CAS N°1

Monsieur Henri T…, 57 ans, vient pour contrôler sa TA . En effet, celle-ci a déjà été mesurée à 3 reprises à la médecine du travail et par vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents.

Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique ni sport, ni exercice physique notamment parce que son frère est décédé d'un infarctus du myocarde à 63 ans en faisant du vélo.

Il aime bien manger, et a l’habitude de boire depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas, mais il consomme aussi beaucoup d’eau de Vichy pour mieux digérer.

Il est asymptomatique , sa TA ce jour est à 160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn. Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC = 27,1) et le reste de l’examen clinique est normal.

Son bilan biologique montre : Glycémie : 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat : 97,20 mmol/l (11mg/l) Clairance

créat: 69,12 ml/min Cholestérol total: 6,55 mmol/l (2,54 g/l) - Triglycérides : 1,14 mmol/l

(1,00g/l)HDL : 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol: 4,72 mmol/l (1,83 g/l)

1. Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient avec les données ci-dessus. Quelle stratégie thérapeutique en découle ?

2. Quelles mesures de prévention concernant l’hygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce risque ?

3. Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce patient ?

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Comment estimer le RCV Comment estimer le RCV global ?global ?

Notions de malade à «haut risque» ou «faible risque» Notions de malade à «haut risque» ou «faible risque» subjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCV subjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCV

PREFERER :PREFERER :

Approche semi-quantitativeApproche semi-quantitative : : par sommation des facteurs de RCV par sommation des facteurs de RCV

Calcul du RCV absolu en fonction de tablesCalcul du RCV absolu en fonction de tablesModèle de Framingham ou modèle européen ScoreModèle de Framingham ou modèle européen Score

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Question 1 :Risque cardio-vasculaire de Henri

Homme de plus de 50 ans Antécédent familial : NON

(sous réserve de rechercher les autres antécédents familiaux) Tabagisme en cours Hypercholestérolémie Donc HTA grade 1 + 3 FRCV : Risque

élevé Facteurs associés non majeurs aggravant le

risque CV : Sédentarité Surcharge pondérale : mesurer le périmètre

abdominal à la recherche obésité androïde Rechercher HVG et microalbuminurie

STRATEGIE THERAPEUTIQUEDECISION DE TRAITEMENT

140-159/90-140-159/90-99 mmHg99 mmHg

160-179/100-160-179/100-109 mmHg109 mmHg

180/110 180/110 mmHgmmHg

O FRD CVO FRD CV Risque Risque FaibleFaible MHD 6 mois puis

TTT pharmaco si objectif non

atteint

Risque moyenRisque moyen MHD 1 à 3

mois puis TTT pharmaco si

obj non atteint

Risque élevéRisque élevé MHD et TTT

pharmacologique

1 à 2 FDR CV1 à 2 FDR CV Risque moyenRisque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT

pharmaco si objectif non atteint

3 FDR CV 3 FDR CV et/ou AOC et/ou AOC

et/ou Diabète et/ou Diabète Risque élevéRisque élevé MHD et TTT pharmacologiqueMaladie CV ou Maladie CV ou

rénale associéerénale associée

Facteurs de risque pour estimer le Facteurs de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire global en cas risque cardio-vasculaire global en cas d’HTAd’HTA

- AgeAge (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)- TabagismeTabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)- Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire

précoceprécoce- Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez

le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez

la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ;- AVC précoce (< 45 ans)

- DiabèteDiabète (Diabète traité ou non traité)- DyslipidémieDyslipidémie

- LDL-cholestérol 1,60g/l (4,1mmol/l),- Ou HDL-cholestérol 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe.

