cours de pneumologie clinique cours de pneumologie clinique dyspnee dyspnee dr khalloufi dr...

Cours de pneumologie Cours de pneumologie cliniqueclinique

DYSPNEEDYSPNEE DR KhalloufiDR Khalloufi

2007-20082007-2008

objectifsobjectifs

Identifier une dyspnée aigue d’une dyspnée Identifier une dyspnée aigue d’une dyspnée chroniquechronique

Rechercher et reconnaître les signes de Rechercher et reconnaître les signes de gravitégravité

Démarche diagnostique clinique et biologique Démarche diagnostique clinique et biologique devant une dyspnée aiguedevant une dyspnée aigue

Gestes d’urgence(oxygénothérapie)Gestes d’urgence(oxygénothérapie) Démarche diagnostique devant une dyspnée Démarche diagnostique devant une dyspnée

chroniquechronique Causes des dyspnéesCauses des dyspnées

INTRODUCTION INTRODUCTION

La dyspnée est souvent synonyme de pathologie La dyspnée est souvent synonyme de pathologie respiratoire, alors que les causes sont multiples et respiratoire, alors que les causes sont multiples et variées :neurologiques, musculaires, cardio- vasculaires, variées :neurologiques, musculaires, cardio- vasculaires, métaboliques et respiratoires.métaboliques et respiratoires.

C’est une sensation de gène ressentie de façon C’est une sensation de gène ressentie de façon pénible par le patient lors d’une activité ordinaire et pénible par le patient lors d’une activité ordinaire et dans des conditions de pression atmosphérique et dans des conditions de pression atmosphérique et de température normalesde température normales

Résulte d’une inadéquation entre un effort demandé et Résulte d’une inadéquation entre un effort demandé et les capacités de l’appareil respiratoire ou cardio-les capacités de l’appareil respiratoire ou cardio-vasculairevasculaire

Le patient l’exprime par un essoufflement, une soif d’air, Le patient l’exprime par un essoufflement, une soif d’air, ou une mal tolérance à des efforts minimes ou une mal tolérance à des efforts minimes

A distinguer de la fatigue A distinguer de la fatigue

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

• • Température, Température, FR, FC, PAFR, FC, PA

• • Inspection Inspection signes de gravitésignes de gravité

recherche distension thoraciquerecherche distension thoracique

• • PalpationPalpation

• • AuscultationAuscultation

• • Recherche de signes d’IVDRecherche de signes d’IVD

• • PercussionPercussion

Analyse sémiologiqueAnalyse sémiologique

Il faut distinguer la dyspnée:Il faut distinguer la dyspnée:AigueAigue qui traduit l’apparition d’un qui traduit l’apparition d’un

phénomène nouveau(OAP - PNO)phénomène nouveau(OAP - PNO)ChroniqueChronique: existe toute l’année pouvant : existe toute l’année pouvant

être aggravée par l’effort ou le décubitusêtre aggravée par l’effort ou le décubitus

1/selon la fréquence1/selon la fréquencePolypnée: fréquence respiratoire > 25c/mnPolypnée: fréquence respiratoire > 25c/mnBradypnée: FR<15c/mnBradypnée: FR<15c/mn


2/selon le cycle ventilatoire2/selon le cycle ventilatoireInspiratoireInspiratoire: contraction des muscles : contraction des muscles

respiratoires accessoires, tirage, cornage respiratoires accessoires, tirage, cornage (laryngée)(laryngée)

ExpiratoireExpiratoire:en faveur d’un :en faveur d’un bronchospasmebronchospasme

Le patient rapporte toute dyspnée à une Le patient rapporte toute dyspnée à une difficulté à la pénétration d’airdifficulté à la pénétration d’air


DysrythmiesDysrythmies D de KussmaulD de Kussmaul: rythme lent comportant : rythme lent comportant

4 temps(acidose métabolique)4 temps(acidose métabolique) D de Cheyne StokesD de Cheyne Stokes: mouvements : mouvements

respiratoires anarchiques de plus en plus respiratoires anarchiques de plus en plus amples et rapides suivis d’une pause amples et rapides suivis d’une pause prolongée(atteinte au niveau des centres prolongée(atteinte au niveau des centres respiratoires)respiratoires)

SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE

Signes évocateurs d'Signes évocateurs d'hypercapniehypercapnie : sueurs, tachycardie, : sueurs, tachycardie, hypertension érythrose du visage et des téguments.hypertension érythrose du visage et des téguments. Signes évocateurs d'Signes évocateurs d'hypoxémiehypoxémie : cyanose. Elle signe un taux : cyanose. Elle signe un taux d'hémoglobine réduit (désoxygénée) > 5g/100 ml. Le plus souvent d'hémoglobine réduit (désoxygénée) > 5g/100 ml. Le plus souvent absente en cas d'anémie.absente en cas d'anémie.

