chal 2 février 2012 vincent labrie © production 180 le choc de votre vie
TRANSCRIPT
CHAL
2 Février 2012
Vincent Labrie
© Production 180
Le Choc de votre Vie
• Concept moderne de la physiologie cardiovasculaire:– William Harvey
– 1628: «Exercitatio anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus »
– Le sang circule dans une boucle en continu mu par le cœur
• À partir de 1740:– 1er concept choc traumatique/hémoragique
Historiques
• Définition
• Pathophysiologie
• Diagnostic
• Types
• Traitements
Objectifs
L’EBM du Choc
Définition
• Perfusion tissulaire inadéquate– Dysfonction Cellulaire– Dysfonction d’organes– Dommage– Mort si non traité
Hypotension isolée ne veut pas dire Hypotension isolée ne veut pas dire choc et choc ne veut pas dire choc et choc ne veut pas dire hypotension !hypotension !
DO2 VO2
L’insuffisance de perfusion tissulaire entraîne une anoxie cellulaire avec un métabolisme anaérobique
L’insuffisance de perfusion tissulaire entraîne une anoxie cellulaire avec un métabolisme anaérobique
Pathophysiologie
L’acidose lactique au cours du choc = signe de gravité
Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1
2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1 transitoirementHypoperfusion tissulaire transitoire
lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée
Prédictif de décès
Pathophysiologie
Métabolisme
Anaerobic MetabolismAnaerobic MetabolismAnaerobic Metabolism
GLUCOSE METABOLISM
2 LACTIC ACID
2 ATP
HEAT (32 kcal)
Aerobic MetabolismAerobic MetabolismAerobic Metabolism
6 O2
GLUCOSE
METABOLISM
6 CO2
6 H2O
36 ATP
HEAT (417 kcal)
O2O2
Pathophysiologie
Redistribution de la perfusion aux différents organes
DEFFAILLANCE MULTI-ORGANE
CoeurCerveau
Reins
IntestinMuscles et peau
Pathophysiologie
• Perfusion (DO2):
– Pompe– Plomberie– Fluide
• Demande (VO2)
Pathophysiologie
Causes VO2
fièvre/°C 10%
• Frisson 50-100%
• Sepsis 5-10%
• Visiteur non familier 22%
• Repositionnement 31%
• MOFS 20-80%
• Travail respiratoire 5-30%
Pathophysiologie
Loi Hémodynamique
Q x contenu O2 = DO2
Q x SVR (Résistance Vasculaire
systémique ) ≈ TAm
Pathophysiologie
Types de Choc
• Cardiogénique (pompe)
• Distributif (Plomberie)
• Hypovolémique (Fluide)
• Obstructif (pompe ou Plomberie)
Diagnostic
• Primordial: Reconnaître le Choc
• Atteinte d’organe cible– AEC– Tachy/polypnée TA– Tachycardie– Oligurie– Δ cutané
• Marbré, cyanose, pale, diaphorèse…
Évaluation
• ABCDE?
– Ne pas oublier le TR quand l’étiologie est floue
Diagnostic
Monitorage de base
• SV rapproché, ecg, télémétrie
• T°, glc, diurèse/ I:E, ± tng
• Pulsus Paradoxus?
