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DEFENITION

Sont toutes les néoplasies malignes développées aux dépens de la glande thyroïde. Ils regroupent différents types histologiques, a pronostic variable, *Epithéliomas différenciés (papillaire, vésiculaire) 80 à 85 % Dérives des thyréocytes, bon Pc. On entend par Cancer Thyroïdien Différencié (CTD), les tumeurs nées de la cellule vésiculaire (folliculaire) en excluant les tumeurs provenant de la cellule C qui donne naissance au seul carcinome médullaire de la thyroïde. *Carcinome médullaire 7 a 10 %, issu des cellules C, et doit faire rechercher une forme familiale. *Cancer anaplasique ou indifférencié, rare, très mauvais pronostic, intéresse le+ svt !e sujet âgé

INTERETS Fréquence : C'est un cancer rare, plus fréquent chez la femme 3F/1H, Pic 25-50 ans. Dgc : Se présente habituellement sous la forme d'un nodule au sein d'un parenchyme normal, dont la cytoponction constitue un aide diagnostic ; l’étude histo-pathologique de la pièce reste le seul examen de certitude. Traitement : Le traitement chirurgical est pratiquement souverain (cancer différencié) à condition que le diagnostic soit précis et précoce ; que la tactique opératoire soit judicieuse. Doit être complété par 1TRT isotopique (iode) et d'hormones thyroïdiennes à doses suppressives. LA surveillance postopératoire a l'avantage de posséder un marqueur tumoral fiable : la thyreoglobuline Pc : favorable dans les formes différenciées lorsqu’elles sont précocement prises en charge Interet du dépistage précoce des recidives et PEC précoce ANAPATH

Histologie Carcinomes différenciés La distinction entre carcinome papillaire et vésiculaire est fondamentale, cette distinction est traditionnelemt basée sur des critères architecturaux tend à tenir compte des critères cytologiques

Cancer papillaire : 80% Le diagnostic est affirmé si la tumeur possède • Un type architectural : les papilles. • Un type cellulaire : les noyaux « en verre dépoli » ou « optiquement vides»

Cancer vésiculaire : 10-20% La Tr reconstitue des vésicules thyroïdiennes +/- différenciées Carcinome papillaire mixte : Associant une composante vésiculaire

Le diagnostic de malignité est parfois très difficile dans les cancers différenciés :

On prend en considération les éléments suivants :

1. Effraction capsulaire. 2. Existence d'emblée d'emboles vasculaires néoplasiques. 3. Aspect ou stroma tumoral : Scléreux, mutilant, irrégulier. 4. Des critères cytologiques 5. Critères immuno-histo-chimique : Anticorps monoclonaux antipéroxydase thyroïdienne.

Ac Anti TPO

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Cancer médullaire

- Tumeur faite de cellules rondes ou polyédriques - Architecture tumorale compacte avec stroma amyloïde de type endocrinien - La mise en évidence de cellules géantes ou petites cellules est de mauvais pronostic. - Immuno-histo-chimie confirme le diagnostic par l'utilisation des anticorps monoclonaux qui

reconnaissent spécifiquement la calcitonine. (Constitue un facteur pronostique car il semble que les tumeurs peu marquées évoluent péjorativement)

Cancer anaplasique Disparition de tout aspect morphologique se rapprochant de tissu thyroïdien normal.

• Les cancers à petites cellules • Les cancers à cellules géantes • Les cancers à cellules fusiformes. Classification

