Cas clinique Dr Y. ZAIR

Dr F. BELGHANEM

Homme, 33 ans, originaire de Soukahras et demeurant à Ouergla, Célibataire, militaire de profession

Ad is pou p ise e ha ge d’u Sd d’HTP asso i à u e aladie œlia ue

• PERSONNELS :

Toxiques : - tabac 2 P/année, sevré il y a 1 an

- pas de o so atio d’al ool Médicaux : RAS

Chirurgicaux : AVP en 1994 ( traumatisme de la face , pas transfusion )

FDR de contage viral :

- scarification en 2005

- t a sfusio il ’a 8 a s pou a ie s v e

• FAMILIAUX : RAS

Régime sans gluten + TRT martial Ad ess à ot e iveau pou o pl e t d’e plo atio

et PEC thérapeutique

• Anémie sévère microcytaire hypochrome arégénérative

• FOGD : - sig es d’HTP : VO g ades I, GHTP od e - valvules conniventes de hauteurs diminuées et à

sommet hachuré (Bx)

• Anapath : atrophie villositaire marquée partielle à subtotale

• S ologie de la aladie œlia ue : AEM ++ type IgA

Histoire de la maladie

Hospitalisation en hématologie ( Fev 2008 )

Clinique : • SF : asymptomatique • SP : poids =73 kg , taille = 1m80 , BMI = 22 kg/m2 , périmètre abdominal = 90 cm. Pas d’ictére , pas d’EH , pas de sig es d’IHC . Examen digestif : sans anomalie .

Biologie : • FNS : Hb: 16 g/dl , VGM : 81 , CCMH : 35,9 GB : 4700/mm3 Plaquettes : 77.000/mm3 • TP : 85% • EFH : ALAT : 75 ui/ml (VN :10-40) ; ASAT : 52 ui/ml (VN :10-42); PAL : 108 ui/ml ; GGT : 26 ui/ml ; BT : 13mg/ml • Chol : 2,87 mmol/l ; Ca : 2,31mmol/l • EPP : (Alb 41,5 ; α1 : 1,76 ; α2 : 5,89 ; β : 8 ; δ : 8,77) gr/l • Gly , urée , creat : corrects • Sérologie de la MC : AEM (+)

• Hépatomégalie diffuse, hétérogène à contours bosselés • TP dilaté à 18 mm avec un flux complètement inversé • Dilatation de la veine gastrique gauche à 6mm de flux inversé • Dérivations splénorénales multiples • Splénomégalie homogène • Absence de thrombose portale • A se e d’a o alie du flu vei eu sus-hépatique

MORPHOLOGIE

É c h o - d o p p l e r h é p a t i q u e

VO grades I ; GHTP modérée ; aspect hachuré duodénal

F O G D

ANAPATH : persistance de l’atrophie villositaire partielle

• Sérologies virales : Ac anti HVC (-) ; PCR (-) Ag Hbs( - ) ; Ac anti Hbc (-) ; PCR (-) • OH : (-) • Bila d’autoimmunité : AAN , AML , ALKM1 , ACAM (-) • Bilan martial : correct • Bilan cuprique : correct • α AT : NL • Sd métabolique : (BMI; PA; glycémie; bilan lipidique; TA) corrects • Prise médicamenteuse au long cours (-)

Bilan étiologique

Patient âgé de 33 ans, sans antécédents particuliers qui présente un Σ HTP par bloc intra-hépatique sur

cirrhose probable compensée classée CHILD A5 d’ tiologie i d te i e asso i e à u e aladie

œlia ue av e sous RSG al suivi

AU TOTAL

P.B.H

PBH

VP

Nodule

Fibrose

PBH

PBH

Stéatose microvacuolaire

Quel est le diagnostic le plus probable ?

Résumé

Patient âgé de 33 ans, sans antécédents particuliers qui présente un Σ HTP su i hose o pe s e d’allu e ptog ti ue

asso i e à u e aladie œlia ue sous RSG al suivi

• RSG (Réexpliquer; Consultation Nutritionniste) • Bilan biologique annuel • Echographie hépatique +αfp chaque 6 mois • FOGD chaque 02 ans

?

