CAS CLINIQUE 2016-15 Groupe hospitalier Pellegrin mardi 02/08/2016

Laboratoire d’Hématologie Cytologie

Dr C.James

Dr S.Dulucq

Dr V.Augis

Dr V.Fuster

Dr N.Lechevalier

Léa Bientz, interne

EPP CHU N°44

Admission

Histoire de la maladie

Antécédents

• Mme D., 61 ans

• Majoration des hallucinations + Syndrome dépressif

• Service de neurologie, juin 2016

• Syndrome parkinsonien depuis 2008

• HTA

• Syndrome dépressif depuis 2009

• Hystérectomie sur fibrome en 2008

• Amygdalectomie dans l’enfance

• Maladie de Parkinson chez son grand-père maternel à 65 ans

• Patiente hospitalisée en avril 2016 pour majoration de ses hallucinations et troubles

anxieux dans un contexte de maladie de parkinson idiopathique évoluant depuis

2008

• Même motif d’hospitalisation en juin 2016

Examen clinique

Plan moteur

•Marche bradykinétique

•Pas de tremblement, rigidité extrapyramidale des

membres supérieurs modérée, bradykinésie modérée

•Pas de déficit sensitivo-moteur

•ROT bilatéraux, symétriques

•Paires crâniennes intègres en dehors d’une hypomimie

Plan cognitif

•Hallucinations visuelles

•Agitations nocturnes

•Troubles anxieux

•Hypotension orthostatique

Dégradation cognitive sans

dégradation motrice parallèle

=> Evolution atypique du

syndrome parkinsonien

=> Thrombopénie chronique

Bilan biologique

NUMERATION GLOBULAIRE

GB 4,5 G/L

GR 3,89 T/L

Hb 12,3 g/100ml

Ht 35,4 %

VGM 91,1 fl

CCMH 34,7 g/100ml

TCMH 31,6 pg/L

IDR 13 %

Plt

Rét

102

102

G/L

G/L

FORMULE LEUCOCYTAIRE

PNN 54,1 % soit 2,43 G/L

PNE 1,6 % soit 0,07 G/L

PNB 0,1 % soit 0,01 G/L

Ly. 34,7 % soit 1,56 G/L

Mo. 9,5 % soit 0,43 G/L

BIOCHIMIE

Urée 7,1 mmol/

L

N : 2,9 - 7,5

Créatinine 51 µmol/L N : 49 - 90

Na+ 139 mmol/

L

N : 135 - 145

K+ 3,7 mmol/

L

N : 3,5 - 5

Cl+ 105 mmol/

L

N : 95 - 107

Reserve alcaline 27 mmol/

L

N : 23 - 29

Ca2+ 2,37 mmol/

L

N : 2,2 - 2,65

P 1,09 mmol/

L

N : 0,8 - 1,4

Protéines 66 g/L N : 65 - 83

CRP 0,9 mg/L N : 0 - 5

Vit B12 204 ng/L N : 180 - 914

HORMONOLOGIE

Vit D 17,2 ng/mL N : 30 - 100

TSH 0,52 µUI/mL N : 0,34 - 5,60

Plt 114 G/L

(26/07/2015)

Bilan d’entrée : 10/06/2016

Examens complémentaires

v

• Etiologie thrombopénie => Myélogramme ?

Absence de splénomégalie

• Le myélogramme est-il indiqué chez cette patiente ?

=> Myélogramme indiqué

MOELLE

X 10

X 10

X 10 X 60

X 60

X 60

X 60

X 60

X 100

• Histiocyte spumeux

• Cellule de Gaucher

X 60

X 60

X 60

X 60

X 60

Coloration de Perls

X 60

Coloration de Perls

MYELOGRAMME

Décompte Valeurs de

référence

1 % cellules immatures < 2 %

1 % myéloblastes < 5 %

1 % promyélocytes < 5 %

28 % myélocytes/métamyélocytes 20-30%

28 % polynucléaires neutrophiles 15-25 %

0 % polynucléaires éosinophiles < 3%

0 % polynucléaires basophiles < 1%

2 % monocytes < 5%

9 % lymphocytes 5-20 %

0 % plasmocytes < 5%

30 % érythroblastes 20-25 %

Myélogramme

Commentaires lignées

Coloration de Perls

• Moelle de densité augmentée

• Nombreux mégacaryocytes

Négative

• Discrète hypergranulation

• Présence de macrophage atypiques

d’aspect pseudo Gaucher

(cytoplasme spumeux)

CONCLUSION

Moelle de densité augmentée, avec de nombreux mégacaryocytes sans dysplasie

majeure.