ESTIMER LE RISQUE CARDIO – VASCULAIRE GLOBAL DU PATIENT

HYPERTENDU

Autres paramètres à prendre en compte pour la Autres paramètres à prendre en compte pour la prise en charge du patient hypertenduprise en charge du patient hypertendu

- Obésité abdominaleObésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 kg/m²)

- SédentaritéSédentarité (absence d’activité physique régulière)

- Consommation excessive d’alcoolConsommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

Atteinte des organes Atteinte des organes ciblescibles (AOC) (AOC)

-hypertrophie ventriculaire Ghypertrophie ventriculaire G

-Microalbuminurie : Microalbuminurie : 30 à 300 mg/J ou 20 à 200 mg/l

Maladies CV et rénalesMaladies CV et rénales

-IR: -IR: DFG<60ml/min ou prot ou prot >500mg/J>500mg/J

-AIT et AVC-AIT et AVC

-Insuffisance coronarienne-Insuffisance coronarienne

-artériopathie aorto-iliaque et des -artériopathie aorto-iliaque et des MIMI

STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES

PAPA

140-159/90-99140-159/90-99PAPA

160-179/100-160-179/100-109109

PA PA 180/110 180/110

O FDR associéO FDR associé Risque faibleRisque faible

Risque Risque moyenmoyen

Risque élevéRisque élevé

1 à 2 FDR 1 à 2 FDR associésassociés

Risque Risque moyenmoyen

3 FDR et/ou 3 FDR et/ou AOC et/ou AOC et/ou diabètediabète Risque élevéRisque élevé Risque élevéRisque élevé

Maladie Maladie CV/rénaleCV/rénale

Question 2 :Mesures concernant l’hygiène de vie pour réduire le risque : Hiérarchisation

Il est essentiel d’obtenir l’arrêt du tabac d’obtenir l’arrêt du tabac chez l’hypertenduchez l’hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d’une réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique)

A l’inverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice important et précoce :En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs.

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Mesures concernant l’hygiène de vie Réduction du poids en cas de Réduction du poids en cas de

surcharge pondérale; maintenir l’IMC surcharge pondérale; maintenir l’IMC ≤ 25Kg/m², ou à défaut, obtenir une ≤ 25Kg/m², ou à défaut, obtenir une baisse de 10% du poids initial : baisse de 10% du poids initial : réduction de l’HTA et du risque coronaire

Pratique d’une activité physique Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à état clinique du régulière, adaptée à état clinique du patient, d’au moins 30 min, x 5 fois patient, d’au moins 30 min, x 5 fois par semainepar semaine

Règles diététiques Limiter l’apport en graisses d’origine animale

(viandes grasses, beurre, fromages) Acides gras saturés

Choisir pour cuisiner acides gras mono (olive,noix, colza) ou poly-insaturés (tournesol, maïs),

Augmenter la consommation de poissons à 3 fois par semaine : Acides gras poly-insaturés oméga 3

Manger 5 portions de fruits et légumes par jour, et manger des céréales

Réduire la consommation de sel, (Changer eau minérale) à moins de 6g/jour

Ne pas consommer plus de 2 verres de vin par Jour

L’activité physique

Les bénéfices de l’activité physique sur la santé sont liés principalement à la quantité totale d’activités pratiquées, qu’elles soient continues ou intermittentes.

Les interventions les plus efficaces sont les plus informelles, les plus proches de l’activité quotidienne, les plus modérées dans leurs exigences, et aussi celles qui intéressent de petits groupes organisés où il y a stimulation réciproque .

L’activité physiquePrincipes à mettre en oeuvre pour obtenir un changement

de comportement :

Prendre en compte trois questions essentielles pour le patient :

Qu’est-il physiquement capable de faire ? Qu’est-il psychologiquement prêt à faire ? Quel est son objectif ?

« Notre rôle est de discuter avec lui des objectifs réalisables, par petites étapes. Plus l’objectif est petit, plus le succès est garanti. »

La problématique est la même que celle des interventions brèves pour les problèmes en rapport avec le tabac ou l’alcool.

