cancer de la prostate

11

Cancer de la prostateCancer de la prostate

2ème cancer en fréquence2ème cancer en fréquence

3ème cause de mortalité après le K 3ème cause de mortalité après le K du poumon et les K colorectauxdu poumon et les K colorectaux

22

Cancer de la prostateCancer de la prostateEpidémiologieEpidémiologie– rare avant 50 ansrare avant 50 ans– pic de fréquence à 80 anspic de fréquence à 80 ans– fréquent en occidentfréquent en occident– hormono-dépendant (absent chez hormono-dépendant (absent chez

l ’eunuque)l ’eunuque)– évolution différente en fonction des évolution différente en fonction des

aspects anatomiquesaspects anatomiquespatient > 70 ans : traitement peu agressifpatient > 70 ans : traitement peu agressif

patient < 70 ans: espérance de vie plus patient < 70 ans: espérance de vie plus longue: traitement radicallongue: traitement radical

33


ExtensionExtension– local : franchissement de la capsule local : franchissement de la capsule

prostatique, envahissement des glandes prostatique, envahissement des glandes séminalesséminales

– régional : ganglion iliaque obturateurrégional : ganglion iliaque obturateur– générale : métastase foie, os, poumon, générale : métastase foie, os, poumon,

cerveaucerveau

44

Cancer de la prostateCancer de la prostate1) 1) Diagnostic Diagnostic

– circonstances révélatrices:circonstances révélatrices:

troubles de la miction :troubles de la miction :– miction impérieusemiction impérieuse– pollakiuriepollakiurie– dysuriedysurie– rétention aiguë d ’urinerétention aiguë d ’urine– hématurie urétrale hématurie urétrale

évolution rapide (quelques semaines)évolution rapide (quelques semaines)

stade plus évolué : stade métastatiquestade plus évolué : stade métastatique– douleurs osseusesdouleurs osseuses– AEGAEG– Trouble neurologiqueTrouble neurologique

55

Cancer de la prostateCancer de la prostateDécouverte fortuite :Découverte fortuite :– examen histologique positif des examen histologique positif des

copeaux de résection après une copeaux de résection après une résection endoscopique de résection endoscopique de prostateprostate

– lors d ’une échographie endo lors d ’une échographie endo rectalerectale

Patient asymptomatique :Patient asymptomatique :– PSA augmenté entraînant une PSA augmenté entraînant une

ponction biopsique de la prostateponction biopsique de la prostate

66


Toucher rectalToucher rectal– élément essentielélément essentiel– fait partie de l ’examen clinique fait partie de l ’examen clinique – retrouve une lésion indurée, non retrouve une lésion indurée, non

douloureuse, localisée ou douloureuse, localisée ou étendue (nodule unique ou étendue (nodule unique ou multiples)multiples)

– bloc pelvien si évolution avancéebloc pelvien si évolution avancée

77

Examens para cliniquesExamens para cliniques– échographie prostatique :échographie prostatique :

voie endo rectalevoie endo rectale

intérêt dans les formes de début intérêt dans les formes de début localiséeslocalisées

étude de l ’écho structure de la étude de l ’écho structure de la prostate, zones hypo échogènes de la prostate, zones hypo échogènes de la partie périphérique de la glandepartie périphérique de la glande

biopsie de ces zones suspectes biopsie de ces zones suspectes permettant un diagnostic précispermettant un diagnostic précis

88


Dosage de l ’antigène spécifique Dosage de l ’antigène spécifique prostatique PSAprostatique PSA– Glycoprotéine élaborée au niveau de la Glycoprotéine élaborée au niveau de la

prostate et sécrétée dans le sangprostate et sécrétée dans le sang– dosage sérique par immuno histo dosage sérique par immuno histo

chimiechimie– taux normal 0.1à 3 mg/mltaux normal 0.1à 3 mg/ml– augmenté dans le k de la prostate mais augmenté dans le k de la prostate mais

non spécifique non spécifique

99


Examen anatomopathologiqueExamen anatomopathologique– glande prostatique divisée en 2 parties :glande prostatique divisée en 2 parties :

partie cruralepartie crurale

partie caudale partie caudale

– k caudal naît dans la glande caudale k caudal naît dans la glande caudale – type histologique: adénocarcinome type histologique: adénocarcinome