• MC entéropathie inflammatoire chronique provoquée par un Ag alimentaire

« gliadine » du gluten

• Fréq 1% de la population générale

(la prévalence de la MC parmi les malades avec atteinte hépatique serait plus

importante que dans la population générale )

• Dgc : clinique; sérologique et histologique

• MC = «désordre multisystemique » qui peut affecter plusieurs organes tel que

SNC, Os , peau & probablement le FOIE

• L’aug e tatio isolée des t a sa i ases avec les lésio s histologi ues o spécifi ues du foie este l’a o alie la plus f é ue te • Cepe da t plusieu s a o alies peuve t coe iste avec la MC « CBP, CSP, HAI… »

INTRODUCTION (1)

INTRODUCTION (2)

RUBIO-TAPIA AND MURRAY. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007

•L’ ↑ des t a sa i ases peut acco pag e u e MC s pto ati ue •le plus svt elle constitue la seule manifestation de la MC asymptomatique.

Etude suédoise 1964 – 2003 (13818 coeliaques)

Risques :

• 2 - 6 X de développer une maladie hépatique Vs population générale

• 8 X de Mort avec cirrhose hépatique

• Si affection hépatique préexistante 4 - 6 x de risque de développer une MC

Association freq HLA DQ2 DQ8

MC & Hypertransaminasémie (1)

P évale ce l’h pe tansaminasémie en cas de MC

E cas d’Hypertransaminasémie inexpliquée 9% MC (+)

LUDVIGSSON ET AL .CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2007;5:63–69

MC & Hypertransaminasémie (2)

Mécanismes

HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007

Early effects of gliadin on enterocyte intracellular signaling involved in intestinal barrier function. Gut 2003;52:218-223

MC & Hypertransaminasémie (3)

•↑ ASAT-ALAT) < 5x NL • ALAT/ASAT < 1 • ↑des PAL 4-20 % (hyper P.T.H II aire ) • Bil + δGT svt Nles

Biologie

Histologie

66% des patients lésions non spécifiques HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007

MC & Hypertransaminasémie (4)

Impact du RSG

• 75-95% des cas normalisation des transaminases après 1 an de RSG bien conduit • les lésions histologiques peu sévères normalisation chez la plus part des malades

Les atteintes hépatiques réversibles sous RSG sont appelées

Hépatite Cœliaque

les atteintes hépatiques sévères :

• leur réversibilité est controversée • Mais la régression des fibroses sévères s/RSG a été rapportée

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:107–112

Place de la P.B.H

Pla e li it e da s l’hypertransaminasémie isolée

• lésions non spécifiques • ↑ du tau de po se sous RSG

• No po se de l’ hypertransaminasémie sous RSG • MC + ↑ PAL d’o igi e h pati ue e deho s des i t es d’o igi e o st u tive • La oe iste e d’u e aladie h o i ue du foie ou la PBH à u i t t p o osti ou thérapeutique (ex. hépatite chronique à VHC)

La décision de réaliser une PBH doit être discutée selon : • Age • Intérêt pronostic • Etat de comorbidité associée • Signification clinique des anomalies des tests hépatiques

MC & Hypertransaminasémie (5)

INDICATIONS

Green RM, Flamm S. Gastroenterology 2002;123:1367-1384.

HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007

• Logan & al 1978 1e description (4 patients)

• Prédominance de la MC dans la CBP 0 -11%

• Le risque d’avoir une CBP au cours d’une MC est 20 x plus important Vs PG

• Quelques cas d’association de MC - CBP séronégative ont été rapportés

MC & CBP

Pathogénie

1) la formation de complexes immuns circulants avec un (Ag) commun les dégâts intrahépatiques l’Ag i pli u pou ait p ove i de la u ueuse i testi ale alade ou d’u p oduit d iv du glute . Ce tai s auteu s o t suggéré que la CBP pourrait être une maladie à complexes immuns, ces complexes pouvant être formés dans la rate, la paroi des voies biliaires ou la paroi de l’i testi , epe da t, au u Ag o u ’a t et ouv à e jou .

2) la diminution de la fonction T suppressive dans ces deux maladies permettrait aux cellules lymphocytaires cytotoxiques

d’atta ue u Ag odifi le glute et es ellules effe t i es s’atta ue aie t au p op es Ag d’histo o pati ilit du alade.

3) l’IgA des ellules pith liales participe à la défense immunitaire des muqueuses ; en transitant dans cette cellule épithéliale,

les IgA pe ett ait l’i t odu tio d’Ag ou e de vi us apa les d’a o e la MC g â e à u e prédisposition génétiques.

Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42

• Pas d’ a lio atio des tests h pati ues s i ues sous RSG -24 mois) malgré la (-) des AEM • Selo le deg de l’attei te h pati ue :

- Stade III et IV s v e : pas d’ a lio atio du p u it et la holestase S/RSG - Stade I et II : reste à déterminer

Le RSG est recommandé

Il améliore la symptomatologie liée à la MC Diminue le risque de complication :

•Mal absorption •Ostéoporose •Néoplasie maligne

Impact du RSG

MC & CBP

Le d pistage de la CBP ↔MC est e o a d

Volta U, Rodrigo L, Granito A, Petrolini N, Muratori P, Muratori L, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:2609-2613.

HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007

• La p do i a e de l’asso iatio de MC-HAI 4 -6.4%

• La MC est et ouv e da s l’HAI t pe I et II • Le plus SVT asymptomatique

• MC : HLA DQ2,DQ8 • HAI : HLA DR3,DR4,DR52 • Relation étroite du DR3-DQ2

Reste à déterminer mais nécessaire Pe et d’a lio e les s ptô es et p ve i les o pli atio s

MC & H.A.I

Pathogénie

Impact du RSG

T. Thevenot et al. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42

• 1988 1e description ( MC & CSP ) • Prévalence de la MC en cas de CSP 1.6%

• le is ue d’u e CSP au ou s de la MC4-8 fois Vs la PG

• Prédisposition génétique (possible) • Rôle d’u AG o ide tifi passa t u e a i e i testi ale fragilisée ag essio de l’a e iliai e

L’ volutio de la CSP est o odifi e pa le RSG

MC & C.S.P

Pathogénie

Impact du RSG

Ludvigsson JF, Elfstrom P, Broome U, Ekbom A, Montgomery SM. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:63-69.

Fine & al

• Prévalence de la MC dans une population VHC(+) 1.2% Vs 0.4% Population Générale risque 3 x plus important

MC & Hépatite virale

Lien Epidémiologique MC VHC

Fine KD, Ogunji F, Saloum Y, Beharry S, Crippin J, Weinstein J.

Gastroenterology2001;96:138-145.

la réponse immunitaire vis-à-vis du virus du VHC fait intervenir des lymphocyte T restreints aux Ag HLA-DQ2 , Ag HLA classe II également liée a la MC

Hypothèses

l’i fe tio VHC auto AC : AAN, cryoglobulinémie mixte, lichen plan

VHC:pathologie inflammatoire extra intestinale

une intolérance au gluten MC

MC & Hépatite virale

réveillant des mécanismes immunitaires pathogènes patents chez des Individus génétiquement

prédisposés

Dépistage de la MC chez les patients VHC (+)

T. Thevenot et al. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42

Interféron α / Ribavirine d veloppe e t d’u e MC late te

Évoqué la MC devant une diarrhée inexpliquée durant et après TRT anti-viral

u d pistage de la MC ava t l’i t odu tio du TRT a ti vi al

MC & TRT anti viral

Certains Auteurs proposent

Cammarota G, Cuoco L, Cianci R, Pandolfi F, Gasbarrini G. Lancet 2000 356:1494-1495.

RUBIO-TAPIA AND MURRAY HEPATOLOGY, November 2007

Les œlia ues peuve t avoi u e p dispositio g ti ue significative à une non réponse au vaccin anti-VHB

• Pas de réponse au régime vaccinal standard du VHB • Cette Réponse vaccinale défectueuse semble liée HLA-DQ2

MC & vaccin anti-VHB

Noh KW, Poland GA, Murray JA. Hepatitis B vaccine nonresponse and celiac disease. Am J Gastroenterol 2003;98:2289-2292. Park S-D, Markowitz J, Pettei M, Weinstein T, Sison CP, Swiss SR, et al.Failure to respond to hepatitis B vaccine in children with celiac disease.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:431-435.

MC & Hémochromatose

• « Cas rapportés » ont montré une précipitation de la surcharge en fer et le

dgc de l’hémochromatose héréditaire après le sucée d’un RSG

• Etude UK augmentation de la freq des mutation du gène HFE

• Etude Italienne n’a pu démontrer l’augmentation de la freq de cette mutation

L’association de la MC – Hémochromatose est un hasard vue

la grande prédominance de ces deux pathologie dans la population

caucasienne

Turcu A, Leveque L, Bielefeld P, Besancenot JF, Am J Gastroenterol 2000;95:3661-3662.

