chap itre ii

Chapitre II.Spondylarthropathies

Cas clinique 3

La Lettre du Rhumatologue

Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?

De retour de la Water Tower de Chicago où il s’est ruiné pour des vêtements hors de prix dans un magasin faisant aussi discothèque et parfumerie à ciel ouvert, un de vos rares collègues peu assidu vous demande ce que vous avez retenu de nouveau lors de la session portant sur les spondylarthropathies.

Vous lui parlez alors des facteurs pronostiques de progression structurale dans la SA. Vous lui dites que :

1. Les syndesmophytes n’apparaissent que dans des coins vertébraux qui montraient des signaux inflammatoires à l’IRM

2. Les lésions de métaplasie graisseuse des coins vertébraux à l’IRM favorisent l’apparition de syndesmophytes

3. Toute lésion inflammatoire à l’IRM se solde par l’apparition d’un syndesmophyte 2 ans plus tard

4. La majorité des syndesmophytes apparaît dans des coins vertébraux où il n’y avait aucune lésion préalable visible à l’IRM

ACR 2011

II –

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1. Les syndesmophytes n’apparaissent que dans des coins vertébraux qui montraient des signaux inflammatoires à l’IRM

2. Les lésions de métaplasie graisseuse des coins vertébraux à l’IRM favorisent l’apparition de syndesmophytes

3. Toute lésion inflammatoire à l’IRM se solde par l’apparition d’un syndesmophyte 2 ans plus tard

4. La majorité des syndesmophytes apparaît dans des coins vertébraux où il n’y avait aucune lésion préalable visible à l’IRM

ACR 2011

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De retour de la Water Tower de Chicago où il s’est ruiné pour des vêtements hors de prix dans un magasin faisant aussi discothèque et parfumerie à ciel ouvert, un de vos rares collègues peu assidu vous demande ce que vous avez retenu de nouveau lors de la session portant sur les spondylarthropathies.

Vous lui parlez alors des facteurs pronostiques de progression structurale dans la SA. Vous lui dites que :


Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (1) 4

ACR 2011 - D’après Maksymowych (778)

STIR

Lésions inflammatoires (A : inflammation

B : graisse entourée d’inflammation)

T1

Lésions graisseuses

T12Type A

Type B

Objectif : étudier quel type de lésion IRM est associée à la formation de syndesmophytes

II –

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Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (2) 5

Les seules lésions IRM associées à la formation osseuse sont celles de métaplasie graisseuse

Le type B pourrait correspondre à l’étape intermédiaire entre inflammationet involution graisseuse

Paramètres à l’inclusion OR IC95 pLésions IRM type A 1,54 0,68-3,49 0,30

Lésions IRM type B 2,17 0,64-7,40 0,21

Lésions IRM graisseuses 3,98 1,74-9,08 0,001

Risque de progression structurale à 2 ans en fonction des lésions initiales

ACR 2011 - D’après Maksymowych (778)

Analyse ancillaire des données d’un essai contrôlé et randomisé comparant ADA et placebo chez 76 SA, avec radiographies et IRM à l’inclusion et à 2 ans

À l’inclusion− Âge : 41 ans ; hommes : 78 % ; durée de la maladie : 13 ans ; BASDAI : 6,3 ;

CRP : 2 mg/l− Pas de différence significative entre les groupes ADA (n = 38) et placebo (n = 44)

II –

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Alors que votre collègue s’apprête à participer à la course ACR 5K, il vous demande des AINS, car il souffre d’une tendinite des adducteurs depuis une promenade nocturne sous la pluie pour admirer le Chicago Board of Trade.

Vous en venez à discuter de l’influence des AINS sur la progression structurale des SA. Vous lui affirmez que :

1. Le score radiologique mSASSS permet d’évaluer objectivement la progression structurale des SA

2. La prise d’AINS à dose élevée préviendrait l’évolution structurale des SA avérées

3. La présence de syndesmophytes est prédictive d’une progression structurale plus sévère

4. Un taux initial élevé de CRP avant traitement est significativement associé à une progression structurale plus marquée des SA axiales

ACR 2011

II –

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1. Le score radiologique mSASSS permet d’évaluer objectivement la progression structurale des SA

2. La prise d’AINS à dose élevée préviendrait l’évolution structurale des SA avérées

3. La présence de syndesmophytes est prédictive d’une progression structurale plus sévère

4. Un taux initial élevé de CRP avant traitement est significativement associé à une progression structurale plus marquée des SA axiales

ACR 2011

II –

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Alors que votre collègue s’apprête à participer à la course ACR 5K, il vous demande des AINS, car il souffre d’une tendinite des adducteurs depuis une promenade nocturne sous la pluie pour admirer le Chicago Board of Trade.