1010

Résulats :Résulats :– type histologique : adénocarcinome ++type histologique : adénocarcinome ++

++– Différenciation : bien - moyennement - Différenciation : bien - moyennement -

indifférenciés (ressemblance avec le indifférenciés (ressemblance avec le tissu prostatique sain)tissu prostatique sain)

– invasion du tissu prostatique saininvasion du tissu prostatique sain– emboles néoplasiques intra vasculairesemboles néoplasiques intra vasculaires– histo pronostic : en fonction du :histo pronostic : en fonction du :

type histologiquetype histologique

volumevolume

stade de lésionstade de lésion

– classification de Gleasonclassification de Gleason

1111

Bilan d ’extension : Bilan d ’extension :

permet de distinguer les cancers permet de distinguer les cancers peu invasifs accessibles à un peu invasifs accessibles à un traitement curateur des cancers traitement curateur des cancers étendus ou métastasés où seul un étendus ou métastasés où seul un traitement palliatif est à envisager traitement palliatif est à envisager

1212

Extension locale :Extension locale : – VIV : VIV :

atteinte du col et du trigone avec dilatation des atteinte du col et du trigone avec dilatation des uretèresuretèresextension extra prostatiqueextension extra prostatique

– Echographie endo rectaleEchographie endo rectaleprécise invasion de la capsuleprécise invasion de la capsule

Extension loco regionale :Extension loco regionale : – Extension ganglionnaire (ganglions obturateurs, iliaques Extension ganglionnaire (ganglions obturateurs, iliaques

externe, hypogastriques, pré sacrés)externe, hypogastriques, pré sacrés)diagnostic réalisé par : diagnostic réalisé par :

– échographie : ganglions iliaques ou obturateurséchographie : ganglions iliaques ou obturateurs– scanner scanner

Extension générale :Extension générale :– atteinte osseuse : la plus fréquente, scintigraphie atteinte osseuse : la plus fréquente, scintigraphie

osseuseosseuse– métastases pulmonaires, hépatiques : échographie, métastases pulmonaires, hépatiques : échographie,

scannerscanner

1313


Classification :Classification :– stade A : découverte fortuite sur pièce stade A : découverte fortuite sur pièce

d ’adénomectomied ’adénomectomie– stade B : cancer limité à la glandestade B : cancer limité à la glande– stade C : cancer dépassant la capsule stade C : cancer dépassant la capsule

prostatiqueprostatique– stade D : cancer métastatique stade D : cancer métastatique

1414


Traitement :Traitement :– curateur dans les formes localiséescurateur dans les formes localisées– palliatif dans les formes étenduespalliatif dans les formes étendues

1515

cancer localisé :cancer localisé :– Stade A : Stade A :

découverte fortuite sur pièce de résectiondécouverte fortuite sur pièce de résection

stade au début avec extension très limitéestade au début avec extension très limitée

simple surveillance si espérance de vie < 15 simple surveillance si espérance de vie < 15 ansans

patient jeune, BEG : traitement chirurgical patient jeune, BEG : traitement chirurgical (prostatectomie radicale)(prostatectomie radicale)

1616

Cancer de la prostateCancer de la prostatestade B : stade B : – indication de traitement chirurgical indication de traitement chirurgical

radicalradicalProstatectomie radicale : résection Prostatectomie radicale : résection prostate glandes séminales prostate glandes séminales

– dans les suites post opératoiresdans les suites post opératoires

impuissance fréquenteimpuissance fréquente

incontinence (5% à 10 %)incontinence (5% à 10 %)

– Traitement proposé au patient avec Traitement proposé au patient avec espérance de vie > à 10 ansespérance de vie > à 10 ans

