cas cliniques sampil blocage embryonnaire dr frédéric lamazou hôpital antoine béclère clinique...
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Cas cliniquesSAMPIL
Blocage Embryonnaire
Dr Frédéric LAMAZOU Hôpital Antoine BéclèreClinique Pierre Cherest
Dr. Frida ENTEZAMIUnité AMP Eylau-La Muette
Mme Et Mr M.• 23 ans• ATCD 0• G0P0• Infertilité primaire depuis 38 mois• Cycles : 26j• Bilan J3
– FSH : 6,1– LH: 5,5– E2: 45– AMH: 1,67– CFA: 19– fibrome intersticiel latéral droit de
27,2 x 25 x 26,7 mm sans effet de masse sur la cavité. Mur de sécurité entre le fibrome et la cavité de 7,4 mm
• 31 ans• ATCD: Syphilis traitée• Bilan
– V: 1,0– N: 69 M/ml– Mob tot: 55%– FT: 10%– TMS: 6 750 000
Mme et Mr M. Prise en charge• IIU 1: FSH 75 UI/j J3 + cetro: 3 follicules matures E2 838 LH 1,6 Pro 0,4 :
NSMI : 2,31 0 Grossesse• IIU 2: FSH 50 UI/J J4 + cetro: 2 follicules matures E2 531 LH 1,8 Prog 0,2:
NSMI 19,92 0 Grossesse• IIU 3: FSH 50 UI/J J3 + cetro: 2 follicules matures + 1 intermédiaire E2 445
LH 6,3 Prog 0,5 NSMI 2,5 0 grossesse
• Passage en FIV + ICSI: Protocole DT 0,1 long MNP 225UI/J
J Stim
Oestradiol
LH
Progest
Ovaire droit
Ovaire gauche
Endom
1 6 8 11
230,10,4
7751,30,4
14841,80,4
56392,70,7
26
1413 x 2118 x 3
14121110 x 5
19171615 x 2
1716 x 215 x 414 x 211
12,6 16,5
Mme M et Mr M.
• Quelle décision prenez-vous?– Annulation pour risque d’OHSS– Déclenchement + transfert J2/J3– Déclenchement + transfert J5– Déclenchement + freeze all J5
J Stim
Oestradiol
LH
Progest
Ovaire droit
Ovaire gauche
Endom
1 6 8 11
230,10,4
7751,30,4
14841,80,4
56392,70,7
26
1413 x 2118 x 3
14121110 x 5
19171615 x 2
1716 x 215 x 414 x 211
12,6 16,5
Déclenchement+Freeze all J5+ innohep 3500 semaines+ Cabergoline
Mme M et Mr M.
• ICSI 1:– 14 ovocytes– 4 matures (3 immatures, 7 AT)– Sperme: V 1,8 N 17,6 M/ml Mob a+b 30% – 4 2PN à J1– J3: 812/ 712/ 423 / 223– J5 tous les embryons sont bloqués– Pas de congélation
Mme et MR M.
• Pourquoi les embryons ont bloqués?– Qualité ovocytaire?– Qualité spermatique ?
Trouble shooting au laboratoire• Conditions de culture?
– Indicateurs bio (Tx fécondation, Blocage zygote, Fragmentation embryonnaire, Tx blastualtion)
– Cas isolé?– Matériel (Equipements, Milieux)– Métrologie– Environnement– Opérateur
• Embryon?– Morphologie, fragmentation, cinétique de développement
• Ovocytes?– Cohorte, maturité, dysmorphie, vacuoles, cytoplasme
• Sperme?– Paramètres du jour, tératospermie, qualité du noyau
Mme et Mr M.
• Faites vous des explorations supplémentaires?– Test pré-IMSI?– Nouveau bilan J3?– Autre?
Mme M. et Mr M.
• Que faites vous?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Menopur 225 (même dose)?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Menopur 150?– Reprise DT 0,1 long FSHr 150 UI ou 225 UI?– Reprise Antagoniste FSHr 125-150 UI ?– Reprise Antagoniste FSHr 225 UI?– Reprise Antagoniste Menopur 150 UI?– Reprise Antagoniste Menopur 225 UI? – Arrêt de la prise en charge?
