CHANTECLER BORDEAUX Badminton Saison 2020-2021

Lieux : GPII, GP III, Ginko et gymnase Cassignol Début des activités : Lundi 07 Septembre 2020

□ Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de la Section et m’engage à le respecter □ Chantecler Badminton étant affilié à la FFBad, je souscris une demande de licence fédérale et dispose

d’informations complémentaires, notamment concernant les assurances fédérales.

Accessibles sur https://www.badminton-chantecler-bordeaux.org/inscription >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

□ J’ai bien rempli la fiche légale pour la saison 2020-2021

Renouvellement : Oui Non Adhésion réglée à l’activité : ______________________________________

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE L’ADHÉRENT : Nom : ________________________ Prénom : _________________________ Né(e) le : ___________________ Correspondant familial légal

Nom : _____________________________________ Prénom : _________________________________________ Profession : __________________________________________________________________________________

DOCUMENT À JOINDRE OBLIGATOIREMENT - Le formulaire de demande de licence

Chantecler conservera les données fournies numériquement à la FFBad (coordonnées, e-mail, date du certificat médical)

- Certificat médical homologué FFBad (ci-joint ou à télécharger sur https://badminton-chantecler-bordeaux.org/inscription)

- La fiche légale de la Maison de Quartier Chantecler

- Règlement : de préférence par chèque à l’ordre de « Chantecler Badminton »

Catégorie Adhésion Cotisation Licence Cours Total □ Jeunes de 7 à 18 ans (nés après le 01/01/2003) à l’association

25 €

obligatoire

62 € 45 € compris 132 € □ Adulte jeu libre non encadré 52 € 55 € / 132 € □ Adulte Initiation / intermédiaire / compétition 52 € 55 € 30 € 162 € □ Haut Niveau 52 € 55 € 50 € 182 €

Réductions :

□ Étudiant ou sans emploi (justificatif à joindre) OU -10 €

□ 2ème membre de la famille (non cumulable). Nom du 1e membre : ………………………………………… □ Adhésion déjà réglée à une autre activité de l’association Chantecler Bordeaux -25 € □ Licenciés d’un autre club : déduire le prix de la licence et remplir l’annexe. □ Forfait « maman-enfant de moins de 10 ans », réduction QPV ou autre à préciser….................

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Cours particuliers (en option)

□ Encadrés par Nabil, Rahim ou Adel (mercredi soir de 19h30 à 20h30 au

GP3, vendredi soir de 17h30 à 18h30 au GP3, ou lundi soir à Ginko de 19h à

20h) par carte de 5 ou 10 séances (2 personnes max par séance).

Adultes : 5 séances +… x 100 € 10 séances +… x 180 €

Jeunes : 5 séances +… x 75 €

10 séances +… x135 €

TOTAL A PAYER (en tenant compte des réductions et cours particuliers éventuellement) …..… €

Jeunes COCHER au choix 1 ou 2 créneaux :

Adultes COCHER UN seul créneau d’entrainement et/ou jeu libre en plus :

□ « CP à CM2 » le lundi de 17 h 45 à 19 h à Ginko (avec passerelle école

Vaclav Havel à 17h30)

□ « CE2 à 6ème » le lundi de 18 h à 19 h 30 à Cassignol

□ « CP à CM2 » le vendredi de 17h30 à 18h45 au GP3 (avec passerelle

école Montgolfier à 17h15)

□ « 5ème à Terminale » le lundi de 17h45 à 19h15 au GP3

□ « collégiens-lycéens » le mercredi de 18h à 19 h 30 au GP3

□ « collégiens-lycéens » le jeudi de 18 h à 19h30 à Ginko

□ jeune compétiteur le jeudi de 19h à 21h au GP3

□ Créneaux jeu libre : lundi 18h-22h30 au GP2, mercredi 20h-22h30 au GP2 ou samedi 9h-12h au GP3