A noter la présence de nombreux macrophages dont l’aspect pour certains pourrait

évoquer une maladie de Gaucher.

• Macrophages : réserve de Fer

Examens complémentaires

v

• Etiologie thrombopénie => Myélogramme

↳ cellules de Gaucher

• Activité de la Béta-glucocérébrosidase (hydrolase lysosomale intraleucocytaire)

↳ abaissée (Patiente : 2,2 nmol/h/mg de protéines ; Témoin : 12,3)

↳ compatible avec un état homozygote pour une maladie de Gaucher

• Activité de la Chitotriosidase (hydrolase plasmatique)

↳ modérément élevée (Patiente : 385 nmol/h/ml de plasma ; Témoin : 14)

Echographie abdominale

• Splénomégalie

• Hépatomégalie

Maladie de Gaucher

Définition - Epidémiologie

• Maladie de surcharge lysosomale

• Transmission autosomique récessive

• Déficit en glucocérébrosidase

• En France, prévalence de 1/136 000 : 502 patients en 2015 (444 adultes, 58 enfants)

Clinique

• Type 1 (95 %)

- Expression hétérogène : asymptomatique à sévère dès l’enfance

- Organomégalie : splénomégalie, hépatomégalie

- Cytopénies : thrombopénie, anémie, (leucopénie)

- Atteintes osseuses

- Asthénie

• Type 2 (< 1%)

- Expression précoce : avant 1 an, de très mauvais pronostic

- Hépatosplénomégalie + atteinte neurologique sévère

• Type 3 (< 5%)

- Avant 20 ans

- Type 1 + atteinte neurologique (ophtalmoplégie, épilepsie, ataxie cérébelleuse)

Définition - Epidémiologie

• Maladie de surcharge lysosomale

• Transmission autosomique récessive

• Déficit en glucocérébrosidase

• En France, prévalence de 1/136 000 : 502 patients en 2015 (444 adultes, 58 enfants)

Clinique

• Type 1 (95 %)

- Expression hétérogène : asymptomatique à sévère dès l’enfance

- Organomégalie : splénomégalie, hépatomégalie

- Cytopénies : thrombopénie, anémie, (leucopénie)

- Atteintes osseuses

- Asthénie chronique

• Type 2 (< 1%)

- Expression précoce : avant 1 an, de très mauvais pronostic

- Hépatosplénomégalie + atteinte neurologique sévère

• Type 3 (< 5%)

- Avant 20 ans

- Type 1 + atteinte neurologique (ophtalmoplégie, épilepsie, ataxie cérébelleuse)

Mme D.

: Douleurs des membres et du dos + Cyphose

Evolution - Complications

• Syndrome hémorragique Thrombopénie

• Complications osseuses

• Dysglobulinémies : hypergammaglobulinémie polyclonale ou même MGUS

• Manifestations neurologiques

- Syndrome parkinsonien : risque accru en cas de MG type 1

- Neuropathies périphériques

• Hémopathies : myélome, lymphome

• Cancers : carcinome hépato-cellulaire et rénal

Evolution - Complications

• Syndrome hémorragique Thrombopénie

• Complications osseuses

• Dysglobulinémies : hypergammaglobulinémie polyclonale ou même MGUS

• Manifestations neurologiques

- Syndrome parkinsonien : risque accru en cas de MG type 1

- Neuropathies périphériques

• Hémopathies : myélome, lymphome

• Cancers : carcinome hépato-cellulaire et rénal

Mme D.

