le plus souvent après la ménopause
L’installation de la douleur est le plus souvent progressive (cyclisme, station assise prolongée) ou plus rarement aigue (chute sur les fesses, intervention urologique, gynécologique ou proctologique)
Elle s’aggrave progressivement dans le temps et résiste aux antalgiques ou aux interventions chirurgicales
La douleur périnéale est à type de brûlure ou de paresthésies
Elle est aggravée en position assise et calmée par la position debout, la marche, le décubitus
Elle est évocatrice si elle est unilatérale et peut être également médiane
A l’examen , le plus souvent pauvre, on peut retrouver une douleur provoquée en regard de l’épine sciatique
L’amélioration par une infiltration aux anesthésiques locaux, en regard de l’épine sciatique ou dans le canal d’Alcock, est en faveur de la souffrance du nerf honteux
Le traitement proposé repose sur des infiltrations par les corticoïdes ou en cas d’échec, sur la décompression chirurgicale
D’autres neuropathies
La chirurgie lombaire, inguinale ou pelvienne peut être la source d’une lésion des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génito-fémoral ou obturateur
Le diagnostic est évoqué sur l’antécédent chirurgical et le trajet des troubles :
région inguinale avec une irradiation vers le pubis pour les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique
région inguinale avec irradiation vers la grande lèvre pour le nerf ilio-hypogastrique
Une localisation au pubis, à la grande lèvre et la face interne de la racine de la cuisse évoque une lésion du nerf génito-fémoral
Une localisation au pubis avec des irradiations douloureuses à la face interne de la cuisse descendant vers la face interne du genou orientent vers le nerf obturateur
Le bloc anesthésique réalisé sur le trajet du nerf ou à un point gâchetteet soulageant la douleur est un argument pour proposer une infiltration par
des corticoïdes
Conclusion
Les algies pelviennes recouvrent de multiples pathologies génitales, rhumatologiques, urinaires ou digestives
L’interrogatoire et l’examen clinique s’attacheront donc à trouver des signes associés permettant d’orienter le diagnostic vers tel ou tel organe
Les examens d’imagerie essaieront de confirmer cette orientation
Quel que soit le type de la douleur génitale, l’étape capitale se situe à la fin du bilan clinique et paraclinique
C’est peut être dans ce chapitre de la gynécologie que l’essentiel se joue le plus dans la relation médecin/malade
Ce bilan permet :
d’aborder avec le maximum d’éléments les problèmes les plus difficiles grâce à la connaissance de la patiente accumulée tout au long de la démarche diagnostique,
de régler toutes les situations simples,
l’évaluation exacte de la responsabilité d’une anomalie découverte dans le syndrome douloureux
l’indication opératoire, même mineure, seul geste irréversible
Autant un acte judicieux peut transformer la vie de la patiente, autant une erreur d’appréciation
peut faire disparaitre toute possibilité d’amélioration
Merci de votre attention