chirurgie de l’obésité 09.01.2014... · 2014-08-13 · centre specialise obesite idf-sud...
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Chirurgie de L’Obésité
Pr Ibrahim DAGHER
Evolution de la Chirurgie
Leçon d'anatomie
Dr Nicolaes Tulp 1632
La Haye - Mauritshuis Museum
Nouvelles technologies chirurgicales
Evolution de la Chirurgie
� Les techniques chirurgicales
LaparoscopieTrocart unique
Mini-laparoscopieLaparoscopie avancée
� Les nouvelles techniques minimales invasives
Evolution de la Chirurgie
La chirurgie à trocart unique (ombilic, NOTES)
La mini-laparoscopie
L’indice de masse corporelle
Définition
Selon OMS 2004Maigreur < 18,5 Kg/m2
Normal 18,5 - 24,9 Kg/m2Surpoids 25 - 29,9 Kg/m2
Obésité modérée 30 - 34,9 Kg/m2
Obésité sévère 35 - 39,9 Kg/m2Obésité massive ou morbide > 40 Kg/m2
- En 2009: 31,9 % sont en surpoids (29,8% en 1997) 14,5 % des Français sont obèses (8,5 % en 1997)
- En 2018: 25% d’obèses- En 2020: 30% d’obèses
Problème de santé publique
En 12 ans, le taux d’obésité morbide a été multiplié par 4
Indications chirurgicales
� IMC > 40 Kg/m²
OU
� > 35 Kg/m² avec des comorbidités
� Hypertension artérielle� Diabète
� Affections respiratoires (asthme, apnée du sommeil)� Arthrose sévère
� Cardiopathie� Autres affections
Rapport HAS janv 2009 www.has-sante.fr
Les techniques opératoires
1. L’anneau gastrique
2. Le ByPass (La dérivation gastrojéjunale)
3. La Sleeve
Toujours coelioscopiques!
Les avantages démontrés chez l’obèse :- douleurs post-opératoires
- reprise plus précoce du transit intestinal- durée d’hospitalisation et de reprise d’activité
- réduction significative de la morbidité (pariétale++)- qualité de vie
- réduction des coûts
Très utilisé encore actuellement mais …
Peu d’indications Sauf pour l’adolescent !
L’anneau gastrique
Méthode de référence, la plus efficace et la plus étudiée
Avantage: réduction surpoids estimé à ≈ 70%,
Inconvénients: plus complexe, taux de fistule (1,4 à 3%), MALABSORPTION,
supplémentation vitaminique à vie, diarrhée, dumping syndrome…
Pour nous: En cas de CI à la sleeve ou en 2ème intention ++
Le Bypass
La Sleeve
� Nouvelle technique validée
� Même efficacité que le Bypass
� Moins de complications et PAS DE RUPTURE DE CONTINUITE
= Technique que nous privilégions même si la littérature
reste encore peu abondante
= Trocart unique !