CLASSIFICATION DE L’OMS DES TUMEURS THYROIDIENNES 1988

Le Carcinome Vésiculaire ou Folliculaire a) Le C. Vésiculaire encapsulé à invasion minime b) Le C.Vésiculaire franchement invasif ( Widely Invasive) Le Carcinome Papillaire ( 80% de l’ensemble des C.T) a) C. Papillaire à Développement Intrathyroïdien b) C. Papillaire extrathyroïdien Variantes: -Le Microcarcinome Papillaire (MCP) < 1 cm ( 30% des C.P) -La variante vésiculaire pure du C.Papillaire c) La variante sclérosante diffuse (3 % des C.P) d) La variante solide ou Trabéculaire (3 % des C.P) e) La variante à cellules hautes ( Tall Cell Variant , 4 à 12% des C.P) f) La variante à cellules cylindriques (Columnar Cell Variant ) Les Carcinomes à Cellules Oxyphiles (Cellules Oncocytaires, cellules de Hürtle) a) C. Vésiculaire à Cellules Oxyphiles b) C. Papillaire à Cellules Oxyphiles 2 Formes: -La forme dite Whartin-Like - La forme dite à Cellules de Hürtle Le Carcinome peu différencié ( Carcinome Insulaire ) Carcinome Insulaire à grandes cellules ou à Cellules Oxyphiles Carcinome indifférencié : A cellules fusiformes A cellules géantes A petites cellules. Carcinomes médullaires Autres : Lymphomes, tumeurs oncocytaires, carcinomes à cellules claires, sarcome Classification TNM Tumeur T T1 tumeur de diamètre = 1 cm T2 tumeur de diamètre > 1 cm et < ou = à 4 cm T3 tumeur de diamètre > 4 cm T4 tumeur dépassant la capsule thyroïdienne

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Ganglions N N0 absence de métastase ganglionnaire N1 présence de métastase(s) ganglionnaire(s) Nx absence de renseignement concernant les métastases gg Métastases M M0 absence de métastase systémique M1 présence de métastase(s) systémique(s) Mx absence de renseignement sur présence de métastase(s) systémique(s) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

*Cancers cliniquement évidents *Nodule thyroïdien isolé et/ou masse ganglionnaire (cpc ou méta ggaire) *Plus rarement des métastases pulmonaires ou osseuses sont révélatrices

Examens cliniques Interrogatoire

� Antécédents thyroïdiens familiaux ou personnels. � Notion d'irradiation Cervicale à l’enfance. � Age et sexe du patient. � Mode d'apparition du nodule, son évolution. � Signes compressifs ; dyspnée, dysphagie, � dysphonie Antécédent de néoplasie endocrinienne multiple.

Examen local � Palpation du corps thyroïdien chez un patient assis tête légèrement fléchie en lui demandai déglutir puis

en position couchée cou en hyperextention � Précise les caractères d'un nodule cervical antérieur mobile à la déglutition.

Examen régional � Recherche d'adénopathie cervicales : Caractère uni ou bilatérale etc. ... � Recherche de signes de compression � Examen ORL systématique.

Examen général � Recherche de signes en faveur d'une métastase viscérale : Hépatique, osseuse. � Recherche de signes de dysthyroïdie en règle absents.

ARGUMENTS en FAVEURS DE LA MALIGNITE

Arguments Cliniques : -Dureté du nodule -Fixité du nodule -Adénopathies satellites -Paralysie récurrentielle

Arguments Échographiques : -Microcalcifications -Hypoéchogénicité

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES - La pratique systématique de tous les examens paracliniques n’améliore pas les performances diagnostiques, entraîne des implications économiques -Nécessité d’une stratégie diagnostique Choix des Examens 1/ TSH Dosage de la TSH Sérique (utile pour l’identification des nodules actifs=> pour differencier les types de nodules)

2/ L’Échographie +++ Dgc et surveillance et renseigne sur l’infiltration (elts de présomption) • Permet l’inventaire complet de tous les nodules thyroïdiens (détecte de +en+ de nodules)

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• Permet une étude très précise des ganglions cervicaux • Permet la distinction entre ganglion normal et adénopathie • Peut guider la cytoponction des nodules • A un rôle important dans la surveillance évolutive de la pathologie nodulaire • Ne permet pas de distinguer une lésion bénigne d’une lésion maligne

Toutes les études échographiques récentes affirment que tous les autres aspects échographiques que celui des nodules entièrement liquides peuvent correspondre à un cancer.

• 4 % des nodules hyperéchogènes • 26 % des nodules isoéchogènes • 63 % des nodules hypoéchogènes • La seule constatation échographique rassurante est celle du caractère liquidien pur du nodule

permettant d’affirmer le diagnostic de kyste thyroïdien. 3/ La Cytoponction +++Par l'aspiration à l'aiguille Fine.