Il s’agit d’un parcours à long terme, avec ses aléas et ses rechutes, pas d’une intervention ponctuelle et définitive

Question 3 : Objectifs cibles

TA inférieure à 140/90 LDL-Cholestérol < 1,30g/l Tabac = O Réduction du poids autour de 75

Kg en 6 mois (IMC < 25 ou 5 à 10% du poids)

Prise en charge du patient dyslipidémique

STRATEGIE THERAPEUTIQUEOBJECTIFS TENSIONNELS

HTA essentielle HTA essentielle PAS <140 et PAD < 90 PAS <140 et PAD < 90 mmHgmmHg

HTA chez le HTA chez le diabétiquediabétique

PAS <130 et PAD < 80 PAS <130 et PAD < 80 mmHgmmHg

HTA et HTA et insuffisance insuffisance

rénalerénale

PAS <130 et PAD<80 PAS <130 et PAD<80 mmHg et protéinurie mmHg et protéinurie

<0,5g/j <0,5g/j

STRATEGIE THERAPEUTIQUEDECISION DE TRAITEMENT

140-159/90-140-159/90-99 mmHg99 mmHg

160-179/100-160-179/100-109 mmHg109 mmHg

180/110 180/110 mmHgmmHg

O FRD CVO FRD CV Risque Risque FaibleFaible MHD 6 mois puis

TTT pharmaco si objectif non

atteint

Risque moyenRisque moyen MHD 1 à 3

mois puis TTT pharmaco si

obj non atteint

Risque élevéRisque élevé MHD et TTT

pharmacologique

1 à 2 FDR CV1 à 2 FDR CV Risque moyenRisque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT

pharmaco si objectif non atteint

3 FDR CV 3 FDR CV et/ou AOC et/ou AOC

et/ou Diabète et/ou Diabète Risque élevéRisque élevé MHD et TTT pharmacologiqueMaladie CV ou Maladie CV ou

rénale associéerénale associée

LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

Choix des antihypertenseursChoix des antihypertenseurs

Cinq classes d’antihypertenseurs Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en 1ère intention dans l’HTA recommandées en 1ère intention dans l’HTA essentielle non compliquéeessentielle non compliquée :

-les diurétiques thiazidiquesles diurétiques thiazidiques-Les bêta-bloquantsLes bêta-bloquants-Les inhibiteurs calciquesLes inhibiteurs calciques-Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) etLes inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et-Les antagonistes de l’angiotensive II (ARAII)Les antagonistes de l’angiotensive II (ARAII)

ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES SYNERGIQUES

(Effets additifs ou potentialisation validés par études cliniques)

-bloquant ARA II IEC

Diurétique Thiazidique ICA

CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES

( Choix basé sur des essais contrôlés)

Indications spécifiquesIndications spécifiques Classes thérapeutiques Classes thérapeutiques préférentiellespréférentielles

Sujet âgé, hypertension systolique

Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d’action

- Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stade de microalbuminurie

IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de l’anse (si IR sévère)

- Néphropathie diabétique (type 2) à partir du stade de microalbuminurie

ARA2 ou IEC Diurétique thiazidique Diurétique de l’anse (si IR sévère)

Néphropathie non diabétique

IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de l’anse (si IR sévère)

CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES

( Choix basé sur des essais contrôlés)

Indications spécifiquesIndications spécifiques Classes thérapeutiques Classes thérapeutiques préférentiellespréférentielles

Cardiopathie post IDM IECIEC Bêta-bloquantBêta-bloquant

Maladie coronarienne Bêta-bloquantBêta-bloquant Inhibiteur calcique de longue Inhibiteur calcique de longue durée d’actiondurée d’action

Insuffisance cadiaque systolique

Diurétique thiazidiqueDiurétique thiazidique Diurétique de l’anseDiurétique de l’anse IEC (1ère intention ) ou ARA2 IEC (1ère intention ) ou ARA2 (en cas d’intolérance IEC)(en cas d’intolérance IEC) Bêta-bloquantBêta-bloquant Antialdostérone (aux stades III Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA)et IV de la NYHA)

Hypertrophie ventriculaire gauche

ARA2ARA2 Diurétique thiazidiqueDiurétique thiazidique

Antécédents d’Accident Vasculaire Cérébral

Diurétique thiazidiqueDiurétique thiazidique Diurétique thiazidique et IECDiurétique thiazidique et IEC