HAS 2009
Sleeve gastrectomierestriction et effet endocrine
Bilan sanguin
Echographie abdominale
CS Diététicienne et Education thérapeutique (1ère)
CS Psychologue (1ère)
CS Endocrino-Nutrition
Questionnaire évaluation des troubles respiratoires du sommeil
CHEMIN CLINIQUE
CS Endocrino-NutritionCS Chirurgien
Hôpital De Jour
Gastroscopie avec recherche d’Helicobacter Pylori (HP)
Evaluation des troubles respiratoires du sommeil
CS Psychiatre (1ère)
TOGD
CS Diététicienne et Education thérapeutique (2ème)
CS Psychologue (2ème)
CS Chirurgien (avec résultats TOGD, Gastroscopie et HP. Entente préalable)
CS Diététicienne et Education thérapeutique (3ème)
CS Psychologue (3ème)
CS Psychiatre (2ème)
CS Chirurgien(Date intervention, papiers admission, consentement,
bas de contention, ordonnances pour le bilan sanguin
à 3 semaines, fibroscan et TDM post-opératoire)
Bilan sanguin
CS Diététicienne et Education thérapeutique (4ème)
CS Psychologue (4ème)
CS Anesthésiste
Fibroscan
Intervention Chirurgicale
RCPO
1ère visite
1er mois
2ème mois
3ème mois
4ème mois
5ème mois
6ème mois
3 semaines avant l’intervention
15 jours avant l’intervention
Chemin clinique chirurgical de l’obésité
Chemin clinique chirurgical de l’obésitéCentre Spécialisé de l’Obésité – Hôpital Antoine Béclère – 157 rue de la Porte de Trivaux 92141 Clamart Cedex Juillet 2012
Bilan sanguin
CS Diététicienne et Education thérapeutique
CS Psychologue
CS Endocrino-Nutrition
TOGD
SUIVI POST-OPÉRATOIRE
CS Diététicienne et Education thérapeutique
Hôpital De Jour
CS Chirurgien
CS Endocrino-Nutrition
CS Diététicienne et Education thérapeutique
CS Psychologue
1er mois
3ème mois
4ème mois
9ème mois
6ème mois
CS Chirurgien
CS Endocrino-Nutrition
CS Diététicienne et Education thérapeutique
CS Psychologue
Bilan sanguin
Bilan nutritionnel
Echographie abdominale
CS Diététicienne et Education thérapeutique
CS Psychologue
Scanner sans injection avec opacification haute
Fibroscan
Hôpital De Jour
1 an
CS Chirurgien1 an
Tous les 6 mois CS Endocrino-Nutrition
CS Diététicienne et Education thérapeutique
15 jours
CS Chirurgien
2ème mois CS Diététicienne et Education thérapeutique
Centre Spécialisé de l’Obésité - Hôpital Antoine Béclère – 157 rue de la Porte de Trivaux 92141 Clamart Juillet 2012Chemin clinique
chirurgical de l’obésitéChemin clinique
chirurgical de l’obésité
Modernisation de la prise en charge depuis 2009:
� J0-J2 : à jeun mais mobilisation et surveillance rapprochée
� J2 : après scanner Régime Diète Hydrique ‘’ BOISSONS en fractionné ‘’
� J3 : sortieRégime réalimentation fractionnés mixé: « Boisson-Yaourt-Compote »(3 à 4 prises minimum, selon désirs du patient). Les boissons sont données en « fractionné » à distance des repas.
Prise en charge post-opératoire
Sleeve Gastrectomie par
laparoscopie à trocart unique
� 122 malades
� BMI initial 43.75
� Poids initial 122
� ATCD anneau: 9,
� ATCD coelio : 23
� ATCD laparo: 24
La Sleeve GastrectomieRésultats année 2012
Pathologies associées� SAS: 49
� HTA: 43
� Diabète: 17
� RGO: 14 (Hernie hiatale: 4)
� Dyslipidémie: 18
� ATCD thromboemb: 0
� Arthralgies: 51
� Dépression sous traitement: 13
La Sleeve GastrectomieRésultats année 2012
� Temps opératoire : 114 min� Trocarts supplémentaires: 4 patients, 1 trocart chacun
(5mm) pour écarter le foie (n=1) et faciliter la dissection (n=3)
� Pertes sanguines = 25cc
� Drainage = 7 patients
� Nb chargeurs: 5.3� Suture ligne d’agrafage: 4
� Conversions: 0� Biopsie hep: 67