□ initiation : lundi 19h45-21h15 à Cassignol

□ initiation : jeudi 19h30-21h à Ginko

□ niveau intermédiaire (non classés, P-) : lundi 19h30-21h00 au GP3

□ compétiteur (classés P+, D et R-) : jeudi 19h-21h au GP3

□ Haut niveau (classés R+ et N) : mercredi 19h30-21h au GP3, et vendredi 19h-20h30 au GP3

Conformément à la loi 78-17 du 06.01.78, les adhérents sont informés de ce que les informations sont destinées à alimenter un fichier informatisé en mis œuvre par CHANTECLER. Ils disposent d’un droit d’accès et de rectification aux données les concernant. L’Association CHANTECLER dans le but de favoriser le développement des différentes sections peut être amenée à communiquer à des tiers les coordonnées des adhérents. Ces derniers peuvent s’opposer à cette cession sur papier libre adressé à la Présidence de CHANTECLER

Validation définitive d’acceptation à la fin du mois d’août au regard des

restrictions sanitaires imposées à la reprise.

DEMANDE DE LICENCE 2020/2021Remplissez en lettres capitales et signez en 2 exemplaires ce formulaire. Conservez un exemplaire et remettez le second à votre Président(e) de club.

CONTRÔLE ANTIDOPAGE : Considérant le Code du sport - Titre III : Santé des sportifs et lutte contre le dopage,– Article L232-10-3 : « Il est interdit à toute personne de s’opposer par quelque moyen que ce soit aux mesures de contrôle prévues par le présent titre. »– Article L232-12 : « Les opérations de contrôle sont diligentées par le directeur du département des contrôles de l’Agence française de lutte contre le dopage. Les personnes mentionnées à l’article L. 232-11 ayant la qualité de médecin peuvent procéder à des examens médicaux cliniques et à des prélèvements biologiques destinés à mettre en évidence l’utilisation de procédés prohibés ou à déceler la présence dans l’organisme de substances interdites. Les personnes agréées par l’agence et assermentées peuvent également procéder à ces prélèvements biologiques. Seules les personnes mentionnées à l’article L. 232-11 et qui y sont autorisées par le code de la santé publique peuvent procéder à des prélèvements sanguins. »

DROIT A L’IMAGE : Dans le cadre de l’exécution de la présente prise de licence et pour la promotion de la FFBaD et du badminton, le signataire reconnait que la FFBaD et ses organes déconcentrés peuvent procéder à des captations d’image et de voix et à utiliser et diffuser, pour la promotion du badminton, les images et les voix ainsi captées, sur tous supports de communication quels qu’ils soient, à titre gratuit, et ce, pendant la durée de validité de sa licence, et pour le monde entier.

Signature du licencié ou de son représentant légalFaire précéder la signature de la mention : “lu, compris et accepté”

ASSURANCE :Je soussigné, atteste avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer (art. L321-4 du code du sport). Dans ce cadre, je déclare avoir reçu, pris connaissance et compris les modalités d’assurances présentées dans la notice d’information assurance FFBaD ci-annexée, et de la possibilité de souscrire à l’une des garanties d’assurance Accident Corporel facultatives proposées avec ma licence.Le prix de l’option de base incluse dans ma licence est de 0,32€ TTC. Je peux ne pas y adhérer et le signifier par écrit auprès de mon club à l’aide du formulaire de refus mis à ma disposition (procédure obligatoire).La souscription d’une option complémentaire A ou B se fait à l’aide du bulletin d’adhésion individuelle téléchargeable depuis le site internet de la FFBaD - rubrique assurance.