– alternative : radiothérapie alternative : radiothérapie moins invasifmoins invasif

risque de cystite ou rectite radiquerisque de cystite ou rectite radique

1717


Après prostatectomie radicale Après prostatectomie radicale – 30% de marge positive ou d ’atteinte 30% de marge positive ou d ’atteinte

ganglionnaireganglionnaire– traitement complémentaire :traitement complémentaire :

radiothérapieradiothérapie

hormonothérapie hormonothérapie

1818

Stade évolué (stade C ou D)Stade évolué (stade C ou D)– Cancer de la prostate : hormonodépendantCancer de la prostate : hormonodépendant– traitement hormonal suppose à l ’action traitement hormonal suppose à l ’action

androgénique stimulante de la prostateandrogénique stimulante de la prostate– entraine une atrophie de la prostate et une entraine une atrophie de la prostate et une

régression du cancerrégression du cancer

– traitement possible :traitement possible :castration : suppression de la sécrétion de castration : suppression de la sécrétion de testostéronetestostéronearrêt de la synthèse de la testostérone arrêt de la synthèse de la testostérone

– administration œstrogèneadministration œstrogène– Analogue de LHRHAnalogue de LHRH

modifier le métabolisme des androgènes modifier le métabolisme des androgènes avec un anti androgène avec un anti androgène

– métastases osseuses ou cérébrales : métastases osseuses ou cérébrales : radiothérapie radiothérapie

1919

OBSTACLES CERVICO OBSTACLES CERVICO PROSTATIQUES : adénome PROSTATIQUES : adénome

prostatique prostatique Pathologie fréquente chez l ’homme Pathologie fréquente chez l ’homme

Atteinte du sujet âgé Atteinte du sujet âgé

obstacle au niveau de la région cervico obstacle au niveau de la région cervico prostatique entraînantprostatique entraînant : :– dans les 1er temps : vessie de luttedans les 1er temps : vessie de lutte– dans un 2ème temps : vessie « claquée » dans un 2ème temps : vessie « claquée »

(distension vésicale)(distension vésicale)– dans un 3ème temps : distension urétéro pyélo dans un 3ème temps : distension urétéro pyélo

calicielle pouvant abouter à l ’insuffisance calicielle pouvant abouter à l ’insuffisance rénalerénale

2020

OBSTACLES CERVICO OBSTACLES CERVICO PROSTATIQUES : adénome PROSTATIQUES : adénome

prostatiqueprostatique I) I) SymptomesSymptomes : :

– signe majeur : signe majeur : la dysuriela dysurie : besoin de forcer : besoin de forcer pour urinerpour uriner

+ ou - importante+ ou - importante

faiblesse du jet pouvant aller jusqu ’au faiblesse du jet pouvant aller jusqu ’au goutte à gouttegoutte à goutte

– pollakiuriepollakiurie : besoin fréquent d ’uriner, : besoin fréquent d ’uriner, souvent nocturnesouvent nocturne

2121

dysurie et la pollakiuriedysurie et la pollakiurie : :

symptôme présente à la phase symptôme présente à la phase compensée compensée vessie de lutte expulsion de l ’urine vessie de lutte expulsion de l ’urine encore possibleencore possible

– phase de décompensationphase de décompensation : : début : présence d ’un résidu après début : présence d ’un résidu après miction : miction incomplètemiction : miction incomplètela vessie s ’épuise indication chirurgicalela vessie s ’épuise indication chirurgicalephase decompensée : distension vésicale phase decompensée : distension vésicale miction par regorgement (vidange du miction par regorgement (vidange du trop plein vésical goutte à goutte)trop plein vésical goutte à goutte)

2222

II )Étiologies :II )Étiologies :

– Adénome de prostate : Adénome de prostate : affection très fréquente après 55 ansaffection très fréquente après 55 ans

tumeur bénigne aux dépends des glandes tumeur bénigne aux dépends des glandes péri urétéralepéri urétérale

2323

Adénome de prostate :Adénome de prostate :

– prostatisme simpleprostatisme simplepollakiuriepollakiuriedysuriedysuriepas de résidu mictionnelpas de résidu mictionnel

– rétention chroniquerétention chroniquedébut de décompensationdébut de décompensationpas de distension de la vessiepas de distension de la vessieapparition d ’un résidu post mictionnelapparition d ’un résidu post mictionnel