• Bilan large: FSC, Base, ABD, gaz, lactate, alb, coag, ± septique, tropo, ± HCG
• Fast/Focus
Diagnostic
Choc hypovolémique
• D°, V°• Déshydratation• Hémorragique
– Interne• Relié au GI ou non
– externe
• 3eme espace (brulûre, pancréatite…)
• DKA
• Hémodynamie:– Précharge: – Contractilité: N/– Postcharge:
• Signes:– HTO– Tachypnée réflexe– Froid, pale, marbré– PP étroit
Réponse adaptative• Vestige de l’évolution
– Aidant pour certains choc– Nuisible pour d’autres
• 4 mécanismes:– Cardiovasculaire:
• Tachycardie• Vasoconstriction
– Hématologique: cascade coag.– Rénal: axe RAA– Neuro-endocrine: ADH, cortico, adrénergisme
Choc cardiogénique
• Cardiomyopathie• Ischémique
– TC, IVA
• Valvulopathie• Sepsis• Arythmogène• Myocardite• Intoxication• Trauma/contusion
• Hémodynamie:– Précharge: Var– Contractilité: – Postcharge:
• Signes:– DRS, OTP, DPN– Diaphorétique– Souffle, râle– ECG
Choc Distributif
• Septique• Anaphylactique• Neurogénique
• Hypovolémie relative
• Signes:– Vasoplégie
• « choc chaud »• PP élargie• Diastole
– ± Rash– ± T°
Choc septique
• Cascade inflammatoire– SIRS
• 25% Gr –• 25% Gr + (20% SA)• 25% cult -
• LPS
• SVO2 centrale = moins fiable
• Attn: choc surrénalien associé
• Hémodynamie:– Précharge: – Contractilité: N/– Postcharge: Var
Choc Distributif
Causes de sepsis
Choc Anaphylactique
• Anaphylactoide• Bronchospasme
– Autopeep
• HTP• angioedeme
• Hémodynamie:– Précharge: – Contractilité: Var– Postcharge:
VG, VD
• Signes:– N ,V– Anxiété– Urticaire– Stridor/ wheezing
Choc Distributif
Choc Neurogénique
• Perte de tonus sympathique
• ≠ Choc spinal• Dommage crb ou
moelle cervical
• Hémodynamie:– Précharge: – Contractilité: n/– Postcharge:
• Signes:– Brady (ou pas)– HypoTA réfractaire au
volume
Choc Distributif
Choc Obstructif
• Tamponnade• Ptx sous tension• EP massive
• Hémodynamie:– Précharge: Var– Contractilité: N– Postcharge:
Tamponnade
• En route vers AESP
• Victime de l’interdépendance septale
• Signes:– Triade de Beck– Δ ecg
• Petit voltage• Voltage alterné
– PP étroit– Pulsus Paradoxus
Choc Obstructif
Pneumothorax sous tension
• Attn: ventilation mécanique
• Signes: EA– Trachée déviée Jug.– Pulsus paradoxus
– Écho chevet
Choc Obstructif
EP Massive
• Caillot, air, gras, liq. amniotique, iatrogène
• 2 art. lobaires ou 50% lit vasc.
• Corpulmonar• Victime de
l’interdépendance septale
• Peu signes spécifiques– Δ ECG:
• S1Q3T3• BBD
• Inv T V1-3
Choc Obstructif
Pédiatrie
• Compensé
• Hypotensif
• Irréversible
En vieillissant…..
• Cardiaque:– myocarde Stiff– Dommage valvulaire– NAV et Bundle d’His en perte de vitesse
• Pulmonaire:– Fibrose et perte alvéolaire
• Rénal, vasculaire….– Plus stiff ou perte de fonction….