Symptômes extra thoraciques: confusion, agitation, cyanose, Symptômes extra thoraciques: confusion, agitation, cyanose, troubles de la conscience voir comatroubles de la conscience voir coma

Mouvements respiratoires anormauxMouvements respiratoires anormaux : :

Tirage inspiratoireBalancement thoraco -abdominalBattement des ailes du nez


3/selon les circonstances de survenue3/selon les circonstances de survenue Effort (cardiaque-BPCO)Effort (cardiaque-BPCO) Décubitus (cardiaque): orthopnéeDécubitus (cardiaque): orthopnée Platypnée: aggravée par la position Platypnée: aggravée par la position

assise(shunt cardiaque, anévrysme artério-assise(shunt cardiaque, anévrysme artério-veineux,parenchymateux, syndrome hépato- veineux,parenchymateux, syndrome hépato- pulmonaire)pulmonaire)

Horaire : nocturne asthme; IVGHoraire : nocturne asthme; IVG Facteurs déclenchant : Facteurs déclenchant :

DÉTERMINER UNE DÉTERMINER UNE ORIENTATION ÉTIOLOGIQUEORIENTATION ÉTIOLOGIQUE

• • Interrogatoire du patient ou Interrogatoire du patient ou des prochesdes proches

- antécédents - antécédents

- anamnèse- anamnèse

• • Examen cliniqueExamen clinique

• • Radiographie pulmonaire au lit Radiographie pulmonaire au lit

• • Gaz du sang Gaz du sang

• • NFS, iono Sg,créatinine, glycémieNFS, iono Sg,créatinine, glycémie

• • ECG,D DimèresECG,D Dimères

Examens paracliniques de seconde Examens paracliniques de seconde intentionintention

Echo dopplerEcho doppler

Scintigraphie de ventilation perfusion Scintigraphie de ventilation perfusion Angioscanner Angioscanner

EndoscopieEndoscopie

Orientation DC clinique Orientation DC clinique devant une dyspnée aiguedevant une dyspnée aigue

1.1. Présence d’anomalies auscultatoires Présence d’anomalies auscultatoires respiratoires: respiratoires: Bradypnée inspiratoire Bradypnée inspiratoire avec avec cornagecornage : causes : causes ORL(laryngo -ORL(laryngo -trachéale)trachéale)

œdème de la glotte: choc anaphylactique œdème de la glotte: choc anaphylactique (médicament ou aliment)(médicament ou aliment)

corps étranger: dyspnée suraigüe avec toux corps étranger: dyspnée suraigüe avec toux et cyanose(syndrome de pénétration)et cyanose(syndrome de pénétration)

laryngite virale: saisonnière fébrile et laryngite virale: saisonnière fébrile et dysphoniedysphonie

épiglottite aigue: fébrile avec dysphonieépiglottite aigue: fébrile avec dysphonie


Présence de sibilants(bronches)Présence de sibilants(bronches)-- crise d’asthme-- crise d’asthme-- exacerbation de BPCO-- exacerbation de BPCO--pseudo-asthme cardiaque sibilants avec des crépitants. --pseudo-asthme cardiaque sibilants avec des crépitants.

Présence d’antécédents de cardiopathie gauche(cardiomégalie)Présence d’antécédents de cardiopathie gauche(cardiomégalie) Présence de crépitants(poumons)Présence de crépitants(poumons)::--OAP--OAP--pneumopathie infectieuses aigues(D. Aigue)--pneumopathie infectieuses aigues(D. Aigue)--pneumopathie d’hypersensibilté (D. Aigue)--pneumopathie d’hypersensibilté (D. Aigue)-pneumopathie interstitielle diffuse(aggravation de D Chronique)-pneumopathie interstitielle diffuse(aggravation de D Chronique)


2)2) Asymétrie auscultatoireAsymétrie auscultatoire :plèvre :plèvre pneumothoraxpneumothorax pleurésiepleurésie 3)Absence de bruits pulmonaires3)Absence de bruits pulmonaires

anormauxanormaux:: cardio- vasculairecardio- vasculaire embolie pulmonaire: trompeuse, apparition embolie pulmonaire: trompeuse, apparition

d’une dyspnée brutale avec hypotension, d’une dyspnée brutale avec hypotension, douleur thoracique, anxiété(phlébite, douleur thoracique, anxiété(phlébite, accouchement récent, alitement prolongé)accouchement récent, alitement prolongé)


troubles du rythme: fibrillation auriculaire, troubles du rythme: fibrillation auriculaire, flutter, tachysystolieflutter, tachysystolie