� Transfusion perop: 0� Transfusion postop: 1
La Sleeve GastrectomieRésultats année 2012
� Complication: 1 fistule
1 hémorragie
� Durée hospi: 5.6 j
� Reprise alimentaire:
J2 pour 121 malades,
1 malade à partir de J4 (fièvre)
La Sleeve GastrectomieRésultats année 2012
117 (280)2131022013 (mai)
1511271232012
Sleeve Anneaux By-pass Total
2010 46 15 1 62
2011 105 23 1 129
� ACTIVITE CHIRURGICALE
�ACTIVITE de l’HÔPITAL de JOUR D’HGE-NUTRITION:
HGE Obésité Total
2012
(février)
128 332 460
2013 (mai) 60 246 306
CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
-FCV
-CONTRACEPTION
-ECHO-MAMMO si age ou ATCD
-EVALUATION DE LA FERTILITE
-FCV
-CONTRACEPTION
-ECHO-MAMMO si age ou ATCD
-EVALUATION DE LA FERTILITE
INFERTILITEINFERTILITE PAS D’INFERTILITE (a priori)PAS D’INFERTILITE (a priori)
REGIME
CHIRURGIE
REGIME
CHIRURGIE
RDV Dr GALLOT,
Dr HADDAD-HERZOG
en PMA
0145374053
RDV Dr GALLOT,
Dr HADDAD-HERZOG
en PMA
0145374053
PUIS 1 AN POST CHIR
Contraception
CONSULTATION
PRECONCEPTIONNELLE
Dr CORDIER pour information
complications obstétricales
0145374770
Contraception
CONSULTATION
PRECONCEPTIONNELLE
Dr CORDIER pour information
complications obstétricales
0145374770
REGIME
CHIRURGIE
CONTRACEPTION
REGIME
CHIRURGIE
CONTRACEPTION
GROSSESSE
Cf chemin
Clinique
GROSSESSE
Cf chemin
Clinique
GROSSESSE
Cf chemin
Clinique
GROSSESSE
Cf chemin
Clinique
PUIS 1 AN POST CHIR
AVANT TOUTE GROSSESSE, SUIVI GYNECOLOGIQUE
CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
GROSSESSE EN COURS
Cs MT pour Tension Artérielle
Echographie de datationBilan sanguin : HbA1c, cholesterol, triglycerides
Bas de contention
Cs MT pour Tension Artérielle
Echographie de datationBilan sanguin : HbA1c, cholesterol, triglycerides
Bas de contention
Echo T1 de référence DAN 0145374770
Glycémie à jeun
Consultation diététique
Consultation d’obstétrique (Dr CORDIER, GALLOT,
NEDELLEC) 0145374770/4053/3395
Echo T1 de référence DAN 0145374770
Glycémie à jeun
Consultation diététique
Consultation d’obstétrique (Dr CORDIER, GALLOT,
NEDELLEC) 0145374770/4053/3395
Consultation d’obstétrique
Consultation d’anesthésie
Consultation d’obstétrique
Consultation d’anesthésie
Echo référent DANEcho référent DAN
Echo référent T2 DAN
Consultation d’obstétrique
Consultation diététique
Echo référent T2 DAN
Consultation d’obstétrique
Consultation diététique
2ème mois
3ème mois
4ème mois
18 SA
5ème mois
CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
GROSSESSE EN COURS
Echo référent DANEcho référent DAN
Echo référent T3 DAN
Consultation d’obstétrique
Echo référent T3 DAN
Consultation d’obstétrique
Consultation d’obstétrique
Discussion voie d’accouchement
BMI > 50 = CESARIENNE
Consultation d’obstétrique
Discussion voie d’accouchement
BMI > 50 = CESARIENNE
6ème mois
28 SA
7ème mois
8ème mois
-Consultation d’obstétrique
-Test OMS
-Surv Sage femme domicile 1x/semaine
SUITES DE COUCHES
Prévention des risques thrombo-emboliques :
- bas de contention
- anticoagulation preventive 4-6 semaines
CONSULTATION POST PARTUM
- Contraception
CHEMIN CLINIQUE DES PATIENTES OBESES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
CENTRE SPECIALISE OBESITE IDF-Sud
Antoine-BéclèreBicètrePaul-BrousseGeorges-Pompidou
Henri-Mondor
Endocrinologie
adulte
Endocrinologie
pédiatrique
Psychiatrie adulte
Néphrologie
Prise en charge psychiatrique
des troubles du
comportement alimentaire
Chirurgie bariatrique
Prise en charge
multidisciplinaire de
l’obésité
Antoine-Béclère
Bicètre Paul-Brousse
HÔPITAUX UNIVERSITAIRES PARIS SUD