– rétention chronique avec distensionrétention chronique avec distension dilatation vésicaledilatation vésicaledilatation urtéro pyelo calicielle dilatation urtéro pyelo calicielle insuffisance rénaleinsuffisance rénale

2424

III) Clinique : III) Clinique : – TR : appréciation de la prostate :TR : appréciation de la prostate :

volume augmentévolume augmenté

consistance lisse et soupleconsistance lisse et souple

non douloureuxnon douloureux

– Examens para cliniques :Examens para cliniques :écho endo rectale de la prostateécho endo rectale de la prostate

écho abdominale : étude des reins, de la écho abdominale : étude des reins, de la vessie, des uretères, présence d ’un résidu vessie, des uretères, présence d ’un résidu post mictionnelpost mictionnel

– PSAPSA

2525

complications complications ::– rétention aigue d ’urine :rétention aigue d ’urine :

indication d ’un sondage évacuateur en indication d ’un sondage évacuateur en urgence (sonde ou cystocath)urgence (sonde ou cystocath)

– hématuriehématurie

– injection urinaireinjection urinaire

2626

complications chroniquescomplications chroniques– lithiase vésicale avec risque d ’infection lithiase vésicale avec risque d ’infection

urinaireurinaire

– apparition d ’une insuffisance rénaleapparition d ’une insuffisance rénale

– d ’une insuffisance cardiaqued ’une insuffisance cardiaque

2727

IV) Traitement :IV) Traitement :– Traitement médicalTraitement médical

stade initial de la maladiestade initial de la maladie

relâchement du sphincter vésicalrelâchement du sphincter vésical

contraction plus efficace de la vessiecontraction plus efficace de la vessie

amélioration sur les symptomesamélioration sur les symptomes

2828

– Traitements instrumentauxTraitements instrumentauxhyperthermie au niveau de la glande hyperthermie au niveau de la glande prostatique par voie trans urétraleprostatique par voie trans urétrale

traitement en cours d ’évaluationtraitement en cours d ’évaluation

efficacité moindreefficacité moindre

2929

– Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicauxrésection endo urétrale :résection endo urétrale :

– résection par voie endoscopique à l ’aide résection par voie endoscopique à l ’aide d ’une ase diathermiqued ’une ase diathermique

– sous AG ou rachianesthésiesous AG ou rachianesthésie– hospitalisation de 2 à 3 jourshospitalisation de 2 à 3 jours

ablation de l ’adénome par chirurgie ouverteablation de l ’adénome par chirurgie ouverte– acces : par voie trans vésicale, par voie acces : par voie trans vésicale, par voie

rétro pubiennerétro pubienne– clivage entre l ’adénome et la coque clivage entre l ’adénome et la coque

prostatiqueprostatique– intervention indiquée pour des prostates intervention indiquée pour des prostates

de volume important (>80 gramme)de volume important (>80 gramme)– intéresse 10 à 15 % des patientsintéresse 10 à 15 % des patients

3030

Complications post opératoires :Complications post opératoires :– hémorragie de la loge :hémorragie de la loge :

fréquentfréquent

risque de caillotage de la sonde vésicalerisque de caillotage de la sonde vésicale

mise en place d ’une sonde vésicale double mise en place d ’une sonde vésicale double courant permettant de faire une irrigation courant permettant de faire une irrigation lavagelavage

persistance d ’une hémorragie ou du persistance d ’une hémorragie ou du caillotage : ré intervention pour hémostase caillotage : ré intervention pour hémostase ou de décaillotage ou de décaillotage

3131

– Perforation :Perforation : au cours de l ’interventionau cours de l ’intervention

au niveau de l ’espace sous péritonéalau niveau de l ’espace sous péritonéal

risque de choc, infectieux ou cardiaquerisque de choc, infectieux ou cardiaque

traité par drainagetraité par drainage

--autres complication dues à autres complication dues à l ’alitement :l ’alitement :

– phlébitesphlébites– embolies pulmonaires embolies pulmonaires

3232

– A distance :A distance :

incontinence urinaire (1 à 2%)incontinence urinaire (1 à 2%)

sclérose de la loge avec récidive de la sclérose de la loge avec récidive de la dysurie dysurie

cancer de la prostate

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