Épistaxis à répétition, gingivorragies, hématomes spontanées, métrorragies abondantes

Diagnostic

• Activité déficitaire de la glucocérébrosidase (= glucosylcéramidase = ß-glucosidase acide)

entre 10 et 30 % de la valeur normale ou exceptionnellement de son activateur : la saposine C

Examens complémentaires

• Analyse du gène de la glucocérébrosidase (gène GBA, chr 1)

- plus de 300 mutations décrites

- Génotype => Pronostic

- N370S à l’état homozygote ou hétérozygote : exclu le risque de MG type 2 et 3

- L444P à l’état homozygote : haut risque de développer MG type 3

• Hémogramme

- Thrombopénie (60 à 90 % des cas)

- Anémie (36 % des cas)

- Leucopénie (rarement)

Séquestration splénique

+

Infiltration médullaire

•Bilan d’hémostase

•Électrophorèse des protéines sériques

•Ionogramme, bilan phospho-calcique (carence en Vit D plus fréquente dans la MG),

hépatique et rénal

Diagnostic

• Activité déficitaire de la glucocérébrosidase (= glucosylcéramidase = ß-glucosidase acide)

entre 10 et 30 % de la valeur normale ou exceptionnellement de son activateur : la saposine C

Examens complémentaires

• Analyse du gène de la glucocérébrosidase (gène GBA, chr 1)

- plus de 300 mutations décrites

- Génotype => Pronostic

- N370S à l’état homozygote ou hétérozygote : exclu le risque de MG type 2 et 3

- L444P à l’état homozygote : haut risque de développer MG type 3

• Hémogramme

- Thrombopénie (60 à 90 % des cas)

- Anémie (36 % des cas)

- Leucopénie (rarement)

• Bilan d’hémostase

• Électrophorèse des protéines sériques

• Ionogramme, bilan phospho-calcique (carence en Vit D plus fréquente dans la

MG), hépatique et rénal

Séquestration splénique

+

Infiltration médullaire

Normal

Normale

Mme D.

En cours

18 %

Examens complémentaires

• Biomarqueurs de la MG

- activité plasmatique de la chitotriosidase

- produite par les cellules de Gaucher, très augmentée

- permet de suivre l’efficacité thérapeutique

- dosage plasmatique du CCL18

- chimiokine produite par les macrophages

- taux produit par les cellules de Gaucher augmenté

- glucosylshingosine

- ferritine

- augmentée dans la MG (activation macrophagique)

- prédictif de la survenue de complications osseuses => suivi recommandé

• Myélogramme (devant splénomégalie + thrombopénie)

- cellules de Gaucher => confirmation enzymatique obligatoire

- ≠ cellules pseudo-Gaucher (LMC, LAM, PTI, maladie de Hodgkin, thalassémie)

• Examens d’imagerie : IRM, ostéodensitométrie, radiographies osseuses

• Inclusion des patients dans le Registre National de la maladie de Gaucher + Collection

Biologique Nationale (Etude LOngitudinale de Déterminants Intrinsèques et Extrinsèques de la Maladie de Gaucher (ELODIE-MG))

• Conseil génétique : dépistage frères et sœurs

Examens complémentaires

• Biomarqueurs de la MG

- activité plasmatique de la chitotriosidase

- produite par les cellules de Gaucher, très augmentée

- permet de suivre l’efficacité thérapeutique

- dosage plasmatique du CCL18

- chimiokine produite par les macrophages

- taux produit par les cellules de Gaucher augmenté

- glucosylshingosine

- ferritine

- augmentée dans la MG (activation macrophagique)

- prédictif de la survenue de complications osseuses => suivi recommandé

• Myélogramme (devant splénomégalie + thrombopénie)

- cellules de Gaucher => confirmation enzymatique obligatoire

- ≠ cellules pseudo-Gaucher (LMC, LAM, PTI, maladie de Hodgkin, thalassémie)

• Examens d’imagerie : IRM, ostéodensitométrie, radiographies osseuses

• Inclusion des patients dans le Registre National de la maladie de Gaucher + Collection

Biologique Nationale (Etude LOngitudinale de Déterminants Intrinsèques et Extrinsèques de la Maladie de Gaucher (ELODIE-MG))

• Conseil génétique : dépistage frères et sœurs

385 µg/l

Mme D.