épanchement péricardique: épanchement péricardique: assourdissements des bruits du cœur, assourdissements des bruits du cœur, frottement péricardique, coeur en carafe frottement péricardique, coeur en carafe à la radio à la radio

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ORIENTATION DIAGNOSTIQUE RAPIDE :GDS À L’AIR AMBIANTRAPIDE :GDS À L’AIR AMBIANT

[PaO[PaO22 + PaCO + PaCO22]]

> 120 mmHg> 120 mmHg

[PaO2 + PaCO2]

< 110 mmHg

HYPOVENTILATION

ALVÉOLAIRE

SHUNT OU

EFFET SHUNT

Atteinte de la commande centrale ou de l’effecteur

neuro-musculaire

RADIO PULMONAIRE ANORMALE

Toutes causes d’IRA

RADIO PULMONAIRE NORMALE Embolie pulmonaire

AsthmeShunt intra-cardiaque droit-gauche

OXYGÉNOTHÉRAPIE

DÉSOBSTRUCTION VAS

KINÉSITHÉRAPIE

VENTILATION MÉCANIQUE

TRAITEMENT DE LA CAUSE

TRAITEMENT SPÉCIFIQUE

TRAITEMENT NON

SPÉCIFIQUE

OXYGÉNOTHÉRAPIEOXYGÉNOTHÉRAPIE

TRÈS FAIBLE TRÈS FAIBLE DÉBITDÉBIT (<1L/MIN)(<1L/MIN)

FAIBLE DÉBITFAIBLE DÉBIT

DÉBIT ÉLEVÉDÉBIT ÉLEVÉ

EFFET SHUNT PRÉDOMINANT

DÉCOMPENSATION BPCO

SHUNT VRAI PRÉDOMINANTou ASPHYXIE

LUNETTESou

SONDE NASALE

MASQUEou

MASQUE À RÉSERVOIR

L’oxygène doit toujours être humidifié par un barboteur interposé sur le circuit

VENTILATION MÉCANIQUEVENTILATION MÉCANIQUE

Epuisement du patientEpuisement du patient

bradypnée, voire apnéebradypnée, voire apnée

Agitation extrême ou coma altération de l ’état de conscience Agitation extrême ou coma altération de l ’état de conscience

Encombrement majeurEncombrement majeur

Marbrures, état de choc ou bradycardie qui précédera de Marbrures, état de choc ou bradycardie qui précédera de

quelques minutes l'arrêt cardiaquequelques minutes l'arrêt cardiaque

Hypoxémie sévère persistant malgré l ’oxygène à fort débitHypoxémie sévère persistant malgré l ’oxygène à fort débit

Autre pathologie justifiant la ventilationAutre pathologie justifiant la ventilation

SES INDICATIONS SONT ESSENTIELLEMENT CLINIQUES

Orientation DC devant une Orientation DC devant une dyspnée chroniquedyspnée chronique

Contexte différent , temps de réflexion et Contexte différent , temps de réflexion et d’exploration plus longd’exploration plus long

Existence d’un essoufflement ancien avec Existence d’un essoufflement ancien avec des antécédents pathologiques (asthme, des antécédents pathologiques (asthme, BPCO, HTA, cardiopathie)BPCO, HTA, cardiopathie)

Mesure de la dyspnéeMesure de la dyspnée

Echelle de SadoulEchelle de Sadoul: cinq stades: cinq stadesStade 1:dyspnée pour des efforts importantsStade 1:dyspnée pour des efforts importantsStade 2: dyspnée à la marche rapide ou pente légèreStade 2: dyspnée à la marche rapide ou pente légèreStade3 : dyspnée à la marche à plat avec allure normaleStade3 : dyspnée à la marche à plat avec allure normaleStade 4:dyspnée à la marche lenteStade 4:dyspnée à la marche lenteStade 5: dyspnée au moindre effort (toilette, Stade 5: dyspnée au moindre effort (toilette,

déshabillage)déshabillage) NYHANYHA: associe la distance parcourue en 6mn: associe la distance parcourue en 6mn ECHELLE MRCECHELLE MRC