Vous en venez à discuter de l’influence des AINS sur la progression structurale des SA. Vous lui affirmez que :


Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (1) 8

Suivi de 40 SA traitées par anti-TNF pendant 2 ans- 20 patients ont continué à prendre des AINS - 20 patients ont arrêté leurs AINS

La décision de poursuivre ou non les AINS était prise conjointement par le patient et le médecin en fonction des symptômes

ACR 2011 - D’après Haroon (1303)

À l’inclusionAnti-TNF

(n = 20)

Anti-TNF + AINS

(n = 20)p

Âge de début de la maladie (an) 21 19 NS

BASDAI 2,6 3,9 0,05

BASFI 2,1 3,5 NS

mSASSS 12,4 13,4 NS

CRP (mg/l) 4,2 10,4 NS

Moindre progression structurale sous AINS de SA axiales, mais non significative dans un échantillon de petite taille

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Anti-TNFAnti-TNF + AINS

p = 0,08

0,2 + 3,4

3,1 + 2,7

Variation du mSASSS à 2 ans

II –

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Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (2)

164 SpA (GESPIC) avec radiographies à J0 et à M24- 88 SA (critères de New York modifiés), évoluant depuis moins de 10 ans- 76 SpA sans sacro-iliite radiographique (SpA non-Rx) axiale

(critères ESSG), évoluant depuis moins de 5 ans

Étude de la corrélation entre l’atteinte structurale évaluée par score mSASSS (0-72) et la consommation quotidienne d’AINS évaluée par l’indice de l’ASAS (0-100)

9

ACR 2011 - D’après Poddubnyy (2486B)

Nombre de jours total sur la période considérée

=Score

d’équivalenceAINS

Nombre de jours deprise d’AINS sur lapériode considéréeIndice de

prise d’AINS x

Nombre de joursde prise d’AINS

par semaine xII –

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10

Progression radiographique selon la prise d’AINS (score mSASSS > 2 à 2 ans)

SpA axiale non Rx SA

10,5 % (n = 6)

5,3 % (n = 1)

0

5

10

15

20

25

Dose faible AINS(< 50)n = 57

Dose élevée AINS(> 50)n = 19

Pou

rcen

tage

21,9 % (n = 14)

8,3 % (n = 2)

0

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20

25

Dose faible AINS(< 50)n = 64

Dose élevée AINS(> 50)n = 24

Pou

rcen

tage



Paramètres à l’inclusion SpA non-Rx SA

Indice AINS ≥ 50 BASDAI 5,0 + 1,9* 4,7 + 2,1*

mSASSS 1,6 + 4,0 6,7 + 7,7

Indice AINS < 50BASDAI 3,8 + 1,8 3,5 + 2,1

mSASSS 2,6 + 4,8 5,7 + 11,6* p < 0,05

II –

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Paramètres à l’inclusionSpA non Rx (n = 76) SA (n = 88)

OR (IC95) p OR (IC95) p

Dose d’AINS(indice ≥ 50 versus < 50) 0,60 (0,06-6,61) 0,679 0,15 (0,02-0,96) 0,045

Syndesmophytes(présents versus absents) 15,4 (2,59-91,7) 0,003 6,80 (1,78-25,95) 0,005

CRP (> 6 versus < 6 mg/l) 0,37 (0,03-4,36) 0,432 1,34 (0,37-4,93) 0,656

Fumeur (actif versus non actif) 1,01 (0,14-7,26) 0,989 3,45 (0,97-12,23) 0,055

Paramètres associés à une progression du score mSASSS > 2 à 2 ans (analyse multivariée)


La prise d’AINS à dose élevée ‒ prise quotidienne en continu d’au moins 50 % de la dose maximale recommandée ‒ préviendrait l’évolution structurale de la SA

II –

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Vous vous dirigez alors vers la Tribune Tower pour admirer son magnifique style néogothique et vous arrivez aux pieds de la statue géante de Marylin dont l’expression éveille en vous…une grande émotion !