Traitements
• Quel est votre 1er réflexe
Traitements
• Monitorage et réévaluation• ICU prn
• Support volumique
• Support aminergique
• Support spécifique/procédurales:• SOP, PTCA, ponction, IET, ATB…
Support Volumique
• Cristalloïde, Colloïde, Albumine, Produits sanguin
• ⅓ Cristalloïde demeure en intravasc
• Combien? 1-2L, 0,28 cc/kg– vs objectifs cliniques (diurèse >0.5 cc/kg/h)– vs TVC (8-12 mmHg): voie centrale et/ou écho– Trop = délétère– Prudence avec le choc cardiogénique (VG)
Traitements
Support Volumique
Traitements
Support Volumique
Traitements
Citation de M. truite….• « Sodium chloride…. Is a poison
to all people when given in large doses, and occasionnally very toxic in small doses to certain class of cases »
- Trout (1913)
Support Volumique
• NS vs LR vs Colloïde = contradictoire
• Albumine ds choc septique: Δmortalité
• Si hypovolémique/déshydraté:• 1er Cristaloïde, puis Colloïde
• Si IRA, pas de Colloïde
• Si hypo-oncotique: Albumine ou Colloïde• Si 3ème espace: Albumine 25% (appel d’eau)
Traitements
Support Volumique
• Prix (250 ml)– Albumine 5% 44.42 $ – Pentaspan® 32.48 $– Voluven® 27.50-30.25 $– LR 0.33 $– Sauver une vie… ça n’a pas de prix
Traitements
Support Volumique
• Hémorragique = culot, plasma selon ratio PTM, pensez O-
• Transfusion? Si Ht <30% ou Hb dilué• PTM
Traitements
Support aminergique
RECEPTEURS ADRENERGIQUES 1 2
ADRENALINE ++ +++ +++
NORADRENALINE(Lévophed®)
+++ + 0
DOBUTAMINE(Dobutrex®)
0 +++ +
ISOPRENALINE(Isuprel®)
0 +++ +++
EPHEDRINE + + 0
DOPAMINE<3 µg/kg/min*3 – 10 µg/kg/min>10 µg/kg/min
0+
+++
0+++
+
0+0
* stimulation des récepteurs D dopaminergiques= vasodilatation rénale etmésentérique, en situation physiologique.
Traitements
Et aussi….
• Néosynéphrine
• Milrinone
• Insuline haute dose 1U/kg/h ?
Support Aminergique• Dopa: effet rénale n’existe plus• Amine = sensible à l’acidité
• Moins vrai pour la vasopressine
• Attn: Post-op, Choc hypovolémique, trauma, hémorragique
• 1er vasopresseur(s) pour TAm > 65• Choc septic: Vaso = lévo
• 2ème inotrope SVcO2 ≥ 65
• Via Voie centrale de préférence
Traitements
Support Aminergique
Traitements
Choc Septique: Dopa = lévoMais plus de mortalité avec la dopa pour le choc cardiogénique
Cardiogénique• PTCA• BIA• SOP• Hypothermie, nnt = 6, protocole européen de 24 hrs
Traitements
Septique• Rivers E EGDT
– Volume– Amine– ATB <2h: large spectre, déescalation
• Dbl couverture: pseudo• SARM: vanco• BMR
– Solucortef +/- florinef– SOP, IVIg– IET– Sélénium?, statine?, Xigris? Non– Score APACHE III, SAPS II, SOFA
Traitements
Anaphylaxique
• Épi IM (1:1000)– Si HypoTA réfractaire: Épi IV (1:10000)
• Volume• Vento• Anti-histamine: H1 et H2• Solumedrol
• Solucortef?
• Glucagon (1mg IV)? Plasma?• Crico?
Traitements
Neurogénique
• Vasopresseur > Volume
Traitements
EP
• Volume– Permet gagner du temps– Trop = compromis de la précharge VG
• Vasopresseur: Postcharge VG et défend celui-ci contre pression ds VD
• Héparine
• Thrombolyse/Altéplase:– Indication: choc,
» Normotensif avec dysfonction du VD?
Traitements
EP
Traitements
EP
Traitements
• PTX ss Tension
• Décompression à aiguille
• Drain thx/pig tail
• Tamponade
• Volume: tamponade vers pré-tamponade– Gagne du temps
• Péricardiocentèse– +/- drain + analyse
• SOP/ fenêtre
Traitements
Littérature
• Sepsis:– E. Rivers, Early Goal- Directed Therapy, NEJM,
2001.
• ICU:– Paul Marino, ICU Book, 2007.– Paul Marik, Handbook of Evidence-based
Critical Care, 2010.
Commentaires ou Plaintes
À Retenir…..
• Agir vite:– Reconnaître– Monitoriser– Traiter
• Sinon…la spirale de la mort