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .LES RESPONSABLES LÉGAUX DES ENFANTS MINEURS SONT TENUS DE REMPLIR L’AUTORISATION D’INTERVENTION CI-DESSOUSJE SOUSSIGNÉ(E): M. , MME , MLLE , AGISSANT EN QUALITÉ DE : PÈRE, MÈRE, TUTEUR, TUTRICE, autorise pour mon fils (ma fille, mon pupille, ma pupille) le responsable du club à faire intervenir les services de santé publics en cas d’accident corporel de l’enfant. LE . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL

NOM DE L’ENFANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Rappel : Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions du questionnaire de santé, un certificat médical datant de moins d’un an doit obligatoirement être fourni pour le renouvellement.

Téléchargez ICI le formulaire unique et obligatoire du certificat médical

Téléchargez ICI le formulaire unique et obligatoire du certificat médical

Téléchargez ICI le questionnaire de santé (formulaire Cerfa N°15699*01) et l’attestation

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DE LA FFBaD

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NOUVELLE LICENCE

SEXE : FÉM. MASC.

DANS L’INTÉRÊT DU DÉVELOPPEMENT DU BADMINTON FRANÇAIS, J’ACCEPTE QUE CES INFORMATIONS PUISSENT ÊTRE UTILISÉES PAR LA FÉDÉRATION À DES FINS DE COMMUNICATION. J’ACCEPTE QUE LA FÉDÉRATION TRANSMETTE MES COORDONNÉES À SES PARTENAIRES AFIN NOTAMMENT DE RECEVOIR DES OFFRES PRIVILÉGIÉES ET SÉLECTIONNÉES PAR LA FÉDÉRATION. LA LISTE DES PARTENAIRES EST DISPONIBLE SUR LA PAGE : http://www.ffbad.org/bas-de-page/partenaires/ Je ne souhaite pas que l’on puisse accéder à ma fiche résultat personnelle, j’ai conscience que ma participation à au moins une compétition officielle me fera apparaitre dans les résultats de compétition et dans le classement de la fédération conformément au règlement général des compétitions.Protection des Données à caractère personnel ‘’Les données font l’objet d’un traitement effectué par la FFBaD pour son propre compte et le compte des ligues et des clubs, et ne seront traitées ou utilisées que dans la mesure où cela est nécessaire dans le cadre de l’exécution de la présente prise de licence, de l’utilisation et diffusion d’images ou sons vous concernant, ainsi que pour l’envoi d’informations postales ou digitales de la part de la FFBaD. Ces données seront conservées le temps de la validité de la licence. Elles seront supprimées de manière sécurisée à partir de 3 ans après la fin de cette validité. Pendant toute la durée de conservation des données personnelles, et à partir de ce jour, la FFBaD met en place tous les moyens aptes à assurer leur confidentialité, leur exactitude, et leur sécurité, de manière à empêcher leur endommagement, effacement ou accès par des tiers non autorisés et non habilités. L’accès aux données à caractère personnel est strictement limité aux collaborateurs de la Fédération, des ligues et des clubs, habilités à les traiter en raison de leurs fonctions.Conformément aux dispositions légales et réglementaires applicables, RGPD, vous bénéficiez d’un droit à l’information, d’accès, de rectification, de portabilité et d’effacement de vos données personnelles ou encore de limitation du traitement. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes et justifiés, vous opposer au traitement des données à caractère personnel vous concernant. Vous pouvez exercer vos droits en contactant FFBAD ou son Délégué à la Protection des Données dont les coordonnées sont accessibles gratuitement sur simple demande. En cas de difficulté en lien avec la gestion de vos données à caractère personnel, vous pouvez contacter la CNIL, Commission nationale de l’informatique et des libertés (plus d’informations sur www.cnil.fr), autorité de contrôle du territoire Français.’’