J Stim
Oestradiol
LH
Progest
Ovaire droit
Ovaire gauche
Endom
1 6 8 11
6782,50,4
17071,60,2
41812,70,7
26
12 x 21110 x 59 x 2
13 x 3 1211 x 29
1512 x41110 x 5
16 15 x 414 x 411
10,5 17,1
Mme M et Mr M.
• Quelle décision prenez-vous?– Annulation pour risque d’OHSS– Déclenchement + transfert J2/J3– Déclenchement + transfert J5– Déclenchement + freeze all J5
Mme M et Mr M.
• ICSI 1bis:– 22 ovocytes– 8 matures (10 immatures, 4 AT)– Sperme: V 1,8 N 22,4 M/ml Mob a+b 50% – 6 2PN à J1– J2 : 411 transféré– J3: 811/ 821/ 711 vitrifiés
Mme M et Mr M.
• ICSI 2:– 22 ovocytes– 8 matures– Sperme: V 1,8 N 22,4 M/ml Mob a+b 50% – 6 2PN à J1– J2 : 411 transféré– J3: 811/ 821/ 711 vitrifiés– 0 grossesse
Mme M. et Mr M.
• TEC en cycle naturel• SET Grossesse évolutive
Mme I. et Mr C.
• 34 ans• Tabac : occasionnel• Médicaux : Lymphome de Hodgkin il y a 14 ans
protocole ABVD Hypothyroïdie sous levothyrox
• • Chirurgicaux : Naevus• Dents de sagesse• • Gynécologiques : Aménorrhée 9 mois après la
chimio/radioT• Cycles : 30j• Ménométrorragies : • Dysménorrhée : +• Dyspareunie : 0• Endométriose : 0• • Familiaux : 0• • Obstétricaux : G0P0
• Infertilité primaire depuis 2 ans et demi
• 35 ans• Tabac : sevré depuis 3 ans
• Médicaux : 0• Chirurgicaux :
ortho• Urologiques : 7
interventions epispadias dans l’enfance et ectopie testiculaire (14 ans la dernière intervention)
• Familiaux : 0
Mme I. et Mr C.
• Bilan J3– FSH 7,2– LH 3,4– E2 20– AMH 2,62– CFA 14
• 6 IIU 0 grossesse• Passage en FIV Protocole DT 0,1 long MNP 300UI/j
• Mr – FT 14%– TMS 27,67
J Stim
Oestradiol
LH
Progest
Ovaire droit
Ovaire gauche
Endom
1 6 8 11
3880,60,5
12261,20,1
19451,50,5
26
1513 x 212 x 21110
121187
181716151411
18151211 x2
8,9 8,7
Mme I. et Mr C.
• ICSI 1– 12 ovocytes– 3 matures (5 immatures, 4 ZPV)– 3 2PN à J1– 3 embryons non évolutifs à J3 (bloqués à 3
cellules)
Mme I. et Mr C.
• Faites vous des explorations supplémentaires?– Test pré-IMSI?– Nouveau bilan J3?– Autre?
Mme I. et Mr C.
• Que faites vous?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Menopur 300 (même dose)?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Pergoveris 300?– Reprise DT 0,1 long FSHr 300 UI?– Reprise Antagoniste FSHr 300UI?– Reprise Antagoniste Menopur 300 UI?– Reprise Antagoniste Menopur 300 UI? – Arrêt de la prise en charge?
Mme I. et Mr C.
• Reprise en antagoniste Pergo 300UI/j
J Stim
Oestradiol
LH
Progest
Ovaire droit
Ovaire gauche
Endom
1 6 8 10
3701,80,3
6851,60,4
13331,40,5
26
1511 x 210 x 3
14121110
1816141312
17 x 2141211
7,8 7,8
13
30931,11,4
2418 x 217 x 215
22201815 x 214128,4
Mme I. et Mr C.
• ICSI 1 bis– 8 ovocytes– 8 matures– 8 2PN à J1– J2 DET: 411 412– 6 autres embryons bloquent à J3
Mme I. et Mr C.
• ICSI 1 bis– 8 ovocytes– 8 matures– 8 2PN à J1– J2 DET: 411 412– 6 autres embryons bloquent à J3
– Grossesse biochimique 487UI
Mme I. et Mr C.