• Examen incontournable de la démarche diagnostique • Évite le recours diagnostique à la chirurgie • Examen hélas opérateur et lecteur dépendant

Avantages: � Simplicité � Faible coût � Inocuité � Performante � Fiable

Indications: • Nodules de plus de 1 cm de grand axe • Peu indiquée pour les nodules fonctionnels • Controversée pour les GMN • Non contributive pour les nodules infracentimétriques

4/ La Scintigraphie Au technicium 99 ou à l'iode 123. Très peu d’interets. Qlq Indications:

• TSH us basse infranormale • Les formations nodulaires hypoéchogènes • Inutile pour les nodules cliniquement et cytologiquement suspects (opérés) • les nodules hyperfixants sont rarement cancéreux.

5/ L’Examen Extemporané très peu utilisé (echec+++) Ses Avantages:

• Permet de décider de l’étendue de l’exérèse chirurgicale • Justifie la réalisation d’intervention en un temps • Peut préciser le type histologique

Ses limites: • N’explore qu’un ou deux niveaux de coupe • Difficultés à reconnaître la malignité des proliférations folliculaires et oncocytaires de bas grade

Ses Indications: • Diagnostics cytologiques positifs ou douteux • Pas d’examen extemporané si cytologie bénigne

TDM IRM } bilan d’extension, ADP, recherche de métastases

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*CRITERES D’HISTOPRONOSTIC Les CTD ont une évolution très favorable. 10 à 20 % des CTD ont une évolution compliquée: - de récidives locales - d’envahissement ganglionnaire - ou de métastases à distance 5 à 10 % sont des formes léthales Objectifs de ces critères: Dépister les formes agressives pour cela plus de 10 systèmes d’histopronostic : -E.O.R.T.C, -A.M.E.S, -A.G.E.S, -M.A.C.I.S, -A.J.I.C…. Ces critères d’histopronostic pourront distinguer : 1/ Les formes tumorales de pronostic excellent 2/ Les formes tumorales à risque RQ : histo des kc differenciés�inclusion nucléaire, aspect en verre dépoli Si NTi hypoéchogène����forte présomption de KC EVOLUTION - PRONOSTIC Carcinomes différenciés Le pronostic est excellent. Il présente par ailleurs d'importantes variations liées à un ensemble de facteurs :

� L'âge : Evolution favorable après 40 à 50 ans . � Le sexe : Moins favorable chez l'homme ; controversé . � L’extension : Doit être appréciée au moment du diagnostic .

Locale La taille : La taille limite du cancer occulte est de l cm , 5 mm pour d'autres . Au delà de l cm, il existe une corrélation significative entre la taille du cancer et le pronostic L'encapsulation :

- Le PAP ne récidive pas quand il est encapsulé. - 10% des PAP récidivent après exérèse lorsqu'ils sont invasifs . - L'incidence des métastases augmente pr les Trs invasives en cas de carcinome vésiculaire

La multifccalité : 30 % des cancers papillaires sont multiples.

Régionale : Extension aux tissus péri thyroïdiens : Très péjoratif : -Trachée -Nerfs laryngés - œsophage Métastases ganglionnaires : '

- Signification pronostique péjorative - Son influence dans les cancers papillaires est discutée.

Métastases à distance : Sont fréquentes dans les carcinomes vésiculaires. Représentent le critère le plus péjoratif. -Atteignent os, poumon, cerveau, foie. - La survenu de métastase tardives toujour possible impose unbe surveillance reguliére a vie

Le type histologique : Carcinome papillaire : Extension de proche en proche . Carcinome vésiculaire : Extension vasculaire Le degré de différenciation influe sur la survie.

Facteurs pronostiques Sont de mauvais pronostic

1- Caractéristiques en rapport avec le patient

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Age > 45 ans Sexe masculin 2- Caractéristiques en rapport avec la tumeur *Aspects histopathologiques -parmi les cancers papillaires : cylindriques, à cellules hautes, insulaires -parmi les cancers vésiculaires : formes invasives, faiblement différenciées *Extension tumorale *Taille > 4 cm *Dépassement de la capsule de la thyroïde *multifocalité *Extension ganglionnaire *Métastases à distance *Aneuploïdie 3- Caractéristiques en rapport avec le traitement -Résection incomplète -Absence de traitement complémentaire par irathérapie à l’iode 131 à forte dose 4- Concentration sérique de la thyroglobuline Quand élevée 3 mois ou plus après la thyroïdectomie 5- Scores pronostiques age,taille, extension,atypie nucléaires… TRAITEMENT BUTS

a) Exérèse tumorale et curage ganglionnaire si possible. b) Détruire les zones hormono-dépendantes : (stériliser les microfoyers de cancer) c) Traitement substitutif. d) Eviter les complications et les récidives.