Et justement, la cohorte française évaluant le devenir des spondylarthropathies indifférenciées récentes (DESIR) est l’une de celles qui a permis d’apprécier l’influence de différents facteurs sur l’existence de lésions structurales. Ainsi, il a été montré que :

1. Le tabac est significativement associé à une inflammation IRM plus importante

2. La consommation excessive de la spécialité locale deep dish pizza entraîne l’apparition rapide de syndesmophytes

3. Il n’y a pas de relation entre tabagisme et progression structurale axiale4. Un modèle de matrice prédictive de progression structurale incluant tabac,

CRP et présence de syndesmophytes permet de prédire la progression structurale axiale

ACR 2011

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1. Le tabac est significativement associé à une inflammation IRM plus importante

2. La consommation excessive de la spécialité locale deep dish pizza entraîne l’apparition rapide de syndesmophytes

3. Il n’y a pas de relation entre tabagisme et progression structurale axiale4. Un modèle de matrice prédictive de progression structurale incluant

tabac, CRP et présence de syndesmophytes permet de prédire la progression structurale axiale

ACR 2011

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Vous vous dirigez alors vers la Tribune Tower pour admirer son magnifique style néogothique et vous arrivez aux pieds de la statue géante de Marylin dont l’expression éveille en vous…une grande émotion !

Et justement, la cohorte française évaluant le devenir des spondylarthropathies indifférenciées récentes (DESIR) est l’une de celles qui a permis d’apprécier l’influence de différents facteurs sur l’existence de lésions structurales. Ainsi, il a été montré que :


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Étude de l’effet potentiel de la consommation de tabac pour des SpA de la cohorte DESIR (n = 664)

37 % des patients étaient fumeurs Analyse multivariée incluant les paramètres significatifs dans l’analyse univariée

Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (1)

ACR 2011 - D’après Machado (1650)

Coefficient de régression (IC95) p

ASDAS-CRP 0,20 (0,02-0,38) 0,03

BASDAI 0,50 (0,17-0,83) 0,003

SF-36 (composante physique) -4,89 (-7,24 ; -2,54) < 0,001

Inflammation IRM (rachis et SI) 1,91 (1,34-2,72) < 0,001

mSASSS 0,54 (0,05-1,03) 0,03

Le tabac a un effet péjoratif indépendant sur les principaux critères d’évaluation cliniques et structuraux de la spondylarthrite axiale

II –

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Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (2)15

210 SpA de la cohorte GESPIC− 115 SA (critères de New York modifiés et durée de la maladie < 10 ans)− 95 SpA non-Rx (critères ESSG et durée de la maladie < 5 ans)

Patients (%) avec progression radiographique ≥ 2 points mSASSS à 2 ans− SA : 20,0 % versus SpA non-Rx : 7,4 %

Étude des paramètres associés à la progression radiographique (analyse multivariée)

ACR 2011 - D’après Poddubnyy (777)

Paramètres à l’inclusion OR (IC95) p

SA versus SpA non-Rx 1,6 (0,6-4,6) 0,358

Syndesmophytes (présents versus absents) 4,8 (2,0-11,7) 0,001

CRP pendant 2 ans (> 6 mg/l versus < 6 mg/l) 2,5 (1,0-6,2) 0,047

Fumeur (actif versus non actif) 2,4 (1,0-5,8) 0,048

Sexe (homme versus femme) 1,0 (0,4-2,6) 0,980

II –

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Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (3)16

ACR 2011 - D’après Poddubnyy (777)

Modèle de matrice incluant le tabac pour prédire la progression

structurale axiale

Le tabac apparaît comme un facteur de sévérité symptomatique et structurale de la SA, avec un effet dose-dépendant

40 %(n = 6)

55 %(n = 11)

19 %(n = 16)

33 %(n = 15)

7 %(n = 31)

20 %(n = 15)

4 %(n = 71)

13 %(n = 45)

Syn

desm

ophy

tes

prés

ents

Syn

desm

ophy

tes

abse

nts

Taux de progression< 10 % 11-25 %

26-50 % > 50 %

CRP élevée

CRP normale

Non-fumeurs Fumeurs

2

1

3

0Non-

fumeurs(n = 139)