• Que faites vous?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Menopur 300?– Reprise DT 0,1 long (même protocole) Pergoveris 300?– Reprise DT 0,1 long FSHr 300 UI?– Reprise Antagoniste FSHr 300UI?– Reprise Antagoniste Menopur 300 UI?– Reprise Antagoniste Menopur 300 UI? – Arrêt de la prise en charge?
Mme I. et MR C.
• Reprise même protocole E2 Antagoniste Pergoveris 300UI/j
J Stim
Oestradiol
LH
Progest
Ovaire droit
Ovaire gauche
Endom
1 6 8 10
3181,60,2
10051,60,5
13671,60,5
26
1211 x 310 9
10 x 38
1615 x 4 1312 x 211
1615 x 214 x 211
7,5 8,9
11
hcg
Mme I. et Mr C.
• ICSI 2:• 14 ovo• 7 matures (5 immatures, 2 ZPV)• 3 2PN à J1• 3 emb J2: 422/322/212 TET• 0 grossesse
Mr I. et Mr C.
• 1 idée…?
Mme I. et Mr C.
• Mise sous DHEA 75 mg/j pendant 3 mois• Reprise antagoniste– Gonal F de J1 à J7 puis Pergoveris J8 à J11 – Sans provames en phase lutéale le cycle précédent– Double déclenchement décapeptyl 0,1 + ovitrelle– Transfert à 2PN
J Stim
Oestradiol
LH
Progest
Ovaire droit
Ovaire gauche
Endom
1 6 9 11
2260,50,2
12651,20,8
28411,41,2
26
16151413 x 41211 x 2
16 x 213 x 2
201816 x 31413 x 311
1917 x 2161312
7,8 8,0
Mme I. et Mr C.
• ICSI 3:– 17 ovocytes– 15 matures– 12 2PN à J1– J1 TET 3 x 2PN– Vitrification de 9 2PN
Mme I. et Mr C.
• ICSI 3:– 17 ovocytes– 15 matures– 12 2PN à J1– J1 TET 3 x 2PN– Vitrification de 9 2PN
– Grossesse singleton évolutive
Etiologies possibles du blocage embryonnaire• Ovocyte?
– Baisse de la qualité chez OPK et hyperstimulation– Qualité de la cohorte – Facteurs épigénétiques, métaboliques, aneuploidie, ROS
• Sperme?– aneuploidie– Conséquences de l’ICSI: allongement du cycle cellulaire, blocage à l’activation
du génome embryonnaire– ROS et compaction de la chromatine
• Embryon?– Absence d’activation du génome embryonnaire à J3– Turnover métabolique ( Quiescent = viable)– Aneuploidie
• Conditions de culture?– pH, osmolarité, température– Toxiques: VOC,…– ROS (raccourcissement télomères, dysfonction mitochondriale)
Mme C et Mr M
• Femme: 34 ans, ATCD 0, BH J3 N, AMH 2.7, CFA 6+8, toxiques 0
• Homme: 36 ans, ATCD 0, sperme: 5 M/ml, mob 10+5, 7% N, tabac 1 paquet/j, peintre en bâtiment
• Infertilité primaire => ICSI
Mme C et Mr M
• ICSI 1– Protocole long lutéal agoniste + déclenchement
Ovitrelle– 12 ovocytes dont 11 matures– 7 2PN dont 4 blocage– 2 T à J2 (423, 223)Pas de grossesse
Mme C et Mr M
• ICSI 2– Protocole antagoniste + déclenchement Ovitrelle– 12 ovocytes dont 10 matures– 8 2PN dont 3 blocage– 2 T J3 (623, 723) – Surnuméraires bloqués à partir de J3Pas de grossesse
Mme C et Mr M
• Avant ICSI 3 : – DCS 45%– DFI 58%Þ Hygiène de vie (arrêt du tabac et port de masque
au travail) et traitement antioxydant pendant 6 mois
Þ Contrôle post traitement en pré ICSIÞ DCS 12%Þ DFI 7%
Mme C et Mr M
• ICSI 3– Protocole antagoniste + déclenchement Ovitrelle– 10 ovocytes dont 10 matures– 9 2PN sans blocage– Qualité embryonnaire satisfaisante => CP– 1 T J5 et 3 blastos vitrifiésGrossesse et accouchement!