Dépistage des deux sœurs de la patiente

En cours

En septembre

Physiopathologie : Métabolisme des sphingolipides

• Sphingolipides : lipides complexes, constituants des membranes plasmatiques

• Céramide = Sphingosine (alcool) + AG

• Cérébrosides = Céramide + sucre simple

- glucocérébroside (tissu extra-nerveux, hématies,

globules blancs)

- galactocérébroside (tissu nerveux)

• Gangliosides = Céramide + sucres

(ganglions, tissu nerveux)

• Sphingomyéline = Céramide + phosphorylcholine

(tissu nerveux, cornée)

Céramide

Yargui L, Mokhtari S, Arab M, Berhoune A. 2005. Le diagnostique biochimique de la maladie de Gaucher. Archives de pédiatrie.

Physiopathologie : Sphingolipidoses

• Catabolisme des sphingolipides : dégradation des membranes (des leucocytes et hématies)

Déficit enzymatique

Physiopathologie : Sphingolipidoses

• Catabolisme des sphingolipides

ß-glucocérébrosidase : hydrolyse le

glucosylcéramide (= glucocérébroside) issu de

la dégradation des membranes cellulaires des

éléments figurés du sang (sphingolipides) en

céramide (= cérébroside) et glucose

GLUCOSE

Physiopathologie : Sphingolipidoses

• Catabolisme des sphingolipides

ß-glucocérébrosidase : hydrolyse le

glucosylcéramide (= glucocérébroside) issu de

la dégradation des membranes cellulaires des

éléments figurés du sang (sphingolipides) en

céramide (= cérébroside) et glucose

Dans la Maladie de Gaucher :

Accumulation du glucocérébroside non

dégradé dans les lysosomes des macrophages =

Cellules de Gaucher

GLUCOSE

Déficit enzymatique

Physiopathologie : cellule de Gaucher

• Accumulation du glucosylcéramide non dégradé dans les lysosomes des

macrophages = Cellules de Gaucher

• Infiltration de la rate, du foie, de la moelle osseuse => splénomégalie, hépatomégalie,

complications osseuses

Dalbies F, Ianotto JC, Marion V, Berthou C. 2009. L’approche hématologique de la maladie de Gaucher. Hématologie.

Physiopathologie : cellule de Gaucher

• Lysosome saturé => relargage extra-lysosomal du glucosylcéramide en dépôt organisé

tubulaire, diffus et cytoplasmique

• Accumulation massive de glucosylcéramide dans le macrophage => libération

d’enzymes lysosomales (cathepsine K), de chitotriosidase, TNFα, synthèse de

cytokines (IL1ß, IL6, IL8, IL10) et de chémokines (CCL18)

• Activation de cellules présentes dans l’environnement du macrophage de Gaucher :

activation ostéoclastique, lymphocytaire B, sécrétion Ig polyclonale

• CD68+, CD14+, CD11b-, CD40-, HLA II, phosphatase acide

• Cytoplasme feuilleté, spumeux ; noyau petit en périphérie à chromatine condensée

• Surcharge en fer entre les lamelles de dépôts de glucocérébroside ou en mottes sous-

membranaires

Traitements spécifiques

• Non systématique (40 % des adultes non traités)

Traitement spécifique indiqué dans la MG de type 1, si un ou plusieurs critères parmi :

- thrombopénie symptomatique ou plaquettes < 50 G/L

- anémie symptomatique et/ou Hb ≤ 10 g/dL

- hépatomégalie et/ou splénomégalie symptomatique

- atteinte osseuse cliniquement symptomatique

- atteinte osseuse radiologique

- atteinte d’autres organes liés à la MG

• Traitements au long cours, à vie

• Corrige les manifestations cliniques et biologiques en 1 à 5 ans

• Diminue le risque de complications osseuses ou viscérales

• Diminue le risque de complications tardives irréversibles : splénomégalie fibreuse,

fibrose hépatique, fibrose pulmonaire, HTAP, arthrose 2aire à une ostéonécrose,

déformations osseuses après tassement vertébral, fracture

• Deux types de traitements spécifiques

Traitements spécifiques

Enzymothérapie substitutive Traitement par réduction de substrat

Voie intraveineuse

En 1ère intention dans la MG type 1 chez

l’adulte

Seul traitement spécifique de la MG type 1

de l’enfant et de la MG de type 3

Grossesse ou allaitement

Imiglucérase (CEREZYME®)

Vélaglucérase (VPRIV®)

Voie orale

Inhibition de la glucosylcéramide synthase

En 2ème intention

Éliglustat (CERDELGA®) : analogue de la

céramide (génotypage CYP2D6 nécessaire)