METHODES ♦ Traitement médical :

• Opothérapie frénatrice ou substitutive. • Chimiothérapie.

♦ Traitement physique : Radiothérapie. • Radiothérapie métabolique par l’iode 131 = Irathérapie. • Radiothérapie externe par le Cobalt 60.

♦ Traitement chirurgical : traite la tumeur, les adénopathies et les métastases

LA CHIRURGIE I- Sur la glande pathologique 1) Loboisthmectomie Vs T. T (plus de debat entre minimalistes et maximalistes) 2) Indications: Loboisthmectomie unilatérale pour : a) les microcancers forme histologique nouvelle

* inférieur à 1 cm * unique, pas d’atteinte controlatérale * pas d’envahissement de la capsule * pas de métastases ganglionnaires ou autres

b) Les cancers unilatéraux de bon pronostic chez des sujets de moins de 45 ans Thyroïdectomie Totale pour tous les autres cancers

II- Sur les ganglions métastatiques Sujet de controverse

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� Picking Out � non � Ablation des ganglions macroscopiquement importants � Curage uni ou bilatéral � Curage ganglionnaire prophylactique

Existe-t-il un curage ganglionnaire parfait? Que faire ?

Jamais de curage ganglionnaire de principe mais un curage ganglionnaire de nécessité !++++

Ce qu’il faut savoir: • Possibilité d’un envahissement microscopique dans 81.8 % des cas (Nogushi) • Les gîtes sus claviculaires, spinaux et sous maxillaires ne sont jamais isolement envahis. Corollaire:

Prélever et étudier un gg sus claviculaire avant la pratique d’un curage ggaire

• Il n’y a pas d’envahissement controlatéral sans envahissement homolatéral.

Ce qu’il faut admettre: Impossibilité d’enlever tous les ganglions théoriquement susceptibles d’être envahis par un CTD

Nb de curages extensifs

ADP métastatiques résiduelles

Récidives ganglionnaires

143 3.5 % 1.4 %

L’exérèse des ganglions bas situés dans le médiastin nécessite une sternotomie Indications:

• Cas de l’adénopathie latérocervicale inaugurale: Curage ganglionnaire latérocervicale et prophylactique central

• Cas de l’adénopathie centrale prévalente: Le curage exclusif de ce compartiment est suffisant

Pourquoi curage central? Difficulté du diagnostic des récidives ganglionnaires dans ce compartiment - Région vulnérable/ Morbidité tant récurrentielle que parathyroïdienne inhérentes aux reprises chirurgicales -> Cas particuliers des métastases ganglionnaires médiastinales Réaliser une exérèse à visée curative et prévenir l’obstruction secondaire de la trachée et des gros vaisseaux. Ne peut être envisagé qu’associé à un curage ganglionnaire cervical. Ses indications : - CT ne fixant pas l’Iode - Réponse incomplète après l’Iode 131 OBJECTIFS DE L’IRATHERAPIE Double But: * Destruction de tout tissu thyroïdien résiduel bénin ou malin * Traitement des métastases à distance A – Comment utilise-t-on l’Iode 131 en Post Opératoire? Le taux de TSH doit dépasser 30 ul/l Une dose traçeuse de 2 à 5 mCI, suivie 3 jours plus tard d’une dose thérapeutique de 100 mCI, elle-même suivie d’une nouvelle imagerie isotopique. L’opothérapie par la Levothyroxine est ensuite commencée B – Quel traitement médicamenteux ? Opothérapie freinatrice de la TSH Dogme: Obtenir un taux très bas ou indétectable < à 0.1 mu/l

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Intangible en cas de facteurs initiaux de mauvais pronostic ou de métastases TSH > 0.1 et < 0.5 mu/l

• En l’absence de signes de gravité • Risque cardiovasculaire et Impact osseux effet teratogene lors de la grossesse (autorisée 1an après)

Modération Posologique

Cancers/ Gravité TSH Cancers sans facteurs de gravité > 0.1 et < 0.5 mu/l Cancers avec facteurs de gravité > 0.01 et < 0.1 mu/l Cancers récidivé ou métastatique < 0.01 mu/l