NOM DE JEUNE FILLE PRÉNOM

JOINDRE LE CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION

PREMIÈRE PRISE DE LICENCE

JOINDRE UN NOUVEAU CERTIFICAT MÉDICAL

REMPLIR LE QUESTIONNAIRE DE SANTÉ ET JOINDRE UNE ATTESTATION FOURNIR UN NOUVEAU CERTIFICAT

Si mon certificat médical a + de 3 ans Si mon certificat médical a - de 3 ans

RENOUVELLEMENT DE LICENCE

OU

FÉDÉRATION FRANÇAISE DE BADMINTON9-11 avenue Michelet - 93583 Saint-Ouen Cedex

T 01 49 45 07 07 - E ffbad@ffbad.org

www.ffbad.org

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Annexe : Licencié d’un autre club N° de licence : _________________ Club : ____________________________________________________ Adresse : Bat : _____ Appt : ______ N° : ______ Rue : ____________________________________________ Code Postal : _________________ Ville : _____________________________________________________ Mail : _____________________________ _______________________ Tel. Port : ______________________

Conformément à la loi 78-17 du 06.01.78, les adhérents sont informés de ce que les informations sont destinées à alimenter un fichier informatisé en mis œuvre par

CHANTECLER. Ils disposent d’un droit d’accès et de rectification aux données les concernant. L’Association CHANTECLER dans le but de favoriser le développement des

différentes sections peut être amenée à communiquer à des tiers les coordonnées des adhérents. Ces derniers peuvent s’opposer à cette cession sur papier libre adressé à la

Présidence de CHANTECLER

FFBaD / GdB / édition – 2019/1 Chapitre 02.01.F1. Statut du joueur > Médical > certificat de non contre-indication page 1

GdB

Certificat médical de non contre-indication

Formulaire obligatoire

Formulaire 1 adoption : entrée en vigueur : 01/09/2019 validité : permanente secteur : ADM remplace : Chapitre 2.1.F1-2018/1 nombre de pages : 1

5 grammes de plumes, des tonnes d’émotion

ENGAGEMENT DU JOUEUR POUR LE CERTIFICAT MEDICAL Le badminton est un sport qui peut solliciter intensément les systèmes cardiovasculaire et respiratoire. Cette activité physique particulière doit donc inciter le médecin à la prudence pour la délivrance de ce certificat. Le risque de mort subite au cours d’une activité physique intense existe chez les séniors et aussi chez les plus jeunes. Le présent certificat doit être établi par un médecin titulaire du doctorat d’État, inscrit à l’Ordre des médecins. La commission médicale de la FFBaD rappelle l'utilité: – d’un interrogatoire soigneux sur les antécédents personnels et familiaux, à la recherche de

facteurs de risques : Symptômes cardiaques, palpitations, essoufflement anormal, fatigue intense après un effort, anomalies du bilan lipidique, hypertension artérielle, diabète, obésité, atteinte de la fonction rénale, élévation de la CRP. et antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire.

– d’un examen clinique attentif. – d’un électrocardiogramme de repos de dépistage à partir de l’âge de 12 ans. Seul le Médecin au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu’un électrocardiogramme, une épreuve d’effort, une échographie, un bilan biologique, etc. en fonction des signes d’alerte et des facteurs de risque après en avoir apprécié l’importance. Je déclare avoir pris connaissance et compris ces informations concernant ma santé et la pratique du badminton. Je ne saurais ainsi me retourner contre la FFBaD pour ces motifs. Je sollicite donc une licence pour la pratique du badminton, y compris en compétition.

Fait le ........................... à .............................................. (Signature du joueur ou de son représentant légal, précédée de la mention « lu et approuvé »)

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Certificat médical Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour Nom ...................................................................... Prénom ........................................................................... né(e) le : / / et, après avoir pratiqué les examens recommandés par le consensus médical, je certifie que son état ne présente pas de contre indication à la pratique du sport ou du badminton, y compris en compétition. Fait le ................. à ........................................................ Signature et cachet du médecin examinateur

Toute déclaration erronée ou fourniture de faux documents dégage la responsabilité de la FFBaD. Ces examens ne sont pris en charge ni par la Fédération Française de Badminton, ni par les organismes sociaux.

L’utilisation de ce formulaire est obligatoire, il doit être remis avec la demande de licence au club qui le conservera