1.1. Maladies pulmonaires chroniquesMaladies pulmonaires chroniques Asthme bronchique: dyspnée paroxystique Asthme bronchique: dyspnée paroxystique

sifflante avec TVO réversiblesifflante avec TVO réversible BPCO: patient tabagique dyspnée sans BPCO: patient tabagique dyspnée sans

paroxysme avec TVO peu réversibleparoxysme avec TVO peu réversible PID dyspnée progressive avec toux sèche et PID dyspnée progressive avec toux sèche et

syndrome restrictifsyndrome restrictif Pneumoconioses: silicose ou Pneumoconioses: silicose ou

asbestose( contexte professionnel)asbestose( contexte professionnel) Pleuro-pariétale: paralysie phrénique, Pleuro-pariétale: paralysie phrénique,

cyphoscoliose, séquelles pleuralescyphoscoliose, séquelles pleurales


2 Maladies cardio-vasculaires2 Maladies cardio-vasculaires Insuffisance cardiaque, angorInsuffisance cardiaque, angor HTAP primitive écho - cardiographie et/ ou cathétérisme HTAP primitive écho - cardiographie et/ ou cathétérisme

(embolie pulmonaire, collagénose, médicaments, HIV)(embolie pulmonaire, collagénose, médicaments, HIV) 3 Autres causes3 Autres causes Atteintes neuro - musculaires: myopathies, Atteintes neuro - musculaires: myopathies, Anémies sévèresAnémies sévères Anomalies de transport d’oxygène:Anomalies de transport d’oxygène: Syndrome d’hyperventilation: femme de 30-40ans se Syndrome d’hyperventilation: femme de 30-40ans se

plaignant de dyspnée majeure avec anxiété et attaques plaignant de dyspnée majeure avec anxiété et attaques de paniquesde paniques

MALADIE CHRONIQUEDÉCOMPENSÉE

CENTRAL Toutes les causes de coma Séquelle de tétraplégieToutes les causes de coma Séquelle de tétraplégie

INTERCOSTAUX Guillain-BarréGuillain-Barré SLASLAPolyomyélitePolyomyélite

Jn NEURO-MUSC MyasthénieMyasthénie

MUSCLES Myosite Myopathie DécompensationMyosite Myopathie Décompensation maladie respiratoire chroniquemaladie respiratoire chronique

CAGE Fractures de côtes Cyphoscoliose sévèreFractures de côtes Cyphoscoliose sévèreTHORACIQUE Volet thoraciqueVolet thoracique

Pneumothorax Tumeur pleuralePneumothorax Tumeur pleuralePLÈVRE Hémothorax Métastases pleuralesHémothorax Métastases pleurales

Pleurésie purulentePleurésie purulentePleurésie tuberculeusePleurésie tuberculeuse

MALADIE AIGUË

ATTEINTE OAP sur IVG aiguëOAP sur IVG aiguë OAP sur IVG OAP sur IVG chroniquechroniqueALVÉOLAIRE D’ORIGINE CARDIOGÉNIQUE

ATTEINTE Pneumopathie infectieusePneumopathie infectieuse

ALVÉOLAIRE Inhalation liquide gastriqueInhalation liquide gastrique

D’ORIGINE NON Fumées d’incendieFumées d’incendie

CARDIOGÉNIQUE Contusion pulmonaireContusion pulmonaireBlastBlastAtteinte non spécifiqueAtteinte non spécifique

pancréatitepancréatitepéritonitepéritoniteinfection extrapulmonaireinfection extrapulmonaireCECCEC

MALADIE CHRONIQUEDÉCOMPENSÉE

MALADIE AIGUË

VAS ET Oedème de QuinckeOedème de Quincke Tumeur laryngéeTumeur laryngéeTRACHÉE Trauma laryngéTrauma laryngé

EpiglottiteEpiglottiteInhalation corps étrangerInhalation corps étranger

BRONCHES Asthme aiguAsthme aigu BPCOBPCOAtélectasieAtélectasie DDBDDB Asthme à dyspnée continuAsthme à dyspnée continu

MucoviscidoseMucoviscidose

CIRCULATION Embolie pulmonaireEmbolie pulmonairePULMONAIRE Embolie graisseuseEmbolie graisseuse

Embolie gazeuseEmbolie gazeuseEmbolie amniotiqueEmbolie amniotique

INTERSTITIUM Pneumopathie interstitielle Emphysème panlobulairePneumopathie interstitielle Emphysème panlobulaire Fibrose idiopathique DFibrose idiopathique D

MALADIE CHRONIQUEDÉCOMPENSÉEMALADIE AIGUË

DYSPNEE CHRONIQUEDYSPNEE CHRONIQUE

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