Butterworth JR, Cooper BT, Rosenberg WMC, Purkiss M, Jobson S, Hathaway M, et al. Gastroenterology 2002;123:444-449.

MC & NASH

• 10 – 20 % prédominance de la NASH dans la population générale • Facteur de risque majeur Obésité

• 27% des patients US avec MC (+) BMI > 25 Kg/m2 • Etude sur 54 patients (NASH résistante au régime alimentaire) :

Ac ATG 10%

Ac AEM 4,3% Dgc histologique de la MC 3,4%

Impact du RSG

• Normalisation des anomalies biologiques après 6 mois de RSG

• La réversibilité des lésions histologiques s/RSG reste à démontrer

Murray JA, Watson T, Clearman B, Mitros F. Am J Clin Nutr 2004;79:669-673.

Loiacono O, Petta S, Venezia G, DiMarco V, Tarantino G, Barbaria F, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2472-2477.

MC & autres causes d’HTP

• MC & budd-chiari 11 cas • MC & thrombose porte 2cas • MC & HTP idiopathique 1cas

Gastroenterol Clin Biol 2004;28:903-905

Gastroenterol Clin Biol 2007;31:869-871

• les s ologies de la MC peuve t t e alt es hez les patie ts attei ts d’hépatopathie chronique

• Leur interprétation mérite une attention particulière

Ac Anti-Gliadine : taux de faux positifs • 20 % cirrhose alcoolique • 16 % CBP • 24 % CSP • 19 % hépatite chronique • 11% infection VHC

Pièges diagnostiques

Ac Anti-TransGlutaminase

• Chez le cirrhotique prudence • Occasionnellement de faux positifs peuvent existé ( Ac dirigé contre les transglutaminases du foie malade)

Ac Anti-Endomysium par IFI

• Très grande spécificité pour la MC • utile o e test diag osti e as d’asso iatio MC et HC

pas utile pour le diagnostic de la MC au cours des hépatopathies

joberg K, Lindgren S, Eriksson S. J Gastroenterol 1997;32:1162-1167.

Murray JA, Herlein J, Mitros F, Goeken JA. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:584-587.

Villalta D, Crovatto M, Stella S, Tonutti E, Tozzoli R, Bizzaro N. False Clin Chim Acta 2005;356:102-109

CONCLUSION

• la MC touche ~1% de la population générale .

• les anomalies hépatiques manifestations extra-intestinales fréquente au cours de la MC. • l’attei te h pati ue au ou s de la MC o upe u spe t e la ge alla t de la si ple pe tu atio du ila h pati ue jus u’à l’attei te h pati ue s v e.

• L’asso iatio Hépatopathies dysimmunitaire & MC est bien établie • Les a is es e pli ua t l’attei te h pati ue asso i e à la MC, ie ue as s p i ipale e t su l’i u it este t dis ut s . • « Etude Algéroise 2006 » : rôle bénéfique du RSG sur l'évolution des hépatopathies chroniques cryptogénétiques associées à la MC . • Il est donc recommandé de rechercher systématiquement une MC dans le bilan d'une hépatopathie d'étiologie indéterminée.

la plupa t des e o a datio s pou l’ valuatio et la p ise e ha ge th apeuti ues so t as es su des opi io s d’expe ts et o pas su l’evidence-based medecine.

Approche diagnostique Suggérée par la Mayo Clinic

MC

normal anormal surveillance

hypertransaminasémie PAL anormale

δGT/5nucléotidase • <5 x la normale • ASAT/ALAT <1 • Examen physique NL

Oui Non

Bonne réponse S/RSG

Oui Non

surveillance Evaluation de l’adh e e au RSG

anormal normal

Gluten (-) Gluten (+)

Réexpliquer Consultation nutritionniste

Rechercher une pathologie hépatique

• PTH • Ca++ • Vit D • TSH • DEXA scan

Pathologie osseuse

• Biologie

• Imagerie • PBH

pathologie hépatique coexistente

• TRT spécifique de la maladie hépatique • Maintenir le RSG

Bilan hépatique