Miglustat (ZAVESCA®) : analogue du D-

glucose

Suivi

• Evaluation des biomarqueurs de la MG : 1 à 2 fois / an

- chitotriosidase : diminue +++ sous enzymothérapie substitutive (90 % en 2 ans)

- CCL 18 : évolution // chitotriosidase

- intérêt de la glucosylsphingosine : cohorte en cours

- ferritine : diminution plus lente (60 % en 2 ans)

• Examens d’imagerie : tous les 2 à 4 ans

Autres mesures thérapeutiques

• Traitements symptomatiques : antalgiques, biphosphonates, vitamine D…

• Greffe de moelle osseuse (MG type 3 chez l’enfant)

• Éducation thérapeutique des patients ++

• Associations de patients

• La maladie de parkinson peut apparaître durant l’évolution de la MG

• Entre 5 - 7 % des patients atteints de MG de type 1 sont susceptibles de développer

une maladie de parkinson avant 70 ans

• La MG peut devenir symptomatique chez un patient suivi pour une maladie de

parkinson

• Mutations du gène GBA => probabilité plus forte de développer un syndrome

parkinsonien

• Mutations les plus fréquentes = N370S et L444P

• Caractéristiques cliniques :

- apparition précoce

- DOPA-sensible

- symptômes non moteurs : troubles cognitifs, démence

• Le traitement de la MG n’a pas d’action sur une maladie de Parkinson installée

Maladie de Parkinson et maladie de Gaucher

Maladie de Parkinson et maladie de Gaucher

Lesage S, Brice A. 2010. Bases moléculaires de la maladie de Parkinson.

Maladie de Parkinson et maladie de Gaucher

Anheim M, Elbaz A, Lesage S, Durr A, Condroyer C, Viallet F, Pollak P, Bonaïti B, Bonaïti-Pellié C, Brice A; French Parkinson Disease

Genetic Group. 2012. Penetrance of Parkinson disease in glucocerebrosidase gene mutation carriers. Neurology.

Pénétrance de la Maladie de

Parkinson chez les porteurs

d’une mutation du gène GBA

= 29,7 % à 80 ans

Bibliographie

• Centre de référence des maladies lysosomales. Décembre 2015. Protocole National de Diagnostic et de

Soins (PNDS) Maladie de Gaucher

• Ran C, Brodin L, Forsgren L, Westerlund M, Ramezani M, Gellhaar S, Xiang F, Fardell C, Nissbrandt H,

Söderkvist P, Puschmann A, Ygland E, Olson L, Willows T, Johansson A, Sydow O, Wirdefeldt K, Galter D,

Svenningsson P, Belin AC. 2016. Strong association between glucocerebrosidase mutations and

Parkinson’s disease in Sweden. Neurobiology of Aging.

• Anheim M, Elbaz A, Lesage S, Durr A, Condroyer C, Viallet F, Pollak P, Bonaïti B, Bonaïti-Pellié C, Brice A;

French Parkinson Disease Genetic Group. 2012. Penetrance of Parkinson disease in glucocerebrosidase

gene mutation carriers. Neurology.

• Lesage S, Brice A. 2010. Bases moléculaires de la maladie de Parkinson.

• Dalbies F, Ianotto JC, Marion V, Berthou C. 2009. L’approche hématologique de la maladie de Gaucher.

Hématologie.

• Costello R, O’Callaghan T, Baccini V, Sébahoun G. 2007. Aspects hématologiques de la maladie de

Gaucher. La revue de médecine interne

• Yargui L, Mokhtari S, Arab M, Berhoune A. 2005. Le diagnostique biochimique de la maladie de Gaucher.

Archives de pédiatrie.

• Sirnemann J, Caubel I, Belmatoug N. 2004. La maladie de Gaucher. Orphanet

Synthèse, évaluation des pratiques

professionnelles

• Cytologiste = au 1er rang dans la Maladie de Gaucher

• Ne pas se focaliser sur la question posée (origine de la thrombopénie ?)

• Bien observer chaque lignée, la morphologie de toutes les cellules

↳ Cellules de Gaucher

• Relation avec les autres disciplines de la biologie

↳ Biochimie métabolique = Confirmation du diagnostic

EPP CHU N°44