C – Quelle surveillance ? • TSH Contrôle semestriel • Thyroglobuline (mieux interprétable s’il y’a eu totalisation Isotopique) • Iode 131 Contrôle ultérieur si TG augmente

Si Totalisation Isotopique, contrôle entre 6 et 12 mois • Injection de TSH recombinante humaine • Imagerie

D– Métastases, quel traitement ? Iode 131 La Chirurgie La Radiothérapie externe

Iode 131 : Quelles complications ? • Sialadénite • Pancytopénie modérée

• Nausée • Réaction inflammatoire

• Risque leucémogène et cancérigène au dessus des doses cumulées de 500 • Fibrose pulmonaire • Aménorrhée • Diminution de la spermatogenèse

Surveillance Surveillance maintenue à vie, Deux Buts * Contrôle du traitement suppressif par Thyroxine * Dépistage des rechutes 1/ Traitement par la Thyroxine Inhiber la sécrétion de TSH afin de : -Diminuer l’évolutivité de la maladie -Prévenir les rechutes -Obtenir un taux de TSH < 0.1 mu/l 2/ Dépistage des rechutes La Thyroglobuline Tg: Taux indétectable après T.T. Son élévation doit faire rechercher une rechute ou métastase post op

TG sous T4 < 10 ng/ml : risque de rechute faible (faire AC anti Tg )

> 10 ng/ml: risque de rechute grand

Surveillance scintigraphique Iode 131 Rq : -Nodule kystique pur-> pas de cytoponction (bénin) sauf s’il recidive, abstention thérapeutique, NTI non Fel (TSH) n’est Kcreux qu’ à 5-6% des cas -le GMN-> pas de cytoponction sauf s’il est volumineux Pas de chirurgie s’il n’est pas génant ou compressif (ceuillir le fruit qd il est mur) CONCLUSION

� Le traitement du Cancer Différencié Thyroïdien (CTD) doit tenir compte des FDR � La thyroïdectomie totale semble le traitement le plus approprié. � Le curage ganglionnaire doit être pratiqué avec priorité au curage central

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� L’Irathérapie est un traitement complémentaire dés qu’il existe un facteur de risque � Le traitement médical freinateur d’impose mais son importance dpd de la gravité du Kc � Les CTD sont des Kc hormonodépendants dt la surveillance doit être maintenue à vie. � Examens complémentaires devant un nodule non hyperthyroïdien

L’ANAES autorise trois portes d’entrées pour explorer un nodule thyroïdien non hyperthyroïdien. L’échographie qui représente le prolongement de la main du clinicien et qui permet d’apprécier la nature kystique, solide ou mixte du nodule, sa taille et sert de base pour déterminer la cinétique évolutive du nodule est un examen intéressant. La cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine est l’examen clé pour déterminer la nature suspecte ou non d’un nodule thyroïdien. Elle peut être couplée ou non à l’échographie. La scintigraphie thyroïdienne n’a d’intérêt qu’en présence d’une hyperthyroïdie. La notion de nodule froid étant devenue désuète (seuls 5 % des nodules sont cancéreux, et les nodules cancéreux sont aussi bien des nodules isofixants que des nodules hypofixants ou froids, et même quelquefois hyperfixants).

Nodules thyroïdiens suspects Les caractéristiques suivantes rendent supect un nodule thyroïdien : Anamnèse

• Antécédents d’irradiation cervicale au cours de l’enfance • Antécédents familiaux de cancer médullaire de la thyroïde (CMT) uniquement pour les CMT • Age < 20 ans ou > 60 ans • Sexe masculin

Caractéristiques cliniques du nodule • Croissance du nodule (surtout si traitement par lévothyroxine) • Consistance (nodule dur, ligneux ou adhérent) • Taille > 3 cm

Symptomatologie associée • Adénopathies cervicales • Dysphagie • Dysphonie

Exemples complémentaires • Richesse vasculaire au doppler • Nodule hypoéchogènes à l’échographie

NB : *kc médullaire dvpt à partir des C parafolliculaire à calcitonine de la partie moyenne de la glande. TRT�opéré très tot dés l’age de 03ans et chez tt les membres de la famille (prophylactique). Etablir des cartes génétique ds 1 but de dépistage pour PEC précoce thér et psychologique+++ *Kc anaplasique plus de chirurgie,sauf si complications ( survie inf ou égale à 06 mois)