Fumeurs < 10cigarettes/j

(n = 43)

Fumeurs > 10cigarettes/j

(n = 28)

0,52 + 1,72 0,48 + 1,48

2,20 + 4,62

p = 0,001

mS

AS

SS

p = 0,006

CRP élevée

CRP normale

Relation dose-dépendante entre tabagisme et progression structurale axiale

II –

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1. Leur taux de maintien thérapeutique n’est pas modifié en cas d’association concomitante d’un DMARD

2. Leur taux de maintien thérapeutique est significativement amélioré par l’association à un DMARD dans le rhumatisme psoriasique

3. Leur association à un DMARD permet d’obtenir une meilleure réponse clinique 4. Le type d’anti-TNF (récepteur soluble ou anticorps monoclonal) n’influence pas

la durée de maintien thérapeutique

Chicago est également célèbre pour son équipe de basket, les fameux Bulls ! Malheureusement du fait du lock-out, votre billet pour le United Center ne vous sert qu’à contempler 21 700 sièges vides…

Cependant, en apprenant que vous êtes rhumatologue, le gardien du stade atteint d’une spondylarthropathie et traité par anti-TNF, vous demande s’il doit continuer à prendre un DMARD alors qu’il est très bien soulagé depuis 1 an.

Concernant les traitements par anti-TNF, vous lui répondez que…


ACR 2011

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ACR 2011

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1. Leur taux de maintien thérapeutique n’est pas modifié en cas d’association concomitante d’un DMARD

2. Leur taux de maintien thérapeutique est significativement amélioré par l’association à un DMARD dans le rhumatisme psoriasique

3. Leur association à un DMARD permet d’obtenir une meilleure réponse clinique 4. Le type d’anti-TNF (récepteur soluble ou anticorps monoclonal)

n’influence pas la durée de maintien thérapeutique

Chicago est également célèbre pour son équipe de basket, les fameux Bulls ! Malheureusement du fait du lock-out, votre billet pour le United Center ne vous sert qu’à contempler 21 700 sièges vides…

Cependant, en apprenant que vous êtes rhumatologue, le gardien du stade atteint d’une spondylarthropathie et traité par anti-TNF, vous demande s’il doit continuer à prendre un DMARD alors qu’il est très bien soulagé depuis 1 an.

Concernant les traitements par anti-TNF, vous lui répondez que…


Association DMARD et anti-TNF dans les SpA (1)

Objectif : évaluer l’impact de l’association DMARD + anti-TNF sur le taux du maintien thérapeutique dans la SA

Analyse des données des 1 630 patients du registre SCQM-SpA traités avec au moins un anti-TNF : 1 060 SA, 535 Rh Pso et 35 SpA indifférenciées

Résultats- ADA : 37,3 % ; ETN : 33,7 % ; IFX : 29,1 % - 31,1 % en association à un DMARD : MTX : 72 % ; SSZ : 21 % ; LEF : 14 % - Durée moyenne de suivi : 4,4 ans

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ACR 2011 - D’après Nissen (2637)

Paramètres à l’inclusionMonothérapie

(n = 1 123)Association

(n = 507)p

Âge (ans) 43,2 45,9 < 0,0001

HLA-B27 + (%) 65,9 52,4 < 0,0001

SpA axiale (%) 73,7 45,8 < 0,0001

Rh Pso (%) 24,9 50,3 < 0,0001

SpA indifférenciées (%) 1,4 3,9 0,001

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Association DMARD et anti-TNF dans les SpA (2)20

ACR 2011 - D’après Nissen (2637)

Les différents paramètres suivants n’avaient pas d’influence sur le taux de maintien thérapeutique :− Manifestations de SpA (axial versus périphérique et mixte versus axial)− Diagnostic (SpA axiale versus Rh Pso)− Anti-TNF (ADA versus IFX et ETN versus IFX)

L’association d’un DMARD ne permet pas de maintenir plus longtemps les anti-TNF dans les SpA

00 1 2 3 4 5

Anti-TNF + DMARD

Anti-TNF en monothérapie

0,2

0,4

0,6

0,8

1

p = 0,50

Années

Mai

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HR = 1,06IC95 : 0,90-1,24

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